SNDROMES NEUROVASCULARESBASE NEUROANATMICACORRELACIN CLNICO-ANATMICA

Sndrome clnico de oclusin de la arteria cerebral anteriorLos ACV de la arteria cerebral anterior son poco comunes, quiz debido a que los mbolos de los vasos extracraneales o del corazn tienen mayor propensin a entrar en la arteria cerebral media, que tiene un calibre ms amplio y que recibe la mayor cantidad de flujo sanguneo cerebral. Se presenta parlisis contralateral y prdida sensorial que afecta la pierna. Es posible que se altere el control de la miccin debido a la incapacidad para inhibir las contracciones reflejas de la vejiga, lo cual provoca que se precipite la miccin.

Sndrome clnico de la oclusin de la arteria cerebral mediaa. El ACV de la divisin superior provoca hemiparesia contralateral que afecta rostro, mano y brazo, pero que no involucra a la pierna; dficit hemisensorial contralateral en la misma distribucin; pero sin hemianopsia homnima. Si est comprometido el hemisferio dominante, estas caractersticas se combinan con afasia de Broca (expresiva), que se caracteriza por deterioro en la expresin del lenguaje con comprensin intacta.

b. El ACV de la divisin inferior es menos comn en forma aislada y provoca una hemianopsia homnima contralateral que puede ser ms densa al nivel inferior; deterioro notable en las funciones sensoriales corticales, como grafestesia y estereognosia del lado contralateral del cuerpo; y trastornos en razonamiento espacial, incluyendo falta de concienciacin de la existencia de un dficit (anosognosia), negligencia e incapacidad para reconocer los miembros contralaterales, negligencia del lado contralateral del espacio externo, apraxia del vestido y apraxia constructiva. Si est comprometido el hemisferio dominante, ocurre afasia de Wernicke (receptiva) que se manifiesta por alteracin en la comprensin y discurso fluido, pero frecuentemente absurdo. Con el compromiso del hemisferio no dominante puede ocurrir un estado de confusin aguda.

c. La oclusin de la bifurcacin o trifurcacin de la arteria cerebral media implica una lesin situada en el punto donde la arteria se separa en dos (superior e inferior) o tres (superior media e inferior) divisiones principales. Este grave sndrome de ACV combina los aspectos de un ACV superior e inferior. Sus caractersticas clnicas incluyen hemiparesia contralateral y dfi cit hemisensorial que compromete al rostro y al brazo ms que a la pierna, hemianopsia homnima y, si est afectado el hemisferio dominante, afasia global (comprensiva y receptiva combinadas).

d. La oclusin del tronco de la arteria cerebral media ocurre proximal al origen de las ramas lenticuloestriadas. Debido a que se afecta todo el territorio de la arteria, ste es el ms devastador de los ACV de la arteria cerebral media. El sndrome clnico resultante es similar al que se observa despus de la oclusin en la trifurcacin excepto que, adems, el infarto de las fibras motoras en la cpsula interna causa parlisis de la pierna contralateral. El resultado es una hemiplejia contralateral y prdida sensorial que afecta el rostro, mano, brazo y pierna.

Sndrome clnico de la oclusin de la arteria cartida interna.La oclusin de intracraneal o extracraneal de la arteria cartida interna es responsable de cerca de una quinta parte de todos los ACV. En aproximadamente 15% de los casos, la oclusin ateroesclertica progresiva de esta arteria est precedida por AIT premonitorios o de ceguera monocular transitoria causada por isquemia ipsolateral de la arteria retiniana. La oclusin de la arteria cartida puede ser asintomtica. La oclusin sintomtica provoca un sndrome cerebral al del ACV de la arteria cerebral media (hemiplejia contralateral, dficit hemisensorial y hemianopsia homnima; tambin se presenta afasia si existe compromiso del hemisferio dominante).

Sndrome clnico de oclusin de la arteria cerebral posteriorLa oclusin de la arteria cerebral posterior provoca hemianopsia homnima que afecta el campo visual contralateral. No obstante, es posible que la visin macular no se vea afectada debido a la irrigacin dual (arteria cerebral media y posterior) en la porcin de la corteza visual que representa a la mcula (vase captulo 4). En contraste con los defectos en el campo visual debidos a infarto en el territorio de la arteria cerebral media, los causados por oclusin de la arteria cerebral posterior pueden ser ms densos al nivel superior. Con oclusiones cercanas al origen de la arteria cerebral posterior al nivel del mesencfalo, las anormalidades oculares pueden incluir parlisis de la mirada vertical, parlisis del nervio motor ocular comn (III), oftalmoplejia internuclear y desviacin oblicua de los ojos en el plano vertical. Cuando la oclusin de la arteria cerebral posterior afecta el lbulo occipital del hemisferio dominante (por lo general el izquierdo), es posible que los pacientes exhiban afasia anmica (dificultad para nombrar objetos), alexia sin agrafia (incapacidad para leer, sin alteracin en la escritura) o agnosia visual. Esta ltima es una incapacidad para identificar objetos que se presentan en el lado izquierdo del campo visual que es provocada por una lesin al cuerpo calloso que desconecta la corteza visual derecha de las reas del lenguaje en el hemisferio izquierdo. El infarto bilateral de la arteria cerebral posterior puede causar ceguera cortical, que es una alteracin de la memoria (por compromiso del lbulo temporal) o una incapacidad para reconocer rostros familiares (prosopagnosia), al igual que una variedad de sndromes visuales y conductuales exticos.

Sndromes clnicos de la oclusin dela arteria basilara. Trombosis. La oclusin trombtica de la arteria basilar (fi gura 9-11A) es un evento grave que a menudo es incompatible con la supervivencia y que produce signos neurolgicos bilaterales que se relacionan con compromiso de mltiples ramas arteriales (figura 9-12). La oclusin de ambas arterias vertebrales (figura 9-11B) o de una sola de ellas produce un sndrome similar. Tambin puede ocurrir la oclusin temporal en una o ambas arterias vertebrales en relacin con la rotacin de la cabeza en pacientes con espondilosis cervical, lo que conduce a sntomas y signos transitorios de disfuncin del tronco enceflico. La estenosis u oclusin mayor de la arteria subclavia antes de que se convierta en la arteria vertebral puede conducir al sndrome del robo de la subclavia, en el que la sangre pasa de la arteria vertebral a la arteria subclavia distal con la actividad fsica del brazo ipsolateral. El sndrome es una manifestacin de ateroesclerosis generalizada y no pronostica ACV en el sistema vertebrobasilar. En general los pacientes no presentan sntomas y el ACV, cuando llega a ocurrir, en forma tpica se debe a lesiones coexistentes en la cartida. La trombosis basilar por lo general afecta la porcin proximal de la arteria basilar (fi gura 9-11A), que irriga a la protuberancia anular. El compromiso de la porcin dorsal (tegmento) de la protuberancia anular produce parlisis unilateral o bilateral del nervio motor ocular externo (VI); existe alteracin en los movimientos oculares horizontales, pero puede haber presencia de nistagmo vertical y balanceo ocular.Las pupilas se contraen como resultado del compromiso de las fibras simpticas descendentes de dilatacin pupilar en la protuberancia anular, pero stas pueden continuar reactivas. En general existe hemiplejia o tetraplejia y es comn el estado de coma. Aunque el sndrome de oclusin basilar en pacientes inconscientes puede confundirse con hemorragia pontina, una TC o IRM diferenciarn entre ambos. En algunos pacientes con oclusin basilar, la porcin ventral de la protuberancia anular (base pontina [BP]) se infarta sin afectacin del tegmento. Tales pacientes permanecen conscientes pero tetrapljicos. A este estado se le ha dado el nombre de sndrome de cautiverio. Es posible que los pacientes con este sndrome puedan demostrar que estn conscientes al abrir los ojos o moverlos verticalmente cuando se les indica. En otros casos, quiz se necesite un electroencefalograma (EEG) convencional con estimulacin para distinguir el estado de cautiverio (en el que el EEG es normal) del estado de coma.

b. Embolia. Los mbolos suficientemente pequeos para pasar por la arteria vertebral hacia la arteria basilar ms grande de ordinario se detienen en la parte superior de la arteria basilar, donde se bifurca en las arterias cerebrales posteriores (figura 9-11C). La reduccin resultante en el flujo sanguneo a la formacin reticular ascendente en el mesencfalo y el tlamo produce la prdida o alteracin inmediata de la conciencia. Las parlisis unilaterales o bilaterales del nervio motor ocular comn (III) son una caracterstica. Ocurre hemiplejia o tetraplejia con posturas descerebradas o decorticadas debido a compromiso de los pednculos cerebrales en el mesencfalo. En consecuencia, el sndrome de la punta de la basilar puede confundirse con insuficiencia mesenceflica causada por hernia uncal transtentorial. En forma menos comn, un mbolo puede alojarse de manera ms proximal en la porcin ateromatosa ms estrecha de la arteria basilar, produciendo un sndrome indistinguible de la trombosis basilar.mbolos ms pequeos pueden ocluir de forma transitoria la arteria basilar rostral antes de fragmentarse y pasar a una o ambas arterias cerebrales posteriores (figura 9-11D). En tales casos, llegan a infartarse porciones del mesencfalo, tlamo y lbulos temporal y occipital. Si estn conscientes, estos pacientes presentan diversas anormalidades visuales (hemianopsia homnima, ceguera cortical), visomotoras (alteraciones de convergencia, parlisis de la mirada hacia arriba o hacia abajo, diplopa) y conductuales (en especial confusin) sin disfuncin motora prominente. Las respuestas pupilares lentas son un signo til de compromiso mesenceflico.

Sndrome clnico de oclusin de la arteria circunferencial largaa. La oclusin de la arteria cerebelosa posteroinferior provoca el sndrome medular lateral (de Wallenberg): Este sndrome vara en su presentacin dependiendo de la extensin del infarto, pero puede incluir ataxia cerebelosa ipsolateral, sndrome de Horner y dficit sensorial facial; sensacin alterada de dolor y de temperatura contralateral; as como nistagmo, vrtigo, nuseas, vmito, disfagia, disartria e hipo. De manera caracterstica no se afecta el sistema motor debido a su ubicacin ventral en el tronco enceflico.

b. La oclusin de la arteria cerebelosa anteroinferior conduce a infarto de la porcin lateral de la protuberancia anular caudal y produce un sndrome con muchas de las mismas caractersticas. Sin embargo, no se presentan sndrome de Horner, disfagia, disartria e hipo, pero la debilidad facial ipsolateral, parlisis de la mirada, sordera y tinnitus son hallazgos comunes.

c. El sndrome de infarto pontino lateral rostral debido a oclusin de la arteria cerebelosa superior se asemeja al asociado con las lesiones de la arteria cerebelosa anteroinferiorpero puede presentarse nistagmo optocintico o desviacin oblicua de los ojos. No se afecta la funcin auditiva, y la alteracin sensorial contralateral puede involucrar los sentidos de tacto, vibracin y posicin, al igual que la sensacin de dolor y temperatura.

Sndrome clnico de la oclusin de la arteria paramediana penetrante largaLa oclusin de esta arteria causa infarto paramediano del tronco enceflico y provoca hemiparesia contralateral si se afecta el pednculo cerebral. El compromiso asociado de los nervios craneales depende del nivel del tronco enceflico al que ocurre la oclusin. Una oclusin en mesencfalo produce parlisis ipsolateral del tercer nervio, que puede estar asociada con temblor o ataxia contralateral por compromiso de las vas que conectan el ncleo rojo con el cerebelo. Las parlisis ipsolaterales del 6o. y 7o. nervios se observan en la protuberancia anular y el compromiso del 12o. nervio puede ocurrir si la oclusin se localiza en el bulbo raqudeo. Si la lesin parece incompleta o compromete ambos lados del tronco enceflico (segn se manifi este en un estado de coma o tetraparesia), el diagnstico diferencial incluye oclusin de un vaso troncal principal (de las arterias vertebrales o de la arteria basilar); lesiones intramedulares, como en el caso de hemorragia, glioma pontino o esclerosis mltiple; y compresin del tronco enceflico por una masa cerebelosa (hemorragia, infarto o tumor).

Sndrome clnico del infarto del tronco enceflico basalEl hallazgo ms notable es la hemiparesia contralateral causada por compromiso del tracto corticoespinal en el pednculo cerebral o en la base pontina. Tambin pueden verse afectados los nervios craneales (p. ej., III, VI, VII) que surgen de la superficie ventral del tronco enceflico, lo que da lugar a parlisis ipsolaterales de los nervios craneales.