TRABAJO DE INMUNOLOGÍA

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

ANGEL JAVIER PADILLA QUIÑONEZ

RUBER DARIO RODRIGUEZ DIAZ

EYLEEN KARIME ROMERO VIDES

ABRAHAM FELIPE RUBIO GAITAN

JAVIER ALEXANDER SALAS OSORIO

CAMILA ANDREA SALGADO SIERRA

SAADYS SOFIA SANCHEZ ARIZA

DIANA CAROLINA SOTO MONTES

DRA. BRICEIDA BERGADO

UNIVERSIDAD DEL SINÚ

MEDICINA

V SEMESTRE

2015

INTRODUCCION

Desde que se descubrió el VIH, las recomendaciones para iniciar el tratamiento antirretroviral han ido cambiado significativamente. A partir de 1995 se han ido introduciendo medicamentos con novedosos mecanismos de acción y su uso combinado ha logrado por primera vez la supresión sostenida de la carga viral de VIH en el plasma. Estos resultados han ido estableciendo la filosofía del manejo antirretroviral temprano y agresivo (earlyand hard) y la recomendación de las guías internacionales del Department of Health and Human Services(DHHS) de los Estados Unidos, entre 1998 y 2000, de tratar tanto los pacientes asintomáticos como aquellos con conteo de linfocitos T CD4 por encima de 500 células/mm3(2, 3).

Posteriormente, han ido apareciendo importantes cuestionamientos acerca de ofrecer tratamiento a todos los pacientes, debido a la razón de costo-efectividad y por sus efectos secundarios, el cumplimiento a largo plazo y la imposibilidad de erradicar el VIH de los santuarios inmunológicos, lo que conllevó un cambio en el paradigma y la recomendación de las guías del DHHS para el 2001 de tratar solo a pacientes con conteos de LT CD4 menor de 200 células/mm3 y, considerarlo con conteos de LT CD4 entre 200 y 350 células/mm3, especialmente con cargas virales mayores de 55.000 copias/ ml de ARN para VIH (4). Un reporte de una cohorte italiana incluso mostró que la progresión a sida era significativa en la población con LT CD4 menor de 250 células/mm3 (5). Esta recomendación fue considerada en nuestro país en la última publicación de las guías nacionales (6).

A medida que transcurrieron los años, los criterios que se utilizaron para la selección del inicio del tratamiento se basaron, no solo en la interpretación de estudios clínicos de eficacia y seguridad, sino también, en el entendimiento de la patogénesis de VIH, efectos secundarios, aparición de enfermedades concomitantes, toxicidad crónica y simplificación de esquemas, entre otras cosas.

Con esto se pretende dar un enfoque acerca de cuándo iniciar el tratamiento, cuales son los tipos de fármacos antirretrovirales y hacia qué población está dirigidos además de también hacer énfasis en su utilización y pautas que conlleven a un tratamiento antirretroviral exitoso.

OBJETIVOS

OBJETIVO GENERAL

Generar recomendaciones generales acerca del tratamiento para el VIH/SIDA teniendo en cuenta características específicas y universales de la población diana y de los fármacos que se utilizan.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

Analizar cuáles son las recomendaciones para el inicio del tratamiento antirretroviral.

Establecer cuáles son los tipos de fármacos antirretrovirales y hacia quien están dirigidos

Enfatizar acerca de la utilización de los fármacos antirretrovirales Abordar recomendaciones que lleven a concluir un exitoso tratamiento con

los antirretrovirales

TRATAMIENTO DE LA INFECCIÓN POR EL VIRUS DE LA INMUNODEFICIENCIA HUMANA

1. ¿CUÁNDO INICIAR TRATAMIENTO?

Hay dos factores principales que nos indican iniciar el tratamiento, y estos son:

Pacientes sintomáticos , son aquellos pacientes que están en una categoría B (candidiasis oral, candidiasis vulvovaginal persistente, herpes zoster que compromete más de un dermatomo por lo menos en dos ocasiones, trombocitopenia idiopática, pérdida de peso de más del 10%, diarrea de más de un mes de duración o fiebre no explicada de más de un mes de duración) o aquellos que estén en categoría C (infección o tumor oportunista)

El factor clave para tomar la decisión de cúando iniciar el tratamiento es el riesgo de progresión a sida o muerte que tenga el paciente dependiendo de lo avanzado de su infección. Ya que el paciente con VIH debe ser evaluado periódicamente, la evidencia útil para tomar esta decisión debe indicar el riesgo de progresión a sida o muerte en un período corto de seguimiento (seis meses).

Además, debe tenerse en cuenta en la toma de esta decisión:

El costo del tratamiento: debe tenerse en cuenta, ya que debe balancearse el riesgo de la progresión con el costo derivado de prevenir dicha progresión.

La toxicidad derivada del tratamiento: también es determinante, ya que el posible beneficio derivado de la terapia en lo referente a evitar el riesgo de progresión debe balancearse con el riesgo de desarrollar efectos adversos, algunos de los cuales pueden poner en riesgo la vida del paciente.

La probabilidad de lograr recuperación adecuada del sistema inmune : ya que el objetivo principal de la terapia es la reconstitución del sistema de defensa para evitar que el paciente sufra de infecciones o tumores oportunistas

La disponibilidad de regímenes futuros: la limitación en el número de regímenes terapéuticos es otro factor decisivo, ya que en general se asume que a mayor duración de la exposición a antirretrovirales, menor es la disponibilidad de regímenes futuros. Por eso, la iniciación de la terapia debe hacerse cuando el paciente presente cierto riesgo de progresión que pueda ser contrarrestado con los medicamentos, y no cuando el riesgo de progresión sea mínimo. En este último escenario se estarían utilizando recursos económicos limitados, se estaría exponiendo al paciente a toxicidad medicamentosa, y se estarían comprometiendo posibles regímenes futuros.

2. TIPOS DE FÁRMACOS ANTIRRETROVIRALES. HACIA QUIEN ESTÁN DIRIGIDOS.

Los fármacos antirretrovirales son medicamentos antivíricos especiales para las infecciones causadas por retrovirus, por ejemplo el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) formador del síndrome de inmunodeficiencia adquirida (SIDA). Estos medicamentos tienen la función de interrumpir o inhibir la replicación del VIH dentro de las células del sistema inmune, usándose para:

Disminuir la carga viral a niveles indetectables en el menor tiempo posible y mantener esta reducción de forma prolongada.

Reestablecer y conservar el sistema inmunológico, lo que significa el aumento de los niveles de células CD4 hasta niveles normales.

Mantener a la persona con VIH en estado asintomático. Mejorar la salud de las personas que viven con VIH. Reducir la transmisión de la infección por VIH.

Es muy importante tener en cuenta que estos fármacos no curan la infección por VIH solo la controlan, y debe ser indicada por médicos especialistas preparados en esta área (infectólogos – inmunólogos) para que la terapia antirretroviral pueda llegar al éxito.

La determinación de iniciar una terapia antirretroviral se basa primordialmente en el recuento de los linfocitos T CD4 (por debajo de 350/mm3), la sintomatología, embarazo, SIDA, y ciertas enfermedades y coinfecciones relacionadas con el VIH. Es imprescindible que la persona con VIH tenga la disposición, esté animado y

entienda la importancia del tratamiento como también cumplir estrictamente las indicaciones del médico tratante para tener una adherencia eficaz y un buen control de la replicación del virus en el organismo. Es necesario que la persona con VIH conozca las ventajas, los efectos adversos y formas de lograr la mayor absorción y eficacia de los medicamentos antirretrovirales en el organismo para que este activa, productiva y con una óptima calidad de vida.

Se recomienda el uso de esquemas combinados con tres o más medicamentos. La prescripción de dichos esquemas exige conocer no solo la historia y condiciones clínicas del paciente si no también el sitio de acción de cada fármaco, sus propiedades farmacológicas, potencia, toxicidad e interacciones. Cada medicamento para el VIH es muy poderoso por sí mismo, los antirretrovirales son separados en grupos diferentes de acuerdo a su función:

Inhibidores de fusión Inhibidores de la transcriptasa reversa nucleósidos Inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósidos Inhibidores de proteasa Inhibidores de integrasa

Clase Fármacos Mecanismo de acción

Inhibidores de la transcriptasa reversa nucleósidos/nucleótidos

Abacavir, Didanosina, Emtricitabina, Lamivudina, Estavudina, Tenofovir, Zidovudina.

Inhiben la transcriptasa inversa del VIH por un mecanismo competitivo con los nucleósidos/nucleótidos fisiológicos, de los que difieren únicamente en pequeños cambios de la molécula de ribosa. Se incorporan a la cadena de ADN interrumpiendo la elongación de la misma, y como consecuencia, la replicación viral.Inhiben la transcriptasa inversa del VIH por un mecanismo no competitivo. Constituyen un grupo heterogéneo desde el punto de vista molecular y se unen

Inhibidores de la transcriptasa reversa no nucleósidos

Delavirdina, Efavirenz, Nevirapine, Rilpivirina.

directamente y de manera reversible al centro catalítico de la transcriptasa inversa o en un lugar cercano al mismo, provocando un cambio conformacional en la enzima e inhibiendo su actividad DNA polimerasa, tanto la dependiente del DNA como del RNA.

Inhibidores de proteasa Atazanavir, Darunavir, Fosamprenavir, Indinavir, Nelfinavir, Ritonavir, Saquinavir, Tipranavir.

Bloquean la proteasa del VIH, impidiendo la maduración de las proteínas virales e inhibiendo de forma potente la replicación viral.

Inhibidores de fusión Enfuvirtida.

Inhibe la fusión de la cubierta viral del VIH con la membrana celular, impidiendo la penetración del contenido viral en los linfocitos.

Inhibidores de integrasa Raltegravir.

Bloquea la actividad de la enzima integrasa, evitando la integración del virus en el ADN celular.

3. ¿COMO SE UTILIZAN LOS FARMACOS ANTIRRETROVIRALES?

El VIH se puede combatir mediante una politerapia que comprenda tres o más antirretrovíricos. Aunque no cura la infección por VIH, este tipo de tratamiento controla la replicación del virus dentro del organismo de la persona y contribuye a fortalecer su sistema inmunitario, restableciendo así su capacidad para combatir infecciones. El tratamiento antirretrovírico permite a las personas afectadas por el VIH llevar una vida sana y productiva.

La mejor combinación de medicamentos contra el VIH para usted depende de sus necesidades particulares. Entre los factores que se deben analizar al seleccionar su régimen de tratamiento de la infección por el VIH están los siguientes:

Otras enfermedades o afecciones que pueda tener.

Los posibles efectos secundarios de los medicamentos contra el VIH.

El riesgo de interacción de los medicamentos contra el VIH con otros que usted tome.

Los resultados de la prueba de farmacorresistencia y de otras pruebas.

La conveniencia del régimen. (Por ejemplo, para fines deseguimiento, es conveniente un régimen que consiste en tomar solo una píldora diaria.)

Cualquier problema personal que pueda dificultar el seguimiento del régimen (como depresión o abuso de bebidas alcohólicas o de drogas).

Es importante saber también:

La mayoría de las personas con VIH toman menos pastillas que las que había que tomar cuando apareció la terapia combinada por primera vez. De hecho, existe un régimen completo de tratamiento que contiene tres medicamentos diferentes en una sola pastilla. Otras combinaciones de medicamentos comunes requieren que tomes unas dos a cinco cápsulas o tabletas en cada dosis, y si tienes inconvenientes en tragar pastillas es importante considerar la cantidad de pastillas.

Ninguno de los medicamentos que se usan comúnmente para tratar al VIH necesitan tomarse más de dos veces al día. Muchos medicamentos para el VIH se toman siempre una vez al día; otros siempre se toman dos veces al día. Algunos medicamentos se pueden tomar tanto una vez al día o dos veces al día, dependiendo de si has usado otros medicamentos para el VIH en el pasado (también cuenta la preferencia personal).

Algunos medicamentos para el VIH tienen algunos requerimientos. Esto significa que deben tomarse con o sin alimentos para que se puedan absorber adecuadamente. De la misma manera, la presencia o falta de alimentos en el estómago cuando se toman los medicamentos puede

empeorar o aliviar los efectos secundarios. Afortunadamente, la mayoría de los medicamentos para el VIH se pueden tomar con o sin alimentos (pero asegúrate de que sea así, y sigue cualquier tipo de requerimiento alimentario que tengan tus medicamentos.

Muchos medicamentos para el VIH (y medicamentos para otras enfermedades, junto con otros tipos de terapias complementarias y suplementos nutricionales) pueden interactuar entre sí en el cuerpo. Algunos medicamentos, cuando se usan al mismo tiempo, pueden causar aumentos o disminuciones de los niveles del medicamento en la sangre (aún si se toman con horas o días de diferencia). Esto puede hacer que los medicamentos no funcionen eficazmente o que aumente el riesgo de desarrollar efectos secundarios. Cuando tu doctor y tu farmacéutico saben qué medicamentos recetados; y qué suplementos, hierbas u otras medicaciones estás tomando, los riesgos de padecer interacciones medicamentosas son mucho menores.

Olvidarse o dejar de tomar una dosis de medicamento de vez en cuando, es humano. En estos casos se debe tomar cuanto antes, si estás más cerca del horario originalmente establecido que del horario de la dosis siguiente. Por ejemplo, si estás tomando un régimen de una dosis al día y han pasado menos de 12 horas desde que omitiste tu dosis, tómala inmediatamente. Si han pasado más de 12 horas desde que omitiste la dosis, espera, y tomas la próxima dosis que te corresponda. Si te encuentras en una situación repetitiva en la que omites o te olvidas dosis, es fundamental que trates de buscar la causa y de resolverla.

4. ¿QUÉ DETERMINA EL ÉXITO DEL TRATAMIENTO?

Algunos factores determinan la eficacia del tratamiento para la infección por el VIH son:

Niveles plasmáticos de los medicamentos para el VIH suficientemente altos las 24 horas del día.

La aparición o ausencia de los efectos secundarios incontrolables de los antirretrovirales.

Los efectos de las interacciones de los antirretrovirales con otros medicamentos, las cuales pueden  disminuir o aumentar su absorción.

Sensibilidad a los fármacos.

Cuando el virus pierde la sensibilidad por los diferentes fármacos aparece la resistencia.

FARMACORRESITENCIA

El aumento de la carga viral aun después de estar en tratamiento con antirretrovirales determina la posibilidad de que el virus pueda estar generando resistencia. Las causas de resistencia del virus a los diferentes antiretrovirales generalmente esta asociada a cambios o mutaciones de este. El VIH muta casi todas las veces que produce nuevas copias de sí mismo, aunque mutar no significa en todos los casos generar resistencia. La forma más común de VIH es el virus “tipo salvaje” Cualquier otra forma diferente al tipo salvaje es considerada una mutación.

Cuando este virus genera resistencia a los antirretrovirales, se sale del control de los mismos. Estos pueden “escaparse” de los medicamentos. Mientras se continúe con el tratamiento, el virus resistente es el que se multiplicará con mayor rapidez. Esto se conoce como “presión selectiva.”

¿CÓMO SE DESARROLLA?

El VIH normalmente se vuelve resistente cuando no es totalmente controlado por los medicamentos que está tomando. Muchos de estos virus son transmitidos cuando ya existe una mutación en ellos. Cuanto más se multiplica el VIH, más mutaciones aparecen. Estas mutaciones suceden accidentalmente. El virus no “sabe” qué mutaciones resistirán a los medicamentos.

Tan solo una mutación puede ser suficiente para que el VIH desarrolle resistencia a algunos medicamentos. Esto es cierto para 3TC (Epivir) y para algunos inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa (INNTR). Pero el VIH debe pasar por una serie de mutaciones antes de desarrollar resistencia a otros medicamentos, incluso para los inhibidores de la proteasa.La mejor manera de prevenir el desarrollo de resistencia es controlar al VIH con ARVs potentes. Si usted se saltea dosis de sus medicamentos, el VIH se multiplicará con mayor facilidad. Ocurrirán más mutaciones y algunas de ellas pueden causar resistencia.

TIPOS DE RESISTENCIA

Existen tres tipos de resistencia:

1. Resistencia clínica: el VHI se multiplica con rapidez en su cuerpo a pesar de que usted tome ARVs.

2. Resistencia fenotípica: el VIH se multiplica en tubos de ensayo cuando se agregan ARVs.

3. Resistencia genotípica: el código genético del VIH tiene mutaciones que están relacionadas con la resistencia a los ARVs.

La resistencia clínica: normalmente aparece a través de un aumento en la carga viral, una caída en el conteo de células CD4 o una infección por oportunista. Análisis de laboratorio pueden medir la resistencia fenotípica y genotípica.

La resistencia fenotípica: Una muestra del VIH se multiplica en el laboratorio. Luego se agrega un ARV. Se compara el grado de crecimiento del VIH con el grado de crecimiento del virus tipo salvaje. Si la muestra crece más que lo normal, es resistente al medicamento.

La resistencia fenotípica se reporta como “pliegues” de resistencia. Si la muestra crece 20 veces más que lo normal se dice que tiene “20 pliegues de resistencia.”

Los análisis fenotípicos cuestan aproximadamente $800. Antes se tardaba hasta un mes para obtener resultados, en la actualidad se obtienen con mayor rapidez. El análisis fenotípico es el método preferido para las personas con la resistencia conocida o sospechada, especialmente a inhibidores de proteasa.

 La resistencia cruzada: En ocasiones, una mutación de VIH es resistente a más de un medicamento. Cuando esto sucede, los medicamentos son llamados “de resistencia cruzada.” Por ejemplo, la mayoría del VIH resistente a nevirapina (Viramune) también es resistente a efavirenz (Sustiva). Esto significa que nevirapina y efavirenz poseen resistencia cruzada.

La resistencia cruzada es importante cuando usted cambia de medicamentos. Debe elegir medicamentos que no posean resistencia cruzada a los que está tomando.

CONCLUSION

Es importante tener en cuenta para el inicio de un tratamiento con antirretrovirales ciertas características o factores directamente asociados al paciente como es su historia y condición clínica como también propiedades farmacologicas del antirretroviral, toxicidad, mecanismo de acción, utilización adecuada de estos mismos y otros factores que determinan una terapia exitosa.

Por último, la dirección y el camino terapéutico que se vaya a seguir debe ser de recomendaciones o pautas que estén basadas en la evidencia científica como lo son las guías de práctica clínica nacionales e internacionales que contribuyen al cuerpo médico a mejores decisiones que beneficien al sistema de salud como al mismo paciente.