Sistema Total de Salud

8/18/2019 Sistema Total de Salud

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UNA APROXIMACION AL SISTEMATOTAL DE SALUD EN ARGENTINA

MARTIN DE LELLIS

2014


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INDICE

INTRODUCCION

1.

EL CARÁCTER FEDERAL

2.

LA DIVISION DE PODERES

2.1. Rol del componente gubernamental: cumplimiento de lasfunciones esenciales de la salud pública

2.2. Rol del componente legislativo

2.3. Rol del componente judicial

3. CONFIGURACION DEL SUBSISTEMA DE ATENCION EN SALUD

3.1. Subsector público

3.2. Subsector de la seguridad social

3.3. Subsector privado

3.4. Gasto y cobertura de servicios

4. PRINCIPALES PROBLEMAS Y DIFICULTADES

BIBLIOGRAFIA


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INTRODUCCION:

El presente trabajo se inicia con una referencia al carácter federal y a ladivisión de poderes (propia del carácter republicano) que define la forma de

gobierno establecida constitucionalmente en Argentina, dada la importanciaque ello reviste para la comprensión del sistema total de salud (Saforcada, E.2000).

La descripción del carácter federal resulta necesaria tanto para comprenderla autonomía del componente gubernamental en cada uno de los estadosprovinciales (incluyendo la administración pública), el carácter regionalizadode la administración de justicia y de los poderes legislativos y la dependenciajurisdiccional de las instituciones que integran el subsistema de atención desalud de las personas.

La división y el equilibrio de poderes nos permite avanzar en lacaracterización de los roles que deben adoptar cada uno de los trescomponentes del estado (gubernamental, legislativo y/o judicial) en un áreatan relevante de la vida social como es el campo de la atención en salud.

Seguidamente se realiza una caracterización del subsistema de atención de lasalud de las personas, incorporando al análisis los tres componentes que lointegran: el subsector público, privado y de la seguridad social,estableciéndose luego una breve caracterización de las principales relacionesentre los mismos.

Finalmente, y a la luz de lo expuesto precedentemente, se realiza una síntesis

de los principales problemas y dificultades que afectan el desempeño delsistema total de salud, y algunas propuestas básicas tendientes a suresolución.

1) EL CARÁCTER FEDERAL

El primer aspecto importante a destacar es la organización federal del sistemade gobierno argentino, establecida en el Art. N°1 de la Constitución Nacional.

En virtud del carácter federal que presenta el sistema de gobierno argentino,el componente gubernamental presenta una división según jurisdicciones(nacional, provincial, municipal), que añade complejidad al necesario procesode coordinación entre cada una de las unidades políticas territoriales y en surelación con el nivel central o nacional en el diseño y la implementación delas políticas de salud.

En tal sentido, y de acuerdo a lo que señala el Art. 14º, cada una de lasprovincias que conforman el país conservan todo el poder no delegado por laConstitución al Gobierno Federal y el que expresamente se hayan reservadoen los pactos especiales al momento de su incorporación. En lo que refiere al

Estado argentino, se halla constituido por el Gobierno nacional, veinticuatrojurisdicciones (veintitrés provincias y la Ciudad Autónoma de Buenos Aires) y


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alrededor de unos dos mil cuatrocientos municipios que ejercen la jurisdicciónlocal en todo el territorio del país.

Mientras que en un gobierno unitario los roles del nivel central y local sedefinen de una forma jerárquica en las que predominan relaciones deautoridad y subordinación, en un gobierno federal se establecen de modo máshorizontal, y la autoridad central debe llevar adelante procesos decoordinación, negociación e interacción que garanticen el logro de objetivoscomunes (Vassallo, C. 2002).

Dado que los consensos federales permiten lograr un mayor compromiso entorno al cumplimiento de los objetivos comunes, es oportuno diferenciar losroles específicos que se espera adopten el nivel central y cada una de lasprovincias.

La autoridad nacional o federal conserva responsabilidades asociadas con larectoría, la negociación intersectorial, el respeto de los TratadosInternacionales que adquieren jerarquía constitucional ( entre los cuales debeincluirse el derecho a la preservación de la salud), la implementación deplanes y programas con financiamiento nacional focalizados en poblaciones dealto riesgo, mientras que las provincias y/o municipios conservanresponsabilidades asociadas a la gestión y provisión de los servicios deatención sanitaria a través de la red asistencial y la implementación local delos programas sociales y sanitarios nacionales, entre otros roles diferenciados(ver cuadro nº 1).

Cuadro Nº 1: Roles del nivel nacional y provincial en salud.

Nivel nacional Nivel provincial

Planificación y diseño de programas depromoción y prevención de la saludnacionales

Administración y gestión local de programasde promoción y prevención de la saludnacionales

Financiamiento e implementación deprogramas nacionales de asistencia social

Administración y gestión local de programasnacionales de asistencia social

Regulación de Obras Sociales nacionales Administración de Obras Sociales públicasprovinciales

Cobertura de patologías de baja incidencia yalto costo

Administración y gestión de hospitales yotros establecimientos públicos de salud

Regulación de productos farmacéuticos ytecnología sanitaria

Regulación del poder de policía sanitaria ybromatológica

Administración y gestión de laboratorios deinvestigación y producción sanitaria

Regulación de matriculación y habilitación deservicios privados

En el caso de Argentina el COFESA (Consejo Federal de Salud) es el organismodestinado a promover la articulación entre los diferentes niveles de gobierno.


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Este órgano es presidido por la autoridad sanitaria nacional, actualmente elMinistro de Salud, e integrado por los Ministros Provinciales del área de saludpública.

El COFESA es el ámbito institucional para la generación de consensos yacuerdos federales entre la Nación y la jurisdicciones, para la definición demetas en salud y la articulación de estrategias, planes y programasdesarrollados en todo el territorio nacional en las distintas áreas queintervienen en el proceso de atención de la salud.

2) LA DIVISION DE PODERES

Dado su carácter republicano, el sistema de gobierno en Argentina presenta ladivisión y control recíproco de los tres poderes del Estado: ejecutivo,legislativo, judicial.

El equilibrio que debe fraguarse en la relación entre los tres poderes puedeprecisarse al discernir cuáles son los roles específicos que cada uno de ellosdetenta en el campo de la atención en salud, lo que haremos en los apartadossubsiguientes.

Debe añadirse al análisis de los componentes estatales la relación de este conlas organizaciones de la sociedad civil, las cuales persiguen objetivos muydiversos, ya que comprenden a empresas con fines de lucro (productores deinsumos, tecnologías), asociaciones nucleadas para representar a un sectorsocial en particular (ej: asociaciones profesionales, organizaciones en defensa

de los derechos de los pacientes mentales) y entidades de la sociedad civil(fundaciones, mutuales, Cooperadoras Hospitalarias) que han tenidohistóricamente una presencia protagónica en asegurar la atención de la saludde la población con mayores dificultades económicas.

Cada uno de los actores (estatales y/o de la sociedad civil) persigue objetivose intereses muy diversos, y pugna por la consecución de los mismosmovilizando los recursos de que dispone. Por ello, la formulación eimplementación de una política pública debe considerarse como resultado delas relaciones establecidas entre los distintos actores participantes, en unasituación de poder compartido y en un escenario de potencial acuerdo y/oconflicto de intereses en el cual se plantea el juego de alianzas ynegociaciones tejidas entre los mismos.

Como ha sido señalado previamente, en la caracterización del sistema totalde salud adoptaremos la clasificación propuesta por Saforcada (2000), queincluye los componentes gubernamental, legislativo y judicial y, como partedel componente formal, el subsistema de atención de la salud con sus tressubsectores intervinientes: público, privado, de la seguridad social.

2.1. El concepto de lo público en salud: contexto histórico


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De forma previa a la caracterización histórica en torno a los distintoscomponentes del sistema total de salud, es necesario precisar el conceptoacerca de lo público que sirve de fundamento para la comprensión de lasacciones adoptadas por los poderes de estado en la atención de la salud.

De acuerdo a Rabotnikof, N (2008) lo público guardará relación con algunasdimensiones conceptuales básicas, articuladas con el tradicional concepto de polis que proviene de la cultura helénica, y que nos permitirá luego suvinculación al campo de la salud:

a) Lo que atañe a la comunidad en contraposición con aquello que refiere ala utilidad y el interés individual. Comprende este concepto la prestaciónde servicios que conciernen al interés público y sobre los cuales, por lotanto, debe limitarse la influencia que pueda ejercer el interés privado osectorial. Por ejemplo el medio ambiente, la educación y la salud sonbienes públicos sobre los cuales las autoridades estatales deben actuartratando de evitar que impere el interés o los fines del lucro privado,

cuando ello amenaza afectar la producción y/o distribución equitativadel bien o servicio.

b) Lo que es visible, manifiesto y ostensible en contraposición con aquelloque es secreto, preservado, oculto. En tal sentido, una de las principalesdemandas que se plantean actualmente es dotar de la mayortransparencia posible la administración y el gobierno en el ámbitopúblico con el objetivo de evitar las prácticas de corrupción yarbitrariedad que suelen asociarse a la opacidad y falta de control de losactos de decisión.

c) Lo que es de uso común, abierto y sin barreras económicas que limiten la

accesibilidad del público en general. Así es cómo la provisión de serviciospúblicos se halla fuertemente asociada al concepto de gratuidad o deaccesibilidad y de universalidad para la obtención de los bienes y/oservicios necesarios. Se vincula estrechamente este aspecto al derechoque tienen los ciudadanos en las sociedades modernas de recibir talesservicios, y por lo tanto la exigibilidad de los mismos con un criterio deequidad social.

d) Podemos añadir, a las dimensiones antes señaladas, una de lasdistinciones más difundidas y que es la representación acerca de lopúblico objetivado en las instituciones estatales que encarnan el interés

y el ejercicio de lo público, “aquello que es de todos pero es al mismotiempo de nadie”, en oposición al ámbito de lo que es propiedad de losparticulares como las instituciones pertenecientes a la sociedad civil,con o sin fines de lucro.

A fin de establecer una contextualización histórica del surgimiento ydesarrollo de las políticas públicas en salud, debemos señalar que hacia finesdel siglo XIX y durante el transcurso del siglo XX se configuró el denominadoEstado de Bienestar. Por tal se entiende una forma de organizaciónsocioeconómica de la sociedad, caracterizada porque el Estado aplicapolíticas que estimulan la generación de empleo y la prestación de un gran

volumen de servicios (en salud, educación y otras áreas) cuyo objetivo espromover el bienestar social y elevar la calidad de vida del común de los


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ciudadanos. Mediante estas políticas en las sociedades occidentales se logróun crecimiento sostenido y una distribución más equitativa del ingreso,reduciéndose la pobreza y la marginalidad.

En este contexto histórico, el Estado asumió la responsabilidad de la provisióndirecta de servicios a la población (por ejemplo educación, transporte, aguapotable, luz, gas, petróleo), ya sea a través de entes públicos tales comohospitales, escuelas o bien a través de empresas productoras de servicios.Precisamente uno de los sectores de la administración pública que másdiferenciación ha alcanzado ha sido el sector de los servicios de salud, pues haexistido un extendido consenso en torno a que la vigilancia y protección de losriesgos (ej: ambientales, desechos de residuos hospitalarios) y el control delos prestadores de servicios o proveedores de tecnología sanitaria debe estarreservada fundamentalmente a la acción estatal.

Sin embargo, a partir de los nuevos marcos ideológicos dominantes en elmundo desde la década del ´90 se plantearon un conjunto de amenazas a la

concepción en torno de lo público reflejada en el Estado de Bienestar y, porende, de un cambio de visión respecto de los roles del Estado y la sociedadcivil. En virtud de que uno de los supuestos principales de esta concepciónproponía que la empresa privada, regida por las leyes de la oferta y lademanda y por abiertos mecanismos de competencia podía ser más eficienteen la prestación de idénticos servicios, comenzó una década de políticasfocalizadas, desregulaciones, privatizaciones y desmantelamiento de la ofertapública que conformaban los cimientos del Estado de Bienestar.

Un ejemplo de ello son las políticas focalizadas en oposición a las políticasuniversales.

Las políticas universales se hallan sustentadas en un principio que,proveniente de la concepción en torno a los derechos de segunda generaciónconsagrados por diversos ordenamientos constitucionales y reflejado en lasconquistas del Estado de Bienestar, se expresaron históricamente en el accesoa protecciones básicas que remediaban la contingencia e incertidumbreasociada a la siniestralidad en el trabajo, la vejez, la enfermedad y lamuerte.

Las políticas focalizadas trataron de impugnar tales supuestos señalando que,detrás de dicha prédica universalista, se escondían realidades queprofundizaban la equidad y la desigualdad (Soldano y Andrenacci, 2006).

Fue así entonces que se diseñaron, como respuesta a tales presupuestosideológicos, orientaciones de política pública que reconocían en lafocalización uno de los principios fundamentales para la organización de lasacciones.

La focalización no sólo se concebía como estratégica a los fines operativos,sino que resolvería los problemas que afectaban las políticas públicasantecedentes: si las capas medias eran las que mejores condicionesmanifestaban para acceder a los recursos y a los servicios provistos por laasistencia pública había que segmentar con mayor rigor y precisión losdestinatarios directos de las acciones; precisamente allí donde se detectara elmayor grado de necesidad o privación relativa. En otros términos, cuantosmás recursos dispusieran los grupos de la sociedad, más chances existirían


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para acceder a los servicios y prestaciones requeridas, independientementedel grado de urgencia o severidad asociada a la necesidad que demandabaasistencia.

Pero como consecuencia de estas medidas se erosionó la concepción detitularidad de derechos con la cual se sustentaba el acceso a las prestacioneso beneficios sociales. Estos ya no se sustentaban en la idea de ciudadanía sinoen la condición de pobre (y, en particular, de quien podía dar cuentafehaciente de sus necesidades básicas) para obtener los beneficios sociales.

De tal manera, uno de los efectos de las políticas focalizadas ha sido reforzarel estigma y la discriminación de las poblaciones más carecientes, quienesdeben certificar su cualidad de pobres para recibir un beneficio que,históricamente, debía ser concedido sólo por la condición de ciudadano.

Por otra parte, las modalidades habitualmente descritas bajo el rótulo deprivatización en relación con los servicios sociales se refirieron a la

transferencia de funciones estatales a la gestión privada; o bien latransferencia de innovaciones administrativas propias del ámbito privado a lagestión estatal; en cuyo caso se presionó a los organismos del Estado para queadopten formas de gerenciamiento propias de una economía de mercado.

Estos procesos han obligado a redefinir los roles del Estado nacional y de lasociedad civil, dada la necesidad de proteger el derecho a la salud de losciudadanos y el logro de un adecuado cumplimiento de los roles de laadministración sanitaria para asegurar la atención eficaz de la salud de laspersonas.

Si bien fue concebida como un remedio a los males de la administración

pública y a todos los problemas del sistema de salud argentino, laprivatización generó nuevos problemas asociados con:

a) El debilitamiento de las capacidades del Estado para asegurar yreivindicar la defensa de lo público como un valor rector en las políticasde salud (Abad, S.; Cantarelli, M. 2010);

b) La ineficacia en el logro de adecuados resultados sanitarios;

c) Un incremento en la desigualdad en el acceso a los servicios de salud.

Durante este proceso se ha ido produciendo un desplazamiento en laconcepción histórica acerca de la salud, conformándose un criterio general en

el cual el cuidado y protección de la salud pasa a considerarse más un temade incumbencia principalmente individual que un derecho colectivo ligado conel deber del Estado para garantizar su aseguramiento,

2.2. Rol del componente gubernamental: cumplimiento de las funcionesesenciales de la salud pública

Tales amenazas al derecho a la salud han colocado en el centro del debate la

exigencia de hallar una mayor capacidad institucional para implementar las


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roles fundamentales que le competen (principal pero no excluyentemente) ala autoridad sanitaria nacional (Muñoz, F y cols. 2000).

A comienzos del milenio y en el marco de la iniciativa denominada “La salud pública en las Américas” la OPS avanzó en la definición y medición de las funciones esenciales de la salud pública, definidas como aquellas destinadas aproteger y mejorar la salud de la población mediante la acción colectiva,tanto del Estado como de la sociedad civil.

Esta postulación se basa en un concepto de la salud pública como práctica decarácter interdisiplinaria, que incluye tanto a las intervenciones poblacionaleso comunitarias como la responsabilidad de asegurar el acceso y calidad de lasprestaciones en salud, y su propósito es identificar aquellas áreas que másnecesidades plantean para su fortalecimiento a través de los recursos ycapacidades institucionales necesarias.

Si bien el logro de metas en salud pública excede la responsabilidad que debeasumir el Estado y comprende también a organizaciones de la sociedad civil,dado que el actor estatal basa sus acciones en los fundamentos deuniversalidad y legitimidad para la representación del interés ciudadano, esquien mayores responsabilidades debe asumir en el cumplimiento directo y/oen garantizar el ejercicio de tales funciones.

La Organización Panamericana de la Salud coincide con esta perspectivacuando afirma “Las reformas del sector se enfrentan al desafío de fortalecerla función de rectoría de las autoridades sanitarias y una parte importante deese papel rector consiste en dar cumplimiento a las funciones esenciales de lasalud pública (FESP) que competen al Estado en sus niveles central,intermedio y local” (Muñoz, 1999)

Las FESP comprenderán las siguientes funciones esenciales: promoción yprevención, vigilancia y control de enfermedades, protección ambiental,regulación, atención de salud para grupos vulnerables, mitigación del impactode las emergencias y desastres, rectoría sobre otras jurisdicciones o biensobre los restantes actores institucionales que participan en el sistema.

En el caso del sector salud, los organismos que cumplen el rol más importanteen la toma de decisiones para lograr el cumplimiento de tales funciones son:a) Ministerio y Secretarías de Salud de la Nación: b) Ministerios y Secretaríasde Salud de las 24 jurisdicciones; c) Organismos descentralizados quedependen del Ministerio de Salud de la Nación, tales como el ANMAT; elINCUCAI, la Superintendencia de Servicios de Salud; el Servicio Nacional deRehabilitación, sólo para citar a los más importantes.

El componente gubernamental comprende también a las Universidades delEstado que orientan los procesos formativos de los profesionales de la salud -que integran los equipos interdisciplinarios de salud (ej: médicos, psicólogos,odontólogos) quienes imparten los procesos de formación tanto en el nivel degrado como de posgrado (ej: residencias, concurrencias, rotaciones, estudiosde especialización) y a las agencias ocupadas de su certificación y control.

2.3.

Rectoría estatal


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Del conjunto de funciones esenciales, nos detendremos específicamente en larectoría, y caracterizaremos las principales funciones que se desprenden deesta importante función sanitaria.

La rectoría es definida como el proceso mediante el cual el Estado Nacional,regional o local es capaz de proponer iniciativas u orientaciones que permitanalinear a los distintos organismos públicos y al resto de las organizacionessociales en la definición de políticas y prioridades para la acción.

De acuerdo a los documentos publicados recientemente por la OPS (2007),comprende las siguientes tareas:

a. Conducción: Implica la decisión de fijar metas y prioridadessectoriales.

Como garante de la salud de la población y a través de sus organismoscorrespondientes el rol de rectoría del Estado debe ejercerse en cada uno delos ámbitos provinciales a fin de conducir eficazmente este complejo sistema

que comprende múltiples y heterogéneos actores públicos o privados.El ejercicio de la función de conducción implica el desarrollo de estrategias yacciones que permitan la instalación de las cuestiones priorizadas en laagenda pública, el fortalecimiento de programas y equipos de trabajo en cadauna de las provincias y la convocatoria de las organizaciones de la sociedadcivil para la formulación concertada de las políticas nacionales de salud.

De particular importancia resulta la búsqueda de los instrumentos jurídicosy/o normativos más adecuados para poder ofrecer un marco de desempeñoinstitucional que fortalezca las propuestas de atención de la salud ypromuevan su adecuada institucionalización.

b. Regulación: Supone definir reglas de juego básicas que orienten laprestación de servicios según parámetros técnicos y ético-normativos vigentes en la materia.

En el área de la salud pública el rol regulador cobra importancia por lanecesidad de asegurar la protección de la población ante riesgos nosuficientemente conocidos, o bien la protección de ciertos grupos vulnerablesinsuficientemente organizados para la defensa de sus derechos, tales como las

personas con discapacidad, las víctimas de violencia o bien las personas contrastornos mentales.

Comprenden todas aquellas medidas estatales cuyo fin es imponer a otrosactores obligaciones y requerimientos, tales como la sanción y aplicación denormas para la producción y comercializacIón de medicamentos, el manejo dedatos personales de salud (ej: confidencialidad de datos de las historiasclínicas), la habilitación de establecimientos, y/o los lineamientos para laadopción de medidas de educación orientadas a la adopción de conductassaludables. (Castro, B; Casal, A; de Lellis, M. 2006).


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c. Financiamiento: es definido como el proceso de obtención derecursos financieros para la ejecución de un gasto o inversiónorientada a la obtención de un fin determinado.

Implica garantizar la asignación de los recursos de acuerdo a las prioridades ymetas establecidas por el nivel nacional y/o por las provincias, y también lasustentabilidad de los mismos para el cumplimiento de las accionesprogramadas. En tal sentido, una de las herramientas principales para cumplircon esta función es la asignación y ejecución presupuestaria, ya que es la víaeconómico-financiera de que disponen los organismos públicos para elcumplimiento de las acciones y metas que enmarcan su accionar.

d. Coordinación de servicios: se trata del conjunto de criterios yprocedimientos acordados por las instituciones integrantes de unared de servicios y que orientan los procesos de atención en salud.

En un país tan extenso, diverso y complejo como es Argentina, para elejercicio de las funciones esenciales de la salud pública el Estado nacionaldebe promover la conformación de una red de servicios como ámbitoterritorial y establecer medidas que favorezcan su coordinación, tales como:a) Definir qué servicios son necesarios en cada región; b) Los roles yobligaciones de los prestadores que conforman una red asistencial; c)Establecer procedimientos para organizar racionalmente el proceso deatención entre instituciones cuya capacidad resolutiva es diferente (por ej:entre hospitales especializados y hospitales generales, entre estos y loscentros del primer nivel de atención).

f. Planificación y evaluación de acciones sanitarias: es definida comoel proceso mediante el cual se define y organiza operativamentelas decisiones adoptadas como parte de una política de salud.

Consideramos que debe incluirse en el rol de rectoría estatal las funcionesligadas con el formulación y evaluación de políticas y planes en salud, y quese resumen en los siguientes aspectos fundamentales: a Seguimiento,Evaluación y Análisis de la Situación de Salud y de sus determinantes; b)Identificación de las necesidades de salud; c.) Definición de los objetivosnacionales de salud pública; b) Planificación estratégica a escala nacional y

apoyo a la planificación en niveles regionales y/o locales; c. Evaluación delcumplimiento de planes, y del desempeño del sistema y de los servicios desalud. Mejoramiento de la promoción de salud y calidad de vida.

g. Desarrollo y formación de los recursos humanos: comprende los procesos de planificación, gestión, capacitación básica y continua delos recursos humanos que aplicarán conocimientos y técnicas ligadascon la promoción, prevención y/o recuperación de la salud, y seconcreta en las siguientes acciones:

Educación, capacitación y evaluación de las necesidades de los servicios desalud pública y atención de la salud


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Definición de requerimientos para la formación de grado y para laadopción de programas de actualización y mejoramiento continuo de losrecursos humanos ya integrados al sistema de atención

Desarrollo de competencias para el trabajo interdisciplinario en saludpública

Promoción de alianzas activas con universidades y/o programas deperfeccionamiento en la formación de posgrado que aseguren lacapacitación y evaluación del personal de salud pública con el fin deidentificar las necesidades de los servicios de salud, enfrentar losproblemas prioritarios y evaluar acciones en materia de salud pública.

Formación ética del personal de salud pública con especial atención aprincipios y valores tales como la solidaridad, la igualdad y el respeto a ladignidad de las personas

1.2. Rol del componente legislativo

El componente legislativo tiene un rol esencial en el establecimiento de lasleyes que rigen la convivencia social, y en el resguardo de los derechos queasisten a las personas por imperio de las normas vigentes.

Al hallarse el campo de la salud tan fuertemente atravesado por normativaséticas, técnicas, administrativas y culturales, resulta un tema fundamentalrevisar el importante rol que juegan las normas más relevantes que han sidosancionadas durante el período reciente en nuestro país tendientes a la

protección de derechos y a la implementación de las acciones necesarias paraincidir en la transformación del sistema.

Durante el proceso de tratamiento y/o formulación de un proyecto de leytambién suele plantearse una instancia de debate y discusión entre actorescomprometidos (ej: audiencias públicas), principalmente a través del trabajoen las comisiones específicas abocadas a su elaboración.

Dado el carácter federal anteriormente mencionado, y en la medida que sereproduce la organización legislativa en cada provincia, resulta a menudonecesario realizar adhesiones o armonizaciones cuando se trata de cuestionesque no tienen un tratamiento análogo en cada jurisdicción, siempreprocurando que las provincias adopten como un “piso básico de derechos”aquello que está legislado a nivel nacional.

Sólo a modo de ejemplo de la importancia que reviste el componentelegislativo, citaremos a continuación las principales leyes sancionadas en laúltima década, de alto impacto y relevancia en el campo de la salud, con unbrevísimo resumen de su contenido.

En dicha presentación seguiremos la clasificación adoptada en un trabajorecientemente publicado sobre el tema (Castro, B.2013):


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GRUPO A: Leyes vinculadas a la incorporación del enfoque de derechos enel campo de la salud

Se trata del grupo de leyes más importantes que se pueden destacar del

periodo bajo análisis, las cuales remiten a derechos básicos de las personas ensu vinculación con el sistema de salud y en su condición de pacientes.

Este conjunto de leyes, dictados en un brevísimo período de tiempo, hanconstituido un paso importantísimo y de largo alcance por su contribución a laprotección de la salud de la población.

Se exponen a continuación las leyes que integran este grupo.

Ley 25.929

Derecho de la madre y del recién nacido a un parto humanizado

Garantiza los derechos de la madre y el niño en las instancias vinculadas alnacimiento evitando su vulneración por la aplicación de métodos y técnicas detratamiento que privilegian al sistema médico y atentan contra la realizaciónde un parto humanizado. Estos derechos se aplican tanto al embarazo, trabajode parto, parto y posparto.

Ley 26.529

Derechos del paciente, historia clínica y consentimiento informadoPlantea el acceso a la información sanitaria adecuada y la necesidad deadoptar medidas básicas tales como el consentimiento Informado o lasdirectrices anticipadas de tratamiento para resguardar los derechos de lospacientes ante las instituciones y profesionales de la salud. El consentimientoinformado es también un punto central de la ley en tanto garantiza que elpaciente ha accedido a la información y, en base a ello, da su conformidad ala realización de ciertas prestaciones.

Ley 26.657Derecho a la protección de la Salud Mental

La ley se constituye en un marco normativo que obliga a los poderes políticosy a las organizaciones sociales a emprender las reformas que sonabsolutamente prioritarias en el campo de la Salud Mental, y que respecto delmodelo de atención se condensan sintéticamente en las siguientes: a)Modalidad de abordaje (Capítulo V): en la cual se define el carácterinterdisciplinario del equipo de salud, la orientación comunitaria, el trabajo

intersectorial y el requerimiento del consentimiento informado para laatención de los pacientes y b) Internaciones (Capítulo VII): se establecen los


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requisitos que deben cumplir las mismas en materia de consentimientoexpreso del paciente, condiciones para el alta, dictámenes de losprofesionales que deben participar en la decisión de internar, rol de lajusticia, periodicidad de los informes a cargo de las institucionesasistenciales, prohibición de creación de nuevos manicomios, necesariedad de

efectuar la internación en hospitales generales.

Ley 26.682

Marco regulatorio de la medicina prepaga

Concebida como una norma sanitaria, estableció un marco de funcionamientopara las denominadas usualmente Empresas de Medicina Prepaga, con elobjeto de proteger los derechos de sus usuarios, quienes hasta la sanción dela Ley sólo tenían abierta la vía judicial frente al incumplimiento de loscontratos. En este sentido la regulación de las entidades es una instanciacomplementaria para garantizar que sus usuarios sean respetados en susderechos, y que tales establecimientos puedan integrarse más plenamentecomo prestadores al sistema de servicios de salud.

Ley 26.742

Muerte digna. Derechos del paciente en su relación con los profesionales einstituciones de la salud

De acuerdo a esta normativa, el paciente que presente una enfermedadirreversible, incurable o se encuentre en estadío terminal, o haya sufridolesiones que lo coloquen en igual situación, tiene el derecho a manifestar elrechazo de procedimientos quirúrgicos o de reanimación artificial cuando seanextraordinarias o desproporcionadas en relación con la perspectiva demejoría, o produzcan un sufrimiento desmesurado. En todos los casos lanegativa o el rechazo de los procedimientos mencionados no significará lainterrupción de aquellas medidas y acciones para el adecuado control y aliviodel sufrimiento del paciente.

Ley 26.743Identidad de género

Reconoce la identidad sexual en función del concepto de género y no de sexobiológico y en tal sentido admite el cambio de sexo otorgado al nacimiento.Define como identidad de género a la vivencia interna e individual del génerotal como cada persona la siente, la cual puede corresponder o no con el sexoasignado al momento del nacimiento, incluyendo la vivencia personal delcuerpo. Esto puede involucrar la modificación de la apariencia o la funcióncorporal a través de medios farmacológicos, quirúrgicos o de otra índole,

siempre que ello sea libremente escogido.


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GRUPO B: Leyes que enfatizan el carácter público de la salud

En consonancia con la revalorización de lo público por sobre lo privadotambién pueden identificarse un conjunto de leyes cuya orientación se basaen medidas de salud pública. La creación de institutos públicos, el apoyo alaboratorios públicos mediante subsidios, la obligación de expender elmedicamento por su droga terapéutica y no por la marca comercial, la puestadel transporte privado al servicio de operativos de trasplante, son ejemplosde esta clase de normativas, que se han constituido como relevantes en elúltimo período de gobierno.

Ley 25.649

Promoción de la utilización de medicamentos por su nombre genérico

Tiene por objeto la defensa de consumidor de medicamentos y drogasfarmacéuticas obligando al profesional médico a prescribir los mismosmediante su nombre genérico o denominación común internacional. Si bientambién está facultado a sugerir una marca comercial, en el momento de laadquisición el profesional farmacéutico está obligado a ofrecer otra

especialidad medicinal de menor precio que contenga los mismos principiosactivos, concentración, forma farmacéutica y similar cantidad de unidades.Establece similares obligaciones para los laboratorios respecto de prospectos yenvases así como también respecto de los farmacéuticos en lo vinculado alexpendio de medicamentos.

Ley 25.673

Creación del Programa Nacional de Salud Sexual y Procreación Responsable

Se inscribe en el marco del ejercicio de los derechos y obligaciones que

enmarcan la cuestión de la patria potestad. En todos los casos se consideraprimordial la satisfacción del interés superior del niño en el pleno goce de susderechos y garantías consagrados en la Convención Internacional de losDerechos del Niño en relación con la salud sexual y procreación responsable.

Ley 25.926

Requisitos para exponer temas relacionados con la salud en los medios deradiodifusión

Prescribe que, cuando se expongan temas relacionados con la salud losservicios de radiodifusión deben informar o exhibir en forma clara y legible, el


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nombre apellido y número de matrícula profesional de la persona convocada.Señala como autoridad de aplicación de dicha ley al Comité Federal deRadiodifusión.

Ley 26.586Creación del Programa Nacional de Educación y Prevención sobre lasAdicciones y el Consumo Indebido de Drogas

Esta ley constituye un claro ejemplo de articulación intersectorial en elcampo de la salud, tan necesaria en el caso de problemáticas complejas ymulticausales como las adicciones y el consumo indebido de drogas. Tiene porobjeto orientar las prácticas educativas para trabajar en la educación yprevención de las mismas a través de la creación de un programa que articuladistintos organismos públicos vinculados a esta problemática.

GRUPO C: Leyes vinculadas a una patología específica

En general responden en su dictado a la presión que ejercen las asociaciones ygrupos de pacientes y familiares que las padecen y que reclaman serincorporados de pleno derecho a la cobertura obligatoria ya prevista paraotras patologías, e incluso trascienden a menudo la cuestión específica de lapatología a regular, reclamando medidas más integrales de intervención.

Ley 24.788

Ley nacional de lucha contra el alcoholismo

Propone la desnaturalización del consumo excesivo de alcohol y el consumoresponsable desde los 18 años. Formula un abordaje intersectorial cuyoscomponentes son la autoridad sanitaria encargada de la formulación delprograma, el control de alcoholemia a través de medidas adoptadas por laagencia de seguridad vial y medidas de educación para la salud a desarrollaren el ámbito de las instituciones educativas.

Ley 26.279

Régimen para la detección y posterior tratamiento de determinadaspatologías en el recién nacido

Contribuye a la prevención de patologías que, detectadas tempranamente enel momento del nacimiento, permiten disminuir su potencial dañino a futuro,así como detectar a las personas que las portan, las cuales quedanautomáticamente incluidas dentro de la población sujeta a tratamiento y

seguimiento. La necesidad del diagnóstico abarca a todo niño recién nacido enel momento del parto, independientemente del tipo de establecimiento que


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se trate, público, privado o de la seguridad social. Las entidades financiadorasde seguros de salud quedan obligadas a efectuar el diagnóstico, proveer losabordajes terapéuticos para las mismas y disponer de los equipamientos y kitsde tratamientos necesarios.

Ley 26.689

Cuidado integral de la salud de las personas con enfermedades pocofrecuentes.

Se entiende por enfermedades poco frecuentes a aquellas cuya prevalencia enla población es igual o inferior a una en dos mil (1 en 2000) personas, referidaa la situación epidemiológica nacional, razón por la cual las personas que laspadecen son poco consideradas por los sistemas de atención médica. Elobjetivo de la Ley es velar por el cuidado integral de la salud de estaspersonas y mejorar la calidad de vida de ellas y sus familias. Establece quetodo ente financiador de la salud, (por ej: obras sociales entidades demedicina prepagas), independientemente de su personería jurídica deberácontemplar la cobertura de estas enfermedades en su plan de prestaciones.

Ley 26.281

Declaración de interés nacional a la prevención y control de todas lasformas de transmisión de la Enfermedad de Chagas

La ley prohíbe la realización de pruebas serológicas a todo aspirante a unpuesto laboral y la utilización de información en menoscabo de personasportadoras de Chagas será considerada un acto de discriminación. Obliga a lasobras sociales y entidades de medicina prepaga a reconocer en su coberturalos test diagnósticos y el tratamiento de la enfermedad, y a los bancos desangre y tejidos humanos y servicios vinculados a trasplante de órganos arealizar todas las pruebas serológicas necesarias para la detección del virus enlas mismas.

Ley 26.687Regulación de la publicidad, promoción y consumo de los productoselaborados con tabaco

Tras varios años que Argentina no ratificó el Convenio Marco de lucha contrael tabaquismo, y sustentado en un cúmulo de evidencias en las cuales quedandefinitivamente demostrados los daños a la salud que produce el tabacofinalmente se sanciona una ley para la regulación tanto de la publicidad,como de la promoción y el consumo de los productos elaborados con tabaco.

También se regula la composición de los productos que integran el cigarrillo,el contenido de los mensajes del paquete, la venta y distribución, los lugares


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habilitados para su consumo. Y obliga a las autoridades públicas a realizaractividades de educación.

2.3. Rol del componente judicial

La Administración de justicia ha devenido una de las instancias fundamentalespara la resolución de conflictos entre personas jurídicas (privadas y/opúblicas) en los que se ve afectada de hecho o potencialmente la salud de laspersonas.

En este marco, diversas son las herramientas de intervención que mediantefallos y/o sentencias puede movilizar la administración de justicia paraproteger el derecho a la salud:

a) La actuación judicial sobre situaciones que vulneran derechos de losparticulares, ya sean originadas por demanda de parte o por oficio. Cubrentemáticas tales como el acceso a la atención sanitaria, el resultado detratamientos que producen daños lesivos para la persona (ej: casos de malapraxis) o en aquellas situaciones en las que se identifica el impacto injuriosode los determinantes de la salud (ej: incidencia de los agroquímicos sobre lasalud de las personas expuestas).

b) Brindando tutela ante situaciones de vulnerabilidad, asegurando formasde representación para aquellas personas que, en razón de su discapacidad,vean restringida su capacidad jurídica. En el ejercicio de la tutela jurídica

pone en práctica diferentes herramientas (por ejemplo, el oficio, lasentencia, el amparo, el hábeas data, el fallo en diferentes instancias delaparato judicial) e inviste diferentes roles en el funcionariado (por ej: elcurador, el defensor, el perito de parte o de oficio) con la finalidad degarantizar el cumplimiento de derechos cuyos estándares se hallanconsagrados por normativas nacionales e internacionales.

c) Estableciendo protección ante situaciones en las cuales se vulnerapotencialmente un derecho y la perentoriedad del caso amerita una respuestaresolutiva de carácter urgente a través de diferentes modalidades de amparoque se tramitan en sede judicial (derecho a recibir un tratamiento en

condiciones de seguridad y calidad, a recibir un transplante si se dan lascondiciones de exigibilidad para ello, a ser provisto de la medicaciónnecesaria en el proceso de tratamiento de una enfermedad terminal).

Resulta además importante tomar en cuenta que la labor de los tribunales dejusticia no sólo procuran resolver situaciones particulares a través de fallosjudiciales, sino que estas puede sentar jurisprudencia para otros fallos o bien(como es el caso de la Corte Suprema de Justicia de la Nación) a través derecomendaciones que sientan un precedente y/o actúan como factor depresión para obligar la adopción de decisiones en el ejercicio de los restantespoderes (fallo que obliga al saneamiento del Riachuelo, a suministrar losmedicamentos o el tratamiento de una enfermedad a un asegurador, aasegurar un tratamiento).


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Mencionaremos a continuación y sólo a modo de ejemplo tres fallos recientesde la Corte Suprema de Justicia de la Nación que han tenido influencia en elcampo de la atención en salud.

1.

“Hospital Británico de Buenos Aires c/el Ministerio de Salud y AcciónSocial” del 13/3/2001.

Se trata de uno de los casos emblemáticos para analizar la obligatoriedaddel/los seguros privados de salud ante los particulares de asegurar lacobertura de prestaciones impuestas obligatoriamente por el Estado, y seorigina en las siguientes argumentaciones planteados por las entidadesaseguradoras para omitir su cumplimiento: a) Que la ley 24754 (Marcoregulatorio de la medicina prepaga) afectaba la libertad de contratación entreparticulares al provocarle un costo excesivo a la empresa de medicina prepagay no le permitía actuar en igualdad de competencia con las Obras Sociales; b)Que patologías tales como la drogadependencia y el SIDA son provocadas porla “conducta autolesiva del enfermo”; c) Que trasladaba a los particularesobligaciones y competencias que históricamente había resuelto el Estadomediante el otorgamiento de prestaciones por intermedio de los hospitalespúblicos o de las Obras Sociales.

La Corte falló basándose en que las leyes que declaran de interés nacional lalucha contra el SIDA e imponen la cobertura médica obligatoria y tienden agarantizar los derechos a la vida y a la salud se basan en la potestad delCongreso Nacional para legislar y promover medidas de acción positiva quegaranticen la igualdad de oportunidades y trato, particularmente paraaquellos grupos vulnerables que han sido tradicionalmente postergados del

goce pleno de los derechos humanos fundamentales.

Ante el argumento de que tales obligaciones imponían restricciones a lapropiedad y a las actividades de los particulares, la Corte Suprema establecióque tales restricciones son constitucionalmente válidas, ya que tienden aasegurar el orden y la salud colectiva, sin que adquieran preeminencia lasnormas contractuales frente a las leyes de orden público.

2. Mendoza, Beatriz Silvia y otros c/ Estado Nacional y otros s/ daños yperjuicios (daños derivados de la contaminación ambiental del Río

Matanza - Riachuelo).La causa comenzó en 2004 cuando vecinos afectados por la contaminación sepresentaron a la Justicia acompañados por ONGs.

Hace cinco años, la Corte Suprema innovó con un histórico fallo en el queobligó a los gobiernos nacional, porteño y de la provincia de Buenos Aires a larealización de un “plan integral de saneamiento” del Riachuelo. El pedidoincluía políticas públicas para las familias que viven – muchas de ellas enpobrísimas condiciones - sobre la ribera de la Cuenca que recorre CABA y 12municipios de GBA.

La Corte consagró a través de este fallo un nuevo paradigma en lo respectivoa las relaciones entre poderes del Estado, ya que le “exigió” al Ejecutivo


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acciones concretas, fijó plazos, estableció un procedimiento de control eincluyó a organizaciones para que fiscalizaran lo actuado. Básicamente, sulínea de acción se puede dividir en cuatro ejes: urbanización o reubicación deasentamientos, control de las empresas (o traslado en algunos casos),infraestructura sanitaria (cloacas, principalmente) y limpieza del agua y los

márgenes.En el fallo se resolvió, entre otros aspectos, lo siguiente: a) Ordenar a laAutoridad de Cuenca que contempla la ley 26.168 el cumplimiento delprograma establecido en los considerandos. B).- Disponer que el EstadoNacional, la Provincia de Buenos Aires y la Ciudad Autónoma de Buenos Airesson igualmente responsables en modo concurrente con la ejecución de dichoprograma, c) Habilitar la participación ciudadana en el control delcumplimiento del Plan de Saneamiento y del programa fijado en el presente.6.- Encomendar al Defensor del Pueblo de la Nación la coordinación de dichaparticipación, mediante la conformación de un cuerpo colegiado en el que

participarán los representantes de las organizaciones no gubernamentales queintervienen en esta causa en condición de terceros interesados.

En el marco de la causa se creó la ACUMAR (Autoridad de la Cuenca MatanzaRiachuelo), un organismo autárquico con rango de Secretaría que dependedirectamente de la Jefatura de Gabinete de la Nación. También reserva lugarpara la participación de los municipios abarcados por la Cuenca y de lasociedad civil.

3. Caso “A. F. s/medida autosatisfactiva” (Aborto no punible)

La Corte Suprema de la Nación confirmó por unanimidad la sentencia delTribunal Superior de Justicia de Chubut que, en marzo de 2010, autorizara larealización de la práctica de aborto respecto de la joven A.G, de 15 años deedad, quien quedara embarazada como consecuencia de haber sido violadapor su padrastro.

La Corte aclaró que, no obstante que el aborto ya se había realizado, seconfiguraba uno de los supuestos de excepción que, según su jurisprudencia,la autoriza a pronunciarse. Esto teniendo en cuenta: a) Que el tiempo que

implica el trámite judicial de cuestiones de esta naturaleza excede el quelleva su decurso natural, b) Que era necesario el dictado de unpronunciamiento que pudiera servir de guía para la solución de futuros casosanálogos; c) Estaba comprometida la responsabilidad internacional del EstadoArgentino.

Entre otros aspectos, en la decisión se tuvieron en cuenta la posición de laOrganización Mundial de la Salud en la materia y distintos pronunciamientosdel Comité de Derechos Humanos y del Comité de los Derechos del Niño,ambos de Naciones Unidas que marcaron la necesidad de garantizar el accesoseguro a los abortos no punibles en nuestro país y la eliminación de las

barreras institucionales y judiciales que han impedido a las víctimas de unaviolación acceder a un derecho reconocido por la ley.


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El fallo sentó algunas reglas claras, entre las cuales sobresale:

a) Que la Constitución y los tratados de derechos humanos no sólo noprohíben la realización de esta clase de abortos sino que, por el contrario,impiden castigarlos respecto de toda víctima de una violación en atención alos principios de igualdad, dignidad de las personas y de legalidad.

Los jueces exhortaron a las autoridades nacionales, provinciales y de laCiudad Autónoma de Buenos Aires, a implementar y hacer operativos,mediante normas del más alto nivel, protocolos hospitalarios para la concretaatención de los abortos no punibles a los efectos de remover todas lasbarreras administrativas o fácticas al acceso a los servicios médicos y adisponer un adecuado sistema que permita al personal sanitario ejercer suderecho de objeción de conciencia sin que ello se traduzca en derivaciones odemoras que comprometan la atención de la requirente del servicio. En talsentido, los funcionarios públicos (incluidos los psicólogos y/o médicoshospitalarios) son responsables civil, penal y administrativamente frente al

incumplimiento de los derechos que asisten a una mujer víctima de unaviolación a la realización de un aborto.

b) Que los médicos en ningún caso deben requerir autorización judicial pararealizar esta clase de abortos, debiendo practicarlos requiriendoexclusivamente la declaración jurada de la víctima, o de su representantelegal, en la que manifieste que el embarazo es la consecuencia de unaviolación.

Asimismo, atendiendo a la gravedad y trascendencia social que reviste latemática abordada en el caso, los mencionados jueces señalaron la necesidadde que tanto en el ámbito nacional como en los provinciales se extremen los

recaudos a los efectos de brindar a las víctimas de violencia sexual, en formainmediata y expeditiva, la asistencia adecuada para resguardar su salud eintegridad física, psíquica, sexual y reproductiva y el asesoramiento legal delcaso. También sostuvieron que se consideraba indispensable que los distintosniveles de gobierno de todas las jurisdicciones implementen campañas deinformación pública, con especial foco en los sectores vulnerables, que haganconocer los derechos que asisten a las víctimas de violación y que se capacite,en este sentido, a las autoridades sanitarias, policiales, educativas y decualquier otra índole para que brinden a toda víctima de violencia sexual laorientación del caso.

En síntesis, la Corte Suprema tuvo en cuenta que el artículo 86 inciso 2º delCódigo Penal establece que: “El aborto practicado por un médico diplomadocon el consentimiento de la mujer encinta, no es punible: … si el embarazo proviene de una violación o de un atentado al pudor cometido sobre unamujer idiota o demente. En este caso, el consentimiento de su representantelegal deberá ser requerido para el aborto”. De este modo, sentó las basespara acceder a este derecho en el ámbito de los servicios públicos de salud.

3) CONFIGURACION DEL SUBSISTEMA DE ATENCION EN SALUD


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Al hablar de sistema es oportuno recuperar la definición ofrecida por vonBertalanffy, quien define el sistema como “La totalidad de elementos eninteracción unos con otros o a la unidad que comprende partesinterdependientes, en mutua interacción, las cuales operan con ciertasreglas, de tal manera que producen un efecto total o final que no es la

simple suma de las partes que la componen”, a sabiendas de que establecerla estrecha dependencia y relación entre las partes no implicanecesariamente un adecuado grado de coordinación para el cumplimiento delos fines que el mismo sistema debe alcanzar.

En Argentina el subsistema de atención a la salud se ha organizado sobre labase de su financiamiento y al régimen de protección en salud de quedisponen los ciudadanos.

En tal sentido, tres son los subsectores sobre los cuales descansa laresponsabilidad en la atención de la salud a través de una vasta y complejared de prestadores de servicios:

a) El Subsector público, que comprende a las instituciones del gobiernonacional, los gobiernos provinciales y los gobiernos municipales;

b) El subsector de la Seguridad social que, diferenciado del régimen dejubilaciones y pensiones, financia servicios de salud a los beneficiariosdirectos y sus familias de acuerdo a cada rama laboral en la que efectúen susaportes;

c) El subsector privado de atención; los cuales se orientan hacia elsegmento poblacional de mayores ingresos. Este subsector presta servicios alos afiliados a las obras sociales, a los usuarios que abonan a en forma

particular y otras modalidades de seguro mediante instituciones que brindanservicios de salud (clínicas, sanatorios, institutos diagnósticos) distribuidos enlas distintas zonas del país.

3.1. Subsector público

En primer lugar, detallaremos cuál ha sido el rol del Estado en la prestaciónde servicios relacionados con la salud en países de Occidente.

El Subsector público provee los servicios financiados por el presupuesto

estatal a través de la red de establecimientos de salud destinados a todas laspersonas que habitan el suelo argentino, con un criterio de inclusión yuniversalidad, independientemente de cualesquiera otro régimen decobertura de que tales personas dispongan (afiliación a una Obra social oaseguradora privada).

Tal como se desarrollará más adelante, la prestación de servicios individualesen materia de salud se destaca como una de las principales áreas de actividadestatal, asociado a la organización de sistemas de servicios tales comoHospitales y Centros del primer nivel de atención dotados de muy diferentenivel de complejidad y resolución.

La red asistencial sanitaria que ofrece la prestación de servicios personalesestá conformada por instituciones que atienden a la población de acuerdo a


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muy distintos niveles o grados de complejidad resolutiva y emplazados deacuerdo a una distribución territorial que facilita asegurar una cobertura deservicios más adecuada para la población.

En nuestro país ello está asociado a la vez con la trascendental inversión enobra pública que ha permitido la construcción de hospitales y Centros deSalud en los más remotos confines del país, y en el aseguramiento de losmedios necesarios para el funcionamiento operativo de dichosestablecimientos.

a) Instituciones del denominado primer nivel de atención (ej: Centrosde Atención Primaria de la Salud, Centros Integradores Comunitarios,Dispensarios) que atienden a personas de bajo riesgo y se hallanemplazados en el nivel local más cercano a los ámbitos adonde lapoblación vive, se recrea, se educa y/o trabaja;

b) Las Instituciones o establecimientos del segundo nivel de atención,tales como los hospitales generales, que atienden a la población demediano riesgo y que consta de un conjunto articulado de serviciosespecializados, entre los cuales deberían incluirse los servicios desalud mental; y se hallan emplazados por lo general en las ciudadesmás importantes de cada una de las jurisdicciones.

c) Las Instituciones del tercer nivel de atención, que tradicionalmente seha configurado a través de servicios con alto nivel de especialización ycalificación de sus recursos humanos para atender las situaciones demás alto riesgo.

Los establecimientos correspondientes a cada uno de dichos niveles deberían

coordinar la atención mediante procedimientos de derivación o referenciapara aquellos casos que no pueden ser resueltos en los niveles más básicos omenos especializados para su resolución en los niveles con mayor capacidadresolutiva, así como procedimientos de contrarreferencia de los niveles másespecializados o con mayor complejidad resolutiva para que la supervisión yseguimiento de los casos se realice en las instituciones del primer nivel deatención, más próximas a los lugares en el que transcurre su vida cotidiana.

Por ejemplo, un centro de atención primaria de la salud suele atender unagran diversidad de problemas de bajo riesgo, que ameritan una capacidadbásica de resolución, y se abocan a la realización de acciones de inmunizacióny/o educación para la salud cuyo objetivo es la promoción de la salud y laprevención de la enfermedad.

Un hospital general se caracteriza porque amplía significativamente la ofertade servicios especializados disponibles para la población, resolviendosituaciones de bajo y también de mediano riesgo por la mayor capacidadresolutiva de que dispone (recursos humanos, equipamiento tecnológico,servicio diagnóstico de apoyo) y, por lo tanto suele recibir derivaciones deaquellos casos que en las unidades del primer nivel de atención no pueden serresueltas de acuerdo a la capacidad disponible con la que cuentan. Porúltimo, y para aquellos casos de mediano o alto riesgo que excedan lacapacidad resolutiva de los niveles restantes, existen instituciones altamente

especializadas (hospitales de referencia en cada especialidad) que puedenabocarse satisfactoriamente a su resolución.


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3.2. Subsector de la seguridad social

El Sistema de Seguridad Social se sustenta en los aportes obligatorios de

empleados y empleadores, financia los servicios de salud de los trabajadoresen relación de dependencia y de sus grupos familiares inmediatos. Comprendea las obras sociales enmarcadas en la ley 23660 y la 23661 que crea el Seguronacional de salud, a las obras sociales nacionales que no se hallan incluidas enel régimen que se establece para tales leyes (ej: de las fuerzas armadas y/ode seguridad) y por las obras sociales de las provincias.

Desde su origen y en el transcurso de su evolución se observa cómo el sistemade la seguridad social se ha fundado en los principios de solidaridad queemergieron como respuesta espontánea de la sociedad civil y que ha sidosostenida luego por la acción continua del aparato estatal, conforme se

consolida el estado de Bienestar en los países de Occidente.En Argentina, las formas incipientes de protección social se vinculan con lasoleadas inmigratorias de finales del siglo XIX e inicios del XX, a través de laformación de múltiples asociaciones basadas en la ayuda mutua, lo que hadado lugar a la creación de instituciones tales como los hospitales decomunidad basadas en la pertenencia nacional (Italiano, Francés, Siriolibanés, Británico) que se han emplazado en la ciudad de Buenos Aires y en lasprincipales metrópolis del interior del país. Tales instituciones, que en unprincipio sólo ofrecían servicios a los miembros de la comunidad porpertenencia étnica, fue brindando progresivamente servicios al resto de la

comunidad, y comenzaron a actuar como prestadores de las obras sociales ydemás formas de aseguramiento privado.

En forma progresiva se fue incorporando la protección social de maneracoextensiva a la condiciòn de trabajo, la cual introdujo formas de protecciónsolidaria basadas en la adscripción laboral fundadas en los principios delsocialismo y/o del comunismo que regían para los colectivos de trabajadoresen Europa hacia fines del siglo XIX y principios del XX.

Esta primera etapa de la protección social se nutrió de modalidadesvoluntarias y espontáneas, pero a medida que se fue organizando la fuerza detrabajo, los sindicatos comenzaron a ofrecer servicios sociales de diverso tipo

(pensiones, recreación, turismo, prestaciones de salud) que incluyerontambién prestaciones de salud a través de la creación de establecimientos (ej:Hospital Ferroviario, Bancario, Policlínico Metalúrgico, entre otros).

El financiamiento de tales servicios se basó en aportes compulsivos de lostrabajadores y empleadores, de acuerdo a las negociaciones pautadas en losconvenios colectivos de trabajo.

De forma simultánea, durante la siguiente década continúa la expansión delsistema de Obras Sociales como fruto de las políticas de pleno empleo y elfortalecimiento del aparato sindical que administra los fondos provenientes delos aportes de trabajadores y empleadores.


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Con el transcurrir de las décadas el Estado comienza a tener un rol másdefinido en la organización y rectoría del sistema de seguridad social,desarrollando acciones de supervisión y fiscalización a través de organismosespecializados.

En la actualidad, el subsector de la seguridad social, que se rige por las leyes23660 y 23661 está compuesto por un alto número de institucionesheterogéneas en término de la población que agrupan, el monto de lacontribución financiera por afiliado y los servicios que brindan, incluyéndose300 obras sociales nacionales y aproximadamente 23 obras socialesprovinciales, las obras sociales del personal de seguridad, mientras que laclase pasiva o en situación jubilatoria está cubierta por el Instituto delServicio Social para jubilados y pensionados (PAMI), regido por la ley nacional19032.

3.3. Subsector privado

Este subsector comprende un gran número de profesionales y organizacionesprestadoras de servicios, que pueden clasificarse en dos grupos:

a) Las instituciones y/o establecimientos de salud que brindanaseguramiento o prestación directa de servicios (ej: Clínicas,Sanatorios, institutos diagnósticos, centros especializados) a laspersonas.

b)

Los profesionales que desempeñan de manera independiente elejercicio de la profesión en consultorios privados y/o clínicas ylaboratorios propios a personas particulares con capacidad de pago, alos asegurados por obras sociales y/o a los afiliados a empresas deMedicina Prepaga.

c) Los seguros privados de afiliación voluntaria (entidades de medicinaprepaga) que son administradoras de recursos destinados a la atenciónde la salud. Su nombre se deriva de que los asociados contratanvoluntariamente y sin barreras de salida un plan de cobertura médicacon un variado conjunto de servicios.

El universo de la medicina prepaga cubre aproximadamente a casi cuatromillones de beneficiarios (Castro, B; Casal, A., de Lellis, M. 2007), unporcentaje significativo de los cuales son empleados de empresas privadas(planes corporativos) y el restante se trata de afiliados individuales quienes secomprometen a pagar sucesivamente una cuota periódica fija.

Los seguros privados surgieron en Argentina a principios del siglo XX, y susantecedentes pueden situarse en las mutuales de comunidad de base solidariao en aquellas que, agrupadas por oficio o rama laboral, atravesaron elperíodo colonial y los albores de la constitución de la República (primeras

décadas del siglo XIX).


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El subsector de aseguramiento privado está conformado por un conjunto deorganizaciones prestadoras y aseguradoras cuyas características se presentancomo altamente heterogéneas, razón por la cual resulta tan difícil efectuaruna acción regulatoria común sobre las mismas. Incluyen a mutuales,cooperativas, fundaciones, hospitales cuyos afiliados se incluyen en calidad de

adherentes voluntarios y empresas con fines lucrativos, asociaciones deprofesionales u obras sociales que se focalizaron sobre las capas medias nocubiertas o insatisfechas por los servicios brindados a través de las ObrasSociales.

El acceso a la cobertura por un sistema privado de aseguramiento puedeprovenir de diferentes fuentes:

a) A través de la contratación individual de personas que deciden lograrel aseguramiento a través de una cuota dineraria fija que se abonaanticipadamente;

b) Colectiva, mediante acuerdos corporativos entre tales modalidadesde aseguramiento y la planta de recursos humanos de las empresascon las cuales se establecen convenios de cobertura;

Cada empresa de medicina prepaga establece su propio contrato deaseguramiento que define las condiciones de la cobertura, la cuota y losrequisitos exigidos. Se caracterizan por establecer un período de carencia inmediatamente posterior a la afiliación en el cual el usuario paga la cuotapero hay ciertos beneficios que no recibe (ej: restricción de atención paramujeres embarazadas). Por otra parte, excluyen un gran conjunto deprestaciones: no se otorga protección a las patologías preexistentes y las

entidades que sí admiten cobran planes con primas de mayor valor que elresto de los usuarios. En general no realizan actividades de promoción y/oprevención.

3.4. Gasto y cobertura de servicios

Dos aspectos fundamentales permiten evaluar el diferente rol que juegan losdistintos subsectores y/o jurisdicciones: la composición del gasto y el nivel decobertura.

En términos de cobertura, se observa cómo más de la mitad de la poblaciónestá cubierta por un sistema de seguro de carácter semipúblico (Obra social) oprivado (ver Cuadro 2), aún cuando existen múltiples casos de personas y/ofamilias que reciben un doble o triple aseguramiento, ya que se hallancubiertos por la obra social asociada a su condición laboral, pero eligenvoluntariamente ser cubiertos por algún tipo de seguro privado general y/oparcial (ej: servicios de emergencia).

En el caso del subsector público, si bien las características de universalidad detales servicios los hace extensivos a la totalidad de las personas residentes enel territorio argentino, aquí se toma como persona cubierta aquellosindividuos que no declaran ninguna otra modalidad alternativa de


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aseguramiento; que resultan ser por regla general las personas que máscarecen de recursos.

Tabla 1: Población cubierta según sistema de aseguramiento. Argentina.

Fuente: González García, Ginés. La salud de los argentinos. ISALUD.

No obstante, dichos niveles de cobertura no se corresponden con elporcentaje de gasto público en salud correspondiente a cada uno de lossubsectores (ver tabla 2), pues un análisis de su distribución permite observarque el mismo recae de manera importante en el subsector privado deatención, advirtiéndose a la vez que aproximadamente el 30% del mismo esgasto privado de bolsillo, de aquellos individuos que no cuentan con ningunaforma de aseguramiento que compense o mitigue los gastos que debe sufragarde manera directa.

Este dato refleja aspectos muy preocupantes, pues el gasto de bolsillo ensalud1 es el gasto en salud resulta ser la fuente de financiamiento másinequitativo, pues son los hogares con menos recursos quienes destinan unmayor porcentaje de su presupuesto a dicha asignación del gasto, y donde las2/3 partes corresponde a gastos en medicamentos.

TABLA 2.- Gasto en salud por jurisdicción en 2010 (en millones de pesos)9

Jurisdicción Gasto estimado %

Pública 36.140 27,3%

Obras sociales 48.314 36,6%

Medicina prepaga 7.449 5,6%

Gasto de bolsillo 40.301 30,5%

Total 132.204 100%

1 De acuerdo a la definición aportada por la OMS, el gasto de bolsillo en salud comprende todos los tipos

de gastos sanitarios realizados en el momento en el que el hogar se beneficia de un servicio de salud, tales

como honorarios médicos, compras de medicamentos, facturas de hospital, prácticas médicas no

tradicionales destinados al cuidado o recuperación de la salud. Es importante señalar que al gasto de

bolsillo debe ser deducido cualquier reembolso realizado por un seguro (WHO, 2005).

http://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S0025-76802012000600011&script=sci_arttext#refhttp://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S0025-76802012000600011&script=sci_arttext#refhttp://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S0025-76802012000600011&script=sci_arttext#refhttp://www.scielo.org.ar/scielo.php?pid=S0025-76802012000600011&script=sci_arttext#ref


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a) (a) En millones de pesos por año. Paridad en 2010: US$ 1 = $ 3.81 a 3.99.(b) Incluye Obras Sociales nacionales, provinciales y PAMI

Otro dato que resulta relevante considerar respecto del gasto público es queaproximadamente ¼ parte es ejecutada por la Nación y el resto por las

provincias, y dentro del Estado nacional se distribuye entre diferentescarteras, por lo que el Ministerio de Salud nacional ejecuta menos del 4% delgasto global del Sector.

Si bien hemos efectuado una caracterización analítica de cada uno de lossubsectores que componen el sistema de atención, cada uno de ellos presentarelaciones estables de vinculación, que no siempre están al servicio demejorar la atención de salud de la población.

A título de ejemplo, si bien la red asistencial pública ofrece servicios a todoaquel que lo demande, en los hechos atiende a población no cubierta por lasrestantes formas de seguros (obras sociales y/o privados), y que está

constituida en su gran parte por las personas más carecientes de la sociedad.De hecho, actúa como un reaseguro para cubrir la atención de todas aquellaspatologías que son excluidas de las otras formas de seguro: enfermedadescrónicas, tuberculosis, SIDA y muchas otras que, vinculadas con la pobreza olas malas condiciones de vida, requieren de una respuesta sanitaria y socialpara su resolución.

Por regla general, las obras sociales cubren específicamente a la poblacióntrabajadora y sus familias, pero la creación y expansión de las Obras Socialesno eliminó el hecho de que la población asegurada continuara asistiendo alHospital público por diversas razones: prestigio institucional, costumbre,

atención de patologías no cubiertas por la seguridad social, en especialcrónicos, ancianos, infecciosos o de salud mental y en general la atención deemergencias.

El subsistema privado cubre a las personas que se adhieren voluntariamentepor el pago de una cuota dineraria fija, pero presentan a menudo carencias decobertura que obligan a sus adherentes o socios a demandar asistencia aestablecimientos pertenecientes a los restantes subsectores (público o de laObra social), lo cual plantea una inequidad en el acceso a los servicios.

4) PRINCIPALES PROBLEMAS Y DIFICULTADES

Enunciamos a continuación, y a modo de síntesis, los principales problemas ydificultades que hoy se ciernen sobre el sistema total de salud.

a) Alto grado de fragmentación institucional y territorial, que atentacontra el uso eficiente de los recursos y el logro de aceptables nivelesde equidad en su cobertura.


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b) Desarrollo de un sistema de aseguramiento orientado hacia el mercadode la enfermedad, lo que condujo a incentivar prestaciones hacia lacuración de lo patológico, dado que plantean una mayor rentabilidadeconómica que trabajar en el ámbito de lo dañado.

c) Desigualdad en el acceso, ya que la selección de la población por losmétodos de aseguramiento privados y/o de la seguridad social serealiza de acuerdo a su capacidad de pago, confirmándose aquello queTudor Hart describía como la ley de cuidados inversos: quienes másnecesidades relativas padecen son quienes menos posibilidades tienende recibir una asistencia acorde con sus padecimientos.

d) Progresivo deterioro de las instituciones del sector público, por ladesinversión de recursos, la escasa dotación de personal calificado y labaja disponibilidad de insumos.

e) Escasos recursos y actividades destinadas a la prevención y promociónde la salud, pese al reconocido impacto que tienen sobre el bienestarpoblacional las políticas públicas saludables.

f) Disminución en la calidad y cantidad de los servicios ofrecidos por lasobras sociales, como consecuencia de la caída del poder adquisitivo dela población empleada, la alta tasa de desempleo y la precariedadlaboral, que afortunadamente se ha ido revirtiendo en el transcurso dela última década (2000-2010).

g) Escasa capacidad rectora de los Estados, en virtud del desplazamientoen el eje de poder hacia las organizaciones y agencias multinacionalesde crédito que, alineadas con un enfoque de sesgo económico, han

cobrado mayor hegemonía en las decisiones políticas sobre losgobiernos de la región.

h) Escaso seguimiento de las leyes adoptadas, ya que a menudo se carecedel apoyo presupuestario para que tales normas sean aplicadas comopolítica pública.

i) Judicialización de numerosos problemas vinculados con la falta decobertura de servicios de parte de los seguros privados o semipúblicos.

j) El campo de los recursos humanos en salud se destaca por su escasogrado de planificación, manifestado en la sobreoferta de ciertasespecialidades profesionales (ej: psicólogos, médicos), la escasezrelativa de otras (ej: enfermería profesional), la inadecuadadistribución geográfica y la indefinición de los objetivos de formaciónque deben regir a las profesiones que se incluyen en el campo de lasalud (de Lellis, M. 2006).

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