La Atención Primaria ante los cambios de Gestión hacia Organizaciones Sanitarias integradas

Sergio MinuéSergio MinuéEscuela Andaluza de Salud PúblicaEscuela Andaluza de Salud Pública

27 de octubre de 201027 de octubre de 2010

EL RETORNO DEL MAGO Y EL SERENO

Herd, Herd & Mathers.Herd, Herd & Mathers. BMJ 1995;310:1042-4.BMJ 1995;310:1042-4.

Cameron Douglas. BMJ2009, spt 12th, 339,  b3624

Las Organizaciones Sanitarias Integradas ( Shortell SM, 1994)

Red de servicios que ofrece una atención

coordinada a través de un continuo de prestaciones a una determinada población

El viaje de un paciente• Mujer de 54 años con

Diabetes II y EPOC. Tiene úlcera en una pierna y un moderada retinopatía. Es moderadamente obesa (IMC de 27). Se encuentra en el paro desde hace 3 años, recibe ayudas sociales y vive sola.

Médico de familia

Enfermera

Especialista hospitalario

Médico de familia

Enfermera

Clínicas Ambulatorias

especializadas

Centros de salud:Educación sanitaria

Programa rehabilitación indivdual

Oftalmólogo privado

Dermatólogo privado

Dietista

Médico de familia

Enfermera distrito

Especialista hospitalario

Limitación según condiciones

aseguramiento

Gestora de casos

Clínicas lideradasenfermería

Programa Gestión

de enfermedades

REDES SOCIALES

Redes de salud

Casa de la diabetes

“Los médicos de familia son el mejor activo del sistema sanitario”

Resultados en salud y oferta de médicos en atención primaria

• Existe relación entre más o mejor AP y la mayor parte de resultados de salud estudiados

• Es independiente:– del periodo ( 1980-1995)– nivel de análisis ( estado, región, área)– Medida de resultado: todas las causas ( AJPH 2005;95:674),

mortalidad CV, por ACVA ( Stroke 2003;34:1958), infantil, bajo peso al nacer, esperanza de vida, autopercepción de salud); menor por cáncer.

– La magnitud se considera de un 5.3% por cada incremento del 12.6% en oferta de médicos.

– 127.617 muertes podrían haberse evitado en USA incrementando el número de médicos en AP ( Macinko 2005)

El efecto de la oferta de especialistas sobre la salud de la población

( Starfield B, Shi L, Macinko J.Health Affairs 2005)

• Existe evidencia de que tener más especialistas ( ratios más altos de especialistas por población) no tiene ventaja añadida para satisfacer necesidades poblacionales, y puede tener efectos adversos cuando la atención especializada es innecesaria.

¿Chick Corea o asistentes de camerino?

Shojania & Greenshaw. Health Affairs.2005;24:138-51

Las muñecas rusas de la Coordinación

OSI Gerenciaúnica

Coordinación

Cuidados Integrados

Modelos de atención a enfermedades crónicas ( Chronic Care Model) Wagner et al

Paciente informado activado Equipo de salud proactivo

Resultados clínicos y funcionales

Organización de atención sanitaria

Kaiser Permananteclaves de éxito

( Ham et al BMJ 2003; 327)

• Enfoque de salud poblacional. • Enfasis en autocuidado y utilización de cuidadores

informales y familiares.

• Liderazgo clínico.• Exclusividad

• Atención Sanitaria basada en la evidencia– Seguimiento de Guías y protocolos– Uso de vías clínicas

• Acceso de AP a pruebas diagnósticas • Integración de servicios.

• Intercambio de profesionales.• Trabajo en equipo.

• Gestión de enfermedades crónicas

• Gestión del conocimiento e investigación clínica

Mecanismos de coordinación Mecanismos de coordinación organizativa organizativa

( A.Rico mod 2002)( A.Rico mod 2002)MercadosMercados

Menor copago en APIncentivos económicos

a nuevas tareasElegir prestar o contratar

RedesRedes JerarquíasJerarquías

A

1. AP como filtro.

2.- Integración vertical y horizontal de proveedores

Protocolos

Contratación de MG como coordinadores de hospitales

Integración a tiempo parcial de otros profesionales en

AP

Cuidados compartidos

MGGP(GPFH)Experiencia

compra total (TPP)Practice Based Comissioning

Grupos de AP (PCG)Fundaciones de

AP(PCT)Redes cooperativas

Sistema de pago

Transferencia de recursos de otros niveles

Redefinición de perfiles profesionales

TICs

1993

1993

1994

90’s

1994

2005

2005

2005

2005

2005

2005

2006

2007 20082009

2010

Fundamentos de “La gerencia única”

“La AP es la gran beneficiada de todas las modificaciones, ya que se la considera un pilar fundamental. Una muestra de ello es

que el 90% de los procesos deben ser tratados desde este nivel asistencial”

“”en cada comunidad autónoma el modelo de gerencia única tiene sus peculiaridades.

Y es sorprendente las coincidencias que hay sin habernos puesto de acuerdo

No nos está resultando fácil transmitir las bondades de esta nueva forma de

organización a los profesionales. Desde esta administración intentamos transmitir el

mensaje de que todos los dispositivos asistenciales son igualmente importantes.

De la aceptación de este mensaje surgirá la adecuada relación entre unos y otros (2005)

Fundamentos de“La gerencia única”

Serán los médicos y enfermeras de AP los más favorecidos...pues habrá una única de

entrada al sistema. Primaria tendrá más protagonismo en el proceso asistencial lo que es más bonito

(2005)

Cre que los profesionales de Primaria tienen mucho medio al cambio y no deben

tenerlo(2005)

“Gerencia única: una ilusión sin evidencia”Pou-Bordoy et al. Aten primaria 2006;37:231-4

No hay evidencias de que aumente la integración

Limitación a integración de atención a agudos

No resultados concluyentes respecto a mayor eficiencia en el uso de recursos

Desequilibrio hacia atención especializada

Guía para el análisis ( Vázquez et al, RESP 2005)

“Un círculo cerrado de opiniones o ideas en el

que nunca se permiten ni el descontento ni la oposición pierde la

capacidad de responder con energía e imaginación

a los nuevos desafíos”

La evolución del gasto en los países de la OCDE( Simó et al . Aten Primaria 2004; 34:472-81)

• España tiene un gasto sanitario ambulatorio público ( al contrario que el privado) de los más bajos de Europa

• En el periodo analizado mientras aumentaba la parte destinada al gasto ambulatorio del gasto público en Europa, en España se reducía.

• Mientras Europa reducía el esfuerzo público en atención hospitalaria, en España aumentaba.

• Mientras el gasto hospitalario se encuentra desde 1995 en la media europea , el gasto ambulatorio ha ido retrocediendo progresivamente.

La reivindicación del tiempo:10 minutos ¡ qué menos¡

• Duración de consultas en Medicina general:– Alemania: 7.6– España: 7.8– Reino Unido: 9.4– Holanda: 10.2– Bélgica: 15– Suiza: 15.6– USA ( Kaiser) 20

Durán A. 2006 ( mod).

• Los pacientes activos de los cupos más numerosos estarían infradiagnosticados e infratratados de procesos como Diabetes, Hipertensión, o prevención cardiovascular, lo que contribuye a un menor importe de la prescripción en estos cupos

Modelos de atención a enfermedades crónicas ( Chronic Care Model)

• Componentes de los CCM, así como los programas de Gestión de enfermedades, solos o en combinación pueden mejorar la calidad de la atención, el uso de recursos o los resultados en salud pero los resultados no son consistentes.

• Numerosos obstáculos dificultan su implantación.

• Es incierto si los CCM, o los programas de Gestión de enfermedades, solos o en combinación son indispensables apara mejorar la atención a crónicos

• Por ello la elección de una intervención debería depender de su adecuación a los problemas detectados

Atravesando el abismo de la calidad: Coordinación.AHRQ & Stanford Un. 2007

• 40 definiciones de coordinación de cuidados

• 4730 publicaciones.• 75 revisiones sistemáticas

La efectividad depende de elegir el enfoque escogido se adapte al problema concreto de la organización correspondiente

Conclusiones AHRQ

• Desde la perspectiva de los sistemas:– Las pruebas disponibles no sustentan ningún

modelo de coordinación por si mismo.– “ Los decisores políticos y gestores deberían

ser cautos antes de invertir recursos significativos para implantar intervenciones sin evidencia demostrada de su valor, aunque parezca que “tienen sentido”.

– Se recomienda antes de ello la realización de pilotajes reglados

Conclusiones AHRQ

• Desde la perspectiva de los pacientes:– Las pruebas disponibles podrían alentar la inclusión

en programas de cuidados coordinados en determinadas patologías ( Insuficiencia cardiaca, diabetes, depresión, …)

– En el resto así como en pacientes con multimorbilidad se recomienda identificar los componentes de coordinación de cuidados específicamente necesarios para cada paciente

Conclusiones AHRQ

• Desde la perspectiva de los profesionales:– La coordinación precisa tiempo.– Tener incentivos ( no solo económicos ) para

hacerlo.– Adaptar la cultura.– Conseguir compromiso

No fácilmente alterada:-Cultura profesional-IncentivosLiderazgo-Clima

Modificable:SI.Estructuras.

Dependiente del paciente

Organizaciones sanitarias integradasAgenda de intervención pública

(Rico 2006)• No subestimar los costes y conflictos de la

integración.• Promover la descentralización a través de

presupuestos a equipos de profesionales.• Liderar el proceso a través de generar una

visión compartida y el desarrollo de instrumentos de integración, pero sin interferir en la autonomía clínica ni en la implantación de los instrumentos

• Regular la competencia protegiendo a los profesionales del riesgo excesivo