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EMPRESA SOCIAL DEL ESTADOARMENIA QUINDIO
NIT. 801001440-8
ANEXO 1
ESTUDIOS PREVIOS.
1. RESPONSABLE DE PLANEAR LA NECESIDAD CONTRACTUAL
Subgerencia Científica
2. DESCRIPCIÓN DE LA NECESIDAD QUE SE PRETENDE SATISFACER.
Atención médica especializada en Ginecología y Obstetricia
3. JUSTIFICACIÓN DE LA NECESIDAD:
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Red Salud Armenia E.S.E., como Empresa Social del Estado y prestadora deservicios en salud de baja complejidad, debe conservar el principio deINTEGRALIDAD, debe garantizar la CONTINUIDAD de la prestación oportuna,suficiente, segura y efectiva de los servicios, a usuarios pertenecientes al SistemaGeneral de la Seguridad Social en Salud. Que en la planta de personal de laEmpresa no se cuenta con profesionales de la salud con dicha especialidad paraatender estas actividades especializadas para así mantener una capacidadinstalada y resolutiva con suficiencia en relación a la oferta/ demanda y a laaccesibilidad al servicio, para dar cumplimiento con el objeto contractual celebradocon las aseguradoras de los diferentes regímenes en salud. Que es necesario quela Empresa Social del Estado, Red Salud Armenia, externalice las actividades,intervenciones y procedimientos inherentes a la atención médica especializadaambulatoria a fin de lograr efectivamente una prestación de servicios. Tambiéndebe aplicar el principio de EFICIENCIA que consiste en la mejor utilización socialy económica de los recursos técnicos y financieros disponibles para que losbeneficios a que da derecho la seguridad social en salud sean prestados en formaadecuada según criterios definidos en el Sistema Obligatorio de Garantía deCalidad de la Atención de Salud del Sistema General de Seguridad Social enSalud, además se cuenta con la respectiva apropiación presupuestal para asumirel presente compromiso. _____
4. FORMULACIÓN DEL OBJETO CONTRACTUAL:
La contratista se obliga a prestar y ejecutar servicios en los procesos de:ATENCIÓN MEDICA ESPECIALIZADA EN GINECOLOGÍA Y OBSTETRICIA
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5. CARACTERÍSTICAS TÉCNICAS DE LOS SERVICIOS REQUERIDOS PORLA ENTIDAD.
Red Salud Armenia E.S.E., como parte de la caracterización resultante de laaplicación del modelo de seguimiento al riesgo en salud, se requiere prestaratenciones especializadas para cumplir con integralidad y complementariedad losprincipios del Sistema de Seguridad Social en Salud. La atención prenatal con altoriesgo obstétrico según guías y protocolos institucionales deberá ser por medicoGineco-obstetra que garantice la política de seguridad del paciente.(Binomio madree hijo).
6. MODALIDAD DE SELECCIÓN DEL CONTRATISTA.
Contratación directa con base en lo dispuesto en el Art. 19 numerales 1 y3 delAcuerdo de Junta Directiva 001 del 2011 Estatuto de Contratación Especial , RedSalud Armenia E.S.E.
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7. FACTORES DE SELECCIÓN.
Experiencia relacionada (V)
8. RIESGOS DEL CONTRATO Y MECANISMOS DE COBERTURA.
La contratista deberá constituir con una compañía de seguros, la garantía únicaque ampare: Responsabilidad civil profesional.- equivalente a un mínimo de100 salarios mínimos legales mensuales vigentes a favor de la Empresa Socialdel Estado, Red Salud Armenia E.S.E.
9. OBLIGACIONES DEL CONTRATISTA
a)EI contratista deberá ejecutar las siguientes actividades en la sede hospitalariao en la sede Centro de Atención Ambulatoria del Sur (CAÁ del Sur) queconforman la red prestadora, en el servicio de consulta externa para: realizar 3(tres) ecografías obstétricas o ginecológicas por hora con elaboración de informe ydos (2) valoraciones clínicas de ingreso o de control por hora para la atenciónobstétrica en la mujer gestante de alto riesgo o atención ginecológica conelaboración del plan de intervención de apoyo diagnóstico y/o terapéutico,díligenciamíento de los datos en la historia clínica automatizada y anexos
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manuales, el Registro Individual de Prestación de Servicios en Salud (Rips),según pertinencia elaborar interconsulta, remisiones y contra remisiones lascuales deben estar enmarcadas en el modelo de atención institucional de RedSalud Armenia, E.S.E., el plan de beneficios en salud, la normatividad vigente yal Formulario de Inscripción del Registro Especial de Prestadores de Servicios deSalud, b) Presentar a Red Salud Armenia E.S.E. informe mensual, sobreactividades desarrolladas en el periodo, presentar la factura de servicios y elcertificado del pago del Sistema General de Segundad Social en Salud deconformidad con el artículo 50 de la Ley 789 de 2002 y la Ley 828 de 2003.C)Reconocer el 50% del monto de los honorarios pactados correspondientes a laagenda que cancele en un tiempo menor a 72 horas, d) Liderar la elaboraciónde las Guias y Protocolos relacionados con la Especialidad.
10. DURACIÓN DE LA NECESIDAD
Desde el 03 mayo de 2013 al 31 de Julio de 2013
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SUBGERENTE CIENTÍFICO V.Bo. GERENTE
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DE DISPGHIEILIDÁD PRESUPUESTJ
:EE?IFICASO DE niatoüíEiLHAD íEi3uíU£diii, aaoGüaaí i? racftA DI3: 29 /34 /2012 TECBZ VKK.: mwm*
El SUSCRITO RESPORSAEIE DEL PRESUPUESTO
CERTIFICA¿ü t-,:iát¿ ¿proí-iacidü-i f=ifi'¿p-¿iatai cíisf íf-.ibi£ v librs ¡lie aftcticüíi tft £l f i o a j a i ga i f t f t t a - a ) c^ljcoa pcts^patstai íta
RUBRO FRE3UFUE3TAL
¡ÜCWOPAEJOS ÍSTSTEWCIAL £0.. í 3Q.. uOG .001 O .GQ
02-TSTG C2? :CÍ3HrÉltTlCi;-K 3SR*/*ICI03 S3PECIÍLI3A1ÍO3 SN CIJJECOLÜCIl SARA LOS ME333 DE MAYO, JUNIO i' JULIO DS 2013
Annenia, cíbiii 30 de 2013
I "\ ^t-^,rLJUllÜf
RUBÉN DARÍO LONDOÑO L.
(j e rente
REDSALUD
Arrnenid
Asuntu; propuesta de servicios.
Ei presente Cuu e! íifi de üíreCei'ie ruis servicius corrió gmecü-übstetfd, para las áreas de consuita
externa, ecografía y cirugía. Los días disponibles son lunes a jueves, cinco (5) horas cada día, es
decir, veinte (20) horas por semana, e! valor de !o hora es de sesenta mi! pesos fS50.000.oo} se^ún
lo acordado por ustedes y se atenderán dos pacientes por hora .
MLCI ILUII ICI ILC,
ANA MAJIÍA LONDOÑO ZAPATA
C.C 24584227 de Caiarcá
Gineco-obstetra UMNG
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ANEXO 3FORMATO DE PLANEACIÓN CONTRACTUAL
1.AREAQUE PLANEA LA CONTRATACIÓN
Subgerencia científica
2. RESPONSABLE DE PROCESO
Gloria Inés Valoís Velásquez
3. DISPONIBILIDAD PRESUPUESTAL
CDP 557 DEL 29 DE ABRIL DE 2013
4. SUSTENTO JURÍDICO PARA PLANEAR EL OBJETO CONTRATADO
Que por clara disposición de la Ley 100 de 1993, las Empresas Socialesdel Estado en material contractual se regirán por el derecho privado.Que el presente contrato se regirá por las normas del código civil y códigode comercio que regulan la materia. _____
5. OBJETO DEL CONTRATO
D£20Q-D
C/->
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La contratista se obliga a prestar y ejecutarATENCIÓN MEDICA ESPECIALIZADAOBSTETRICIA
servicios en los procesos de:EN GINECOLOGÍA Y
6. CARACTERÍSTICAS DEL BIEN O SERVICIO REQUERIDO
Red Salud Armenia E.S.E., requiere que el contratista en cumplimiento de cadaproceso y subproceso asistencial especializado, garantice las siguientesobligaciones como cumplimiento de cada proceso y subproceso asistencial clínicoen la sede hospitalaria o en el Centro de Atención Ambulatoria del Sur (CAÁ delSur) de la red prestadora, en el servicio de consulta externa, a) Realizar consultamédica con elaboración de un plan de apoyo diagnóstico y terapéutico, elaborarremisión, interconsulta, contra remisión y diligenciamiento de la historia clínica.Realizar ecografía obstétrica con elaboración de los criterios de gestión de lacalidad en lo relacionado con una atención oportuna, pertinente, integral, continua,segura y sin ningún tipo de preferencia o discriminación, b) Poseer acreditaciónlaboral y académica certificada por autoridad competente, poseer registroexpedido por la Secretaría de Salud Departamental del Quindío, sin lo cual RedSalud Armenia E.S.E., se abstendrá de ordenar la prestación del servicio, c)
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Red
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Hacer Uso racional de los recursos públicos, d) Optimización de procesos,esfuerzos e implementos sin descuidar el objetivo de garantizar calidad ennuestros servicios.
7. DURACIÓN DEL OBJETO CONTRACTUAL
Desde el 03 mayo de 2013 a! 31 de Julio de 2013
8. VALOR Y FORMA DE PAGO DEL CONTRATO
EL valor presupuestado para este contrato es quince millones ciento veinte milpesos moneda legal y corriente ($15.120.000) por concepto de consultaprocedimientos de ginecología y obstetricia de baja complejidad en el servicio deconsulta externa, se le reconocerá por hora la suma de sesenta mil pesosmoneda legal ($60,000)teniendo en promedio cuatro (4) horas diarias porsemana. Los pagos se realizarán previa presentación de la factura, acompañadadel acta de interventoría donde se certifica por parte del interventor el plenocumplimiento del contrato y demás documentos de !ey (Pago de seguridadsocial). __^ _^____
9. NOMBRE DEL CONTRATISTA
ANA MARÍA LONDOÑO ZAPATA
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10. NIT O CÉDULA DE CIUDADANÍA DEL CONTRATISTA
C.C. 24.584.227
11. NOMBRE DEL REPRESENTANTE LEGAL
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12. NOMBRE DEL INTERVENTOR
Cesar Augusto Escobar Franco
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SUBGERENCIA CIENTÍFICA. Vo. Bo. GERENTE
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*L Red Salud Armenia
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CONTRATO DE PRESTACIÓN DE~SERVICIOS No. 191/2013
CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS PROFESIONALESPERSONALES SUSCRITO ENJRE REDSALUD ARMENIA E.S.E. Y ANA MARÍA
LONDOÑO ZAPATA- No. 191-2013
CONTRATANTE: REDSALUD ARMENIA E.S.E. <NIT: 801.001.440-8 £Representante Legal: RUBÉN DARÍO LONDOÑO LONDOÑO §Gerente ( e): MAGDA LUCÍA CARVAJAL IRIARTE £CC: 4V905.300 de Armenia ^CONTRATISTA: ANA MARÍA LONDOÑO ZAPATA. í QCC: 24.584.227 DE CALARCÁ (Q) aC.D.PNo.: 0557 Del 29/04/2013 ^CUANTÍA TOTAL: $ 15.120.000PERIODO DE DURACIÓN: 03 DE MAYO DEL 2013 AL 31 DE JULIO
DEL 2013.
Entre los suscritos MAGDA LUCÍA CARVAJAL IRIARTE, mayor de edad y
vecina de esta ciudad, identificada con cédula de ciudadanía No. 41'905.300 de
Armenia, obrando en calidad de Gerente encargada de REDSALUD
ARMENIAE.S.E., identificada con número de NIT 801.001.440- 8, designada en
este cargo mediante Resolución No. 534 del 3 de mayo de 2013 por medio del cual
se designa como Gerente encargada de RED SALUD ARMENIA E.S.E y Acta de
Posesión No.213 del 3 de mayo de 2013, emanados de la Alcaldía del Municipio
de Armenia y quien para efectos del presente contrato se denominará REDSALUD,
de una parte, y de la otra ANA MARÍA LONDOÑO ZAPATA, también mayor de
edad, vecino y residente en la ciudad de Armenia, identificado con la cédula de
ciudadanía Número 24.584.227 expedida en Calcará, Quindío, obrando en nombre
propio, que para iguales efectos en adelante se denominara LA CONTRATISTA, se
ha celebrado el presente contrato de PRESTACIÓN DE SERVICIOS
PROFESIONALES PERSONALES previa las siguientes consideraciones: 1. Que
por clara disposición de la Ley 100 de 1993 y el Decreto reglamentario 1876 de
1994, las Empresas Sociales del Estado, en materia contractual se regirán por el
derecho privado. 2. Que el presente contrato se regirá por las normas del código
civil y código de comercio que regulan la materia. 3. Que Red Salud Armenia
E.S.E., como Empresa Social del Estado y prestadora de servicios en salud de baja
complejidad, debe conservar el principio de INTEGRALIDAD, debe garantizar la
CONTINUIDAD de la prestación oportuna, suficiente, segura y efectiva de los
servicios, a usuarios pertenecientes al Sistema General de la Seguridad Social en
Salud. 4. Que en la planta de personal de la Empresa no se cuenta con
I -n roti CJLIO oui<Ji_i do tiAv. Montecarlo Urbanización Ouadualcs de ta Villa
C'oiimutador: 7371 Oí O
Red Salud Ar
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CONTRATO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS No. 191/2013
presentar la factura de servicios y el certificado def pago del Sistema General de
Seguridad Social en Salud de conformidad con el artículo 50 de la Ley 789 de 2002
y la Ley 828 de 2003. c) Reconocer el 50% del monto de los honorarios pactados
correspondientes a la agenda que cancele en un tiempo menor a 72 horas, d)
Liderar la elaboración de las Guías y Protocolos relacionados con la Especialidad.
CLAUSULA TERCERA- OBLIGACIONES DEREDSALUD: 1. Aportar los
I ,íi roe! CILIC: OIMC.UI tic- tiA.V. Moiilecarlo Urbanización (¡Hacínales tic la Villa
Conminador: 7371O1OW WW. retí sal ii<-larmenia. izo v._co
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instrumentos de trabajo necesarios para el desarrollo del objeto contractual. •-§; 0)
2. Cancelar las Facturas de servicios de conformidad alo establecido en r^
el presente contrato. CLAUSULA CUARTA- LUGAR DE PRESTACIÓN DE ! E
LOS SERVICIOS CONTRATADOS: El contratista se obliga a prestar los •
servicios en la sede principal ubicada en el Hospital del Sur. CLAUSULA
QUINTA.- VALOR DEL CONTRATO. El valor total del presente contrato
asciende a la suma de QUINCE MILLONES CIENTO VEINTE MIL PESOS
($15.120.000) CLAUSULA SEXTA.- FORMA DE PAGO: Se le reconocerá por
hora la suma de sesenta mil pesos moneda legal ($60,000) teniendo en promedio
cuatro (4) horas diarias por semana. Los pagos se realizarán previa presentación
de la factura, acompañada del acta de interventoría donde se certifica por parte del
interventor el pleno cumplimiento del contrato y demás documentos de ley (Pago
de seguridad social). CLAUSULA SÉPTIMA.- PLAZO DE EJECUCIÓN: El
presente contrato se ejecutará a partir del 03 de Mayo de 2013 y hasta el 31 de
Julio de 2013. CLAUSULA OCTAVA. NATURALEZA DEL CONTRATO: El
presente contrato de Prestación de servicios personales profesionales, se regirá
por las normas de derecho privado, por tanto LA CONTRATISTA no tendrá
derecho al pago de ninguna contraprestación distinta a los honorarios pactados, es
decir, que su ejecución no comporta la existencia de vinculación laboral entre el
prestador de servicios y REDSALUD ARMENIA E.S.E. CLAUSULA NOVENA.
CESIÓN: LA CONTRATISTA no podrá ceder total ni parcialmente la ejecución del
presente contrato. CLAUSULA DÉCIMA. INTERVENTORÍA: REDSALUD
ARMENIA E.S.E ejercerá la correspondiente interventoría a través de CESAR
AUGUSTO ESCOBAR FRANCO, o quien haga sus veces quien revisará y
controlará la debida ejecución del presente contrato por parte de LA
CONTRATISTA, quien para tal efecto, tendrá las siguientes atribuciones: 1.
Verificar que el contratista, cumpla con sus obligaciones descritas en la cláusula
segunda del presente contrato. 2. Facilitar todas las gestiones necesarias
para el cumplimiento de las actividades por parte del contratista. 3.
Reportar respecto a las demoras o incumplimiento de las obligaciones. 4.
Certificar respecto al cumplimiento del objeto contractual. Dicha certificación
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se constituye en requisito previo para cada uno de los pagos que deba
realizar REDSALUD ARMENIA E.S.E. 5. Las demás inherentes a la función
desempeñada. CLAUSULA DÉCIMA PRIMERA - DE INDEMNIDAD: LA
CONTRATISTA con la aceptación del presente contrato, se obliga a mantener a
RED SALUD ARMENIA E.S.E libre de cualquier daño o perjuicio causado a los
usuarios originado en reclamaciones de terceros y que se deriven de sus
Id)omisiones o actuaciones. CLAUSULA DECIMA SEGUNDA.-GARANTIAS:
LA CONTRATISTA se obliga a suscribir y mantener vigente la siguiente
póliza: de Responsabilidad civil profesional.- equivalente a 250 salarios mínimos
legales mensuales vigentes. CLAUSULA DÉCIMA TERCERA.- TERMINACIÓN
DEL CONTRATO: El presente contrato podrá darse por terminado antes del plazo
pactado en los siguientes casos: 1 .- Por incumplimiento parcial o total del objeto del
contrato, o por su ejecución en forma anormal, que podrá consistir en la no
ejecución de las obligaciones, en su demora injustificada o en su ejecución en
condiciones que no satisfagan las exigencias de calidad de REDSALUD
ARMENIA E.S.E. En estos eventos REDSALUD tendrá la facultad de
dar por terminado el contrato. 2.- Si se comprueba que LA CONTRATISTA se,
hallaba incurso en causal de inhabilidad o incompatibilidad para suscribir el
presente contrato o sobreviniere alguna de ellas durante su ejecución. 3- De forma
unilateral por cualquiera de las partes, en cualquier tiempo, dando aviso escrito a la
otra con una anticipación no inferior a quince (15) días calendario. En este caso no
habrá derecho a indemnización alguna por terminación antes del vencimiento del
plazo. 4.- Cuando el presente contrato atente contra los intereses económicos,
sociales o legales de la institución. 5.- Por las demás causales de que en este caso
prevea el presente contrato y la ley. CLAUSULA DÉCIMA CUARTA.-
DOCUMENTOS DEL CONTRATO: Forman parte integrante del Contrato: 1.-
Formato de planeación contractual y estudio de necesidad. 2- Certificado de
Disponibilidad Presupuesta! y Registro Presupuesta!. 3- propuesta. 4- Formato de
hoja de vida. 5- Fotocopia del documento de identidad. 6- RUT. 7- Copia de
Tarjeta Profesional y certificados de estudios. 8- Antecedentes Fiscales y
Disciplinarios. 9-Los demás documentos y/o comunicaciones de las partes que de
común acuerdo modifiquen o aclaren el contrato. CLAUSULA DÉCIMA QUINTA.-
CLÁUSULA COMPROMISORIA: Las controversias o diferencias que surjan en la
ejecución o interpretación del presente contrato o en su liquidación, serán dirimidas
por la Jurisdicción contenciosa y se podrá acudir a la conciliación prejudicial
administrativa ante la Procuraduría Judicial para asuntos
administrativos.CLAUSULA DÉCIMA SEXTA.- INHABILIDADES E
I^a red citie cuida de tiAv. Montecarlo Urbanización Ouaduales de la Vil la
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Red SaI ud.. Armenia
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INCOMPATIBILIDADES: Para la presente contratación RED SALUD ARMENIA
E.S.E., aplicará el régimen jurídico de inhabilidades e incompatibilidades previsto
en la Constitución Política y en las leyes sobre la contratación estatal, así mismo
LA CONTRATISTA manifiesta bajo la gravedad del juramento que se entiende
prestado en la firma del presente contrato que no se encuentra incurso en alguna
de las causales de inhabilidad o incompatibilidad establecidas en la
constitución política o Estatutos de la entidad, que impida la suscripción de
este contrato CLAUSULA DÉCIMA SÉPTIMA.- IMPUESTOS: LA
CONTRATISTA pagará todos los impuestos y gastos que demande la suscripción
de este contrato. CLAUSULA DÉCIMA OCTAVA.- DEL PERFECCIONAMIENTO Y
DE LA EJECUCIÓN: El presente contrato se entenderá perfeccionado con el
acuerdo de las partes sobre el objeto y la contraprestación, así como con la
suscripción del documento que lo contiene. Dentro de los cinco (5) días hábiles
siguientes a su suscripción Para su legalización se deberán cumplir con los
requisitos que seguidamente se enumeran: a) Aportar la prueba documental del
cumplimiento de los requisitos establecidos en materia de seguridad social.
PARÁGRAFO. Transcurrido el plazo para la legalización sin que se cumplan todos
los requisitos, se entenderá que LA CONTRATISTA ha desistido de la ejecución
del Contrato y se obliga a pagar a favor de REDSALUD ARMENIA E.S.E, a título de
indemnización, el veinte por ciento (20%) del valor del contrato. Este valor será
exigible ejecutivamente con la exhibición de este contrato acompañado de la
certificación expedida por la Oficina Jurídica de REDSALUD ARMENIA E.S.E
sobre la omisión al cumplimiento de dichos requisitos. En este evento se ordenará
la cancelación del correspondiente CDP y RP. CLAUSULA DECIMA NOVENA
IMPUTACIÓN PRESUPUESTAL: El valor del presente contrato se imputará al CDP
No.0557 del 29 de Abril de 2013.
• aOGQc"OCD
Para constancia se firma a los tres (03) día del mes Mayo del añcudos mil Trece(2012).
MAGDA LUCA CARVAJAL IRIARTE ANA WIA^ÍALONDOÑO ZAPATA
GERENTE (E ) RED SALUD ARMENIA E.S.E CONTRATISTA
Elaboró: Ana Milena Ocampo AP.U. Contratación
Revisó: Gloria Inés Valois VelásquezSubgerente Científica
I ,íl l'OC1 CJL1O Ollitltl Cío tí
Av. Montecarlo Urbanización í iuadualcs de la VillaC'onmuUidor: 737 I Oí O
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DESIGNACIÓN COMO INTERVENTOR
En virtud de contrato de prestación de Servicios Profesionales, Número 191 de 2013,suscrito entre RED SALUD ARMENIA E.S.E y ANA MARÍA LONDOÑO ZAPATA, LaGerencia ha designado como Interventor (a) a CÉSAR AUGUSTO ESCOBARFRANCO, para que cumpla a cabalidad con las funciones tales como:
1. Revisión y análisis de la propuesta, normas y reglamentos aplicables al contrato, a finde que conozca en detalle el contrato y las obligaciones mutuas de las partes, así como elentorno jurídico del proceso contractual.
2. Elaborar acta de inicio del contrato
3. Controlar la inversión del anticipo, exigiendo su efectiva utilización.
4. Entregar al contratista toda la información que este requiera sobre el servicio, obra, obien contratado.
5. Exigir al contratista toda la información que se requiera sobre el contrato a ejecutar.
6. Tener registro permanente sobre el personal asignado para la ejecución del contrato, afin del cumplimiento, en los aportes al sistema General de Seguridad Social en Salud yparafiscales.
7. Llevar y mantener actualizado un archivo de interventoría que comprende lacorrespondencia alusiva al contrato, toda la información técnica del mismo, losdocumentos necesarios para control, copia de las actas que se relacionan con el contrato.
8. Analizar con el contratista las especificaciones del contrato, el programa de inversiones,el programa de trabajo, el equipo disponible etc.
9. Verificar la calidad y cantidad del equipo disponible y corroborar que se ajuste al^ <> ofrecimiento del contratista en esta materia."O 35
— »P 10. Determinar el cumplimiento o incumplimiento del contratista y establecer su magnitudS ¡1 en términos financieros y físico.V_ C o '
CU s ™Q.|¡ 11. Mantenerse informado de estado financiero del contrato y registrar las operaciones^ \\s con los fondos del mismo.O £ m
Q *| 12. Tener noticia actual de las modificaciones introducidas en el contrato por las partes y5 1 disponer de copia de los documentos que las consignen verificando su validez.o J> 13. Presentar informe de interventoría según lo estipulado en el contrato certificado el
desarrollo del contrato, e avance en la solución de problemas pendientes, los
La Red que Cuida de TiAv. Montecarlo Urbanización Guaduales de la Villa
Conmutador: 7371O1OWWW. red saluda rmenia.gov.co
Ver
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incumplimientos en que haya incurrido el contratista, la calidad de los trabajos ejecutadosetc.
14. Emitir concepto sobre las solicitudes que el contratista presente a REDSALUDARMENIA E.S.E. sobre modificaciones en materia de plazos, precios, suspensión delcontrato etc.
15. Informar inmediatamente al contratista sobre toda irregularidad que perciba en laejecución del contrato.
16. Solicitar al contratista el retiro del personal que no considere competente por cualquierrazón.
17. Recibir el servicio, obra o bien contratado y certificar su completa correspondencia,elaborando un acta de interventoría sobre los datos relevantes en la ejecución delcontrato.
18. Verificar la afiliación al sistema de seguridad social de todas y cada una de laspersonas que laboren en la ejecución del contrato; al igual que del cumplimiento de lasobligaciones por parte del contratista con los sistemas de salud, pensiones, riesgosprofesionales, aportes a las cajas de compensación familiar, Instituto Colombiano deBienestar Familiar y Servicio Nacional De Aprendizaje SENA, cuando a ello haya lugar.
19. Una vez cumplido el plazo para la ejecución del contrato deberá proyectar y suscribirjunto con las partes la liquidación del mismo según fuere el caso.
20. Las demás funciones que se consideren necesarias para el fiel cumplimiento delobjeto contratado y que le sean asignadas por RED SALUD ARMENIA E.S.E.
El incumplimiento a las funciones antes descritas acarrearan responsabilidades de tipofiscal, civil penal y disciplinaria por lo hechos u omisiones que les fueren imputables ycausen daño o perjuicio a las entidades, derivadas de la celebración y ejecución delcontrato respecto del cual ejerza las funciones de interventoría.
Dado en Armenia Quindío el día 03 de Mayo del 2.013Anexo copia Contrato Prestación de Servicios No. 191/2013
Cordialmente,
MAGDA LUCIA CAGerente (e )
Av.La Red que Cuida do "Ti
Montecarlo Urbanización Guaduales de la VillaConmutador: 7371O1O
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FORMATO ÚNICO
HOJA DE VIDAPersona Natural
(Leyes 190 de 1995, 489 y 443 de 1998)
ENTIDAD RECEPTORA
Libertad y Orden
O DATOS PERSONALES
PRIMER APELLIDO, SEGUNDO APELL
¿ endono 2.DOCUMENTO DE IDENTIFICACIÓN
C.C^C.E' ) P A S < ~ > No. WT8y¿¿9
LIBRETA MILITAR
FECHA Y LUGAR DE NACIMIENTO
FECHARAIS DjA 3 3 MES P i AÑO Í5á0|
DEPTO 3¿<jndtoMUNICIPIO C'Cc(c? f£&
IDO ( O DE CASADA ) NOMBRES ,
(pcrfa* fina Mot)<^-SEXO NACIONALIDAD PAÍS
¡ F^MO COL. ^EXTRANJERO U
NMMFRfl . D M
DIRECCIÓN DE CORRESPONDENCIA
Q*a- 2^ &yy-JjzPAÍS íj,/>lomhi^ DEPTO QMir>3>o
MUNICIPIO \^&'(Clf(l& ^
TELÉFONO 520W6S/ v¿ vM&nyffKd***^.n®ifr\ciit-cófr>
FORMACIÓN ACADÉMICA
EDUCACIÓN BÁSICA Y MEDIA
MARQUE CON UNA X EL ÚLTIMO GRADO APROBADO ( LO
EDUCACIÓN BÁSICA SECUNDARIA Y MEDIA )
EDUCACIÓN BÁSICA
\
PRIMAHIA
1J 2o 3i) Ao 5o
SECUNDARIA
6o 7o 8o 9u
3 GRADOS DE 1o. A 6o. DE BACHILLERATO EQUIVALEN ALOS GRADOS 6o. A 11o. DE
TITULO OBTENIDO:
MEDÍA FECHA DE GRADO
0 5 - MES PV7. AÑO [T^SÉ
EDUCACIÓN SUPERIOR (PREGRADO Y POSTGRADO)
DILIGENCIE ESTE PUNTO EN ESTRICTO ORDEN CRONOLÓGICO, EN MODALIDAD ACADÉMICA ESCRIBA:
TC (TÉCNICA), TL (TECNOLÓGICA), TE (TECNOLÓGICA ESPECIALIZADA),
ES (ESPECIALIZACIÓN), MG (MAESTRÍA O MAGISTER), DOC (DOCTORADO O PHD), *
RELACIONE AL FRENTE EL NÚMERO DE LA TARJETA PROFESIONAL (SI ÉSTA HA SIDO PREVISTA EN UNA LEY).
MODALIDAD
ACADÉMICA
Ur^
ts
No.SEMESTRES
APROBADOS
15C
ESPECIFIQUE LOS IDIOMAS DIFE
/
GRADUADO
SI
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RENTE
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NOMBRE DE LOS ESTUDIOS
O TÍTULO OBTENIDO
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UN (UNIVERSITARIA),
TERMINACIÓN No. DE TARJETA
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AÑO PROFESIONAL
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EXPERIENCIA LABORAL
FORMATO ÚNICO
HOJA DE VIDAPersona Natural
(Leyes 190 de 1995, 489 y 443 de 1998)
RELACIONE SU EXPERIENCIA LABÓRALO DE PRESTACIÓN DE SERVICIOS EN ESTRICTO ORDEN CRONOLÓGICO COMENZANDO POR EL ACTUAL.
EMPLEO ACTUAL O CONTRATO VIGENTE
EMPRESA 0 ENTIDAD T PÚBLICA PRIVADA PAlS
{*l¡nim (o V¿7^,/í<^ rc/í/i-i / / &. x Q.s)lomt>t&*.^ f ' ' V *- -J 1 _ i _ _
DEPARTAMENTO '
TELÉFONOS
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MUNICIPIO CORREO ELECTRÓNICO ENTIDAD
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DEPENDENCIA ,
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FECHA DE RETIRO
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EMPRESA 0 ENTIDAD . PÚBLICA PRIVADA PAlS
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MUNICIPIO / % CORREO ELECTRÓNICO ENTIDAD
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DIRECCIÓN
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EMPRESA O ENTIDAD PÚBLICA PRIVADA PAÍS
DEPARTAMENTO
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MUNICIPIO CORREO ELECTRÓNICO ENTIDAD
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DIRECCIÓN
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NOTA; SI REQUIERE ADICIONAR MAS EXPERIENCIA LABORAL. IMPRIMA NUEVAMENTE ESTA HOJA .
FORMATO ÚNICO
HOJA DE VIDAPersona Natural
(Leyes 190 de 1995. 489 y 443 de 1998)
TIEMPO TOTAL DE EXPERIENCIA
INDIQUE EL TIEMPO TOTAL DE SU EXPERIENCIA LABORAL EN NUMERO DE AÑOS Y MESES.
OCUPACIÓN
/ /") ¿? di c o "yr' n*- :f'
TIEMPO DE EXPERIENCIA
ANOS MESES
FIRMA DEL SERVIDOR PÚBLICO O CONTRATISTA
MANIFIESTOBAJOLAGRAVEDADDELJURAMENTOQUESI { ) NO (%> ME ENCUENTRO DENTRO DE LAS CAUSALES DE INHABILIDAD E INCOM-PATIBILIDAD DEL ORDEN COMSTITUCIONAL O LEGAL. PARA EJERCER CARGOS EMPLEOS PÚBLICOS O PARA CELEBRAR CONTRATOS DE PRESTA-
CIÓN DE SERVICIOS CON LA ADMINISTRACIÓN PÚBLICA.
PARA TODOS LOS EFECTOS LEGALES, CERTIFICO QUE LOS DATOS POR MI ANOTADOS EN EL PRESENTE FORMATO ÚNICO DE HOJA DE VIDA. SON
VERACES, (ARTICULO 5o. DE LALEY 190/95).
FIRMA DEL SERVID0R PUBLICO O CONTRATISTA
OBSERVACIONES DEL JEFE DE RECURSOS HUMANOS Y/O CONTRATOS
l - l f l l t ICO Oí JE I A INFORMACIÓN AQUÍ SUMINISTRADA NA bIDO CONSTA I ALIA f-HENTE A LOü DOCUMENTOS ÜUL HAN SIDO PKEStN IADOS COMO SOPOR 1 E
NOMBRE Y FIRMA DEL JífFE DE PERSONAL O DE CONTRATOS
LINEA GRATUITA DE ATENCIÓN AL CLIENTE No 018000917/70 PÁGINA WEB; www.dafp.gov.co
REPÚBLICA DE COLOMBIAIDENTIFICACIÓN PERSONAL
CÉDULA DE CIUDADANÍA
NUMERO 24.584.227LONDOÑO ZAPATA
APELLIDOS
MARÍA
¡NDlCE DERECHO
FECHA DE NACIMIENTO 20-NOV-1 980
CALARCA(QUINDIO)LUGAR DE NACIMIENTO
1.76 A+ FESTATURA G.S RH SEXO
06-ENE-1999 CALARCAFECHA Y LUGAR DE EX PEDÍ CIO N / , * -. -«-^ l"> -
REGISTRADOR NACIONALCARLOS ARIEL SÁNCHEZ TOfiRES
A-2600100-00119101 -F-0024584227-20081031 0005138598A 1
stsiatt jtaERte sf swntw tacm ai amen
de saludde! • : -
AMA MARÍA
.ZAPATA
CALARCA
MEDÍCO-C0HJJANO
GINECOLOGÍA YOBSTETRICIA
KLABORATJOrffi/qB/an
de safud
LibeftadyOfded
REPÚBLICA DE COLOMBIAMINISTERIO DE LA PROTECCIÓN SOCIAL
TARJETA PROFESIONAL DE MEDICO Registro No.
63 651/ 2005Firma Médico
Nombres y Apellidos
ANA M A R Í A LONDOÑO ZAPATA
C.C. oC.E. DeC 2 4 5 8 4 2 2 7 C A L A R C A
Universidad Ciudad
QUINDIO A R M E N I ACódigoS 2 8 8 0 / 6 3 Fecha de Expsdiclón 1 4 / 1 1 / 0 7
30/04/13 SIRI CONSULTA CIUDAD AN A; PoweredbyCvbaraccounlWorlflow
Consulta de antecedentesPeí mil e consultar los antecedentes discipllnai ¡os, penales, contractuales, fiscales y de pérdida de Investid!.» a
con solo ctiqitar el número de identificación de la persona naturni o jurídica.
Tipo de | Cédula de ciudadanía »j NÚmet~0Identificación '" Identificación
24584227
Generar consulta
Datos del ciudadano
Señoi(a) ANA MAREA LONDOÑO ZAPATA ¡deniificadii(a) con Cédula de ciudadanía No. 24584227 _
El ciudadano no presenta anlccedeníes
Señor(a) c¡udadanr>(a): la expedición cid certificado de antecedentes disciplinarios tic la Procuraduría General de la Nación es gratuita cutodo el pais.
l'Vclia de consulta: I,unes. Abril 29, 2013 - l lora de consulla: 19:04:15
CONTRAUORIA
EL CONTRALOR DELEGADO PARA INVESTIGACIONES, JUICIOS FISCALES YJURISDICCIÓN COACTIVA
CERTIFICA:
«ie una vez consultado el Sistema de Información del Boletín (le Responsables Fiscales 'SIBOR'. hoy lunes 29 deril de 2013. a las 18:58:46, el número de identificación, relacionado a continuación. NO SE ENCUENTRA
REPORTADO COMO RESPONSABLE.FISCAL.
Tipo Documento
No. Identificación
Código do Verificación
C.C.
24.584.227
2104305212013
Esta Certificación es válida en todo el Territorio Nacional, siempre y cuando el número consignado en el respectivodocumento de identificación, coincida con el aquí registradlo.
De conformidad con el Decreto 2150 de 1995 y la Resolución 220 del 5 de octubre de 2004. la firma mecánica aquíplasmada tiene plena validez para iodos los efectos legales.
--C7
JAVIICH ALONSO LASTRA FUSCAUX)
Dígito y Revisó: Vía Web
Con el Código de Verificación puede coustatar la autenticidad del Certificado.Av Esperanza No. 62-49 Edificio Cuan Estación II Piso 4° PBX 6477000 Extensiones 1817 - 1642 - Bogotá D.C. Colombia
*) SÍBOR www.coiitraloriageii.gov.co Página 1 dr 1
INSTITUTO NACIONAL DE MEDICINA LEGAL Y CIENCIAS FORENSES•Dirección SeccionaC Quindio
EL SUSCRITO DIRECTOR SECCIONAL QUINDIO
CERTIFICA
Que la doctora ANA MARÍA LONDOÑO ZAPATA, identificada con cédula deciudadanía No.24.584.227 de Calarca Q, se encuentra incluida en nuestra plantade personal desde el día 10 de julio de 2012 con nombramiento enprovisionalidad, que en la actualidad desempeña el cargo de PROFESIONALESPECIALIZADO FORENSE CLASE II GRADO 9.
E! presente certificado se expide a solicitud de la interesada para trámitespersonales.
Dado en Armenia Q, a los ocho (25) días del mes de abril de 2013.
CARLOS HERNÁN COLLAZOS GAMBOADirector Seccional
Elaboró. Aiex Iván Bedoya Sánchez.
"Scnicio forense 'Efectivo''CU 18N N° 14-42 [email protected]
Telefax 7495860 - 7497229 Tel 7497581Armenia- Quindío
www.mejdicinalegaLgov.co
La República de Colombiay en su nombre, el
COLEGIO JOHN DEWEYCalarcá - Quindío
Aprobado por la Gobernación deUpepartamento del Quindío, segúnResolución No.0923 de/l2\ie Noviembre de 1992.
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tíaIdentificada ébri/U. No,ll9l2 cVCafaícá (Qdío.)
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Por haber cursado y aprobado los estudios correspondientes al nivel de, Educación Media, según los planes y programas vigentes.
Rector Secretaria
Dado en Calarcá Qiúndío , a de de 199
PAPYRUS Armenia
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¡Ministerio de ftrfucación
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UNIVERSIDAD DEL QUINDIO
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Y le confíele el título de.
n íeslimonio de ello, l i rnu \ sella el presente biploínaen 1;\l de Armenia t;Í l) (Je Julio del afió 2004 '
RECAUDO !NT
INFORMACIÓN GENERAL DE LA PLANILLA:
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https: \ \ \ rDO DE SEGURIDAD SOCIAL Y
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Nombre o Razón Social
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Dirección
CR 254^52
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municipio
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Cod
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Departamento
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Cod
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Salud
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Telefono
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Fax
Numero Planilla
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tipo Empresa
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Correo Electrónico
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clase
ActividadEconómica
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ValorNomina
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CódigoARP
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TotalEmpleados
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Fecha Pago
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PÓLIZA N«
1011703
LA PREVISORA S A COMPAÑÍA DE SEGUROSHIT BSO.002.400J
SEGURO RESPONSABILIDAD CIVIL PÓLIZA RESPONSABILIDAD CIVILPREVISORA
S E G U R O S
SOLICITUD CERTIFICADO DEJÍA M'iS AÑO
30 1 2013 EXPEDICIÓN
N° CERTIFICADO CÍA PÓLIZA LÍDER N° CERTIFICADO LIDER N° A.P.
0 NO
TOMADOR 1100805-SOCIEDAD COLOMBIANA DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN NFT 860.020.082-1
DIRECCIÓN KRA. 15A NO. 120 - 74. BOGOTÁ, CUNDINAMARCA TELÉFONO 6196077
ASEGURADO 2266996-ANA MARÍA LONDO¥O ZAPATA
DIRECCIÓN CRA 25 N°44-52, ARMENIA, QUINDIO
OPLR bUC-
TIPO CAMBIO 1.00 1002 10 :
ce 24584.227TELÉFONO 3117380164
EXPEDICIÓN V I G E N C I A míiIlFHn3 E S D E H A S T A DE DÍAS
A MLS ANO OÍA MCS AÑO A LAS DlA MCS Alto A LAS
0 1 2013 29 1 2013 00:00 29 1 2014 00:00 365
i-OHMA JL CAGO VALOR ASEGURADO TOIALCARGARA: SOCIEDAD COLOMBIANA DE ANESTESIOLOGÍA Y REANIMACIÓN 4, CONTADO - 30 $ 300.000,000.00
Riesgo: 1 -CRA 25 4 4 - 5 2 , ARMENIA, QUINDIO
Categoría: 1-R.C PROFESIONALES MÉDICOS
AMPAROS CONTRATADOSNo. Amparo Valor Asegurado AcumVA Prima1 ** ERRORES U OMISIONES PROFESIONALES 3 0 0 , 0 0 0 , 0 0 0 . 0 0 NO 0 .002 ** HONORARIOS PROFESIONALES 3 0 0 , 0 0 0 , 0 0 0 . 0 0 NO 0 . 0 0
3 ** PREDIOS 3 0 0 , 0 0 0 , 0 0 0 . 0 0 NO 0 . 0 0S *PAGO DE CAUSASIONES, FIANZAS Y COSTAS D 3 0 0 , 0 0 0 , 0 0 0 . 0 0 NO Q . O O6 *SERVICIOS PRESTADOS DENTRO DE LOS PREDI 3 0 0 , 0 0 0 , 0 0 0 . 0 0 NO 0 .008 DANOS EXTRAPATRIMONIALES 5 0 , 0 0 0 , 0 0 0 . 0 0 NO 0 . 0 04 COBERTURA R.C. PROFESIONALES MÉDICOS 3 0 0 , 0 0 0 , 0 0 0 . 0 0 SI 120,690.00
BENEFICIARIOSNombre/Razón Social Documento Porcentaje Tipo BenefTERCEROS AFECTADOS NIT 000 100.000 % NO APLICA
RCP-025-0 - RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL PARA MÉDICOS MOD
POR SOLICITUD DEL ASEGURADO A TRAVÉS DE SANIN ALIANZA SEGÚN COMUNICACIÓN RECIBIDA EL 29 DE ENERO 2013,SE EXPIDE LA PRESENTE PÓLIZA DE ACUERDO COK LOS SIGUIENTES TÉRMINOS Y/O CONDICIONES:
**OBJETO DEL SEGURO**
Texto Continua en Hojas de Anexos...
tA MORA EN EL PAGO DE LA PRIMA DE LA PÓLIZA O DE LOSCERTIFICADOS O ANEXOS QUE SE EXPIDAN CON FUNDAMENTO ENELLA, PRODUCIRÁ LA TERMINACIÓN AUTOMÁTICA DEL CONTRATO YDARÁ DERECHO AL ASEGURADOR PARA EXIGIR EL PAGO DE LAPRIMA DEVENGADA Y DE LOS GASTOS CAUSADOS CON OCASIÓNDE LA EXPEDICIÓN DEL CONTRATO. (ARTÍCULOS 81 Y 82 DE LALEY 45/90 Y ARTÍCULO 1068 DEL CÓDIGO DEL COMERCIO).
EL PAGO TARDÍO DE LA PRIMA NO REHABILITA EL CONTRATO.EN ESTE CASO LA COMPAÑÍA SOLO SE OBLIGA A DEVOLVER LAPARTE NO DEVENGADA DE LA PRIMA EXTEMPORÁNEAMENTE.
•<frio
ó> S^\i
1 fq.*¿.Ja¿2*LiLí ' /— •• .yFIRMA Y SELLO AUTORIZADO
D I S T R I B U C I Ó N
CÓQIOO COMPAÑÍA % P R I M A
GASTOS <-*** + + * + * + **--, n n
VA-RÉGIMEN COMÚN <•** + * + *-, Q i - n ,, r,
•UUSTE AL PESO
TOTAL A PAGAR EN PESOS $ * * * - * 1 4 0 , G O O . O O
SOMOS GRANDES CONTRIBUYENTES SEGÚN RESOLUCIÓN No 7029 DEL 22-1 1 -96EXENTOS DE RETENCIÓN EN LA FUENTE - DECRETO 2126Í83 ARTICULO 21
LL lOMADOFiI N T E R M E D I A R I O S
CLAVE CLASE NOMBRE 11 COMISIÓN
4425 3 SAHIN ALIANZA LTDA 31-00 37 ,413 .90
OFICINA PRINCIPAL : CALLE 57 No. 9-07 PBX: 3485757 A.A. 52946, 41267 FAX: 3434140 LLAME GRATIS LINEA 018000-9-10554 BOGOTÁ D.C. COLOMBIA- C O P I A - SI 3É-U -001-3
LA PREVISORA S.A. COMPAÑÍA DE SEGUROSMT.
HOJA ANEXA No. 1 DE LA PÓLIZA DE RESPONSABILIDAD CIVILNo.1011703 DE LA CUAL FORMA PARTE INTEGRANTE PREVISORA
S E G U R O S
CERTIFICADO DE: EXPEDICIÓN 0
AMPARAR LA RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL INDIVIDUAL MÉDICA DERIVADA DE LA PRESTACIÓN DEL SERVICIODE SALUD.
- VALOR ASEGURADO $300,000,000.00 POR EVENTO/VIGENCIADAÑOS EXTRAPATRIMONIALES: $50,000,000 EVENTO/VIGENCIA
BENEFICIARIOS: TERCEROS AFECTADOS
- AMPAROS ASEGURADOS
- PREDIOS, LABORES Y OPERACIONES, INCLUYENDO LA RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL MÉDICA EN QUEINCURRA EL ASEGURADO RELACIONADA CON LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD.- FECHA DE RETROACTIVIDAD AL INICIO DE VIGENCIA DE LA PRESENTE PÓLIZA- NO SE OTORGA
- R.C. CRUZADA- BIENES BAJO CUIDADO TENENCIA Y CONTROL- RESTABLECIMIENTO AUTOMÁTICO DE VALOR ASEGURADO.- ERRORES E INEXACTITUDES DIFERENTES AL LA PRESTACIÓN DEL SERVICIO DE SALUD.- RENOVACIÓN AUTOMÁTICA- R.C. PROFESIONAL DEL ÁREA O ACTIVIDADES NETAMENTE ADMINISTRATIVAS
SE ACLARA QUE:
-LA COBERTURA CONTRATADA PARA LA PRESENTE PÓLIZA ASI COMO PARA TODOS Y CADA UNO DE LOS ANEXOS OPERAEN EXCESO DE LOS SIGUIENTES VALORES FIJADOS POR EL FEPASDE, LOS CUALES SERÁN CONSIDERADOS COMODEDUCIRLES DE LA PÓLIZA:
GRUPO 1, COMPUESTO POR MÉDICOS GENERALES, ESPECIALISTAS Y CIRUJANOS MAXILOFACIALES, DEDUCIBLE 400SALARIOS MÍNIMOS MENSUALES LEGALES VIGENTES POR TODA Y CADA RECLAMACIÓN
GRUPO '¿, COMPUESTO POR ODONTÓLOGOS, OFTALMÓLOGOS Y OPTOMETRAS, DEDUCIBLE 150 SALARIOS MÍNIMOSMENSUALES LEGALES VIGENTES POR TODA Y CADA RECLAMACIÓN
GRUPO 3, COMPUESTO POR ENFERMERAS, PSICÓLOGOS, BACTERIÓLOGOS, PISIOTERAPEUTAS, PARAMEDICOS,AUXILIARES, NUTRICTOMISTAS, INSTRUMENTISISTAS, DEDUCIBLE 200 SALARIOS MÍNIMOS MENSUALES LEGALESVIGENTES.
LA PRESENTE PÓLIZA NO CUBRE GASTOS DE DEFENSA, HONORARIOS DE ABOGADO NI SIMILARES.
-LA PRESENTE PÓLIZA AMPARA LA RESPONSABILIDAD CIVIL PROFESIONAL DEL ASEGURADO POR LOS DAÑOSCAUSADOS A TERCEROS DURANTE LA VIGENCIA DE LA MISMA CUYAS CONSECUENCIAS SEAN RECLAMADAS AL ASEGURADOO AL ASEGURADOR DURANTE LA VIGENCIA DE LA PÓLIZA O DENTRO DE LOS DOS AÑOS SIGUIENTES A SUTERMINACIÓN.JGB***FIN DE TEXTO***
OFICINA PRINCIPAL : CALLE 57 No. 9-07 PBX: 3485757 A-A. 52946, 41267 FAX: 3434140 LLAME GRATIS LÍNEA 018000-9-10554 BOGOTÁ DC. COLOMBIA
•i DIAN
"1a a DIAN
5. Número da Idanl ficación Tributarla (NIT):
2 , 4 . 5 , 8 , 4 , 2 , 2 .
Fomularlo del Registro Único TributarioHoja Principal
mm6. DV 12. Dirocción seccIoriB
nü,
"• -"-- ' '•'•""'—' 11ÜÜH2. Concppio I 1 I 3 I Actualización de oficio
4 Número de formulario 14189824984
(415)7707212489984(8020) 000001418982498 4
S — . 14. Bjzón Hleclrófilco
IDENTIFICACIÓN // \^¿/
24. Tipo de contribuyente:
Persona nalural o sucesión ilíquida
Lugar de exped clon 28. País.
COLOMBIA
3 1 . Primer apellido
LONDOÑO
35. Razón socla :
32.
ZA
25. Tipo da documento:
I 2 Cédu a de ciudadanía
29. Deparlamenlo:
I 1 j 6 I 9 jOulndfo
Segum o apellido
PATA
26. Número
[1 [a]_ 1
de Identificación:
2 4 5 8_[4
s~^
fá'l^
33. Pr rner nombre V v,_//
ANA ¿Z^,?
•" ^3B. Nombre corriere B : (? T^ ^
? 37.SÍq¡ít- — x\C f
//^X 27
2 1 2 m ! IM1 Vr^ \o
Vr^&W1 V 34. Otjos nombres
V MARÍA
Fedm expedirían:
|1 9 9 9 0 1 [0 6
|1 |3 |0
^^HtaiaujóiKX^
38 País'
COLOMBIA
41. Dirección
CR25 44 52
42. Correo electrón co:
39 Departamento: ,
[T|6|~9~ Qulndlo ^<
A^?-13. Apartado aireo //^i\
^ J3,AV^7 ^
-"?
^f4. Tjetftfánp^t,
^*kl "1
'(^
:Jy1' 3
-^')) ^Í3V
2|o |6 |7 6
40. CiurtadíMi mi ripio:
Calarca
45. Teléfono 2:
3 1 4¡2 j
^ CbJ\líJFIC ACIÓN
Act¡ylJiád,eci>|T9m 9a_\^\l
46. Código:
Je, 6 , 2 , 1
.vldad principal
47. Fecha nido ad ¡vi dad:
2 0 0 4¡0 7 1 6
153. Crtcligo: 2 0
20- Obtención NIT
A54. Código:
59. An«xos;
U*uSrjc)BJ)
2 3 4 S
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46 Cóé^o: 1 1 ^3^8diá-ln cW.(icí¡>¡dad 50
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Ocupación
Oirás actlvldadaí
Cód go: 1
Responsabilidades
8 9
Para uso excl
60. No. de Folios:
La Información contenida on e formularlo, será responsabilidad dé qu en lo susr.iltfe y enconsecuencia corresponden exactamente a a rea lidac^-parta anterior, cualqu er fa sedad en queínrt" ra pndrá s«r snnc onsda. / \o 15 Decreto 7788 del It-de-ftgnslo de 2004
( /(^_J^
/
10 11 12 13
2 51. Código
[TÍ72 1
14 1S 16 17 18
[1 UJo
x nr
52. Númerofls nblec mientos
I
Ex portado re a
55. Forma 56, Tipo
D Dsfvode la DIAN
j | o]
Servlc o 1
57. Modo | ¡
56. CPC I I I
61-Fech
2 3
U ' UCD CD
a: |2 0 1 2 1 2 1 5 1Sin perjuicio de las veritlcBciones que ta DIAN realice:Írma aiitoriíatin:
984. Nombre MORENO RODRÍGUEZ FLOR ALBA
965 Cargo GeSlOf II
Ferha gunnradón documento PDF": 26-02-2017, 10 30.29AM
