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SHOCK EN PEDIATRIAPRESENTADO POR:

Dra Xiomara Queralez

Dr Luis Garcia

Servicio de PediatríaHospital Pastor Oropeza Riera

Febrero 2012



DEFINICION

Estado fisiopatologico agudo y complejo dedisfunción circulatoria, que origina unfracaso del organismo para aportarcantidades suficientes de O2 y otrosnutrientes con que satisfacer las necesidadesde los lechos hísticos y eliminar los

productos de su catabolismo

publicado enwww.Portalesmedicos.com



Etiología según su Origen:

SHOCK HIPOVOLEMICO

SHOCK CARDIOGENICO SHOCK SEPTICO

TIPOS DE SHOCK



EXAMEN FISICO

En CIRCULACIÓN, evaluar:

1) Frecuencia cardíaca:



2) Perfusión sistémica:

Cutánea

Cerebral

Renal



Valor normal de diuresis horaria:

-2 cc / kg en menores de 1 año

-1 cc / kg en mayores de 1 año



3) Tensión arterial : es signo específicopero TARDÍO (es signo de shock

descompensado). En shockhipovolémico implica pérdida de 20 a25 % de volemia.



Los valores mínimos normales de

TAS (en mm Hg) son: < de 2 meses : 60 2 meses a 1 año: 70

> de 1 año : 70 + ( 2 x Edad en años)



TRATAMIENTO

1)Mejorar el aporte de oxígeno a los tejidos

Al 100% o en la mayor concentración posible

Su indicación no depende de la oximetría de pulso



2) Corregir rápidamente la hipoperfusión yla hipotensión ( terapia hídrica )

a. REPOSICIÓN DE LÍQUIDOSENDOVENOSOS PARA RESTAURARLA VOLEMIA

TRATAMIENTO



b. Se deben instalar con urgencia losaccesos vasculares necesarios:

Venas periféricas Cateterismo por punción de venas centrales,

canalización safena

En shock descompensado, luego de pocosmin : vía intraósea

TRATAMIENTO



Terapia Hídrica Expansión con cristaloides ( Sol Fis, Ringer) a 20cc/kg

en 10 minutos (máximo 20 min)-Considerar uso de

técnica manual con llave de tres vías. Repetir dosis semejantes hasta restablecer TA, pulsos,

relleno capilar ( no guiarse por PVC)

Frecuentemente se requieren 40-60 cc/ kg

Si se administran más de 60 cc / kg, indicar Ringerpara evitar acidosis hiperclorémica

TRATAMIENTO



Otras soluciones:

Coloides ( albúmina al 5% , Soluciones sintéticas: poligelina,hetalmidón).

-Ventajas : permanecen más tiempo en LIV

-Desventajas: más caras, dan reacciones alérgicas y trastornos de

coagulación Derivados hemáticos: sólo para reponer pérdidas de sangre (en

urgencias, sangre grupo 0 Factor Rh -).

No se deben utilizar agua destilada ni soluciones glucosadas.

En la deshidratación, la reposición se efectúa únicamente consoluciones salinas.



Si el shock no corrige con expansiones de

60 cc / kg:

En shock hipovolémico no hemorrágico(por ej. Gastroenteritis) : considerar sepsis,disfunción miocárdica, insuficiencia

adrenal, diabetes En shock hemorrágico(por ej. Trauma) :

considerar necesidad de tratamiento

quirúrgico El riesgo de la hipoperfusión prolongada es

la Disfunción Multiorgánica



3 ) Aumentar la contractilidad cardíaca y la

tensión arterial : drogas inotrópicas

Si el colapso circulatorio persiste luego de

asegurar una adecuada precarga, se debeiniciar infusión de drogas inotrópicas.

Los objetivos son :

-aumentar la contractilidad miocárdica -aumentar la resistencia periférica en

pacientes con hipotensión



Drogas inotrópicas

Deben ser administradas por vías centrales.

Dopamina, cuyas acciones son:

-a dosis de 5 -15 mcg / kg / min:

inotropismo positivo (efecto b )

-a dosis > 10 mcg / kg /min:vasoconstricción periférica



Si el paciente persiste hipotenso, la drogade elección es Adrenalina:

Dosis: 0.1-1 g / kg /min Tiene efecto alfa: vasoconstricción

esplácnica, renal y mucocutánea y efecto

beta: ino y crono tropismo positivo En PCR: aumenta TA y presión de

perfusión coronaria y cerebral



4) Corregir alteraciones metabólicas e hidroelectrolíticas

5 ) Aumentar la disponibilidad de oxígeno

(corregir anemia)



Shock

Séptico ySepsis



Hospitalizaciones pediátricas.

Aproximadamente el 25% de todas lasadmisiones hospitalarias son por

infecciones. El 5% de los niños ingresados por

patologías no infecciosas pueden

adquirir una infección nosocomial.



SEPSIS

Esta caracterizada por la asociación

del SRIS con un sitio de infección

demostrado aunque el hemocultivonecesariamente no sea positivo .



Criterios de Bone(1991)reafirmados por2001 International Sepsis Definitions Conference

Infección: Respuesta Inflamatoria a la presencia de microorganismos o la invasión de tejidos del huésped normalmente estériles

Bacteriemia:

Presencia de bacterias viables en la Sangre



S.I.R.S. Respuesta inflamatoria Sistémica a diversas agresiones clínicas graves.

Está caracterizada por dos o más de los siguientes hechos:Temperatura > 38 o C ó < 36 o C

Frecuencia Cardiaca > 90 latidos / mto

Frecuencia Respiratoria > 20 Resp/mto ó PaCO 2 < 32 Toor Leucocitos >12,000 ó <4000/mm 3 , ó más de

10% de cayados

S I R S (Fi h F i 1996) publicado en



S. I. R. S. (Fischer y Fanconi 1996) Adecuación de parámetros a los diferentes grupos de edad


Edad F.Respiratoria F.Cardiaca Temperatura Conteo de leucocitos,banda

15 A 2O/min 90/min 38c O 36 c 12X109/L 4X109/L

O,1b

12-15A 25/min 100/min 38.5c O 36c 12X109/L 4X109/L

O,1b

5-12A 30/min 120/min 38.7c O 36c 12X109/L

4X109/L O,15b

2- 5A 35/min 130/min 39 c O 36c 15X109/L 4X109/L

O,15b

1-2 A 40/mjn 140/min 39c O 36c 15X109/L 4X109/L

O,15b

1-12M 45/min 160/min 38,5 c O 36c 15X109/L 4X109/L

O,20b

1M 60/min 190/min 38c O 35,5c 20X109/L 4X109/L

O,25b

5D 60/min 190/min 38c O 35,5 35X109/L 4X109/L

O,30b



Sepsis SeveraUniformemente definida como sepsis asociada a disfunción orgánica

: Alteraciones del estado mental Hipoxemia

Pulsos saltones Incremento del lactato.

SHOCK SÉPTICO



SHOCK SÉPTICO Definido como infección con hipertermia o hipotermia, taquicardia (puede estar ausente en hipotermia) y alteración del estado mental, en presencia al menos de uno, perousualmente más, de los siguientes signos:

Llene capilar relampagueante (Sh. caliente)

Prolongación >2 seg. llene capilar (Sh. frío) Disminución de los pulsos periféricos comparados con el central (Sh. frío) Extremidades frías o moteadas (Sh. frío)

Disminución de la diuresis < 1 ml/Kg/h Hipotensión: No es necesaria para el diagnóstico del Shock Séptico

Es Tardía--(Sh. Descompensado)

F ll M l i á i



Fallo Multiorgánico

Definido como todo paciente con más de

un órgano en fallo A mayor número de órganos en fallo, mayor riesgo de mortalidad

Mas frecuente en pacientes con ShockSéptico en que hubo demora en la resucitación y/o terapia inadecuada

Puede observarse también en pacientes con inmunodeficiencia primaria o adquirida la cual impide la erradicación de la infección.



Shock Séptico

Consecuencias cardiovasculares

Disfunción miocárdica.

Alteraciones del tono vascular.

Anomalías de la permeabilidad capilar.

Metabolismo y liberación de O 2 anormal.Tabbut S.Crit Care Med 2001;10:1-13.



Tratamiento A pesar de los avances terapéuticos, la

mortalidad del shock séptico sigue siendo muy elevada .

En niños el tratamiento agresivo precoz de

la sepsis con una antibioterapia adecuada y expansión con líquidos y fármacosvasoactivos es el factor más importante

para disminuir la mortalidad



El tratamiento de la sepsis se

centra en tres aspectos

Eliminación del microorganismo con tratamiento antibiótico o antifúngico.

Tratamiento de las consecuencias de la respuesta inflamatoria.

Mantenimiento de los órganos y sistemas dañados secundariamente.



SHOCK SÉPTICOSupport of neonates and children with septic shock.(Jun

2002) Debe Garantizarse una Inmediata

Resucitación(1era Hora)

Mediante:Optimizar Vía aérea y Respiración Resucitación con VolumenTerapia Cardiovascular

Tratamiento de la Insuficiencia Adrenal Tratamiento Antibiótico



SHOCK SÉPTICOVía Aérea y Respiración

R. N. y niños requieren de Ventilación mecánica en más del 80% de los casos mantener saturación superior al 95 %

Realizar reanimación e intubación según

normas de RCPGuiarse por el cuadro clínico (distres

respiratorio, inestabilidad hemodinámica) no por gasometría

Ventilación Mecánica: Para la intubación se pueden utilizar fármacos con poco efecto depresor

miocárdico, como el etomidato o la ketamina.



Ventilación Protectiva

Utilización de bajos volúmenes tidales de

6 a 8 ml/kg , evitar valores de presiónmeseta o plateau por encima de 35 cm deH2O.

hipercapnia permisiva manteniendo unph por encima de 7.25 siempre y cuandoexista una estabilidad hemodinámica ymetabólica contraindicada en la

hipertensión endocraneana y en lapulmonar.



Accesos vasculares

Para ello es necesaria la canalización rápida de una vía venosa de grueso calibre(si es posible dos), y/o una vía venosa central si existe shock. En los lactantes en

shock puede ser muy difícil la canalización de una vía venosa periférica. En estos casos puede estar indicada inicialmente, previa sedación por vía intranasal o rectal,

la canalización de una vía intraósea o unavía venosa central.



SHOCK SÉPTICO Resucitación con Volumen

Se requiere resucitación agresiva con volumen 20 – 60 ml/Kg de cristaloides o coloides en los1eros 15 mtos. Algunos niños han necesitado

hasta 200 ml/Kg en la 1era hora. Si no hay respuesta yla PVC es menor de 10-12 mmHg se realizará

nueva expansión y si la PVC es superior se iniciará

la perfusión de fármacos vasoactivos Vigilar y si ocurre no proseguir:

Aumento de tamaño del hígado Aparición de estertores crepitantes

Ritmo de galope Medir calcio y glucosa, debe evitarse la hipocalcemia y la hipoglucemia, esta última por las desvastadoras consecuencias sobre el

SNC.



Tipo de líquidos Se puede iniciar la expansión con cristaloides

(suero salino o Ringer), ya que son accesibles, baratos y con escasos efectos secundarios. El bicarbonato 1/6 M solo se debe utilizar en shock

con acidosis metabólica importante .

Los coloides se pueden utilizar en el shock que no mejora con cristaloides . En algunos estudios se ha utilizado suero salino

hipertónico al 3-6 % o dextrano-70 al 6 % másClNa al 7,5 % . Los sueros hipertónicos tienen la

ventaja de conseguir igual expansión con menorvolumen de líquidos (4 ml/kg) ,hay que administrarlos por vía central debido a su elevada osmolaridad y pueden producir hipernatremia e hipercloremia.



Tipo de líquidos

El plasma fresco congelado debe quedar reservado para los niños con shock y coagulopatía de consumo, y el concentrado

de hematíes cuando el hematocrito seainferior al 30 %.

Hay pocos estudios que comparen la

eficacia de los cristaloides y coloides en el shock séptico en niños

Tabla IV: Líquidos utilizados en el tratamiento del shock séptico en niños



Tabla IV: Líquidos utilizados en el tratamiento del shock séptico en niños.

Nombre Tipo Característica Poder de

expansión

Volumen

inicial

Ventajas Efectos

secundarios

Suero salinoisotónico

(0,9%)

Cristaloide Líquidoequilibrado

con Na y Cl

Moderado,corta

duración

20 ml/kg Barato,accesible,

escasos

efectos

secundarios

Aporteexcesivo de

Na

Ringer lactato Cristaloide Líquidoequilibrado

con iones

Moderado,corta

duración

20 ml/kg Barato,accesible,

escasos efectos

secundarios

Aporteexcesivo de

lactato

Suero salino

hipertónico 3-

7,5%

Cristaloide Líquido con

Na y Cl

Alto 4 ml/kg Barato,

accesible,

expansión

potente con

bajo

volumen

Escasa

experiencia

en niños,

hiperosmola

r

Bicarbonato Cristaloide Bicarbonato Moderado, corta duración 20 ml/kg Barato,



1/6 M y sodio accesible,

escasos

efectos

secundarios

Dextranos Coloide Polímero deglucosa con

o sin Na y

Cl

Alto, larga duración 20 ml/kg Barato,accesible

Almidones Coloide Almidón

con Na y Cl

Alto, larga duración 20 ml/kg Escasos

efectos

secundarios

Gelatinas Coloide Gelatina Alto, larga duración 20 ml/kg Escasos

efectos

secundarios,

volumen sinlímite

Albúmina Coloide Proteínas Alto, larga 20 ml/kg Proteínas Infección,



humanas en

suero salino

duración humanas, de

larga

duración

cara, rara

reacción

anafiláctica

Plasma frescocongelado

Coloide Plasmahumano

Alto, largaduración

15 ml/kg Aportafactores de

coagulación

Reacciónanafiláctica,

infección,

caro

[*] Adaptado de referencia 32. Dextranos: Rheomacrodex®, Macrodex®. Almidones: Elohes®,

Expafusín®. Gelatinas: Gelafundina®, Hemoce®.




SHOCK SÉPTICOTerapia cardiovascular

Ceneviva y col. encontraron que a diferencia delos adultos que tienen predominantemente

Shock con alto G. C. / RVS disminuida, los

niños con Shock refractario a fluidos/ resistente a Dopamina tienen variedad de

estados hemodinámicos:

Bajo G. C./Alta RVS (60%) Bajo G. C./Baja RVS (20%) Alto G. C./Baja RVS (20%)

Estos estados pueden cambiar con el tiempo




SHOCK SÉPTICOTerapia cardiovascular

También a diferencia de los adultos: La muerte por Shock está más comúnmente

asociada a fallo cardiaco progresivo y no a fallo vascular

R. N., lactantes y niños son frecuentementeinsensibles a la dopamina o dobutamina y

responden a epinefrina ( Shock frío) o Nor-epinefrina (Shock caliente)

Los adultos pueden duplicar la FC y mejorarel G. C., pero los R. N. no pueden;

dependen del incremento del tono vascular

para mantener la presión sanguínea publicado enwww.Portalesmedicos.com

Fá ti



Fármacos vasoactivos Efecto: mejoran la disfunción miocárdica y el gasto

cardiaco. Redistribuyen el flujo sanguíneo hacia losórganos vitales.

Indicaciones: en el shock séptico que no responde a la

expansión inicial con líquidos. En el niño deben

utilizarse precozmente. Tipos: El fármaco más utilizado inicialmente en niños es la

dopamina a 5 mcg/kg/min , que se aumenta de 5 en 5

mcg/kg/min hasta 20 mcg/kg/min según la respuesta. Si no

mejora se añade dobutamina (5 -15 mcg/kg/min), adrenalina(0,05-2 mcg/kg/min) y/o noradrenalina (0,05-2 mcg/kg/min)

hasta conseguir una tensión arterial y una perfusión tisular

adecuadas.



Tabla V: Fármacos vasoactivos en el shock séptico en la infancia .

Fármaco Acción Dosis(mcg/kg/min)

Presentación Efectossecundarios

Dopamina <5: inotropo y

vasodilatadoresplácnico; 5-10:

inotropo

>10: inotropo y

vasoconstrictor

5-20 1 ml = 20 mg

1 ml = 40 mg

Taquicardia,

hipertensióncefalea, arritmias,

necrosis cutánea si

extravasación

Dobutamina Inotropo.

Vasodilatador y

cronotropo leve

5-20 20 ml = 250 mg Taquicardia a

dosis altas,

arritmias

Adrenalina Inotropo y 0,05-2 1 ml = 1 mg Taquicardia,



vasoconstrictor arritmias,

hipertensión,

hemorragia

cerebral

Noradrenalina Vasoconstrictorpotente

0,05-2 10 ml = 10 mg Hipertensión,insuficiencia

cardiaca

Milrinona Inotropo débil y

vasodilatador

Bolo 50 mcg/kg en

15 min

0,4-0,8

1 ml = 1 mg Arritmia

ventricular,

hipotensión con el

bolo



Nitroprusiato VasodilatadoR 0,5-1 5 ml = 50 mg Hipotensión,

metahemoglobin

emia, cefalea,

intoxicación por

tiocinanatos ycianuro

Vasopresina Vasoconstrictor 0,03-0,2 u/kg/h 1 ml = 20 u Isquemia

cutánea

Terlipresina Vasoconstrictor 5-10 mcg/kg/h 1 ml = 1 mg Isquemia

cutánea

É



SHOCK SÉPTICOInsuficiencia Adrenal

Falta de respuesta a la epinefrina o

nor-epinefrina puede ser causada porinsuficiencia adrenal o deficiencia tiroidea Niños con riesgo de esta condición

Meningococcemia o púrpura fulminanteTratamiento esteroideo anterior



corticoides

Dosis: no se sabe cuál es la dosis más adecuada para el tratamiento de lainsuficiencia suprarrenal secundaria a la sepsis. Las dosis utilizadas varían de 1-2

mg/kg/6-8 h de hidrocortisona hasta 2 mg/kg en bolo inicial, continuando conuna perfusión continua de 0,2 mg/kg/h . Se

recomienda mantener el tratamiento durante 5 a 7 días o hasta la resolución de cuadro clínico, con disminución

progresiva posterior.



SHOCK SÉPTICO

Antibióticos

Necesarios para la erradicación de la Infección, pero nunca deben

anteponerse a la resucitación devolumen y cardiovascular



Antibióticos

Se debe iniciar lo antes posible, por vía

intravenosa y a dosis altas, utilizandoinicialmente antibióticos de amplioespectro



Tabla VI: Tratamiento antibiótico empírico de la sepsis en niños mayores de un mes.

Foco Antibiótico

Ninguno, respiratorio o

urinarioCefalosporina de 3ª generación (cefotaxima, ceftriaxona)

Sistema nervioso central Asociar vancomicina o teicoplanina si se sospecha neumococo resistente

Abdominal Añadir metronidazol o clindamicina

Ninguno en paciente tratado

previamente con antibióticoem írico

Imipenem



Medidas generales Mantener normotermia La hipotermia es un factor de riesgo de

mortalidad en los pacientes sépticos . Los niños, sobre todo los lactantes, tienen

mayor riesgo de hipotermia debido a su relativa mayor superficie corporal y a un peor control de la regulación térmica. Porello es importante asegurar un ambiente térmico neutro y calentar de forma activa si existe hipotermia

C ió d t t



Corrección de trastornos

electrolíticos

Acidosis metabólica: la acidosis secundaria a la hipoperfusión deprime la función miocárdica y disminuye el efecto

de los fármacos inotrópicos. En caso de acidosis grave (pH inferior a 7,2), estáindicada la administración de bicarbonato

1M (1-2 mEq/kg/dosis) o la utilización de sueros bicarbonatados.




Hipocalcemia:

la hipocalcemia es frecuente en el shock séptico tanto en adultos como en niños , yestá relacionada con un aumento de los

precursores de la calcitonina . En estos pacientes la administración de calcio puede mejorar la tensión arterial por

efecto vasoconstrictor y la contractilidad ventricular, sin incrementar las necesidades de oxígeno




Alteraciones de la glucemia

la hipoglucemia es más frecuente enlactantes pequeños . En adultos y niños mayores críticamente enfermos la

hiperglucemia se ha asociado con mayor mortalidad , y en algunos estudios en adultos la corrección de la hiperglucemia

de estrés con perfusión de insulina ha mejorado el pronóstico




Protección gástrica

Los niños con sepsis, sobre todo si presentan coagulación intravascular diseminada tienen mayor riesgo de

hemorragia digestiva por lesión aguda dela mucosa gástrica. Por ello deben recibir tratamiento profiláctico con ranitidina 2-4

mg/kg/día una vez al dia y/o sucralfato




Nutrición

Salvo que exista daño intestinal grave se puede iniciar en las primeras 24-48 horasla nutrición enteral, sin pretender

inicialmente alcanzar un aporte calórico completo. La nutrición enteral es generalmente bien tolerada, permite

mantener la funcionalidad intestinal y disminuir el riesgo de fallo multiorgánico


T t i t d l i fi i i



Tratamiento de la insuficiencia

renal

Las técnicas de depuración extrarrenal continua no solo actúan depurando urea y creatinina, sinoque mejoran la hemodinámica al disminuir la

precarga y eliminar líquidos y mediadoresinflamatorios. Estas técnicas deben iniciarse precozmente en los niños con sepsis con diuresisinsuficiente, independientemente de las cifras de

urea y creatinina, sin esperar al desarrollo deuna insuficiencia renal oligoanúrica


Tratamiento de la coag lación



Tratamiento de la coagulación

intravascular diseminada (CID)

Anticoagulantes La proteína C humana activada

recombinante (drotrecogina-alfa activada)

a dosis de 24 mcg/kg/h en perfusión continua durante 96 h, ha demostrado disminuir en un 19% el riesgo relativo de muerte y en un 6 % la mortalidad en unestudio multicéntrico en adultos con sepsis grave, siendo el efecto mayor en los pacientes más graves




El fármaco aumenta el riesgo de

sangrado en pacientes con trombopenia, y un 2,5% presenta hemorragia intracraneal . En niños

existe todavía poca experiencia pero su farmacocinética, seguridad eincidencia de efectos secundarios es

similar a la descrita en adultos


SHOCK SÉPTICOpublicado en

www.Portalesmedicos.com



SHOCK SÉPTICO Cambios en el manejo del Shock Séptico y DMO

Antes No dar más de 20 ml/kg en la

resucitación de fluidos Dar 60 ml/kg de fluidos o más

No usar epinefrina o

Nor-epinefrina

Usar epinefrina o

Nor-epinefrina

Esteroides son malos Dar hidrocortisona para

ambos, si insuf. adrenal

Pacientes con alto G. C./ Baja RSV mueren de fallo vascular

Niños pueden tener varios estados hemodinámicos y comúnmente

mueren de fallo cardiaco

ECMO no se manejaba ECMO se maneja

Cambios en el manejo del Shock Séptico y



Cambios en el manejo del Shock Séptico y DMO

Antes Ai NO no se usaba i NO se usa en HPPN

Mantener PaCO 2 normal Hipercapnia Permisible

Hemodiálisis en IRAinfrecuente

Hemodiálisis diaria en IRA

Terapia con O 2 temprana noera importante

Mantener no solo presión de perfusión normal, sino también

SVC 0 2 > 70% No preocupación por la

hiperglucemiaGarantizar normoglucemia

usar insulina





Algoritmo de Tratamiento en Niños

Algoritmo de Tratamiento en RN



Algoritmo de Tratamiento en RN




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