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5/17/2018 Sirs - slidepdf.com

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SINDROME DE RESPUESTA

INFLAMATORIA SISTEMICA

DR. LEONARDO TOLEDO G.



DEFINICION

• El síndrome de respuesta inflamatoriasistémica (SRIS) o SIRS (del inglés: Systemic

Inflammatory Response Syndrome) es el

conjunto de fenómenos clínicos y fisiológicosque resultan de la activación general delsistema inmune, con independencia de la

causa que lo origine.



DEFINICION

• Este término fue introducido en la conferencia deconsenso de la Society of Critical Care Medicine (SCCM) y el American College of Chest Physicians

(ACCP) de 1992. En la Conferencia Internacional paralas Definiciones de Sepsis del año 2001 fue revisadopor última vez, siendo además avalado por otrassociedades norteamericanas y europeas aparte de

las previamente citadas (European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), American Thoracic

Society (ATS) y la Surgical Infection Society (SIS)).



DEFINICION

• Conceptualmente éste traduce una participación activa delhuésped frente a procesos que coaccionan destrucción celularo ante la invasión por organismos patógenos. Hoy sabemosque el huésped es capaz de montar una respuesta activa,

inespecífica frente a injurias de origen infeccioso o noinfeccioso, liberando sustancias que actuando en forma localson responsables de mantener la homeostasis, pero en casode ser sobrepasadas son capaces de inducir una respuesta

sistémica desencadenando cuadros de SRIS, Sepsis o shock.



ETIOLOGIA•

Las causas son muy variadas: infecciones, traumatismos, procesosinflamatorios, etc., los cuales producen notables cambiosmetabólicos en el paciente; estos cambios resultan de unarespuesta adaptativa tendiente a controlar la enfermedad causal,reparar tejidos dañados y sintetizar sustratos que son prioritarios en

esa condición. Sin embargo, si la agresión es muy intensa ymantenida y, más aún, si el paciente tiene un estado nutricionalcomprometido, puede evolucionar hacia una falla multiorgánica,que es la principal causa de muerte de los enfermos críticos.

• Entenderemos por Sepsis, a la respuesta sistémica a la infección, oen otras palabras, como aquel Síndrome de Respuesta InflamatoriaSistémica que resulta como consecuencia de un proceso infecciosodemostrado.



CRITERIOS DIAGNOSTICOS

SE CONSIDERA QUE UN PACIENTE TIENE SRIS CUANDO PRESENTA

AL MENOS DOS DE LOS SIGUIENTES HALLAZGOS:

• Temperatura corporal >38ºC o <36ºC.

• Frecuencia cardiaca mayor a 90 latidos por minuto(taquicardia)

• Hiperventilación (frecuencia respiratoria >20 rpm, ó PaCO2 <32 mmHg)

• Recuento leucocitario >12.000 células/mm3, <4.000células/mm3 o más de 10% de formas inmaduras en sangreperiférica.



PATOGENESIS

• Dentro de la patogénesis de la respuesta inflamatoria, Boneidentifica tres etapas: La primera se caracteriza por laproducción local de mediadores inflamatorios en respuesta ala injuria, los cuales actuando en forma autocrina o paracrina

inician la respuesta inflamatoria local. Activan el sistemaMonocito- Macrófago, sistema retículo endotelial, cascada dela coagulación y sistema del Complemento, restableciendo lahomeostasis y favoreciendo los procesos de reparación tisular.

Desde el punto de vista clínico, la etapa I de Bone secaracteriza por fenómenos inflamatorios locales.



PATOGENESIS

• La segunda etapa está marcada por el paso de pequeñascantidades de mediadores a la circulación, los cualesactuando en forma endocrina, incrementan los fenómenosdefensivos locales, estimulan la síntesis de proteínas de fase

aguda y factores de crecimiento a la vez que induce laproducción y liberación de antagonistas endógenos de lainflamación. Clínicamente, la etapa II se manifiesta por lapresencia de signos clínicos y de laboratorio que ponen de

manifiesto la activación sistémica de la cascada inflamatoria(SRIS).



PATOGENESIS

• La tercera, se caracteriza por una reacción sistémicamasiva determinada por el paso de gran cantidad demediadores inflamatorios a la circulación (citoquinas,

prostaglandinas, bradicininas, etc.), determinandouna activación sostenida y generalizada de la cascadainflamatoria con pérdida de integridadmicrocirculatoria y daño de órganos a distancia.

Desde el punto de vista clínico, la etapa III presentaademás de los anteriores signos, alteración delfuncionamiento de diversos órganos o sistemas.



LOS EVENTOS FISIOPATOLOGICOS MAS

IMPORTANTES QUE DESENCADENAN Y

MANTIENEN EL SIRS SON…



ACTIVACION DEL SISTEMA MONOCITO-MACROFAGO

• La endotoxina (LPS) es uno de los estímulos más poderosos ymejor estudiados en la activación del sistema inflamatorio.

• Cuando la endotoxina invade el torrente circulatorio, se une auna variada gama de proteínas (albúmina, lipoproteínas,complemento, etc) destacando sin embargo una especialafinidad por una proteína ligante específica (proteína de faseaguda de síntesis hepática) denominada proteína ligante delipopolisacáridos (LBP). Este complejo LPS-LBP entra en

contacto con el monocito a nivel sanguíneo o con elmacrófago a nivel tisular, produciendo la activación celular,que determina la producción de TNFa maduro.




• Luego de la activación, los fenómenos detranscripción y traslación sufren un fenómeno de up

regulation lo que permite que grandes cantidades de

TNFa sean secretadas en cuestión de minutos,alcanzando su nivel sérico máximo alrededor de las 2horas, para desaparecer de la circulación entre las 4y 6 horas. Con posterioridad a su activación, el

monocito-macrófago entra en un período refractariode 12 a 24 horas de duración debido a un fenómenode down regulation de estos mismos procesos.




• En su gran mayoría, los efectos biológicos atribuidosa TNFa son derivados de la acción de la moléculasobre receptores de membrana (TNF-R1 y TNF-R2)

presente en casi todas las células de la economía.Ambos receptores existen también en forma solubleen el plasma ejerciendo un antagonismo competitivoconcentración dependiente con los receptores de

membrana. Otros efectos son atribuibles a laactivación de la cascada inflamatoria, amplificando ypropagando su efecto.




Entre las acciones más importantes del TNF podemos destacar:

• Estimula la síntesis de IL-1, IL-6, IL-8, leucotrienos, tromboxano A2 yprostaglandinas.

• Estimula la producción de monocitos e induce su activación

• Activa la cascada de la coagulación y sistema del complemento.

• Induce la activación del endotelio, promoviendo la aparición de moléculasde adhesión.

• Produce alteración del tono vascular y altera su permeabilidad.

•

Incrementa la producción de PMN por la médula ósea, estimula sumarginación y pasaje transendotelial y estimula su degranulación.

• Estimula la síntesis a nivel hepático de proteínas de fase aguda.

• Estimula el catabolismo proteico y la gluconeogénesis.




• Luego de la síntesis de TNFa aparece en el plasma otracitoquina pro-inflamatoria, la IL-1, que es liberada por elmonocito o macrófago en respuesta al estímulo de TNFa yLPS.

• La participación de IL-1 (a y ß) como mediadores de la cascadainflamatoria parece bien fundamentada. Su administraciónreproduce cuadros de SRIS, sepsis, shock y muerte. El uso deantagonistas específicos previenen ó atenúan estas

respuestas. Finalmente, se han detectado concentracionesplasmáticas muy superiores a las normales en cuadros de SRISy sepsis. Su efecto biológico la cataloga como unainterleuquina proinflamatoria.




Dentro de los efectos más importantes de IL-1 destacan:

• Estimula la síntesis de TNFa , IL-6, IL-8, PGE2, Leucotrieno B4, además desu propia síntesis.

•

Estimula la marginación de neutrófilos activados.• Estimula la expresión de genes para colagenasas y fosfolipasas que

participan en los mecanismos de daño celular.

• Aumenta las concentraciones plasmáticas de Factor Activador Plaquetario(PAF), favoreciendo la actividad procoagulante endotelial.

• Estimula la síntesis de proteínas de fase aguda.• Estimula la liberación de hormonas hipofisiarias.

• Produce fiebre, anorexia y alteraciones hemodinámicas por inducción desíntesis de Oxido Nítrico.




• La tercera citoquina en aparecer después de la injuria es la IL-6. Es una fosfoglicoproteína que se sintetiza rápidamente portejidos injuriados, sistema monocito-macrófago activado,endotelio activado y fibroblastos. Su transcripción y liberación

se incrementa en respuesta a TNFa e IL-1. Sus efectos másimportantes se ejercen a nivel de células inmunológicamenteactivas y a nivel hepático. Entre los primeros destacan el serun factor diferenciador de linfocitos B, linfocitos T citotóxicos,

células plasmáticas y médula ósea. Junto a TNFa estimulan laactivación de PMN. A nivel hepático estimula la síntesis deproteínas de fase aguda, las cuales protegen al huésped deuna reacción inflamatoria generalizada.




• Las concentraciones plasmáticas de IL-6 sonextraordinariamente variables, sin embargo algunosestudios demuestran que se produce una

significativa elevación en pacientes con cuadrosclínicos más severos y en aquellos pacientes queposteriormente fallecen. Estos niveles persistenelevados por varios días, pudiendo servir como un

excelente marcador pronóstico, pues traduciríafielmente la magnitud de la injuria.



RELACION DE NIVELES DE IL-6 YMORTALIDAD




• La síntesis y liberación de TNFa e IL-1 son en generalautolimitados, si bien nuevos estímulos puedenperpetuar su acción. Sin embargo, existen otras

citoquinas que participan activamente en laperpetuación del proceso inflamatorio. Esta nuevaclase de citoquinas que en conjunto reciben elnombre de quemoquinas, son poderosos

quimiotácticos y activadores de neutrófilos, capacesde ocasionar daño celular y disfunción de órganossecundaria.




• Se distinguen dos familias según la disposición de susaminoácidos iniciales: CXC y CC. La mejor estudiadade este grupo es la IL-8, perteneciente a la familia

CXC, que actúan preferentemente sobre neutrófilos,ejerciendo una poderosa acción quimiotáctica,estimulando su degranulación, induciendofenómenos de up regulation de moléculas de

adhesión y formación de lípidos bioactivos.




• IL-8 puede ser producida en la mayoría de las células de laeconomía (células endoteliales, fibroblastos, célulasepiteliales, neutrófilos, etc.), por acción de TNFa e IL-1, sinembargo su principal fuente de producción es el sistema

monocito-macrófago, pudiendo ser activado no sólo por TNFae IL-1, sino también por IL-3, IL-7, complejos inmunes,bacterias, virus e incluso por caídas de la presión parcial deoxígeno. Una vez producidas, su acción es prolongada debido

a que son resistentes a la inactivación por proteolisis y a ladesnaturalización, además de retardar su aclaramiento alunirse a compuestos constitutivos de los tejidos.




• La producción de IL-8 puede esperarse comoresultado de procesos de origen infeccioso,isquémicos, traumáticos y en todos aquellos en que

se incrementen los niveles de TNFa e IL-1. En todosestos casos son las responsables de la acumulaciónde neutrófilos y de la persistencia de los fenómenosinflamatorios más allá de la presencia de otras

citoquinas.



FASES DEL SIRS

• FASE INICIAL:

Hay depresión hemodinámica (shock) con hipoperfusión ehipoxia tisular (acidosis láctica), hipometabolismo condisminución del consumo de oxígeno e hiperglicemia porglicógenolisis. Esta fase puede durar sólo unas horas, pues siel paciente no es reanimado evoluciona a un shockirreversible y a la muerte. Se acompaña de gran estimulacióndel SN simpático y del eje hipotálamo-hipófisis con niveles

altos de adrenalina y noradrenalina, gluco ymineralocorticoides, TSH, STH y ADH. Los niveles de insulinason bajos. Si el paciente es reanimado pasa a la siguiente fase.



FASES DEL SIRS

• FASE DE ESTABILIZACIÓN O HIPERMETABÓLICA:

Puede durar días o semanas condicionada por los mediadoresantes descritos, pudiendo llegar finalmente a la FALLAORGANICA MULTIPLE O A LA RECUPERACION DEL PACIENTE;pueden observarse los siguientes efectos a nivel de

A) METABOLISMO ENERGÉTICO:

Hay hipermetabolismo, es decir, aumento del gasto energético

y del consumo de oxígeno que es proporcional a la intensidaddel estrés. En traumas o cirugía no complicada, el gastoaumenta en 5 a 10 %, mientras en sepsis graves o en grandesquemados puede elevarse hasta en un 100 %.



FASES DEL SIRS

• B) METABOLISMO DE LA GLUCOSA:

El aumento de las hormonas catabólicas producen resistenciaa la insulina, la que aumenta sus concentraciones plasmáticasy también incrementan la neoglucogenia hepática. Todo estoconduce a hiperglicemia que puede descompensar a unpaciente diabético o puede producirse una Diabetes Mellitussecundaria al estrés. La mayor disponibilidad de glucosa tienepor finalidad apoyar a tejidos de alta demanda (tejidos de

reparación, células sanguíneas). A diferencia de lo que sucedeen el ayuno sin estrés asociado, la neoglucogenia hepática noes inhibida por la administración exógena de glucosa.



FASES DEL SIRS

• C) METABOLISMO DE LOS LÍPIDOS:

Por efecto del glucagón y de catecolaminas se acelera lalipolisis y la salida de ácidos grasos libres y su disponibilidadcomo sustrato energético. Sin embargo, debido a los nivelesnormales-altos de insulina la síntesis de cuerpos cetónicos enel hígado está inhibida. No hay cetoadaptación, aunque elpaciente esté en ayuno. Esto impide la disminución de laproteolisis que se observa en esas circunstancias.



FASES DEL SIRS

• D) METABOLISMO DE PROTEINAS:Se acelera la síntesis y especialmente la degradación de proteínas

lo que se denomina hipercatabolismo. La mayor proteolisis ocurreen el músculo donde se oxidan aminoácidos ramificados y se

sintetiza una mayor proporción de alanina y glutamina que van aneoglucogenia. La mayor disponibilidad de aminoácidos permite lasíntesis de proteínas prioritarias como las de fase aguda que secretael hígado, las proteínas para la reparación de tejidos dañados y lasnecesarias para las células del sistema inmune. El hipercatabolismo

se expresa en un notable aumento de las pérdidas de N como Nureico urinario. Este puede llegar a cifras de 20 a 30 g/día(equivalentes a 125 – 188 g de proteínas y a 600 – 900 g de masamagra).



FASES DEL SIRS

• D) METABOLISMO DE PROTEINAS:

La cuantificación de este fenómeno es muy importante paratomar conductas de apoyo nutricional. Si el pacientemantuviera ese gran hipercatabolismo, la muerte

sobrevendría en 2 a 3 semanas por un compromisomultisistémico y desnutrición proteica aguda (falla orgánicamúltiple: pulmonar, renal, intestinal, cardíaca, hepática,cerebral y del sistema inmune).



FASES DEL SIRS



FIN

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