Sistematización Nacional e Internacional Acreditación · Web viewEl contexto de los financiadores de la salud 21 2.3. El contexto de los usuarios 21 2.4. Las nuevas condiciones del

DIRECCIÓN DE CALIDAD EN SALUD

CONSULTORÍA PARA LA ACTUALIZACIÓN DE LA NORMA DE ACREDITACIÓN DE HOSPITALES

Compendio de la propuesta de acreditación de servicios de salud: marcos conceptual, normativo, contextual, sistematización

experiencia nacional, revisión experiencia internacional y desarrollo de propuestas

técnicas

Lima, 17 de febrero 2006

Consultores:

Dr. Cosavalente Vidarte, OscarDr. Carbajal Nicho, Ramiro

Dra. Santos Flores, Ana Maritza

Índice de contenido

Resumen Ejecutivo............................................................................................................................ 6Introducción....................................................................................................................................... 91. Marco conceptual....................................................................................................................11

1.1. Garantía de la calidad........................................................................................................111.2. Acreditación de los prestadores de salud..........................................................................121.3. El propósito de la acreditación de los prestadores de salud..............................................121.4. Los sistemas de gestión de la calidad en salud.................................................................13

1.4.1. El enfoque......................................................................................................................131.4.2. El propósito....................................................................................................................131.4.3. Los incentivos.................................................................................................................13

1.5. La evaluación de la calidad: eje de los sistemas de garantía de la calidad........................141.6. Los componentes del proceso de acreditación................................................................15

1.6.1. La obligatoriedad............................................................................................................151.6.2. El origen de la iniciativa...................................................................................................151.6.3. El manejo del proceso de acreditación..............................................................................151.6.4. La confidencialidad de la información...............................................................................161.6.5. El responsable de la decisión de la acreditación................................................................161.6.6. La naturaleza del organismo de la acreditación.................................................................161.6.7. El financiamiento............................................................................................................171.6.8. La participación social.....................................................................................................17

1.7. El manejo de los estándares de acreditación.....................................................................171.7.1. El contenido de los estándares........................................................................................171.7.2. El alcance y el enfoque de los estándares.........................................................................181.7.3. La formulación de los estándares.....................................................................................181.7.4. La evaluación de los estándares......................................................................................18

2. Marco contextual.....................................................................................................................202.1. El contexto institucional....................................................................................................202.2. El contexto de los financiadores de la salud......................................................................212.3. El contexto de los usuarios...............................................................................................212.4. Las nuevas condiciones del contexto y sus posibles efectos en el tiempo........................22

3. Marco normativo......................................................................................................................243.1. Las normas específicas de la acreditación........................................................................243.2. Las normas genéricas que exigen el desarrollo de la acreditación....................................25

4. Sistematización de la experiencia peruana en acreditación de servicios de salud.........284.1. Antecedentes....................................................................................................................284.2. Sistematización de las experiencias nacionales................................................................294.3. Consideraciones metodológicas......................................................................................294.3. Resultados de las percepciones........................................................................................30

4.3.1. De los prestadores y reguladores.................................................................................304.3.2. De los organismos certificadores..................................................................................33

4.4. Resultados generales del proceso 1996-2005....................................................................344.5. Análisis de la experiencia de la acreditación de los años 1993-2005..................................35

4.5.1. Hallazgos de la experiencia nacional............................................................................374.5.2. Lecciones aprendidas de la experiencia nacional.........................................................37

4.6. Resultados de expectativas del futuro: los 12 aspectos clave...........................................384.6.1. De los prestadores y certificadores...............................................................................38

5. Las experiencias de acreditación hospitalaria en once países...........................................435.1. La selección de la muestra................................................................................................435.2. Los hallazgos de la revisión internacional.........................................................................445.3. Las lecciones aprendidas e implicaciones al proceso de acreditación del Perú................46

6. La propuesta técnica de acreditación para el Perú..............................................................51

6.1. Las características comunes de la propuesta....................................................................526.2. El modelo de ejercicio de las funciones............................................................................546.3. Las propuestas según funciones......................................................................................55

6.3.1. La función de decisión..................................................................................................566.3.2. La función técnica.........................................................................................................576.3.3. La función administradora............................................................................................596.3.4. La función de evaluación..............................................................................................60

6.4. Las propuestas según los doce aspectos clave................................................................616.5. El análisis de costo-beneficio: pros y contras de cada propuesta.....................................666.6. El ejercicio de las funciones según niveles descentralizados de gobierno........................72

7. Conclusiones...........................................................................................................................74Bibliografía....................................................................................................................................... 75

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Índice de Ilustraciones

Ilustración 1: Métodos de evaluación y mejora de la calidad de los servicios de salud.......................3Ilustración 2: Resumen del marco normativo genérico para el proceso de acreditación.....................3Ilustración 3: Relación entre los hallazgos, las lecciones aprendidas y sus implicancias para la acreditación en el Perú.........................................................................................................................3Ilustración 4: Propuesta de características comunes de la acreditación en salud en el Perú..............3Ilustración 5: El modelo de funciones en el proceso de acreditación...................................................3Ilustración 6: El modelo de funciones y subfunciones para la acreditación..........................................3Ilustración 7: Despliegue de la función de decisión..............................................................................3Ilustración 8: Despliegue de la función técnica....................................................................................3Ilustración 9: Despliegue de la función administradora........................................................................3Ilustración 10: Despliegue de la función de evaluación........................................................................3Ilustración 11: Resumen normativo del proceso de descentralización relacionado a la acreditación. .3Ilustración 12: Las funciones de la acreditación en el marco de la descentralización..........................3

Índice de Tablas

Tabla 1: Funciones y procesos clave del proceso de acreditación de establecimientos de salud......3Tabla 2: Nuevas condiciones del contexto del sistema prestador de salud para la acreditación de establecimientos de salud y sus posibles efectos.........................................................................3Tabla 3: Resumen del marco normativo específico para el proceso de acreditación de hospitales....3Tabla 4: Cobertura del proceso de acreditación hospitalaria en el Perú, años 2000-2005................3Tabla 5: Resumen de la evolución de las OCA´s, años 1997-2005................................................3Tabla 6: Clasificación de los países de la muestra para el análisis comparativo..............................3Tabla 7: Los aspectos clave comparativo de la acreditación de servicios de salud en los once países de la muestra............................................................................................................................3Tabla 8: Resumen de las propuestas técnicas según asignación de las cuatro funciones................3Tabla 9: Resumen de las propuestas técnicas según la función de decisión...................................3Tabla 10: Resumen de las propuestas técnicas según la función técnica de regulación...................3Tabla 11: Resumen de las propuestas técnicas según la función técnica de generación de capacidades.............................................................................................................................3Tabla 12: Resumen de las propuestas técnicas según la función administradora............................3Tabla 13: Resumen de las propuestas técnicas según la función técnica de evaluación..................3Tabla 14: Resumen de los doce aspectos clave según propuestas................................................3Tabla 15: Resumen del análisis de costo-beneficio por cada aspecto clave y según propuestas......3

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Acrónimos

ALPHA Agenda for Leadership in Programmes for Healthcare

ANAES Agencia Nacional de Acreditación y de Evaluación en Salud

ASPEC Asociación Peruana de Consumidores y Usuarios

AUGE Acceso Universal a Garantías Explícitas

AVINSA Agencia Nacional de Vigilancia Sanitaria

CBA Consorcio Brasilero de Acreditación de Sistemas y Servicios de Salud

CCHSA Canadian Council on Health Services Accreditation

CCSS Caja Costarricense del Seguro Social

DECS Dirección Ejecutiva de Calidad en Salid

DGSP Dirección General de Salud de las Personas

DIRESAS Direcciones Regionales de Salud

EPS Entidades Prestadoras de Salud

EPS Entidad Prestadora de Salud

EsSalud Seguro Social de Salud

EsSALUD Seguro Social de Salud

FFAA Fuerzas Armadas

FFAA Fuerzas Armadas

FONASA Fondo Nacional de Salud

GP General practitioners

GR Gobierno Regional

GR Gobierno Regional

IMSS Instituto Mexicano de Seguridad Social

INDECOPI Instituto Nacional de Defensa de la Competencia y la Protección de la Propiedad Intelectual

INS Instituto Nacional de Seguros

ISAPRES Instituciones de Salud Provisional

ISO International Standards Organisation

ISQUA International Society for Quality in Healthcare

ISSTE Instituto de Seguridad Social para los Trabajadores del Estado

ITAES Instituto Técnico de Acreditación de Entidades de Salud

JCAHO Joint Commission on Accreditation of Health Organizations

JCAHO Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organisations

KFOA King’s Fund Organizacional Audit in the United Kingdom

MAIS Modelo de Atención Integral de Salud

MCC Mejoramiento Continuo de la Calidad

MEF Ministerio de Economía y Finanzas

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MEF Ministerio de Economía y Finanzas

MINSA Ministerio de Salud

MINSA Ministerio de Salud

NHS National Health System

OCA Organismo de Certificación en Acreditación

ODE-SIS Oficina Departamental del Seguro Integral de Salud

OECD Organisation for Economic Co-operation and Development

ONA Organización Nacional de Acreditación

ONGs Organizaciones No Gubernamentales

PCT Primary Care Trusts

SEPS Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

SEPS Superintendencia de Entidades Prestadoras de Salud

SIS Seguro Integral de Salud

SOAT Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito

SSA Secretarías de Salud Autónomas

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Resumen Ejecutivo

Ya son nueve años desde el lanzamiento de la acreditación de servicios de salud en el Perú, iniciativa que se caracterizó por ser de origen estatal; por un alcance circunscrito a los establecimientos de salud de tercer nivel de atención; por ser un proceso basado en los sistemas de evaluación de conformidades, que incluye un tercer evaluador y certificador; por la disponibilidad de las evaluaciones externas condicionadas a una lógica de mercado; y por el carácter altamente estructuralista de sus estándares.

En la revisión del proceso de los años 1993-2005, efectuada por la actual consultoría, se describen hallazgos que fueron la causa de los resultados acumulados de la acreditación: (1) la inclusión de un tercer actor privado con fines de lucro para la evaluación externa originó una importante distorsión del proceso; (2) la acreditación inicialmente generó motivaciones sinérgicas con la calidad y usada como ventaja competitiva, pero que, posteriormente, se vio afectada por el inadecuado respaldo sectorial para aquellos que cumplieron con el proceso; (3) las funciones operativas relacionadas con la sostenibilidad técnica del proceso no fueron oficialmente asignadas dentro del MINSA; (4) los incentivos intrínsecos fueron determinantes de la alta participación al inicio del proceso, y en contraparte, la escasez de incentivos extrínsecos diferenciados –que sólo estuvieron disponibles en un subsector- fue un determinante de la baja aceptabilidad por parte de los prestadores. Se concluye que la baja operatividad no estuvo condicionada por el instrumento de acreditación sino por la institucionalidad del sector salud, así como por los mecanismos financieros y de mercado que se generaron en un reducido mercado de prestadores con bajo flujo de recursos y baja disponibilidad a pagar por el proceso, ya que no traía mayores ventajas comparativas ante la población que elije libremente por los servicios de salud, como en aquella población que accede a los servicios sin poder elegir.

La acreditación hospitalaria en el Perú resultó en un proceso de baja operatividad cuya expresión fue la baja cobertura de establecimientos de salud de tercer nivel de atención acreditados y un número desconocido de experiencias de autoevaluación ocurridas.

Indudablemente, el proceso ha dejado amplias enseñanzas y beneficios, y éstas son reconocidas por los actores, como es el caso de las importantes mejoras estructurales realizadas a raíz de la autoevaluación, tanto en infraestructura como en otros elementos de la gestión y atención de la salud; y también, fue relevante el reconocimiento público y el posicionamiento de la imagen de los prestadores acreditados en amplios sectores de la sociedad; así como, el inicio de la aplicación de diversos mecanismos de gestión de la calidad en salud en el ámbito de los prestadores que se acogieron al proceso, ya sea, los que se limitaron a la autoevaluación como entre los que lograron ser acreditados.

Las experiencias revisadas de once países del mundo occidental han demostrado que la acreditación como mecanismo de evaluación de la calidad de los servicios de salud, y, en el marco de la garantía de la calidad, se encuentra en constante evolución y adaptaciones condicionadas a los intereses del sistema de salud por conseguir sus objetivos y metas a nivel macro.

Los hallazgos de las experiencias internacionales son contundentes y se resumen en lo siguiente: (1) La acreditación es un mecanismo de evaluación de la calidad, componente de un sistema de gestión de la calidad, cuya regulación de origen estatal, mejora la eficiencia microeconómica; (2) Cuando mayores elementos del sistema de acreditación están regulados, mejores son los resultados de ésta; (3) Sistemas que compiten por recursos, los resultados son mayores, y mejora -combinación de gatekeepers / libre elección; (4) En sistemas de salud fragmentados, con criterios de asignación de recursos no únicos, es necesaria la inclusión de incentivos diferenciados; (5) No es apropiado sistemas de acreditación autorregulados en contextos con prestadoras independientes por resultar en desempeños muy variables; (6) La efectividad mejora cuando hay concentración de funciones en único ente privado sin fines lucro, y si se opta por un ente público es necesaria la separación de funciones; (7) Un tercer actor funciona en países

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con altos flujos garantizados de recursos y cuando existen terceros financiadores; (8) La combinación de la iniciativa desde las sociedades científicas, con escenarios de descentralización de la salud y una regulación estatal inespecífica resulta en bajo desempeño de la acreditación; (9) Las responsabilidades en escenarios descentralizados deben estar equilibradas entre todas las funciones de la acreditación, situación que mejora cuando la regulación es única y de origen estatal y desde el nivel nacional; y, (10) El contenido, alcance y manejo de los estándares depende de funciones según el enfoque de los modelos de gestión y de atención predominantes.

Desde esta perspectiva se propone que el rediseño del proceso debe seguir los siguientes principios: (1) alcance universal – el total de prestadores de servicios de salud individual, que incluye todos los niveles de atención y complejidad, tanto públicos como privados, debe demostrar a la sociedad capacidades superiores de calidad; (2) aplicación nacional - la acreditación es un proceso único a nivel del país y se maneja por los distintos niveles de autoridad sanitaria según competencias y funciones; (3) gradualidad – la acreditación es un proceso dinámico que debe someterse a ajustes periódicos que expresen una adecuada interrelación entre los diversos agentes del sistema de salud.

Las dos propuestas técnicas se desarrollan en el marco de la descentralización a partir de aceptar el siguiente supuesto: es necesaria la participación sectorial y multiniveles dentro del proceso con funciones, responsabilidades y roles explícitos para compartir intereses de tal forma que asegure la imparcialidad, autonomía y un adecuado trato del riesgo de conflictos de intereses, y así dar sostenibilidad del proceso en el tiempo y la operatividad se refuerce. Así mismo, se partió del supuesto que si el proceso se reactiva en el corto plazo, éste no debe exigir transformaciones que demanden una importante asignación o generación de recursos, sino que se debe optar por utilizar los recursos ya disponibles y realizar ajustes en el financiamiento, que se adapten al nuevo escenario originado por la descentralización. Sin embargo, se insiste en dejar en claro que la organización de la acreditación, como todo elemento, es altamente dinámico y debe estar en constante revisión por entes previamente definidos, con la finalidad de adaptaciones y posteriores desarrollos dependiendo de nuevas configuraciones del mercado prestador de salud y del aseguramiento del riesgo financiero de la salud. La propuesta técnica también condiciona el desarrollo del proceso en el largo plazo a la necesaria evolución de una condición previa de la regulación del funcionamiento como la habilitación/licenciamiento, como una condición obligatoria y necesaria.

Se presentan dos propuestas técnicas, cuyas características comunes son las siguientes: (1) El proceso es único, de aplicación nacional; (2) El modelo es público con funciones compartidas; (3) Delegación de la función de decisión a entes sectoriales; y, (4) Estándares diferenciados: de aplicación única y específica.

Así, los elementos clave de la propuesta de rediseño de la acreditación son los siguientes: (1) la inclusión de la autoevaluación, primera fase del ciclo de la acreditación, en los Planes Operativos Anuales-POA, instrumento obligatorio de los prestadores públicos, y una equivalencia de obligatoriedad explícita para los prestadores privados; (2) La creación de uno o dos cuerpos colegiados autónomos, sectoriales y competentes en el tema, relacionados con el MINSA/Gobiernos Regionales para ejercer la función de negar o conferir la acreditación y de otras funciones de regulación nacional/regional; (3) la inclusión de la evaluación por pares, como segunda fase, de carácter voluntario, a cargo de un pool de evaluadores contratados por la DECS-MINSA/DESP-DIRESAS, cuya contratación estaría condicionada a algunos criterios; (4) el traslado de la evaluación externa, como tercera fase, de carácter voluntario, pero con incentivos explícitos, tanto intrínsecos como extrínsecos, a agrupaciones de evaluadores expertos; (5) la eliminación del modelo de evaluación externa basado en los sistemas de evaluación de conformidades, que concluye en la emisión de un certificado, a cambio de un Informe Técnico de carácter institucional y controlado por los sectores involucrados; (6) dos opciones para la confidencialidad de los resultados: autoevaluación y evaluación por pares –confidencial y sólo compartida para fines institucionales; y, evaluación externa que concluye en la acreditación –de dominio público; (7) asignación de la función de generación de capacidades al IDREH; (8) financiamiento básicamente

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de origen público, manejado en un FONDO INTANGIBLE cuyo uso y destinos estén previamente regulados; (9) participación social para las fases de validación, decisión y control; (10) dos niveles de estándares para todos los niveles de complejidad: genéricos y específicos; (11) la acreditación por conjunto de establecimientos de salud del primer nivel de atención organizados en microrredes; (12) tres o cinco niveles de calificación y condición de “Acreditado” condicionados al cumplimiento de estándares y al tiempo de absolución de las no conformidades.

El diseño de este proceso partió de la aceptación que la acreditación de servicios de salud es un mecanismo de evaluación de la calidad que influye en la modelación del proceso de atención de la salud, y que, en el actual contexto de descentralización del poder en el Estado peruano, es una iniciativa necesaria que debe fortalecerse debido a los cambios que se producen en nuestra nación, lo cual debe estar reflejado en la regulación de la mayor cantidad posible de elementos de este proceso.

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Introducción

Este documento de trabajo trata de demostrar tres marcos para entender la necesidad de diseñar el proceso de acreditación acorde con las necesidades y complejidades de cada subsector de salud del sistema peruano de prestación de servicios de salud.

Se iniciará con la descripción del marco conceptual, en el cual se presenta la renovación conceptual, procedente del mundo académico, de doce elementos clave de un sistema o proceso de acreditación para ser considerados en todo el diseño del proceso objeto de esta consultoría.

Se continuará con el despliegue del marco contextual, que examina el contexto en el que se producen los servicios de salud agrupados en tres dimensiones: las instituciones, los financiadores y los usuarios, para poder encontrar nuevas condiciones que puedan influir positiva o negativamente en el proceso de acreditación y se examinan sus posibles efectos en el corto, mediano y largo plazos.

Así mismo, se exponen las normas específicas y genéricas que regulan ciertas condiciones de la acreditación en el Perú para identificar los límites normativos nacionales que generan espacios de desarrollo para esta revisión de la acreditación.

Para concluir se presentan las variables a ser investigadas en dos dimensiones: pasado y futuro de la acreditación el país. Los tres contextos analizados sirvieron de fuentes para la inclusión de las variables a investigar y así poder extraer conclusiones para el siguiente producto de esta consultoría: la presentación de dos propuestas técnicas de acreditación de salud en el Perú.

El proceso de acreditación de instituciones hospitalarias lleva nueve años de vigencia en el Perú. Bajo dicha normativa y preceptos se lograron acreditar nueve instituciones hospitalarias, básicamente en el año 2000. De estas nueve, tres instituciones han renovado el proceso según lo estipulado en la norma.

El propósito de esta consultoría es la revisión de las normas vigentes que regulan el proceso de acreditación de las instituciones hospitalarias en el Perú, para lo cual vamos a tratar de describir el actual comportamiento de las organizaciones, los usuarios y el mercado que componen el sistema de salud del país en un marco al que llamaremos de referencia, que equivale al contexto en el que se realizan las transacciones en salud.

Existe una necesidad percibida por el MINSA de revisar el proceso actual de acreditación. Aunque son diversas las motivaciones para la revisión, quizá la que representa mayor peso es la evolución de las prácticas institucionales y políticas que influyen en el sistema de salud. El contexto institucional ha sido altamente cambiante en los últimos años por procesos como el fortalecimiento institucional de la Defensoría del Pueblo en su labor de vigilancia sobre la vigencia y respeto de los derechos humanos en salud en el país; la descentralización y la inclusión de diversos esquemas de aseguramiento en salud. En el contexto político, tenemos el Acuerdo Nacional, que refleja un compromiso asumido entre el gobierno, la sociedad civil y los partidos políticos y que tiene como objeto “la lucha frontal contra la pobreza y la justicia social, a través de una visión compartida del país y de políticas de Estado, dirigidas, entre otras, a lograr la universalización del acceso a los servicios de salud”, así como “la institucionalización de un Estado moderno descentralizado y ético al servicio de los ciudadanos” 1.

En este documento de trabajo primero daremos respuesta a la pregunta de ¿cómo se producen las relaciones de las organizaciones que componen el sistema de salud? para poder encontrar elementos centrales para el análisis y diseño de las dos propuestas técnicas solicitadas en esta consultoría. También describiremos cómo los usuarios influyen en el sistema prestador a la hora de solicitar servicios de salud, así como se describirá cuál es el papel de los que en la actualidad pagan por servicios de salud a favor de los usuarios, las aseguradoras o los financiadores de la demanda como es el caso del SIS. Estas dimensiones del sistema de salud 1 - Acuerdo Nacional, Lima, 2002.

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peruano, analizadas desde la perspectiva del contexto se constituyen en fuentes para el diseño de diversos mecanismos que sostengan el proceso de acreditación.

Al describir el sistema de salud en esos términos estamos ejecutando un ejercicio necesario e ineludible con la finalidad de identificar dónde incluir incentivos para que las organizaciones prestadoras de tercer nivel en el Perú se acojan al proceso de acreditación como un símbolo de tener ventajas comparativas en relación a su entorno de las mismas características y que garanticen buenas prácticas a la hora de prestar servicios de salud y a la hora de gestionarlos.

El documento de trabajo al final presentará las variables de análisis, de recolección de información, insumos que servirán de base para el futuro diseño del proceso acreditación y de sus instrumentos, teniendo en cuenta que la calidad de los servicios de salud es un asunto pendiente en cualquier sistema de salud y que la acreditación de los establecimientos de salud de tercer nivel de atención debe responder a las capacidades institucionales reales y potenciales en contextos institucionales y sistémicos concretos.

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1. Marco conceptual

A pesar que la acreditación como un mecanismo de evaluación de la capacidad institucional de brindar atención en salud con calidad lleva más de una centuria, es recién, que en las últimas décadas, y con especial fuerza en la década del noventa, con base en la experiencia americana, canadiense y australiana, el mundo occidental ha desarrollado y optimizado una serie de herramientas para la evaluación de la calidad de los servicios de salud, con el objetivo de asegurar el resultado de la atención, prevenir la aparición de complicaciones evitables y generar procesos de mejoramiento continuo que beneficien a los usuarios.

Esta tendencia ha hecho que los conceptos, teorías y prácticas relacionadas con los sistemas de acreditación se renueven constantemente y así facilita que los responsables de los sistemas de salud centren su interés en hacer que los distintos modelos de acreditación beneficien a la población a través del beneficio de las instituciones de salud en el mundo2.

Garantía de la calidad

Al igual que para la definición de “acreditación” la definición de “garantía de calidad” varía dependiendo del contexto en el cual se desarrolla: en el debate desatado en los Estados Unidos a partir de la agenda para el cambio, el término garantía de calidad (Quality Assurance) vino a relacionarse más con el esquema originado en el modelo asistencial, se enfocaba más a aplicar el enfoque y los métodos de control y en el cual el mejoramiento se obtendría supuestamente mediante la eliminación de la cola de los más malos, lo cual automáticamente mejoraría la calidad del conjunto, en contraposición con el planteamiento del Mejoramiento Continuo (Continuous Quality Improvement) en el cual el énfasis estaría más dado a obtener la mejora mediante el progreso de la media, lo cual se obtendría por el progresivo incremento de la calidad del conjunto de los participantes, mediante las técnicas que los involucren en los procesos3.

Humberto de Moraes plantea: “La "garantía de calidad" puede ser definida como un sub-programa de la programación local de los servicios de salud, que garantiza a cada paciente recibir atención diagnóstica o terapéutica específicamente indicada, para alcanzar un resultado óptimo, de acuerdo con los avances recientes de las ciencias médicas, y en relación a la enfermedad principal o secundaria, a la edad, y al régimen terapéutico asociado. Para ello, se utilizará el mínimo de recursos necesarios, con el nivel más bajo de riesgo de lesiones adicionales o incapacidades consecuentes al tratamiento; obteniéndose la máxima satisfacción por los servicios recibidos, independientemente de que el nível institucional de atención sea primario, secundario o terciario, en un sistema local de salud (SILOS)4”.

Donadedian apuntó que:“El término garantía de calidad puede ser engañoso, ya que no siempre es posible garantizar un nivel dado de calidad. En el mejor de los casos a lo más que podemos aspirar es a salvaguardar y mejorar la calidad de la atención. La conservación de la calidad o, mas optimistamente, la mejoría de la calidad serían metas mas realistas”.

Es así, que la garantía de la calidad es una práctica metodológica de la gestión de la calidad que busca maximizar los esfuerzos e intenciones del sistema relacionados a la salud como un resultado del proceso de atención, para lo cual desarrolla instrumentos que enfatizan en lo siguiente:

Búsqueda de la conformidad en productos y procesos. Prevención de errores.

2 - Orjuela de Deeb, Norma. Acreditación en salud: el camino hacia el mejoramiento de la calidad. En: Revista Vía Salud, tercer trimestre 2001. Bogotá.3 - Ver Restrepo F.R. Texto académico. Mayo 2002. Documento sin publicar, p. 76-774 -idem, p. 78

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Énfasis en el diseño de productos. Reconocimiento de la necesidad de documentar las especificaciones del producto.

Acreditación de los prestadores de salud

El desarrollo del concepto de acreditación está ligado al desarrollo del proceso en un sistema determinado. Es así, que la definición de “acreditación” varía de un país a otro. Lo común es que todos reconocen que la acreditación es un mecanismo de evaluación de la calidad de los servicios de salud, y que va dirigida a comprobar que una entidad prestadora cumple con estándares superiores que brindan seguridad en la atención en salud y que generan ciclos de mejoramiento continuo.

Se podría resumir que, para los países de la muestra, la definición de acreditación encierra cuatro nociones comunes:

(1) mecanismo de evaluación de la calidad, (2) busca seguridad en la atención,(3) cumplimiento de altos estándares, y (4) mejoramiento continuo.

La acreditación se basa en el principio básico de comparar una institución contra una serie de estándares previamente establecidos y que definen los principios generales de los que se considera el desempeño “ideal” que debe tener una institución en un momento dado y en unas condiciones específicas. Es así que la acreditación se puede constituir en un excelente mecanismo para desatar procesos de mejoramiento continuo.

Para el Sistema Obligatorio de Garantía de la Calidad en Salud – SOGCSE, de Colombia, la acreditación “es un proceso voluntario y periódico de autoevaluación y evaluación externa de los procesos y resultados, que garantizan y mejoran la calidad de atención en un establecimiento de salud; está basada en la comparación del desempeño con una serie de estándares óptimos y factibles de alcanzar, previamente conocidos por las entidades evaluadas”5.

El propósito de la acreditación de los prestadores de salud

El propósito de la acreditación es mejorar la gestión de la calidad de las organizaciones de salud. La acreditación, debe ser entendida como un mecanismo que genera mayores compromisos de las instituciones prestadoras con el mejoramiento de la calidad con la finalidad de beneficiar a los usuarios. Así puede constituirse en uno de los más efectivos sistemas de evaluación sistemática del desempeño de la atención de salud.

Por lo general son cuatro objetivos o fines que persigue la acreditación, según las revisiones de la literatura disponible:

• Mejorar la calidad de la atención en salud• Mejorar la satisfacción de los usuarios• Aproximar los servicios a los usuarios• Controlar los costos

Centrándonos en el primer objetivo de “mejorar la calidad de la atención en salud” encontramos que las herramientas más frecuentemente usadas son:

• El desarrollo de normatividad específica.• El enfoque de la calidad total.• Racionalización del costo de tecnología.5 -Tomado de Kerguelén, C. Calidad en Salud… ¿qué es? p. 138.

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• El enfoque en la “Medicina basada en la evidencia”.• El desarrollo de protocolos y guías de atención clínica.• El desarrollo de Indicadores de calidad.• La participación del paciente.• El enfoque en la Responsabilidad Social.

Basados en las experiencias de otros sistemas de salud, se puede establecer, que lo fundamental de la metodología de la acreditación no radica en el resultado final que se expresa en el “certificado o constancia de acreditación”, sino la capacidad que tenga la institución de asumirla como un mecanismo de retroalimentación para detectar problemas y/o oportunidades que permitan iniciar y sostener ciclos de mejoramiento en diversas áreas de la atención del paciente.

Los sistemas de gestión de la calidad en salud

El enfoque

Todos los modelos de sistemas de gestión de la calidad en salud en la actualidad propenden por el desarrollo de propuestas organizativas que respondan a las necesidades y expectativas del usuario en salud, es decir, el enfoque es centrado en el usuario. Para esto se desarrollan estrategias operativas que garanticen un contacto adecuado del usuario con la institución, la cual, se espera, esté preparada para responder en todos sus niveles a los usuarios.

El propósito

El propósito de los sistemas de gestión de la calidad en salud es ordenar la capacidad institucional para dar respuesta a las necesidades y expectativas del cliente acorde con las creencias y prácticas de la organización prestadora, del Estado en su rol de regulador, y de otras partes interesadas en el buen desempeño de la organización y de la satisfacción de los usuarios.

Los incentivos

Se entiende como incentivos para gestión de la calidad “el sistema que permita, estimule y retribuya una buena atención a la salud y que desaliente al mismo tiempo comportamientos inadecuados de cualquier índole, ya sea por parte de los médicos, de los usuarios o de los administradores” (Donabedian, 1996)6.

En la actualidad se discute la relación entre la sostenibilidad de un sistema de gestión de la calidad y los incentivos de cualquier índole, ligados a su desempeño. Existen incentivos de reconocimiento que brindan algún grado de prestigio ante otros actores clave a nivel del sistema y de la institución; existen incentivos de corte financiero ya sean directos o indirectos, como es el caso de los beneficios económicos que reciben las instituciones reconocidas por desarrollar sistemas óptimos de calidad y que son preferidas por los usuarios, por las contratistas de servicios de salud. También se reconocen los incentivos legales, de tipo positivo o negativo, los cuales estimulan a cumplir ciertos aspectos clave relacionados con la capacidad de responder a los asuntos de interés público.

La evaluación de la calidad: eje de los sistemas de garantía de la calidad

Cuando se decide optar por desarrollar un sistema de evaluación de la calidad, se debe responder a las preguntas de cómo organizar, e implementar un programa de calidad en la organización o el

6 - ver Donabedian, A. The quality of care: how can it be assessed? JAMA 1988; 260: 1743-1748

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sistema, para lo cual se debe complementar una sólida conceptualización del problema de la calidad y así proceder con la elección de los métodos correctos para cada situación.

En el siguiente gráfico se resume la sistematización de los principales métodos empleados actualmente en la evaluación y mejora de la calidad, basado en la recopilación hecha por Rosa Suñol a partir de conceptos expresados por Avedis Donabedian7.

Ilustración 1: Métodos de evaluación y mejora de la calidad de los servicios de salud

PREVENCIÓN DE PROBLEMAS

EVALUACIÓN DE PROBLEMAS

ESTRATEGIAS DE MEJORA

Evalua-ción

Externa Permisos de AperturaNiveles básicos para la prestación( Licenciamiento )

Retros-pectivas

Sistemas de Screening Trazadores Eventos Centinela Screening Condiciones

Específicas

Orientados a Aumentar la Capacidad Profesional Desarrollo y Diseminación Material

Educativo Formación Grupal Formación Individual

Acreditación(Niveles superiores de desempeño)

Indicadores Clínicos

Estándares de producción y consumo

Certificación y Recertificación de ProfesionalesEvaluación Retrospectiva de Casos con Criterios Explícitos

Mortalidad Cumplimiento de Protocolos Utilización de Recursos

Orientados a Cambiar la Práctica Profesional Recordatorios Clínicos Feed Back de la Propia Práctica Revisión por Pares

Guías de Práctica Clínica y Protocolos Hojas de Revisión

Evalua-ción

Interna

Recordatorios Clínicos InformatizadosAnálisis de Casos Individuales

Autopsias Reclamaciones

Orientados a Facilitar el Cambio Soporte Organizativo Reingeniería de Procesos

Observación Directa Dx Cumplimiento de Circuitos Pacientes Programados

Infecciones Lesiones por

Presión

Incentivos Normativos, leyes, regulaciones, etc.

Evaluación de Resultados Clínicos Mortalidad Complicaciones

Evaluación del Estado de Salud Medidas Objetivas Medidas Subjetivas

Encuestas a Usuarios Internos y Externos Percepción Opinión/Satisfacción Oportunidades de Mejora Expectativas

Prospec-tivos

Estudios de Variabilidad Variabilidad en Frecuentación Variabilidad en Resultados

Fuente: Adaptado de Esquema “Definir el Blanco Del Programa de Calidad. Francisco Raúl Restrepo. Texto Académico, Mayo 2002Los componentes del proceso de acreditación

La obligatoriedad

La obligatoriedad puede ser de carácter directo y explícito o indirecto e implícito. El primer caso sucede cuando desde una norma superior se declara abiertamente el carácter obligatorio de la acreditación y se exponen los instrumentos. En el segundo caso no se expone la obligatoriedad en una norma, pero sí se generan condiciones secundarias para acceder a otros beneficios por estar acreditados.

El origen de la iniciativa

7 - Suñol, R.; Baneres, J.; Origen, evolución y características de los programas de la Gestión de la Calidad en los servicios de salud.. Bogotá, 2002.

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La iniciativa de posicionar la acreditación de las instituciones prestadoras de salud puede provenir de múltiples actores involucrados en el sistema de salud. Estas pueden ser de origen estatal/gubernamental, del prestador, gremial, y del comprador de servicios. Cabe resaltar que, generalmente, la razón que origina la iniciativa puede ser de interés financiero o de prestigio.

El manejo del proceso de acreditación

El proceso de acreditación puede encerrar varias funciones, procedimientos, actividades y tareas. Las funciones son del siguiente orden: función de decisión, función técnica, función de administración, función de evaluación. Es de suma importancia delimitar las responsabilidades en cada función con la finalidad de fortalecer la institucionalidad del proceso y por ende la sostenibilidad en el tiempo.

Tabla 1: Funciones y procesos clave del proceso de acreditación de establecimientos de salud.Función Procesos clave

1. Decisión Confiere o niega la acreditación

Revisa la coherencia de la normatividad

Determina el alcance del proceso

Define los aspectos a ser regulados

2. Técnica Regulación: Define la organización del proceso, la periodicidad

Define los estándares (enfoque, alcance, contenido)

Define los procedimientos

Define las reglas para los evaluadores

Realiza acciones de control de evaluadores y prestadores

Generación de capacidades Forma evaluadores

Evalúa a los evaluadores

3. Administración Maneja la información generada en el proceso

Recomienda acciones de ajuste a la normatividad y al proceso

Realiza acciones de sensibilización y mercadeo social del proceso

Recibe información de eventos adversos relacionados con estándares

Publica resultados

4. Evaluación Realiza acciones de evaluación externa especializada

Propone acciones de mejoramiento continuo

Controla la implementación de las recomendaciones

Fuente: Elaborado por autores

La confidencialidad de la información

La información final de la evaluación de la institución expresa la capacidad de ésta para brindar servicios de salud con seguridad y otros atributos de calidad. La confidencialidad de la información resultado del proceso dependerá del propósito de la acreditación, y de los incentivos sistémicos disponibles independientemente si el proceso sea voluntario u obligatorio. El acto de revelar la información relacionada a la capacidad de la institución para brindar calidad encierra connotaciones éticas tanto en la esfera institucional como en la individual.

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El responsable de la decisión de la acreditación

La decisión de otorgar la acreditación es un punto crítico. El proceso debe concluir en una decisión de acreditación, que refleja el esfuerzo de la entidad prestadora de alcanzar niveles superiores de calidad y al disponer de hallazgos clave permite ser piedra angular para el inicio de procesos de mejoramiento. La experiencia demuestra que es sumamente relevante tener una escala de calificaciones que respondan al principio de gradualidad, muy reconocido por los modelos de garantía de la calidad, basados en el supuesto que todo proceso es susceptible de ser mejorado y que las expectativas del usuario, la organización y la sociedad son cambiantes y dinámicas, cada día más superiores.

La responsabilidad de la decisión de conferir o negar la acreditación puede recaer tanto en un ente o cuerpo colegiado con representación de múltiples instituciones, o en la misma institución encargada de la evaluación externa, fuente de la decisión.

El ente colegiado debe contar con altas capacidades de solvencia moral y ética que no generan conflictos de interés de ninguna índole. La organización de este cuerpo colegiado puede darse a través de una Junta Acreditadora de carácter autónomo o a través de una Comisión Interinstitucional dependiente del Ministerio de Salud.

La naturaleza del organismo de la acreditación

Un elemento clave para el desarrollo, la legitimidad social y la sostenibilidad es la naturaleza jurídica del organismo acreditador. La opción por un ente público, privado con fines de lucro, privado sin fines de lucro, o una de naturaleza mixta es una cuestión relacionada con la capacidad de consenso entre las instituciones que influyen en el proceso de acreditación de un sistema de salud y con los fines que se persiguen en la acreditación, con la disponibilidad de una masa crítica capaz de asumir este rol colegiadamente, con el grado de desarrollo de entes evaluadores.

Existen diversas experiencias. Todas varían según la manera cómo se configuran los mercados alrededor de la salud.

El financiamiento

El financiamiento de todos los elementos del proceso de acreditación representa un factor crucial para la sostenibilidad. El compromiso del financiamiento puede ser estatal, privado o mixto. El nivel de inversión es muy variable, y depende tanto de la naturaleza de las entidades que componen el sistema y que intervienen en el proceso, así como también depende de la estructura del proceso: a mayores pasos a seguir, se asumen mayores costos. El financiamiento puede ser minimizado conjugando intereses en la participación del proceso y estableciendo reglas de juego para la contención de costos de cada paso. Todo sistema tiene el reto de conseguir y sostener fuentes de financiamiento para la acreditación.

La participación social

La participación social es crucial para la definición de todos los elementos del proceso. Debe ser equilibrada y propender a involucrar a las instituciones que se constituyen en grupos de interés y que manejan información específica sobre el proceso. Es importante la participación activa y real de la sociedad en su conjunto, sin exclusiones, donde se cuente con la participación de los prestadores, los financiadores, los reguladores, las sociedades científicas, los gremios profesionales, los representantes de usuarios.

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El manejo de los estándares de acreditación

El estándar consiste en la definición esperada del desempeño de la organización en un aspecto específico del cuidado de la salud. La acreditación tendrá mayor capacidad de desatar procesos de mejoramiento en la medida que sus estándares apunten a los aspectos clave del desempeño sin importar el tipo de servicios que brinde la organización, simplemente el estándar debe ser capaz de reflejar los aspectos genéricos de una institución prestadora de salud que deberán ser aplicados por cada una y debe ser cotejada por un evaluador externo como punto final del proceso.

El contenido de los estándares

Si tomamos en cuenta que el enfoque de la acreditación basada en la metodología y filosofía del Mejoramiento Continuo de la Calidad debe ir más allá de los estándares de estructura. Se puede afirmar que los estándares deben contener definiciones esperadas del desempeño institucional de los procesos y resultados que se esperan de una institución prestadora de servicios de salud.

Debido a estas consideraciones conceptuales, en la actualidad, el carácter de los estándares de acreditación está orientado a evaluar el desempeño de las organizaciones en los procesos y en los resultados.

El contenido de los estándares puede ser mixto (estructura y procesos, o procesos y resultados), la configuración final depende de la madurez del sistema de salud donde se va a implantar y del nivel de exigencia del Estado en su rol de garante de la salud. Resulta vital entender que esta herramienta es dinámica y que todo el proceso de acreditación debe considerar como principio básico la gradualidad, que orienta a que cada cierto tiempo los estándares evolucionen hacia términos superiores que garanticen mejor nivel de respuesta del sistema prestador de salud.

Es importante resaltar que existen otros mecanismos de evaluación como el licenciamiento/habilitación, y la certificación. Por lo general, se acepta en la actualidad que los métodos que contienen estándares de estructura corresponden al licenciamiento y que los métodos que se centran en algunos procesos son los abordados por la certificación, como es el caso de la certificación ISO 9001-2000.

Es frecuente en la mayoría de sistemas de salud, encontrar que la acreditación tiende a ser muy estructuralista en su evaluación y muy extensiva en su aplicación, lo cual tiene un inconveniente de importancia: cuanto más se extienda la evaluación, mayores serán los costos de ésta. Los procesos de mejoramiento que se concentran en obtener mejoras estructurales, las cuales aunque son necesarias para la atención de la salud, no garantizan por sí solas que la atención de salud se preste con calidad.

Otro aspecto de relevancia conceptual, es la manera cómo se define la escala de calificación. Existe la escala nominal simple que verifica el cumplimiento o no del estándar, y como lo plantea E. Scrivens: “un simple número que describe que tan bien una organización se esta desempeñando ha sido considerado aceptable en el cuidado de la salud por muchos años”, no obstante, actualmente otras experiencias como la JCAHO, han optado por incluir una escala de varias graduaciones que verifican diversos grados de cumplimiento del estándar, que a su vez ha sido subdivido en otros que lo componen y mejoran su capacidad discriminativa8.

El alcance y el enfoque de los estándares

8 - Tomado de texto académico de Francisco Raúl Restrepo. 2000.

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El alcance de los estándares puede ser de tipo integral (generalmente por funciones y/o macroprocesos), o por servicios de atención. Durante muchos años, en varios países se adoptó la medida de centrar los estándares en los servicios (clínicos y de soporte) de las organizaciones de salud. Esto conllevó a dos cosas: que la política de acreditarse no siempre era institucional, ya que podían seleccionar una serie de servicios que resultaran acreditados. La segunda consecuencia fue la preocupación de los responsables de los servicios en el mejoramiento solo de su “nicho” sin tener en cuenta que el proceso de atención al usuario implica la interrelación de varios servicios al mismo tiempo. Cuando un eslabón de esta cadena no funciona, la cadena completa tampoco, teniendo como potencial consecuencia un efecto adverso en el resultado del usuario. Debido a estas deficiencias de los estándares centrados en servicios, es que progresivamente se está adoptando el enfoque centrado en el usuario9.

La formulación de los estándares

La formulación de los estándares debe partir de la definición consensuada del propósito de la acreditación en el sistema dado. La participación social amplia y efectiva es crucial en la definición del propósito. Este paso es el elemento direccionador a la hora de formular los estándares, así como lo es la definición de cuál será el contenido, el alcance y el enfoque de la acreditación y por ende, de los estándares.

La evaluación de los estándares

Existen niveles bien diferenciados, por elementos metodológicos y propósito de evaluación: autoevaluación, evaluación externa por pares, evaluación externa especializada. Lo importante de los métodos de evaluación es que todos deben reflejar la capacidad de entregar recomendaciones en aquellas áreas susceptibles de ser mejoradas y que expresen la intención del estándar de garantizar un mejor desempeño en el aspecto contenido.

Además, la evaluación externa (pares o especializada) debe constituir un momento importante dentro de la autorreflexión que la organización establezca acerca de su desempeño. Por lo tanto, se debe evitar que la visita de evaluación se convierta en un acto punitivo, ya que invalida el proceso de mejoramiento que se pretende desatar.

Existen sistemas de puntuación que generalmente son aceptados como clave que orientan la decisión. Estos sistemas, no obstante, presentan dos debilidades muy críticas: la decisión está ligada a la sumatoria de los ítems y muy indirectamente a las discrepancias encontradas en el cumplimiento de los estándares, lo que conlleva a que las instituciones, por lo general, pierden el punto de enfoque en los hallazgos, que son, los que se espera desaten los procesos de mejora deseados, y por el contrario, se concentran en sumar puntos para alcanzar la calificación, así estos puntos no se consiguieran en los aspectos clave. Segundo: tal sistema permite pasar la calificación a instituciones que cumplen la mayoría de los criterios, pero que tienen deficiencias en unos pocos, que generan serios riesgos para la prestación de servicios.

La Joint Comisión on Acreditattion of Health Organizations – JCAHO, utiliza un sistema de calificación que mediante la utilización de reglas de calificación y agregación permite llegar a alguna de las decisiones de acreditación10:

Acreditación con Recomendación Acreditación (con o sin recomendación de tipo I) Acreditación Condicional Acreditación Provisional (que se mantiene hasta que la organización completa su segunda

inspección)9 - Tomado de Informe final de Revisión de Experiencias Internacionales, República de Colombia, Ministerio de Salud, p. 5510 - Affeldt J.E., Shanahan M. La acreditación voluntaria en Estados Unidos: una perspectiva del control de calidad. Control de Calidad Asistencial. (1987) 2: 41-5.

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No Acreditado

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2. Marco contextual

Desde la perspectiva institucional, existen funciones de regulación, articulación, financiación, prestación de servicios y dirección. De la manera cómo se configuran estas funciones y de cómo la población accede a los servicios de salud depende el nivel de integración y la capacidad de respuesta de un sistema de salud según las necesidades sociales de la población, específicamente la de salud.

El sistema de salud del Perú está calificado como un sistema segmentado por las diversas tipologías de sistemas de salud vigentes en la actualidad. Esta clasificación implica que existen varios subsectores de prestadores que obtienen y asignan con criterios distintos el financiamiento, así como también organizan y otorgan las prestaciones de salud según los esquemas propios de cada modelo de atención, y rinden cuentas sobre su desempeño en los límites de cada subsector. Es decir, el sistema de salud peruano está caracterizado por una profunda falta de integración entre sus distintos subsectores11. Esta característica será determinante cuando se diseñen los incentivos para el proceso de acreditación.

Otro elemento puntual es la manera cómo se realiza el financiamiento de la salud, entorno a cual es preciso exponer algo que ya está demostrado: en el Perú, el gasto en salud es predominantemente de origen privado, lo que genera una necesidad imperiosa de discutir cómo los usuarios pueden o podrían ejercer poder sobre los prestadores en su rol de compradores de servicios de salud a título individual.

Estos elementos influyen y se relacionan directamente con el diseño de mecanismos para garantizar la calidad de la atención en salud en sus distintas opciones o modalidades

El contexto institucional

En la actualidad el entorno institucional está determinado por una profunda falta de integración, donde coexisten cuatro subsectores, lo cual distorsiona los elementos fuente para el diseño de un proceso de acreditación coherente y útil por igual a cada subsector.

Es preciso clasificar a las instituciones que conforman el sector salud. Estas pueden ser agrupadas en cuatro subgrupos de acuerdo a la función predominante que realizan. Aunque para efectos de este análisis el grupo de los financiadores será abordado por separado en un contexto específico:

Reguladores/Administradores: Ministerio de Salud, Comisión de Seguridad Social del Congreso, Gerencia General de EsSalud, DIRESAS, Gerencias de Redes.

Prestadores: organizados en cuatro tipos de establecimientos de salud: del MINSA, de EsSalud, de la Sanidad de las FFAA y los privados.

Controladores: Superintendencia de Entidades Prestadores de Salud, l a Defensoría del Pueblo.

Financiadores: las aseguradoras privadas, las empresas promotoras de salud, la oficina central del SIS, el MEF, las aseguradoras privadas.

En cada subsector se están produciendo nuevas condiciones que podrían afectar positiva o negativamente el proceso de acreditación de establecimientos de salud. La necesidad de revisar cada grupo de instituciones cruza con la necesidad de entender este contexto en todas sus

11 Madies, C.V. et al. Aseguramiento y cobertura: dos temas críticos en las reformas del sector de la salud. Revista Panamericana de Salud Pública, 8(1/2), 2000.

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dimensiones y así poder sustentar la propuesta de mecanismos específicos para cada actor que haga del proceso ampliamente aceptable y legítimo según una lógica operativa diferenciada.

En estos tres escenarios institucionales encontramos cuatro nuevas condiciones que obviamente serán temas de influencia que influirán en el proceso de acreditación:

Desarrollo e implementación del modelo de atención integral en el subsector. La transferencia de funciones a gobiernos regionales para el subsector público adscrito al

MINSA. El fortalecimiento institucional de la Defensoría del Pueblo en la vigilancia de los derechos en

salud. Instituciones privadas que se someten a certificación de procesos de atención en salud

2.%2%. El contexto de los financiadores de la salud

El financiamiento de la salud en el Perú es básicamente de origen privado. Aún así, el financiamiento institucional se puede dar a través de dos vías: el de las empresas y el del Estado. De estos, el financiamiento a los prestadores puede ser vía de subsidio a la oferta o subsidio a la demanda. Las cinco nuevas condiciones del contexto del financiamiento de la salud presentadas a continuación están básicamente relacionadas con el subsidio a la demanda, lo cual permitiría mejores condiciones de negociación y capacidades reguladoras para impulsar ciertos mecanismos a favor de la sostenibilidad de la acreditación.

Financiamiento condicionado a buen desempeño (MEF-Hospitales )

Desarrollo de pilotos de nuevos mecanismos de pago y contratación en el aseguramiento público.

Reembolsos del SIS condicionadas a la categoría de establecimientos de salud del MINSA.

Creación del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito y la inclusión de la red pública del MINSA.

Desarrollo de pilotos de nuevos mecanismos de pago y contratación de servicios en el aseguramiento privado-EPS.

2.3. El contexto de los usuarios

Los usuarios del sistema prestador de salud pueden ser agrupados por su capacidad de acceder, negociar y presionar mecanismos de reclamación en un nivel individual y un nivel colectivo. Así mismo, la condición del usuario varía si accede a un sistema de aseguramiento en salud. La lógica que promueve un rol de ciudadano en el usuario es distinta en cada sistema de aseguramiento, como también lo es su capacidad de negociar y presionar por mejores niveles de calidad de las prestaciones.

En este contexto se identifican dos nuevas condiciones que son importantes abordar para el diseño de ciertos mecanismos de la acreditación de establecimientos de salud en el Perú:

Incremento de casos de demandas legales por eventos indeseables

Surgimiento de asociaciones de usuarios y organizaciones civiles para exigir el respeto de los derechos en salud

2.4. Las nuevas condiciones del contexto y sus posibles efectos en el tiempo

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Se hace necesario resumir las nuevas condiciones y establecer sus posibles efectos de corto, mediano y largo plazo para poder diseñar los elementos de la acreditación que influyen en estas nuevas situaciones de los tres contextos descritos en este documento. En la Tabla 2 se muestra un breve análisis descriptivo que puede servir como fuente de consulta para el diseño de la acreditación de establecimientos de salud en el país.

Tabla 2: Nuevas condiciones del contexto del sistema prestador de salud para la acreditación de establecimientos de salud y sus posibles efectos

Nuevas condiciones Efectos posibles de corto, mediano y largo plazo1. Desarrollo e implementación del

modelo de atención integral en el subsector MINSA

Migración de un modelo individual del proceso de atención a un modelo institucional estandarizado, consensuado

Financiamiento condicionado a ciertas capacidades organizacionales

2. La transferencia de funciones a gobiernos regionales para el subsector público adscrito al MINSA

Autonomía administrativa de los prestadores. Desequilibrios territoriales y sociales. Necesidad de regulación desde el nivel nacional de las

acciones de “supervisión y fiscalización de servicios de salud públicos y privados”

3. El fortalecimiento institucional de la Defensoría del Pueblo en la vigilancia de los derechos en salud

Incremento de las Defensorías en Salud en todos los hospitales regionales y nacionales.

Involucramiento de la Alta Dirección de cada organización en procesos de mejoramiento continuo según los estándares de la acreditación

4. Instituciones privadas que se someten a certificación de procesos de atención en salud

Procesos de “benchmarking” entre pares Cambios en el mercado del aseguramiento por

preferencias de aseguradoras Legitimidad social a la hora de elegir servicios

5. Incremento de casos de demandas legales por eventos indeseables

Migración de un modelo individual de prestación a un modelo institucional (estandarización de la atención más frecuente)

6. Surgimiento de asociaciones de usuarios y organizaciones civiles para exigir el respeto de los derechos en salud

Cambio en los enfoques gerenciales de las prestadoras: hacia la gestión por procesos

Nacimiento de pólizas de responsabilidad institucional/individual

7. Financiamiento condicionado a buen desempeño (MEF-Hospitales)

Fortalecimiento de la cultura de la calidad Procesos de “benchmarking” entre pares

8. Desarrollo de pilotos de nuevos mecanismos de pago y contratación en el aseguramiento público

Desarrollo de diversos mecanismos de gestión de la calidad para minimizar costos de atención

9. Reembolsos del SIS condicionadas a la categoría de establecimientos de salud del MINSA

Competencia por recursos financieros del subsidio a la demanda

Crecimiento desmesurado de la oferta Agravamiento de la duplicidad y fragmentación sectorial

10. Creación del Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, inclusión de la red pública del MINSA como posibles proveedores

Reordenamiento de la oferta de servicios de tramumatología y urgencias

Fortalecimiento de los servicios de urgencias Creación de redes de urgencias por capacidades

diferenciadas11. Desarrollo de pilotos de nuevos

mecanismos de pago y contratación de servicios en el aseguramiento privado-EPS.

Financiamiento de los servicios de salud más frecuentes condicionado a condiciones de la acreditación

Desarrollo de las aseguradoras privadas en detrimento de las empresas promotoras de salud

Fuente: Elaboración propia

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3. Marco normativo

Existen dos tipos de normas que regulan los diversos aspectos del funcionamiento de un sistema: las normas específicas y las genéricas.

3.1. Las normas específicas de la acreditación

Desde el año 1996 hasta el año 2001 son diez las normas emanadas para regular la acreditación en el Perú.

Tabla 3: Resumen del marco normativo específico para el proceso de acreditación de hospitales.Norma Aspecto regulado

1. R.M. # 511-96-SA/DM “Manual de Acreditación de Hospitales”Regula los componentes de Administración, RRRHH, Formación, Resultados, e Infraestructura Física

2. R.M. # 673-96-SA/DM “Guía para la aplicación del Manual de Acreditación de Hospitales”Las instrucciones para el uso de la Guía de parte de los evaluadores

3. R.M. # 127-97-SA/DM Da inicio al Proceso de Acreditación de Establecimientos de Salud

4. Reglamento de la Ley 26790 aprobado por D.S. # 009-97-SA (art. 43, 61, 77)

Obliga a las instituciones prestadoras de salud del sector privado a estar acreditados para poder contratar servicios con las EPS

5. Resolución de Comisión de Reglamentos Técnicos y Comerciales N° 047-97/INDECOPI-CTR / 0030/1999 INDECOPI/- CRT

Aprueba el “Reglamento para la Autorización de Organismos de Certificación de Establecimientos de Salud”

6. R.M. # 260-98-SA/DM Creación de la unidad coordinadora para el Proceso de Acreditación de Establecimientos de Salud, como la encargada de concluir y facilitar el proceso de Acreditación de Establecimientos de Salud públicos y privados en el ámbito nacional.

7. R.M. # 261-98-SA/DM Aprueba las Normas y Procedimientos para la Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios de Apoyo.

8. R.M. # 001-99-SA/DM Establece plazos para concluir procesos de Autoevaluación como requisito previo a la Autoevalución.

9. R.M. # 163-2001-SA/DM Creación de la Dirección de Garantía de la Calidad y Acreditación.

10. R.M. # 768-2001-SA/DM Aprueba el Sistema de Gestión de la Calidad en Salud y expone el documento técnico sobre el sistema.

11. R.M. # 1263-2004-MINSA Aprueba la Directiva para la Organización y Funcionamiento de la Estructura de Calidad de los Hospitales.


3.2. Las normas genéricas que exigen el desarrollo de la acreditación

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Ilustración 2: Resumen del marco normativo genérico para el proceso de acreditación.Norma Aspecto regulado

1. Constitución Política del Perú: art. 11° Expresa la obligación del Estado de garantizar el libre acceso a prestaciones de salud y a pensiones, a través de entidades públicas, privadas o mixtas y que debe supervisar su eficaz funcionamiento

2. Ley General de Salud N° 26842, Título Preliminar VI, art. 37°y 38°

El Título Preliminar VI establece la provisión de servicios de salud es de interés público cualquiera sea la persona o institución que los provea y que es responsabilidad del Estado promover las condiciones que garanticen una adecuada cobertura de prestaciones de salud a la población, en términos socialmente aceptables de seguridad, oportunidad y calidad”.

El art. 37° expresa que los establecimientos de salud y los servicios médicos de apoyo deben cumplir los requisitos que disponen los reglamentos y normas técnicas que dicta la Autoridad de Salud de nivel nacional relación a planta física, equipamiento, personal asistencial, sistemas de saneamiento y control de riesgos relacionados con los agentes ambientales físicos, químicos, biológicos y ergonómicos y demás que proceden atendiendo a la naturaleza y complejidad de los mismos y que la Autoridad de Salud de nivel nacional o a quien ésta delegue, verificará periódicamente el cumplimiento de lo establecido en la presente disposición.

El art. 38° establece que los establecimientos de salud y servicios quedan sujetos a la evaluación y control periódicos y a las auditorías que dispone la Autoridad de Salud de nivel nacional.

3. Ley de la Reforma de la Seguridad Social N° 26790, art. 6°

Establece que las entidades empleadoras que brinden cobertura de salud a sus trabajadores a través de servicios propios deberán acreditar los establecimientos correspondientes ante el Ministerio de Salud. Una vez obtenida la acreditación podrán aplicar el crédito contra sus aportes.

4. Ley N° 27867, Ley Orgánica de Gobiernos Regionales, art. 49°, incisos c, g y h.

Art. 49°, inciso c): “Coordinar las acciones de salud integral en el ámbito regional”, que incluye la facultad de “Identificar, registrar y acreditar proveedores de servicios de salud de acuerdo a la regulación vigente.”Art. 49°, inciso g): “Organizar, implementar y mantener los servicios de salud para la prevención, protección, recuperación y rehabilitación en materia de salud, en coordinación con los Gobiernos Locales”, la cual incluye la facultad de “Difundir, adecuar, cumplir y controlar la aplicación de normas nacionales de Protección, Recuperación y Rehabilitación de la Salud (producción y oferta; protocolos y/o guías de atención de la salud y de mejora continua de la calidad de la atención; categorización; habilitación y acreditación de los servicios de salud públicos y privados)”Art. 49°, inciso h): “Supervisar y fiscalizar los servicios de salud públicos y privados”, que incluye la facultad de “Otorgar certificados de acreditación de establecimientos de salud públicos y privados en su ámbito de acción conforme a normativa nacional”

5. Decreto Supremo N° 052-2005-PCM, art. 49° Aprueba el Plan Anual de Transferencias de Competencias Sectoriales a los Gobiernos Regionales y

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Norma Aspecto reguladoLocales. Expresa las funciones y facultades a ser transferidas en el año 2005 a los gobiernos regionales y locales en materia de salud. El Plan incluye y describe la función de regulación de la salud de las personas.


Es preciso establecer que para la formulación de estándares se considerará la inclusión de las normas que regulan diversos procesos de atención clínica, como, por ejemplo, las Guías de Práctica Clínica de Emergencias en Pediatría y en el Adulto12 que incluyen la atención de veinte condiciones de emergencias, así como otras según la siguiente ilustración.

Ilustración 4: Resumen del marco normativo relacionado al proceso de atención clínica a verificar en la acreditación

Norma Aspecto regulado1. Directiva Sanitaria N° 073-MINSA/DGPS-v.01,

aprobado por R.M. # 961-2005/MINSAPromueve la actividad física en el personal de los establecimientos de salud

2. Lineamientos para la atención integral de salud de las personas adultas mayores, aprobada por R.M.# 941-2005/MINSA

Presenta un conjunto de orientaciones que puedan constituirse en la base de acciones del sistema prestador de salud para la atención de los adultos mayores

3. Norma Técnica de Salud Nº 037-MINSA/OGDN-V.01, para Señalización de Seguridad de los Establecimientos de Salud y Servicios Médicos de Apoyo, aprobado por R.M.# 897-2005/MINSA

Presenta estándares de señalización de seguridad para contribuir a la reducción de la vulnerabilidad funcional de los establecimientos de salud ante situaciones de emergencia y desastres.

4. R.M. # 721-2005/MINSA Aprueba los Planes Generales de las Estrategias Sanitarias Nacionales

5. Norma Técnica Nº 034-MINSA/DGSP-V.01, “Norma Técnica para la atención integral de la etapa de vida del adolescente” aprobado por R.M. # 633-2005/MINSA

Establece normas técnico-administrativas para la atención integral del adolescente en el marco del MAIS

6. Norma Técnica Nº 033-MINSA/DGSP-V.01, “"Norma Técnica para la Atención del Parto Vertical con Adecuación Intercultural”, aprobada por R.M. # 598-2005/MINSA

Establece el marco normativo para la atención del parto vertical con adecuación intercultural en los diferentes niveles de atención de la red prestadora de servicios.

7. R.M. # 588-2005/MINSA Aprueba los listados de equipos biomédicos básicos para Establecimientos de Salud según categorías

8. R.M. # 511-2005/MINSA Aprueba las Guías de Práctica Clínica en Emergencia en Pediatría

9. R.M. # 516-2005/MINSA Aprueba las Guías de Práctica Clínica en Emergencia en el Adulto

10. N.T. Nº 031-MINSA/DGSP-V.01: Norma Técnica de los Servicios de Cuidados Intensivos e Intermedios, aprobada por R.M. # 489-2005/MINSA

11. N.T. Nº 030-MINSA/DGSP-V.0.1: "Norma Técnica de los Servicios de Anestesiología", aprobada por

Establece normas técnico-administrativas para los servicios de anestesiología con la finalidad de mejorar

12 - Aprobadas por R.M. # 511-2005/MINSA y 516-2005/MINSA

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Norma Aspecto reguladoR.M. # 486-2005/MINSA los criterios de calidad y oportunidad en la atención.

12. N.T. Nº 004-MINSA/DGSP-V.02: Norma Técnica para el tratamiento antiretroviral de gran actividad –TARGA en adultos infectados por el virus de la Inmunodeficiencia humana” aprobada por R.M. # 311-2005/MINSA

Regula las prestaciones del TARGA para adultos portadores de VIH

13. R.M. # 195-2005/MINSA Aprueba el Plan General para la Estrategia Sanitaria de Salud Sexual y Reproductiva periodo 2004-2006

14. N.T. Nº 025-MINSA/DGSP-V.01: Norma Técnica “Actualización de la atención del paciente con Tuberculosis Multidrogoresistente (TB MDR) aprobada por R.M. # 162-2005/MINSA

Uniformiza los criterios y técnicas empleados en el diagnóstico y tratamiento de la Tuberculosis Multidrogoresistente en el país.

Fuente: Elaboración propia a partir de revisión de normatividad disponible en www.minsa.gob.pe/portal/13Consultas/buscarnorma.asp

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http://www.minsa.gob.pe/portal/13Consultas/buscarnorma.asp

4. Sistematización de la experiencia peruana en acreditación de servicios de salud

4.1. Antecedentes

La acreditación está considerada como un proceso voluntario y periódico de autoevaluación y evaluación externa de los procesos y resultados, que garantiza y mejora la calidad de atención en un establecimiento de salud; está basada en la comparación del desempeño con una serie de estándares óptimos y factibles de alcanzar, previamente definidos y conocidos por los actores involucrados.

La Organización Panamericana de la Salud (OPS), impulsó desde inicios de la década del 9013, el desarrollo del proceso de acreditación en establecimientos de salud en la región, con la finalidad de mejorar la calidad de atención que en ellos se brinda, publicando en 1993 los “Estándares e indicadores para la acreditación de hospitales en América Latina y El Caribe”, conocido como el “Libro Verde”. Es así, que la acreditación se considera un proceso impostergable para el mejoramiento progresivo y continuo de la calidad de atención de los servicios del sector salud, evaluándolos en función de un conjunto de estándares e indicadores previamente seleccionados.

La acreditación en el Perú tiene sus inicios en el año 1993, en que se nombra una Comisión Interinstitucional Sectorial para la Acreditación de Hospitales (CISAH), conformada por representantes de las diversas instituciones del sector. Esta comisión elaboró el Manual y Guía para la Acreditación de Hospitales, aprobados por RM #511-96 en el año 1996.

Se concibió un proceso de acreditación de establecimientos de salud, con una instancia funcional responsable, aprobándose normas y procedimientos que regulan la participación de diferentes actores en el sistema y definen la autoridad que acredita, el carácter de la acreditación, su periodicidad; y, además, se estableció el cumplimiento de procesos previos: la autoevaluación, que le permite estar en condiciones de ingresar a un proceso de Certificación externa a cargo de un Organismo de Certificación en Acreditación – OCA, regulado por INDECOPI y para así finalmente obtener la acreditación del Ministerio de Salud.

Posteriormente, el Ministerio de Salud desarrolló cursos para calificar evaluadores, consiguiendo la formación de un número total de 350 evaluadores externos y 600 evaluadores internos. Así mismo, a partir del año 2000, logran completar el proceso cinco establecimientos: uno del sector privado, tres hospitales de ESsalud, y uno de las FFAA. En el año 2002 continuaron cuatro establecimientos de salud: uno privado, y tres de la Southern Perú completando nueve los establecimientos de salud acreditados. En la actualidad, de los nueve tres han continuado con el proceso de acreditación.

En respuesta a los lineamientos de política sectorial en salud, el 20 de Diciembre del 2001, se aprobó el “Sistema Nacional de Gestión de la Calidad en Salud” que establece los principios, políticas, objetivos, estrategias y componentes, así como los aspectos técnico normativos que permitan contar con una organización orientada a la gestión de la calidad 14. El objetivo del sistema es mejorar la calidad de los servicios, recursos y tecnologías del sector salud a través de la generación de una cultura de calidad, sensible a las necesidades de los usuarios externos e internos15.

El sistema comprende cuatro componentes: planificación, organización, garantía y mejoramiento; y sistema de información. El proceso de acreditación forma parte del componente de garantía y mejoramiento, cuyo diseño y desarrollo integral es soporte vital del sistema.

Los hospitales públicos y privados, que iniciaron el proceso, emplearon el manual y la guía de acreditación, para su autoevaluación, que los condujo a la elaboración de un plan de mejora 13 - En septiembre de 1990 la Resolución XIII de la XXIII Conferencia Sanitaria Panamericana aprobó el documento "Orientación y prioridades programáticas para la OPS en el cuadrienio 1991-1994"*, en el cual se desarrollan estrategias para mejorar la gestión de la calidad hospitalaria en la región.14 - MINSA. 2001. Sistema de Gestión de la Calidad en Salud. Lima.15 -idem

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continua, el mismo que luego de cumplirlo, les permitió solicitar la certificación externa, a cargo de un organismo de certificación autorizado por INDECOPI.

El proceso vigente, que data de nueve años, requiere una revisión debido a que el entorno para el cual se preparó se ha modificado, como resultado de los cambios sociales, políticos e institucionales en esta década, como la actual transferencia de competencias en salud, el impulso del modelo de atención en salud, el desarrollo del aseguramiento público, entre otros. En la implementación del proceso se han evidenciado situaciones favorables y otras que han permitido objetivar limitaciones del proceso.

Estas limitaciones contribuyeron a una disminución en la operatividad del proceso, el cual luego del ímpetu inicial fue decayendo progresivamente en logros. Esta situación ha preocupado a los actores involucrados en el proceso respecto a los mecanismos de sostenimiento y ha conducido al MINSA en varios momentos a revisar el proceso de acreditación, propiciando estrategias de pasantías internacionales que han permitido conocer los modelos de acreditación de Chile, México, Canadá y Brasil, así como asesorías internacionales en nuestro país.

En este contexto y enmarcado en el Sistema de Gestión de la Calidad en Salud surge la necesidad de retomar el análisis de la experiencia de acreditación con la esperanza de plantear ajustes e innovaciones hacia un modelo que responda a la configuración actual del sistema de salud.

4.2. Sistematización de las experiencias nacionales

Con la finalidad de incrementar la base del conocimiento de la experiencia nacional en acreditación de servicios de salud y obtener una medición del desempeño del proceso, consideramos de suma relevancia la convocatoria de diversos actores involucrados intensamente en estos nueve años de experiencia, porque en base a ésta, se podría recolectar características comunes, fortalezas, debilidades, desafíos y soluciones a fin de dar sustento sólido a las nuevas propuestas técnicas.

La Dirección General de Salud de las Personas –DGSP y la Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud –DECS del MINSA viabilizaron las decisiones planteadas del equipo consultor y así lideraron la convocatoria y se asumió responsabilidades y compromisos ante todos los actores, otorgando legitimidad a la revisión.

4.3. Consideraciones metodológicasPara la recolección de las percepciones sobre el pasado del proceso de acreditación se hizo uso de las siguientes técnicas tales como:

La revisión documentaria del proceso de acreditación en el Perú, entre los años 1993 y 2005.

El Taller “Avances y Perspectivas de la Acreditación en el Perú” llevado a cabo en el Hotel Colón, de Lima, entre el 15 y 16 de diciembre del 2005.

Entrevistas estructuradas directas y virtuales a grupos de interés, que no participaron en la reunión técnica.

Seguimiento virtual sobre las opiniones vertidas en la reunión técnica para la retroalimentación.

También, se recolectó las opiniones de cuatro expertos internacionales sobre la acreditación de servicios de salud, los cuales estuvieron presentes en Lima, a raíz del III Encuentro Internacional de Calidad en Salud, realizada por la DECS-MINSA entre el 28 de Noviembre y el 02 de Diciembre del 2005, así como del consultor internacional contratado por AMARES para el diseño del proceso.

4.3. Resultados de las percepciones

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4.3.1. De los prestadores y reguladores

a) Motivación para participar en el procesoDesde la perspectiva de los hospitales acreditados, la motivación para iniciar su participación fue la necesidad de adecuarse a la norma, y además, establecer una línea de base para desarrollar procesos de mejora de calidad. De otro lado consideran que existió un grado de consenso con los objetivos del proceso. El grado de involucramiento fue progresivo. Al inicio la población hospitalaria mostró resistencia a la aplicación del instrumento, probablemente por falta de una cultura de medición o por una asimetría en la información recibida. Sin embargo, la sensibilización y la capacitación trajeron más involucramiento, inclusive con compromiso de los Jefes Asistenciales.

Desde la perspectiva de los hospitales que implementaron procesos de autoevaluación en acreditación, la motivación estuvo relacionada con la necesidad de optimizar la gestión, así como la necesidad de incorporar los lineamientos del MINSA; en particular del Proyecto 2000, sobretodo para los hospitales regionales del ámbito de intervención. En cuanto al grado de consenso con los objetivos buscados para participar en el proceso de autoevaluación, provino principalmente de los directivos. Cabe señalar, una experiencia, en la cual la primera fase de la acreditación se encontraba incorporado en su Plan Operativo Anual, condición que facilitó la sostenibilidad a lo largo de todos estos años.

En contraparte, los reguladores opinan que el principal motivo que indujo a los prestadores a participar en el proceso de acreditación fue el interés comercial, así como el interés de lograr un mejor posicionamiento en el mercado, como consecuencia del cumplimiento de las normas y el mejoramiento de la calidad. En cuanto al grado de involucramiento del personal, algunos consideran que al principio hubo resistencia, pero que paulatinamente se fueron involucrando con el proceso, sin embargo los resultados obtenidos produjeron desaliento en los prestadores, pues “no se vio la importancia de haber sido acreditado”, ver Anexos.

b) Claridad y comprensión acerca del procesoPara los tres grupos la metodología fue buena para la época, sin embargo, para el grupo de los autoevaluados, la presencia del Proyecto 2000 en algunos hospitales trajo consigo dificultades motivadas por la gran cantidad de indicadores, contenidos en un proceso paralelo.

En cuanto a la comprensión del proceso de acreditación, para los acreditados fue de fácil comprensión, de la misma forma para los autoevaluados, con las estrategias de autoevaluación, capacitación y réplicas que desarrollaron. Por su parte los reguladores opinan que no fue de fácil comprensión, pero sí hubo mucho interés por comprenderla.

Los prestadores que se sometieron a la autoevaluación coinciden con la opinión que existió concordancia parcial de los criterios de evaluación con los objetivos institucionales y aunque la comprensión del proceso fue lento, y hasta cierto punto confuso.

c) Elección de la OCAPara todos los actores el factor económico primó a la hora de realizar la elección. Uno de los hospitales acreditados realizó un proceso por adjudicación directa pública y el otro fue directo por factor precio.

d) Relación con la OCA

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Los prestadores opinan que la relación fue buena, y que la OCA estableció procesos de seguimiento cada 6 meses, que fueron cumplidos adecuadamente, salvo en uno de los hospitales que se vio suspendido el seguimiento por los efectos telúricos.

Los prestadores autoevaluados mencionan que no continuaron con las demás fases hacia la acreditación por el factor relacionado con los altos precios de las OCAs.

e) Costo del procesoLa propuesta inicial dada por la primera OCA fue de US$ 52,000. Y finalmente el precio del proceso descendió hasta US$ 7,500 por hospital y US$ 15,000 por tres hospitales. Sin embargo, todos consideran que los precios de las evaluaciones externas fueron altos.

Los hospitales autoevaluados no optaron por continuar con las evaluaciones externas a cargo de las OCAs por el elevado costo. Sin embargo, se considera que el proceso de autoevaluación ocasionó gastos. Además, se considera que en algunos casos quien asumió internamente el proceso era el responsable de la Oficina de Garantía de la Calidad, de la mano con el Comité de Acreditación de la propia institución. En otras instituciones, estuvo a cargo del Gobierno Local, del Proyecto 2000, o por la Unidad Acreditadora del MINSA.

f) Los beneficios obtenidos del procesoLos beneficios, reconocidos por los actores, obtenidos por hacer sido acreditados fueron: Posicionamiento, reconocimiento público, mejora de la infraestructura, cliente interno reconocido, así como, la puerta de entrada para el desarrollo sistemático de otras estrategias de calidad.

Los hospitales autoevaluados reconocieron a su vez como beneficios la unificación de los procesos administrativos, de gestión y asistencial, así como el fortalecimiento de la formación en diferentes niveles. También, las jefaturas comenzaron a asumir su rol gestor, algunos hospitales iniciaron la implementación de procesos de auditoría y otros promovieron diversos mecanismos de gestión de la calidad como la elaboración y aplicación de guías de práctica clínica, protocolos, encuestas, etc.

Los prestadores acreditados y los reguladores concluyeron que quienes ganaron más con el proceso fueron los usuarios. De otro lado, los prestadores autoevaluados consideraron que les permitió mejorar la gestión, lo que no evidencia que hubo una directa orientación al usuario.

Como principales fortalezas del proceso y los resultados relevantes desde el punto de vista de la calidad, destaca el recurso humano involucrado en el tema, el equipamiento logrado, la elaboración de la documentación; y, en general el inicio de procesos de mejoramiento de la calidad.

Como resultados negativos del proceso los prestadores acreditados, consideran el hecho que la acreditación haya sido vista como un fin y no como un medio.

Los prestadores autoevaluados consideran como las principales deficiencias del proceso, el limitado poder para evaluar la calidad de atención, la falta de continuidad política, y que el MINSA no cumplió su rol rector, así mismo, expresaron que hubo falta de una política de reconocimiento, falta de metodología, monitoreo, y de reducción del compromiso del personal involucrado. Un representante de los reguladores opinó que hubo sesgo, pues todo se orientaba hacia el cumplimiento de estándares de infraestructura y de existencia de documentos administrativos, pero no se efectuó un monitoreo continuo del proceso.

En relación a las sugerencias de modificaciones susceptibles de aplicar para un futuro proceso tenemos:

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La necesidad de actualizar los estándares, otorgándole una mayor ponderación a los estándares de procesos y resultados; una opinión desde los reguladores es que los estándares de estructura se deje para los procesos de autorización y categorización.

El grupo de los hospitales acreditados sugiere modificar el periodo de vigencia de la acreditación a 4 años y que el desarrollo de la acreditación sea paralelo al de categorización, y otra de las modificaciones a futuro es que el interés del OCA no sea económico.

Los prestadores autoevaluados sugieren que la acreditación se integre a la gestión y que los sistemas de evaluación sean de procesos participativos.

g) Rol del MINSAAlgunas opiniones consideraron que el MINSA tuvo una conducta pasiva, no asumió el liderazgo y con el tiempo se hizo notorio la falta de apoyo político y el desinterés por el proceso de acreditación.

Los prestadores autoevaluados, consideraron que el rol del MINSA, ha dependido de la presencia de los ministros y que han existido deficiencias en la implementación de una política de Estado.

En relación al reconocimiento de cuál área del MINSA se encargó del proceso de acreditación, según los prestadores acreditados, fue la Unidad Coordinadora de Acreditación y para los autoevaluados, la Unidad de Garantía y Acreditación.

Algunas opiniones enfocaron al MINSA como un ente regulador de la salud del país, y según los autoevaluados, debe remitirse al rol normativo.

Los reguladores opinan que el rol del MINSA es fragmentado y desordenado.

4.3.2. De los organismos certificadores

a) Capacidad de generación y análisis de información sustantiva

Las OCAs opinan que con el instrumento de evaluación fue posible reconocer y sistematizar información relevante de cada componente, y esto debido a que los evaluadores estaban adecuadamente capacitados, y que cada profesional que integraba el equipo tenía experiencia. Además, expresaron que contaban con información adicional que el MINSA les hacía entrega previamente, relacionado a la documentación.

Sin embargo, reconocen que es necesario que se refuercen los estándares de gestión y de satisfacción del usuario en los requisitos del componente A.

Por otro lado, expresaron que se dispuso de información necesaria para respaldar adecuadamente los resultados de la evaluación, y esto debido a que se trabajó con un Registro de Evidencias Objetivas.

En relación a que si hubo concordancia entre el informe de autoevaluación y su propio informe, todos coincidieron que existieron ciertas variaciones entre la calificación de la

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autoevaluación y la evaluación de la OCA, debido a los criterios de los evaluadores y por el tiempo transcurrido entre la última autoevaluación y la evaluación externa.

En cuanto a las dificultades encontradas para obtener la información necesaria para la evaluación, opinan que no se tuvo mayores problemas, debido a que se daban comunicaciones previas entre la institución a evaluar y la OCA. Así mismo, porque a las instituciones se les entregaba con anticipación el plan de trabajo en donde se les recordaba los documentos y la información con la que deberían de contar, antes de la visita.

Por otro lado, una de las OCAs, manifiesta que contaron con la presencia de cinco evaluadores de distintas especialidades para cada establecimiento, y lo cual les resultó suficiente.

Los certificadores refieren que contaron con información que les permitió un proceso de control y seguimiento posterior a la certificación, debido a que efectuaban los controles y seguimiento a través de las evaluaciones de supervisión semestral durante el período de dos años, sin mayores problemas.

b) Cumplimiento de los objetivos del proceso

Refirieron que el proceso facilitó la identificación de fortalezas y debilidades, lo cual permitió a los establecimientos realizar mejoras de sus procesos y en los documentos de gestión. Además, mencionaron que “el realizar los ejercicios de autoevaluación con miras a acreditar, es lo mejor y más viable que un establecimiento de salud debe escoger para buscar la calidad”.Además, se indagó sobre cómo resultó exponer las conclusiones en el informe, lo cual respondieron que fue factible porque al término de cada evaluación, los evaluadores, elaboraban el informe final exponiendo los aspectos más saltantes y las recomendaciones que debía mejorar la institución.

De otro lado, expresaron que se produjeron cambios institucionales importantes como resultado del proceso, que fueron percibidos por las OCAs, quienes mencionan que “los hospitales se distinguen, cuando ya empiezan a trabajar en un clima de cultura de calidad, de otro que todavía no lo ha hecho”.Por último, refieren que resultó útil el proceso de acreditación, pues permitió identificar los puntos débiles y así trabajar en las acciones que puedan favorecer los planes institucionales de desarrollo.

4.4. Resultados generales del proceso 1996-2005

La cobertura del proceso para los años 2000-2001, años entre los que se emitió la primera Resolución Ministerial de Acreditación para la Clínica Ricardo Palma, Lima, y la última para los Hospitales de EsSalud fue de nueve. Fueron dos clínicas privadas que acreditaron, tres hospitales de EsSalud de Arequipa, tres hospitales de la red asistencial de la Southern Perú Corporation, de Moquegua, y el Hospital de la Fuerza Aérea del Perú. Cabe destacar, que ningún hospital del Ministerio de Salud continuó a la fase de certificación, pero sí existen evidencias de haber realizado la primera fase de autoevaluación aunque no en un número exacto.

Como se muestra en la siguiente tabla, el impulso inicial fue relevante, aunque nueve instituciones hospitalarias sólo representaban el 1,9% de la oferta hospitalaria del Perú 16. Es de notar la baja constante de la acreditación en los siguientes años. Las tres instituciones hospitalarias que continuaron con la tercera renovación según ley, pertenecen a la Southern Perú Corporation. Al

16 - Para el año 2001, existían 483 instituciones hospitalarias en el sector salud en el Perú. Fuente: MINSA, Oficina de Estadística e Informática. Disponible en www.minsa.gob.pe Bajado el 08 de enero de 2006

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http://www.minsa.gob.pe/

parecer, la condición de estar acreditados beneficia el financiamiento de dichos hospitales desde la casa matriz.

Tabla 4: Cobertura del proceso de acreditación hospitalaria en el Perú, años 2000-2005Acreditados Número

Acreditados primera vez 09

Acreditados segunda vez 04

Acreditados tercera vez 03

Fuente: Expedientes Acreditación DECS-MINSA

También, cabe destacar que en el MINSA no se asignaron ciertas funciones operativas para el mantenimiento del proceso de acreditación y su adecuada interrelación con los actores clave del sistema de salud. Una de las expresiones de falta de operatividad se ve reflejada en la inexistencia de una base de datos que contenga el número de las experiencias de autoevaluación que hubo en el sector salud en el marco de la acreditación hospitalaria.

Otra situación de relevancia para el análisis del proceso es la ocurrida con el mercado de las certificadoras, siete de las cuales solicitaron inicialmente autorización al INDECOPI y dos fueron “preferidas” por los prestadores para sus procesos, y sólo una para el 2005 está autorizada a funcionar.

Tabla 5: Resumen de la evolución de las OCA´s, años 1997-2005OCAs Número

Autorizados por INDECOPI 07

Contratadas por prestadores 02

Autorizada en la actualidad 01

Fuente: INDECOPI

4.5. Análisis de la experiencia de la acreditación de los años 1993-2005

Nuestra experiencia en acreditación de hospitales que data desde los primeros esfuerzos en el año 1993, se ha visto bajo la perspectiva de análisis descriptivo del proceso y comparativo con otras experiencias internacionales se analiza pues la experiencia vivida en relación al entorno social y con parámetros de la literatura mundial al respecto.

Los grupos de representación Sectorial consultados han expresado que la principal motivación de acogerse al proceso de acreditación hospitalaria se relacionó con la exigencia de contar ya con una norma; también con la necesidad de sentir la medición como punto de encuentro o apertura a otros procesos de garantía y mejora de calidad.

Cabe destacar que, este proceso se inició en un entorno, en el que no existía un sistema nacional de gestión de calidad, y se constituyó en la única herramienta, metodológicamente vigente, para garantizar la calidad de la atención de la salud. Además, no se contaba con otros mecanismos de regulación del funcionamiento de la oferta desde la autoridad sanitaria, como es el caso del proceso de habilitación y categorización, por lo tanto la norma asumió la carga de la regulación inexistente al dirigir los estándares a la verificación de conformidades de infraestructura, equipamiento, documentación y disponibilidad de recursos humanos, elementos base de la habilitación y categorización. Esta situación se debió a la dinámica institucional de la época.

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Con esta “desventaja”, se inicia el proceso, el cual respondió a la iniciativa de la normatividad de incluir las autoevaluaciones, que a su vez motivaron al cambio organizacional; no obstante, se generó una difícil dinámica de los primeros acercamientos-resistencias por parte de la población hospitalaria, un rechazo a los procesos de medición, y el cuestionamiento de los evaluadores. Dicha dinámica, al parecer, se basó en el desconocimiento de los objetivos de la evaluación por parte de la población hospitalaria.

Donde se lograron significativos avances fue en la participación y compromiso de los funcionarios de turno como motores de propulsión del proceso. Así, se logró mayor éxito gracias a la decisión de incluir las tareas para dar inicio a la autoevaluación en los planes operativos anuales-POA, donde se comprende que la medición se usa para mejorar, y se deja bien claro que la acreditación dista mucho de ser una estrategia con fines punitivos, sino al contrario fue útil para mejorar elementos estructurales de la prestación y dejar abierta posibilidades de aplicar procesos y procedimientos modernos para la atención de la salud del usuario.

El sector prestador privado encontró una oportunidad de mejorar su ventaja competitiva en el mercado, y desde esta perspectiva comercial se incorporaron en el proceso dos clínicas de alta complejidad de Lima. La condición de estar acreditado se utilizó como una ventaja competitiva para contratos con las aseguradoras, por ser incentivados por la normativa, emitida un año después, que regulaba la inclusión de las EPS17 para brindar las prestaciones de prevención, promoción y atención de la salud de la seguridad social obligatoria en el país. En dicha normativa inicialmente se señala la necesidad de estar acreditado para establecer relaciones contractuales con las EPS 18. Sin embargo, posteriormente se emitió una disposición transitoria de carácter interno que sólo exigía una Constancia de Cumplimiento de Criterios Mínimos, al parecer debido a la baja cobertura del proceso de acreditación. Esta situación transmitió una falta de apoyo sectorial a aquellos que apostaron por la acreditación como un mecanismo de incentivar mejores prácticas institucionales con la calidad de los servicios de salud y desmotivó por la inclusión de otras prestadoras no acreditadas a contratar con las EPS.

A su vez, los organismos certificadores se conformaron llamados por un posible mercado de prestadores que requería de la evaluación externa para lograr la acreditación, lo cual no se cumplió por el cambio en las reglas de juego iniciales, lo que redujo aún más el ya limitado mercado de prestadores19 que supuestamente iba a ser capaz de equilibrar precios de la evaluación. Al contrario se produjo una importante distorsión en los precios de las evaluaciones externas, las cuales variaron en el lapso de un año en diez veces menos al precio inicial ofertado, situación que dejó dudas acerca de la seriedad de la oferta de los certificadores, tanto entre los prestadores como entre los reguladores, y al parecer, se iniciaron una serie de negociaciones entre los prestadores y las OCAs para bajar aún más los precios, lo que pudo haber afectado la exhaustividad de las evaluaciones. Además, es de resaltar que las OCAS no contrataron evaluadores pares, lo que afectó la calidad de las evaluaciones.

Es destacable el beneficio de los procesos de autoevaluación en la dinámica hospitalaria, la incorporación de estos esfuerzos dentro de un marco de gestión o garantía de calidad; y, además, que todos estos aspectos se encuentren inmersos en los planes operativos anuales.

Es importante resaltar que el proceso vigente fue diseñado con apoyo de OPS, y guardó coherencia con otros esquemas de acreditación vigentes en el mundo occidental en aquella época. La metodología era manejable, aunque requería de un grupo multidisciplinario. Las definiciones operacionales de los estándares eran incompletas en especial en los rubros normativos, como por ejemplo la necesidad de las normas actualizadas, no especificando qué normas se requerían (MOF, ROF, Manual de Normas y Procedimientos, protocolos, etc.), sin existir normas claras para estandarizar los diseños de cada documento, lo cual hizo que su aplicación sea altamente variable 17 - Instituciones creadas por la Ley N° 26790 de Modernización de la Seguridad Social en Salud de 1997 como “las empresas e instituciones públicas o privadas distintas del IPSS, cuyo único fin es el de prestar servicios de atención para la salud, con infraestructura propia y de terceros”. Art. 13°.18 - Decreto Supremo N° 009-97 SA, que aprueba el Reglamento de la Ley N° 26790.19 - Para el año 1999 465 instituciones hospitalarias, de las cuales 113 pertenecen al MINSA. Ver, www.minsa.gob.pe

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http://www.minsa.gob.pe/

entre instituciones y servicios dentro de un mismo hospital. Similar situación se aprecia en algunos estándares con la calificación. La opción dicotómica de calificación, entre el cero y el uno, a veces no se mostraban como parámetros justos de calificación.

Sin duda el mayor beneficio del proceso ha sido sembrar la cultura de la calidad, ha sido la puerta de entrada para nuevos esquemas de evaluación de calidad, así mismo la historia ha ido retirando múltiples responsabilidades asignadas en un inicio al proceso, direccionándolas hacia otros procesos de garantía de calidad como las auditorías, los grupos de mejora continua, las evaluaciones de satisfacción al usuario, etc.

Todos los sectores reconocen al MINSA como órgano rector, regulador, normativo y de liderazgo en el proceso, y se muestran expectantes a que retome el proceso, y así darle un nuevo empuje y constituirse en el centro del desarrollo de la experiencia a nivel nacional.

El proceso de acreditación se constituye en una herramienta de gestión importante para los prestadores de salud, y permite un desarrollo del sistema de calidad desde la perspectiva del sistema de salud, pero, ha tenido en contraparte una expectativa probablemente mayor desde la población hospitalaria, que algunas veces ha visto no colmadas las expectativas puestas en la acreditación.

4.5.1. Hallazgos de la experiencia nacional

Se puede resumir que la revisión del pasado de la acreditación nos arroja los siguientes hallazgos, fuente importante para las lecciones aprendidas.

Hallazgo 1: La inclusión de un tercer actor privado con fines de lucro para ejercer la función de evaluación originó una seria distorsión del proceso por el manejo irracional de los precios y por la calidad de las evaluaciones.

Hallazgo 2: La norma de acreditación generó motivaciones sinérgicas con la calidad entre los prestadores y fue usada como ventaja competitiva.

Hallazgo 3: Las funciones operativas que dan sostenibilidad técnica al proceso no estuvieron formalmente asignadas dentro del MINSA, lo cual fue una determinante de la baja operatividad del proceso.

Hallazgo 4: La construcción del proceso fue altamente participativo desde sus inicios y centrado en el nivel hospitalario.

Hallazgo 5: Los incentivos intrínsecos fueron un determinante de la alta participación inicial en el proceso, que se expresan en las autoevaluaciones realizadas.

Hallazgo 6: Los incentivos extrínsecos debieron ser diferenciados, sólo estuvieron disponibles en la Southern Peru Coorporation, y ha sido clave para la continuidad de la aceptabilidad durante tres periodos.

Hallazgo 7: No hubo respaldo sectorial para aquellos prestadores que cumplieron con la acreditación al haber incluido a otros prestadores privados no acreditados en el mercado de las EPS.

4.5.2. Lecciones aprendidas de la experiencia nacional

Estos hallazgos nos dejan la lección que la baja operatividad del sistema de acreditación se debió a:

1. La débil institucionalidad en el órgano rector.

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2. La inclusión de un tercer actor con una lógica de mercado, en un mercado reducido no facilitó la operatividad.

3. El sistema prestador no se muestra dispuesto a pagar por evaluaciones externas por no existir incentivos sistémicos disponibles.

4. El alcance del proceso limitado al ámbito hospitalario no permitió un desarrollo armónico a nivel del sistema de salud.

5. La acreditación requiere de la sinergia de otros mecanismos de regulación del funcionamiento de la oferta (como la habilitación y categorización).

6. La norma asumió la carga de la regulación inexistente para la época verificando conformidades de infraestructura, equipamiento, documentación y disponibilidad de recursos humanos, elementos base de la habilitación y categorización.

7. Esta situación convirtió al proceso en denso, tedioso y poco estimulante en un escenario de limitados recursos para absolver las no conformidades.

8. Los incentivos extrínsecos sostenbiles fueron clave para la aceptabilidad del proceso.

9. Las expectativas de los prestadores no fueron satisfechas por el sector.

4.6. Resultados de expectativas del futuro: los 12 aspectos clave

4.6.1. De los prestadores y certificadores

a) ObligatoriedadLos hospitales acreditados, los autoevaluados, el primer nivel y las certificadoras, coinciden que el proceso de acreditación debería ser obligatorio.De igual forma, emitió su opinión uno de los reguladores, explicando que “la razón de esta medida, es el resultado de la idiosincrasia e incipiente cultura en salud, más aún reforzado por la precaria condición de los procesos de producción de servicios de salud que existen en el sector público y privado”.

b) El manejo del proceso de la informaciónLos hospitales acreditados y autoevaluados opinan que para que el proceso sea fácil de entender y que facilite el involucramiento del personal y de otros actores de interés, deben efectuarse reuniones de sensibilización, reunión de OCAs e instrumentalizar los estándares.

Los del primer nivel, opinan que se debe aplicar según nivel de complejidad adecuando las guías, así como efectuar la sensibilización y socialización del proceso a diferentes niveles.

Los certificadores opinan que el MINSA debería difundir el proceso (marketing y publicidad). Un representante de los certificadores opinó que “es necesaria la sensibilización, capacitación y luego de lograrlo, cumplir con todo el plan establecido sin quedarse a medio camino” . “La experiencia ha mostrado que al desarrollar un plan adecuado de capacitación y de inmersión en el sistema de gestión de la calidad, de la inicial reticencia y desconfianza, se consigue luego, en los profesionales de la salud, la adhesión y credibilidad en el sistema”. Por su parte, un representante de los reguladores, considera que se debe definir claramente el por qué y para qué se debe realizar un proceso de acreditación y después de ello, efectuar la difusión.

Sobre la estructura del proceso, los hospitales acreditados y autoevaluados y los del primer nivel expresaron que debe contener las tres fases actuales. De otro lado, los certificadores

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opinaron que debe incluirse la habilitación, categorización, autoevaluación, certificación y acreditación.

Al tratar el tema del control del proceso de acreditación los hospitales acreditados y autoevaluados, proponen que el ente encargado del control y del mantenimiento de las condiciones que permitan la acreditación debe estar a cargo de entes como INDECOPI, “pares” (sic) y Defensoría del Pueblo.

El primer nivel sugiere que se constituya un “Comité Permanente de Monitoreo”, teniendo en cuenta las unidades u oficinas de calidad de cada región o DIRESA.

Los certificadores, sugieren que debe ser la OCA, el ente encargado del control y monitoreo. Uno de los reguladores considera que la SEPS, o un organismo especializado creado para tal fin, debería ser el encargado.

Al explorar sobre la posibilidad de contar con un aval internacional para el proceso de acreditación los hospitales acreditados refieren que el proceso de acreditación peruano debería obtener el aval internacional de una institución especializada como por ejemplo “Bureau Veritas” o ISQUA.

Los del primer nivel, también proponen el aval internacional, pero sólo hasta lograr las competencias.

Por otro lado las OCAs, consideran que sólo se debería dar en caso de exportar servicios, y no para la acreditación interna. Sin embargo otro representante de las OCAs, considera que “el aval internacional, se debe dar definitivamente”.

Para representante de los reguladores, el aval internacional no se debe obtener necesariamente.

c) El responsable de la decisión de la acreditaciónLa opinión de los hospitales acreditados y autoevaluados sobre el rol que debe jugar el gobierno en la acreditación es que éste debe ser de carácter técnico normativo, regulador, con priorización de las redes acreditadas, y que los entes del gobierno que deben participar deben ser MINSA y los subsectores: MEF, ESSALUD, FFAA, de otro lado a nivel regional, deben de participar la Gerencia de Desarrollo Social y la ODE-SIS.

Por su parte, el primer nivel, considera que tanto el gobierno central, regional y local deben liderar el proceso, acompañar y financiar.

Los certificadores opinan que el rol del gobierno debe ser formativo, regulador y promotor. Hacen referencia que la “calidad y la eficiencia en las organizaciones del Estado, debe ser política de Estado” y que “en toda organización, la decisión depende de la Alta Dirección y su aplicación del compromiso e involucramiento de los otros niveles” . En relación a los entes del gobierno, proponen al MINSA como el acreditador, y a los Gobiernos Regionales y DIRESAS como habilitador.

Otra propuesta, es la que considera al Ministerio de Salud y EsSalud como los organismos reguladores; a todos los componentes (sic) del sector salud como los ejecutores; a los organismos no gubernamentales, como los colegios profesionales de la salud, que asuman el rol de de asesoría y consultoría; y, por último, a los organismos privados que sean los entes de certificación.

A opinión de los reguladores, el rol del gobierno debe ser de normador y supervisor y que la supervisión debe estar a cargo de un organismo especializado.

d) Origen de la iniciativa

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A los hospitales acreditados y autoevaluados, los motiva el poder desarrollar un Sistema de Gestión de la Calidad en sus instituciones que les permita garantizar la calidad para satisfacción del usuario interno y externo, así como el dar cumplimiento al Plan Estratégico.

El primer nivel agrega “por la acreditación garantizaríamos las competencias que debe tener cada establecimiento de salud”. Los certificadores, proponen que sería el carácter de obligatoriedad y la normatividad lo que conduciría a las instituciones a participar del proceso de acreditación. Así mismo, hacen mención que “a las instituciones los motivaría el solo hecho de iniciar un proceso de calidad reconocido y practicado en todo el mundo”, y por otra parte, “se encontrarían fuentes de trabajo para los evaluadores de la salud”.Para los reguladores, el motivo principal, es el mejoramiento continuo de la calidad, y el lograr una ventaja competitiva.

En relación a los incentivos que se deben promover para asegurar la sostenibilidad del proceso, los hospitales acreditados y autoevaluados sugieren premios, tales como, capacitación, premios simbólicos, pecuniarios, difusión de los logros en la pagina web del MINSA, tanto del equipo de gestión de la calidad como del usuario interno en general, con una periodicidad semestral y se les debe otorgar un horario asignado para ejercer esta función.

El primer nivel sugiere los incentivos para mejorar las competencias, por considerarlos como “una competencia sana”.

Las OCAs sugieren como incentivos de certificación, el publicar cuando el establecimiento de salud solicite, acredite o mantenga la certificación. Sólo en los casos que el establecimiento se encuentre acreditado, “el incentivo debería ser el vender tecnología”. Otras opiniones desde los certificadores consideran que se deben dar incentivos de mercado, de competitividad de prestadores frente a los usuarios, así como incentivos de mérito. En el caso que el establecimiento se encuentre acreditado, el incentivo debería constituirse en la oportunidad de contratar servicios a las EPS o a las aseguradoras de salud. Debería ser un requisito de un nivel básico “la certificación para la habilidad de funcionamiento”, así como, “el ser un requisito de mercado”.Respecto a la existencia de incentivos en sus sectores para participar en el proceso, los hospitales acreditados y autoevaluados, opinan que existen incentivos intrasectoriales y mencionan como ejemplo el Convenio por Resultados con el MEF que tienen algunos hospitales públicos.

Los certificadores, en cambio, opinan que no hay incentivos, porque el sector público y privado funciona sin necesidad de acreditación y no hay diferenciación. Y algunos refieren que “solo hay incentivos pero son normativos”.

e) Naturaleza del organismo de la acreditaciónLos hospitales acreditados y autoevaluados proponen que la naturaleza del organismo de acreditación debería ser: privada sin fines de lucro.

El primer nivel considera que debería ser público y privado (mixto).

De otro lado los certificadores opinan que la naturaleza de la entidad acreditadora debe ser público MINSA.

Y para los reguladores, debe ser privada con fines de lucro, regulada y controlada por la SEPS o el organismo especializado formado para tal fin.

f) Financiamiento

39

Los hospitales acreditados y autoevaluados proponen que el financiamiento de la acreditación debe provenir de las siguientes opciones: (1) Convenio por Acuerdo por Resultados con el MEF; (2) Previsión presupuestal; (3) Proyectos; y, (4) ONGs.A su vez, el primer nivel y los certificadores proponen que el financiamiento sea de carácter mixto (público y privado) y que los establecimientos de salud, asuman los gastos que genere todo el proceso de acreditación desde la decisión hasta la reevaluación externa. Que en el subsector público el Estado facilite los mecanismos de uso de RO y RDR y que las DIRESAS gestionen ante sus Gobiernos Regionales, planes financiados que contemplen la acreditación como un proceso de mejora de la calidad, necesaria. El primer nivel aclara que todo ello, pero respaldado por una Norma expedida por los Gobiernos Regionales o Locales.

Para un regulador, el financiamiento debe ser realizado por cada establecimiento de salud del sector privado y en el caso del sector público debe contar con una partida presupuestal específica. De otro lado se debe contemplar el presupuesto para las labores de supervisión que realizaría la SEPS o un organismo especializado, que podría ser otorgado por el Estado y por los establecimientos privados.

g) El alcance y el enfoque de los estándaresLos grupos coinciden que todos los niveles de atención y de complejidad deben someterse a la acreditación. Una propuesta es que cada nivel tenga sus estándares de acreditación, pero los indicadores deben ser los mismos.

Todos consideran que el enfoque debe ser centrado en el usuario interno y externo.

h) La confidencialidad de la informaciónLos hospitales acreditados y autoevaluados, consideran que la información resultante del proceso de acreditación debe ser conocido por las aseguradoras, la Defensoría del Pueblo, las universidades y colegios profesionales.

El primer nivel y los reguladores, opinan que debe ser conocido por todos, y que debe haber una retroalimentación de la información.

Los certificadores proponen que la información sea conocida por el público y los aseguradores.

Uno de los certificadores, menciona que “debe ser conocido primero por el personal del centro asistencial, posteriormente por los usuarios del servicio, por el mercado de salud y por el ente regulador”.

i) La participación socialLos hospitales acreditados, autoevaluados, establecimientos de salud del primer nivel y los certificadores consideran que para el diseño del proceso de acreditación y la formulación de estándares, se deben convocar a todas las organizaciones involucradas en el sector salud, públicas y privadas, como: (1) MINSA; (2) Indecopi; (3) Representantes del sistema prestador de salud (con perfil ad hoc); (4) Representantes de los establecimientos de salud públicos y privados; (5) DIRESAS; (6) Gerencia de Redes; (7) Gobiernos Municipales con experiencia en la producción de servicios de salud; (8) Asociación de Clínicas Particulares; (9) ASPEG; (10) Sociedad Civil; (11) EPS; (12) Aseguradoras; (13) Colegios profesionales; (14) Entidades expertas en estándares de calidad y auditoría de calidad ; (15) Organismos de certificación; y, (16) Defensa Civil.

Así mismo, hay una sugerencia, que la participación también sea internacional, convocando a organizaciones de Canadá y Colombia por ejemplo.

j) El contenido y formulación de los estándares

40

Los hospitales acreditados y autoevaluados, consideran que el propósito de la acreditación es mejorar la atención de las redes de los servicios de salud. En contraparte, para el primer nivel, es el de garantizar la atención de los servicios según nivel de complejidad.

Para las OCAs, el propósito de la acreditación es la certificación de la calidad de los procesos y resultados. Y esto será posible corroborar, verificando la habilitación del componente “B”, fortaleciendo los estándares del componente “A”, incluyendo requisitos de procesos y resultados así como, elaborando guías de acreditación de servicios especializados.

Un certificador opina que el propósito es “que los servicios de salud sean eficientes, de calidad, que no generen riesgos ni daños y que el sistema logre impactos en la salud de un pueblo”.Del lado de los reguladores, considera que “el propósito de la acreditación es el mejoramiento continuo de la calidad en los procesos de producción de los servicios de salud” .

k) Metodología para la reformulación de estándaresEn cuanto a la metodología que se debería seguir para la reformulación de los estándares, los hospitales acreditados y autoevaluados, plantean lo siguiente: que sea participativo en redes, con un mayor porcentaje de estándares de procesos y resultados; así mismo, desarrollar paralelamente la “habilitación” para los elementos de estructura.

El primer nivel opina que se debe reformular los estándares, definiendo los atributos según el nivel de complejidad, en el marco de la descentralización.

Por su parte, los certificadores opinan que a través de un Comité de INDECOPI, se podría efectuar un acuerdo o convenio, sería recomendable emplear una metodología de evaluación de las normas de INDECOPI, así como revisar lo avanzado con todos los actores que participaron en el proceso.

Otra propuesta desde los certificadores para reformular los estándares, es el establecer inicialmente estándares básicos de acreditación (mínimo o obligatorio), y posteriormente se reformulen tomando como base las normas internacionales ISO y adecuándola a salud, con un enfoque basado en procesos.

Una opinión de los reguladores, es que “de inicio deben determinarse los estándares ideales, y que estos deberían estar acordes con la minimización de riesgos en las atenciones de salud”, y que “se debe desterrar el criterio de que estamos en un país pobre y por lo tanto se aceptan estándares no óptimos”. También, anotaron que “los indicadores deben ser de procesos y resultados, y tendríamos que adoptar los ya existentes en otras realidades y que han sido aplicados con éxito”.

l) La evaluación de los estándaresPara los certificadores los mecanismos de evaluación de los estándares que deben prevalecer son los de autoevaluación y evaluación por pares.

Del lado de los reguladores, es el mecanismo de evaluación externa, el que debe prevalecer en el proceso.

41

5. Las experiencias de acreditación hospitalaria en once países

A pesar que la acreditación de servicios de salud se desarrolló intensamente desde hace ya casi un siglo en tres países del mundo occidental20, es recién desde la década de los noventa que la evaluación estandarizada de la calidad de los servicios de salud se hace una práctica común en los países de la OECD y de América Latina, asociada a las reformas de los sistemas de salud de segunda generación. Existen procesos de acreditación ya maduros, consolidados, cuyo desempeño está estrechamente ligado al fortalecimiento de la institucionalidad del sistema prestador de salud y orientado a los usuarios, así como existen aún procesos residuales, que no han logrado impacto en dicha esfera, lo cual conlleva a una provisión de servicios de salud con alto grado de incertidumbre para el usuario externo e interno.

La acreditación se somete a un proceso de constante revisión, principalmente de los aspectos relacionados a la sostenibilidad del proceso en el tiempo. En Europa y América Latina la experiencia resulta aún más novedosa desde los años noventa. Por dicha razón, el interés de exponer la experiencia internacional radica en la necesidad de encontrar lecciones aprendidas y conclusiones que permitan orientar la revisión del proceso en nuestro país, para lo cual, se hace indispensable conocer algunos aspectos genéricos del sistema de salud en el cual se desenvuelven cada una de las experiencias, ya que éstas no sólo dependen del diseño per se del proceso, sino que dependen de la configuración del sistema de salud, del nivel de relaciones institucionales, y del carácter del financiamiento de la salud.

En este capítulo revisaremos las experiencias en acreditación de servicios de salud en once países. Trataremos de exponer algunos aspectos genéricos de sus sistemas de salud, como también expondremos aspectos específicos de la acreditación relacionadas con los doce aspectos clave21 seleccionadas como eje del rediseño del proceso.

5.1.La selección de la muestraSe propone la revisión de las experiencias de los países que contengan los siguientes criterios de selección:

Las experiencias según cada tipología de sistemas de prestación: público unificado, seguridad social tradicional, privado atomizado, competencia regulada y segmentado/fragmentado.

Las experiencias consideradas como de mayor antigüedad;

Las experiencias de países con realidades macro similares a la nuestra;

Las experiencias con mayor documentación sustentatoria al respecto.

Los once países seleccionados se muestran en la siguiente tabla.

Tabla 6: Clasificación de los países de la muestra para el análisis comparativoTipos de Sistemas22 País

20 - EEUU, desde el año 1917 a propuesta de la Amerian College of Súrgenos (ACS), con Ernest Codman a la cabeza, la cual en el año 1951 conjuntamente con otros dos gremios profesionales (uno de Canadá) formaron la Joint comisión of Accreditation of Hospitals. Canadá desde el año 1951 (parte de la JCAH) y desde el 1958 de forma independiente. Australia desde el año 1977. 21 - Ver el Documento de Trabajo N° 1 “Marcos conceptual, contextual y normativo del proceso de Acreditación de Establecimientos de Salud de Tercer Nivel en el Perú” de la presente consultoría.22 - Según diversas tipologías vigentes en el mundo académico.

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1. Nacional de Salud-Público Unificado CanadáReino Unido

EspañaCosta Rica23

2. Seguridad Social Tradicional Francia

3. Privado Atomizado EE.UU.Argentina

4. Competencia Regulada ColombiaChile24

Brasil25

5. Segmentado/Fragmentado MéxicoFuente: Elaboración propia

5.2.Los hallazgos de la revisión internacionalAntes de describir los hallazgos de la revisión de las experiencias de los once países seleccionados, es importante reconocer que la acreditación de servicios de salud es un mecanismo de evaluación de la calidad que influye en el modelamiento del proceso de atención de la salud. Esta función rectora en salud, reconocida como un ejercicio de las responsabilidades y competencias sustantivas de la política pública en salud le son propias a un Estado moderno, es competencia característica del gobierno, y es ejercida mediante la Autoridad Sanitaria. Su propósito es definir e implementar las decisiones y acciones públicas para satisfacer y garantizar, en el marco del modelo de desarrollo nacional adoptado, las necesidades y legítimas aspiraciones en salud del conjunto de los actores sociales26.

Los hallazgos de las experiencias internacionales se constituirán en una importante fuente para el diseño de las dos propuestas técnicas solicitadas en esta consultoría y más adelante se presentarán las lecciones aprendidas y sus implicancias en el proceso de acreditación para el Perú.

Hallazgo 1: La acreditación de servicios de salud se ha desarrollado como un componente importante de las reformas de los sistemas de salud de los años 90 y ha sido considerada como un acto de regulación, generalmente de iniciativa estatal, con la finalidad de mejorar la eficiencia microeconómica del sistema de salud (contener costos, mejorar resultados en salud individual, y satisfacer la demanda en aspectos clave). Esta condición ha impulsado a que los prestadores opten por metodologías de mejoramiento continuo de la calidad en la gestión y prestación.

Hallazgo 2: Existe estrecha relación entre la regulación de origen estatal y el desempeño de los sistemas de acreditación: cuando mayores elementos del sistema de acreditación están regulados, mejores son los resultados de ésta (cobertura de prestadores acreditados, costos del proceso, disminución de eventos adversos).

Hallazgo 3: También existe estrecha relación entre sistemas de prestación que compiten por los recursos y el desarrollo de incentivos explícitos con el desempeño de los sistemas de acreditación: en sistemas que compiten por los recursos los resultados de la acreditación son mayores, ya sea en la asignación directa desde el financiador o por preferencia de los usuarios, lo cual mejora aún 23 - Se puede clasificar en este grupo al haber desarrollado reformas de cuasi-mercados e integración de los prestadores y el financiamiento entre la Caja Costarricense de Seguridad Social con el Ministerio de Salud.24 - Se podría incluir en este grupo a raíz del desarrollo e implementación del Programa AUGE que regula un paquete obligatorio de prestaciones para cualquier modalidad de aseguramiento de salud en Chile. El Programa AUGE, rige desde el 1 de abril de 2004: los beneficiarios del FONASA e ISAPRES tienen acceso a confirmación diagnóstica y tratamiento integral para 40 patologías.25 - Es un modelo de contrato público, que está fuertemente regulado por el Estado.26 - OPS. Marco conceptual e instrumento metodológico de la Función Rectora de la Autoridad Sanitaria Nacional. 2004, p. 7

cuando adicionalmente existe la combinación de una puerta de entrada y la libre elección de prestadores por parte del usuario.

Hallazgo 4: En los sistemas de salud fragmentados, donde generalmente los criterios de asignación de recursos no son únicos (importantes diferencias entre la existencia o no de las puertas de entrada, el peso que se otorga a la opinión y satisfacción de los usuarios, la medición sistemática del desempeño institucional del prestador) está funcionando tanto la inclusión de incentivos financieros como los incentivos de prestigio.

Hallazgo 5: Los sistemas de acreditación autorregulados tienen desempeños muy variables entre sí en cuanto a cobertura de la acreditación, lo cual evidencia que escoger modelos de autorregulación en contextos donde predominan las entidades prestadoras que son “independientes” en la toma de decisiones del proceso de atención del paciente (modelo individual de la prestación) puede ser no apropiado27.

Hallazgo 6: La efectividad del sistema de acreditación mejora cuando se concentran las funciones en un único ente de naturaleza privada sin fines de lucro (un tercer actor). En contraparte, cuando se decide por un sistema público dependiente del Ministerio de Salud es necesaria la separación de funciones para la operatividad del sistema de acreditación, que garantice la autonomía, la imparcialidad y evitar el conflicto de intereses, lo cual toma mayor relevancia cuando el prestador público es el mismo financiador.

Hallazgo 7: Los países que han optado por un tercer actor para el manejo del proceso se caracterizan por tener gastos altos per cápita en salud, así como por la existencia de un tercer pagador, y múltiples modelos de contratación de servicios que determinan un alto y garantizado flujo de recursos financieros a los prestadores.

Hallazgo 8: En sistemas de salud descentralizados donde la legislación para la acreditación es inespecífica y la iniciativa es básicamente gremial el desempeño del sistema de acreditación es pobre: baja cobertura de prestadores acreditados, multiplicidad de actores evaluadores, de procesos y estándares de acreditación, precios de evaluación muy diferenciados que trastornan el mercado de las certificadoras. Esta realidad se agrava cuando el sistema prestador y financiador es público y no hay separación de funciones.

Hallazgo 9: En sistemas descentralizados las responsabilidades están equilibradas para la función técnica, función de administración y de financiamiento; aspectos que son regulados por el gobierno nacional y en procesos únicos.

Hallazgo 10: El contenido, alcance y manejo de los estándares depende de las funciones que se asignan a los prestadores, así como de los modelos de gestión y de atención predominantes, lo cual es más relevante en sistemas unificados de salud.

5.3.Las lecciones aprendidas e implicaciones al proceso de acreditación del Perú

La experiencia vivida a nivel nacional como la desarrollada por los once países de la muestra nos exhibe un listado de lecciones aprendidas que deben tener lectura en el contexto peruano actual y desarrollar lineamientos genéricos para el diseño de la propuesta técnica de rediseño del proceso de acreditación para el Perú.

Lección aprendida 1: Independientemente si se realizan reformas en la manera cómo se asignan los recursos, sí deben existir decisiones que ordenen la demanda con la finalidad de que el paciente ejerza presión sobre los prestadores para mejoras continuas. Implicación para el Perú: Colocar en

27 - Hafez, A.; Harding April. 2003. Regulation of Health Services. P. 314

44

la agenda política de reformas la necesidad de generar puertas de entrada en el subsistema público, con la finalidad de generar condiciones para la maduración de la acreditación.

Lección aprendida 2: El diseño de incentivos diferenciados resulta útil en sistemas fragmentados y deben ser promovidos por la autoridad sanitaria. Implicación para el Perú: Los incentivos para que los prestadores se acojan al proceso deben ser diferenciados en el Seguro Integral de Salud, el Seguro Obligatorio de Accidentes de Tránsito, para el sistema de EPS y de EsSalud.

Lección aprendida 3: El desarrollo de un tercer actor exige tiempo y fuentes seguras de financiamiento que garanticen su sostenibilidad financiera, para que su costo no sea completamente trasladado a los prestadores. Incluir un tercer actor requiere de consenso de intereses y cooperación entre los prestadores. Implicación para el Perú: En el Perú, el más grande sistema prestador es el MINSA, los cuales reciben sus fuentes de financiamiento de los hogares y del Fondo del SIS. Sin embargo, el desarrollo de un tercer actor debería ser una posibilidad abierta condicionada al desarrollo de nuevas fuentes de financiamiento y mejoras en el flujo de efectivo en los prestadores.

Lección aprendida 4: El rol, financiamiento y la estructura de los entes reguladores para la acreditación son aspectos cruciales para el éxito del proceso. La opción de un sistema público, dependiente de la autoridad sanitaria, representa menores costos y mejores posibilidades de desarrollo gradual según configuraciones futuras del sistema prestador y financiador. En un sistema público cobra mayor relevancia la separación de funciones de decisión y de administración. Implicación para el Perú: La autoridad sanitaria debe liderar el proceso con participación explícita y garantizada de otros actores para la comunión de intereses. Las funciones de financiamiento y administración deben ser compartidas entre los tres niveles de gobierno.

Lección aprendida 5: Es preciso contar con instrumentos legales sólidos, coherentes y de aplicación única para mejorar el desempeño del sistema de acreditación y poder cumplir con el propósito de la acreditación. Implicación para el Perú: El vigente proceso de acreditación aprobado por la R.M. # 511-96 debe ser actualizado haciendo explícita la asignación de la mayor cantidad de funciones, responsabilidades y procedimientos a actores disponibles en el contexto institucional actual, y crear nuevos entes que representen la menor asignación de recursos posible y utilizar los disponibles.

Lección aprendida 6: Los estándares deben ser diseñados teniendo en cuenta los elementos comunes de los modelos de gestión/atención existentes en el sistema de salud. Implicación para el Perú: En el contexto peruano caracterizado por la falta de integración y la coexistencia de varios modelos de gestión y atención los estándares deben ser de dos tipos: genéricos para procesos comunes de toda atención, y los estándares específicos según la categoría de establecimiento, realidad epidemiológica, y la carga de enfermedad cubierta por los sistemas de aseguramiento disponibles.

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Ilustración 3: Relación entre los hallazgos, las lecciones aprendidas y sus implicancias para la acreditación en el Perú.H1: La acreditación es un acto de regulación, origen estatal, mejora la eficiencia microeconómica

H2: mayores elementos del sistema de acreditación están regulados, mejores son los resultados de ésta

H3: en sistemas que compiten por los recursos los resultados de la acreditación son mayores, y mejora cuando existe la combinación de una puerta de entrada/libre elección.

H4: En los sistemas de salud fragmentados, donde los criterios de asignación de recursos no son únicos funciona inclusión de incentivos financieros y prestigio

H5: sistemas de acreditación autorregulados tienen desempeños variables en contextos de entidades prestadoras que son independientes no es apropiado.

H6: efectividad del sistema de acreditación mejora, concentración de funciones con único ente de naturaleza privada sin fines de lucro. Sistema público -separación de funciones

Lección Aprendida 1: deben existir decisiones que ordenen la demanda

para que paciente ejerza presión sobre los prestadores para mejoras

continuas

Implicación para el diseño peruano: Colocar en la agenda política de reformas la necesidad de generar puertas de

entrada en el subsistema público

Lección Aprendida 2: incentivos diferenciados útiles en sistemas

fragmentados y deben ser promovidos por la autoridad sanitaria

Implicación para el diseño peruano: diferenciados en el Seguro Integral de Salud, el Seguro Obligatorio de

Accidentes de Tránsito, para el sistema de EPS y de EsSalud

Lección Aprendida 3: tercer actor exige tiempo y fuentes seguras de financiamiento . Costo no debe ser

completamente trasladado a los prestadores

Implicación para el diseño peruano: MINSA- mayor sistema prestador financiado de los hogares, Estado y del Fondo del SIS. Futuro tercer actor condicionado a

nuevo financiamiento

Lección Aprendida 4: un sistema público, dependiente de la autoridad

sanitaria, representa menores costos y mejores posibilidades de desarrollo

gradual

Implicación para el diseño peruano: Autoridad sanitaria lidera con participación social explícita y garantizada.

Financiamiento y administración deben ser compartidas

Lección Aprendida 5: deben desarrollarse instrumentos legales sólidos, coherentes y de aplicación

única a nivel nacional

Implicación para el diseño peruano: Actualizar R.M. # 511-96, asignar la mayor cantidad de funciones y

responsabilidades a actores disponibles; nuevos entes que representen la menor asignación de recursos

Lección Aprendida 6: estándares deben ser diseñados teniendo en

cuenta los elementos comunes de los modelos de gestión/atención

existentes en el sistema de salud

Implicación para el diseño peruano: estándares genéricos para procesos comunes de toda atención, y estándares específicos según condiciones propias de cada región

H10: contenido, alcance y manejo de los estándares depende de funciones según el enfoque de los modelos de gestión y de atención predominantes

H9: en sistemas descentralizados las responsabilidades están equilibradas para las funciones técnica, de administración y de financiamiento, y mejora cuando la regulación es única y de origen estatal a cargo del gobierno nacional

H8: la combinación de la iniciativa gremial , escenarios de descentralización del manejo de la salud y regulación estatal inespecífica el desempeño de la acreditación es bajo

H7: un tercer actor funciona en países con altos flujos garantizados de recursos y cuando existen terceros financiadores

46

Tabla 7: Los aspectos clave comparativo de la acreditación de servicios de salud en los once países de la muestraPa

ís

Obligatoriedad

Origen iniciativa

Manejo del proceso

Confidencialidad

Responsable decisión

Naturaleza organismo

Financiamiento Participación social

Manejo de estándares

Contenido y enfoque

Alcance Evaluación /Fases

Arge

ntin

a

Voluntario Sociedades científicas1999: Estado ha institucionalizado

ITAES regula, asesora, administra, evalúaEstado participa en la decisión

De dominio público cuando se acreditanReservado cuando es negado / están en el proceso

Consejo Decisor a cargo de ITAES

Privado sin fines de lucro (ITAES)

Prestadores pagan íntegramente por las evaluaciones

De tipo gremial, especializado. Convoca a sociedades científicas

Comisiones de trabajo permanentes.Metodología estandarizada

Estructura, proceso y resultado40 servicios con “criterio trazador”Habilitación y Categorización obligatorios

Centrado en el usuario.Institucional

AutoevaluaciónEvaluación paresReconocimiento

Bras

il

Voluntario Estatal(Ley específica)

ONA regula y vigila y extiende la acreditación

AVINSA forma facilitadotes y perfecciona metodología

IAC’s evalúa y certifica

Secretarías cofinancian

Dominio público cuando están acreditados

Reservado cuando es negado / están en el proceso

Junta Acreditadora a cargo de la ONA

CBA/JCAHO

Privado sin fines de lucro (ONA)

CBA (no determinado)

Prestadores pagan las evaluaciones.

Amplia Seguridad (estructura)

Organización (procesos)

Gestión y Calidad (resultados)

Estructura, Proceso y Resultado

Habilitación obligatoria: estructura

Enfoque centrado en usuario

Institucional

Autoevaluación

Evaluación pares

Reconocimiento

Cana

dá

Obligatorio

Proceso único

Privado-gremial

Funciones centralizadas en el CCHSA

Dominio público

CCHSA

Junta Acreditadora

Privado sin fines de lucro (CCHSA)

Estado

Prestadores

Amplia: predominio gremial

Disponibles abiertamente

Aval internacional –ALPHA

Proceso y resultado

(Habilitación obligatoria: estructura)

Capacidad de respuesta

Competencia del sistema

Enfoque al cliente

Vida laboral

CCHSA

Autoevaluación

Evaluación pares

Informe

Reconocimiento

Mejoras

47

País

Obligatoriedad

Origen iniciativa

Manejo del proceso

Confidencialidad





Contenido y enfoque


Chile

Voluntario Estatal

(Ley específica)

Roles compartidos entre el MINSA, la Superintendencia, las autoridades sanitarias regionales.

Aún está por definirse quién asumirá las evaluaciones

No se conoce En proceso. La Ley menciona un solo organismo

Aún no se conoce

Prestadores, según la ley que determina quién se encarga de regular precios de las evaluaciones

La ley regula la necesidad de validar los estándares por organismos competentes

Al parecer centrados en una sola organización

Que evalúen las condiciones sanitarias, seguridad de las instalaciones y equipos, aplicación de técnicas y tecnologías, cumplimiento de protocolos.

Públicas y privadas

Institucional

Al parecer se tercerizará.

Colo

mbi

a

Voluntario Estatal

(Ley específica)

Funciones compartidas: ICONTEC actualiza regulación, evalúa, decide

Superintendencia vigila operatividad

Confidencial

Público resultados positivos

Junta Acreditadora

Privado sin fines de lucro (ICONTEC)

Prestadores, por evaluaciones

Amplia: diseño y validación

Todos manejados por el ICONTEC.

El ICONTEC cuenta con aval internacional para certificar

Proceso y Resultado

Centrado en el usuario

Institucional

Todos los niveles

ICONTEC

Autoevaluación

Evaluación externa (pares)

Cost

a Ri

ca

Voluntario

(obligatorio para acceder al financiamiento público)

Estatal

(Ley específica)

MINSA

Secretarías de Salud (locales)

Dominio público

MINSA MINSA Compartido entre MINSA y Secretarías (origen público)

Amplia, diseño, y validación, órganos competentes

Manejados por el MINSA, El control de las condiciones a cargo del MINSA

Estrutura, proceso y resultado,

Existe habilitación

Institucional

Públicos y privados

También existe para Maternidades

Autoevaluación

Evaluación por pares

4 niveles de decisión

Espa

ña

Voluntario Estatal

(Sin legislación específica)

Uso institucional

Dominio público por parte de prestador

Públicos (Secretarías)

Privado (FAD)

48

País

Obligatoriedad

Origen iniciativa

Manejo del proceso

Confidencialidad





Contenido y enfoque


Esta

dos

Unid

os

Voluntario

(aseguradoras contratan acreditados)

Sociedades científicas Concentrado

en la JCAHODominio público

Junta Sectorial JCAHO

Privado sin fines de lucro (JCAHO)

Prestadores

(directa, venta servicios)

Amplia, consensuada, especializada

A cargo de JCAHO. Vigila las condiciones de la acreditación y la ocurrencia de eventos centinela en los acreditados

Proceso y resultado. Seguridad, calidad


Staff JCAHO y tercerizados a otros evaluadores organizados

Fran

cia

Obligatorio Estatal Concentrado en ANAES

Dominio público

Junta autónoma, independiente

Gubernamental, autónomo (ANAES)

Estado

Prestadores

Organizaciones Seguridad Social

Amplia, competente

A cargo de ANAES

Estrutura, proceso y resultado,

Existe habilitación

Institucional


Autoevaluación

Evaluación pares

Evaluación externa

Méx

ico

Obligatorio (Seguro Popular contrata acreditados)

Voluntario para demás

Estatal Centralizado en la Secretaría de Salud

Confidencial Público

(Dirección de Calidad de la Secretaría)

Público

(Dirección de Calidad de la Secretaría)

Gratuito Prestadores y reguladores

Estructura, proceso y resultado

(no existe la habilitación)

Sólo públicos para poder ser contratados por el Seguro Popular

Autoevaluación

Evaluación Pares

Rein

o Un

ido

Voluntario Estatal

(sin legislación específica

Por diversas organizaciones.

Existen 10

Health Commission articula

Dominio público

Entidades múltiples

Públicos

Privados

Prestadores Amplia Venta de manuales y guías

Algunos procesos avalados por ALPHA

Proceso y resultado


Autoevaluación

Evaluación Pares

49

6. La propuesta técnica de acreditación para el Perú

La dos propuestas técnicas de acreditación de servicios de salud presentadas en este documento se han basado tanto en el análisis de la experiencia nacional, como en la revisión de las experiencias internacionales de once países seleccionados. Es así, que se ha tomado en consideración elementos de otras realidades y se presentan iniciativas locales.

La propuesta está estructurada de tal manera que se inicia desde el despliegue de un modelo de ejercicio de funciones para el desarrollo e implantación de la acreditación de servicios de salud en el Perú, considerando, entre otros, algunos factores actuales del contexto institucional, como la transferencia de competencias en salud; y continua con el despliegue de las doce decisiones clave por cada opción.

El principal supuesto para el diseño del proceso se extrae de las conclusiones de la revisión de la experiencia nacional: la aceptación del proceso de acreditación fue decreciente 28

por aspectos relacionados con el diseño del proceso, por encontrarse inicialmente fuera de un marco conceptual o de lineamientos de un sistema de gestión de la calidad, por el diseño del financiamiento e inclusión de las OCAs que establecieron inicialmente precios inalcanzables y luego tomaron como factor de competencia, así como por los vacíos en la designación de roles y funciones. Todos estos factores afectaron la institucionalidad del proceso en el sector salud.

Por tal razón, las propuestas técnicas se desarrollan a partir de aceptar el siguiente supuesto: es necesaria la participación Sectorial dentro del proceso con funciones, responsabilidades y roles explícitos para compartir intereses de tal forma que asegure la sostenibilidad del proceso en el tiempo, para que la acreditación sea un asunto público y la operatividad se refuerce. Así mismo, se partió del supuesto que el proceso debe reactivarse en el corto plazo sin exigir transformaciones que demanden una importante asignación o generación de recursos, sino que se debe optar por utilizar los recursos ya disponibles y realizar ajustes mínimos en el financiamiento. Sin embargo, se deja en claro en esta propuesta técnica que el proceso de acreditación, como todo proceso, es altamente dinámico y debe estar en constante revisión por entes previamente definidos, con la finalidad de adaptaciones y posteriores desarrollos dependiendo de nuevas configuraciones del mercado prestador de salud y del aseguramiento del riesgo financiero de la salud. La propuesta técnica también condiciona el desarrollo del proceso en el largo plazo a la necesaria evolución de otros mecanismos de evaluación externa de la calidad como la habilitación para la autorización de funcionamiento y las auditorías para el mejoramiento continuo.

Las dos propuestas técnicas son graduales, no excluyentes, que se diferencian entre sí por el nivel de la asignación de funciones operativas y el grado de involucramiento y desarrollo de actores que se propone.

Al final de este capítulo se realizará un análisis de viabilidad de ambas propuestas desde la metodología de análisis de costo-beneficio para proporcionar elementos clave a los decisores y que se pueda adoptar uno u otro elemento de ambas propuestas.

6.1.Las características comunes de la propuesta

28 - A tres años de haberse aprobado la Norma de Acreditación lograron la acreditación nueve instituciones hospitalarias, de las cuales seis renovaron la acreditación por segunda vez y tres por tres veces consecutivas. Las tres pertenecen a la red de servicios de salud de la Southern Perú.

Por lo tanto, teniendo en cuenta las lecciones aprendidas, tanto de la experiencia nacional como de la internacional, y el listado de implicaciones para el actual contexto peruano se recomienda que la propuesta técnica contemple las siguientes características comunes:

1. Proceso único, de aplicación nacional.

2. Modelo público con funciones compartidas.

3. Delegación de la función de decisión a entes Sectoriales.

4. Estándares diferenciados: de aplicación única y específica.

Ilustración 4: Propuesta de características comunes de la acreditación en salud en el Perú


Las características comunes propuestas tienen en consideración las conclusiones de la revisión de la experiencia nacional como, así como la revisión de las experiencias internacionales.

El desarrollo y aplicación de dichas características en esta propuesta técnica persigue que el país acorte caminos en el desarrollo del propósito de todo sistema de acreditación. Las razones para que el nuevo proceso de acreditación contenga estas características comunes son:

CARACTERÍSTICAS COMUNES PARA EL

REDISEÑO DE LA ACREDITACIÓN

Delegación de la decisión a entes

Sectoriales

Modelo público, con funciones compartidas

Estándares diferenciados:

únicos y específicos

Proceso único, de aplicación nacional

Proceso único de aplicación nacional

La evidencia internacional muestra que los procesos o sistemas únicos de acreditación son más eficientes y efectivos tanto por razones económica-financieras, como por razones institucionales: (1) porque generan economías de escala que disminuyen los costos de transacción (para las evaluaciones, la difusión, y formación del recurso humano); (2) porque el traslado del poder político, y la capacidad de decisión al nivel de gobierno regional y local, si bien acerca la toma de decisiones a las particularidades de las necesidades locales, debe tener mínimas orientaciones en la regulación del proceso para delimitar de forma precisa las responsabilidades y promover una adecuada articulación de procesos de gestión sanitaria, garantizando los objetivos de la acreditación y la continuidad en la línea de autoridad política de un Estado unitario29. (ver Hallazgos 5, 9)

Modelo público con funciones compartidas

La experiencia de haber delegado la función de evaluación a un tercer actor basado en un modelo de mercado originó costos altos de transacción, que asociado a la falta de incentivos explícitos fueron las razones de la operatividad del proceso y resultó en una baja cobertura de establecimientos de salud acreditados en el Perú. Adicionalmente, la evidencia internacional muestra que un tercer actor funciona en países con altos flujos garantizados de recursos y cuando existen terceros financiadores. Por lo tanto, el diseño de la modulación, organización, y financiamiento de la acreditación tiene que responder a un modelo público, que no condicione las transacciones a la oferta-demanda ya que la disponibilidad a pagar de las instituciones prestadoras de los cuatro subsectores es baja. (ver Hallazgo 7)

Delegación de la decisión a entes Sectoriales

Los modelos públicos de acreditación, liderados por el Ministerio de Salud, quien adicionalmente conserva la prestación como una función, tienen que lidiar con el tema ético y de conflicto de intereses, por lo tanto se hace de suma relevancia la inclusión de la mayor cantidad posible de actores de todos los sectores que componen el sistema de salud para el ejercicio de la función de decisión que en esta propuesta está, a su vez, dividida en dos subfunciones: la función de decisión direcionadora, y la función de decisión operativa. (ver Hallazgo 6)

Estándares diferenciados: de aplicación única y específica

El proceso de acreditación en el Perú debe tener alcance universal: debe aplicarse a todas las instituciones prestadoras de salud que realicen desarrollen prestaciones de prevención, promoción, recuperación y rehabilitación de la salud y sin importar el nivel de atención ni de complejidad. Por lo tanto, se propone que los estándares sean de dos tipos: (1) genéricos, que describirían procesos comunes a toda institución, y (2) específicos, según la disponibilidad de la cartera de servicios y la realidad epidemiológica de la región. (ver Hallazgo 10)

Las instituciones especializadas que realizan básicamente un solo tipo de función como de rehabilitación deberían contar con estándares propios.

6.2. El modelo de ejercicio de las funciones

Como se ha presentado en el marco conceptual, el proceso de acreditación puede encerrar varias funciones, y componerse de diversos niveles de procedimientos, actividades y tareas. Las funciones son cuatro: función de decisión, función técnica, función de administración y la función de evaluación.

29 - Ugarte, Oscar. 2004. Exposición “Descentralización en Salud: Mapa Concertado de Competencias en Salud.

Es de suma importancia delimitar las responsabilidades en cada función con la finalidad de fortalecer la institucionalidad del proceso y por ende la sostenibilidad técnica en el tiempo.

En esta propuesta técnica las funciones se asignarían a entes ya existentes, como a entes que deberían constituirse con la finalidad de fortalecer la institucionalidad del proceso y tener la capacidad de convertirse en un proceso sectorial. Se trata de desarrollar cuerpos colegiados bajo los esquemas de organización del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado en Salud-SNCDS, el cual debería jugar un rol preponderante en este largo y complejo proceso.

Las funciones se muestran en la siguiente ilustración y el despliegue por subfunciones se ha desarrollado en el marco conceptual y mostrado en la Tabla 8.

Ilustración 5: El modelo de funciones en el proceso de acreditación


Las propuestas técnicas presentadas en este documento se diferencian entre sí por el nivel de separación de funciones y responsabilidades que garanticen óptimos niveles de operatividad y equilibrio institucional en el marco de la descentralización. Es así, que para el caso de la “función de decisión” se identifican dos grupos de subfunciones: la Direcionadora, y la Operativa. La primera abarca la revisión de la coherencia normativa, la determinación del alcance del proceso, la definición de los aspectos a regular, y la aprobación de incentivos para el sistema de acreditación. En la segunda sólo abarca la subfunción de “conferir o negar la acreditación” basados en el Informe Técnico de los evaluadores pares o externos según se acepte la propuesta.

Para el caso de la “función técnica” se divide en dos niveles: subfunción de regulación operativa, y la subfunción de generación de capacidades. La primera función abarca las siguientes subfunciones: la definición de la organización y periodicidad del proceso, la definición y actualización de los estándares, la definición de los procedimientos, la definición de las reglas

para los evaluadores, y la realización de las acciones de control de los evaluadores y prestadores. En la segunda función “generación de capacidades” se incluye el ejercicio de la formación de los evaluadores y la evaluación de éstos. En las dos funciones adicionales, administrativa y de evaluación, no se proponen separación de funciones. Ver Ilustración 6

Ilustración 6: El modelo de funciones y subfunciones para la acreditación


6.3. Las propuestas según funcionesPara efectos de asignar responsabilidades de manera explícita cada función puede ser dividida como se muestra en la Tabla 8. La variabilidad de las propuestas depende de la aceptación de separar una función clave: (1) la de conferir o negar la acreditación. En esta función se propone la creación de hasta dos entes colegiados, según cada propuesta:

(1) la Comisión Sectorial de Acreditación en Salud, y

(2) la Junta de Acreditación en Salud.

La Comisión Sectorial de Acreditación en Salud estaría conformada por30:(1) Director Ejecutivo DECS-MINSA(2) Representante de Asociación de Evaluadores de Hospitales(3) Representante de la Sociedad de Calidad en Salud(4) Representante de la Asociación de Clínicas Privadas(5) Representante de las Fuerzas Armadas(6) Intendente de Regulación y Desarrollo de la SEPS(7) Representante de EsSalud(8) Representante de las Entidades Prestadoras de Salud

La Junta de Acreditación en Salud estaría conformada por:(1) Director General de la DGSP-MINSA

30 - La no inclusión de un representante del INDECOPI en ambos cuerpos colegiados se debió a que según las entrevista proporcionada por un miembro de la Comisión de Normas Técnicas no pueden componer alguna iniciativa similar.

(2) Gerente de la Gerencia de División de Prestaciones de EsSalud(3) Director de Sanidad de las Fuerzas Aérea del Perú(4) Director de Sanidad de la Marina de Guerra del Perú(5) Director de Sanidad del Ejército del Perú(6) Intendente de Supervisión, Autorización y Registro de la SEPS

Tabla 8: Resumen de las propuestas técnicas según asignación de las cuatro funcionesFunción Propuesta 1 Propuesta 2

Decisión Operativa (Suprema)

Decisión Direcionadora

Comisión Sectorial de Acreditación en Salud

Junta de Acreditación en Salud


Técnica de Regulación Operativa

Técnica de Generación de Capacidades

MINSA-DECS

IDREH

MINSA-DECS

IDREH

Función Administrativa MINSA-DECS

Gobiernos Regionales/ DIRESAS

MINSA-DECS

Gobiernos Regionales/ DIRESAS

Función de Evaluación Evaluadores pares Evaluadores pares

Evaluadores externos

6.3.1. La función de decisiónEn el ejercicio de esta función es importante garantizar que se vele por la autonomía, imparcialidad y evitar el conflicto de intereses, características que deben contener los sistemas de evaluación. Esta garantía debe expresarse en la composición del(los) ente(s) colegiado(s) que se proponen a continuación. Cabe resaltar, que la diferencia entre ambas propuesta radica en la separación de la subfunción de Decisión Operativa y la Direcionadora según el cuadro de funciones. Ver Ilustración 7 y Tabla 9.

Ilustración 7: Despliegue de la función de decisión


Confiere o niega la acreditación

Revisa coherencia normatividad

Determina alcance proceso

Define aspectos a ser regulados

Aprueba y negocia incentivos

Tabla 9: Resumen de las propuestas técnicas según la función de decisiónFunción de Decisión

SubfuncionesPropuesta 1 Propuesta 2

Confiere o niega la acreditación Comisión Sectorial de Acreditación en Salud

Junta de Acreditación en Salud

Revisa la coherencia de la normatividad



Determina el alcance del proceso



Define los aspectos a ser regulados



Aprueba y negocia los incentivos Comisión Sectorial de Acreditación en Salud


6.3.2. La función técnicaLa función técnica está destinada al fortalecimiento de las normas sobre acreditación para los servicios de salud públicos y privados que fomenten contar con estándares adecuados orientados a modular el funcionamiento de los prestadores e incentivar a que se orienten a los factores internos que determinan la producción de los servicios de salud.

La “función técnica” se divide en dos niveles: subfunción de regulación operativa, y la subfunción de generación de capacidades. La primera función abarca las siguientes subfunciones: la definición de la organización y periodicidad del proceso, la definición y actualización de los estándares, la definición de los procedimientos, la definición de las reglas para los evaluadores, y la realización de las acciones de control de los evaluadores y prestadores. Ver Ilustración 8.

Ilustración 8: Despliegue de la función técnica


Se propone que esta función recaiga en los siguientes entes: MINSA-DECS, y los Gobiernos Regionales a través de las DIRESAS. Ver Tabla 10.

Tabla 10: Resumen de las propuestas técnicas según la función técnica de regulaciónFunción Técnica de

RegulaciónSubfunciones

Propuesta 1 Propuesta 2

Define la organización del proceso, la periodicidad

MINSA-DECS MINSA-DECS

Gobiernos Regionales*



Define los procedimientos MINSA-DECS MINSA-DECS

Define las reglas para los evaluadores


Realiza acciones de control de evaluadores y prestadores


*- Es posible desde el 2007, según el Plan de Transferencias del CND.

Para el caso de la subfunción de “generación de capacidades” se propone que recaiga en el Instituto de Desarrollo de Recursos Humanos, organismo público descentralizado que ejerce la rectoría en el desarrollo de los recursos humanos del sistema nacional coordinado y descentralizado de salud y tiene asignada la función, entre otras, de formación, capacitación, especialización de los recursos humanos del sector salud. Ver Tabla 11.Tabla 11: Resumen de las propuestas técnicas según la función técnica de generación de capacidades

Define organización proceso / periodicidad

Define los procedimientos

Define las reglas para los evaluadoresRealiza acciones de control de evaluadores y prestadores


Forma evaluadores

Evalúa a los evaluadores

Función Técnica de Generación de Capacidades

Subfunciones


Forma evaluadores IDREH IDREH

Evalúa a los evaluadores IDREH IDREH

6.3.3. La función administradoraLa función administradora está destinada al ejercicio de actividades operativas de manejo de la información, de mercadeo, de control de eventos adversos en los establecimientos acreditados, entre otros. Ver Ilustración 9. Se propone que esta función se ejerza entre el MINSA-DECS con los equivalentes de las DIRESAS. Ver .

Ilustración 9: Despliegue de la función administradora


Tabla 12: Resumen de las propuestas técnicas según la función administradoraFunción de Administración Propuesta 1 Propuesta 2

Maneja la información generada en el proceso

MINSA-DECS

DIRESAS

MINSA-DECS

DIRESAS

Recomienda acciones de ajuste a la normatividad y al proceso

MINSA-DECS

DIRESAS

MINSA-DECS

DIRESAS

Maneja la información generada en el procesoRecomienda acciones de ajuste a la normatividad

Realiza acciones de mercadeo socialRecibe información de eventos adversos /estándares

Publica resultados

Función de Administración Propuesta 1 Propuesta 2 Realiza acciones de

sensibilización y mercadeo social del proceso

MINSA-DECS

DIRESAS

MINSA-DECS

DIRESAS

Recibe información de eventos adversos relacionados con estándares

MINSA-DECS

DIRESAS

MINSA-DECS

DIRESAS

Publica resultados MINSA-DECS*

DIRESAS

MINSA-DECS

DIRESAS


6.3.4. La función de evaluaciónLos sistemas basados en la evaluación de conformidades concluyen la evaluación mediante la emisión de un certificado que garantiza que en el proceso se cumplió con tres condiciones básicas: (1) imparcialidad; (2) autonomía; y, (3) evitar conflicto de intereses. Para este caso la propuesta elimina esta medio y opta por un Informe Técnico de carácter institucional a cargo de evaluadores pares formados y contratados por el MINSA/DIRESAS y controlados por sus gremios y la Comisión Sectorial de Acreditación.

En esta propuesta se considera que la evaluación debe estar a cargo de un pool previamente formado, identificado y contratado por el MINSA-DECS / DIRESAS, ver Tabla 13.

Ilustración 10: Despliegue de la función de evaluación


Tabla 13: Resumen de las propuestas técnicas según la función técnica de evaluaciónFunción de Evaluación

Subfunciones


Realiza acciones de evaluación Evaluadores pares Evaluadores pares

Realiza acciones de evaluación externa especializada

Propone acciones de mejoramiento continuoControla la implementación de las recomendaciones/ condiciones iniciales

Función de EvaluaciónSubfunciones


externa (por subcontratación)

Pooles propios o subcontrataciones a cargo de las MINSA-DECS

Evaluadores externos especializados y agrupados

Pooles propios o subcontrataciones a cargo de las DIRESAS

Propone acciones de mejoramiento continuo

Evaluadores pares Evaluadores pares

Evaluadores externos especializados y agrupados

Controla la implementación de las recomendaciones

DIRESAS DIRESAS


6.4. Las propuestas según los doce aspectos clave

En el marco de los principios, las características comunes y las funciones de la acreditación, las cuales fueron diseñadas a partir de las lecciones aprendidas de la experiencia nacional 1993-2005, y de la experiencia internacional de once países que representan las cinco tipologías de sistemas de salud, se propone que los doce aspectos clave considerados en este trabajo deben estar determinadas en dos alternativas que son confluentes, no excluyentes, y graduales entre sí.

Para efectos de diferenciar es importante recalcar que se propone que la acreditación conste de dos fases para la primera opción y de tres para la segunda.

Los doce aspectos clave se presentan en la Tabla 14.

Tabla 14: Resumen de los doce aspectos clave según propuestasAspectos clave Propuesta 1 Propuesta 2

1. La obligatoriedad Autoevaluación: incluido en los POA Evaluación por pares: voluntaria. Es responsabilidad del

MINSA fomentar e impulsar su implementación a nivel sectorial.

Ciclos con tiempos regulados, con la finalidad de establecer compromisos compartidos en escenarios de descentralización y fomente la integración de los distintos programas de financiamiento, de planificación y de inversión pública, privada y de la cooperación internacional para el apoyo al proceso.

Autoevaluación: obligatoria por mandato Evaluación por pares: voluntaria Evaluación externa en Acreditación: a cargo de evaluadores

externos organizados.

Ciclos con tiempos regulados, con la finalidad de establecer compromisos compartidos en escenarios de descentralización y fomente la integración de los distintos programas de financiamiento, de planificación y de inversión pública, privada y de la cooperación internacional para la generación de capacidades.

2. El origen de la iniciativa de la regulación

Estatal – MINSA

El interés que debe primar es el de cumplir con el propósito de la acreditación.

Estatal –MINSA Estatal/Gobiernos Regionales Otros actores sociales competentesEl interés que debe primar es el de cumplir con el propósito de la acreditación. Entre otros actores competentes, se puede compartir la iniciativa a las comunidades científicas en el rol de diseñador de estándares que regulan el comportamiento de sus miembros.

3. El manejo del proceso (según funciones)

Decisión Direcionadora y Operativa: Comisión Sectorial de Acreditación en Salud

Técnica-Regulación: MINSA-DECS Generación de Capacidades: IDREH Administración: MINSA-DECS, Gobiernos

Regionales/DIRESAS Evaluación: MINSA –DECS, DIRESAS quienes contratan

evaluadores pares.

Decisión Direccionadora: Comisión Sectorial de Acreditación en Salud.

Decisión Operativa: Junta de Acreditación en Salud. Técnica-Regulación: MINSA-DECS, GR Generación de Capacidades: IDREH Administración: MINSA-DECS, Gobiernos

Regionales/DIRESAS Evaluación: Evaluadores externos especializados contratados

por los prestadores.

4. La confidencialidad de la información

Autoevaluación: resultados publicados para fines institucionales

Evaluación por pares: publicados para fines institucionales.

Autoevaluación: resultados publicados para fines institucionales

Evaluación por pares: resultados de dominio público Evaluación externa especializada: resultados de dominio

público

Aspectos clave Propuesta 1 Propuesta 25. El responsable de la

acreditaciónComisión Sectorial de Acreditación Presidida por Director Ejecutivo –DECS/MINSA Órgano funcional. Depende del MINSA. Desempeña el rol de

conferir o negar la acreditación a partir del Informe Técnico de los Evaluadores Pares, así como de las otras subfunciones de la “función de decisión”, como el determinar el alcance del proceso, de definir los aspectos a ser regulados, negociar incentivos, revisar la coherencia de la normatividad.

Junta de Acreditación en Salud Autónomo del MINSA. Desempeña únicamente el rol de conferir

o negar la acreditación. La decisión es mandatoria y se constituye en insumo para la emisión de la Resolución Ministerial. Las otras subfunciones de la “función de decisión” la ejerce la Comisión Sectorial de Acreditación. Es decir, en esta propuesta se incluyen dos entes colegiados. Se apuesta por separar las funciones de decisión con la finalidad de fomentar la imparcialidad, autonomía y evitar de el conflicto de intereses.

6. La naturaleza del organismo de acreditación

Comisión Sectorial de Acreditación: ente funcional, naturaleza pública, independiente. Ente público administrado por el Estado. La independencia se

garantizaría con la inclusión de representantes de diversos sectores.

Comisión Interinstitucional de Acreditación en Salud Ente público administrado por el Estado. La independencia se

garantizaría con la inclusión de representantes de diversos sectores.

Junta de Acreditación en Salud: funcional, pública, autónoma Ente público autónomo del Estado, constituido por

representantes de diversos sectores reguladores.

7. El financiamiento

(de las evaluaciones y del responsable de la acreditación)

Financiamiento de las Evaluaciones: relacionado con el financiamiento del costo de contratación de evaluadores externos pares, costos de desplazamientos de evaluadores, costos de documentación y difusión masiva de resultados. Público

MINSA/Gobiernos Regionales Cooperación Internacional

El Manual de Acreditación estaría disponible sin costo alguno en la página web del MINSA

Financiamiento de la Comisión Sectorial de Acreditación: del pliego del MINSA

Financiamiento de las Evaluaciones: costo de contratación de evaluadores pares, evaluadores externos especializados y agrupados, costos de desplazamientos de evaluadores, costos de documentación y difusión masiva de resultados. Público-Privado. Regulación de montos para contratación de evaluadores. Regulación de costos de evaluación asumidos por los

prestadores. El Manual de Acreditación estaría disponible sin costo alguno en

la página web del MINSA.

Financiamiento de la Comisión Sectorial y de la Junta de Acreditación: destinados para gastos operacionales de la entidad, relacionados con salarios del personal fijo, la operatividad de la entidad autónoma.

Aspectos clave Propuesta 1 Propuesta 2 Mixto

8. La participación social La validación de los estándares debe incluir a: Los prestadores, Los aseguradores Los gremios profesionales prestadores Las alianzas de usuarios, y Los reguladores (Dirección de Servicios de Salud) Los evaluadores Los cooperantes externos

9. El contenido de los estándares

Debe contener dos grupos de estándares: genéricos y específicos. Estándares genéricos: con la idea de su aplicabilidad a todas las instituciones prestadoras sin importar la naturaleza, ni la complejidad

debe incluirse un grupo de estándares que sean inductores de procesos comunes relacionados con la atención del paciente: Procesos de atención asistencial: atención de la Consulta Externa, atención de urgencias, atención del internamiento,

promoción y prevención de la salud. Procesos de apoyo: manejo de base de datos de pacientes, asignación de citas, manejo de Historias Clínicas, gestión de la

calidad del cuidado y la gestión, etc. Los estándares genéricos evaluarían condiciones de:

Estructura (se propone una ponderación variable que tenga mayor peso sólo para autoevaluación para migrar a un mayor énfasis en procesos para la evaluación de pares)

Procesos: en búsqueda de la implementación y utilidad para garantizar sistemas efectivos de gestión y atención (que incluyan la aplicación de las guías de práctica clínica para la atención de urgencias, por ejemplo).

Estándares específicos: incluirían estándares “core” según la cartera de servicios ofertados y la categoría del establecimiento. Resultados (relacionados con daños priorizados por las políticas nacionales) Vigilancia de los eventos adversos.

10. El alcance y enfoque de los estándares

Aplica a todos los niveles de atención y complejidad de establecimientos de salud públicos y privados. Aplica tanto a la atención hospitalaria como ambulatoria. Enfoque centrado en el usuario, que estimule y demuestre el esfuerzo de la organización prestadora por mejorar en los diversos

escenarios de cada subsector. Integral: que incluya procesos centrales, gerenciales y de apoyo. Los establecimientos de salud del primer nivel se someterían a la acreditación en red, se acreditan en conjunto por redes.Organizados en tres bloques: capacidad, seguridad, calidad.

Aspectos clave Propuesta 1 Propuesta 211. La formulación de los

estándares A partir de una propuesta base (borrador) se debe validar en espacios amplios con participación de diversos actores. Realizar validación de aplicación in situ

12. La evaluación de los estándares

(externa)

Responsabilidad de la evaluación externa Evaluadores pares formados, regulados y contratados por la

DECS-MINSA durante un determinado número de días para la realización de auditorías según las necesidades. La contratación se realiza para cada proceso de evaluación externa solicitado.

El equipo evaluador extiende un Informe Técnico (de carácter institucional)

El rendimiento del evaluador es evaluado por la Asociación de Evaluadores, por la DECS, por la Comisión Sectorial de Acreditación en Salud y por la Junta de Acreditación en Salud.

Las decisiones de la evaluación externa 1. Acreditación 2. Acreditación condicionada 3. No Acreditado

Responsabilidad de la evaluación externa Evaluadores pares, contratados por la DECS-MINSA durante un

determinado número de días para la realización de auditorías según las necesidades. La contratación se realiza para cada proceso de evaluación externa solicitado.

El equipo evaluador extiende un Informe Técnico (de carácter institucional)

El rendimiento del evaluador es evaluado por la Asociación de Evaluadores, por la DECS, por la Comisión Interinstitucional de Acreditación en Salud y por la Junta de Acreditación en Salud.

Las decisiones de la evaluación externa 1. Acreditación con Distinción 2. Acreditado 3. Acreditación con Recomendaciones 4. No Acreditado


6.5.El análisis de costo-beneficio: pros y contras de cada propuesta

Tabla 15: Resumen del análisis de costo-beneficio por cada aspecto clave y según propuestasAspectos clave Variables de

análisisPropuesta 1 Propuesta 2

13. La obligatoriedad

Decisión

Autoevaluación: incluido en los POA

Evaluación por pares: voluntaria.

Autoevaluación: obligatoria por mandato

Evaluación por pares: voluntaria

Evaluación externa especializada: a cargo de evaluadores externos organizados.

CostoMenor costo es evidente Mayor costo por adicionar una fase,

y un actor más

Beneficio Acciones de salud menos seguras

Acciones de salud más seguras

Argumentos en Pro

Proceso más ágil Ahorro de evaluadores

externos La evaluación por pares de

carácter voluntario representa una mejor opción costo-efectiva en términos de gasto

Mejores niveles de imparcialidad Mejores niveles de autonomía Menores posibilidades de

conflicto de intereses Evaluaciones centradas en

algunos estándares clave Declarar la autoevaluación

obligatoria para todos los subsectores y vigilar su cumplimiento permite que todos los prestadores se sometan a ciclos de mejoramiento continuo de manera ordenada

Argumentos en Contra

Riesgo de evaluaciones sesgadas por el par que de todas maneras representará los intereses del subsector, por su procedencia

Incluir la autoevaluación en el POA no garantiza su cumplimiento efectivo

Riesgo de encarecer el proceso al incluir una tercera fase

Dilación del proceso en el tiempo

14. El origen de la iniciativa de la regulación

Decisión Estatal – MINSA Estatal –MINSA

Estatal/Gobiernos Regionales Otros actores sociales

competentes

CostoMenores costos son evidentes Mayores costos por la generación

de espacios de coordinación, concertación y decisión

Beneficio Ahorro financiero

Argumentos en Pro

Regulación más ágil Regulación concertada, consensuada, mejor posicionada

Argumentos en contra

Riesgo de regulaciones que representen el interés del subsector MINSA

Riesgo de perpetuar los bajos niveles de concertación social

Riesgo de regulaciones tardías Riesgo de incoherencias en la

regulación por existir importantes asimetrías de información entre los actores que conforman el espacio

15. El manejo del proceso (según Decisión Decisión Direcionadora y

Operativa: Comisión Decisión Direccionadora:

Comisión Sectorial de

Aspectos clave Variables de análisis


funciones) Sectorial de Acreditación en Salud

Técnica-Regulación: MINSA-DECS

Generación de Capacidades: IDREH

Administración: MINSA-DECS, Gobiernos Regionales/DIRESAS

Evaluación: MINSA –DECS, DIRESAS quienes contratan evaluadores pares.

Acreditación en Salud. Decisión Operativa: Junta de

Acreditación en Salud. Técnica-Regulación: MINSA-

DECS, GR Generación de Capacidades:

IDREH Administración: MINSA-DECS,

Gobiernos Regionales/DIRESAS

Evaluación: Evaluadores externos especializados contratados por los prestadores, pero elegidos por el ente que acredita.

Costo

Menor costo es evidente al dejar la función de decisión en un solo ente, y dejar la evaluación en dos fases.

Mayor costo es evidente al separar la función de decisión en dos entes colegiados con representatividad de las mismas instituciones, además de incluir una tercera fase de evaluación a cargo de los prestadores pero seleccionados por el ente acreditador.

Beneficio

Ahorro financiero por menor creación de entes

Mejores niveles de imparcialidad que incurre en mejores niveles de seguridad del ente evaluadoMejores niveles de operatividad para la función de decisión

Argumentos en Pro

Proceso más ágil Ahorro de evaluadores

externos

Mejores niveles de imparcialidad, sobretodo en la evaluación externa especializada, al delegar esta función a un ente que ha sido seleccionado por el ente acreditador, en

Mejores niveles de autonomía al separar las funciones: una exclusiva para negar o conferir la acreditación la otra para la generación de la normatividad.

Menores posibilidades de conflicto de intereses

Evaluaciones centradas en algunos estándares clave

Mejores niveles de operatividad por la separación de la función de decisión.


Riesgo de baja operatividad del ente autónomo, independiente, que recae en el Consejo Sectorial de Acreditación por recarga de labores

Riesgo de encarecer el proceso al incluir una tercera fase y dos entes para una misma función

Dilación del proceso en el tiempo

16. La confidencialidad de la información Decisión

Autoevaluación: resultados conservados para fines institucionales

Evaluación por pares: conservados para fines institucionales.

Autoevaluación: resultados conservados para fines institucionales

Evaluación por pares: resultados de dominio público

Evaluación externa especializada: resultados de



dominio público

CostoMenor costo es evidente por la conservación de la información en espacios institucionales

Mayor costo es evidente por la necesidad de publicar los resultados positivos desde la segunda fase

BeneficioAhorro financiero Mejores niveles de información en la

población para elegir el prestador de salud

Argumentos en Pro

Incentiva una libre elección informada en aquellos subsectores donde es posible

Posiciona al usuario en exigir el respeto de sus derechos en salud en relación al atributo de calidad


Perpetúa la producción de la salud en los límites individuales y no públicos

Conservar para fines institucionales los resultados de la autoevaluación representa un riesgo de perpetuar la ineficiencia asignativa y productiva en los prestadores, sobretodo en los públicos, ya que las dos siguientes fases son voluntarias

17. El responsable de la acreditación

(conferir o negar la acreditación)

Decisión

Comisión Sectorial de Acreditación Presidida por Director

Ejecutivo –DECS/MINSA Órgano funcional.

Depende del MINSA.

Junta de Acreditación en SaludAutónomo del MINSA.

CostoMenor costo es evidente al dejar la función de decisión en un solo ente.

Mayor costo es evidente al separar la función de decisión en dos entes colegiados con representatividad de las mismas instituciones

BeneficioAhorro financiero por menor creación de entes

Mejores niveles de imparcialidad y mejores niveles de operatividad para la función de decisión

Argumentos en Pro

Proceso más ágil Mejores niveles de autonomía. Menores posibilidades de

conflicto de intereses Mejores niveles de operatividad

por la separación de la función de decisión.


Riesgo de baja operatividad del ente autónomo, independiente, que recae en el Consejo Sectorial de Acreditación por recarga de labores

Riesgo de encarecer el proceso al incluir dos entes para una misma función

18. La naturaleza del organismo de acreditación

Decisión

Comisión Sectorial de Acreditación: ente funcional, naturaleza pública. Ente público administrado

por el Estado. La independencia se garantizaría con la inclusión de representantes de diversos sectores.

Junta de Acreditación en Salud: funcional, pública, autónoma Ente público autónomo del

Estado, constituido por representantes de diversos sectores reguladores.

Costo Menor costo por tratarse de un ente público con carga de

Mayor costo por incluir dos entes para una misma función con el



operatividad mínima (lugar de funcionamiento, personal, servicios públicos, etc)

doble de cargas de operatividad (lugar de funcionamiento, personal, servicios públicos, etc)

Beneficio

La naturaleza pública del ente acreditador centrado en un espacio funcional representa ahorros financieros relacionados a los costos de operación de una entidad cualquiera de origen privado

Idem

Argumentos en Pro

Modelo público en un escenario determinado básicamente por prestadores públicos es más coherente.

La baja disponibilidad de los prestadores a pagar por las evaluaciones exige propuestas alternativas de bajo costo.

La naturaleza pública representa menos riesgo de orientar los servicios de evaluación a una lógica de mercado, donde se espera dejar a la libre demanda la regulación de los precios de las evaluaciones.

El haber delegado la función de evaluación a un tercer actor de origen privado con fines de lucro (OCAs) originó serias distorsiones en la imparcialidad del proceso, al incurrir las OCAs en “jugar” con los precios

Idem


El ente público representa mayores riesgos de una baja operatividad por no existir mecanismos de rendición de cuentas de su institucionalidad.

La baja credibilidad en las instituciones públicas por parte de la población.

19. El financiamiento

(de las evaluaciones y del responsable de la acreditación)

Decisión

Financiamiento de las Evaluaciones: relacionado con el financiamiento del costo de contratación de evaluadores externos pares, costos de desplazamientos de evaluadores, costos de documentación y difusión masiva de resultados. Público

MINSA/Gobiernos Regionales

Cooperación Internacional

Financiamiento de las Evaluaciones: costo de contratación de evaluadores pares, evaluadores externos especializados y agrupados, costos de desplazamientos de evaluadores, costos de documentación y difusión masiva de resultados. Público-Privado. Regulación de montos para

contratación de evaluadores. Regulación de costos de

evaluación asumidos por los prestadores.



Financiamiento de la Comisión Sectorial de Acreditación: del pliego del MINSA.

Financiamiento de la Comisión Sectorial y de la Junta de Acreditación: destinados para gastos operacionales de la entidad, relacionados con salarios del personal fijo, la operatividad de la entidad autónoma. MixtoManejo de los recursos financieros en un Fondo Intangible

CostoCostos ligados a lo público representan menores cargas Menor necesidad de recursos por tratarse de dos fases.

Costos ligados a lo público representan menores cargasMayor necesidad de recursos por tratarse de tres fases.

BeneficioFinanciamiento compartido representa mejores posibilidades de sostenibilidad en el tiempo.Financiamiento

Argumentos en Pro

La regulación de precios de evaluaciones basados en estudio de costos facilitaría el equilibrio de la oferta de las evaluaciones.

El fondo intangible constituye un mecanismo de salvaguardia de los recursos


Riesgo de desfinanciamiento por la baja asignación de recursos en el sector publico

Riesgo de insuficiencia de recursos financieros para cubrir una creciente demanda de evaluaciones pares y externas en un escenario sin barreras de libre mercado.

Riesgo de utilización diferente a la acreditación por las DIRESAS

Riesgo de condicionar el acceso del sector privado al proceso a la capacidad de pago.

Riesgo de condicionar el acceso de otros subsectores al proceso a la disponibilidad de los asignadotes de recursos a pagar por las evaluaciones.

Necesidad de abrir espacios de sensibilización entre los decisores de recursos demanda mayor tiempo.

20. La evaluación de los estándares

Decisión

A partir de la evaluación por pares

Las decisiones de la evaluación externa 1. Acreditación 2. Acreditación

condicionada 3. No Acreditado

A partir de la evaluación externa especializada

Las decisiones de la evaluación externa 1. Acreditación con Distinción 2. Acreditado 3. Acreditación con

Recomendaciones 4. No Acreditado

Costo Menor costo es evidente por tratarse de menores escalas

Mayor costo es evidente por tratarse de mayor número de escalas

Beneficio Mejores niveles de cobertura de prestadores acreditados

Mejores niveles de cobertura de prestadores acreditados

Argumentos en Pro

Las calificaciones positivas graduales y escalonadas mejora la disponibilidad del prestador por acogerse al proceso y facilita el

Las calificaciones positivas graduales y escalonadas mejora la disponibilidad del prestador por acogerse al proceso y facilita el desarrollo armónico de



desarrollo armónico de los servicios en un escenario de serias restricciones de recursos

los servicios en un escenario de serias restricciones de recursos

Tres escalas de calificaciones positivas de acreditación abre las posibilidades un desarrollo armónico, gradual


Riesgo de sesgos en la calificación entre las dos categorías positivas

Riesgo de dilatar el tiempo para alcanzar el nivel superior de acreditación


6.6.El ejercicio de las funciones según niveles descentralizados de gobierno La Ley N° 27867, Ley Orgánica de Gobiernos Regionales, que establece y norma la estructura, organización, competencias y funciones de los gobiernos regionales, declara como una de las competencias compartidas31 a la salud pública. Para ello define en el artículo 49, las funciones en materia de salud, como una sus funciones específicas, precisamente en los incisos c), g), y, h). La de mayor relevancia, al definir la facultad, la tiene el inciso h) cuando incluye la función de “supervisar y fiscalizar los servicios de salud públicos y privados” 32, la cual a su vez, es desplegada en el Plan de Transferencias Sectorial, quinquenio 2005-2009, con la facultad de “otorgar certificados de acreditación de establecimientos de salud públicos y privados en su ámbito de acción conforme a normativa nacional”. Este marco normativo es específico y genera condiciones legales para que el diseño del proceso responda a los lineamientos de política estatal de descentralización, como un paso de migrar hacia un Estado moderno y equilibrado en los poderes territoriales. Ver Ilustración 11.

Ilustración 11: Resumen normativo del proceso de descentralización relacionado a la acreditación

Esta función específica de regulación sectorial como una función compartida entre los niveles de gobierno nacional y regional está orientada a establecer reglas para el funcionamiento de la oferta en el sector salud, y así poder garantizar que se cumplan condiciones tanto mínimas como superiores, de entrega de servicios de salud. Esta función se orienta a hacer viable la acción sanitaria sobretodo del nivel individual y también del colectivo, que a su vez debe responder a las políticas generales y específicas de salud para el logro de resultados en la salud de la población, garantizando la eficacia, la seguridad y calidad de los servicios de salud.

31 - Según el artículo 36° de la Ley Orgánica de Bases de la Descentralización N° 27833.32 - Ley N° 27867, Ley Orgánica de Gobiernos Regionales.

Marco normativo: Gobiernos Marco normativo: Gobiernos RegionalesRegionales11

Art. 49°, inciso c): “Coordinar las acciones de salud integral en el ámbito

regional”, que incluye la facultad de “Identificar, registrar y acreditar

proveedores de servicios de salud de acuerdo a la regulación vigente.”

Art. 49°, inciso g): “Difundir, adecuar, cumplir y controlar la aplicación de …

categorización; habilitación y acreditación de los servicios de salud

públicos y privados”

Art. 49°, inciso h): “Supervisar y fiscalizar los servicios de salud públicos y privados”, que incluye la facultad de

“Otorgar certificados de acreditación de establecimientos de salud públicos y

privados en su ámbito de acción conforme a normativa nacional”

1- Ley Orgánica de Gobiernos Regionales

La presente propuesta define que esta función compartida relacionada con la acreditación debería configurarse según el siguiente mapa. Se consideró relevante describir las cuatro funciones y las veinte subfunciones de la acreditación entre los cuatro niveles de gobierno (nacional, regional, provincial, distrital), así como incluir a la sociedad civil en el ejercicio de dos subfunciones 33 con la finalidad de fomentar una adecuada y necesaria interrelación entre las instituciones y la población, como una condición previa para retroalimentar ciertas acciones de los prestadores y su percepción desde la sociedad. Ver Ilustración 12.Ilustración 12: Las funciones de la acreditación en el marco de la descentralización


7. Conclusiones

33 - Según metodología de elaboración del Mapa Concertado de Competencias elaborado con el apoyo de PHRplus entre los años 2004 y 2005.

Nacional Regional DistritalProvincial


Revisa la coherencia de la

normatividad


Informa sobre coherencia de la

norma


norma


normaDetermina el alcance del

procesoDefine aspectos a

ser reguladosAprueba y negocia

incentivos

Revisa e informa aspectos a ser

reguladosPropone, aprueba

y negocia incentivos

Negocia incentivos Negocia incentivos

Define proceso /periodicidad

Define estándares genéricos y específicos

Define procedimientos

Define y regula estándares específicos

regionales

Propone estándares específicos regionales

Propone estándares específicos regionales

Define reglas para evaluadores

Controla reglas para evaluadores



Sociedad Civil

Participa en la Comisión/Junta de

Acreditación

Controla la información de los

acreditados

Realiza acciones de control de evaluadores

Otorga certificados de acreditación


Realiza acciones de mercadeo

socialRecibe información de

eventos adversos

/estándares


Realiza acciones de mercadeo

socialPublica resultados

Contrata evaluadores

externosPropone acciones de mejoramiento

continuoControla la implementación

de las recomendaciones/

condiciones iniciales

Forma evaluadores

Evalúa evaluadores

Informa sobre mantenimiento de

condicionesDecide la continuidad de la

condición

Informa sobre eventos adversos

El proceso de acreditación que proponemos para el sistema de salud peruano debe caracterizarse por lo siguiente:

1. La configuración del sistema de acreditación, como un elemento clave del componente de Garantía de Calidad y Mejoramiento Continuo propuesto por el Sistema de Gestión de la Calidad en Salud, debe orientarse a modular el proceso de atención en los cuatro subsectores de salud de nuestro sistema de salud.

2. La acreditación debe estar referida a estándares de calidad por encima del mínimo requerido, lo cual hace que la norma de acreditación se oriente a estándares superiores de calidad.

3. Debe estar orientada a estandarizar las condiciones de entrega de la prestación de la salud en función del cumplimiento sectorial de las políticas de salud.

4. La estandarización debe ser capaz de reflejar las serias restricciones de cada subsector, y de reflejar el esfuerzo del prestador por mejorar la prestación y orientarse a un ejercicio institucional pro-derechos en salud, que contiene a la calidad como uno de sus principios.

5. Estar precedida por otros mecanismos de regulación del funcionamiento de la oferta como es el caso de un eventual sistema de habilitación/autorización/licenciamiento, el cual debe contener los requisitos mínimos para operar.

6. Aunque sí es necesaria la inclusión de ciertos estándares estructurales, debido a que, podrían no ser asumidos en una eventual norma de habilitación por tratarse probablemente de una norma orientada a condiciones físicas y de patrimonio, que podrían no valorar o evidencia su disponibilidad en el nivel prestador.

7. El esfuerzo de demostrar condiciones superiores de calidad debe retribuirse con incentivos sistémicos que motiven a cada subsector a someterse y mantenerse en el proceso y así garantizar prestaciones de salud seguras, eficaces y costo-efectivas.

8. El sistema de acreditación debería ser concordante con las cuatro características comunes de esta propuesta por estar sustentada en las lecciones que ha dejado la experiencia nacional de nueve años de vida, y la aún más extensa experiencia internacional.

9. La propuesta de acreditación debe someterse a consenso entre los actores clave del sector salud, como de otros sectores del Estado peruano y la sociedad civil, con la finalidad que los elementos distintivos sean diseñados por acuerdo amplio y hacer de la propuesta un asunto público que transcienda los límites institucionales del Ministerio de Salud como órgano rector sectorial.

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