SINDROME HIPOGLICMICO

SINDROME HIPOGLICMICODenominado hipoglicemia.

Conjunto de sntomas y signos que presenta un paciente, cuando la concentracin de glucosa plasmtica cae por debajo del lmite inferior de un estrecho rango de seguridad.

Rango de seguridad 60 a 100 mg/dl.

Elementos bsicos para la homeostasis de la glucemiaHipoinsulinemia.Aumento de las hormonas contrarreguladoras.Sustratos gluconeognicos.Mecanismos enzimticos gluconeognicos hepticos intactos.Clasificaciones de Estados HipoglucmicosPor caractersticas bioqumicas.Segn la tasa de recambio de la glucosa plasmtica.Segn el estado alimentario en que ocurre.Estado clnico del paciente.

DIAGNSTICOTrada de Whipple: 2 elementos clnicos y uno bioqumico. Sintomas hipoglucmicos.Glucemia en rango hipoglucmico.Desaparicin de los sntomas al corregir la glucemia.CLASIFICACIN CLNICA DE LOS ESTADOS HIPOGLUCMICOSI. Paciente clnicamente sanoSin enfermedad concomitante, causas o condiciones predisponentes:Frmacos: etanol, salicilatos, quinina, haloperidol.

Hipoglucemias cetognicas.

Insulinomas e hipoglucemias posprandiales por hiperfuncin difusa de las clulas B, en adultos.

Hipoglucemias facticias inducidas por insulina.

Ejercicio intenso.

CLASIFICACIN CLNICA DE LOS ESTADOS HIPOGLUCMICOSB. Con enfermedades coexistentes bajo tratamiento, causas o condiciones predisponentes:

Frmacos: por errores de administracin, disopiramida, bloqueadores B adrenrgicos, medicamentos con radicales sulfidril o tioles en presencia de un sndrome autoinmune a la insulina.

Intoxicacin con hipoglicin A- cido L-alfa-amino-beta- (metilenciclopropil)-propinico que se encuentra en el fruto verde o inmaduro del rbol Blighia supida.

Desnutricin.

CLASIFICACIN CLNICA DE LOS ESTADOS HIPOGLUCMICOSII. Paciente con apariencia enfermaCausas o condiciones predisponentes y frmacos:Insuficiencia renal: trimetropim sulfa, propoxifeno, salicilatos tpicos.

Neumona por neumocystis: pentamidina.

Malaria: quinina y quinidina.

CLASIFICACIN CLNICA DE LOS ESTADOS HIPOGLUCMICOSB. Enfermedades o condiciones:De reconocimiento en la infancia: bajo peso para la edad gestacional, sindrome de Beckwith-Wiedemann, eritroblastosis fetal, hiperinsulinemia en hijos de madres con DM, enfermedades del almacenamiento del glucgeno, alteraciones en el metabolismo de los cidos grasos y de los aminocidos, sndrome de Reye, enfermedades congnitas cardacas cianticas, galactosemia, intolerancia hereditaria a la fructuosa, deficiencia de carnitina, defectos tipo I en transporte de glucosa en el SNC.

Sin una edad especfica de reconocimiento: hipopituitarismo, deficiencia aislada de hormona del crecimiento, deficiencia aislada de corticotropina, enfermedad de Addison, enfermedad heptica severa adquirida, grandes tumores de clulas no B, sepsis, falla renal, falla cardaca congestiva, acidosis lctica, ayuno prolongado, anorexia nerviosa, remocin Qx de feocromocitomas, hipoglucemias inducidas por anticuerpos anti-insulina.

CLASIFICACIN CLNICA DE LOS ESTADOS HIPOGLUCMICOSIII. Pacientes hospitalizadosHospitalizacin por una entidad de las categoras I y II.

B. Nutricin parenteral total y terapia con insulina.

C. Interferencia en la absorcin de los glucocorticoides en pacientes dependientes de ellos, por el uso concomitante de colestiramina.

D. Choque.

SINTOMAS HIPOGLICMICOSAutonmicos: Glucemia arterial 55 a 65 mg/dl; o venosa 10 mg/dl.Sntomas ms frecuentes: palpitaciones, ansiedad, diaforesis, temblor y sensacin de hambre.

Neuroglucopnicos: Falta de aporte de glucosa al SNC y su subsecuente menor consumo de oxgeno.SINTOMAS HIPOGLICMICOSCATEGORASNTOMAS CLSICOSDepresin de la concienciaDesde incapacidad para concentrarse hasta estupor y coma.Trastornos del comportamientoConfusin, comportamiento bizarro y alucinaciones.No especficosTemblor, desvanecimiento y cefalea.ConvulsionesFocales o generalizadasDficit motor sbitoDesde dficit focal hasta hemiparesias.Sospecha de hipoglucemiaDefinir el estado clnico del paciente por su aspecto fsicoSaludable o sanoEnfermo u hospitalizadoIndependiente del estado prandial en que se presentaEstablecer un perodo de ayuno. Adultos: 12-72 h; Nios: 12-36hDeterminar las concentraciones sricas basales de glucosa, insulina, pptido C y proinsulinaEl ayuno se detiene cuando se obtenga: glucemia 45mg/dl y pcte tenga sintomas hipoglicmicosDeterminar concentraciones sricas de glucosa, insulina, pptido C, proinsulina, beta OH-butrico y sulfonilreas.Aplicar glucagn 1 mg IV y luego determinar concentraciones sricas de glucosa para determinar el delta de la concentracinHipoglucemias normoinsulinmicasHipoglucemias hiperinsulinmicasReconocimiento de causas o entidades asociadas a hipoglucemiaOcasionalmente pruebas especficas para cada entidadVigilar la glucemia cada 6 horas hasta que sea 60mg/dl y luego cada 1-2h.Si no se obtiene una glucemia 40 mg/dlSINDROME NO HIPOGLUCMICODelta glucmico es el valor pico menos el valor al final del perodo del ayun oInsulinemia 3,0 UmLPptido C srico 0,2 nmol/LProinsulina 5,0 pmol/LSulfonilreas negativasBeta OH-butrico mmol/L 2,7Inducida por Hipoglicin A 25> 2,7No inducidas por insulinaAcido lcticoAltoInducida por alcohol y fructosemia> 25BajoPor anticuerpos anti-insulina y por frmacos no insulina ni sulfonilreaDelta glucmico pos glucagn mg/dlInsulinemia 3,0 UmL.Beta OH-butrico 2,7 mmol/LPptido C nmol/L(proinsulina pmol/L) 0,2( 5,0) 0,2( 5,0)Sulfonilreas ?PositivoInducida por sulfonilreasNegativoInsulinoma y sensibilidad a la leucinaInducida por insulina 25Si los datos no son concluyentes, realizar:Test de supresin de pptido C.Test de tolbutamina IVESTADOS HIPOGLUCMICOSSe agrupa en dos subgrupos de hipoglucemia verdadera: entidades asociadas a hipoglucemia e hipoglucemias inducidas.

Y dos subgrupos que no se les reconoce como estados hipoglucmicos: sndromes posprandiales no hipoglucmicos y otros diagnsticos diferenciales no hipoglucmicos.ENTIDADES ASOCIADAS A HIPOGLUCEMIASCausas endocrinolgicasPor exceso de insulina o IGF.

Por exceso de insulina.Adenomas de clulas B del pncreas o insulinomas.Hipoglucemias posprandiales por hiperfuncin difusa de las clulas B en adultos.Hipoglucemias no cetognicas de la infancia.Hiperplasia de clulas B pancreticas.Nesidioblastosis.Hiperinsulinismo del RN.Hijos de madres con DM.Eritroblastosis fetal.Sndrome de Beckwith-Wiedemann.

2. Por exceso de IGF: tumores extrapancreticos productores de IGF II.ENTIDADES ASOCIADAS A HIPOGLUCEMIASB. Por estados de deficiencias hormonales.

Deficiencia de hormona del crecimiento (HG).Deficiencia aislada de HG.Panhipopituitarismo.2. Deficiencia de cortisol.Insuficiencia adrenal primaria-enfermedad de Addison.Deficiencia aislada de ACTH.Panhipopituitarismo.3. Hipotiroidismo.4. Deficiencia de glucagn.ENTIDADES ASOCIADAS A HIPOGLUCEMIASII. Causas hepticas.Necrosis heptica aguda.Falla cardaca congestiva.Glucogenosis.

Tipo 1a o deficiencia de G-6-fasa.2. Tipo 1b o deficiencia de translocasa de G-6-fasa.3. Tipo III o deficiencia de amilo 1,6 glucosidasa.4. Tipo VI o deficiencia de la fosforilasa heptica.

D. Desrdenes de la gluconeognesis.Deficiencia sistmica de carnitina.Deficiencia de fructuosa 1,6 difosfatasa.Deficiencia de la piruvato carboxicinasa.

E. Deficiencia de la glucgeno sintetasa.F. Inmadurez heptica del RN con bajo peso.

ENTIDADES ASOCIADAS A HIPOGLUCEMIASIII. Dficit de sustratos metablicos.Hipoglucemia por ayuno en el embarazo.Hipoglucemias cetognicas de la infancia.Uremia.Desnutricin severa.Enfermedad de las orinas en jarabe de arce.

IV. Autoinmunes.Por anticuerpos a la insulina.Por anticuerpos al receptor de la insulina.

Hipoglucemias inducidasInducidas por frmacosInsulina.Sulfonilreas.Salicilatos.Bloqueadores B adrenrgicos.Otros frmacos. (acetaminofn, anfetaminas, cloranfenicol, dextropropoxifeno, inhibidores ECA, disopiramida, fenilbutazona, fenotiacinas, haloperidol, inhibidores de la MAO, quinidina, litio, oxitetraciclina, pentamidina, quinina, sulfas).II. Inducidas por txicosAlcohol.Hipoglicin A.

III. Inducidas por sustratos metablicos.Sensibilidad a la leucina.Intolerancia hereditaria a la fructuosa.Galactosemia.SINDROMES POSPRANDIALES NO HIPOGLUCMICOSIdioptico o funcional.Almentario.Fases tempranas de la DM.Algoritmo para el manejo de episodios hipoglucmicos sintomticos agudos.Hipoglucemia sintomtica agudaEstado de concienciaConcienteInconcienteTipo de desencadenanteAutolimitadoNo autolimitadoComida mixta (opcionalmente carga de glucosa).Comida mixta o carga de glucosa y prevencin de recadas.Glucagn IV, SC o IM 30ug/k en nios 1-2 mg en adultosRecuperacin de la conciencia.