MÓDULO 1

CEGUERA Y DEFICIENCIA VISUAL GRAVE

CONCEPTUALIZACIÓN Y PARÁMETROS (I)

EL OJO HUMANO (II)

PATOLOGÍAS OCULARES (III)

ANOMALÍAS DE REFRACCIÓN (I-IV)

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CONCEPTUALIZACIÓN Y PARÁMETROS (I)

A. FENOMENOLOGÍA DE LA VISIÓN DEFICIENTE

Resulta obvio que el mundo de la persona ciega es un mundo desprovisto de

visión, de luz, de color. En este mundo, la información transmitida por otros sentidos

cobra una importancia esencial. Si pensamos que una persona vidente recibe alrededor

del 85% de la información a través del canal visual, que este tipo de información es

globalizada y que se realiza a una velocidad considerable, comprenderemos que su

atención se dirija selectivamente hacia el análisis de estos estímulos visuales, obviando

la información que recibe de las otras vías sensoriales.

Pero el caso del ciego es bien distinto; Si, en este caso, pensamos que las

sensaciones auditivas, olfativas, hápticas y térmicas pasan a ocupar un lugar

preeminente en su experiencia sensorial, comprenderemos que su experiencia del mundo

sea, en principio, cualitativamente diferente: el mundo de luces y sombras, de colores y

perspectivas pasa a ser un mundo de sonidos, olores, texturas, temperaturas. En el

conocimiento del mismo van a jugar un papel primordial la información verbal

proporcionada por los videntes y la actividad que realice y reciba su propio cuerpo.

La cantidad y calidad de información recibida obviamente va a ser

significativamente diferente: hay nociones familiares que carecen totalmente de

significación para ellos; un caso tópico es el del color pero, pensemos en otras nociones

como por ejemplo la perspectiva (representación gráfica de líneas paralelas que se unen

en el infinito) cuya captación, para el dominio sensorial del tacto, es complejísima por no

decir imposible. Algunos fenómenos naturales: el vuelo de los pájaros, el movimiento de

los peces, los paisajes son difícilmente accesibles, a la experiencia sensorial directa, e

imaginémonos qué idea se puede formar un ciego de las otras personas, cuando tiene

que realizar su percepción de ellas en base a su voz o al contacto fugaz al estrecharles la

mano.

¿Acaso no nos hemos preguntado alguna vez cómo serán sus sueños?

Ante las consideraciones anteriores, no es infrecuente la idea de que los ciegos, al

carecer de visión, carecen también de imágenes representativas, pero ciertamente, está

comprobado que posee un mundo de representaciones sensoriales (no visuales) que

pueden ser evocadas en ausencia de los objetos que las provocaron. ¿Quién de nosotros

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no tiene imágenes olfativas, táctiles auditivas o vestibulares? El recuerdo de una canción,

de una determinada comida, de la textura de un tejido o del movimiento del tren. La

diferencia radica en que el vidente integra las informaciones de los otros sentidos

formándose una imagen visual de las experiencias, mientras que en el ciego esta

imagen visual está ausente, pero no la imagen mental.

Senden (1930) realizó un experimento de percepción en adultos ciegos de

nacimiento por cataratas congénitas. Eran los primeros tiempos en los que de forma

quirúrgica, las personas que padecían esta enfermedad ocular, podían acceder al mundo

de la visión. Pues bien, estos sujetos eran incapaces de reconocer visualmente su

ambiente y a las personas y objetos familiares; para reconocerlos, precisaban tocarlos.

En definitiva tuvieron que aprender a "ver".

Todas estas reflexiones son importantes a la hora de comunicarse y trabajar en el

campo educativo con las personas ciegas: la información verbal o gráfica debe

transportar siempre referentes muy concretos que resulten accesibles a su modo peculiar

de percepción. Uno de los errores que cometemos habitualmente los videntes es nuestra

natural tendencia al "visuocentrismo", es decir, a centrarnos en nuestro modo de

representación visual y a considerar al ciego siempre en relación/comparación con el

vidente.

Pero de ningún modo debemos adoptar una perspectiva diferencialista,

elaborando un catálogo de "problemas" inherentes a la ceguera con la intención de

eliminarlos mediante la enseñanza: una persona ciega tiene unas peculiaridades

específicas y unas limitaciones innegables, respecto a una persona vidente, pero posee

un aparato psíquico capaz de:

- representar el mundo de una forma cualitativamente diferente

- adaptar su evolución personal y su funcionamiento psicológico a la información

sensorial de que dispone.

B. DELIMITACION CONCEPTUAL Y PARAMETROS CRITERIALES

El ser humano nace con una visión "subnormal" que progresa rápidamente en las

primeras semanas de vida en la medida en que se desarrollan las sinapsis neuronales

entre la retina, la vía óptica y la corteza cerebral.

El desarrollo de estas sinapsis exige la adecuada estimulación de los elementos

sensibles así como la integridad de las estructuras ópticas, de las vías de transmisión y

de los centros receptores corticales.

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1. Ceguera

Habitualmente es entendida como la privación de la sensación visual o de uno de

los sentidos a distancia, la vista.

Oftalmológicamente se interpreta como la ausencia total de visión, incluida la falta

de percepción de luz. La pérdida se puede producir de un modo absoluto (amaurosis) o

de un modo parcial (deficiencia visual grave), por lo que resulta difícil delimitar el rango

en el cual una persona deja de ser considerada vidente.

Esta situación nos coloca ante el concepto de "ceguera legal" en el que, en la

práctica se considera ciegos a personas que presentan restos visuales funcionales, dentro

de unos límites que se cuantifican en tablas normativas. El establecimiento de la

situación de ceguera legal se realiza teniendo en cuenta dos parámetros considerados

aislada o conjuntamente:

a. Agudeza visual

"Habilidad para discriminar claramente detalles finos en objetos o símbolos a una

distancia determinada"

Formación de la imagen en la retina

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El ojo normal tiene una agudeza visual de 1 (1/1). Es capaz de diferenciar dos líneas

paralelas, cuya separación respecto al ojo, forman un ángulo de un minuto

Para que un ojo tenga una agudeza visual normal se deben cumplir las siguientes

condiciones:

El estado de refracción ocular debe ser de emetropía. Si existiera algún

defecto de refracción (ametropía) deberá estar corregido por cualquier método

posible.

Sistema óptico del ojo en emetropía

Las estructuras oculares que son atravesadas por la luz deben mantener la

transparencia.

Visión normal

La mácula (retina central) y la vía óptica, así como el área 17 del córtex,

tienen que estar en condiciones de normalidad anatomofisiológica

Fondo de ojo

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.

b. Campo visual

"Capacidad para percibir el espacio físico visible, cuando el ojo está mirando a un punto

fijo".

- El campo de visión normal tiene los siguientes límites:

Parte externa o temporal......... 100º

Parte interna o nasal............... 60º

Parte superior......................... 60º

Parte inferior........................... 75º

Proyección en la retina de los campos visuales

- Un campo visual normal exige:

La transparencia de córnea, cristalino y vítreo

La integridad de la retina tanto central (macular) como periférica

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El ojo en óptimas condiciones refractivas, para valorar el campo visual central.

(El campo visual periférico puede mantenerse normal con bajas agudezas

visuales).

2. Ceguera legal

- El criterio oftalmológico, adoptado por la OMS considera que:

"Es ciego, quien no consigue tener con ninguno de sus dos ojos, -ni siquiera

con lentes correctamente graduadas- la agudeza visual de 1/10 en la escala

Wecker, o quien sobrepasándola, presenta una reducción del campo visual

por debajo de los 35º".

- En España, a efectos normativos, para ser afiliado a la O.N.C.E. (Organización

Nacional de Ciegos Españoles) se han establecido unos límites que se referirán

siempre al mejor de los ojos:

"Es ciego quien con lentes correctamente graduados no consigue tener, ni

con el mejor de sus dos ojos, una agudeza visual igual o inferior a 1/10

(escala Wecker) y/o un campo visual reducido en su periferia a los 10º

centrales o inferior (determinado con el test de mayor tamaño y más

luminoso del perímetro de Goldmann)"

- En estas definiciones se incluye un rango que va desde la amaurosis o ceguera total

hasta la deficiencia visual ligera, lo que obliga al establecimiento de clasificaciones

funcionales.

C. CLASIFICACIONES DE LAS DEFICIENCIAS VISUALES

- Existen varias clasificaciones (Clasificación Internacional de la OMS; Herren y

Guillemet, 1982; Barraga, 1985).

- Generalmente se basan en criterios oftalmológicos, médico- legales o funcionales.

1. Clasificación oftalmológica

Establecen la funcionalidad visual en base a parámetros cuantitativos:

► Visión normal: cuando la agudeza del mejor de los ojos es superior o

igual a 0,8 y el campo visual es normal.

► Visión casi normal: si la agudeza visual del mejor ojo está comprendida

entre 0,7 y 0,5, siendo normal el campo visual.

► Visión subnormal: la agudeza visual está comprendida entre 0,4 y 0,3 o

el campo visual está limitado a 40º.

► Baja visión: agudeza visual entre 0,25 y 0,12 o el campo visual

disminuido hasta los 20º.

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► Ceguera legal: si la agudeza visual es igual o inferior a 0,1 o el campo

visual está reducido a 10º o menos. Dentro de la ceguera legal, se

consideran:

Deterioro visual profundo: agudeza visual entre 0,1 y 0,002 o el

campo visual entre 10º y 5º.

Deterioro visual casi total: agudeza visual inferior a 0,002, contar

dedos a 1 m, ver sólo movimientos de la mano o de objetos en la

proximidad (1 m. o menos), localizar una fuente de luz en un espacio

muy próximo (1 m.) o tener un campo visual inferior a 5º.

Deterioro visual total o amaurosis: ausencia de percepción de luz.

2. Clasificación Funcional

- En España la clasificación funcional más utilizada, es la clasificación de Natalie

Barraga, pues tiene en cuenta no sólo aspectos senso-perceptivos sino también los

de acceso a los aprendizajes. Considera los siguientes grupos funcionales:

a. Ciego total

- Personas que carecen totalmente de visión (amaurosis) o que sólo

tienen percepción de luz, sin proyección.

- Realizan sus aprendizajes mediante el sistema háptico-táctil y el código

braille ya que la utilización de su escasa visión no les resulta válida para

adquirir ningún conocimiento.

- La percepción de luz les ayuda en la movilidad y la orientación.

b. Ciego parcial

- Pueden tener percepción/proyección de luz, percepción de bultos y

percepción de la luminosidad de algunos colores.

- Necesitan la información háptico-tactíl y el código braille para acceder a

los aprendizajes.

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- Aunque escasa, poseen más información del entorno que el grupo

anterior.

c. Baja visión

- Su resto visual les permite la visión de objetos a pocos centímetros.

- Necesitan la información háptico-tactíl como apoyo al sistema visual

según tareas y momentos.

- Para la lecto-escritura pueden manejar los dos códigos, tinta (con

ayudas ópticas especiales) y braille, siendo este último el más

funcional para actividades de larga duración.

d. Visión límite

- Poseen un remanente visual que les permite un aprovechamiento

funcional en condiciones físico- ambientales óptimas:

iluminación adecuada

distancia conveniente a los materiales

contrastes adaptados

ayudas ópticas especiales.

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D. HETEROGENEIDAD DE LAS DEFICIENCIAS VISUALES

Como toda deficiencia sensorial, las deficiencias visuales son una cuestión de

grado. En este caso, la gradación se produce en dos dimensiones:

1. El nivel de pérdida de visión.

2. El factor tiempo ("momento" y "evolución")

Respecto a la primera dimensión nos encontramos desde sujetos que carecen e

incluso de la percepción de luz hasta sujetos que son capaces de leer un texto utilizando

auxiliares ópticos adaptados.

En la segunda de las dimensiones podemos encontrarnos a:

- ciegos de nacimiento

- deficientes visuales con una degeneración progresiva de su grado de visión

- pérdidas visuales como consecuencia de otras enfermedades degenerativas

- ciegos cuyo déficit visual viene acompañado de otras limitaciones (sensoriales,

físicas o psíquicas) derivadas de etiología muy variada.

Por otra parte, para hacernos una idea de esta variabilidad, pensemos en la

diferencia que puede existir a la hora de construir el mundo, entre un niño ciego

congénito, que no ha dispuesto del sentido visual para establecer las coordinaciones

intersensoriales vehiculizadas por la visión y otro niño cuya pérdida visual se ha

producido a los 4-5 años cuando una parte fundamental de su desarrollo psicológico está

completo.

A estas fuentes de variabilidad específicas que sumar las lógicas diferencias

interindividuales que se dan en todos los niños y que tienen su origen en sus contextos

familiares y ambientales.

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E. APLICACIÓN EDUCATIVA

De lo anteriormente expuesto, debemos tener presente como aplicación educativa que

siempre, y por principio, ante todo alumno deficiente visual debemos considerar:

- Su diagnóstico oftalmológico

- La etiología de su deficiencia visual

- La evolución y el pronóstico de la misma

- La evaluación funcional de su resto visual

- El momento de aparición

- La existencia o no de otra/s deficiencia/s concurrente/s.

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EL OJO HUMANO (II)

3. El ojo

Es el órgano anatómico que recoge en su interior la estructura sensible que hace

posible el inicio del complejo proceso de la visión. Por ello, es considerado como un

órgano receptor, altamente especializado, del SNC:

Permite diferenciar 150 colores

Recibe e interpreta 36.000 mensajes visuales cada hora

Proporciona el 83% de nuestros conocimientos

Estimula el 80% de nuestras acciones

Por su forma, una esfera de 23 mm. de diámetro, se denomina globo ocular.

Es un órgano par, de disposición simétrica, colocado en la posición frontal superior de la

cara, a ambos lados de la línea media, protegido en el interior de las órbitas por las cejas

y los párpados, a la vez que juega también un importante papel de protección el sistema

lagrimal. En su movilidad está implicado un complejo sistema muscular.

Anatómicamente diferenciamos tres capas o túnicas a las que podemos llamar

continente y en cuyo interior queda alojado el contenido. Tiene conexión con el cerebro a

través de la vía óptica.

Sección transversal del ojo

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Corte sagital del globo ocular

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4. Las capas

Las capas, desde la parte externa hacia el interior son:

a. La córneo- escleral

Es la más externa; la parte de esclerótica es fibrosa y en su porción anterior

se encuentra encajada, como una pequeña ventana redonda y transparente, la

córnea.

Globo ocular

b. La uveal

Es la capa vascular del ojo. En ella se diferencian tres partes: la más extensa y

posterior denominada coroides; la más anterior, en forma de corona circular

denominada iris, con un orificio central, la pupila. En la unión de la coroides y

el iris está el denominado cuerpo ciliar indispensable para la producción de

humor acuoso.

Detalle capa uveal

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c. La retiniana

Por detrás de la coroides se encuentra la retina; es la capa más interior del

globo ocular. Es una estructura muy compleja, de tejido neural, y con un

disposición anatómica en diez estratos o subcapas. La zona anatómica más

importante es la mácula o zona de visión óptima. También contiene los dos

tipos de fotorreceptores más importantes: los conos (visión del color) y los

bastones (adaptación visual a la oscuridad).

Visión oftalmoscópica del fondo de ojo derecho

Estructura membranosa segmentos externos de los conos y bastones

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Esquema celular de la retina.

5. El contenido

- El contenido está diferenciado en tres medios transparentes:

a. El Cristalino

Es una lente transparente, suspendida en la porción central del ojo, situada

detrás del iris. Está suspendido del cuerpo ciliar por unas fibras de sujeción

denominadas fibras zonulares (ligamento suspensorio del cristalino). Estas

fibras transmiten la contracción o relajación del músculo ciliar y como

consecuencia se produce el enfoque y la acomodación para la visión próxima o

lejana.

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Visión ecuatorial del cristalino (600%).

Aparato suspensor cristalino.

b. El humor acuoso

En la cara anterior del cristalino y por detrás de la córnea, se forma un

compartimento denominado humor acuoso. Está ocupado por un líquido

transparente excretado por el cuerpo ciliar y eliminado por diferentes orificios

(ángulo camerular) hacia las venas epiesclerales.

c. El humor vítreo

Por detrás del cristalino, el interior del globo ocular. Es una estructura gelatinosa

compuesta por agua y mucopolisacáridos. Representa la mayor parte del volumen

del ojo. Es también transparente. Tiene uniones con la retina.

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6. Las vías de conexión

- La vía óptica: Comunica el globo ocular con el cerebro. Está formada por:

► el nervio óptico,

► el quiasma,

► las cintillas ópticas,

► el tálamo,

► el cuerpo geniculado externo,

► las radiaciones ópticas.

Esquema de la vía óptica.

7. La zona de recepción

Lóbulo occipital cerebral. Áreas 17, 18 y 19 de Brodmann, donde se

interpreta la información visual que llega a través de las vías de conducción y

que se ha recogido a través del globo ocular. En la imagen siguiente podemos

apreciar la zona de recepción sensorial del sentido visual.

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Fig. 30. Áreas funcionales de la corteza cerebral

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SE PUEDEN PRESENTAR ANOMALÍAS O ALTERACIONES EN

CADA UNA DE LAS PARTES QUE INTEGRAN LA VÍA ÓPTICA, ES

DECIR, DESDE LAS CAPAS DEL GLOBO OCULAR HASTA LAS

VÍAS DE INTEGRACIÓN DEL CÓRTEX CEREBRAL.

A CONTINUACIÓN SE PRESENTA UN CUADRO DE LAS

DIFERENTES PATOLOGÍAS OCULARES TENIENDO EN CUENTA

SU LOCALIZACIÓN, SU ESTRUCTURA Y SUS IMPLICACIONES

EN EL FUNCIONAMIENTO VISUAL

Cuadro de anatomofisiología ocular

PARTE DEL OJO LOCALIZACIÓN ESTRUCTURA FUNCIONES PATOLOGÍAS

ESCLERÓTICA

- Parte más externa del

ojo.

- Recubre el globo ocular

excepto la parte de la

córnea.

- Capa blanca y consistente.

- Está recubierta por la

membrana conjuntiva (fina y

transparente).

- Protege las estructuras

internas y delicadas del ojo.

- Sirve como capa protectora

e hidratante de la córnea.

- PTISIS BULBI

(encogimiento del ojo

con calcificaciones en

forma de pepita).

CÓRNEA

- En la prolongación

anterior de la

esclerótica.

- Forma la capa

esclero-corneal.

- Casi circular y transparente.

- Avascular, ligeramente

deshidratado.

- Lente convergente muy

potente.

- Tejido más sensible del cuerpo.

- Protege el contenido del ojo.

- Permite el paso de la luz.

- LEUCOMA CORNEAL.

- ÚLCERA DENDRÍTICA.

- QUERATOCONO.

COROIDES - Capa situada entre la

esclera y la retina. - Capa muy vascularizada.

- Transporta la provisión de

sangre al globo ocular.

- COLOBOMA

- ALBINISMO.

- COROIDITIS.

- COROIDEMA.

- DESPRENDIMIENTO.

HUMOR ACUOSO

IRIS

- En la parte anterior.

- Detrás de la córnea.

- Líquido transparente.

- Producido por el cuerpo ciliar.

- Drena al S. Límbico.

- Aporta sustancias nutritivas.

- Elimina sustancias de

desecho.

- GLAUCOMA.

IRIS - Detrás del Humor

Acuoso.

- Forma de corona circular.

- Parte coloreada.

- Controla la cantidad de luz

mediante la regulación del

tamaño de la pupila.

- ANIRIDIA.

- COLOBOMA.

- IRITIS.

- ATROFIA.

CRISTALINO

- Suspendido detrás del

iris mediante fibras que

lo conectan al cuerpo

ciliar.

- Diconvexa, avascular, incolora.

- Necesariamente transparente.

- Aumenta el tamaño y pierde

elasticidad con la edad.

- Enfocar los rayos de luz

hacia la retina.

- CATARATAS.

- LUXACIÓN.

- GLAUCOMA.

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PARTE DEL OJO LOCALIZACIÓN ESTRUCTURA FUNCIONES PATOLOGÍAS

CUERPO CILIAR - A ambos lados del

cristalino.

- Muscular.

- Segrega fluido acuoso.

- Contiene tres tipos de músculos

ciliares.

- Es el mecanismo para que

pueda enfocar el cristalino.

- Permite controlar la

acomodación.

- Ayuda a mantener imágenes

nítidas en la retina.

HUMOS VÍTREO - Detrás del cristalino.

- Claro, avescular, y gelatinoso.

- Dos tercios del volumen y peso

del ojo.

- 99% de agua- 1%

mucopolisacáridos.

- Mantenimiento de la forma y

transparencia del ojo.

- Favorece la transmisión de

la luz a la retina.

- TURBIDECES.

- FLUIDIFICACIÓN.

- DESPRENDIMIENTO.

- INCLUSIONES.

- FIBROPLASIA RETROLENTAL.

RETINA

Mácula: Zona

central; es la zona

de visión óptima.

Contiene los

fotorreceptores.

Papila: Zona de

unión de los

cilindroejes de las

neuronas

retinianas.

- Capa más interior del

globo ocular.

- Capa neural muy compleja.

- Disposición anatómica en 10

estratos cuyas células

responden por reacción

fotoquímica.

- Iniciar la transmisión al

córtex a través de la papila-

n. Óptico.

- Conos: visión de colores.

- Bastones: luz crepuscular y

adaptación a los cambios de

luz.

- OBSTRUCCIÓN DE VENA O

ARTERIA CENTRALES.

- RETINOPATÍA DIABÉTICA.

- RETINOSIS PIGMENTARIA.

- DEGENERACIÓN MACULAR.

- DESPRENDIMIENTO.

- ACROMATOPSIA Y

DISCROMATOPSIAS.

- FIBROPLASIA RETROLENTAL.

- ENFERMEDADES

INFECCIOSAS.

VÍA ÓPTICA - Desde la papila hasta el

córtex occipital.

- Nervio óptico, quiasma, cintillas

ópticas, tálamo, cuerpo

geniculado externo, radiaciones

ópticas.

- Comunicar el globo ocular

con el cerebro.

- ATROFIA.

- TUMORES.

- LESIONES.

LÓBULO

CEREBRAL

OCCIPITAL

- Áreas 17,18 y 19 de

Brodmann. - Estructura neuronal.

- Integración cognitiva e

interpretación de la imagen

visual.

- TUMORES.

- LESIONES.

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