Sindrome Coronario Agudo

Juan J. Araya

Definición

Espectro de situaciones clínicas que tienen como

punto de partida signos y síntomas sugestivos de

isquemia cardiaca aguda. Ese espectro incluye

el Infarto de Miocardio con supradesnivel del

segmento ST (STEMI o SCAEST), y los SCA sin

elevación de ST: infarto de miocardio sin

supradesnivel del segmento ST (NSTEMI o

SCASEST) y la angina inestable (AI).

Factores de riesgo coronario:

*Diabetes Mellitus *Obesidad *Hipercolesterolemia *Tabaco *Hipertensión Arterial *Antecedentes familiares -Edad: Hombre > 45, mujer > 55 a o postmenopáusica sin THR. -Eventos cardiovasculares previos -Alcohol -Cocaína -Anticonceptivos Orales

Evaluación clínica inicial

Síntomas clásicos:

Dolor torácico (Solamente el 60% tiene

dolor de pecho): opresivo, retroesternal,

irradiado a los brazos, a la mandíbula, a

la espalda, al epigastrio.

Dificultad respiratoria, náuseas, vómitos,

sudación, hipotensión, crepitaciones, etc.

Presentaciones atípicas (más frecuentes

en mujeres, diabéticos y ancianos):

dificultad respiratoria, síncope, dolor de

espalda o epigástrico.

Diagnóstico diferencial de dolor torácico:

Aquellas de alto riesgo:

-Disección aórtica: ensanchamiento

mediastino Rx tórax, HTA, pulsos

asimétricos. Dg con angioTAC.

-TEP: dolor pleurítico 50%, taquipnea, ojo

con factores de riesgo

-Pericarditis (Pacientes más jóvenes,

dolor > 12 horas con inspiración, frotes

pericárdicos, sin Factores de RCV, sin

ondas Q al ECG.

luego aquellos de menor riesgo

(psicógenos, dolores de la pared,

espasmo esofágico, etc.)

-Signos vitales

-Sat. 02

-ECG 12 derivaciones en los primeros 10 min.

-Vía intravenosa

-Solicitar enzimas cardiacas (troponina T eleva a

las 4 horas y normaliza a los 14 días. Ojo con

falsos positivos en insuf. Renal o cardiaca,

disección aórtica)

-Radiografía de Tórax

-Lista chequeo para trombolisis (durante la

evaluación inicial deben registrarse situaciones

que contraindiquen la trombolisis)

ECG

Clasifica al paciente en tres grupos:

1. Síndromes Coronarios Agudos con

elevación del segmento ST (STEMI o SCAEST):

Elevación nueva del segmento

ST en el punto J en al menos

dos derivaciones contiguas

≥2mm (0.2mV) en hombres o

≥1.5mm (0.15mV) en mujeres

en las derivaciones V2-V3

y/o ≥1mm (0.1mV) en otras

derivaciones contiguas

precordiales o de los miembros.

un nuevo o presumiblemente

nuevo bloqueo de rama

izquierda. (no considerarlo como

único indicador, podría ser

previo)

2. Síndromes Coronarios Agudos sin

elevación del segmento ST (NSTEMI o

SCASEST / Angina inestable)

Depresión del segmento ST

>0.5mm (0.05mV)

o inversión en las ondas T.

También se incorporan a este

grupo la elevación transitoria del

ST (<20 minutos) por encima de

0.5mm.

3. Cambios no diagnósticos:

ECG normal o cambios en el

electro que no permitan

clasificarlo en ninguno de los

otros dos grupos. Es la

categoría de menor riesgo. En

estos pacientes, asintomáticos

al momento de la evaluación y

bajo riesgo por TIMI/GRACE, se

procederá a iniciar una unidad

de observación. (si tiene

cambios en ECG, enzimas o

clínica, ingresar a UCO)

Manejo inicial del SCA

-O2 (Pacientes con saturación <94%)

-Aspirina (162-325mg a todos salvo

contraindicaciones: alergia, hemorragia

activa gastrointestinal o paciente que ya

la haya ingerido)

-Nitroglicerina (contraindicada en PAS

<90, bradicardia <50 o taquicardia >100.

En pacientes con infarto del ventrículo

derecho la NTG está estrictamente

contraindicada así como en pacientes

que han ingerido Sildenafil en las

últimas 24hs.

-Morfina (considerada en pacientes cuyo

dolor no disminuye con la NTG. Efectos

similares a NTG sobre precarga. 2-4mg

IV)

- Betabloqueantes: disminuye FC y

consumo de oxígeno. Se recomienda

iniciar por vía oral dentro de primeras 24

hrs a todos los pacientes sin

contraindicaciones (ASMA, Bloqueo AV,

falla cardiaca actual).

IAM CON ELEVACIÓN DE ST (STEMI)

Fisiopatología: trombosis completa en

una arteria coronaria epicárdica que

determina un proceso isquémico

necrótico.

La clasificación Killip categoriza al STEMI

con respecto a la situación

hemodinámica y su mortalidad.

Dado que la arteria coronaria afectada

sufre una oclusión completa, debe

iniciarse de forma inmediata el

tratamiento de reperfusión:

Todos los pacientes con STEMI deben

recibir reperfusión dentro de las primeras

12hs de inicio de los síntomas; siendo la

angioplastía primaria el método de

elección.

Debe intentar lograrse un tiempo de

puerta-dispositivo (balón) de 90 minutos.

Si el paciente arriba a un centro que no

cuenta con hemodinamia, pero puede

realizarse el procedimiento en otro centro

en un tiempo inferior a 120 minutos,

debería intentarse el traslado.

Si eso no es posible y no se logrará el

tratamiento en 120 minutos debe

intentarse fibrinólisis, siempre y cuando

no existan contraindicaciones.

Fibrinolíticos deben administrarse dentro

de los 30 minutos de ingreso del paciente

al centro de emergencia cuando por la

razón que sea no pueda realizarse

hemodinamia

Si los pacientes tienen entre 12 y 24hs

de evolución del STEMI y persisten con

clínica o cambios electrocardiográficos

sugestivos de isquemia activa se deberá

intentar angioplastia como estrategia

primaria de reperfusión.

Como recomendación general, la angioplastia

está especialmente indicada:

como primera opción de reperfusión

cuando hay contraindicaciones para

fibrinólisis

cuando el paciente se encuentra en falla

cardiaca o inestable hemodinámicamente

o tras el fracaso de la fibrinólisis.

En sitios rurales o de difícil acceso…

La fibrinólisis prehospitalaria es un

método para disminuir el tiempo puerta-

droga con un impacto benéfico sobre la

mortalidad y morbilidad a corto y a largo

plazo.

Terapia adyuvante para angioplastía:

Anti agregación doble:

AAS 162 a 325mg VO a masticar

mientras se evalúa al paciente y

luego de la angioplastia debe

continuar 75-100mg/ día de forma

indefinida.

Segundo antiagregante. Previo a la

angioplastia y luego continuará un año:

Clopidogrel: 600mg Carga

VO (>75 años: 300mg).

Luego 75mg/día.

Prasugrel 60mg Carga VO.

Luego 10mg/día. Tiene un

mayor poder antiagregante

que el Clopidogrel, pero

mayor riesgo hemorrágico.

Ticagrelor 180mg Carga

VO. Luego 90 c/12hs.

Inhibidores de la GP

IIb/IIIa: (abxicimab)

Fibrinolíticos en STEMI:

-No existe límite de edad para su uso:

pacientes <75 años usar SK a dosis más

bajas, 750000 u.

-Pacientes con PA >180/110 tienen

mayor riesgo de hemorragia cerebral. Se

recomienda Angioplastía como primera

elección.

Terapia adyuvante para fibrinolisis:

Doble antiagregación: Aspirina 162-

325mg indefinido y Clopidogrel (300mg

en <75ª y 75mg en >75ª) por un año

Anticoagulación: si se utiliza

estreptoquinasa no se anticoagula de

rutina salvo que sean pacientes de alto

riesgo para embolia sistémica.

Signos de reperfusión miocárdica:

Baja de 50% de dolor en primeros 90 min

de iniciada fibrinólisis.

Caída de supraST en más de 50% en los

primeros 90’ de iniciada fibrinólisis.

Inversión precoz onda T(1as 4 hrs)

Peak enzimático precoz antes de 12 hrs

de iniciada fibrinolisis.

Es recomendable el traslado en general de

todo paciente trombolizado a un centro para

realizar angiografía y eventual colocación de

stent en las siguientes 24-48 hrs aun si ha

tenido criterios positivos de reperfusión.

Indicación de cirugía de revascularización

miocárdica:

ante fracasos o complicaciones de

angioplastía, en pacientes que presentan

dolor persistente y que cursan con un IAM

extenso, o presentan inestabilidad

hemodinámica.

Otra indicación son los pacientes con

anatomía coronaria de alto riesgo:

1. Estenosis de tronco significativa. (>70%)

2. Equivalente de tronco

3. Enfermedad de tres vasos

4. Dos vasos con lesión proximal de la DA

Tratamientos complementarios

BB orales: Es razonable iniciarlos dentro de

las 24hs del STEMI en pacientes que no

tienen falla cardiaca o evidencia de bajo gasto

u otras contraindicaciones (bloqueo AV,

ASMA activo, etc.). Carvedilol, Metoprolol.

IECA-ARAII

Estatinas: Atorvastatina 80mg/día es el

único régimen que ha mostrado disminuir

la muerte y los eventos isquémicos en el

contexto del SCA.

Complicaciones del IAM:

-Trastornos del Ritmo Taquiarritmias Bradiarritmias Trastornos de la conducción

-Complicaciones Mecánicas Rotura de pared libre Pseudoaneurisma Rotura del tabique interventricular Insuficiencia mitral (rotura músculo papilar)

-Insuficiencia Cardíaca Insuficiencia ventricular izquierda Shock Cardiogénico Fracaso cardíaco derecho

-Pericarditis Post-IAM -Complicaciones Tromboembólicas. -Complicaciones Isquémicas SINDROME CORONARIO AGUDO SIN

ELEVACIÓN DE ST

Se presentan con una frecuencia mayor que los

SCA con elevación de ST.

Fisiopatología: ruptura de placa inicia proceso

trombótico que provoca oclusión subtotal,

iniciando un proceso de isquemia que podría

terminar en necrosis con elevación de troponinas.

Considerar casos raros donde no hay etiología

aterosclerótica (ej. Cocaína)

La estrategia inicial de estos pacientes es aliviar la

isquemia y los síntomas, monitorizar con ECG y

repetir los marcadores de necrosis.

Al ingreso, la Angina inestable y el IAM sin SDST

(NSTEMI) son clínicamente indistinguibles. Se

han descrito varias presentaciones clínicas:

-Dolor anginoso prolongado (>20min) en reposo

-Angina de nueva aparición

-Desestabilización de angina previamente estable

-Angina post-IAM

La diferenciación entre el NSTEMI y la angina

inestable requiere del aumento de enzimas

cardiacas. Los pacientes con angina inestable o

NSTEMI no son candidatos a la trombolisis (este

procedimiento aumenta la mortalidad en estos

grupos). Inicialmente llevan un manejo

farmacológico y la angioplastia de urgencia se

indica en este grupo cuando hay aumento de los

biomarcadores en el contexto de un paciente

inestable.

La decisión del manejo conservador o la

angioplastia inmediata (<2hrs) variará

dependiendo del riesgo del paciente. Para evaluar

ello se usan Score de riesgo isquémico

(TIMI/GRACE) y riesgo hemorrágico (Crusade)

ver anexos.

Pacientes de bajo riesgo sin síntomas recurrentes

se les debe hacer pruebas de detección de

isquemia (Ej. Test de esfuerzo, SPECT). En caso

de positividad se debe hacer Coronariografía.

Pacientes con angina inestable/NSTEMI, con o sin

revascularización, deben concurrir a control

médico 2 semanas post alta. Pacientes

revascularizados y con tto médico requerirán

nueva prueba de isquemia entre 1 a 3 meses post

alta.

Tratamiento médico

Terapia anti-isquémica:

Nitroglicerina

Betabloqueantes

BCC (no dihidrop.)

Terapia anti-trombótica:

Antiplaquetarios:

-Aspirina

-Clopidogrel

-Inhibidores de la GP IIb/IIIa

Anticoagulantes:

-Heparinas