Sndrome anmicoSe denomina sndrome anmico al conjunto de sntomas
y signos determinados por la anemia.La anemia aparece cuando
desciende el nmero de hemates, la hemoglobina o ambos a niveles
inferiores al lmite fisiolgico. En el hombre, el nmero normal de
hemates se considera de 4 500 000 a 5 000 000/mm3 y la hemoglobina
entre 13 y 15 g %, siendo el hematocrito normal de 45 %. En la
mujer, los valores fisiolgicos son: hemates, entre 4 000 000 y 4
500 000/mm3; hemoglobina, entre 12 y 14 g % y hematocrito 41 %
Fisiologa normal de la eritropoyesis
La clula madre multipotente CFU-GEMM da origen a los eritrocitos
siguiendo una serie de pasos, que ya estudiamos en el captulo
anterior. La eritropoyetina producida a nivel del rin inicia el
paso al proeritroblasto. Los siguientes mecanismos se efectan con
la ayuda de las coenzimas (B12 y cido flico), el hierro y la
vitamina B6. La vitamina B12 procede de los alimentos, se une en la
boca a una protena R, posteriormente se une al factor intrnseco
para finalmente absorberse en el leon terminal y despus
transportarse por medio de la transcobalamina II (TC II).El cido
flico se absorbe en el yeyuno y procede igualmente de vegetales y
frutas. El hierro tiene una reutilizacin endgena y solamente son
necesarias pequeas dosis del exterior; se absorbe a nivel del
duodeno y se transporta por medio de la transferritina. En la
sntesis de las cadenas de la hemoglobina, participan aminocidos
como el cido glutmico, lisina, etctera.
Clasificacin Fisiopatolgica
Clasificacin Fisiopatolgica
Trastornos en la clula madre
multipotencial y unipotencial
Trastornos en sntesis del ADN
Trastornos en sntesis del hem
Trastornos de la globina
Trastornos en la sntesis enzimticas del eritrocito
Trastornos por interferencia externa
en la funcin de la medula sea
Trastorno por la interferencia en la supervivencia
de los hemates
A continuacin observamos los valores de referencia de acuerdo
con la edad y genero sexual.
EdadHb HtoVCM HCM CHCM
[g/dL][%][fL][pg/ clula][g/dL]
1 - 3 das19.55898 - 11831 - 3730 - 36
[14.5 23.4][45 - 72]
7 das17.55588 - 12628 - 4028 - 38
[14 - 22][43 - 67]
14 das16.55086 - 11928 - 4028 - 38
[13 - 20][42 - 66]
1 mes144385 - 12328 - 4028 - 38
[10 - 18][31 - 55]
2 meses11.53577 - 11826 - 3429 - 37
[9.0 - 14.0][28 - 42]
3 - 6 meses11.53574 - 10826 - 3429 - 37
[9.5 - 13.5][29 - 41]
6 meses - 2aos123674 - 10825 - 3530 - 36
[10.5 - 13.5][33 - 39]
2 - 6 aos12,53775 - 8724 - 3031 - 37
[11.5 - 13.5][34 - 40]
6 - 12 aos13.54077 - 9525 - 3331 - 37
[11.5 15.5][35 - 45]
12 - 18 aos
[varn]14.543
[13.0 16.0][37 - 49]78 - 9825 - 3531 37
[mujer]1441
[12.0 16.0][36-46]78 - 10225 - 3531 - 37
El trastorno de clula madre multipotencial y unipotencial pueden
afectar la clula madre multipotencial y en ese caso se afectan
todas las series que de ella derivan (eritroctica, granuloctica y
megacarioctica), manifestndose en la clnica por la aparicin, adems
de anemia, de leucopenia y de trombocitopenia, como ocurre en la
anemia aplstica; en estos casos se afecta a veces una serie ms que
otra y en el medulograma se encontrar una depresin con disminucin o
ausencia de las clulas ms jvenes.
El trastorno puede ser unipotencial como cuando hay un dficit de
eritropoyetina, afectndose en estos casos la serie roja o
eritroctica, y solamente aparece anemia; un ejemplo de este tipo de
anemia se observa en la insuficiencia renal crnica.
El trastorno en la sntesis de ADN cabe recordar que el ADN
necesita para su sntesis de la vitamina B12 y del cido flico, que
actan como coenzimas. Como ya dijimos, la vitamina B12 se absorbe
en el leon terminal en presencia del factor intrnseco y el cido
flico en el yeyuno. Cuando hay un dficit de estos factores se
produce una alteracin en la maduracin nuclear que se expresa por la
aparicin en sangre perifrica y en mdula, de una clula grande que se
llama megaloblasto y en algunas ocasiones, puede afectarse tambin
la serie megacariopoytica con reduccin de las plaquetas, lo que se
acompaa de manifestaciones purpricas. Estos cuadros clnicos se
observan en pacientes con dficit nutricional, no absorcin de
vitamina B12, resecciones gstricas o ileales, anticuerpos contra el
factor intrnseco, patologa parasitaria que afectan al intestino
delgado y el uso de determinadas drogas. Como ejemplos tipos de
este grupo sealemos la anemia perniciosa y los sndromes de
malabsorcin.
El trastorno en la sntesis del hem se encuentra involucrada la
hemoglobina, ya que recordamos que contiene cuatro grupos hem con
un tomo de hierro situado en el centro de una estructura
porfirnica, estructura ferroprotoporfirnica que le confiere a la
hemoglobina el color rojo propio de un hemate. Las anemias por
trastornos en la sntesis del hem, suelen presentarse por trastornos
en la absorcin del hierro, en casos de resecciones gstricas,
enfermedad celiaca, gastroyeyunostoma; por consumo durante la
lactancia, el embarazo, neoplasia y por prdida de hierro (lo ms
frecuente) en el curso de sangramientos crnicos por lceras, hernia
hiatal, carcinoma de colon, durante el parasitismo por ancylostoma,
necator, etc., y sangramientos ginecolgicos crnicos. Una
caracterstica importante de estas anemias es la presencia de
eritrocitos pequeos, con poca hemoglobina (anemias microcticas
hipocrmicas).
En el trastorno de la sntesis de la globina de la molcula de la
hemoglobina que est formada por dos pares de cadenas polipeptdicas
y regulada su sntesis por diferentes genes presenta defectos
cualitativos en las cadenas o y las diferencias cuantitativas, que
dan como resultado las anemias por hemoglobinopatas. En nuestro
medio la ms frecuente es la sicklemia o drepanocitemia, secundaria
a un trastorno de la sntesis de la hemoglobina, donde el cido
glutmico est sustituidopor la valina y esto se acompaa de la
formacin de cuerpos tactoides y de la deformidad de los hemates,
que toman la forma de platanito o de media luna (drepanocito), lo
cual contribuye a la destruccin fcil de los mismos cuando se
exponen a situaciones hipxicas o anxicas.
En los trastornos en la sntesis enzimtica de los glbulos rojos
el trastorno se produce al estaren dficit ciertas enzimas que
intervienen en la sntesis de los hemates, lo que produce una
disminucin de la resistencia globular y destruccin de los hemates.
Dichas anemias son ms frecuentes en la infancia y antiguamente se
conocan como anemias hemolticas congnitas.Se relaciona con un
trastorno congnito como suele verse en la microesferocitosis, en
donde los eritrocitos adoptan una forma esferoidal. Adems tenemos
las anemias hemolticas congnitas no esferocticas y enzimticas, como
por ejemplos, las anemias por dficit de glucosa
6-fosfatodeshidrogenasa y de piruvatoquinasa.
En los trastornos por interferencia externa en las funciones de
la mdula sea la causa es secundaria a la invasin, sustitucin o
desplazamiento de las clulas de la mdula por otros tipos de tejidos
externos, como ocurre en el caso de las metstasis o neoplasias a
distancia y en la infiltracin medular por clulas leucmicas o por
clulas del mieloma. Estos tipos de anemia se han designadocomo
anemias mieloptsicas.
En el trastornos por interferencia en la supervivencia de los
hemates desarrollan todos los pasos anteriormente sealados para la
maduracin de los eritrocitos se desarrollen normalmente, pero que
se pierdan cuando estos salgan a la sangre perifrica, por una
hemlisis debida a la accin de anticuerpos, por un secuestro
esplnico o por la prdida de sangre, como se observa en las
hemorragias agudas. Deben incluirse aqu tambin, las reacciones
transfusionales mediadas por isoanticuerpos. El eritrocito es
normal, pero su supervivencia se acorta.
Etiologa
Por disminucin de Produccin de Glbulos Rojos
Ferropenicas
Microciticas Anemia de las enfermedades crnicas
Anemia Sideroblastica
Aplasia Constitucional de Serie Roja
NormociticaAnemia Aplasica congnita
Aplasia Secundaria
Anemias Megaloblasticas
- Dficit de vitamina B12
- Dficit de cido Flico
Macrocitica - Sndrome mielodisplasico
- Anemias inducidas por Drogas
Anemias no Megaloblasticas
-Enfermedades Hepticas
-Hipotiroidismo
Por aumento de prdidas o destruccin de hemates
Corpusculares:
-Defecto de membrana
1.-Anemias -Defectos enzimticos
Hemolticas -Hemoglobinopatas
Extracorpusculares:
-Inmunes o Autoinmunes
-No inmunes , Idiopticas o secundarias
2.- Anemias Secundarias a Sangrado Hemorragias
Anemias hipoproliferativas
Anemia por deficiencia de hierro
La deficiencia de hierro consiste en la disminucin progresiva de
los almacenes corporales de hierro, por lo que no es bien
movilizado por los tejidos incluyendo el eritrocito.Y la anemia
producida por el dficit de hierro es producida como consecuencia
del fracaso de la funcin hematopoytica medular al no disponer de la
cantidad adecuada de hierro para la sntesis de hemoglobina.
La deficiencia de hierro se puede desarrollar por una inadecuada
ingesta de dieta , una incrementada demanda de hierro, dao en la
absorcin de hierro, perdida de hierro y es importante mencionar que
despus del cuarto o sexto mes de edad es ms vulnerable.
Factores de Riesgo
Factores de Riesgo Individual
Prematuros
Producto mltiple
Bajo peso al nacer
Nio menor de 2 aos
Ablactacin despus de los 6 meses con
bajo contenido de hierro
Alimentacin con leche de vaca antes
de los doce meses de edad
Alimentacin con formula no fortificada
con hierro por ms de dos meses
Nios que consumen menos de 24 oz
de leche de vaca por dia
Infecciones crnicas recurrentes
Nios maltratados
Nios con absorcin deficiente de hierro
Nios con prdida de hierro por sangrado
Factores de Riesgo Poblacional
Dietas con contenido de bajo en hierro
Otras deficiencias nutricionales
Bajo nivel socioeconmico
Nios migrantes
Nios en refugio
La mayor parte del hierro es acumulado durante el tercer
trimestre del embarazo por lo que el hierro srico, la hemoglobina y
los depsitos de hierro son ms bajos en el nio prematuro.Una perdida
adicional de hierro es debida a la deficiencia severa de hierro
materna, restriccin en el crecimiento intrauterino y perdidas
crnicas sanguneas.
Hasta un 45% de los nios con anemia ferropnica severa pueden
estar asintomticos. La palidez es el signo ms frecuente. Cuando el
grado de anemia aumenta puede aparecer fatiga, intolerancia al
ejercicio, taquicardia, dilatacin cardiaca y soplo sistlico. Los
lactantes y preescolares pueden mostrar irritabilidad y
anorexia
Etiologa
La deficiencia de hierro ocurre cuando las demandas frricas del
cuerpo no son adecuadas en la dieta y pueden manifestarse por:
Disminucin en la ingesta de hierro Disminucin en la absorcin de
hierro Aumento en la perdida de hierro En la exploracin fsica es de
suma importancia observar la palidez principalmente en reas como
conjuntiva, lengua, palmas y lecho ungueal.
Cuadro clnico
Las manifestaciones clnicas son las de un sndrome anmico:
Astenia, adinamia, fatiga, intolerancia al ejercicio, calambres
musculares, anorexia, irritabilidad, alteraciones cognitivas,
acufenos, vrtigo, cefalea, disnea, taquipnea, taquicardia,
palpitaciones, palidez en piel y tegumentos.En la lengua se
encuentra atrofia de las papilas, odinofagia y glositis.
Diagnostico
El mtodo ms utilizado para la deteccin de anemia ferropenica es
mediante la medicin hematolgica basada en las caractersticas de
eritrocitos (Hb, Hto, VCM, ADE).La evaluacin de laboratorio incluye
la biometra hemtica con reticulocitos, Frotis de sangre perifrica
para examen de morfologa, Ferritina, Hierro srico, capacidad de
unin total de hierro. Tomando en cuenta que los hallazgos
sugestivos para esta patologa son: microcitosis, hipocroma y
trombositosis media, teniendo un VCM bajo y RDW mayor de 14%
indican anemia ferropenica.Cuando encontramos un nio con factores
de riesgo es de suma importancia realizar exmenes indicadores de
deficiencia de hierro (concentracin de protoporfirina
eritrocitaria, concentracin de ferritina srica). La concentracin de
ferritina srica es directamente proporcional al estado de depsito
de hierro, pero es importante conocer que existen alteraciones que
causan una deplecin se hierro como son las infecciones, inflamacin
aguda, enfermedades hepticas, etc.
La ferritina tiene el mayor grado de especificidad y
sensibilidad para el diagnstico de anemia por dficit de hierro. El
hierro srico y saturacin de transferrina solo deben ser medidos
cuando los valores de ferritina son reportados como normales o
altos en sospecha clnica de dficit de hierro o en pacientes con
falla renal.
Tratamiento no Farmacolgico
Cuando existe una anemia por dficit de hierro es necesario el
soporte alimentario (ricos en hierro) aportando la absorcin y
limitando alimentos que lo inhiben ya que es un punto crucial en el
tratamiento.
Tratamiento Farmacolgico
El tratamiento de eleccin es la administracin de hierro por va
oral debido que es altamente efectivo, seguro y de bajo costo.
Puede ser de varios tipos: compuestos de hierro trivalente (CPF) o
hierro bivalente (SF).Las preparaciones de hierro disponibles son:
Sulfato ferroso, Gluconato ferroso y Fumarato ferroso, recomendando
en primera instancia el sulfato ferroso.
Cuando el paciente empieza terapia con administracin de hierro
obtendr cambios en los valores de hemoglobina dos semanas
posteriores del inicio del tratamiento y debe ser corregida de dos
a cuatro semanas, la terapia debe continuar por cuatro a seis meses
adicionales para abastecer los depsitos de hierro, y posteriormente
se deja una baja dosis de mantenimiento sobre todo si se encuentra
alto requerimiento de hierro como en el crecimiento.
La dosis presuntiva de anemia por dficit de hierro es de 3
mg/kg/da de hierro en gotas. Posteriormente monitorizar los niveles
de hemoglobina (anemia) a las cuatro semanas con un aumento de ms
de 1 gr/dl de hemoglobina o mayor del 3% en el hematocrito
encontramos los datos confirmatorios de anemia por dficit de hierro
dando tratamiento por dos semanas ms y repetir la deteccin seis
meses despus de terminado el tratamiento.
La va parenteral se utilizara en caso de intolerancia digestiva
de hierro oral severa , la dosis total a administrar para corregir
la anemia y los depsitos se utiliza la frmula:
Hb terica Hb real x volemia x 3.4 x 1.5 =mgFe 100
La cantidad de hierro total resultante deber de fraccionarse en
dosis que no exceda 1.5 mg/kg/dia a administrarse cada 2 a 3 das.
Los pacientes que presenten una hemoglobina menor de 7 mg se
controlan cada 7 das hasta alcanzar valores normales
Criterios Transfusionales
La decisin para transfundir a un paciente depende de la causa,
cronicidad y severidad de la anemia, encontramos puntos claves en
la exploracin sugestivos para determinar la transfusin sangunea
como son la fatiga, los cambios de frecuencia cardiaca, frecuencia
respiratoria, deterioro de la funcin mental debido a la hipoxia
cerebral.
Indicaciones de terapia transfusional
Mantener o restaurar volumen adecuado
de sangre circulante para prevenir
un shock hipovolmico
Mantener y restaurar la capacidad de
transporte de oxgeno a la clula
Reponer componentes especficos de sangre
Existen valores de laboratorio para permitir la transfusin
sangunea como son:1. Recin nacidos con hematocrito menor de 25% o
hemoglobina menor de 8 gr/dl2. Neonatos con hematocrito menor de
40% y hemoglobina menor de 13 g/dl3. Menores de 4 meses de edad con
signos y sntomas de descompensacin por anemia con una hemoglobina
entre 10-13 gr/dl4. En mayores de 4 meses de edad con anemia crnica
adquirida o congnita con cifras de hemoglobina menores de 7gr/dl no
susceptible a tratarse otros medios.La dosis que debemos
administrar es de 10-15ml/kg/da y cuando presentamos una anemia
crnica es de 5ml/kg/da a una velocidad de 2 a 3 ml por minuto a un
volumen mximo de no exceder 10% VST.
Anemia por deficiencia de vitamina B12
La vitamina B12 o cobalamina es un factor de gran impacto en la
sntesis del ADN y en el funcionamiento del sistema nervioso. En el
metabolismo humano existen dos reacciones que requieren la
intervencin de dicha vitamina, una de ellas es la conversin del
cido metilmalonico en succinil-CoA y la conversin de homocisteina
en metionina. Para la absorcin de dicha vitamina es necesario del
cido estomacal para liberar la misma vitamina de los alimentos ms
el factor intrnseco liberado por las clulas parietales conduciendo
la vitamina al duodeno y absorbiendo en gran cantidad por leo
terminal , posteriormente se una a la transcobalamina II para
transportar a todo el organismo.
Etiologa
Alguna alteracin en el trascurso de la liberacin de vitamina de
los alimentos hasta el transporte de la misma al organismo resulta
ser una causa aparente. Al existir un defecto en uno de los paso
ocasiona que el sntesis de ADN sea defectuosa condicionando a una
disminucin de la proliferacin y la maduracin celular.
Las deficiencias nutricionales de alimentos como la carne y
productos lcteos ricos en vitamina B12 es una de las principales
causas, recordando los nutrimientos necesarios al da que es de 2
microgramos y muy comn en ancianos con una dieta basada en pocos
alimentos, alcohlicos, dieta occidental y vegetariana.
El clsico sndrome de malabsorcin intestinal es el relacionado
con la anemia perniciosa la cual es un trastorno autoinmune que
afecta a las clulas parietales gstricas que resulta de la
disminucin de la formacin del factor intrnseco limitando una
absorcin de la vitamina B12. Otra causa de malabsorcin es gastritis
atrfica con su resultante hipoclorhidria Otras causas de trastornos
son la enfermedad de Whipple (una infeccin bacteriana que disminuye
la absorcin intestinal de varios nutrientes) , el sndrome de
Zollinger-Ellison (gastrinoma que se presenta con diarrea y ulcera
pptica) o enfermedad de Crohn.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas son del tipo hematolgico, neurolgico
y psiquitrico. Causa comn macrocitosis o en caso avanzado
pancitopenia. Las manifestaciones neurolgicas incluyen parestesias,
neuropata perifrica y desmielinizacion del tracto corticoespinal y
columna dorsal. Las alteraciones psiquitricas desprenden problemas
en la memoria, irritabilidad, depresin, demencia y en ocasiones
psicosis.
Diagnostico
Las pruebas de Shilling en etapa 1 se utiliza vitamina B12
radiomarcada de forma oral y posteriormente se monitoriza la orina
de 24 horas de la excrecin de la vitamina B12, se interpreta
reportando que si encontramos niveles de vitamina B12 elevados
encontramos una adecuada absorcin, pero si los valores son normales
las posibles causas puede ser un dficit alimentario o gastrectoma
parcial. Si encontramos la primera etapa anormal se realiza la
etapa dos se administrara factor intrnseco radiomarcado, vitamina
B12 radiomarcado y realiza la misma medicin en orina de 24 horas,
se deber pensar en anemia perniciosa o gastrectoma total.
La manera ms ptima para poder detectar el dficit de vitamina B12
es la por medio de los valores de la vitamina a menor de 200
picogramos/ml en conjunto con las manifestaciones clnicas de la
enfermedad. Es importante recalcar que los pacientes ancianos deben
ser monitorizados los niveles de cido metilmalonico y la
homocisteina ya que estn alterados aun con valores de vitamina
normales.Una vez que detectamos el dficit de hierro tenemos que
detectar la etiologa y corregirla.
Tratamiento
El tratamiento farmacolgico es la administracin vitamnico puede
ser tanto por va oral como parenteral, tomando en cuenta que esta
ltima puede tener muchos ms efectiva pero con patrones negativos
como la aplicacin intramuscular dolorosa, riesgo de lesiones por
pinchamiento y costos ms elevados.Las dosis recomendadas es de 1000
microgramos diarios durante una o dos semanas, con una dosis de
mantenimiento de 1000 microgramos cada uno a tres meses. En cuanto
a la reposicin oral se administran inicialmente una dosis diaria de
1000 a 2000 microgramos durante una a dos semanas y si es necesario
una dosis de mantenimiento de 1000 microgramos diarios.
Anemia por dficit de cido Flico
El cido flico est formado por el cido pterico en combinacin con
el cido L-glutmico y para su absorcin intestinal es necesario
desdoblarse hasta monoglutamato en el yeyuno, y su funcin en el
organismo es siendo mediador de diferentes reacciones que
involucran transferencia de carbono.El cido flico lo podemos
encontrar en la dieta normal balanceada aportando un valor de 500 a
700 microgramos en vegetales como espinacas y brcoli, frutas como
meln, aguacate y naranja, hgado y cereales.
Los requerimientos diarios de cido flico oscilan entre 50 y 200
microgramos, y aumenta su requerimiento cuando el paciente est en
periodo de gestacin y en el puerperio.
Etiologa
La restriccin diettica de folatos es la causa ms frecuente
debida a que el paciente solo consume valores por debajo de los
requerimientos diarios. Esta deficiencia es comn en alcohlicos,
persona con dieta pobre en frutas y verduras y alta ingesta de
alimentos precocidos.
Existen algunos medicamentos como la fenitoina, trimetropim
sulfometoxazol o las sulfasalazinas que pueden interferir en la
absorcin de folato.
Manifestaciones clnicas
Las manifestaciones clnicas de esta patologa son similares a las
del dficit de vitamina B12.
Diagnostico
Los hallazgos hematolgicos de una anemia por dficit de vitamina
B12 es muy similar a la anemia por dficit de cido flico por lo que
se tratara como diagnstico diferencial buscando los valores de
vitamina que se encontraran normales como tambin los valores de
cido flico que se vern disminuidos, un valor de cido flico menor de
150 nanogramos/dl es dato sugestivo a anemia por dficit de cido
flico.
Tratamiento
El tratamiento ser la administracin oral de cido flico,
otorgando una dosis de 1 mg diario hasta que se corrija el
problema, en datos especiales cuando existe una malabsorcin
intestinal o desnutricin crnica se dar una dosis de hasta 5 mg
diarios hasta tiempo indefinido.Cuando encontramos pacientes que
consumen medicamentos antagonistas o inhibidores de la
dihidrofolato reductasa se tratan conjuntamente con cido folinico
en dosis de 100 a 200 mg al da.
Anemia por enfermedad crnica
La anemia por enfermedad crnica es el tipo de anemia normocitica
ms comn y segunda forma ms comn de anemia despus de la anemia por
dficit de hierro. En este tipo de pacientes el Volumen Corpuscular
Medio se observara disminuido.
La fisiopatologa de la anemia por enfermedad crnica est asociada
a sinfn de enfermedades de ndole crnicos como enfermedades
inflamatorias, infecciosas, neoplasias y otras sistmicas.Por lo
cual es necesario realizar una anamnesis escrupulosa para poder
llegar al diagnstico, se interroga al paciente sobre sus
manifestaciones clnicas y sobre las enfermedades que presenta, en
ocasiones una descripcin hematolgica demuestra una anemia
normocitica normocromica pero en otras ocasiones puede aparecer una
anemia microcitica hipocromica. Se encuentra niveles de hierro
disminuidos pero como parte de tratamiento no es favorable
administrar hiero en este tipo de pacientes resultando innecesario
y agrava la acumulacin de hierro en sitios de depsito.El
tratamiento ideal es la Eritropoyetina y en el caso de ser
necesario transfusin sangunea.
Anemias hemolticas
Clasificacin
Clasificacin de las anemias hemolticas
CausaDefecto Trastorno
HemoglobinaTalasemia
Clulas Falciformes
Hemoglobina anormales
CongnitasMembranaEsferocitosis
Acantosis
Eliptocitosis
EnzimticosGlucosa-6-fosfatodeshidrogenasa
Piruvatocinasa
Pirimidin 5- nucleotidasa
Anemia Anticuerpos calientes
hemoltica Crioaglutininas
autoinmuneMixtos
HemoglobinuriaDefecto en protena de anclaje
paroxstica a membrana glucosil-fosfaditil-
nocturna inositol
Mecnica porPurpura Trompocitopenica idiop.
microangiopatiaPrtesis valvulares
CID
Alfametildopa
Nitrofurantoina
Por Frmacos Fenazopiridina
Adquiridas Nitratos y Nitritos
Plomo
Otros
Anemia Reaccin transfusional hemoltica
hemoltica Enfermedad hemoltica
autoinmunedel recin nacido
Plasmodium
MicroorganismosLeishmania
Septicemia
OtrasNeoplasias
Hiperesplenismo
Metablicas
Este grupo de anemias son atribuidas por una alteracin en la
sobrevida del eritrocito circundante en la sangre por una
destruccin temprana. La vida media de un eritrocito oscila en 120
dias una vez liberado de la medula sea a la circulacin. Cualquier
alteracin tanto en su estructura como en su via metablica puede
llevar a una destruccin temprana del eritrocito, ya que sea en el
compartimento intravascular o en el sistema reticuloendotelial.
Manifestaciones clnicas
Los signos y sntomas de un paciente con sndrome hemoltico son
muy variados segn la causa de hemolisis. Su presentacin depender de
la forma de instalacin de la hemolisis ya sea aguda o crnica y de
la intensidad.
Los pacientes con sndrome hemoltico agudo presentan
manifestaciones sbitas de un sndrome anmico descompensado con
taquicardia, disnea por esfuerzo, palpitaciones, astenia,
hipotensin ortostatica y puede presentar fiebre o dolor abdominal.
Puede presentar palidez de piel o tegumentos, ictericia por la
destruccin eritrocitaria, coluria o hemoglobinuria hasta choque
hipovolmico.
Los pacientes con sndrome hemoltico crnico la anemia se
presentan gradualmente adaptando al cuerpo y en ocasiones puede
permanecer inadvertida, puede aparecer palidez de piel y
tegumentos, esplenomegalia e ictericia.
Diagnostico
Para poder lograr un diagnstico de un sndrome hemoltico es
necesario realizar una historia clnica y exploracin fsica adecuada.
La biometra hemtica es til para definir los niveles de hemoglobina
como tambin los ndices eritrocitarios orientando la microcitosis,
hipocroma y anisocitosis en la anemia ferropenica. La cuenta de
reticulocitos en sangre perifrica es un estudio muy importante ya
que indica si la respuesta medular es la adecuada, descartando
etiologas como Infeccion por parvovirus B19, dficit vitamnico o
hipoplasia medular.
Otros datos importantes son los niveles de deshidrogenasa lctica
que se encuentra elevada tras ocurrir la hemolisis, al igual que la
bilirrubina indirecta como resultado de la destruccin
eritrocitaria.La prueba de Coombs es un mtodo muy til para la
deteccin de hemolisis cuando existen anticuerpos que la provocan
dando el diagnstico de hemolisis autoinmune.
Hemolisis intravascular
La hemolisis intravascular esta ocasionada por la activacin de
la fraccin C3-C3 y la cascada de complemento. Al existir la
hemolisis la hemoglobina se libera siendo una molcula toxica en
suero es captada por una protena (haptoglobinas, hemopexina) que al
unirse a la hemoglobina se depura dejando una cantidad baja de esta
en plasma. Tambin puede encontrarse hemoglobina libre en plasma con
presencia de hemoglobina o hemosiderina en orina.
Hemolisis extravascular
Causada por la adhesin de anticuerpos al eritrocito
principalmente IgG opsonizando el eritrocito que al paso de entrar
al sistema reticuloendotelial sufre hemolisis y es retirado de la
circulacin ocasionando disminucin de la hemoglobina con liberacin
de deshidrogenasa lctica, aumento de bilirrubina indirecta y Coombs
directa positiva. La hemolisis ocurre en el bazo y la hemoglobina
se convierte en bilirrubina y se reintegra al hierro para formar
nuevos eritrocitos.
Anemias hemolticas congnitas
Por defecto de membrana La membrana eritrocitaria forma una capa
protectora entre la hemoglobina y otros componentes celulares y el
medio extracelular. Facilita el transporte de agua, aniones,
cationes y otras pequeas molculas, y su constitucin dota al
eritrocito de las caractersticas de estabilidad, resistencia,
flexibilidad, deformidad y adaptabilidad a las distintas
circunstancias circulatorias. Consta de: a) una doble capa de
lpidos: en el exterior se sitan los fosfolpidos de colina
(fosfatidil colina y esfingomielina) y en el interior los
aminofosfolpidos (fosfatidil serina y fosfatidil etanolanina) y los
fosfatidil inositoles; b) una serie de protenas integrantes de la
membrana que atraviesa la capa lipdica que incluyen la banda 3,
protena de transporte de aniones (Cl-CO3H-), y las glucoforinas
portadoras de receptores y antgenos de grupos sanguneos, y c)
protenas estructurales que constituyen el citoesqueleto de la
membrana que recubren la superficie interna de la membrana. El
principal componente es la espectrina compuesta de dos subunidades,
y , que se unen formando heterotetrmeros. Cada subunidad se une a
filamentos de actina, y la protena es la encargada de reforzar la
citada unin; en esta accin participan adems dos protenas. El
citoesqueleto interacta con la protena integral banda 3 a travs de
la ankirina y la protena. Se conocen las caractersticas y la
localizacin de los genes de las citadas protenas. Los defectos en
la composicin protenica de la membrana producen una disminucin en
el cociente superficie: volumen del eritrocito lo que acarrea la
prdida de la forma del hemate, la reduccin de la deformabilidad
para el paso por reas de la microcirculacin reducidas, en
particular en el bazo. Asimismo, se producen cambios en la
viscosidad citoplsmica como consecuencia de la entrada de agua y
aumento del volumen. Todo esto condiciona una reduccin de la vida
del eritrocito.Esferocitosis hereditariaLa esferocitosis
hereditaria (EH) es una AHC que se manifiesta por un sndrome
hemoltico crnico con hemates esfricos, osmticamente frgiles que de
forma selectiva son atrapados y destruidos en el bazo. Se trata de
la AHC ms frecuente en nuestro pas. Su presencia en los pases del
norte de Europa se calcula en 1 por 5.000 habitantes. La herencia
es autosmica dominante en el 75% de los casos y recesiva en el
25%.La fisiopatologa de Esferocitosis Hereditaria puede ser causada
por mutaciones al menos en uno de los 5 genes ya identificados y
que codifican la sntesis de las cadenas y de la espectrina, de la
ankirina 1, de la protena banda 3 y de la protena 4.2,
respectivamente; es decir, que el defecto puede radicar en una
protena transmembrana o del citoesqueleto o de una protena de unin.
Los defectos en la ankirina son los ms frecuentes (30-60% de los
casos), seguidos de los defectos en la banda 3 (15-40%) y de los
defectos en las cadenas de espectrina y en la protena.Las tres
manifestaciones de sndrome hemoltico crnico --anemia,
esplenomegalia e ictericia-- se expresan de forma diversa en los
pacientes afectados por EH. stos pueden presentar tres formas
clnicas5:1. Formas leves sin anemia, con reticulocitosis moderada.
Pueden detectarse en la adolescencia o en la edad adulta, o bien
con motivo de estudios familiares. La primera manifestacin puede
ser una litiasis biliar. Constituyen un 25%.2. Formas moderadas.
Son las ms frecuentes (70%) y generalmente se detectan en el curso
de los primeros aos de vida. Presentan la trada diagnstica y,
ocasionalmente, pueden requerir alguna transfusin.3. Formas graves
con hemlisis intensa y requerimiento de transfusiones. Son poco
frecuente (5%).El diagnostico se basa en las manifestaciones
clnicas de sndrome hemoltico crnico (definido anteriormente) y en
la comprobacin de esferocitosis y fragilidad osmtica aumentada. La
concentracin de hemoglobina corpuscular media (CHCM) es superior a
35 en ms de la mitad de los pacientes. Tanto la cuantificacin de
las protenas de la membrana como el estudio de las mutaciones de
genes se realizan slo en laboratorios especializados.En el curso de
la enfermedad, los pacientes pueden presentar crisis de anemia
intensa, que pueden ser de tres tipos: a) hemolticas, que suelen
seguir a infecciones generalmente virales; b) aplsicas, que pueden
llegar a ser muy intensas y generalmente se deben a infeccin por
parvovirus B19, y c) megaloblsticas, cuando el aporte de cido flico
es inadecuado.El tratamiento de soporte consiste en la
administracin continuada de cido flico (1 mg/da) y de transfusiones
de concentrados de hemates en fases de anemia extrema. La
esplenectoma produce la curacin clnica de la enfermedad y previene
las complicaciones. Sus beneficios deben contrapesarse con los
riesgos de producir sepsis fatales por grmenes encapsulados y,
fundamentalmente, por neumococos. Por este motivo todos los
pacientes en los que se considere la esplenectoma deben estar
inmunizados frente a neumococos, meningococo y Haemophilus
influenzae. La indicacin de esplenectoma en EH en nios abarca las
formas moderadas y graves. La operacin debe diferirse hasta al
menos los 5 aos de edad. Algunos recomiendan que a los menores de 7
aos se les administre, adems, penicilina oral (125 mg dos veces al
da) durante 2 aos despus de la esplenectoma.
Eliptocitosis hereditariaLa eliptocitosis hereditaria (ELH) es
una enfermedad similar a la EH, pero clnicamente menos relevante,
ya que slo un 10-15% de los pacientes presenta hemlisis
significativas. La forma ms prevalente de ELH es clnicamente
asintomtica, de herencia autosmica dominante y que bsicamente
obedece a defectos en la -espectrina. Una segunda forma, la
piropoiquilocitosis hereditaria es una AH de intensidad moderada,
que se produce por defectos en la unin de bandas de -espectrina. La
eliptocitosis esferoctica cursa con anemia leve o moderada. Esta
forma, igual que la anterior, responde perfectamente a la
esplenectoma en las formas moderadas o graves en que est
indicada.Anemias hemolticas congnitas por defectos metablicos del
eritrocitoMetabolismo del eritrocito
El sustrato metablico del eritrocito es la glucosa. La energa
necesaria para una serie de funciones se obtiene en el curso de la
gluclisis por las dos vas: a) la de Embden-Meyerhof (VEM) que
produce adenosintrifosfato (ATP) y nicotinamida adenindinucletido
reducido (NADH), b) la de la pentosa-fosfato (VPF) que produce
nicotinamida adenindinucletido fosfato reducido (NADPH). El ATP a
travs de ATPasas de la membrana es necesario para mantener el
equilibrio de agua y aniones esencial para el funcionamiento de la
bomba de sodio y el mantenimiento del tamao, forma y flexibilidad
del eritrocito. El NADH es cofactor de la metahemoglobina
reductasa; sin l se acumulara la metahemoglobina. Adems, en la VEM
se produce 2,3-difosfoglicerato (2,3-DFG) que interacta con la
hemoglobina y regula la afinidad para el oxgeno; en hipoxia se
estimula la produccin de 2,3-DFG y se facilita la liberacin de
oxgeno en los tejidos.Eritroenzimopatas causantes de anemias
hemolticas congnitas ms frecuentes productoras de alteraciones en
la va de Embden-Meyerhof. Las AHC debidas a deficiencias de
actividad de la VEM son raras y dan lugar a sndromes hemolticos
crnicos de intensidad variable. Las deficiencias en otras enzimas,
como hexocinasa, glucosa-fosfato-ismerasa, fosfofructocinasa,
fosfogliceratocinasa y triosa-fosfato-isomerasa, tambin son
causantes de sndrome hemoltico crnico. El dficit de la ltima enzima
tambin es la causa de graves alteraciones neuromusculares y de
muerte prematura.La deficiencia en piruvatocinasa es la menos rara;
la herencia es autosmica recesiva. El sndrome de anemia, ictericia,
esplenomegalia y reticulocitosis puede manifestarse de forma
temprana en la infancia. El incremento en la produccin de 2,3-DFG,
con la consiguiente reduccin en la afinidad de la hemoglobina para
el oxgeno, da lugar a que la anemia suela tolerarse bien. Es
habitual observar poiquilocitosis sin alteraciones morfolgicas
especficas. Existen pruebas simples para el diagnstico que estn
disponibles en laboratorios no especializados. El tratamiento
consiste en la administracin de cido flico y transfusiones de
eritrocitos en caso necesario. Si los valores de hemoglobina son
inferiores a 8 g/dl de modo constante, debe considerarse la
esplenectoma, que da lugar a respuestas parciales.Las
manifestaciones clnicas varan en relacin con la variante molecular
de G-6-PD y el grado de dficit de actividad enzimtica. En la mayora
de los casos es silente, excepto en situaciones de estrs oxidativo
en que puede desencadenarse una hemlisis aguda grave. Se consigue
un diagnstico acertado mediante el estudio de una ictericia
neonatal no inmune o de un sndrome de hemlisis aguda con presencia
de cuerpos de Heinz en los hemates. Existen pruebas cualitativas
rpidas como la del azul de metileno o la de la mancha fluorescente,
pero el diagnstico debe confirmarse siempre con pruebas
cuantitativas realizadas fuera de la crisis hemoltica, cuando la
reticulocitosis ha cedido.Generalmente no se requiere tratamiento
alguno, con la excepcin de que una hemlisis grave haga necesaria la
administracin de una o varias transfusiones de eritrocitos. En
algunos casos de hemlisis neonatal puede estar indicada la
exanguinotransfusin. No estn indicadas ni la esplenectoma ni la
administracin continuada de folatos.Anemias hemolticas congnitas en
talasemias y hemoglobinopatasLa hemoglobina es un complejo
protenico tetramrico formado por dos pares de cadenas de globina.
La hemoglobina A1 es la forma mayoritaria en el adulto (97,5% del
total de hemoglobinas) y est formada por dos cadenas y dos . La
hemoglobina A2, que no sobrepasa el 2,5%, tiene dos cadenas en
lugar de dos cadenas . Funcionalmente son iguales. Las cadenas y su
variante ontognica fisiolgica (cadenas E) se codifican en el
cromosoma 16. Existen dos grupos de defectos en la sntesis de
hemoglobina que pueden dar lugar a AHC:1. Las talasemias. Se deben
a un desequilibrio en la sntesis de las cadenas de globina por
dficit de produccin de una de ellas ( o , bsicamente).2. Las
hemoglobinopatas por sntesis de una cadena anmala por sustitucin de
uno o ms aminocidos.TalasemiasGrupo heterogneo de enfermedades
genticas que se caracterizan por una reduccin en la sntesis de una
de las cadenas globnicas creando un desequilibrio entre ambas. Segn
el defecto radique en una u otra de las principales cadenas, se
denominan alfa o betatalasemias. Desde el punto de vista clnico se
clasifican en tres variantes:1. Formas menor, prcticamente
asintomticas con valores de hemoglobina normales o ligeramente
descendidos genticamente que corresponden a heterocigotos. Al igual
que las restantes formas, se caracterizan por microcitosis e
hipocroma.2. Formas mayor, con anemias graves, dependientes de
transfusiones. Corresponden a pacientes homocigotos.3. Formas
intermedias de gravedad variable y genticamente no siempre bien
definidas.
En las formas graves e intermedias, la eritropoyesis medular es
insuficiente y se expande dando lugar a alteraciones esquelticas
(aparicin del crneo en forma de cepillo en radiografas o deformidad
facial por aumento de volumen de huesos de la cara), hepatomegalia
y esplenomegalia. El acortamiento de la vida de los eritrocitos se
correlaciona con el desequilibrio en la sntesis de cadenas de
globina.El tratamiento actual se basa en un rgimen regular de
transfusiones de eritrocitos suficiente para mantener valores
pretransfusionales de hemoglobina de 9,5 g/dl, en una quelacin
eficiente del exceso de hierro y en el transplante de mdula sea
cuando haya un donante familiar sano con idntico antgeno de
histocompatibilidad (HLA). Debe aadirse la aplicacin de vacunas
para hepatitis B, el aporte con folatos y la vigilancia y
tratamiento precoz de las infecciones. La esplenectoma debe
considerarse ante la aparicin de un sndrome de hiperesplenismo
(aumento de necesidades transfusionales, leucopenia y
trombocitopenia). El tratamiento quelante del hierro consiste en la
administracin nocturna domiciliaria de desferroxiamina (DFA)
subcutnea con bomba de infusin continua. Es incmodo y caro. Debera
iniciarse un ao despus del comienzo de las transfusiones o, mejor
an, cuando los depsitos de hierro heptico evaluados tras biopsia
heptica se sitan entre 3 y 7 mg/g de tejido heptico seco. La dosis
inicial de DFA es de 30 mg/kg/da y el objetivo es conseguir que los
depsitos de hierro no excedan las cifras mencionadas. Si se
considera necesario, las dosis de DFA pueden aumentarse hasta 50
mg/kg/da.
Anemias hemolticas adquiridasLa etiopatogenia puede ser inmune,
mecnica, infecciosa, por agentes txicos y oxidativos y por agentes
naturales fsicos (temperaturas extremas). En las AHA de mecanismo
inmune (AHI) se produce una lesin de la membrana por anticuerpos de
naturaleza IgG (que preferentemente acta a 37 C de temperatura) o
IgM (ms activos a temperaturas fras) con o sin la activacin del
complemento. Se manifiesta por sndromes hemolticos crnicos con
esferocitos o como crisis agudas. Los anticuerpos se detectan
mediante la prueba de la antiglobulina (prueba de Coombs) directo
(en hemates) o indirecto (en suero). Las anemias hemolticas
autoinmunes son de etiologa desconocida en la mayora de casos, en
otros son secundarias a infecciones virales, Mycoplasma pneumoniae
(presencia de crioaglutininas) o en nios con inmunodeficiencias
(sndrome de Wiskott-Aldrich, hipogammaglobulinemias). El
tratamiento consiste en corticosteroides a dosis inicial de 2-4
mg/kg/da o gammaglobulinas i.v. (dosis total 2 g/kg/da en 2-4 das).
En casos refractarios y de evolucin prolongada puede ser precisa la
esplenectoma.Las anemias hemolticas isoinmunes se inscriben en la
mayora de casos en la patologa neonatal (isoinmunizacin por
incompatibilidad en antgenos del grupo Rh o ABO). Pueden requerir
tratamiento con exanguinotransfusin en casos graves. El mecanismo
de hemlisis de las anemias hemolticas inmunomedicamentosas puede
ser variado (hapteno, formacin de complejos inmunes o de
autoanticuerpos).Dentro de las anemias hemolticas de causa mecnica
en nios destaca la microangioptica de los sndromes
hemolticos-urmicos o de los hemangiomas gigantes. Se caracterizan
por el hallazgo de hemates fragmentados (esquistocitos) en las
extensiones de sangre.Infecciones como la malaria, quemaduras
graves y agentes txicos como los oxidantes (mencionados
anteriormente) pueden producir, asimismo, cuadros hemolticos de
intensidad variable.
Anemia aplasicaEste tipo de anemia se refiere a la insuficiencia
medular para producir cantidades adecuadas de precursores
hematopoyticos. Se puede presentar como congnita y adquirida
Tomando en cuenta que del 15 al 25% se han relacionado con
exposicin de ciertos qumicos mielo txicos como el
benceno.FisiopatologaLa alteracin a nivel hematopoytico es tan
grave que se puede encontrar menos de 1% de clulas tronco. El
estroma medular no presenta dao ya que in vitro es capaz de
sustentar la hematopoyesis de clulas madre normales. De las formas
adquiridas la forma ms frecuente es la iatrognica. Tomando en
cuenta que existen qumicos y agentes fsicos que pueden causar una
aplasia medular e inmunosupresin como son el benceno, AINES,
cloranfenicol, medicamentos de quimio y radioterapia en cncer.
Otras hiptesis mencionan que la sobreproduccin de clulas T
medulares de citosina ocasionan una supresin inmune. Aunque la
causa puede ser idioptica o secundaria a una o a multiples
causas.Factores de Riesgo Factores de riesgo para el desarrollo de
anemia aplasica
Respuesta de idiosincrasia a la exposicin de varios agentes
FrmacosQumicosViralesClnalesOtros
CloranfenicolBencenoHepatitisHemoglobinuriaLES
SulfonamidasOrganofosforadosEpstein-BarrparoxsticaEmbarazo
Sales de oroLindanonocturnaTimoma
FenilbutazonaLubricantesFascitis
IndometacinaAceiteseosinofilica
DiclofenacoMetanfetaminas
Piroxicamxtasis
Clorpropamida
Quinina
Tiouracilo
Carbamizol
Fenotiacinas
Manifestaciones clnicasLas manifestaciones clnicas depende de la
alteracin bioqumica por ejemplo la presencia de petequias o
sangrado de mucosas, sangrado retinianos, palidez de tegumentos y
piel, taquicardia, disnea. La presencia de fiebre es menos
frecuente y se relaciona con neutropenia y con
infeccin.DiagnosticoPor lo regular este tipo de pacientes presentan
alteraciones de laboratorio con tromcitopenia, anemia, leucopenia,
con morfologa normal del frotis sanguneo, diminucin de
reticulocitos, linfopenia, El aspirado de medula sea como la
biopsia de hueso suelen ser hipocelulares, puede encontrarse
cambios megaloblasticos.TratamientoEl tratamiento depender
principalmente del grado de pancitopenia y los reticulocitos al
diagnstico, dependiendo principalmente de los criterios de Camitta,
edad del paciente y la disponibilidad del donador genticamente
idntico. Los pacientes con anemia aplasica grave se tratan con
inmunosupresores o trasplante alogenico de medula sea.Uno de los
medicamentos inmunosupresores tiles en el tratamiento y ms eficaz
es la globulina antitimocito que es la inmunoglobulina producida
por el suero del conejo o caballo que contiene una mezcla
heterognea de anticuerpos especficos contra linfocitos que inhiben
la proliferacin de linfocitos T. La respuesta se puede evaluar uno
a tres meses posteriores a la aplicacin.Antes de someter al
paciente a un trasplante alogenico de medula sea es necesario
administrar inmusupresores de acondicionamiento para mejor control
injerto. Otros medicamentos inmunosupresores como la ciclosporina,
solos o combinados con andrgenos, tienen cierta utilidad en algunos
individuos con anemia aplasica moderada a leve. Criterios de
clasificacin de anemia aplasica
Anemia A. GraveAnemia A. Muy GraveAnemia A. No Grave
Celularidad MO menorMismos Criterios que No cumplen los
de 25%la Anemia A. Gravecriterios para Anemia
2 o 3 de los siguientes :incluyendo : Aplasica Grave ni Muy
- Neutrfilos menor a -Neutrfilos menor aGrave
0.5 x 10/L 0.2 x 10/L
-Plaquetas menor a
20x 10/L
- Reticulocitos menor a
20 x 10/L
Bibliografa
Gua de Practica Clnica Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la
Anemia por Deficiencia de Hierro en Nios y Adultos IMSS 415-10 Gua
de Practica Clnica Prevencin, Diagnstico y Tratamiento de la Anemia
por deficiencia de Hierro en menores de 5 aos de edad SSA 221-09
Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de la Anemia
Hemoltica Autoinmune IMSS 389-10 Pediatric Hematology. 2nd ed.
London: Churchill Livingstone, 2001 Gua de EXARMED Tercera Edicin
Gonzalez- Quesada Romano-Munive Kramer AH, Anemia and red blood
cell transfusin in neurocritical care 2009
