CURSOS AO MEXICO

CURSO XXXII PRINCIPIOS DE TRATAMIENTO QUIRRGICO DE LAS FRACTURAS DR. JOSE MANUEL ORTEGA DOMNGUEZ LA FUNDACIN AO

LA FUNDACIN AO EN EL NUEVO MILENIO

Dr. Fernando GarcaHasta antes de 1958, los tratamientos de las fracturas se realizaba en una gran mayora de las veces mediante inmovilizaciones con aparatos de yeso, siguiendo las enseanzas de la escuela vienesa encabezada por el Profesor Lorenz Bhler. El tratamiento quirrgico tena una gran cantidad de fallas, bsicamente por la falta de estandarizacin de los equipos e implantes y por un desconocimiento de la Biomecnica de las fracturas. El Profesor Robert Danis, cirujano belga, haba publicado en 1949 una libro Thorie et Practique de lOstosyntse, en donde explicaba sus conceptos de una rehabilitacin temprana despus de la fijacin rgida de las fracturas, sin inmovilizaciones postoperatorias mediante yesos, logrando tener una consolidacin de las fracturas sin la formacin de callo seo. Este hecho inslito para aquel entonces, captur la atencin de un joven cirujano suizo, Maurice Mller, quien visit al Dr. Danis en marzo de 1950. Entusiasmado con este nuevo tratamiento de las fracturas, regres a Suiza y se comunic con una serie de amigos, otros tres cirujanos: Hans Willenegger, Martin Allgwer, Robert Schneider y ms tarde se les uni el Profesor Walter Bandi; tomaron las decisin de formar un grupo de estudio, en el que realizaran investigaciones sobre este mtodo de tratamiento de las fracturas. De tal manera que en 1958 por Maurice E. Mller, junto con sus amigos, fundaron la AO, Como se fund en la parte de habla alemana de Suiza, las siglas AO, vienen de Arbeitsgemeinshaft fr Osteosynsthesefragen, que quieren decir Asociacin Grupo de Trabajo para el Estudio de la Fijacin Interna de las Fracturas. Pronto se comenzaron a llevar a cabo no solamente

investigaciones sino tambin una incansable labor de enseanza de las tcnicas, pero no solamente a los cirujanos sino tambin a

las enfermeras, a travs de cursos tericos con prcticas en huesos de cadver. Cuando la AO se expandi y sali de Suiza llegando a los Estados Unidos de Norteamrica, las siglas AO se encontraban registradas por la American Optical, por lo que en este pas se le denomin ASIF (Association for the Study of Internal Fixation). El objetivo fundamental del tratamiento quirrgico de las fracturas es restaurar completamente la funcin del miembro lesionado. de mejorar el pronstico del paciente traumatizado del aparato locomotor a travs de un procedimiento quirrgico con

instrumental, equipo e implantes estandarizados para poder llevar a cabo una movilizacin precoz e indolora en el postoperatorio inmediato, eliminado la necesidad de yesos y lograr que el paciente tuviera el mnimo de secuelas postraumticas,

reintegrndose lo ms rpidamente posible a sus actividades habituales. Para poder lograr los objetivos planteados, tuvieron que

estandarizar el equipo y los implantes por lo que se llam a Robert Mathys-Sieber, como responsable; llamaron a veterinarios para poder hacer ciruga en animales de experimentacin; histopatlogos para poder ver qu pasaba e nivel microscpico en la fractura y cmo reaccionaba el hueso a los metales; ingenieros para poder aprender Biomecnica; de tal manera que los que se inici como un grupo de amigos mdicos, creci al punto de tener que cambiar su estructura administrativa y de esta forma de una asociacin, pas en Diciembre de 1984 a ser la Fundacin AO/ASIF, con una nueva estructura que alberga varios comits y subcomits encargados del estudio de diferentes reas de desarrollo. Actualmente la Fundacin AO es una impresionante organizacin internacional, con reconocido prestigio cientfico y acadmico, con una regionalizacin en las que estn representadas las principales del Mundo; cuenta con una Asociacin de Ex-Alumnos (AOAA); un Consejo Acadmico.

En los primeros tiempos de la AO se nos consideraba como una asociacin de traumatlogos de huesos Largos, como una sociedad de placas y tornillos, actualmente la Fundacin AO se extiende a todos los padecimientos del aparato locomotor y a Veterinaria. Cuenta con publicaciones en libros, revistas y en el Internet, con la reciente publicacin del arma ms moderna de educacin interactiva (AO Principles of Fracture Management) y un intenso programa de Ciruga Asistida por Computadora (CAOS).

Los objetivos originales de la Fundacin AO/ASIF para el tratamiento quirrgico de las fracturas eran: 1. Conseguir una reduccin anatmica de todos los fragmentos de la fractura 2. Fijacin interna estable de los fragmentos para conseguir que estuvieran tan rgidamente fijos que no se requiera de ninguna inmovilizacin externa en el postoperatorio 3. Conseguir una consolidacin primaria (sin callo) en todos los casos 4. Permitir una movilizacin precoz e indolora de la extremidad

Actualmente los principios se han modificado gracias a un mejor entendimiento de la Biologa, de tal manera que: 1. La reduccin anatmica solamente para fracturas de la difisis del antebrazo. La reduccin anatmica sigue vigente en las fracturas con trazos articulares 2. La fijacin de los fragmentos ya no es rgida sino en condiciones de estabilidad relativa para las fracturas diafisarias 3. La consolidacin primaria solamente en casos de fracturas con trazos articulares, para las difisis es mejor una consolidacin secundaria (con callo) 4. La movilizacin precoz e indolora bajo supervisin del cirujano. De esta forma el objetivo que la Fundacin AO-ASIF persigue no es el de popularizar el uso indiscriminado del tratamiento quirrgico de las fracturas, sino el de realizar una evaluacin

cientfica para lograr el ptimo tratamiento del paciente traumatizado.

BIBLIOGRAFA. Mller M.E. Allgwer M. Willenegger H. Techinique of Internal Fixation of Fractures. Springer Verlag. Berln. 1965

Heim Urs F.A. The AO Phenomenon. Hans Huber. Bern. 2001

CLASIFICACION DE LAS FRACTURASDr. Carlos G. Snchez Guerrero.

El principio fundamental de esta clasificacin es la divisin de todas las fracturas de cualquier segmento seo en tres tipos y la consiguiente subdivisin en tres grupos y sus subgrupos, as como su disposicin en un orden ascendente de gravedad de acuerdo con la complejidad morfolgica de la fractura, las dificultades inherentes a su tratamiento y su pronstico. La nica caracterstica de este sistema de divisin es que sus principios y la clasificacin misma no se basan en las caractersticas regionales del hueso y los patrones de la fractura ni tampoco en la convencin de utilizacin o popularidad de epnimo. Estos principios son genricos y se aplican a todo el esqueleto. La filosofa que gua la clasificacin es que esta ltima vale la pena slo si ayuda en la evaluacin del razonamiento del tratamiento y en la evaluacin de sus resultados. Qu tipo?... Qu grupo?... Qu subgrupo?... Estas tres preguntas y las tres respuestas posibles a cada una, son la clave de la clasificacin. Los 3 tipos se denominan A, B, y C,. Cada tipo a su vez se divide en 3 Grupos: A1,A2,A3; B1,B2,B3; C1,C2,C3. De esta forma obtenemos un total de 9 grupos. Ya que cada grupo se subdivide a su vez en 3 subgrupos, denominados con un nmero .1, .2, .3, por lo que hay un total de 27 subgrupos

por cada segmento. Los subgrupos representan las 3 variaciones caractersticas dentro del grupo. Los grupos y subgrupos de cada uno tambin estn organizados en orden ascendente de gravedad. Esta organizacin de las fracturas en la clasificacin en un orden ascendente de gravedad introdujo gran significacin clnica en el reconocimiento de un tipo de fractura. Los colores Verde, Naranja y Rojo, as como las flechas de ensombrecido gradual, indican el aumento de la gravedad: A1 indica el tipo de fractura ms simple con el mejor pronstico y C3 la fractura ms difcil con el peor pronstico. De esta forma, una vez que se ha clasificado la fractura y se ha establecido su gravedad, se obtienen las pautas sobre el mejor tratamiento posible. El diagnstico de una fractura se obtiene a partir de una combinacin de su localizacin anatmica y sus caractersticas morfolgicas.

LA LOCALIZACIN ANATMICA.

La clasificacin contiene una codificacin alfanumrico. El primer paso es designar dos nmeros, uno para el hueso y otro para su segmento. El cbito y el radio, la tibia y el peron se consideran como un solo hueso cada par. Por lo tanto tenemos 4 huesos largos. 1= hmero, 2= radio/cbito, 3= fmur, 4= tibia/peron. Cada hueso largo est dividido en 3 segmentos: el segmento proximal, el segmento diafisario y el segmento distal. Por lo que considera que un hueso largo tiene un segmento diafisario y dos extremos. El segmento maleolar es una excepcin y se clasifica como un

cuarto segmento de la tibia/peron (44). Por lo tanto los segmentos de un hueso largo se designan mediante nmeros: 1= proximal, 2= central y 3= distal. Cada uno de los segmentos proximal y distal de los huesos largos se definen mediante un cuadrado cuyos lados tienen la misma longitud que la parte ms ancha de la epfisis (Excepciones 31- y 44-) Normalmente, un hueso largo se divide en 2 segmentos epifisarios, dos metafisarios y un segmento diafisario. En esta clasificacin la metfisis y la

epfisis se consideran como un solo segmento porque la morfologa de la fractura en la metfisis influir en el tipo de tratamiento y en el pronstico de la fractura articular. Para determinar los lmites entre los segmentos diafisaario, proximal y distal, se aplica el sistema de los cuadrados mencionados anteriormente. Antes de que una fractura pueda ser asignada a un segmento, se debe determinar su punto central. En una fractura simple, el centro de la fractura esta al nivel de la parte ms ancha de la cua. En una fractura compleja, el centro slo puede determinarse despus de llevar a cabo la reduccin. Cualquier fractura asociada con un componente articular desplazado se clasifica como una fractura articular. Si la fractura se asocia slo con una fisura no desplazada que llega a la articulacin, se clasifica como metafisaria o diafisaria dependiendo de dnde est su centro.

LOS TIPOS DE FRACTURA. Todas las fracturas del segmento diafisario pueden ser simples (tipo A) o Multifragmentarias Las fracturas multifragmentarias son o bien fracturas en cua (tipo B) o fracturas complejas (tipo C). En los segmentos proximal y distal son o bien extraarticulares (tipo A) o bien articulares. Las fracturas articulares a su vez pueden ser articulares parciales (tipo B) o articulares complejas (tipo C). Hay 3 excepciones: El hmero proximal: (A = extrarticular unifocal, B = extrarticular bifocal y C = articular. El fmur proximal: A = regin trocantrea, B = cuello, C =cabeza. El segmento maleolar: A = infrasindesmal, B = transindesmal, C = suprasindesmal.

Todas las fracturas pueden ser simples o multifragmentarias. Simple: Trmino utilizado para describir una fractura circunferencial nica de la difisis o de la metfisis, o una ruptura simple de una superficie articular. Las fracturas simples de la difisis o de la metfisis pueden ser espiroideas, oblicuas o transversas.

Multifragmentaria: Trmino utilizado para describir cualquier fractura con uno o ms fragmentos intermedios completamente separados. En los segmentos diafisario y metafisario incluye las fracturas con tercer fragmento en cua y las complejas. Los trminos cua y compleja se utilizan slo para las fracturas diafisarias y metafisarias. -Cua: es una fractura con uno o ms fragmentos intermedios en las que, tras la reduccin, no hay contacto entre los fragmentos principales. La cua espiroidea o en flexion puede estar ntegra o fragmentada. -Compleja: Es una fractura con uno o ms fragmentos intermedios en la que, tras la reduccin, no hay contacto entre los fragmentos principales, proximal y distal. Las fracturas compleja puede ser espiroidea, segmentaria o irregular. El trmino conminuta es impreciso, por lo que no debe utilizarse. Impactadas: Es una fractura estable y habitualmente simple de la metfisis o de la epfisis, en la que los fragmentosse introducen uno en el otro. Fracturas de los segmentos proximal y distal, ya sean intra o extrarticulares. Fracturas extrarticulares: son las que no afectan a la superficie articular, aunque pueden ser intracapsulares. Incluyen las fracturas apfisarias y metafisarias. Las Fracturas articulares: afectan a la superficie articular. Se subdividen en Parciales y completas. Las Fracturas articulares parciales: Afectan slo una parte de la superficie articular, mientras que el resto de la superficie permanece unido a la difisis. Variedades de fracturas articulares parciales: -Separacin pura: Es una fractura que se produce como consecuencia de una fuer+za de cizallamiento, en la que la direccin es habitualmente longitudinal. -Hundimiento Puro: Fractura articular en la que hay una depresin pura de la superficie articular sin separacin. El hundimiento puede ser central o perifrico. -Hundimiento-Separacin: combinacin de depresin y separacin, en la que habitualmente los fragmentos articulares estn separados.

-Hundimiento

multifragmentario: Fractura

en

la que parte de la

articulacin esta hundida y los fragmentos estn completamente separados. Fracturas articulares completas: La superficie articular est rota y completamente separada de la difisis: La gravedad de estas fracturas depende de si sus componentes articulares y metafisarios son simples o multifragmentarios. LA CODIFICACIN DEL DIAGNOSTICO:

El diagnstico de una fractura se obtiene a partir de una combinacin de su localizacin anatmica y sus caractersticas morfolgicas. Las claves del diagnstico estn en las respuesta a las preguntas dnde?... y qu?... Es por ello que se eligi un sistema de codificacin alfanumrico para expresar el diagnstico, de forma que fuera posible almacenar y recuperar estos datos en un ordenador. Se utilizan dos nmeros para expresar la localizacin de la fractura. Estos nmeros van seguidos de una letra y dos nmeros que expresan las caractersticas morfolgicas de la fractura. Ejemplo: Fractura 32-B2.1 3 = fmur. 2 = difisis. B = fractura en cua. 2 = cua en flexin. .1= subtrocantrea. Ejemplo: Fractura 33-C3.2 3 = fmur. 3 = distal. C = fractura articular completa. 3 = multifragmentaria .2= metafisaria multifragmentaria.

GENERALIDADES DE LOS TORNILLOS Dr. Gilberto Meza ReyesEn la actualidad los tornillos se encuentran estandarizados. Los tornillos que se utilizan para fragmentos seos grandes se fabrican en con dimetros de 6.5 y 4.5 milmetros. Para fragmentos medianos los tornillos con dimetros de 4, 3.5 y 2.7 milmetros. Los tornillos para fragmentos pequeos en 2 y 1.5 mm de dimetro.

Los tornillos con dimetros de 6.5 y 4 mm son utilizados, en general, como tornillos para tejido seo trabecular. Por las caractersticas del paso de rosca. Los dems tornillos son utilizados como tornillos para tejido seo cortical o compacto. Sin embargo stos ltimos pueden ser aplicados en tejido trabecular tambin.

TORNILLO DE CORTICALSu funcin ms importante es el de ejercer compresin esttica. Existen dos diseos bsicos. El de rosca continua y el tornillo de vstago. ste ltimo con rosca en el extremo de la punta y ausencia de paso de rosca en la porcin cercana a la cabeza.

DIMENSIONES

TRADICIONAL

DE VASTAGO

Dimetro de la rosca Dimetro del ncleo Broca para canal liso Broca para canal de rosca Dimetro del machuelo

4.5 3.0 4.5 3.2 4.5

4.5 3.1 4.5 3.2 4.5

El tornillo de vstago deber ser utilizado para ejercer compresin a nivel del trazo de fractura exclusivamente. No es recomendado para fijar placas a la difisis.

TORNILLO DE ESPONJOSAEl tornillo de 6.5 mm de dimetro tiene tres distintos diseos en relacin con la longitud del segmento de rosca:

1) 16 mm 2) 32 mm 3) Rosca continua

Est fabricado en acero o titanio.

DIMENSIONES

ACERO INOXIDABLE

TITANIO

Dimetro de la rosca Dimetro del vstago Dimetro central Broca para canal de rosca Dimetro del machuelo

6.5 4.5 3.0 3.2 6.5

6.5 4.5 3.2 3.2 6.5

IMPORTANCIA DE LA TCNICA DE APLICACINAs como las caractersticas de fabricacin de cada tornillo tienen que poseer exactitud milimtrica, los instrumentos con los que se han de aplicar estos implantes, debe tener las mismas caractersticas.

Con

base en el

anlisis de los resultados en la

experimentacin con los tornillos para hueso, se concluye que uno de los factores en el xito de la Osteosntesis es la tcnica de aplicacin. La respuesta biolgica a la agresin con las brocas y la necrosis por contacto del metal y el hueso, pueden ocasionar una prdida en la fijacin de los implantes. De esta manera se garantizara la prdida de la estabilidad y se correra el riesgo de producir un retardo en la consolidacin o una pseudoartrosis.

Los pasos importantes en la aplicacin de los tornillos son:

1)

Orientacin: La perforacin inicial deber dirigirse, en los casos de compresin esttica, siempre perpendicular al trazo y al plano de la fractura.

2)

Perforacin: Dimetro de broca adecuado. Canal liso cuando sea requerido. Broca cortante.

3) 4) 5)

Medicin del tornillo. Avellanado. Corte de la rosca. Uso de terraja macho.

Uno de los factores de xito en la osteosntesis es el seguir cuidadosamente los pasos de la tcnica quirrgica. Nunca omita pasos. Recuerde siempre que los pequeos detalles hacen la gran diferencia

BIBLIOGRAFA: 1. Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosntesis. Aspectos bsicos de la osteosntesis. Springer-Verlag Ibrica. 2. Shatzker J. Principios de la fijacin estable. Tratamiento quirrgico de las fracturas..Panamericana.1989.19-30.

FUNCIONES GENERALES DE LAS PLACAS

Dr. Fernando Garca Las placas han sido empleadas como mtodo de fijacin de las fracturas desde hace mucho tiempo, en un principio, la falta de materiales estandarizados provocaron que los resultados que se conseguan no fueran del todo satisfactorios ni tampoco uniformes. Robert Danis y su ingenioso diseo del coaptor revolucion el tratamiento de las fracturas de las difisis y permiti el desarrollo de la Osteosntesis moderna, sirviendo como base para las investigaciones que realiz la AO. Las placas tienen diferentes formas y tamaos para poderse acomodar mejor a las diferentes reas anatmicas pero esta forma y tamao NO DETERMINA LA FUNCIN de las mismas, la funcin que vaya a tener una determinada placa la determina el cirujano. Aunque hay ciertas placas especiales, que tienen una determinada forma, esa forma es para que se adapten al hueso, pero no para determinada funcin, la funcin se la va a dar el cirujano. Para fijar las placas necesitamos usar un tornillo, a este tipo de tornillo le llamaremos tornillo de fijacin Las placas tienen una forma determinada para poderlas adaptar a ciertas reas anatmicas, si la pricnipal funcin de estos tornillos es para fijar una placa al hueso, es preferible que este tornillo tenga rosca en ambas corticales, hacemos orificio de rosca en ambas corticales, utilizaremos una sola broca cuyo dimetro est en relacin con el dimetro del ncleo del tornillo, cortamos rosca en ambas corticales con un macho y con esta tcnica estaremos utilizando una tornillo de fijacin, para fijar una placa al hueso. Ahora, si utilizamos un tornillo de esponjosa para fijacin, utilizaremos la misma tcnica que cuando usamos el tornillo de esponjosa como tornillo de compresin, esto es, usamos una misma broca en ambas corticales De acuerdo con los principios Biomecnicos de Osteosntesis las placas pueden ser empleadas de tres formas: Placa bajo el principio de la proteccin Placa bajo el principio de sostn Placa bajo el principio del tirante Esta es la forma adecuada de denominar a las placas de acuerdo a su funcin ya que es errneo llamarlas placa de compresin, sino placa bajo principio de proteccin, sostn o tirante.

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A cualquier placa podemos hacerle tres procedimientos: Amoldarla Pretensarla Tensarla Amoldar. Amoldar dice el diccionario que es amoldar una cosa a un molde, as que como las placas vienen rectas y el hueso al cual se adaptan no lo es, debemos amoldarla a la forma que tiene el hueso. A toda placa en general debemos amoldarla, solamente en los casos en que la placa se vaya a adosar a un segmento de hueso recto la podremos dejar sin amoldar, pero en general a toda placa debemos amoldarla. Toda placa que se coloque debemos amoldarla. Este amoldado no es fcil, primero debemos tomar la forma del hueso con una plantilla maleable y esa misma forma que tenemos en la plantilla es la que debemos darla a la placa. Para poderlo hacer necesitamos dos instrumentos: El doblador de placas tipo prensa y Los triscadores Cada uno de estos instrumentos tiene su uso particular, ya que es muy frecuente que se utilicen indistintamente uno o el otro pero cada uno de ellos tiene funciones diferentes. Si queremos doblar una placa debemos usar una prensa. En cambio para torcer una placa hacerle una forma espiral debemos usar los triscadores. Para doblar siempre con la prensa Para torcerla con el triscador Si se utilizan los triscadores para doblar una placa el triscador se hundir en una de las superficies de la placa daando la capa de pasivado de la placa e iniciando por esto un proceso de corrosin. Es muy importante que al doblar una placa no se sobre-doble la placa, ya que si se sobre dobl y se regresa un poco ese vaivn de la placa altera su resistencia mecnica y se puede exponer a que se rompa. Por esto es importante que las placas queden amoldadas a la primera.

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PretensarEste es un trmino que significa que una placa queda separada del hueso en su parte media y separada del mismo slo por sus extremos. Para pretensar una placa hay que hacerlo con la prensa y que quede doblada en forma de ngulo y no en forma de arco, esto se realiza en la parte que no tenga orificio para que quede ligeramente separada en su parte media.

Objetivo del pretensadoEl objeto del pretensado es que al adosar una placa pretensada mediante un tornillo al hueso vamos a darle al hueso una solicitacin en flexin y eso va a hacer que haya esfuerzos de compresin en el lado opuesto al que est la placa. El nico objeto de pretensar una placa es producir compresin en la cortical opuesta Si al colocar una placa en una fractura se abre la cortical opuesta significa que esa placa deber estar pretensada para que cierre la cortical opuesta a la superficie donde se coloc la placa. Tensar. Cuando tensamos una placa producimos compresin en el foco de la fractura, si queremos comrpesin en el sitio de la fractura debemos tensar la placa. Una placa tensada produce compresin axial. Es decir que si queremos compresin de direccin axial, debemos tensar la placa Para tensar una placa utilizaremos el tensor removible, se fija la placa en un extremo y aplicamos el tensor en el extremo opuesto y tensamos la placa. Con las DCPs, podemos darle tensin sin utilizar el tensor removible usando la gua de carga. Una placa que se tensa de un modo o del otro va a producir compresin de direccin axial. Cuando tensamos una placa la compresin va a ser mxima en la superficie de hueso que est inmediatamente por debajo de la placa pero a ir disminuyendo a medida que nos acercamos a la cortical opuesta y en muchas ocasiones inclusive la cortical opuesta podr separarse, la forma para que la cortical opuesta tambin est comprimida ser pretensando la placa . Toda placa recta que se tense debe pretensarse primero Solamente las placa recta deben pretensarse ya que las placas anguladas, incluyendo el DHS o el DCS no debern pretensarse. Al pretensar una placa, la placa o el hueso van a tener la forma de arco o de cuerda, en un segmento de hueso recto, la placa es el arco y el hueso la cuerda. La cuerda es una recta que intersecta en dos puntos a un crculo. Al segmento de crculo que queda intersectado por esa recta se le denomina arco. La cuerda siempre ser ms chica que el arco. Si tenemos un segmento de hueso recto y se va a colocar una placa que estara pretensada, el hueso sera la cuerda y la placa va a ser las funciones del arco. Si a este tipo de placa la fijamos primero en sus extremos, como la placa es el arco y el arco es ms grande que la cuerda, la placa al adosarse al hueso nos separar la fractura. Este es una tcnica errnea, ya que la fractura se va a diastasar.

Cuando ponemos una placa pretensada en un segmento de hueso recto, siempre vamos a colocar primero un tornillo central para poderle dar compresin a la cortical opuesta. Tratndose de segmentos de hueso curvos, por ejemplo en el extremo distal de la tibia, aqu tendremos que el hueso es el arco y la placa es la cuerda. El hueso est haciendo las veces de arco y la placa que no se dobla porque queda en contacto con el hueso en sus extremos y separada en la parte media, ser la cuerda. El hueso al ser el arco es ms grande que la placa y la placa por ser la cuerda es ms chica que el hueso. En este caso en un segmento curvo de hueso, primero vamos a fijar la placa en sus extremos y luego en la parte central. La placa al estar pretensada, va a dar compresin en la cortical opuesta. Pero adems, como la placa que es la cuerda es ms chica que el hueso, al acercarla forzadamente al hueso con un tornillo en su parte central no va a darle compresin axial a nivel del trazo de la fractura. As que la forma de atornillar una placa pretensada va a ser diferente, si se trata de un segmento de hueso recto o de un segmento de hueso curvo. En el segmento recto primero los tornillos centrales. En un segmento de hueso curvo primero ponemos los tornillos distales y luego los tornillos centrales. Cuanto pretensar Una DCP ancha Una DCP angosta Una DCP para tornillos 3.5

1 mm 2-3 mm 3-4 mm

Mientras ms flexible o menos rgida una placa hay que pretensarla ms.

BIBLIOGRAFA

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Radin

EL,

Sheldon

R.

Biomecnica

prctica

en

Ortopedia. Editorial Limusa. Mxico, 1 Edicin. 1981 Ortega Domnguez JM. Comunicacin personal Injury. AO ASIF Scientific Supplement. Experimental Biomchanics. Part I, part II. Feb-May 2000 Real Academia Espaola, DICCIONARIO primera DE LA

LENGUA

ESPAOLA.

Vigsima

edicin.

Editorial Espasa Calpe. Madrid, Espaa. 1992 Redi T. P. AO Principles of Fracture management, CD ROM Version. Thieme Stuttgart New York 2000

LA FERULIZACION Un mtodo para dar estabilidad relativa en el tratamiento de las fracturas Dr. Gabriel Chvez En el tratamiento de las fracturas debemos realizar dos procedimientos generales y fundamentales: Reduccin y Fijacin. Una vez conseguida la reduccin deseada, para la fijacin, utilizamos diferentes implantes y con tcnicas diversas segn la personalidad de la fractura. An cuando por frula entendemos un aditamento resistente, rgido o flexible, de forma y material diversos, que se aplica a un miembro del cuerpo, generalmente fracturado, para conseguir una completa inmovilizacin, sta frula la podemos dividir en dos grandes grupos: la que produce compresin en el sitio de fractura y la que NO la produce; cuando nos referimos a sta ltima utilizamos el trmino Ferulizacin. Dependiendo del tipo de fijacin que utilicemos, estaremos produciendo una fijacin rgida (con compresin) o una fijacin flexible (ferulizacin) en el foco de fractura lo cul nos llevar a brindar una estabilidad absoluta o relativa segn sea el caso y con ello, podremos llevar la fractura hasta una consolidacin primaria o secundaria respectivamente, sin embargo, con el surgimiento de nuevos implantes, ahora es posible utilizar frulas intraseas que adems permitan dar compresin.

FijacinCompresin Ferulizacin

Rgida

Flexible

EstabilidadAbsoluta Relativa

ConsolidacinPrimaria Secundaria

Relacionando esto con los principios biomecnicos de fijacin de las fracturas, podremos incluir a la compresin y al tirante en el grupo de fijacin en compresin, al sostn en la fijacin flexible o ferulizacin y a la proteccin y tutor intraseo en como una combinacin de ambas.

Compresin

Ferulizacin

1. -Esttica 2. Tirante

3. -Sostn

4.-Tutor Intraseo 5. -Proteccin Ahora bien, refirindonos a la Ferulizacin entendida de acuerdo a lo enunciado, tendremos que la inmovilizacin conseguida estar en relacin con el acoplamiento existente entre la frula y el hueso a inmovilizar, es decir, entre mayor contacto exista entre ambos, mayor limitacin de la movilidad ser conseguida. Debemos recordar que los mtodos de fijacin flexible siempre permiten movimiento entre los fragmentos bajo carga funcional.

As tenemos que, dependiendo del tipo de acoplamiento al hueso,

y su

relacin al cuerpo, tenemos principalmente tres tipos de frulas: Externa (extracorprea), Transcutanea e Interna, la cul a su vez puede subdividirse en extrasea e intrasea.

Ferulizacin Interna Extrasea

Ferulizacin Externa Extracorprea

Ferulizacin Externa Transcutnea

Ferulizacin Interna Intrasea

Bibliografa: 1. -Ruedi TP; Murphy WM:AO Principles of Fracture Management. StuttgartNew York 2000. Thieme 2. -Enciclopedia Salvat Diccionario Tomo 5, Salvat Editores 1983 3. -Muller ME, Allgower M, Schneider R, Willeneger H: Manual of Internal Fixation. Techniques Recommended by de AO-ASIF Group. Berlin Heidelberg New York, Springer Verlag 1991

PRINCIPIOS BIOMECANICOS PARA LA OSTEOSNTESIS RE- EVOLUCIONDr. Edgardo Ramos

IntroduccinEn este captulo debemos tratar de dejar en blanco nuestra mente y abrirla lo ms posible, lo que hemos aprendido en aos anteriores ya no es vigente hoy en da, por lo que debemos estar dispuestos al cambio.

Biomecnica es la aplicacin de las leyes de la mecnica en los seres vivos; por lo tanto, la biomecnica abarca todas las acciones que se ejercen sobre la estructura de sostn del cuerpo, las cargas, las fuerzas y respuesta a las mismas, as como las deformidades y deformaciones con sus consecuencias y efectos a corto, mediano y largo plazos. Tambin estudia el comportamiento de los implantes, el del organismo en el cual se aplican, los mecanismos de lesin con sus caractersticas y la cintica del trauma (fuerzas que producen o detienen el movimiento), teniendo por consiguiente una amplsima gama en cuanto a conceptos e implicaciones. Este documento no pretende abarcar toda la biomecnica, pero s la que especficamente se refiere a las bases bajo las que funcionan y se aplican los implantes para el tratamiento de las fracturas. El movimiento como tal, es estudiado por la cinemtica.

Los ingenieros de la Fundacin AO indujeron al ortopedista al anlisis y conocimiento de la biomecnica, as como su aplicacin en el tratamiento de las fracturas, a tal grado que en la actualidad no puede concebirse a un ortopedista sin conocimientos biomecnicos.

Es importante el comprender los trminos de Fuerza, Esfuerzo y Solicitacin para lograr una mejor comprensin de los Principios Biomecnicos, por lo que a continuacin se describen.

En mecnica, Fuerza se define como la energa capaz de cambiar el estado de .0reposo o movimiento de un cuerpo y cuando ste es bloqueado, produce una deformidad. En el cuerpo humano, el sistema msculo esqueltico es el encargado de soportar y manejar dichas fuerzas, el efecto de las cuales en el organismo se denominan esfuerzos, es decir, Esfuerzo es la combinacin de fuerzas aplicadas en una unidad de rea, capaces de producir una deformacin, por lo que una sola fuerza aplicada a un cuerpo no ser capaz de deformarlo.

Tipos de Esfuerzoa) Cuando dos fuerzas actan de manera encontrada, es decir una en contra de la otra en la misma direccin pero en sentido opuesto(centrpeta), hablamos de esfuerzos de compresin. b) Cuando dos fuerzas actan en sentido opuesto y se alejan entre s (centrfuga), son esfuerzos de tensin c) ) Cuando se aplica una o ms fuerzas en sentido tangencial al eje de carga y provocan deslizamiento paralelo en sentido contrario entre los planos de un cuerpo, hablamos de esfuerzos cortantes (pueden ser de compresin, tensin o combinados) Fig. 1

a)

b)

c)

Figura 1.

Solicitacin es la deformidad sufrida por el hueso de acuerdo a los esfuerzos a que se encuentra

sometido; por lo tanto, las solicitaciones pueden ser: a) Solicitacin en Compresin: cuando se ejercen esfuerzos de compresin en el centro de una columna recta o entre fragmentos. Esto produce acortamiento y el cuerpo se ensancha. b) Solicitacin en Flexin: cuando se ejercen esfuerzos de compresin de manera excntrica en una columna curva, la solicitacin es en flexin, al igual que al ejercerse esfuerzos cortantes, la solicitacin es en flexin,

provocando esfuerzos de compresin en la concavidad y de tensin en la convexidad del hueso.

Solicitacin sentido

en

Flexin:

tambin

al

ejercerse esfuerzos en conformacin en

perpendicular

cuando

existe

voladizo, en sentido opuesto pero diferente punto de aplicacin , se solicita el hueso en flexin, al igual que aplicando 3 esfuerzos, dos laterales a uno central en contra.

c) Solicitacin en Cizallamiento: la oblicuidad en la aplicacin de los esfuerzos con respecto a los ejes longitudinal y transversal, condicionan corte en la estructura molecular (cizallamiento).

d) En Tensin: los esfuerzos en sentido opuesto en el plano longitudinal, provocan solicitaciones en tensin.

e) En Torsin: los esfuerzos de tensin en sentido opuesto en el plano transversal y tangenciales al hueso, provocan

solicitaciones en torsin.

TRADUCCIN DE TERMINOS O SINNIMOSIngls Force Stress Espaol Fuerza Esfuerzo Significado Energa capaz de producir deformidad Combinacin de fuerzas aplicadas a un cuerpo, fuerza por superficie de rea de aplicacin Strain Solicitacin Deformacin de un cuerpo a la aplicacin de esfuerzos Strenght Resistencia Capacidad para oponerse a deformidad o fractura Stiffness Dureza Esfuerzo necesario para una deformidad

determinada

En ocasiones es difcil la diferenciacin entre los trminos, principalmente por la literatura y las traducciones que tenemos a nuestro alcance y por la falta de costumbre en su uso. Lo que en ingls se denomina Force en espaol es Fuerza. Stress se traduce como Esfuerzo. Strain se refiere a las acciones que producen los esfuerzos, es decir, la deformacin sufrida por la aplicacin de las fuerzas, manejado entre nosotros como Solicitacin, mientras que Strength es la conjuncin de dureza, elasticidad, plasticidad y maleabilidad de un objeto, siendo en s la Resistencia a la deformacin o a fracturarse. Stiffness se refiere al esfuerzo necesario para lograr una deformidad determinada en un objeto, hablamos entonces de Dureza. Mientras que Strain se refiere a la reaccin que existe en el hueso a la aplicacin de los esfuerzos, es decir, la resistencia a la deformacin, Solicitacin se refiere al efecto de los esfuerzos sobre el hueso, es decir, a la deformacin misma.

FRICCION Los ingenieros vuelven a influir sobre los ortopedistas al explicar la manera en que la compresin es provechosa, explicando la fuerza de friccin como la causante de la estabilidad. La friccin es la fuerza de rozamiento que se opone al movimiento entre dos cuerpos y es directamente proporcional al rea de contacto, a la carga entre sus superficies y a la irregularidad de las superficies, es decir, al aumentar cualquiera de estas condiciones, aumenta la friccin.

PRINCIPIOS BIOMECNICOS PARA OSTEOSNTESISDefinicin: Principio significa base u origen y Biomecnica es la aplicacin de las leyes de la mecnica en los seres vivos, por lo que en osteosntesis, los principios biomecnicos son las bases mecnicas del funcionamiento y comportamiento de los implantes y el hueso en el tratamiento de las fracturas. Osteosntesis: No hemos encontrado una definicin de la palabra, sin embargo, creemos necesario el conceptualizarla para lograr as un mejor entendimiento. Es la fijacin de fragmentos seos mediante uno o varios implantes, generalmente metlicos, para el tratamiento de las fracturas, artrodesis y osteotomas.

Es muy importante considerar que una fractura puede ser tratada mediante diferentes principios biomecnicos, cada uno de los cuales puede ser cumplido con distintos implantes, por lo que en osteosntesis primero debe ser elegido el principio biomecnico y despus el implante apropiado que cumpla con ste; por lo que ningn principio biomecnico deber llevar implcito un implante especfico en su nombre, en su definicin o en su objetivo, ya que son principios genricos aplicables a cualquier fractura. Por lo tanto, cualquier implante, de cualquier marca o diseo, mal o bien aplicados, cumple con un Principio Biomecnico. Se hace hincapi en que la biomecnica es muy extensa y abarca una gran cantidad de variables, por lo que al hablar de Principios Biomecnicos pra Osteosntesis, nos referiremos exclusivamente a los efectos aplicados directamente por el cirujano y al funcionamiento de los implantes para el tratamiento de las diferentes fracturas.

LO

QUE

SE

PRETENDE

AL

DETERMINAR

LOS

PRINCIPIOS

BIOMECANICOS PARA LA OSTEOSINTESIS ES EL CREAR LA GUIA TANTO PARA EL CIRUJANO EN APRENDIZAJE, COMO RECORDATORIO Y PUNTOS DE ANALISIS PARA LA TOMA DE DECISIONES, RESULTADOS QUIRURGICOS Y DE FALLAS EN OSTEOSINTESIS PARA TODOS LOS CIRUJANOS QUE REALICEN ESTA.

Tomando en cuenta las consideraciones anteriores, a continuacin se enumeran los principios biomecnicos: 1.- Compresin 2.- Proteccin 3.- Tirante 4.- Sostn 5.- Tutor Intraseo

DEFINICIN Y OBJETIVOS DE LOS PRINCIPIOS BIOMECANICOSI COMPRESINDefinicin: Es la friccin realizada por el cirujano entre fragmentos mediante la utilizacin de uno o ms implantes. Objetivo: Dar estabilidad entre los fragmentos de una fractura mediante el incremento de la friccin en sus superficies de contacto. La Compresin puede realizarse mediante diferentes implantes y, de acuerdo a la direccin del trazo y la aplicacin del o los implantes, se divide en dos tipos: 1. Compresin Transversal, es la que se refiere a la friccin ejercida perpendicular al eje longitudinal del hueso. Se define como transversal ya que el implante se observa atravesando el eje del hueso si realizamos un corte transversal 2. Compresin Axial, que es la que se ejerce en el sentido longitudinal del segmento del hueso afectado. II PROTECCIN (NEUTRALIZACIN) Definicin: Es un implante agregado a una osteosntesis insuficiente. Objetivo: Complementar una osteosntesis insuficiente para evitar su falla. Cabe mencionar que el trmino de Osteosntesis Insuficiente se refiere a la que puede ser estable, como la compresin con tornillos que produce una estabilidad absoluta, pero es insuficiente debido a la dinmica estructural y elasticidad del hueso y a la magnitud de las fuerzas que soporta con la accin muscular por lo que requiere ser complementada con otro implante para evitar su falla.

III TIRANTE Definicin: Es un implante tensado en la superficie convexa de un hueso con trazo simple transverso. Objetivo: Convertir los esfuerzos de flexin sobre el hueso, en esfuerzos de compresin en direccin axial en la fractura. La compresin de direccin axial condicionada por un tirante presenta dos modalidades, la compresin esttica axial en la cortical adyacente al implante, provocada directamente por el cirujano al tensar el implante y la compresin dinmica axial en la cortical opuesta. La Compresin Dinmica Axial, aunque es un comportamiento biomecnico, no se considera Principio Biomecnico debido a que no es aplicada directamente por el cirujano; es mas bien ocasionada por la friccin que se condiciona con el funcionamiento normal del segmento afectado al ejercerse cargas por el peso corporal, por la funcin muscular o por la combinacin de ambos, como se demostrar en el captulo correspondiente.

IV SOSTN Definicin: Implante que funciona como sustituto temporal de soporte seo. Objetivo: Mantener una distancia cuando no existe soporte seo.

Soporte seo es cuando existe hueso capaz de llevar sobre s la carga sin sufrir un acortamiento.

La falta de soporte seo puede ser condicionada tanto por la conformacin de una fractura, por ejemplo un trazo complejo o un hundimiento, como por la situacin anatmica. De acuerdo a la tcnica utilizada por el cirujano, como sera en la Osteosntesis de Mnima Invasin con Placa (MIPO por las siglas en ingls de Minimally Invasive Percutaneous Osteosynthesis), la fractura puede ser estabilizada, sin embargo no se produce friccin entre los fragmentos actuando el implante como sustituto de soporte seo.

V TUTOR INTRAOSEO Definicin: Efecto de alineacin y estabilizacin de fragmentos de fracturas mediante implantes dentro del hueso Objetivo: Conducir o dirigir a los fragmentos seos para la consolidacin.

Generalmente se realiza con clavos intramedulares. La indicacin precisa para la aplicacin de este principio de forma aislada es la presencia de una fractura de trazo transverso dentro del istmo de la difisis sea.

El hecho de estar contenido el implante dentro del hueso, explica el alineamiento al no permitir desalojamientos de los fragmentos al chocar contra las corticales o el hueso esponjoso en los extremos, lo que tambin ofrece cierto y variado grado de estabilidad contra desalojamiento y angulacin, permitiendo compresin y algo de rotacin.

El Tutor Intraseo se utiliza de manera aislada o en combinacin con otros principios de la siguiente manera: 1- Tutor Intraseo ms Proteccin: Es cuando un Tutor Intraseo se fija de manera dinmica en el hueso (un perno proximal en orificio oval y dos distales). Su objetivo es alinear y estabilizar una fractura tanto en sentido rotacional, angular y transversal, permitiendo compresin dinmica axial limitada y dirigida, que tambin sucede con el DHS y placas anguladas. 2- Tutor Intraseo ms Sostn: Es cuando un Tutor Intraseo se fija de manera esttica en el hueso (dos pernos proximales y dos distales). Su objetivo es alinear y estabilizar una fractura en todos los planos, manteniendo una distancia entre los extremos seos, al no existir soporte seo. En el DHS slo se logra cuando se coloca el tornillo de compresin de bloqueo (indicado en gente joven para prevenir colapso) y mantener reducciones anatmicas 3- Tutor Intraseo ms Compresin: Es la aplicacin de un Tutor Intraseo, mediante la cual puede ejercerse compresin esttica axial

para

el

tratamiento

de

fracturas

diafisarias

transversales,

predominantemente en hmero, aunque factible en fmur y tibia. Aunque es factible lograrla con el DHS, la colocacin del tornillo de compresin ya no es vigente y, en caso de aplicarse, pierde de inmediato su funcin al retirar a la extremidad afectada de la traccin y permitir que acten las cargas musculares y ponderales.

Elegimos el trmino de Tutor despus de la revisin del Diccionario de la Real Academia de la Lengua Espaola, ya que se define como la persona que es la encargada de guiar a un nio hacia su consolidacin como adulto, al igual que para el hueso, lo gua o dirige hacia el contacto de un segmento con otro para lograr soporte seo y consolidar consecuentemente.

Los principios biomecnicos en osteosntesis estn determinados por los siguientes elementos bsicos: El hueso involucrado El segmento afectado La conformacin de la fractura La calidad del hueso Personalidad de la fractura La tcnica utilizada El implante aplicado

Hueso Involucrado El comportamiento biomecnico depender del hueso que est siendo tratado debido a que tenemos Huesos Rectos, en los que el eje anatmico coincide con el mecnico (tibia y fbula) y Huesos Curvos, es decir, los que su eje mecnico no coincide con el anatmico (el resto). En un hueso recto no se puede utilizar el principio biomecnico del tirante en un trazo transversal, slo la compresin esttica de direccin axial. En un hueso curvo, en cambio, puede utilizarse slo el tirante o el tutor intraseo solo o combinado.

Segmento Afectado Aunque se coment que en un trazo transversal de la tibia no puede ser utilizado el principio del tirante, si se trata de una fractura transversal en el malolo medial (distinto segmento del mismo hueso), puede ser tratado con dos clavillos y un alambre bajo ese principio, ya que en este segmento seo la convexidad con la que cuenta, como en las metfisis de otros huesos, indica segn la ley de Wolf que existen solicitaciones en flexin. Tambin de acuerdo al segmento, las fracturas en el cuello femoral pueden ser tratadas slo mediante el sostn o la compresin axial, mas no mediante el tirante, pero s mediante el tutor intraseo, pero no con la doble compresin. Conformacin de la Fractura De acuerdo a los diferentes trazos de fractura, se podrn emplear los principios biomecnicos, as tenemos que en un trazo transversal se puede tratar mediante un tirante o compresin esttica axial, pero no mediante un sostn, que se utiliza en trazos mltiples o complejos y en trazos articulares por hundimiento o en escoplo. La proteccin se utiliza en trazos oblicuos y helicoidales, as como la compresin transversal. El tutor intraseo aislado o combinado con proteccin y compresin es indicado para los trazos transversales, pero la combinada con sostn, para trazos complejos. Calidad del hueso No es lo mismo elegir un principio biomecnico para un hueso poroso que para uno en buen estado de mineralizacin, por ejemplo, si una fractura pertrocantrica compleja nos indica la utilizacin de un sostn, se lo llegamos a utilizar, esto puede condicionar la protrusin del implante hacia el acetbulo, por lo que un tutor intraseo sigue el colapso seo y lo gua hacia su consolidacin, con menor probabilidad de protrusin. Personalidad de la Fractura Todos los puntos anteriores, en conjunto con el dueo o portador de la fractura, conforman su personalidad, hablando de coomorbilidad, exposicin, lesiones mltiples, ocupacin, sexo, edad, etc. Podemos tomar diferentes decisiones en cuanto a principios de acuerdo a lo anterior, como un sostn que

respeta ms la biologa que la proteccin con tcnica estndar, desechar un tutor en caso de politraumatizados por la posibilidad de sndrome de embolismo graso. Tcnica Utilizada Excepto en trazos transversales, donde no es recomendable, la Tcnica de Mnima Invasin con Placa Percutnea se utiliza bajo el principio del sostn. En cualquier otro tipo de trazo, ya sea simple o complejo, en una fractura oblicua de malolo lateral, al utilizar la tcnica de la placa dorsal o antideslizante, se condiciona compresin esttica radial con dicha placa, como se analizar adelante. Implante Aplicado El implante es el que debe cumplir con el principio biomecnico de acuerdo a los lineamientos y requerimientos mencionados y de acuerdo a sus caractersticas propias; por lo tanto, las placas rectas o especiales pueden funcionar bajo cualquier principio, el fijador externo igual, excepto bajo el de tutor intraseo ni la compresin esttica transversal pura, los tornillos como sostn o compresin esttica axial y transversal, no como tirante ni como tutor intraseo. Los clavos son ms limitados en su uso y actan como tutor intraseo aislado o combinado. Los clavillos y alambres como tirante, proteccin y compresin radial.

Con todo esto, se ampla el horizonte en el conocimiento y aplicacin de los implantes para el tratamiento de las fracturas y se aclaran las dudas que pueden existir en los Principios Biomecnicos para Osteosntesis.

En el caso de una fractura transversal de tercio medio del fmur tratado con una placa, el principio biomecnico es el del tirante, mientras que si lo tratamos con un clavo intramedular fijado de manera dinmica, entonces el principio biomecnico aplicado es el de tutor intraseo con proteccin.

Indicaciones e Implantes Principio Compresin Proteccin Transversal: Cualquier trazos largos y hueso y trazo verticales en susceptibles metfisis y slo de Indicaciones en difisis de compresin peron, huesos la cual pequeos resulta Axial: Trazos insuficiente transversos, con respecto al eje longitudinal del hueso y segmento afectados Implantes Transversal: Tornillos, fijador hbrido*,placa antideslizante Axial: Tornillos, placas Cualquier implante ms otro que lo complemente , generalmente tornillos + otro

Tirante Trazos transversos en huesos curvos, rtula, olcranon, algunas avulsiones, apfisis y malolos

Sostn Cualquier hueso, segmento y trazos sin soporte seo

Placas, alambres + clavillos y fijador

Cualquier implante o implantes

Tutor Intraseo Istmo de difisis hmero, fmur y tibia transversales + Proteccin: trazos con soporte seo en 3/5 de difisis mismos huesos. + Sostn: Igual sin soporte seo+hmero + Compresin: trazos transversales Puro Clavos sin orificios + Proteccin: clavos c/orificios, DHS, placas anguladas, placas en ostoporosis, clavos ms fijador + Sostn: clavos c/orificios, DHS, placas anguladas, gammas, placas en osteoporosis

+ Compresin: clavos c/orificios y dispositivo especial * El fijador hbrido puede realizar compresin esttica radial en trazos oblicuos gracias a la oliva de los clavillos, sin embargo, se ejerce bajo el principio de la proteccin que ofrece el fijador tubular fijo al resto del hueso o bajo el de sostn cuando el trazo es fragmentado.

BIBLIOGRAFA Frankel. BIOMECNICA ORTOPDICA. Editorial Jim 1972 Giancoli D. C. PHYSICS PRINCIPLES WITH APLICATIONS. Prentise Hall, 5th edition, New Jersey, 1998. Injury. AO ASIF SCIENTIFIC SUPPLEMENT. EXPRIMENTAL BIOMECHANICS. Part I, Part II. Feb May 2000. Lea Susan. FISICA NATURALEZA DE LAS COSAS. International Thomson Editores. Vol. I. Mxico 1999. Le Veau. BIOMECANICA DEL MOVIMIENTO HUMANO. Ed. Trillas. Mxico 1991. Mller M. E. MANUAL OF INTERNAL FIXATION. Springer Verlag, Third edition. 1991 Owen R. FUNDAMENTOS CIENTFICOS DE ORTOPEDIA Y TRAUMATOLOGA. Ed. Salvat. Barcelona 1984. Radin Eric. BIOMECNICA PRACTICA EN ORTOPEDIA. Editorial Limusa, Mxico, 1981. Real Academia Espaola, DICCIONARIO DE LA LENGUA ESPAOLA. Vigsima primera edicin. Editorial Espasa Calpe. Madrid, Espaa. 1992. Redi T. P. AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, CD ROM Version. Thieme Stuttgart New York 2000. Shatzker J. and Tile M. THE RATIONALE OPERATIVE FRACTURE CARE. Springer Verlag. 1982.

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El Hueso: Propiedades y su Reaccin a la Fractura y a los Implantes. Dr. Carlos Domnguez

El hueso es el nico tejido en el organismo que se repara mediante su replicacin sin presentar una cicatriz formada por otro tejido. El hueso sana de forma espontnea, sin embargo es frecuente la falta de consolidacin. La curacin no quirrgica de las fracturas en el hueso compacto ocurre mediante una organizacin progresiva del hematoma perifracturario mediante una serie de

transformaciones celulares que resultan en el endurecimiento progresivo del tejido de reparacin . Finalmente el callo se mineraliza y se osifica, resultando una rigidez absoluta y eliminando la presencia de movimientos entre fragmentos. En 1949, Danis public su experiencia con tcnicas de reduccin anatmica y fijacin rgida interna estable. Su objetivo principal fue el de favorecer la movilizacin de las extremidades operadas de forma inmediata. Observ que con estas tcnicas la consolidacin se realizaba sin la formacin de callo seo y llam a este proceso soldadura autgena. En 1958, una vez fundada la AO los profesores Schenk y Willenegger fenmeno. Observaron que los pequeos defectos con ausencia de estabilidad se rellenaban con hueso lamelar y posteriormente sufran remodelacin osteonal llamndola consolidacin por aposicin. Observaron tambin que en los fragmentos en donde exista contacto y estabilidad no fue necesario rellenarse por aposicin, sino que las osteonas penetraron a travs del trazo realizando un puente entre los fragmentos mediante unidades Haversianas nombrndolo consolidacin por contacto. La meta principal del tratamiento quirrgico de las fracturas, la posibilidad de la movilidad precoz de las extremidades condujeron experimentos para estudiar dicho

operadas, se malinterpret y se confundi, en fases iniciales de la osteosntesis, como la necesidad de realizar reducciones anatmicas y osteosntesis rgidas. Esto llev al desarrollo de tcnicas de reduccin directa y no a preservar la biologa en las reas perifricas a la fractura.

Posteriormente,

en

colaboracin

con

el

profesor

Willenegger, se realizaron estudios en la consolidacin primaria de las fracturas en modelos experimentales animales.

Se seleccion el radio canino como elemento de estudio realizando una osteotoma. Se realiz una reduccin directa, fijacin mediante una placa y compresin ene l sentido axial del hueso mediante un aditamento externo a 20 o 30 kiloponds. Una caracterstica importante es que la placa fue aplicada de forma recta, lo que ocasion prdida de la forma natural del hueso. De esa forma, la compresin se ejerci solamente en la cortical por debajo de la placa y en la cortical opuesta se present una separacin de los bordes. Tambin se realizaron controles radiogrficos peridicos del sitio de la osteosntesis. Diez semanas despus de la operacin, la radiografa final se compar con la preparacin histolgica de la seccin de osteotoma que fue teida con fuchina bsica. La lnea de osteotoma es perceptible y un pequeo callo a lo largo de la capa peristica dentro y fuera del conducto medular.

De esta forma se observ la existencia de dos formas de consolidacin ante estabilidad absoluta.

a) Consolidacin primaria con contacto directo de los fragmentos b) Consolidacin primaria a travs de un espacio.

En el primer caso se observ el paso de la unidad funcional sea, la osteona, por el trazo de osteotoma de forma directa. En el segundo caso, de forma inicial se present la invasin del espacio interfragmentario por tejido mesenquimatoso y un capilar arterial para que posteriormente se forme tejido osteoide y por aposicin ulterior, se realice mineralizacin del tejido y

remodelacin haversiana.

ESTABILIDAD ABSOLUTA Y RELATIVAEn osteosntesis, se define como:

Estabilidad absoluta: Cuando no existe movimiento entre los fragmentos de una osteotoma o una fractura.

Estabilidad relativa: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de una osteotoma o fractura hasta de 5 micras.

Inestabilidad: Cuando existe movilidad entre los fragmentos de una osteotoma o fractura mayor de 5 micras.

La estabilidad absoluta favorece la consolidacin primaria, por primera intencin o sin formacin de callo seo. La estabilidad relativa favorece la consolidacin secundaria, por segunda intencin o con formacin de callo seo. La inestabilidad favorece la presencia de retardo en la consolidacin o pseudoartrosis.

Las fracturas tratadas bajo estabilidad tienden a la consolidacin por varios factores.

1. La revascularizacin del rea lesionada se presenta ms rpidamente. 2. Ante un abastecimiento sanguneo adecuado, la presin parcial de oxgeno en el rea perifracturaria es ms elevada. 3. Las estirpes celulares precursoras de cartlago y hueso se transforman en osteoblastos ante la presencia de abastecimiento de oxgeno. 4. La buena irrigacin sangunea del rea fracturaria permite una osificacin adecuada del hematoma

perifracturario. 5. A inestabilidad no permite la revascularizacin y por ende el bajo aporte sanguneo favorece la presencia de tejido fibrocartilaginoso y as retardo de la consolidacin o la presencia de pseudoartrosis. BIBLIOGRAFA: 1. Schenk R and Willenegger H: Zum histologischen Bild der sogenannten nach Primrheilung der

Knochenkompakta

experimentallen

Oseotomien am Hund. Experimentia 19, 593 (1963). 2. Goodship AE, Kenwright J (1985) The influence of induced micromovement upon the healing of

experimental fractures. J Bone Joint Surg [Br] 67: 650-655. 3. Schenk R (1987) Cytodynamics and histodynamics of primary bone repair. In: Lane JM (ed) Fracture healing. Churchill Livingstone, New York. Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosntesis.

PLANIFICACIN PREOPERATORIADR. CARLOS G. SNCHEZ GUERRERO.

Antes de una ciruga el tiempo que el cirujano dedica a un cuidadoso plan preoperatorio, es de importancia critica y a menudo determina el xito o falla del procedimiento.

En orden de definir el problema quirrgico, el cirujano debe primero establecer el diagnstico. Para ello requiere de una historia clnica cuidadosa y detallada, una buena exploracin fsica del enfermo y tener completos todos los exmenes necesarios junto con unas radiografas adecuadas y si fuesen necesarias unos estudios adicionales auxiliares tales como Tomografas simples o con reconstrucciones en 3-D, resonancia magntica etc.

El diagnstico por si solo no es suficiente para guiar al cirujano a una correcta seleccin del procedimiento. Para ello tambin hay que tomar en cuenta el estado fsico del enfermo, y las expectativas del paciente con el tratamiento propuesto. A su vez el cirujano debe tener un minucioso conocimiento de los procedimientos operatorios y los riesgos y daos relativos de cada uno de ellos. De manera que la eleccin de la ciruga sea tomada en lo posible con el consentimiento del paciente una vez que se han analizado y explicado todos los riesgos y beneficios.

Siempre debemos planificar el procedimiento elegido para que la ciruga de la fractura pueda ser realizada de un modo elegante y atraumtico. Los objetivos de esta planeacin son dos: primero, determinar el resultado final radiogrfico deseado dibujndolo preoperatoriamente y segundo, establecer la tctica quirrgica con los pasos a seguir y su orden de ejecucin.

Las ventajas de una cuidadosa planificacin preoperatoria son numerosas y los requerimientos son simples. Estos son: a) Radiografas de buena calidad, incluyendo proyecciones oblicuas o

especiales, as como proyecciones del lado sano cuando sea posible. b) Papel calco semitransparente.

c) Un set completo de plantillas con todos los implantes necesarios para la ciruga en una escala correcta. d) Gonimetro. e) Lpices de colores y lpiz de punta fina.

Usando los dibujos, el cirujano podr lograr el mejor mtodo o mtodos para solucionar su fractura a tratar. La tctica quirrgica es realizada en papel y puede ser repetida tantas veces sea necesario hasta que uno haya comprendido la magnitud completa del problema y hayamos encontrado la mejor solucin. Este proceso de prueba y error nos permitir poder enfrentar la complejidad de la fractura. La correcta seleccin y tamao del implante, deben ser seleccionados previamente teniendo en cuenta, el sitio de insercin del mismo, su localizacin, la distancia de los tornillos al foco de fractura etc. Nunca comenzaremos una ciruga sin tener los instrumentos y equipo necesario para su ejecucin, as como nunca intentaremos un abordaje sin haber tomado en cuenta la posicin del paciente en la mesa de ciruga, no esta de ms el mencionar que debemos tener a la mano el o los paquetes de sangre que consideramos se puedan necesitar en la ciruga. De esta manera nuestra planificacin forma parte de el expediente clnico como el procedimiento que intentamos realizar para dar solucin a la fractura. Si la planificacin es realizada en forma adecuada, el resultado final de nuestra ciruga, se reflejara en la radiografa de control postoperatoria y nos permitir tener un control de calidad de nuestro esfuerzo en la planeacin.

La planeacin deber contener todos los pasos necesarios del procedimiento, enumerados en el orden en el cual se van a llevar a cabo. Esto provee una gua paso a paso de la ciruga y permite al cirujano concentrarse en el procedimiento, liberndolo de distracciones o teniendo que improvisar en cada nueva etapa de la misma. Esto nos permite un

procedimiento mas rpido y seguro. Idealmente el cirujano deber platicar con todo su equipo quirrgico (anestesiologo, instrumentista, ayudantes, y

circulante), para que todos estn familiarizados con el evento quirrgico y puedan llevar una secuencia de lo que el cirujano esta realizando.

De esta manera el cirujano estar mas relajado para resolver situaciones imprevistas que peden presentar y estar preparado para resolverlas.

En un calco preoperatorio, se trazan los

fragmentos de la fractura de las

radiografas tomadas en diferentes planos, lo que nos permitir conocer detalles de la fractura, ya que esto ayuda a tener un concepto tridimensional de la fractura.

Al manipular los fragmentos en el calco, nos revelar problemas de angulacin, acortamiento o desplazamientos rotacionales.

En el inicio los objetivos de la tcnica AO, aplicado a las fracturas, se intentaba realizar una Reduccin anatmica, una Osteosntesis estable, mantenimiento de la vascularizacin de los fragmentos seos y de las partes blandas a travs de una tcnica quirrgica atraumtica, lo que nos permita una movilizacin activa precoz e indolora de los msculos y articulaciones vecinas a la fractura.

Estos objetivos eran aplicados a todas las fracturas, sin embargo el desarrollo de nuevas tcnicas y el resultado de anlisis biolgicos y biomecnicos nos muestran que en las fracturas diafisarias requieren nicamente de restaurar la longitud , la rotacin y mantener una adecuada alineacin sin intentar buscar la reduccin anatmica, mas que exclusivamente en las fracturas articulares, as como reconstruir la metafisis del hueso, esto nos evitara en un futuro la sobrecarga articular.

El tipo de reduccin y fijacin de la deformidad metafisaria, ser determinada por la morfologa de la fractura, asociada a las condiciones de los tejidos blandos.

De esta manera la eleccin del procedimiento quirrgico, con todos estos factores asociados y las caractersticas de la fractura, las condiciones de los tejidos blandos y el estado clnico del paciente, nos permitirn tomar la decisin mas correcta en el manejo de la fractura, de acuerdo a nuestro propia experiencia personal.

Una planificacin de una fractura diafisaria la cual va ser estabilizada mediante un clavo intramedular, se deber planificar tanto el tamao del clavo como su longitud, si ser fresado o no fresado, y el tipo de bloqueo que se llevara a efecto, pero una planificacin de una placa, deber ser mas detallada y deber precisar si llevara tornillos de carga o de fijacin, el orden de fijacin de los tornillos, la longitud de la placa y el sitio de la colocacin de la misma, as como el abordaje que se realizara, para una fractura simple, siempre la estabilidad absoluta con la placa es lo mas recomendable. Y esto se logra con una reduccin anatmica y fijacin mediante compresin interfragmentaria. Se pondr atencin y tambin deber estar especificado en el calco preoperatorio

El tipo de reduccin que va a emplearse si ser una reduccin directa o indirecta, el orden en que aparato auxiliar para la reduccin va ser aplicado y por supuesto el abordaje quirrgico a emplearse.

Para las fracturas complejas, fijadas con placas, deberemos esforzarnos por una fijacin relativamente estable, esto implica que la fractura sea puenteada, nuestro plan preoperatorio deber incluir que tipo y que longitud de placa, su colocacin correcta en el hueso, su alineacin y evitando cualquier malrotacin del hueso. El nmero de tornillos que fijaran la placa y la funcin de los mismos. De esta manera que el mtodo de reduccin ser el indirecto para preservar la viabilidad de los fragmentos. Podremos de disponer de un Distractor de fracturas o un tensor articulado para placas, mismos que nos ayudaran a este fin.

Como se menciono anteriormente las fracturas articulares representan un reto. Ya que estas requerirn de una Reduccin Anatmica. Nuestra decisin ser entre Si se requerir de una exposicin directa de los fragmentos o si la reduccin de los fragmentos podr ser llevada a efecto con la ayuda de un artroscopia o un intensificador de imgenes, como para las fracturas de los platillos tibiales.

En estas fracturas la estabilidad debe ser absoluta de manera que facilite la unin y la regeneracin del cartlago articular. Y para ello deberemos de contar con tornillos de esponjosa, que podrn ser colocados bajo visin directa o percutanea como los tornillos canulados. LA TCTICA QUIRRGICA. Servir para desarrollar y registrar la tctica quirrgica en forma de dibujo, con el resultado final que pretendemos alcanzar, y estas sern las caractersticas primordiales de una buena planificacin. En ellas incluiremos: En cuanto al paciente; el tipo de anestesia, la necesidad o no de torniquete, la posicin del mismo y la necesidad de el uso de una mesa de fractura o una mesa radio transparente. Para el procedimiento; se anotara el abordaje, los implantes e instrumentos necesarios, si ser necesario el uso de equipo especial que nos ayude a la reduccin, el tipo de implante, si necesitaremos injerto o substitutos de hueso, as como si se cuenta con recuperador sanguneo o substitutos de sangre. Los equipos de soporte, que sern necesarios, Rx transoperatoria o un Brazo en C, o alguna otra forma de ayuda visual como Artroscopio o CAO. Idealmente tambin sealaremos los cuidados postoperatorios, como podran ser el uso de una maquina de movilizacin continua para, o la necesidad de traccin o el uso de frulas. La informacin sobre todos estos aspectos de la ciruga debern ser notificados al personal y equipo quirrgico as como al personal de quirfanos, de manera que tengan tiempo para preparar en forma adecuada al paciente as como podrn identificar y remediar los problemas potenciales.

TCNICAS DE PLANIFICACIN.

Planificacin utilizando como referencia el lado sano. Para poder establecer comparaciones han falta radiografas tanto del lado sano como del lesionado. Se elige como plano de referencia aquel en que la proyeccin radiolgica revela la mayor deformidad o el mayor grado de desplazamiento de la fractura. En primer lugar se realiza un dibujo por transparencia del hueso lesionado en el plano de referencia. Si este dibujo, por ejemplo, representa la proyeccin anteroposterior, debemos diferenciar los trazos de fracturas posteriores pintndolos en lnea discontinua o con otro color; esto nos aproxima a una representacin tridimensional. Si existe conminucin se puede dibujar los fragmentos separando unos de otros para mejor comprensin del problema. A continuacin se realiza un dibujo por transparencia del hueso sano en la misma proyeccin. Finalmente se superponen ambos dibujos utilizando el lado sano como plantilla. Si se desea se dibuja por transparencia cada fragmento seo en un trozo de papel distinto. Despus cada fragmento se manipula y reduce por separado. Se le da vuelta al dibujo del lado sano para poderlo superponer sobre el fracturado, y moviendo ambas hojas de papel se van haciendo coincidir los trazos del lado sano sobre trazos reconocibles de los fragmentos de fractura, entonces se dibujan los trazos de fractura en el lado sano. Con estos ltimos dibujos se consigue una imagen de cmo quedar el hueso una vez reducida la fractura. En las dos tcnicas descritas anteriormente se pueden utilizar plantillas transparentes de los implantes deseados. Superponiendo la plantilla sobre el dibujo se puede determinar el tipo y longitud del implante y la mejor posicin para los tornillos. Planificacin por Calco Directo. En un hueso recto (tibia-hmero), el procedimiento de superposicin directa es un mtodo rpido para realizar la planificacin. Se dibuja la fractura en el plano anteroposterior, los fragmentos de la fractura en hojas de papel separadas.

En otra hoja por separada, trazamos una lnea recta, que representara el eje del hueso, de esta manera orientaremos los fragmentos dibujados por separado sobre la lnea recta (eje del hueso) y ensamblando los diferentes fragmentos siguiendo el eje se obtendr el resultado final. Planificacin utilizando como referencia los ejes fisiolgicos. Principalmente es aplicable en las fracturas periarticulares ( Rodilla). Es ms difcil que los anteriores, pero nos permitir simular el mecanismo de reduccin y por lo tanto entender ms fcilmente la dinmica de cada caso particular. Por ejemplo en una fractura conminuta del fmur distal. Se utiliza la plantilla que marca los ejes anatmicos diafisarios de fmur y tibia y el eje mecnico de la rodilla. Esta plantilla tiene las relaciones axiales y angulares que nos permiten planificar la reduccin y fijacin de la fractura, utilizando como implante por ejemplo una placa condlea de 95. Para ello se dibujan los fragmentos de la fractura femoral distal en hojas de papel transparente separadas. El dibujo del fragmento articular se superpone sobre el eje mecnico de la rodilla de modo que la tibia coincida sobre el eje anatmico diafisario tibial. Posteriormente el resto de los dibujos con los fragmentos del fmur prxima, se reducen sobre el eje de la plantilla diafisario femoral. Una vez reducidos los fragmentos se superpone la plantilla del implante de modo que, como en este caso, la lmina de la placa quede paralela al eje mecnico de la rodilla y la placa yuxtapuesta a la difisis femoral. Mediante este montaje se puede determinar la longitud de la placa y el nmero de tornillos necesarios y la funcin de cada uno de ellos. Para comprobar el resultado final en el plano lateral se pueden seguir los mismos pasos que en el plano sagital, utilizando las proyecciones radiogrficas laterales de la fractura. Planificacin preoperatoria adicional. Cuando se va realizar una intervencin con la que no se est familiarizado es aconsejable practicar previamente con huesos de plstico, para acostumbrarse al tacto quirrgico del procedimiento elegido y para comprobar que se utiliza la fijacin que se a propuesto.

Conclusin: La planificacin preoperatoria acorta la duracin de la ciruga y disminuye el grado de frustracin. Por medio de los dibujos por transparencia el equipo quirrgico establece las etapas a seguir y comprueba que todo el material necesario, incluido el implante, est disponible.

Bibliografa. T.P. Redi, W.M. Murphy., AO PRINCIPLES OF FRACTURE MANAGEMENT, AO Publishing-Tjieme.Stuttgart. New York 2000. J.Mast, R. Jacob, R. Ganz., (1989) PLANNING AND REDUCCIN

TECHNIQUE IN FRACTURE SURGERY. Berlin Heidelberg New York: SringerVerlag. Mller ME, Allgwer M, Schneider R, et al. (1991) MANUAL OF INTERNAL FIXATION. 3RD ED. Berlin Heidelberg New York: Springer-Verlag.

COMPRESINDr. Carlos Domnguez

Se define como el aumento de la fuerza de friccin o de rozamiento producida directamente por el cirujano, entre fragmentos seos a travs de implantes. -Al hablar de compresin nos referimos a compresin esttica, obtenindose as estabilidad absoluta. Adelante se describir la compresin dinmica.

Objetivo: Aumentar la estabilidad entre fragmentos seos al aumentar la fuerza de rozamiento o de friccin entre sus superficies de contacto. Modalidades de Compresin: 1.- Compresin Transversal: es aquella que se utiliza para la estabilizacin de trazos oblicuos o helicoidales, como su nombre lo indica, su direccin es perpendicular al eje longitudinal, como se explicar ms adelante. 2.- Compresin Axial: es la utilizada para trazos transversales (de 30 y menos) y es aplicada en sentido longitudinal en el eje o axis del hueso.

COMPRESIN DINMICA Se define como la friccin entre fragmentos seos producida por la combinacin de efectos de las cargas y los implantes aplicados a un trazo de fractura.

Cuando entre dos superficies disminuye la friccin, la movilidad entre esas superficies se presenta sin la necesidad de aplicar una gran cantidad de energa. Por el contrario, si la friccin aumenta entre las superficies, el movimiento ser mnimo o nulo al aplicar la misma cantidad de energa que en el caso anterior. Un ejemplo que explica esto es el que se presenta cuando caminamos por un piso liso como el de un mosaico seco en donde nuestro peso y el impulso que realizamos con nuestras piernas nos lleva hacia delante; si colocamos agua jabonosa sobre ese mismo piso, nuestro peso y el impulso realizado por nuestras piernas nos llevar al suelo una vez disminuida la

friccin entre el piso y la suela del zapato y gracias a la pelcula de jabn se deslizar la una sobre la otra haciendo perder el equilibrio. La compresin ejercida en la osteosntesis, ser suficiente para evitar movimientos entre fragmentos seos, de tal forma que podamos lograr inmovilidad entre los fragmentos y, de esa manera, conseguir la consolidacin primaria o sin formacin de callo seo. Los implantes con los que se puede aplicar la compresin esttica son: Los tornillos, las placas y los fijadores externos. En fsica, uno de los principios mecnicos es el tornillo. Junto con la palanca, el plano inclinado y la polea, el tornillo es utilizado para que de una forma simple podamos modificar las fuerzas y sus resultantes.

Las fuerzas generadas por la tensin del tornillo de traccin es, en el momento de su aplicacin, lo suficientemente grande para neutralizar el efecto de de las fuerzas que ejercen los tejidos blandos (msculos, periostio) para desplazar a los fragmentos seos. Este efecto se observa de forma progresiva cuando los tornillos se utilizan para realizar reducciones indirectas en donde la tensin del tornillo al apoyarse en las corticales, se tensa progresivamente hasta hacer que las superficies de los fragmentos se pongan en ntimo contacto y posteriormente aumenta la friccin a nivel del trazo de la fractura para evitar el movimiento. Conforme la tensin del tornillo es mayor, la fuerza de atraccin entre los fragmentos ser mayor hasta que se convierta en la fuerza predominante en ese sitio y haciendo que las dems fuerzas sean mucho menores y los fragmentos permanezcan estrechamente unidos hasta los lmites de resistencia de los tejidos seos.

Mediante los tornillos se ejerce compresin suficiente para aumentar la friccin entre los fragmentos.

La compresin esttica en el sentido axial se obtiene mediante las placas o los fijadores externos. Este efecto se ejerce al tensar la placa que se encuentre fija por uno de sus extremos o alguno de los orificios y haciendo uso del tensor de placas.

Una vez anclada la placa en uno de los extremos seos y habiendo realizado la reduccin de la fractura, se hace uso del tensor de placas. De esta manera se puede ejercer compresin en el sentido axial del hueso.

Otra forma es mediante la reduccin anatmica de la fractura y tensando la placa mediante la colocacin de los tornillos en una posicin excntrica y alejada del trazo de fractura en los orificios ovalados de las DCP y placas semitubulares. De esta forma el cirujano producir un aumento de la friccin entre los fragmentos seos adyacentes a la placa. El diseo esfrico de la cabeza del tornillo permite que se deslice en el orificio ovalado de diseo especial de las DCP. Al ejercer esta accin, el tornillo anclado en el fragmento seo, har que ste se desplace produciendo incremento en la friccin entre fragmentos al minimizar la brecha de la fractura.

En algunos casos es tanta la compresin que en la cortical opuesta al sitio de colocacin de la placa , a nivel del trazo de fractura, se presenta apertura del mismo. Es entonces que se requiere de la participacin de otro implante con el fin de contrarrestar este efecto. El segundo implante se colocar en otra superficie de la difisis o metfisis, bajo las mismas condiciones que el anterior, convirtindose entonces en compresin esttica axial bilateral. Este caso se presenta en la tibia donde existe la necesidad de utilizar en ocasiones dos implantes; ya dos placas, dos montajes de fijadores externos o la combinacin de placa y fijador externo. El uso de un sistema de dos placas est siendo cada vez ms infrecuente por el dao agregado a la circulacin de los tejidos para su aplicacin y la consecuente necrosis sea que producen los implantes al tener

contacto estrecho con la cortical. Otra forma de equilibrar la compresin es mediante el tensado y pretensado de las placas.

El uso de la doble placa es cada vez menos frecuente por la desvitalizacin y la rigidez del montaje.

BIBLIOGRAFA: 1. Mller ME, Allgwer M, Schneider R, Willenegger H. Manual de Osteosntesis. Aspectos bsicos de la osteopsntesis. Springer-Verlag Ibrica. 2. Shatzker J. Principios de la fijacin estable. Tratamiento quirrgico de las fracturas..Panamericana. 1989.19-30.

PROTECCIN

Dr. Fernando Garca

Antes el principio de proteccin se le denominaba Principio de neutralizacin, sin embargo, desde hace aos el Prof.

Willenegger, prefiri que se le denominara Principio de Proteccin porque da una idea ms clara del mismo. Se define como aquel principio mediante el cual se protege una Osteosntesis. As que el principio de la Proteccin estar combinado siempre con otro principio. Con el de tornillos, con el enclavado, pero nunca en forma aislada

ImplantesPodemos llevarlo a cabo con placas, con fijadores externos o con el enclavado. Debe haber una Osteosntesis y luego vamos a protegerla con este principio. Con tornillos, toda Osteosntesis asilada en difisis es una Osteosntesis inestable por lo que hay que protegerla. En trazos de fracturas de difisis con una placa, o en algunos casos de fracturas expuestas, con un fijador externo, hace estable o se complementa una fijacin interna inestable y su objetivo es el de proteger dicha Osteosntesis inestable por lo que siempre debe emplearse en combinacin con otro de los principios

biomecnicos.

Actualmente el principio de la frula interna se emplea con el Principio de la Proteccin con el clavo bloqueado, el clavo sin bloqueo no estabiliza por completo las rotaciones en las fracturas oblicuas o transversales, por lo que se colocan pernos distales y proximales en el orificio dinmico, para que se estabilice el clavo en rotaciones.

Placa de proteccin.

La placa de proteccin es aquella en la que se coloca un tornillo de compresin en un trazo oblicuo diafisario el cual por s slo es una Osteosntesis inestable y se proteger con una placa. Se podra definir como aquella placa que se coloca en fracturas diafisarias en combinacin con tornillo de

compresin

En una fractura en cua, Osteosntesis con tornillos bajo principio de compresin radial esttica, Osteosntesis inestable y se protege con una placa. Cualquier fractura diafisaria tratada con tornillos de forma aislada, deber ser protegida con una placa de proteccin, placa que funciona bajo el principio de proteccin.

Las placas de proteccin se colocan en diferentes superficies del hueso. En la tibia se prefiere la superficie antero-medial y en los huesos curvos en la superficie de tensin del hueso. Si se coloca del otro lado, la placa va a ser sometida a flexin.

En la tibia como no est solicitado en flexin, slo en compresin, desde el punto de vista biomecnico, se prefiere colocarse en la superficie antero-medial. Esta solamente est cubierta por piel y por lo tanto con pocos vasos periosticos por lo que el dao circulatorio que produce la placa es mnimo, ya que esta superficie de por s esta mal irrigada. Y como est cubierta slo por piel es ms fcil de colocar la placa. La placa debe ser colocada lo ms posterior posible y la piel debe ser suturada sin tensin para que la placa no se exponga.

Tipo de placa.

En el fmur DCP ancha En la tibia DCP angosta En cbito y radio DCP, LC-DCP (3.5 mm) Hmero Placa ancha

En el hmero se utiliza una placa ancha por la forma anatmica del hueso. Por ejemplo la tibia tiene corticales muy ancha en relacin a su conducto medular. En cambio, el hmero tiene un conducto medular muy regular y muy ancho en relacin al espesor de la cortical, de ah que si usamos una placa angosta que tiene sus orificios en una misma lnea y en el hmero con corticales muy angostas, existe el peligro de tener una fisura longitudinal del hmero.

Placa de proteccin nmero de corticalesNmero de corticales suficientes para que la placa cumpla su funcin. Si en un principio es til la siguiente gua: Fmur Tibia Hmero Cbito y radio 7 corticales 5 corticales 6 corticales 7 corticales

En los casos de placa de proteccin, el tornillo de compresin puede ser colocado por fuera de la placa o a travs de la placa, todo depender de la localizacin de la fractura con respecto a la placa. Si se coloca un tornillo de compresin a travs de la placa, se realizar un orificio de deslizamiento y el otro de rosca.

Trazos oblicuos o espirales.

En trazos oblicuos y espiroideos en general, la placa se colocar simplemente amoldada, se hace la Osteosntesis primaria con un tornillo y posteriormente se coloca la placa simplemente amoldada al hueso.

Cuando se trate de una fractura en cuaLa cua se hace en uno de las superficies del hueso, en la cortical opuesta a la cua es frecuente que se tenga un pequeo trazo transversal, es decir con una resultante transversal. Si realizamos compresin con tornillos a la cua, lograremos unir la cua al fragmento proximal y al distal, pero a nivel de la resultante transversal, no hay compresin alguna entre los dos fragmentos principales, si en este caso se coloca una placa solamente amoldada, no daremos compresin a este trazo. En estos casos la placa se colocar con pretensado para darle compresin a la cortical opuesta, as que primero se amolda la placa y luego se pretensa. En los trazos con tercer fragmento en ala de mariposa con una resultante transversal del lado opuesto a la placa la placa deber colocarse amoldada primero y pretensada despus.

Cuando se tenga una fractura en cua con una resultante transversal del mismo lado de la placa, se le dar compresin a esta cua mediante tornillos, pero el trazo de resultante transversal del mismo lado de la placa quedara sin compresin. A este trazo se le va a dar compresin tensando la placa, pero al mismo tiempo los trazos de la cua del lado opuesto tenderan a abrirse, para evitar esto, se le dar compresin aadida a la que dan los tornillos mediante el pretensado de la placa. En los casos de una fractura en cua con una resultante transversal del mismo lado de la placa, vamos a colocarla amoldada, pretensada y tensada.

Fijador externoCada vez ms raro que el fijador externo se combine con tornillos de compresin, pero eventualmente se podrn utilizar para complementar, protegiendo una Osteosntesis inestable con un marco de fijacin externa.

Clavos BloqueadosLos clavos bloqueado en trazos oblicuos cortos, o transversales pero de localizaciones muy bajas, un clavo comn y corriente no dara una estabilidad suficiente, pero ahora, se introduce un clavo y se bloquea distalmente con dos pernos y proximalmente con uno en el orificio oval, al tener contacto seo entre los fragmentos, se permite la carga axial que es beneficiosa para la consolidacin pero los pernos protegeran a la Osteosntesis asilada con el clavo intramedular (frula intramedular) de rotaciones excesivas, por lo tanto, la frula intramedular con clavo se protege con dos pernos distales y el proximal en el orificio oval para permitir la carga axial pero no las solicitaciones en torsin. Entre los implantes que se pueden utilizar para el Principio de la Proteccin estn las placas, los fijadores externos, los fijadores internos y los clavos bloqueados. Si tenemos una fractura diafisaria fijada con tornillos de compresin, es inestable, por lo que se puede proteger con una placa (placa de proteccin), los tornillos de compresin pueden ser colocados a travs de la placa, siendo una combinacin de compresin esttica con tornillos y proteccin, se puede usar en fracturas oblicuas, o con un fragmento en cua. La placa de proteccin cada vez se emplea menos ante el advenimiento de los clavos bloqueados con pernos, sin embargo, si se elige colocarse en una fractura de tibia, la placa deber colocarse en la superficie ventro-medial y lo ms dorsal posible, especialmente en fracturas del tercio distal. Las placas que se deben de utilizar son: placa ancha en fmur y en hmero; placa angosta en tibia; en antebrazo

placas para tornillos 3.5. En el hmero fracturado se obtienen excelentes resultados con tratamientos conservadores, es una ciruga difcil y con posibilidades de daar el nervio radial, sin embargo, cuando se requiere colocar una placa, debe ser ancha para evitar una fractura longitudinal si los tornillos estn alineados; en los casos de hmeros angostos se podr colocar una placa angosta pero es importante dirigir los orificios para los tornillos hacia la izquierda y derecha alternadamente evitando as caer en una misma lnea. El nmero de corticales se consideran slo los orificios con rosca labrada, no en orificios de deslizamiento. Se puede dar el principio de la proteccin con un fijador externo, en especial en algunas fracturas expuestas, combinado con tornillos de compresin radial en difisis, o bien con un clavo intramedular que no tenga orificios para bloqueo con pernos, para que sea el fijador externo el que evite la rotacin de los fragmentos. Los clavos bloqueados con pernos permiten el principio de la frula intramedular con el de Proteccin en los casos de fracturas con soporte seo, es decir, fracturas oblicuas cortas,

transversales. El objetivo biomecnico de la proteccin es el de reforzar o proteger una Osteosntesis inestable previamente colocada. BIBLIOGRAFA. Radin EL, Sheldon R. Biomecnica prctica en

Ortopedia. Editorial Limusa. Mxico, 1 Edicin. 1981 Ortega Domnguez JM. Comunicacin personal Injury. AO ASIF Scientific Supplement. Experimental Biomchanics. Part I, part II. Feb-May 2000 Real Academia Espaola, DICCIONARIO primera DE LA

LENGUA

ESPAOLA.

Vigsima

edicin.

Editorial Espasa Calpe. Madrid, Espaa. 1992 Redi T. P. AO Principles of Fracture management, CD ROM Version. Thieme Stuttgart New York 2000

TIRANTEDr. Carlos Domnguez

INTRODUCCIN: En ingeniera tirante, es un aditamento colocado en la superficie de tensin de una estructura con el fin de brindar un reforzamiento y evitar la cada o ruptura de la misma. El principio del tirante fue introducido por Pauwels y aplicado como principio de tratamiento en ciruga sea. Cualquier hueso sometido a una carga excntrica es solicitado en flexin. La tpica distribucin en fuerzas externas de traccin e internas de compresin, ocasionan la distraccin de la lnea de fractura sobre el lado de tensin, con la consiguiente angulacin externa del hueso. Si estas fuerzas de tensin son absorbidas por un tirante y las fuerzas de compresin internas son soportadas por el hueso, se restablece la capacidad de carga del hueso. Entonces la compresin axial interfragmentaria se realizar durante las solicitaciones de carga.

En el diagrama el tirante evita que la columna se colapse o caiga al ser cargada de forma excntrica. La flexin que sufre la columna por tal efecto se convierte en carga central en la columna pues el tirante transmite las fuerzas generadas en la superficie convexa hacia la columna desde los puntos de anclaje.

.

DEFINICIN. Implante colocado en la superficie de tensin de un hueso curvo, sometido a tensin.

OBJETIVO: Convertir las solicitaciones de flexin en compresin axial en la fractura. Cuando en las columna curvas se aplica una fuerza sobre el eje de carga, el cuerpo de la columna se solicita en flexin, apareciendo en la superficie cncava esfuerzos de compresin y en la superficie convexa esfuerzos de tensin. Cuando la resistencia del material de la columna no es suficiente para soportar el peso que se aplica se indicara un tirante. El efecto obtenido es la el hueso en solicitaciones de

transformacin de las solicitaciones en flexin en compresin axial. La compresin axial ser directamente proporcional a las solicitaciones en flexin. De tal manera que a mayor flexin, mayor compresin axial. Esto es, acta en forma dinmica conforme a la accin de las fuerzas en la regin .

INDICACIONES : Trazos transversos en huesos curvos, olcranon, rotula, arrancamientos seos y en trazos especficos de malolos. Cuando no exista contacto seo, el principio del tirante no es aplicable, ya que las solicitaciones de carga y de flexin alternantes producirn una rotura por fatiga del implante.

En osteosntesis el principio del tirante se aplican en los huesos fracturados que se comportan como columnas curvas y que tengan una fractura simple o de dos fragmentos, de resultante transversa o con una angulacin menor a 30

grados y como caracterstica bsica es que en lo que corresponde a la superficie cncava, debe existir soporte seo, es decir, ambas corticales deben apoyar una contra otra. En el esqueleto humano todos los huesos tienen ese comportamiento con excepcin de la tibia que en condiciones normales es una columna recta.

IMPLANTES: 1. CERCLAJE DE ALAMBRE 2. ALAMBRE MAS CLAVILLOS 3. PLACAS 4. FIJADOR EXTERNO.

1.- CERCLAJE CON ALAMBRE.: El cerclaje de alambre ejerce una compresin dinmica y esta indicado siempre que pueda absorber todas las fuerzas de tensin que actan a nivel de la fractura y cuando sea capaz de neutralizar las fuerzas de flexin y cizallamiento, por el hecho de aumentar por si solo o con ayuda de agujas adicionales, la friccin interfragmentaria.

2.- ALAMBRE MAS CLAVILLOS.:

Las agujas aumentan la estabilidad en

rotacin y proporcionan la posibilidad de un anclaje seo adicional. Cuando se utilizan agujas, el cerclaje pasara por encima de ellas, haciendo innecesario el paso del alambre a travs de las inserciones tendinosas. Mediante un ojal adicional situado en el centro del alambre es posible aumentar la tensin en el lado opuesto, retorciendo el alambre hasta el nivel del ojal.

3.- PLACAS.: La placa absorbe todas las fuerzas de tensin. Se utilizar en trazos transversos, en huesos curvos. Siempre que las placas se utilicen como tirante debern ser amoldadas, pretensadas y tensadas para establecer