Sumario - Gobierno | gob.mx · riesgos absolutos o relativos a la expo-sición a la radiación ionizante, o a la administración de medio de contraste. El objetivo de éste trabajo

1Revista CONAMED, Año 5, Vol. 9, Núm. 20, julio - septiembre, 2001

Sum

ari

o Editorial 4

Recomendaciones generales para mejorarla práctica de la Radiología e imagenBarrera Romero, Jiménez Corona, Manuell Lee,Avelar Garnica, Ramírez Arias, Rivera Cisneros 6

Repercusiones éticas de las Comisionesde Arbitraje MédicoDr. Alfonso Pérez Romo 13

Caso clínico 15

Reflexiones sobre los aspectoséticos del acto médicoMtro. Rey Arturo Salcedo, Dr. Antonio E. Rivera Cisneros,Dra. Ma. Eugenia Jiménez 20

Relación Médico-paciente y la calidadde la atención médicaDr. Luis Hernández Gamboa

Carta de los Derechos Generalesde los Pacientes 30

2 Revista CONAMED, Año 5, Vol. 9, Núm. 20, julio - septiembre, 2001

INDICADOR

Revista CONAMED es el órgano de difusión de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, órga-no desconcentrado de la Secretaría de Salud, con domicilio en Mitla 250, Esq. Eugenia, Col.Narvarte, C. P. 03020, Delegación Benito Juárez, México, Distrito Federal. Tels: 5420-7092 y5420-7066. Fax: 5420-7126. Correo electrónico: [email protected] Página web:www.conamed.gob.mx Publicación trimestral, año 5, vol. 9, núm. 20, julio-septiembre de2001. Distribución gratuita. Elaborada por la Dirección General de Promoción y Difusión.Editor responsable: Dr. Carlos Tena Tamayo. Impresión: Talleres Gráficos de México, Canaldel Norte 80, Col. Felipe Pescador, C. P. 06280. Tiraje: 12,000 ejemplares. Distribución auto-rizada por SEPOMEX PP-DF-025 1098. Certificado de Licitud de Título número: 9969. Certi-ficado de Licitud de Contenido número: 6970. Distribución a suscriptores: Proveedora de Ser-vicios, S. A. de C. V. San José No. 14, Col. Molino de Santo Domingo, C. P. 01130, México, D.F. Reserva de derechos al uso exclusivo del título, número: 04-1998-080319142700-102. Losartículos firmados son responsabilidad del autor. Se permite la reproducción parcial o total delmaterial publicado citando la fuente.

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Editorial

El Arbitraje en medicina empiezaa visualizarse como una de las he-rramientas más poderosas para di-rimir las inconformidades derivadasdel acto médico, entre los pacien-tes y los profesionales de la salud.Desde su formación como organis-mo público, la Comisión Nacionalde Arbitraje Médico ha logrado acu-mular una gran cantidad de infor-mación, que ha permitidoperfeccionar y mejorar los métodosy procedimientos para la atenciónde inconformidades, prevenir lospotenciales conflictos médicos, einfluir en la práctica de la medicinacon calidad. Este conjunto de gran-des acciones han logrado integrar-se y definir en un esquemafuncional para la recepción, pro-cesamiento, análisis, evaluación yresolución de los conflictos, deno-minando generalmente como elModelo Mexicano de Arbitraje Mé-dico.

El modelo mexicanode arbitraje médico,

a la vanguardiaen América Latina

Las columnas vertebrales de estemodelo incluyen entre otros: laaplicación de medios alternos a ladisputa judicial como son, la conci-liación y el arbitraje para resolver lasdiferencias entre médicos y pacien-tes, lo que se complementa con laemisión de Recomendaciones a losdiversos sectores involucrados conla salud, que tienen como finalidadla prevención de los errores médi-cos y las inconformidades.

Al aumentar la intervención deinstancias judiciales en los conflictosmédico-paciente en los países lati-noamericanos, las autoridades mé-dicas y de procuración de Justiciade Uruguay, Chile, Argentina, Vene-zuela y Colombia expresaron su in-tención de conocer de cerca elmodelo de resolución de este tipode problemas. Ello generó la reali-zación de dos giras por las nacio-nes antes mencionadas, durante los


primeros días de septiembre y finesde octubre, efectuándose entrevis-tas con los ministros o viceministrosde salud, los presidentes de lassupremas cortes de Justicia y los di-rectivos de las principales asociacio-nes y colegios médicos.

Todos ellos se interesaron por co-nocer la alternativa mexicana de re-solución de conflictos y opinaronque éste podría ser una alternativaviable para los problemas que esta-ban enfrentando en sus países. Seemplazaron a propiciar el intercam-bio y la reflexión mediante la con-formación de grupos especializadosque visitarán en su oportunidadnuestro país, para conocer de cer-ca cómo está funcionando el mo-delo de arbitraje mexicano.

Uno de los principales problemaspara la instalación de modelos simi-lares, detectado durante el diálogocon las autoridades médicas de lospaíses visitados, fue el económico,y sus implicaciones para el Estado.El argumento de peso fue que estetipo de instancias naturalmente lecuestan al Estado, pero el no aten-der estos problemas le va a costarmás a mediano y largo plazo. Es unainversión a futuro. Vale la pena ac-tuar con visión para adelantarse a lassituaciones catastróficas como las queviven países industrializados y conuna cultura altamente litigiosa.

De ésta manera, el modelo mexi-cano de Arbitraje Médico se visualizacomo un puente entre México y lospaíses de América Latina para impul-sar la conciliación entre médico pa-ciente y prevenir lo que en este mediose conoce como la práctica de la me-dicina defensiva.

Esta última se ha convertido enEstados Unidos en una práctica ne-

gativa que fomenta las demandasde los pacientes por supuestos erro-res en diagnósticos, tratamientos eintervenciones quirúrgicas, situa-ción que se aprecia ya en los siste-mas de salud latinoamericanos.

Otro de los aspectos que generómayor atracción entre el gremio mé-dico y los ministros de salud de lospaíses de América Latina es la posi-bilidad de prevenir los conflictosmédico-paciente a través de reco-mendaciones, en virtud de que laCONAMED se constituye como unainstancia preventiva del conflicto alemitir recomendaciones basadas enel análisis de los errores médicos ylos motivos de inconformidad. Ellonos ha dado insumos suficientespara emitir recomendaciones queestaremos promulgando conjunta-mente con las sociedades médicasnacionales, para cada especialidad.En éste número se está publicandolas recomendaciones generalespara radiología e imagen, que fue-ron estudiadas en conjunto con laFederación Mexicana de Radiologíae Imagen, A.C., y en breve se esta-rán publicando las de oncología.Continuaremos trabajando en estesentido, especialidad por especiali-dad, y más adelante, compartien-do la experiencia mexicana con losmédicos de América latina, dondemantenemos una precupación co-mún por el costo que implica a lospresupuestos nacionales de saludde nuestros países la presencia dela medicina defensiva, y el deterio-ro de la relación médico-paciente.Por ello, la Comisión Nacional deArbitraje Médico (CONAMED) con-tinuará impulsando en América La-tina este modelo, para combatir estaconcepción deshumanizante de lamedicina.


Introducción

El personal de la salud adscrito a losDepartamentos de Imagen, debe tenerlos conocimientos necesarios para larealización de los estudios tanto simpleso contrastados, conociendo en formageneral la realización de cada uno delos estudios que se pueden realizar alpaciente, para poder dar las indicacio-nes de preparación previa al estudio,llevar a cabo el procedimiento diagnós-tico o terapéutico y tratar en su casolas reacciones adversas que se presen-ten por el uso de medios de contraste.Es por ello necesario seguir linea-mientos generales de valoración pre-via del paciente, explicación de losriesgos absolutos o relativos a la expo-sición a la radiación ionizante, o a laadministración de medio de contraste.

El objetivo de éste trabajo es presen-tar los principales hallazgos derivadosdel análisis de las quejas correspondien-tes a la especialidad de Radiología eImagenología registradas en laCONAMED.

Metodología

En la Comisión Nacional de ArbitrajeMédico (CONAMED), se han presenta-do casos de inconformidad relaciona-dos con la especialidad de radiología e

Recomendaciones Generales para mejorarla práctica de la Radiología e Imagen

BARRERA ROMERO N1, JIMÉNEZ CORONA ME1, TENA TAMAYO C1, MANUELL LEE G1,AVELAR GARNICA F2, RAMÍREZ ARIAS JL2 RIVERA CISNEROS AE 1

1 Comisión Nacional de Arbitraje Médico2 Federación Mexicana de Radiología• Academia Nacional de Medicina• Academia Mexicana de Cirugía


imagenología. Por tal motivo, se realizó la selección y elanálisis de los casos referidos, recibidos durante el periodode junio de 1996 a febrero de 2001.

Resultados

Las quejas recibidas en la Comisión Nacional de ArbitrajeMédico, entre junio de 1996 a febrero 2001, relacionadascon radiología e imagenología, fueron en total 74, de lascuales el mayor porcentaje correspondió a instituciones desalud privadas (46%). Las instituciones de Seguridad Social,contribuyeron con el 41%. Los servicios públicos de saludrepresentaron solo un 7%. El porcentaje restante se agrupóen la categoría otros, y contribuyó con el 7% (Figura 1).

Los casos relacionados con el área específica de radiolo-gía e imagenología fueron del 54% (n=40). El 28.4% de loscasos se relacionaron con otras especialidades (n=21). Sinembargo, del 57.85% de estudios de imagenología, en el47.1% se utilizó algún MC (mielografias, mastrografias,angiografías, colangiografias y TAC de cráneo, abdomen ycolumna) y únicamente el 4% fue por rayos X (Rx de tórax).

En el 60% de las quejas atendidas por especialistas enradiología, hubo una deficiencia relativa (casos en los queexistió alguna falla). Sin embargo, existieron riesgos inhe-rentes tanto al padecimiento como al MC utilizado.

Las complicaciones identificadas en las quejas, que fue-ron consideradas como graves se exponen en el siguientecuadro:

Figura1.Quejas recibidas en la CONAMED por institución

Privados

Seguridad Social

Públicos

Otros

Cuadro 1. Complicaciones más graces reportadas en las quejas

Tipo de Estudio Complicación grave Frec. (%)*

Mielografía Meningitis 4 5.40Mielografía Parálisis 1 1.3Urografía Excretora Choque Anafiláctico 1 1.35Panangiografía Infarto Cerebral 1 1.35Tomografía AxialComputada de Cráneo Choque con paro cardiaco 1 1.35Cólon por Enema Peritonitis 1 1.35Histerosalpingografía Desgarro de cervix 1 1.35Ultrasonido/Biopsia de Próstata Sangrado e hipovolémia 1 1.35No Especificado Infiltración de Medio de

Contraste/Quemaduras 4 5.40Subtotal de Complicaciones graves 15 20.25Subtotal sin complicaciones graves 59 79.75TOTAL 74 100.0

*Denominador=74


Cuadro 2. Complicaciones graves atendidas por médicos. No radiólogos

Tipo de Estudio Complicación Desenlace Frec. (%)

Arteriografía TrombosisHemotórax Muerte 1 4.8

Arteriografía Trombosis Amputaciónde Miembro

Pélvico Inferior 1 4.8

TOTAL 2 9.6

Denominador = 21 (casos atendidos por diferentes especialidades).

Cuadro 3. Aspectos administrativos que generaron quejas

Tipo de Problema Frecuencia Porcentaje (%)

Diferimiento del estudio por:Equipo descompuesto 5 38.4Inasistencia del radiólogo 1 7.7No Especificado 3 23.1

SUBTOTAL 9 69.2Falta de entrega de resultados 1 7.7Otros problemas 3 23.1

TOTAL 13 100.0

n=13

Los aspectos más relevantes a resaltar están relacionados con los casos atendidos por especialistas en radiología eimagen. Del total de casos atendidos por médicos especialistas. el 50% se quejaron de complicaciones por el procedi-miento realizado (n=40); el 75% del 50% fueron clasificadas como complicaciones graves. El 25% se puso en riesgo parala vida. De los 40 casos, veinte (50%) presentaron complicaciones y de éstos únicamente a 2 pacientes (2.7%) se lesinformo de los potenciales riesgos antes de realizar el estudio. y finalmente, el especialista minimizó los riesgos de lascomplicaciones graves al paciente en 20% de los casos. Por otra parte, las complicaciones presentadas y consideradascomo graves, atendidas por médicos no especialistas en radiología e imagen fueron las reportadas en el Cuadro 2.

Del total de quejas presentadas ante la CONAMED, relacionados con el área específica de radiología e imagenología el18% fueron debidas a aspectos administrativos, Cuadro 3.

Discusión

El total de quejas recibidas en la CONAMED, relacionadas con radiología e imagenología, en un periodo de seis añosaproximadamente fue de 74 casos, mismos que se presentaron tanto en instituciones públicas, privadas y de seguridadsocial. Los hallazgos son concordantes con los referidos en la literatura internacional. El mayor porcentaje de inconformidadesfue en el sector privado, hecho que podría explicarse por el favorecimiento de mayores ganancias económicas en dichasinstituciones, al solicitar un mayor número de estudios, en ocasiones innecesarios, pero por otro lado, puede estar


influenciado por el tipo de pacientes que utilizan éstos servi-cios, con mayores ingresos y consecuentemente con deman-das mayores en la calidad de la atención médica recibida.Por otra parte, el alto porcentaje de quejas en contra deinstituciones de seguridad social puede estar relacionada conla sobrepoblación de usuarios en éstas instituciones, dismi-nución de los recursos destinados al sector salud, ademásde la burocratización en las mismas.

Las complicaciones o efectos adversos ampliamente tra-tados en la literatura, dependerán de varios factores: inhe-rentes al tipo de estudio, al tipo de medio de MC utilizado, alas características individuales del paciente y a la existenciade determinadas patologías. Estos factores tienen un impac-to importante en el riesgo de presentar reacciones adversasa los estudios de imagenología con MC. Aún con el uso deMC aparentemente «inocuos», como en el caso de los MCno-iónicos, que supuestamente reducen la prevalencia dereacciones adversas, no se elimina la aparición de las mis-mas e incluso pueden presentarse reacciones mortales, prin-cipalmente en pacientes con determinadas cardiopatías.

Paralelamente a los factores arriba mencionados, el des-conocimiento o poca consideración de las implicaciones le-gales y éticas tanto en las instituciones de salud como en susprofesionales, como son el derecho que tiene el paciente ala información, las formas del consentimiento informado, fir-madas con testigos y las explicaciones e instrucciones sobrelos riesgos y los beneficios de los estudios, se refleja en elporcentaje (50%) de quejas por complicaciones del procedi-miento realizado por especialistas en la materia. Así como delas complicaciones graves (75%) o de las que pusieron enriesgo la vida del paciente y que éste desconocía. La falta decomunicación médico-paciente, ya sea por sobrecarga detrabajo u otros factores, el profesional no investiga o el pa-ciente no refiere otras patologías previas o actuales, o de losmedicamentos que utiliza, ya sea por olvido o voluntaria-mente, y que pudieran generar accidentes o alterar los re-sultados de los estudios.

Entre las quejas por complicaciones graves se encuen-tran las siguientes:

Con la mielografia, se presentaron cuatro casos de me-ningitis y uno de parálisis. La literatura refiere que es fre-cuente en éste tipo de estudios la aplicación inadecuada dela técnica, así como casos de implicaciones médico-legales,situación que puede agravarse cuando es aplicada por pro-fesionales no especialistas, que desconocen los efectos ad-versos potenciales, las indicaciones precisas ycontraindicaciones del estudio.

Con respecto a la urografía excretora que ocasionó uncaso de choque anafiláctico, el problema está más relacio-nado con las características individuales del paciente, deatopia o de antecedentes previos de reacciones anafilácticasal MC, que incrementan el riesgo de reacciones graves.

En cuanto a las complicaciones por TAC de cráneo, cho-que y paro cardiaco. La literatura consultada reporta un


caso de infarto agudo al miocardio posterior a la aplicaciónde MC, que aunque es poco frecuente dicha complicación,es recomendable mantenerse alerta al aplicar dicho estu-dio, así como la necesidad de establecer protocolos para eluso adecuado del mismo.

Entre las complicaciones graves, secundarias a arte-riografías, se presentó un caso de trombosis-hemotórax yfallecimiento del paciente y otro de trombosis y amputaciónde un miembro pélvico. Entre las complicaciones severas,se menciona a la tromboembolia y ateroembolia iatrogénica.El desenlace fatal (muerte) se reporta como de alto riesgoen pacientes sometidos a angiografía, aún con MC de bajaosmolaridad. Por lo anterior se recomienda que el especia-lista utilice las guías clínicas, y así pueda identificar mejor apacientes de alto riesgo, seleccionar el estudio y MC másadecuado. Lo relevante en estos casos es que además deser atendidos por médicos no radiólogos, los pacientes nocontaron con el consentimiento informado.

En un estudio que analiza quejas relacionadas con que-maduras por MC, cuatro correspondieron a quemadurasde 3er grado debidas a infiltración del MC, refiere que una

de las reacciones más frecuentemente reportadas en eseestudio fue sensación de calentamiento en el sitio de la in-yección del MC, y que es más bien debida a la técnica deinyección, más que a la calidad del agente administrado.Sin embargo, no se encontraron en la literatura reportes dequemaduras. Una posibilidad es que exista un subregistrode éste tipo de complicaciones. Lo que se reporta es la posi-ble inducción, con soluciones hiperosmolares y diferentesMC, de efectos citostáticos y citotóxicos en célulasendoteliales, además de la precipitación de trombosisintravascular que incrementan significativamente laapoptosis. Este fenómeno podría estar presente en los ca-sos en que se reportaron quemaduras por MC como com-plicaciones graves en la CONAMED.

Finalmente, las quejas relacionadas con aspectos admi-nistrativos, tienen un peso importante, dado que el 18%del total de las mismas fueron debidas a éste factor. De esteporcentaje, el 38.4% difirió los estudios porque el equipoestaba descompuesto, el 23% por falta de equipo o

aditamentos o por inasistencia de la persona encargadade realizar el estudio (7.7%).


Sobre la base de las estadísticas de quejas recibidas en laCONAMED, derivado a problemas por la realización de es-tudios de imagenología, se hacen las siguientes Recomen-daciones Generales, dirigidas al personal médico yparamédico relacionado a esta especialidad:

1.Ejercer la práctica profesional en un marco que ase-gure y demuestre el cumplimiento de las disposicio-nes jurídicas aplicables.

Marco Legal:¨ NOM-146-SSA1-1996 (Responsabilidades sanitarias en

establecimientos de diagnóstico médico con Rayos X).¨ NOM-156-SSA1-1996 (Requisitos técnicos para las insta-

laciones en establecimientos de diagnóstico médico conRayos X).

¨ NOM-158-SSA1-1996 (Especificaciones técnicas para equi-pos de diagnóstico médico con Rayos X).

¨ Existencia de manuales de operación y bitácoras de man-tenimiento de los equipos.

¨ Contar con un programa de control y registro de exposi-ción del personal ocupacionalmente expuesto, autoriza-do por la Comisión Nacional de Energía Nuclear ySalvaguardas.

Personal:¨ Contar con personal médico, técnico y paramédico de-

bidamente facultado para la realización de los estudios.¨ Contar con el certificado del Consejo y cédula de la es-

pecialidad en Radiología debidamente registrada en laDirección General de Profesiones de la SEP.

¨ Comprobar documentalmente la actualización y capaci-tación en las técnicas.

¨ Supervisar por el especialista al personal paramédico.¨ Fomentar las prácticas éticas en el ejercicio de la profe-

sión.

2. Colaborar con el médico tratante en el estudio ydiagnóstico integral del paciente.¨ Realizar los estudios radiológicos y de imagenología que

se justifiquen, acordes al diagnóstico presuncional y unen marco que asegure los principios éticos y los procedi-mientos científicos vigentes.

¨ Participar junto con el médico tratante en la elección oreconsideración del procedimiento a realizar.

¨ Proponer estudios o procedimientos alternativos o com-plementarios.

Recomendaciones generales para mejorarla calidad de la práctica en Radiología e Imagen

¨ Evaluar el costo-beneficio y la utilidad diagnóstica de losestudios.

3. Evitar riesgos innecesarios en los procedimientosradiológicos e imagenológicos invasivos.¨ Contar con una valoración integral del paciente previo a

la realización de un estudio con riesgo.¨ Elegir el material e insumos necesarios de acuerdo al tipo

del examen solicitado.¨ Realizar procedimientos invasivos especializados de alto

riesgo únicamente si se cuenta con el acceso garantiza-do a salas de quirófano y de terapia intensiva.

¨ Tener disponibles, vigentes y en buenas condiciones losmateriales, equipo e insumos requeridos para atendercasos de urgencias.

¨ Conocer, detectar y atender oportunamente las compli-caciones y reacciones secundarias o adversas.

¨ Utilizar los medios de contraste que cuenten con unamplio respaldo de seguridad, y de acuerdo a las condi-ciones clínicas del paciente.

4.Garantizar al paciente una atención médica profe-sional antes, durante y después del estudio.¨ Contar con el personal capacitado en las técnicas

radiológicas e imagenológicas.¨ Contar con personal capacitado, acreditado y con des-

treza en la realización de estudios radiológicos, de ima-gen y en el manejo de medios de contraste.

¨ Certificar la capacitación del personal en técnicas básicasde reanimación cardio-cerebro-pulmonar.

¨ Asegurar que la realización del estudio se lleve a cabopor un especialista con certificación vigente en radiolo-gía e imagenología, ante un procedimiento de alto ries-go.

¨ Asegurar que la participación del especialista no radiólo-go esté facultado para realizar procedimientos deimagenología.

5. Obtener el consentimiento validamente informa-do por escrito ántes de realizar un procedimiento conriesgo.¨ Informar al paciente del procedimiento al que será so-

metido, así como los riesgos, beneficios y posibles com-plicaciones.

¨ Documentar todos los procedimientos utilizados.


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s evidente que al encuentro de un nuevo siglo, lassociedades confrontan un proceso de deshu-manización, de crisis de valores morales y desprecio

de la vida, como tal vez nunca antes se había enfrentado lahumanidad.

El surgimiento de la bioética que se manifiesta vigorosa-mente de tantas maneras, es una reacción a este fenóme-no, un esfuerzo por revalorar la vida dotándola de sentido,racionalidad y, en general, por restaurar la primacía del va-lor.

En relativamente pocos años, como sucede en épocasde desarrollo científico y tecnológico progresivamente ace-lerado, el ejercicio de la medicina se ha convertido en unarelación profundamente asimétrica, burocrática,industrializada e impersonal.

El viejo lazo del amor humano que constituía la relaciónmédico-paciente desde los albores de la civilización, alimen-tado por igual de ciencia, filosofía y cáritas, fuente de co-municación profunda, de confianza y de fe, alicienteterapeútico indiscutible cuando el hombre se siente mássolo, más débil, más absorto y más indefenso ante lo desco-nocido, ha sido roto violentamente por la super-especializa-ción, el encarecimiento de la tecnología médica, lasocialización de los servicios de salud, la masificación y elempobrecimiento de la enseñanza de la medicina.

Esta última, se ha centrado más en enseñar ciencia ytécnica con olvido de las ingentes interrogantes éticas a quese enfrenta la vida del hombre en la actualidad, y con des-cuido de la formación humana integral; todo ello, llevado acabo en una constelación de escuelas médicas de las másvariadas diferencias en la calidad de la enseñanza.

RepercusionesEticas de lasComisiones

de ArbitrajeMédico

E

*Comisionado Estatal de Arbitraje Médico en Aguascalientes.

POR DR. ALFONSO PÉREZ ROMO*


Como quiera que sea, estamosante la amenaza de que tanto elmédico como el paciente se con-viertan, si no se han convertidoya, en entes manipulados por unsistema que los despersonaliza, dedistinta manera ciertamente, perocon igual gravedad.

La abismal diferencia que sepa-ra al médico moderno del pacien-te actual, esa diferencia que nacede quién conoce en cierta medi-da una ciencia y de quién desco-noce totalmente el misterio de suenfermedad, sólo en la creaciónestrictamente ética del amor pue-de trascenderse.

Este misterioso, pero realanudamiento del amor humano,cuando más indefenso y absortose encuentra el hombre frente ala adversidad, es la dimensión perdida de la medicina mo-derna; otra faceta de la deshumanización del noble artehipocrático que paga también su oneroso tributo a lamasificación, a la máquina, al consumismo desenfrenado ya la ambigüedad de todas las demás pesadumbres que elhombre ha inventado para progresar.

En este contexto histórico nace la Comisión Nacional deArbitraje Médico y luego las diversas Comisiones Estatalesque hasta hoy se han instaurado en nuestro país.

Estas instituciones, nacidas de una genuina necesidadsocial, han sido creadas fundamentalmente para resolveren forma alternativa los conflictos derivados de una rela-ción médico-paciente, afectada demuy diversas maneras y por dis-tintos factores en nuestra época.

Como consecuencia inmediatade su funcionamiento, se disminu-ye el riesgo de una medicina de-fensiva y controlada por el apetitolucrativo de compañías asegura-doras. Se logra una notable eco-nomía procesal en secuelas dedescrédito, consumo de tiempo yquebranto económico. Se logranimportantes reformas administra-tivas y técnicas en las institucionesde salud. Se propicia el mejor co-nocimiento de la ley en materia de

salud por parte de los sectoresinvolucrados. Se mejora la educa-ción sanitaria de la población y seamplía el conocimiento de sus de-rechos. Se abaten los índices deiatrogenia y se mejoran los nive-les de calidad de los servicios.

Al tiempo que se van con-siguiendo esos logros, la relaciónmédico-paciente se ve revalora-da de nuevo en el centro de lareflexión filosófica actual. La pre-ocupación por transformar sustan-cialmente las estructuras y lossistemas de prestación de serviciosen la medicina socializada y la nomenos preocupante necesidad deactualizar, mejorar y certificar la en-señanza de la medicina, son con-secuencias mediatas, patentes yfuertemente presionantes para

que tanto autoridades civiles como académicas adopten lasmedidas conducentes a resolver estos problemas, en cuyofondo sólo hay una razón que los explique: la necesidad dereincoporar en todo su valor a la ética de la ciencia.

A final de cuentas, la tarea de las comisiones de ArbitrajeMédico no tienen otra razón de ser ni otro fundamentoque la ética; y la consecuencia mediata de sus actos nopuede ser otra que una influencia decisiva en la recupera-ción de sus valores por el mundo médico de nuestro país.

Sin duda que una acción que deberán proponer las co-misiones de Arbitraje Médico es la formulación de un nue-vo código de ética profesional, de acuerdo a las realidades

actuales de la ciencia y la técnicamédica.

Sin embargo, la repercusiónética de las comisiones de Arbi-traje Médico en la práctica gene-ral de la medicina, dependerámás de las reformas que se ha-gan a las instituciones públicas yprivadas de salud, y sobre todo,a las que se lleven a cabo paraactualizar la enseñanza y la for-mación integral del personal mé-dico, que a la enunciación de lasnormas de conducta que habránde servirles de inspiración y desustento filosófico.


Resumen clínico

Se trata de paciente masculino de 11años de edad, quien presenta trauma-tismo por caída de una barda de 1.40m de altura, golpeándose antebrazoizquierdo por lo que acude el mismodía al servicio de urgencias Institucional,sin especificarse en la nota inicial de ur-gencias la hora de ingreso (a decir dela madre aproximadamente a las 14:00hrs), encontrando en la exploración fí-sica deformación a nivel del tercio me-dio distal de antebrazo con herida yexposición ósea en región interna delantebrazo; en los rayos X se aprecia frac-tura expuesta de cúbito y radio,angulada y cabalgada; se realiza eldiagnóstico de fractura expuesta decúbito y radio de antebrazo izquierdo,se indica analgésico, curación y se re-fiere que requiere tratamiento quirúr-gico. Es valorado por el servicio detraumatología sin señalarse la hora, di-cho servicio confirma el diagnóstico ycomenta que se requiere cura desconta-minadora (penicilina sódica cristalina yamikacina), y reducción de fractura, pre-parar para quirófano e inmunizaciónantitetánica (la hora reportada en la hojade indicaciones es de las 20:30).

El paciente es intervenido la madru-gada del 2do. día, sin especificarse lahora, realizándosele aseo quirúrgico yreducción de fractura expuesta decúbito y radio, colocándose yeso parainmovilización de miembro torácico iz-quierdo, posteriormente el paciente eshospitalizado en el servicio de pedia-tría a las 5:00 hrs, el mismo día; segúnnota del 3er. día el miembro torácicoizquierdo que tiene aparato de yeso

Caso clínico

presenta edema distal, retardo en el lle-nado capilar, disminución de la tempe-ratura y movilidad presente. Una notade ortopedia del 4º día de las 16:00hrs, comenta que el paciente ha pre-

sentado picos febriles y además ede-ma en miembro torácico izquierdo porcompresión del aparato de yesobraquipalmar, al cual se le realizó“bivalvamiento”, colocando huata enzona de apertura y venda elástica de10 cm., se indica movilización constan-te de los dedos. En las notas se comen-ta que persiste el edema de miembrotorácico izquierdo y que presentó un

pico febril; sin embargo, el paciente esdado de alta al 6º día.

Según se refiere en la queja, el pa-ciente no mejoró con los medicamen-tos que se le indicaron, presentando

fiebre y dolor a pesar de tener el brazoen alto, por lo que acude con médicoparticular, quien identifica infección enel brazo afectado recomendándole re-gresar a la Institución.

Después de 6 días de su egreso elpaciente regresa nuevamente al servi-cio de urgencias, siendo hospitalizadoy valorado por el servicio de traumato-logía y ortopedia, quienes encuentran


aumento importante de volumen de mano y ante-brazo izquierdos, con áreas de necrosis superficialy con olor fétido, requiriendo reexploración quirúr-gica urgente por cuadro séptico en dicha región.Es intervenido quirúrgicamente el día 19 del mis-mo mes y año, realizándole lavado mecánico ydesbridación amplia, con los diagnósticospostoperatorios de necrosis muscular con heridacruenta de cara lateral de antebrazo con exposi-ción ósea y osteitis de cúbito; requiriendo nuevasintervenciones quirúrgicas para lavado mecánicolos días 4º, 6º y 10º del 2do. ingreso y el 12avo díase realiza colocación de placa de cúbito (de 3.5por 6 cm) y colgajo cutáneo, evolucionado satis-factoriamente los siguientes cuatro días, por lo queposteriormente es dado de alta. Dos meses des-pués se le realiza cirugía para liberación de colga-jo.

Dada la pérdida de la función de la mano, entodo este período el paciente es tratado por medi-cina física y rehabilitación, siendo su última consul-ta 6 meses después de su último egresohospitalario, con el diagnóstico electromiográficode “neuropatía mixta del tipo de la neuropraxia parael nervio cúbital (severa), y axonomnesis de losnervios mediano y radial a nivel del codo izquier-do”.

Motivo de queja

Fractura de cúbito y radio izquierdo que presentaisquemia de miembro torácico, osteomielitis de cúbitoizquierdo y necrosis de antebrazo izquierdo.

Pretensiones

Primera.- Que la Institución le otorgue a mi hijo suservicio médico de por vida.Segunda.- Que la Institución le otorgue una indem-nización por las secuelas ocasionadas debido almanejo inadecuado de fractura de cúbito y radioizquierdos.

Análisis del caso y consideraciones clínicas

Hechos relevantes

1. Es importante aclarar que en la nota de ingreso ala unidad se comenta que el paciente no esderechohabiente y que se canalizará a otra insti-tución, después no vuelve a tratarse este asunto.

2. El expediente clínico presenta deficiencias comoson el adolecer de la hora de ingreso del pa-


ciente al servicio de urgencias; de la hora enque fue valorado por el servicio de ortopedia;así como de la hora en que se realizó la primeraintervención quirúrgica, en la que se efectuólavado mecánico y reducción de fractura.

3. No se identifica en el expediente clínico que sehubiese realizado antes de la cirugía medida lo-cal alguna, específicamente contra la infección,como son curación, lavado mecánico,desbridación, irrigaciones, vendaje estéril deherida expuesta, etc.

4. Las notas de valoración del servicio de ortope-dia previas a la cirugía, refieren el diagnósticode ingreso y solicitan el inicio deantimicrobianos, la preparación para cirugía, lainmunización antitetánica y ayuno, pero adole-cen de una valoración integral del paciente, nose incluyen datos de interrogatorio ni explora-ción física, no integra un diagnóstico adecua-do con relación al tipo de fractura ni de lesiónde partes blandas, no habla de un pronóstico,ni tampoco de un plan terapéutico de corto,mediano y largo plazo.

5. En la nota quirúrgica de la primera cirugía secomenta que se le realiza lavado mecánicodescontaminante, y reducción de la fractura;posteriormente se toman placas de control paravalorar alineación de los extremos óseos y seinmoviliza con yeso. No se describe el estadoen que se encontró la lesión de partes blandas,ni la técnica quirúrgica utilizada, ni la técnicade los procedimientos realizados, la nota post-operatoria no agrega más datos.

6. Durante su evolución post-operatoria, el pacien-te cursó con edema del miembro afectado, queinclusive presentó datos de compromiso circu-latorio, como lo es el retardo en el llenado capi-lar y la diminución de la temperatura distal delmiembro enyesado, por lo que requirióbivalvamiento del yeso. También se detectó lapresencia de picos febriles inclusive el día ante-rior a su egreso.

7. No obstante la prescripción de antibiótico ora-les y medidas generales, durante su evoluciónen casa el paciente cursa con fiebre y dolor,diagnosticándosele en medio privado procesoinfeccioso, por lo que 6 días después de suegreso es rehospitalizado, encontrándosele cua-dro séptico severo con compromiso circulatorioimportante, por lo que requirió desbridación am-plia y varios lavados mecánicos, más adelanteinjerto, finalmente evoluciona satisfactoriamen-te pero con secuelas funcionales graves.


Obligaciones previstas en las nor-mas de derecho sanitario, en tér-minos de la literatura médica.

A. Obligaciones del establecimien-to o institución involucrada

a) De medios

1. A pesar de las omisiones del expe-diente clínico en cuanto a la falta dehorarios en que se hicieron las di-versas acciones e intervenciones,etc. Anotadas en el punto 2 del aná-lisis del caso y por los datos con quecontamos, se puede afirmar quetranscurrieron seis horas a partir desu llegada al servicio de urgencias yla primera valoración por el serviciode ortopedia; y transcurrieron másde 10 horas hasta el momento enque se inicia el procedimiento qui-rúrgico consistente en lavado mecá-nico y reducción de la fractura. De

acuerdo a lo establecido en el Art.51 de la Ley General de Salud, asícomo en el Reglamento de la LeyGeneral de Salud en Materia de Pres-tación de Servicios de Atención Mé-dica; Arts. 9, 71, 72 y 73, elestablecimiento público que brindaservicios de atención médica parael internamiento de enfermos estáobligado a prestar atención inme-diata a todo usuario en caso de ur-gencia que ponga en peligro lavida, órgano o función y que requie-ra atención inmediata y tomar lasmedidas necesarias que aseguren lavaloración médica, el tratamiento dela urgencia y estabilización de suscondiciones generales para poderser transferido (1).

2. La institución de salud pública oprivada está obligada a cumplir conla NOM 168 para la elaboración,integración y uso del Expediente clí-nico. En el presente caso el expe-

diente clínico adolece de la hora enque se realizan notas médicas y qui-rúrgicas de vital importancia, así mis-mo dichas notas están incompletasya que no cuentan coninterrogatorios adecuados, descrip-ción de exámenes médicos, clínicosy de gabinete, elaboración de diag-nósticos completos, pronóstico y pla-nes definidos de tratamiento. Nocuenta con historia clínica y en lasnotas quirúrgicas no se describen loshallazgos ni la técnica efectuada (2).

B. Obligaciones de personal

a) De medios

1. Es muy importante conocer el tiem-po transcurrido entre el traumatismoy su ingreso a urgencias; entre eltraumatismo y el momento en quefue valorado por el servicio de orto-pedia y se efectúa el primer lavado,entre el traumatismo y el momentoen que fue operado, lo anterior enfunción de la planeación terapéuti-ca y del pronóstico, ya que el trata-miento “cura descontaminadora “debe iniciarse dentro de las prime-ras ocho horas de ocurrido el trau-matismo, a partir de las cuales seconsidera como herida infectada.Existió un retraso no justificado en elinicio del manejo de descontamina-ción con antibióticoterapia, así comoen la realización del lavado quirúrgi-co descontaminante, el paciente norecibió una valoración médica inte-gral, no se precisa el momento y lu-gar donde se produjo eltraumatismo, no se describe el esta-do general del paciente, no se valo-ró adecuadamente el tipo de lesiónósea y de partes blandas (extensióny tipo de herida), así como la exis-tencia o no de lesión vascular oneurológica, para poder determinarun pronóstico y elaborar el plan te-rapéutico especifico en un pacientecon fractura expuesta potencialmen-te infectada (3,4,5).Con los datos clínicos que se obtie-nen en la documentación aportada


y de acuerdo con el sistema de clasi-ficación de partes blandas AO (alfanumérico), el presente caso debe co-rresponder a una lesión tipo III-B (pér-dida extensa de partes blandas condesgarramiento perióstico y exposi-ción ósea), teniendo una incidenciade infección entre el 10 y el 50%,dependiendo de la velocidad de res-puesta en el inicio del tratamientodescontaminante.

2. La gran mayoría de la literatura mé-dica recomienda, con relación al tra-tamiento de las lesiones de partesblandas, que posterior al lavado me-cánico y reducción de fractura sedeje abierta la herida con el fin deefectuar las curaciones necesarias yvigilar su evolución; en caso de ha-cer cierre primario, recomiendan laexploración abierta a los tres días delprocedimiento, para tener una vir-tual apreciación del estado de la he-rida. Por lo tanto era prioritario elmanejo de la herida quirúrgica con-taminada, recomendándose inicial-mente inmovilización con fijaciónexterna y en su defecto férula o yesobivalvado. Es decir, no debió ser ma-nejada después de la cirugía con mol-de completo de yeso. En el presentecaso el bivalvamiento se efectuódos días después de la colocación delyeso y esto a consecuencia de haber-se presentado como complicacionesedema e isquemia (3,4).

3. Lo ortodoxo en este tipo de fractu-ras expuestas, es que el paciente re-ciba el esquema de antibióticos,aunado a una estrecha vigilancia(3,4,5). En el presente caso se hos-pitalizó el paciente por cuatro días,dándolo de alta prematuramente,no obstante haber presentado sig-nos de isquemia, edema en la regióny evolucionar con picos febriles, in-

dependientemente de haber que-dado cubierto con antibióticos ora-les, se perdió la continuidad deltratamiento y vigilancia específicosen la evolución de cirugía de unafractura expuesta. El paciente rein-gresó a los 6 días con datos eviden-tes de proceso séptico, concompromiso vascular y presencia denecrosis, requiriendo múltiplesdesbridaciones y aseos mecánicos,injerto cutáneo y colocación de pla-cas; a pesar de todo el esfuerzo que-da con secuelas neurológicas,mismas que potencialmente pue-den mejorar, si se considera un tra-tamiento neuro quirúrgico porespecialistas de alto nivel, seguidode rehabilitación.

En términos generales los pasos re-comendados para la atención delas fracturas expuestas son:

1. Tratar todas las fracturas expuestascomo una emergencia.

2. Practicar una evaluación inicial com-pleta para diagnosticar otras lesio-nes potencialmente fatales.

3. Instituir la antibioticoterapia apropia-da en el servicio de urgencias o (enúltimo caso) en quirófano y conti-nuar el tratamiento por lo menos 3días más (de no haber complicacio-nes).

4. Desbridar de inmediato la heridausando irrigación copiosa y, en casode fracturas tipo II y III, repetir eldesbridamiento a las 24-72 hrs.

5. Estabilizar la fractura.6. Dejar la herida abierta durante 5 a

7 días.7. Efectuar injertos tempranos de hue-

so esponjoso autógeno.8. Rehabilitar la extremidad compro-

metida.

4. De acuerdo al análisis realizado ycomentado en los párrafos anterio-res, existe una relación causa-efectosuficiente para determinar que lassecuelas funcionales del miembrotorácico afectado son secundarias alas deficiencias en el manejo médi-co y quirúrgico llevado a cabo.

5. Considerando la gravedad del casoy de conformidad a los hechos na-rrados por la quejosa, así como alas omisiones en el expediente clíni-co por parte del personal médico res-ponsable, se infiere que existió undeficiente manejo de la informaciónpara con los familiares, al no expli-carle el pronóstico y posibles com-plicaciones de la fractura.

Conclusiones

1. Se observó deficiencia por parte dela institución al no dar un tratamien-to de urgencia un paciente con frac-tura expuesta.

2. Se observó deficiencia por parte dela institución al no manejar adecua-damente el expediente clínico.

3. Se observó deficiencia por parte delpersonal al no valorar y tratar ade-cuadamente a un paciente con frac-tura expuesta potencialmenteinfectada, ocasionando lesiones y se-cuelas funcionales del miembrotorácico afectado.

4. Se observó deficiencia por parte delpersonal al no manejar adecuada-mente la información para con losfamiliares.

5. Lo anterior entraña incumplimientoa los artículos 51 de la Ley Generalde Salud, así como al 9, 71, 72 y 73del Reglamento de la Ley Generalde Salud en Materia de Prestaciónde Servicios de Atención Médica.

Bibliografía

1. Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica. Ley General de Salud. Ed. Porrua, pag. 146.2. NOM No. 168 para la Elaboración, Integración y Uso del Expediente Clínico. Ley General de Salud. Ed. Porrua, pag. 94.3. Thomas A. Russell. Principios Generales del Tratamiento de las Fracturas; Campbell, Cirugía Ortopédica, Ed. Médica Panamericana; 8ª. Ed., 1ª

reimpresión, 1996, pp 679-731.4. Del Palma. Tratamiento de fracturas y luxaciones; Ed. Médica Panamericana; 5ª. Reimpresión de la 3ª. Edición, 1994; pp 111-116.5. Molina Osirio C. Lesiones traumáticas de partes blandas y aparato locomotor. En Traumatología. Ed. Méndez Oteo; 1975, pp 41-82.


Resumen

El presente ensayo revisa la bioética como elemento indispensable del compor-tamiento de los profesionales de la salud, así como también retoma los concep-tos de ética, deontología, derecho y moral implicados en su ejercicio profesional.Para abordar este tema se parte de la premisa de que toda actividad médica estáencaminada a la búsqueda de los derechos de los pacientes que descansansobre los tres principios fundamentales de la bioética como son: la beneficencia,la autonomía y la justicia. Nuestro análisis, considera a la bioética como la adop-ción de la conducta ética del trabajador de la salud, que hace una prácticamédica basada en el conocimiento científico y en los principios y valores mora-les. Describe también los conocimientos, las actitudes, las creencias y las prácti-cas como factores de encuadre en torno al acto médico y que se encuentranpresentes tanto en el personal de salud como en los pacientes. También reflexio-na en cómo la enfermedad se convierte en una fuente de ganancia secundariapara el paciente, cuando éste presenta una queja por mala práctica médica queno está justificada. Finalmente, pretendemos dejar la siguiente inquietud. ¿Quédebe hacer el médico cuando su paciente presenta una queja por mala prácticay ésta es totalmente injustificada?

Introducción

Cuando el médico decide optar por concluir una inconformidad aceptando quehubo mala práctica sin que esta exista, es decir cuando acepta una queja oculpa injustificada, no es tan sólo una decisión personal y aislada. Es tambiénuna decisión que afecta al gremio médico y a la sociedad al fomentar prácticasinconvenientes. El propósito del presente trabajo es reflexionar sobre las reper-cusiones éticas que están alrededor del acto médico.

Antecedentes de la bioética

La preocupación de los estudiosos de las ciencias sociales, filosóficas yhumanísticas, por el estudio del comportamiento de los profesionales de la saludno es algo nuevo. En los papiros egipcios del siglo XVI a. c., se describe la meto-dología que el médico debería de seguir para “tratar o no tratar” a un paciente,así como las penalidades a las que se hacía acreedor en caso de que el pacientemuriera por no haber seguido los pasos indicados. Probablemente éste sea unode los documentos más antiguos en donde se mencionan los requerimientoséticos de la práctica médica. Dos mil años a. c. en Mesopotamia el rey Hammurabi,elaboró un código de leyes que gobernaba a los médicos y cirujanos. Uno delos aspectos más relevantes de este código es que estipulaba las cantidades que

REY ARTURO SALCEDO A.* ,ANTONIO E. RIVERA C.**,MA. EUGENIA JIMÉNEZ C***

* * Lic. en Enfermería y Obstetricia, Maestro en Salud Pública, Jefe del Depto. de Metodología de Investigación,Dirección de Investigación, Dirección General de Asuntos Sectoriales, CONAMED.

** Médico Cirujano, Doctor en Ciencias Médicas, Director General de Asuntos Sectoriales, CONAMED.*** Médico Cirujano, Maestra en Ciencias en Epidemiología, Directora de Investigación, Dirección de Investiga-

ción, Dirección General de Asuntos Sectoriales, CONAMED.

Reflexionessobre losaspectoséticos delacto médico


debían cobrarse a los pacientes, depen-diendo de su estado social. Probable-mente el documento que delinea elquehacer médico y que hasta la fechase refiere al escrito por Hipócrates (460-377 a. c.), el juramento hipocrático,que hace énfasis en la moralidad delos aspectos médicos1 . Diversas civiliza-ciones antiguas desarrollaron códigosde comportamiento ético para quienesse dedicaron a la medicina, los más re-presentativos son: el juramento de ini-ciación (Caraka Samhita) en la culturahindú en el siglo I a. c.; el juramentode Asaph en la cultura judía durantelos siglos III - IV d. c.; el Consejo de unMédico, del mundo árabe en el sigloX; los cinco mandamientos y diez exi-gencias del médico chino Chen Shih-Kung en el siglo XVII. En el siglo XIX lasasociaciones de profesionales siguieronelaborando diversos códigos deonto-lógicos con la finalidad de preservar lamoralidad en la práctica de la medici-na.2 Todos estos documentos tienencuatro puntos coincidentes: a) mencio-nan la importancia de no hacer dañoa los pacientes; b) consideran que lavida humana es sagrada; c) refieren lanecesidad de que el médico alivie eldolor humano; y d) destacan la impor-tancia de la buena relación entre elmédico y el enfermo.

Algunos de los lineamientos queconducirán la práctica médica durantela primera mitad del siglo XXI, son losque se gestaron durante la segundamitad del siglo XX, algunos de los másrelevantes son: a) la Declaración deGinebra en 1948, en la 1a Asambleade la Asociación Médica Mundial; b) enel año siguiente se efectuó la segundaasamblea mundial de esta misma aso-ciación y se adoptó el Código Interna-cional de Ética Médica, c) y por últimoen 1971 Van Rensselaer Potter utilizael término de “Bioética” para referirse ala aplicación de la ética el conocimien-to biológico. Estas aportaciones en suconjunto, coadyuvaron a diseñar unmarco de relaciones entre los profesio-nales de la salud y los enfermos, bajolo que ahora conocemos como princi-

pios de Beneficencia, Autonomía y deJusticia.1

Conceptos básicos

Consideramos conveniente recordaralgunos conceptos básicos3 que se uti-lizan en el presente ensayo, para pos-teriormente, tratar de incluirlos en unaexpresión gráfica en su conjunto.

Ética: Parte de la filosofía que tratade la valoración moral de los actos hu-manos, tomando como referencia elbien y el mal, la ética se define como el“ Conjunto de principios y de normasmorales que regulan la actividad hu-mana.”

Bioética: Estudio sistemático de laconducta humana en el ámbito de lasciencias de la vida y de la salud, anali-zadas a la luz de los principios y valoresmorales. Por lo que, tratando de sermás ambiciosos, delimitaríamos los al-cances de la bioética a cuatro diferen-

tes áreas: a) los problemas éticos detodas las profesiones sanitarias; b) lasinvestigaciones sobre el comportamien-to médico, independientemente de susimplicaciones terapéuticas; c) los pro-blemas sociales vinculados con las po-líticas sanitarias, la medicina del trabajo,la sanidad internacional y las políticasde control demográfico; y d) los pro-blemas de la vida animal y vegetal enrelación con la vida del hombre4 . Se-gún el filosofó Heidegger la Bioética serefiere a la aplicación de la ética a lasciencias de la vida.

Deontología: es la aplicación de laética al ejercicio de una profesión.

Derecho: conjunto de leyes, pre-ceptos y reglas a los que están someti-das las personas que viven en sociedad.

Moral: serie de normas y reglas decomportamiento que rigen a las per-sonas que viven en sociedad.

Si partimos de la premisa de quetoda actividad médica está encamina-da a buscar el beneficio de los enfer-mos, a respetar la vida, a no tomarventaja ni abusar de los enfermos y aguardar respeto a su intimidad.5 Enton-ces estaríamos hablando de los aspec-tos fundamentales de los derechos delos pacientes. Entre ellos destacan lacalidad de la atención, la autodetermi-nación, la información, la confiden-cialidad, el trato digno y el derecho alrespeto de su idiosincracia. Sobre es-tos derechos descansan los tres princi-pios fundamentales de la bioética comoson: el de beneficencia4, entendidocomo el hacer el bien al enfermo pormedio de la ciencia médica; el de au-tonomía4, conceptualizado como lacapacidad de decisión del paciente ycomo el respeto a la persona, a suspropias convicciones, opciones y elec-ciones; y el principio de justicia4, quese refiere a la igualdad en el otorga-miento de recursos, sin que se puedajustificar discriminación alguna basadaen criterios económicos, sociales, racia-les o religiosos,.4 estaríamos hablandode que la bioética es también la adop-ción de una conducta ética del traba-jador de la salud, y por lo tanto de una

...Todos estosdocumentos tienencuatro puntoscoincidentes:a) mencionan laimportancia de nohacer daño a lospacientes;b) consideran quela vida humana essagrada;c) refieren lanecesidad de queel médico alivieel dolor humano;y d) destacan laimportancia dela buena relaciónentre el médicoy el enfermo.


práctica médica basada en principiosy valores morales, bajo lo cual estaríacimentada la deontología (Figura 1).

Factores que intervienen en la re-lación médico paciente

Durante el acto médico se conjuntan dospersonas con historias muy diferentes,tanto el paciente como el médico, quie-nes generalmente han tenido experien-cias, conocimientos, culturas y valores nosiempre iguales. Es de esperarse que estetipo de relaciones guarden un frágil equi-librio, más aún cuando el médico y elpaciente han tenido pocas oportunida-des de conocerse.

La relación médico-paciente ha evo-lucionado de manera importante, prin-

cipalmente en la conceptualización delpapel que juega el médico. En formatradicional se etiquetó esta relación demanera vertical, autocrática y pater-nalista, donde el médico era el únicoresponsable de encausar, guiar y tomartodas las decisiones referentes al diag-nóstico, pronóstico y tratamiento delpaciente. Por su parte el “buen pacien-te” era abnegado, pasivo, confiado yacrítico. Actualmente existe una tenden-cia a compartir ésta responsabilidad en-tre el médico y el paciente, basada en elconocimiento, el respeto y en la combi-nación de la pericia con la ética.6 ,7

El binomio integrado por el médicoy el paciente, seguramente generaríasatisfacción para ambos si al realizarcualquier acto médico, se resolvieran

satisfactoriamente las expectativas quetenía el paciente sobre su salud, conbase en el conocimiento científico y conel uso adecuado de la tecnología y queademás siempre se haya regido porprincipios éticos y legales. La compren-sión simultánea de estos aspectos porel médico y el paciente estaría indican-do un resultado favorable del acto mé-dico. Es decir, se estaría dando unabuena práctica médica (Figura 2). Enotras palabras, se estaría cerrando uncírculo de calidad.

Factores presentes en el entornodel acto médico

Como mencionamos con anterioridad,para la realización de un acto médicose requiere de la coincidencia espacio-temporal del médico y el paciente.Obligadamente tenemos que conside-rar que el médico no sólo se presentacon su bagaje de conocimientos, supericia y su experiencia en los procedi-mientos que emplea en la satisfacciónde las expectativas y la práctica de cali-dad del acto médico con la ética quecaracteriza su profesionalismo. En elcaso del paciente, no solamente leacompaña su enfermedad, ni las carac-terísticas que todo personal de saluddesearía encontrar en los pacientes,como son la cultura del autocuidadode la salud, la información veraz y opor-tuna, la adherencia a las indicaciones yla confianza que un médico espera desu paciente. Es una realidad que tantoal médico como al paciente, les acom-pañan una serie de características quelos hacen a cada uno un ser únicocomo son: a) el conocimiento científi-co y empírico; b) las creencias de pen-samiento mágico-religioso; c) lasactitudes de estrato social, sexual ypolítico; y c) las prácticas laborales y re-creativas. Que en su conjunto condi-cionan la forma de interrelacionarseafectando ya sea positiva o negativa-mente la realización del acto médico(Figura 3).

DEONTOLOGIA

BIOETICA

BENEFICENCIA

AUTONOMIA

JUSTICIA

Ayudaral enfermo

Respeto a laidiosincrasia

Equidaden lo recursos

DERECHOS DEL PACIENTE• Calidad en la atención • Autodeterminación •

• Confidencialidad • Respeto • Dignidad •

(Figura 1) Estructura de la deontología médica


(Figura 2) El acto médico

CARATERISTICAS DESEABLES DEL ACTO MEDICO

(Figura 3) Factores presentes en el entorno del acto médico


El significado de la enfermedad

La respuesta de un paciente ante unaenfermedad, no depende de la situa-ción en sí, sino de la interpretación quese hace de ella. Cada paciente, depen-diendo de su historia, encontrará unaexplicación diferente a su enfermedady por lo tanto le dará un significadodistinto. Lipowsky referido por Llod8,describió las siguientes categorías designificados de la enfermedad: la en-fermedad como desafío, como amena-za, como enemigo, como refugio,como castigo y por último la enferme-dad como ganancia a la cual nos refe-riremos. Algunos pacientes la utilizanpara conseguir una mayor atención ydisponibilidad por parte de los demás,para obtener bajas laborales, para ejer-cer control sobre los miembros de sufamilia, entre otros. En ocasiones, laenfermedad se convierte en una fuen-te de ganancia secundaria para el pa-ciente8 .

La ética médica ante la inconfor-midad injustificada

Toda actividad humana en donde dospersonas tengan que establecer unaestrecha relación, debe estar basada enla igualdad de derechos y obligaciones.Sin embargo, al analizar los derechosde los pacientes y las obligaciones delpersonal de salud, pareciera que la si-tuación no está equilibrada, ya que losderechos de los pacientes están amplia-mente descritos, pero no los del perso-nal de salud9 .

Nuestra reflexión final se dirige aplantear una serie de preguntas en tor-no al caso en el que un médico aceptaque practicó indebidamente su activi-dad profesional, sin haberlo hecho.

¿ Qué debe hacer el médico, cuan-do un paciente presenta una queja pormala práctica y ésta es totalmente in-justificada?

¿ Qué repercusiones tiene el hechode que el médico optara por aceptarque existió mala práctica, aún cuandono haya habido?

¿ Qué repercusiones para el gremiomédico tendrá que dicha inconformi-dad sea aceptada por el médico, sólopara terminar el conflicto?

El médico, cuando decide acpetarque incurrió en mala práctica ante unaqueja injustificada, y lo hace pagandodeteminada cantidad al paciente, conel único fin de no continuar un proce-so legal, no puede considerar que estátomando solamente una decisión per-sonal y aislada. Ya que esta decisiónafecta a su persona, al gremio médicoy a la sociedad en su conjunto. El mé-dico que concilia de esta manera unconflicto ante una queja injustificada,está dañando su imagen, su prestigioy su economía. Asimismo perjudica algremio médico, no sólo por estar fa-voreciendo las prácticas deshonestas,sino también por permitir que se pon-ga en tela de juicio la buena prácticamédica.

Bibliografía

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8 Llor B, Abad MA, García M, Nieto J. Ciencias psicosociales aplicadas a la salud. Editorial Interamericana McGraw-Hill. Madríd 1995. Pag. 213.

9 Carrillo Fabela LMR. La responsabilidad profesional del médico. Editorial Porrúa. México 1998. 118-121.


Relación Médico-Pacientey la calidad de la atención médica

DR. LUIS HERNÁNDEZ GAMBOA*

Resumen

Dentro de las relaciones humanas, la relación médico-pa-ciente es una de las más complejas e intensas. Tenemosque entender que esta relación se basa en la ética y en ladeontología.

La bioética tiene tres pilares fundamentales que son: labeneficencia y no maleficencia, la justicia y la autonomía,todo esto deriva en la libertad, pero libertad con responsa-bilidad, es decir, con conciencia moral.

Debemos insistir que esta relación está matizada y enocasiones determinada por el contexto histórico, cultural,social y económico en el que el saber y la práctica médicase insertan por lo mismo y está supeditada a factores huma-nos.

Tenemos que recuperar esa capacidad de entender a laenfermedad como una respuesta global del ser humano,no sólo de un órgano o función, lo cual no debe llevar adarle al paciente una dimensión orientada hacia su interio-ridad y vivencia de su padecer, contemplando los aspectos

psicológicos y sociales. Es decir, tenemos que recuperar larelación médico-paciente por encima de la relación pacien-te-médico-institución.

La relación médico-paciente entonces está basada en unvínculo de coparticipación emocial, y que solo termina cuan-do el paciente se alivia o muere. La intensidad de esta emo-ciones llevan a que el médico se proteja de dichas sansionesnegando o evitando todo vínculo afectivo con sus pacien-tes, pero al hacerlo se pierde la posibilidad de experimentaruna de las relaciones interpersonales más intensas.

Resumiendo, es necesario reconocer la dignidad del en-fermo, tratarlo en su totalidad, respetar su libertad de elec-ción, fomentar su participación y desde luego ponerse enel lugar del otro.

Palabras claveRelación médico-paciente, bioética, participación, valo-

res.

* Subdirector de Coordinación de la Dirección General de Promoción y Difusión de la Conamed


entro de las relaciones humanas, la relación médi-co-paciente es una de las más complejas e intensas, ya quetanto paciente como médico dependen mutuamente delsaber del otro, de su deseo de sanar y de su compromisoen el proceso terapéutico. Es una interacción entre perso-nas que tiene su origen en el quehacer clínico y constituyeel núcleo fundamental de la medicina.

Este vínculo ha sido conceptualizado desde el punto devista legal como un contrato, generalmente no escrito, sus-tentado entre personas autónomas, que son libres de ini-ciar o romper esta relación en la medida en que el pacienteno sea abandonado. Sin embargo, hay que entender queesta relación, más que legal se basa en la ética y en la deon-tología, y que uno de los nexos más antiguos que han exis-tido es entre la filosofía y la medicina(1).

La definición de Ética de la Universidad Georgetown deWashington, una de las más aceptadas en el mundo, dice:“Es el estudio minucioso del acto humano en las ciencias dela vida y de la salud, a la luz de los principios y los valoresmorales”. Mientras que la deontología es la ciencia o trata-do de todos los deberes, el deber ser. En este sentido, ladeontología médica es el conjunto de principios y reglas

éticas que deben inspirar y guiar la conducta profesionaldel médico.

La bioética tiene tres pilares fundamentales:la beneficen-cia y no maleficencia, la justicia y la autonomía, todo estoderiva en la libertad, pero libertad con responsabilidad, esdecir, con conciencia moral. Desde luego la bioética, es unamateria fronteriza en donde las cuestiones relativas a la viday a la ética, se unen dentro de un ámbito de interacciónfundamental.

En la tradición occidental es muy significativa la relaciónque existe entre la filosofía en general con la filosofía médi-ca, cuyo origen se encuentra en la medicina hipocrática.Esta filosofía nace en Grecia como episteme, “ciencia”. Supreocupación fundamental era lograr objetividad, raciona-lidad; el paso del mito al logos, es decir, de la respuestamítico-religiosa a la de carácter científico. Esto fue decisivopara el nacimiento de la medicina hipocrática, que poste-riormente daría el paso de la medicina improvisada a lamedicina configurada con el espíritu científico de objetivi-dad, racionalidad, experiencia e inmanencia. La filosofíapitagórica tiene un carácter sui generis, ya que es una mez-cla de ciencia y mística; hacer ciencia tenía un carácter mís-tico, concepción que fue decisiva para generar la idea delsecreto médico(4).

A diferencia de otras disciplinas, la práctica médica secaracteriza por una estrecha relación entre el profesionalque la ejerce y la persona que solicita el servicio. No obstan-te, debemos insistir que tal correspondencia está matizaday en ocasiones determinada por el contexto histórico, cultu-ral, social y económico en el que el saber y la práctica médi-ca se insertan por lo mismo y está supeditada a factoreshumanos. En el trabajo científico y cotidiano que realiza elmédico, surgen múltiples problemas de carácter bioético.En realidad la práctica científica, pero sobre todo la prácticamédica, reclama constantemente la necesidad de dar res-puesta a problemas de esta naturaleza(3).

El juramento hipocrático implica un sentido de compro-miso que el médico establece consigo mismo y con su pro-pia comunidad, y una obligación infranqueable, indeclinableque permite el ejercicio de la medicina.

La Dra. Juliana González Valenzuela durante el III Sim-posio Internacional de la CONAMED sostuvo: “Debemospartir de un doble reconocimiento: que la ciencia como talse rige por valores de verdad o de error, no de bien o mal.La ciencia es verdadera o falsa; no es ni buena ni mala. Nopersigue valores éticos sino epistemológicos, científicos, ensentido estricto. Su finalidad es el conocimiento adecuadoy correcto.” Esto desde luego nos lleva a reconocer que laciencia, aunque autónoma, depende de un contexto so-cial, histórico y humano(6).

Los pitagóricos definían la salud como la armonía delcuerpo en equilibrio con los elementos; combinación mila-grosa que da lugar a la vida. La idea de la vida ética, clavedel pensamiento socrático, consolida la concepción del cuer-

D


po humano, dando un carácter biológico por encima delde santidad; esto dio la concepción de una medicina inte-gral al cuidado del cuerpo y el alma, que es también comose concibe la ética.

La primera gran razón por la que no hay posibilidad demedicina sin ética, es la liga indestructible que existe entreel saber y el poder. Este último entendido como un princi-pio de vida o de muerte, es decir, el poder médico puedeser de creación o destrucción. Esta ambivalencia vida-muer-te, sólo la ética lo resuelve, y recordemos que Asclepios,Dios griego de la medicina es hijo de Apolo, o sea de la luz,razón y vida, pero él provenía de la tierra, del inframundo;es decir es una deidad de muerte. Como él, la medicina semueve en estos ámbitos.

La segunda razón es el problema de las relaciones hu-manas, que a lo largo de la historia han sido de dominio,amo – esclavo, sujeto – sujeto. En medicina esto se acen-túa, porque la relación es asimétrica por definición: existeuna natural desventaja y dependencia del paciente respec-

to al médico, aunado a esto persiste el hecho de que laenfermedad es una situación límite entre nuestra propia con-dición y ante la muerte, hecho que nos confronta en el sen-tido de que el hombre sobrepasa su naturaleza biológica, alser un individuo con carácter moral, cultural e histórico, esdecir trascendemos el aspecto biológico, pero la enferme-dad nos recuerda este aspecto. La misma palabra enfermo,significa infirme, carente de firmeza, es decir, es una condiciónque nos transforma estrictamente en materia viva.

Todo esto nos lleva al hecho de que hoy estamos vivien-do una crisis de valores éticos y, desde luego, una crisis delhumanismo. En general, nuestro siglo ha visto revolucionesde toda índole: científicas, tecnológicas, políticas, sociales,etc. Pero sobre todo, es un siglo de crisis, de valores, ideas,creencias, concepciones del mundo y de la vida, y tambiéncrisis de las estructuras de realidades políticas, sociales ymorales(2,12).

Esta crisis ha originado que vivamos el mundo médico ensituaciones y sistemas que favorecen las relaciones de domi-

MODELO ACTIVIDAD DECISIÓN VALORES DE LOSDEL MEDICO REALIZADA POR: PACIENTES

PARTICIPATIVO

INFORMATIVO

INTERPRETATIVO

PATERNALISTA

INSTRUMENTAL

Discute y desarrollavalores con elpaciente, recomiendatratamiento respetan-do los valores ycoadyuva al pacienteen la selecciónadecuada de éste.

Se brinda informacióny opciones, pero ladecisión es delpaciente.

Se da información,opciones y conse-cuencias, se le ayudaa identificar los valoresy se recomienda eltratamiento enrelación con éstos.

Se selecciona unaintervención que elmédico determinacomo la mejor para elpaciente y subienestar.

Se selecciona untratamiento quepermita cumplir elobjetivo del médico.

Paciente

Paciente

Paciente

Médico

Médico

Desarrolla e identificaa través de unadiscusión en colabora-ción con su médicolas mejores alternati-vas para él.

Determinada por elpaciente.

Posible desconocimi-ento del paciente,requiere clarificacióne identificación

Determinado por elmédico, el pacientesólo tiene quecumplirlo.

No hay intervenciónen la decisión.

Presencia devaloresde los

pacientes

Ausenciade valores

→


nio: la despersonalización, falta de comunicación, la manipu-lación y el trato deshumanizado, a lo que se une laburocratización de la medicina, la tecnificación. Subsistimosen una cultura basada en el economía, en la cual la compraventa es lo fundamental; las relaciones humanas son de inter-cambio, lo que ha llevado a priorizar los valores económicos.

Que estos fenómenos inciden seriamente en la ética y elhumanismo de la profesión médica, queda fuera de toda duda.Las viejas y venerables fórmulas de comportamiento profesio-nal derivadas de la ética hipocrática evolucionada y que seresumía en “curar a veces, mejorar frecuentemente, pero con-solar siempre” o bien “primero no dañar” se encuentra basa-da en la confianza y en el momento actual están siendoseriamente confrontadas. Sin embargo, la relación médico-paciente es algo demasiado delicado como para dejarla a laderiva en estas tormentas económicas, los médicos debería-mos reflexionar seriamente y actuar sobre estos problemas yno dejarnos llevar por la corriente de moda.

Históricamente muchos modelos han sido descritos paradescribir esa relación, a través de ellos se intenta identificarel papel de cada uno de los integrantes, con descripcionesde la actividad médica como proveedor y cómo los valoresdel paciente se incorporan en la toma de decisiones tera-

péuticas(5). El tema es muy extenso, por lo quenos limitaremos a hablar de los cinco modelosgenerales que son:

Otro factor agregado, que no podemos eli-minar, es la interacción de un tercer compo-nente en esta relación que es el sistema de saludal que acude el paciente. Este factor interactúaal brindar mayores recursos diagnósticos o noal médico, lo que influye en la confianza y cali-dad de la atención brindada; si bien, esto nodebiese ser un componente fundamental eneste vínculo, el modelo de mercado, en dondeel intercambio de compra-venta permanece in-cluido, la visión del paciente se ha modificadoal solicitar estudios de laboratorio y gabineteque le brinden una tranquilidad falsa por costoelevado, lo cual ha propiciado una mala prácti-ca que tiene como finalidad evitar la demanda,esquema que se conoce como medicina de-fensiva, es decir, es una demasía de servicios,en ocasiones es sobreutilización de recursosdiagnósticos, pero no sólo por los médicos, sinotambién algunas instituciones. Es lasobremedicalización con el objeto de evitar de-mandas por parte de los pacientes; esto desdeluego no significa calidad, ni un mejor vínculoen la relación médico-paciente, es sólo una pro-tección de orden jurídico.

El reto desde el ángulo médico es retornaral estudio integral, objetivo, analítico y críticoque permita identificar a la persona como ser

humano integro, recordemos que la definición de salud dela OMS habla que ésta es el bienestar bio-psico-social y nosólo la ausencia de enfermedad. Conocer la magnitud delpadecimiento de nuestro paciente, no sólo su enfermedad,es decir conocer al sujeto no al objeto, en donde los princi-pios básicos de la bioética se reflejan: beneficencia y nomaleficencia, autonomía y justicia.

El reto económico se encuentra en la disminución de cos-tos, la medicina defensiva aumenta un costo que por sí mis-mo resulta elevado, jugando un papel fundamental el hechode que la relación médico-paciente está basada en la confian-za, por lo que el conocer al paciente me permite solicitar loque necesito para llegar al diagnóstico y no más que eso.

Por último, el reto ético: el Dr. Fernando Martínez Cortés,al hablar del utilitarismo y el ejercicio ético de la medicina,ha señalado el siguiente precepto de aceptabilidad y aquies-cencia que relaciona al médico con el paciente desde losángulos de su libertad, responsabilidad y dignidad; que con-siste en la aceptación y participación del paciente en laspropuestas del médico. Recordemos las palabras del Dr. Fran-cis Peabody en Harvard hace siete décadas: “El tratamientode una enfermedad debe ser totalmente impersonal, y elcuidado del paciente totalmente personal”(7).


BIBLIOGRAFÍA:

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2. Cortés Gallo G.; Análisis de las variables de la relación médico-paciente. II Simposio Internacional CONAMED. pp 207-211. Nov. 24-26, 1997.

3. Villanueva C. M.; La relación médico-paciente en el contexto de la garantía de calidad. II Simposio Internacional CONAMED. pp 211-221. Nov. 24-26, 1997.

4. Lifshitz G. A.; Desarrollo tecnológico ¿limitante o coadyuvante de la relación médico-paciente?. II Simposio Internacional CONAMED. pp 223-228. Nov. 24-26,1997.

5. Stone T., Mantese A.; Conflicting values and the patient-provider relationship in managed care. Implications of cost and quality in managed care. J Health CareFinance. Vol. 26 (1), Fall 1999, 48-62

6. González V. J.; Los valores bioéticos y la relación médico-paciente. Memorias del III Simposio Internacional CONAMED.

7. Naime L. J.; Las quejas médicas y su implicación en la relación médico.paciente. Memorias del III Simposio Internacional CONAMED.

8. López M. F.; ¿Qué es la bioética y cuál es su distinción con la deontología?. Memorias del III Simposio Internacional CONAMED.

9. Rivero S. O.; Los riesgos de la medicina defensiva en una sociedad en proceso de cambio. Memorias del IV Simposio Internacional CONAMED.

10. Fajardo O. G.; Medicina defensiva y globalización: los retos de la medicina mexicana. Memorias del IV Simposio Internacional CONAMED.

11. Rodríguez O. G.; Relación médico-paciente. Interacción y comunicación. OMS UNAM. Enero 2000.

12. Freitas D. J.; Bioética y derecho médico. El principio de beneficencia en la responsabilidad civil del médico. I Congreso de la Asociación Venezolana de DerechoMédico. Agosto 2001.

El médico no debe descalificarse en la difícil tarea de in-tervenir en el diseño del camino que tomará la atenciónmédica. Sin médicos, no hay medicina. Médicos insatisfe-chos de su profesión realizan medicina deficiente, los cam-bios me temo, sólo los médicos los podemos lograr, aunquepara ello tenemos que cambiar muchas prácticas vigentes(8).

Al mismo tiempo, tenemos que recuperar esa capacidadde entender a la enfermedad como una respuesta globaldel ser humano, no sólo de un órgano o función, lo cualnos debe llevar a darle al paciente una dimensión orienta-da hacia su interioridad y viviencia de su padecer, contem-plando los aspectos psicológicos y sociales. Es decir, tenemosque recuperar la relación médico-paciente por encima de larelación paciente-médico-institución(5).

Debemos volver a esa entrevista clínica realizada a unamigo, en donde la confidencia y el entendimiento del otro,permiten una mejor identificación del problema, y por lotanto el tratamiento tendrá mejores resultados, no tenga-mos una relación de tipo formulario-paciente(10).

La historia clínica debe ser un relato de una relación ba-sada en la confianza, no un formato llenado a toda prisa eilegible, ya que sólo cuando el paciente está convencido deque el médico lo ha escuchado y comprendido, creerá enél, en su capacidad para reintegrarle su salud, y con esto sesolventará el problema de la adherencia terapéutica, todossabemos que entre el 25 y 50% de los pacientes no cum-plen con su tratamiento, sin embargo, varios estudios handemostrado que el fondo de esto es un problema de comu-nicación, en el cual el paciente no escuchó lo que el médi-

co le dijo, si es que lo hizo, porque quizá sólo le extendió sureceta y con voz firme le dijo: “tómese eso”, desde luegoaquí también está como trasfondo la falta de confianza delpaciente hacia el médico(11).

El médico tiene que utilizar su propia persona para des-empeñar el papel de autoridad que le corresponde en estarelación y sin menospreciar al paciente lograr que confíe enél y coopere en el proceso de recuperación de su salud.

La relación médico-paciente entonces está basada en unvínculo de coparticipación emocional, y que solo terminacuando el paciente se alivia o muere.

Ante la intensidad de estas emociones, es entendible,pero no justificable que el médico se proteja de dichas sen-saciones negando o evitando todo vínculo afectivo con suspacientes, pero al hacerlo se pierde la posibilidad de experi-mentar una de las relaciones interpersonales más intensas.

Resumiendo, es necesario reconocer la dignidad del en-fermo, tratarlo en su totalidad, respetar su libertad de elec-ción, fomentar su participación y desde luego ponerse enel lugar del otro.

Quisiera terminar citando al poeta y escritor Alvaro Mu-tis, que durante una reunión acerca de la relación médico-paciente dijo: “Así entiendo yo la relación médico-paciente.La veo desde el lado del paciente. Mientras que el médicono sea mi amigo, no esté a mi lado y no juegue conmigo elárduo y bastante dudoso juego de la vida, no hay relaciónposible, y estoy casi seguro de que no me podrá curar. Encambio, si se crea esa complicidad, yo comienzo a curarmey creo que todos los pacientes comenzamos a curarnos”(2).


Carta de los DerechosCarta de los DerechosCarta de los DerechosCarta de los DerechosCarta de los Derechos

Generales de los PacientesGenerales de los PacientesGenerales de los PacientesGenerales de los PacientesGenerales de los Pacientes

Presentación

El mensaje central del Plan Nacional de Desarrollo 2001-2006 destaca el esfuerzo que se hará paraprogresar en la salud de los mexicanos, lo que supone entre muchos otros, la aplicación de las normasy los procedimientos en las instituciones con un sentido centrado en la tradición social. De igual forma,se considera que para hacer realidad estos proyectos, México debe contar con un sistema que respondacon calidad y respeto a las necesidades y expectativas de los mexicanos, que amplíe sus posibilidades deelección, que cuente con instancias eficaces para la presentación de quejas y con mecanismos departicipación en la toma de decisiones.

Para coadyuvar al cabal cumplimiento de estos compromisos, surge la Cruzada Nacional por la Cali-dad de los Servicios de Salud, la cual propone mejorar la calidad de los servicios de salud abatiendo lasdesigualdades entre entidades, instituciones y niveles de atención, lo que implica entre otros aspectos,garantizar un trato digno a los usuarios, proporcionarles información completa y una atención oportu-na.

Por ello, el programa Nacional de Salud destaca la importancia del respeto a los derechos de lospacientes, fomentando una cultura de servicio orientada a satisfacer sus demandas, lo que entrañarespetar su dignidad y autonomía, garantizar la confidencialidad de la información generada en larelación médico-paciente y brindar una atención que minimice los múltiples puntos de espera. Aspec-tos de mayor relevancia en los que la CONAMED en sus 5 años de labores ha contribuido intensamente,favoreciendo la aplicación de medios alternativos para la solución de conflictos, y no sólo ha puesto adisposición de médicos y pacientes la posibilidad de resolver sus diferencias a través de la conciliación yel arbitraje, sino que además, estadísticamente lleva a cabo acciones de gestión, que resuelven proble-mas inmediatos del paciente. De igual manera emite recomendaciones para contribuir a elevar la cali-dad de los servicios médicos y mejorar la relación médico-paciente.

Sin embargo, es necesario avanzar en la consolidación de una cultura que fomente la participaciónsocial y la corresponsabilidad en el cuidado de la salud, por lo cual es necesario destacar las prerrogati-vas que las propias disposiciones sanitarias de nuestro país regulan en beneficio de los pacientes, lascuales habían de definirse en forma precisa y difundirse entre los propios usuarios de los servicios desalud. Es por ello que se encomendó a la Comisión Nacional de Arbitraje Médico esta tarea, encamina-da a coordinar los esfuerzos institucionales para definir un proyecto que fuera puesto a consideraciónde las organizaciones sociales. En él se plantearon los derechos de los pacientes frente al médico que lebrinda atención, que concluyó con el diseño de la presente Carta de los Derechos Generales de losPacientes.

Dentro de las acciones efectuadas para la realización de este proyecto fue la revisión y análisis ex-haustivo de los antecedentes internacionales y la bibliografía mundial publicada, que permitió la redac-ción de un anteproyecto, y la conformación de un grupo encargado de conducir su elaboración. Endicho grupo participaron, la Comisión Nacional de Arbitraje Médico, la Subsecretaría de Innovación yCalidad, la Comisión Nacional de Bioética, la Comisión Nacional de Derechos Humanos, la FederaciónNacional de Colegios de la Profesión Médica, la Dirección de Prestaciones Médicas del IMSS, la SubdirecciónGeneral Médica del ISSSTE, la Comisión Interinstitucional de Enfermería y la Dirección General de Asun-tos Jurídicos de la SSA.

El grupo conductor inició sus trabajos a fines del mes de mayo del presente año, al término de lasesión se acordó analizar los criterios que se proponían y convocar a una segunda reunión para surevisión durante los primeros días de julio. Durante ésta, se elaboró un documento en forma de decálo-go, mismo que se acordó enviar para su validación y consenso a las Instituciones del Sector Salud,Colegios, Asociaciones, Sociedades, Consejos y otras agrupaciones de la salud, así como a las Comisio-nes de Derechos Humanos. Posteriormente, en una segunda fase, se incluyó a las Universidades yrepresentantes de la sociedad civil, a través de Organizaciones no Gubernamentales. Se consultaron untotal de 1,117 instituciones representantes de la salud y la sociedad mexicana, con la finalidad de


RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA ADECUADAEl paciente tiene derecho a que la atención médica se le otorgue por personal preparado de acuerdo a lasnecesidades de su estado de salud y a las circunstancias en que se brinda la atención; así como a ser informadocuando requiera referencia a otro médico.

Ley General de Salud Artículos 51 y 89.Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículos 21 y 48.

RECIBIR TRATO DIGNO Y RESPETUOSOEl paciente tiene derecho a que el médico, la enfermera y el personal que le brinden atención médica, seidentifiquen y le otorguen un trato digno, con respeto a sus convicciones personales y morales, principalmentelas relacionadas con sus condiciones socioculturales, de género, de pudor y a su intimidad, cualquiera que seael padecimiento que presente, y se haga extensivo a los familiares o acompañantes.

Ley General de Salud Artículos 51 y 83.Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículos 25 y 48.

RECIBIR INFORMACIÓN SUFICIENTE, CLARA, OPORTUNA Y VERAZEl paciente, o en su caso el responsable, tienen derecho a que el médico tratante les brinde información comple-ta sobre el diagnóstico, pronóstico y tratamiento; se exprese siempre en forma clara y comprensible; se brindecon oportunidad con el fin de favorecer el conocimiento pleno del estado de salud del paciente y sea siempreveraz, ajustada a la realidad.

Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículos 29 y 30.NOM-168SSA1-1998, del Expediente Clínico. Numeral 5.5.

DECIDIR LIBREMENTE SOBRE SU ATENCIÓNEl paciente, o en su caso el responsable, tienen derecho a decidir con libertad, de manera personal y sinninguna forma de presión, aceptar o rechazar cada procedimiento diagnóstico o terapéutico ofrecido, así comoel uso de medidas extraordinarias de supervivencia en pacientes terminales.

Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículo 80.NOM-168SSA1-1998, del Expediente Clínico. Numerales 4.2 y 10.1.1Anteproyecto del Código — Guía Bioética de Conducta Profesional de la SSA, Artículo 4, fracción 4.3“Declaración de Lisboa de la Asociación Médica Mundial sobre los Derechos del Paciente” del 9 de enero de 1995, apartado Cdel punto número 10.

OTORGAR O NO SU CONSENTIMIENTO VÁLIDAMENTE INFORMADOEl paciente, o en su caso el responsable, en los supuestos que así lo señale la normativa, tiene derecho a expresarsu consentimiento, siempre por escrito, cuando acepte sujetarse con fines de diagnóstico o terapéuticos, aprocedimientos que impliquen un riesgo, para lo cual deberá ser informado en forma amplia y completa en quéconsisten, de los beneficios que se esperan, así como de las complicaciones o eventos negativos que pudieranpresentarse a consecuencia del acto médico.

Lo anterior incluye las situaciones en las cuales el paciente decida participar en estudios de investigación o enel caso de donación de órganos.

Ley General de Salud. Artículos 100 Fracc. IV 320 y 321.Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios médicos. Artículos 80 y 81.NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico. Numerales 4.2 y 10.1.1

conocer y recibir aportaciones que enriquecieran el documento. Finalmente, después de haber analiza-do los comentarios y propuestas, se presentaron las conclusiones en una tercera reunión celebrada enel mes de noviembre, de la cual resultó el documento definitivo que ahora se presenta para su difusión.

El decálogo incluye además, en cada uno de sus artículos, el fundamento legal contemplado en losdiferentes ordenamientos jurídicos relacionados con la materia.


SER TRATADO CON CONFIDENCIALIDADEl paciente tiene derecho a que toda la información que exprese a su médico, se maneje con estrictaconfidencialidad y no se divulgue más que con la autorización expresa de su parte, incluso la que derive de unestudio de investigación al cual se haya sujetado de manera voluntaria; lo cual no limita la obligación del médicode informar a la autoridad en los casos previstos por la ley.

NOM-168SSA1-1998, del Expediente Clínico. Numeral 5.6Ley Reglamentaria del Artículo 5º Constitucional relativo al ejercicio de las profesiones en el Distrito Federal. Artículo 36.Ley General de Salud. Artículos 136, 137 y 138.Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículos 19 y 35.

CONTAR CON FACILIDADES PARA OBTENER UNA SEGUNDA OPINIÓNEl paciente tiene derecho a recibir por escrito la información necesaria para obtener una segunda opinión sobreel diagnóstico, pronóstico o tratamiento relacionados con su estado de salud.

Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículos 29 y 30. NOM-168-SSA-1-1998, del Expediente Clínico. Numerales 4.9. y 5.5

RECIBIR ATENCIÓN MÉDICA EN CASO DE URGENCIACuando está en peligro la vida, un órgano o una función, el paciente tiene derecho a recibir atención deurgencia por un médico, en cualquier establecimiento de salud, sea público o privado, con el propósito deestabilizar sus condiciones.

Ley General de Salud. Artículo 55.Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículos 71 y 73.

CONTAR CON UN EXPEDIENTE CLÍNICOEl paciente tiene derecho a que el conjunto de los datos relacionados con la atención médica que reciba seanasentados en forma veraz, clara, precisa, legible y completa en un expediente que deberá cumplir con la norma-tiva aplicable y cuando lo solicite, obtener por escrito un resumen clínico veraz de acuerdo al fin requerido.

Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículo 32.NOM-168-SSA1-1998, del Expediente Clínico.

SER ATENDIDO CUANDO SE INCONFORME POR LA ATENCIÓN MÉDICA RECIBIDAEl paciente tiene derecho a ser escuchado y recibir respuesta por la instancia correspondiente cuando seinconforme por la atención médica recibida de servidores públicos o privados.

Así mismo tiene derecho a disponer de vías alternas a las judiciales para tratar de resolver un conflicto con elpersonal de salud.

Ley General de Salud. Artículo 54.Reglamento de la Ley General de Salud en materia de prestación de servicios de atención médica. Artículos 19, 51 y 52.Decreto de Creación de la Comisión Nacional de Arbitraje Médico. Artículos 2, 3, 4 y 13

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Sumario - Gobierno | gob.mx · riesgos absolutos o relativos a la expo-sición a la radiación ionizante, o a la administración de medio de contraste. El objetivo de éste trabajo