TALLER TROMBOLISIS

TALLERTROMBOLISIS Sede: Hospital Hiplito unaue

EKG: Segmento ST elevado

CUAL TERAPIA SE DEBE MANEJAR?

LA PRIMERA QUE TENGAMOS A DISPOSICION

TERAPIA REPERFUSION TEMPRANA

REPERFUSIN

Es la restauracin del flujo coronario durante las primeras horas de evolucin del IAM, con el propsito de recuperar tejido viable. La terapia de reperfusin se da en todos los pacientes con IAM con IMEST (Infarto miocardio elevacion de segmento ST).

TERAPIAS DE REPERFUSIONRepercusin Farmacolgica: Fibrinlisis (Trombolisis).

Repercusin Mecnica

Angioplastia coronaria percutnea (ACP).Ciruga de By-pass coronario de urgencia de urgencia, en casos seleccionados.

TROMBOLISIS(FIBRINOLTICOS)Disuelve los trombos que se hayan formado en una arteria coronaria llevando al mnimo la oclusin y la lesin miocrdica.

Tiene la finalidad de disolver el trombo (coagulo) en la arteria coronaria ocluida. Actan activando el plasminogeno. Y esta a su vez se transforma en plasmina, sustancia que es capaz de degradar la fibrina (hidroliza las redes de fibrina). INDICACIONES (FIBRINOLISIS)Dolor de pecho, al menos de 30 minutos.Elevacin aguda del segmento ST al menos de 1mm en 2 derivaciones contiguas.Que lleve menos de 6 horas de evolucin, aunque se obtienen resultados aceptables cuando se administra dentro de las primeras 12h.En ausencia de contraindicaciones.no se recomiendan para pacientes que se presentan ms de 12 horas despus del inicio de los sntomas. Pero se pueden considerar si la molestia torcica isqumica contina con elevacin persistente del segmento ST.

CONTRAINDICACIONESABSOLUTASReaccin alrgica previa al agente fibrinoltico.Hemorragia interna activa.Trastornos hemorrgicos conocidos.Sospecha de diseccin artica.Sospecha de pericarditis.Alteracin de la conciencia.Traumatismo craneoenceflico reciente (ltimo mes).Neoplasia intracraneal o intrarraqudea, aneurisma o malformacin arteriovenosa.Accidente cerebrovascular (ACV) isqumico en los ltimos 6 meses.Antecedentes de ACV hemorrgico.Traumatismo o ciruga en las ltimas 2 semanas siempre que pueda causar hemorragia en un lugar cerrado.Ciruga intracraneal o intrarraqudea en los 2 ltimos meses.Presin arterial sistlica >200 mmhg, diastlica >120 mmhg, o ambas.Embarazo.RELATIVAS ACV isqumico >6 meses de evolucin.Maniobras de RCP durante ms de 10 min.Uso de anticoagulantes orales.Padecimientos oftlmicos hemorrgicos.Traumatismo significativo o ciruga de > 2 semanas y < 2 meses.lcera pptica activa.Historia de hipertensin arterial crnica no controlada con o sin tratamiento mdico.Canalizacin de las venas yugular interna o subclavia.Diatesis hemorrgica significativa (INR>4,0 TP>24 segundos)Intubacin naso traqueal (usar acceso oro traqueal en cualquier paciente que pueda necesitar trombolticos).Desaparicin del dolorDescenso del segmento STArritmias ventriculares especialmente ritmo idioventricular aceleradoPico precoz de la CK-MB (entre 12 y 15 horas)CRITERIOS DE REPERFUSION EXITOSAArritmias de reperfusinLa presencia de Ritmo Idioventricular Acelerado (RIVA) indica reperfusin con un 97% de especificidad pero slo 45% de sensibilidad.Una sbita aparicin de Taquicardia Ventricular puede tambin indicar reperfusin.

Resolucin del segmento ST, es el mejor marcador de reperfusin.Si la elevacin del ST es > 4 mm y no hay recuperacin del ST 50% a los 60 min. ni inversin de la onda T terminal, el Flujo TIMI-3 es poco probable. Considerar fuertemente ICP (intervencin coronaria percutnea).Recuperacin del ST 50% de la elevacin mxima del ST, dentro de los 60 min. y sin reelevacin es un muy buen predictor de reperfusin. Estos pacientes no necesitan angiografa temprana o ICP de rescate.

SIGNOS DE REPERFUSIONResolucin del STCriterios Angiogrficos de reperfusin (gradacin TIMI)(TIMI: Thrombolysis in Myocardial Infarction.)TIMI 0Arteria ocluida. (Flujo nulo).TIMI 1El contraste infiltra el trombo pero no perfunde. (Flujo mnimo)TIMI 2Abierta con flujo lento. (Flujo parcial)TIMI 3Flujo normal.Recuperacin del ST 50% tiene un valor predictor positivo para patencia de 87% (TIMI-2 o 3).SANGRADO; El riesgo de desarrollar sangrado mayor que requiera transfusin de hemoderivados puede ser hasta 13%. son muy frecuentes la hematuria, el sangrado por los sitios de venopuncin y los sangrados menores.

ARRITMIAS; Hasta 5% de los pacientes pueden presentar arritmias ventriculares.

Otros efectos adversos que ocurren con frecuencia son:Hipotensin Alergias, son ms comunes con la administracin de estreptoquinasa. No se reportan casos de reacciones anafilcticas con t-PA o TNK. nuseas y vmito, los cuales generalmente son transitorios. PRECAUCIONES Y EFECTOS ADVERSOS

HEMORRAGIASHemorragia IntracranealSangrado NasofarngeoSangrado en sitio de venopuncinHemopericardioHemorragia GastrointestinalCOMPLICACIONES DE LA REPERFUSION

MEDICAMENTOS TROMBOLITICOSTROMBOLITICOESTREPTOQUINASAALTEPLASATENECTEPLASADosis1.500.000 UI100 mg.30 a 50 mgTiempo de administracin30 a 60 minutos90 minutos10 segundosAdministracin en boloNoNoSiAntignicoSiNoNoAlergiaSiNoNOAmerita terapia antitrombinicaSiempreSiempreSiempreDeplecin fibringenoMarcadaLeveLevePorcentaje de permeabilidad 90 minutos55%75%83%Flujo TIMI-III (%)32%54%60%Mortalidad7.3%7.2%7.11%Sangrado Cerebral0.4%0.4-0.70%0.9%CLASIFICACIN DE FIBRINOLTICOS198019902000 1. Fibrinolticos de 1 generacin:Estreptoquinasa (SK)Uroquinasa (UK)

2. Fibrinolticos de 2 generacin:Activador tisular del plasmingeno (t-PA) y alteplasa (rt-PA)Complejo activador de SK-plasmingeno acilado o anistreplasa (APSAC)Uroquinasa de cadena nica:prouroquinasa (pro-UK) y saruplasa (rscu-PA)

3. Fibrinolticos de 3 generacin:Reteplasa (r-PA)Tenecteplasa (TNK-tPA)Lanoteplasa (n-PA) CLASIFICACIN CRONOLGICA: Los fibrinolticos de 1 generacin se introducen en la segunda mitad de la dcada de los 80 y son la estreptoquinasa y la uroquinasa.Los de 2 generacin se introdujeron durante la dcada de los 90 y son: activador tisular del plasmingeno o alteplasa (nombre que recibe la molcula recombinante), complejo activador de SK-plasmingeno acilado o anistreplasa y uroquinasa de cadena nica o prouroquinasa (la molcula equivalente obtenida por tecnologa recombinante recibe el nombre de saruplasa).Actualmente disponemos tambin de los fibrinolticos de 3 generacin, que son modificaciones de la estructura bsica del activador tisular del plasmingeno: reteplasa, tenecteplasa y lanoteplasa. Una caracterstica comn es el aclaramiento prolongado, que permite su administracin en bolo.Los frmacos en cursiva son los actualmente aprobados para realizar fibrinolisis en el IAMCEST.

ESTREPTOQUINASA ALTEPLASA(rtPA) TENECTEPLASA

FIBRINOLTICOS DE 1 GENERACINVENTAJASMenos posibilidades de ACV hemorrgicos que con Alteplasa.DESVENTAJASPosible reaccin anafilcticaPacientes con ms riesgos de complicacionesEvitar reutilizacin en 2 aos minimo (anafilaxia).PRESENTACINKabikinase viales. 250.000 UIStreptase: viales de 250.000 y 750.000 UI

ESTREPTOQUINASA (SK)ESTREPTOQUINASA (SK)FARMACOCINTICA:[SK] y su vida media (Vm) depende de afinidad por sustrato y [Ac antiSK]Efecto no directamente proporcional a dosisExcrecin renalDosis: 1.5 MU (30-60 min) = 543 s/.

EFECTOS ADVERSOS:Complic. hemorrgicas: locales o HIChTA y bradicardiaReacciones alrgicas: fiebre, rash, shock anafilcticoClnica digestiva: nuseas, vmitos, dolor abdominal

ESTRUC. QUMICA Y MECAN. DE ACCIN:Protena de Strept. -hemoltico grupo C (Ac anti-SK)Cadena polipeptdica. PM: 47 kDa.Precisa unin a plasmingeno es un fibrinoltico no fibrinoespecfico, por lo que activa tambin al plasmingeno circulante. Con la dosis usual, disminuye el fibringeno a un 20% de su valor inicial.La SK es una protena extracelular no enzimtica obtenida principalmente a partir de cultivos de Streptococo beta-hemoltico del grupo C. Debido al origen bacteriano de la molcula, la SK es antignica y genera anticuerpos anti-SK, que aumentan rpidamente a los 5-6 das de su administracin, alcanzando concentraciones mximas varias semanas despus. Dado que estos Ac, que tambin podran ser generados por una infeccin estreptoccica previa, pueden neutralizar el efecto de una segunda administracin de SK, actualmente est contraindicado repetir la administracin en un mismo paciente a lo largo de su vida.La molcula es una cadena polipeptdica, con un peso molecular es de 47 kilodaltons.Por s misma carece de actividad cataltica, por ello precisa de la unin al plasmingeno en proporcin (1:1). Con esta unin, y como se observa en el dibujo, el plasmingeno sufre un cambio de configuracin, con lo que su centro cataltico queda expuesto para transformar otras molculas de plasmingeno en plasmina.Como ya hemos comentado, es un fibrinoltico no fibrinoespecfico, por lo que activa tambin al plasmingeno circulante. Con la dosis usual, disminuye el fibringeno a un 20% de su valor inicial.FARMACOCINTICA:La concentracin de la SK y su vida media dependen de su afinidad por el sustrato y de las concentraciones plasmticas de anticuerpos anti-SK. La concentracin de dichos Ac junto al inusual mecanismo de accin de la SK, son responsables de que el efecto fibrinoltico no sea directamente proporcional a la dosis administrada y vare marcadamente de un individuo a otro.Se degrada y se excreta por el rin.La dosis a administrar es 1.5 millones de unidades en infusin durante 30-60 minutos.EFECTOS ADVERSOS: La principal complicacin, igual que en el resto de frmacos fibrinolticos es el sangrado. La localizacin ms frecuente es el lugar donde se haya realizado un procedimiento invasivo. Y la complicacin ms temida es la hemorragia intracraneal.La hipotensin arterial transitoria puede ocurrir hasta en el 10% de los pacientes en los que se infunde SK. Se ha atribuido a la liberacin de bradiquinina, mediada por la plasmina. Responde a medidas posturales. En algunos casos puede ser necesario sueroterapia o atropina.Como ya hemos mencionado, se trata de una protena bacteriana antignica, por lo que puede provocar reacciones alrgicas. Las ms frecuentes son fiebre o rash cutneo (en torno a 4% en ensayo ISIS-2, uno de los ensayos ms importantes de SK), que responden a antihistamnicos y antitrmicos. El shock anafilctico es muy raro (menos del 1% en el ensayo ISIS-2). No est indicada la administracin sistemtica de hidrocortisona. Tambin puede provocar, aunque con poca frecuencia, sntomas digestivos como dolor abdominal, nuseas o vmitos.

Se administra por va endovenosa en dosis nica de 1.500.000 UI (6 viales de 250.000 UI o 2 de 750.000 UI) diluida en 100 ml o 500 ml de suero fisiolgico perfundida en infusin en 60 min.La administracin de este frmaco requiere premedicacin con:cido acetilsaliclico: dosis nica de 300mg. Por va oral.Metilprednisolona: dosis nica de 250mg. Por va IV.Ranitidina: dosis de 50 mg. Por va IV.A las 12 horas de administrarse la estreptoquinasa debe iniciarse la heparinizacin con heparina sdica: equivalente aViales con 5ml al 1% que equivale a 50mg o 5000UIViales con 5ml al 5% que equivale a 250mg o 25000UISe administra en perfusin intravenosa continua y en dosis de 20.000 UI/24h. Para ello se diluyen 4ml de la presentacin comercial de esta sustancia al 5% 20ml de la presentacin al 1%, en 500 ml de suero fisiolgico.Se perfunde a un ritmo de 7 gotas/min (21ml/h). Esta dosis se ajusta diariamente para conseguir un TTPa entre 1,5 y 2,5 veces el valor normal.Tomar electrocardiograma: a los 30 minutos de inicio de la infusin (en STK).ADMINISTRACINMecanismo de AccinInteraccionesContraindicacionesReacciones AdversasPrecaucionesTromboltico. Activa el paso de plasmingeno a plasmina, que hidroliza las redes de fibrina.Efecto inhibido por: anistreplasa o estreptoquinasa en los 12 meses previos (creacin de anticuerpos); antifibrinolticos (c. tranexmico, c. aminocaproico).Inhibe efecto de: heparina (aumentar dosis).Hipersensibilidad a estreptoquinasa y albmina. Hemorragia activa. Ditesis hemorrgica. lceras en los ltimos 6 meses. Sndrome menstrual Postparto. Tuberculosis activa. Neoplasia. Tromboembolismo potencial. Valvulopata mitral con fibrilacin auricular.Endocarditis infecciosa. Traumatismo o ciruga recientes (10 das). Ictus en los 2 meses anteriores. HTA severa. Retinopata diabtica o hipertensiva. No repetir tto. en los 3-6 meses siguientes por formacin de anticuerpos antiestreptoquinasa.Fiebre.Hemorragias espontneas (cerebral, digestiva, etc.). Hematuria.Hemoptisis.Nios. Ancianos.Riesgo de hemorragias. Controlar tensin arterial y arritmias. Terapia con anticoagulantes o antiagregantes plaquetarios. I.H., I.R. severa. Insuf. cardiaca.

FIBRINOLTICOS DE 2 GENERACINACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINGENO (t-PA) y ALTEPLASA (rt-PA)DESVENTAJASolo 50% alcanzan un flujo normal.Complicaciones: Hemorragias intracerebrales.Ms costosa que la Estreptoquinasa.

COSTO BENEFICIOAtencin precoz.Zonas extensas del daoBajo riesgo de hemorragia intracerebral (pacientes jvenes).PRESENTACINActylise, viales de 50 mg.

ACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINGENO (t-PA) y ALTEPLASA (rt-PA)PLASMINGENO t-PATROMBO CON FIBRINAEFECTOS ADVERSOS:Complicaciones hemorrgicasReacciones alrgicas e hTAFARMACOCINTICA:Vm: 2-8 minutos.Eliminacin hepticaInteraccin: nitroglicerina ( efecto rt-PA)Dosis: bolo 15mg, 0.75mg/Kg (30), 0.5mg/Kg (60) = 2750s/.ESTRUCT. QUM. Y MECAN. DE ACCIN:Proteasa sintetizada por clulas endoteliales Cadena polipeptdica. PM: 68 kDa.Por accin de proteasas: cadena nica doble5 dominios: Finger, EFG, Kringle 1 y 2, proteasaFibrinoespecficoACTIVADOR TISULAR DEL PLASMINGENO (t-PA) y ALTEPLASA (rt-PA)Se trata de una proteasa sintetizada por clulas endoteliales, que tambin se puede obtener por tecnologa recombinante.Es un cadena polipeptdica con un peso molecular de 68000 daltons.Se convierte rpidamente por accin de proteasas como la plasmina en una estructura de doble cadena. Ambas son igualmente activas en presencia de fibrina, pero en su ausencia la forma de cadena nica es mucho menos activa.Consta de 5 dominios: el primero es homlogo al dominio finger o en dedo de la fibronectina, el segundo es homlogo al factor de crecimiento epidrmico, el tercero y cuarto son homlogos a las regiones Kringle (rosquilla) del plasmingeno, y el quinto dominio es el de la proteasa. El dominio finger y la regin K2 son esenciales para la unin del t-PA con la fibrina, mientras que el dominio EGF y K1 son los que permiten su aclaramiento heptico.Es un frmaco fibrinoselectivo, con escasa afinidad por plasmingeno circulante y gran afinidad por el unido a la fibrina formando as un complejo ternario sobre la superficie del trombo que transforma plasmingeno en plasmina.FARMACOCINTICA:Su rpido aclaramiento heptico y su corta semivida, obliga a administrarlo en un bolo de 15 mg y posteriormente una infusin de 0.75 mg/Kg durante 30 minutos y otra de 0.5 mg/Kg durante 60 minutos. La dosis total no debe exceder 100 mg.La alteplasa interacciona con nitroglicerina (inhibe efecto tromboltico).EFECTOS ADVERSOS:Lo ms comn es el riesgo de sangrado.Aunque no se han descrito reacciones inmunolgicas ni alrgicas graves, s se han observado algunos casos de hipersensibilidad leve (prurito o urticaria). Otro efecto relativamente frecuente es la hipotensin arterial.

Se administra por va endovenosa en una dosis total de 100mg. (2 viales) diluidos en 100 ml de suero fisiolgico (1mg = 1ml) y perfundidos de la siguiente manera: 15 mg. (15 ml de la solucin preparada) en bolo intravenoso en 2 min.35 mg. (35 ml) en infusin de 30 min.50 mg. (50ml) en infusin de 60 min.

Heparina sdica: Viales con 5ml al 1% Viales con 5ml al 5% A una dosis inicial de 5.000 UI (5ml de la dilucin al 1% o 1ml de la dilucin al 5%) por va endovenosa en bolo.Inmediatamente despus de la perfusin de rtPA se mantiene de la heparina sdica en dosis de 20.000 UI/24 h. Para ello se diluyen 4ml de la presentacin comercial de esta sustancia al 5% 20ml de la presentacin al 1%, en 500 ml de suero fisiolgico.Se perfunde a un ritmo de 7 gotas/min (21ml/h). Esta dosis se ajusta diariamente para conseguir un TTPa entre 1,5 y 2,5 veces el valor normal.Es importante recordar que la va endovenosa utilizada para administrar el rtPA no debe usarse para otro fin.Tener en cuenta que para administracin de infusin para menores de 65Kg. Se administra 0.75 mg/Kg.La infusin de heparina debera iniciarse a la vez o al terminar la infusin de alteplasa.ADMINISTRACINMecanismo de AccinInteraccionesContraindicacionesReacciones AdversasPrecaucionesCuando se administra por va EV, permanece relativamente inactiva en el sistema circulatorio, hasta que encuentra fibrina y all activa el plasmingeno tisular para formar la plasmina que se encarga de la disolucin del cogulo.Aumenta riesgo de hemorragia con: derivados cumarnicos, anticoagulan-tes orales, inhibidores de la agregacin plaquetaria, heparina no fraccionada o HBPM u otros agentes que inhiban la coagulacin (antes, durante o 24 h tras el tto.),antagonistas GPIIb/IIIa.Aumenta riesgo de reaccin anafilactoide con: IECA.Hipersensibilidad a la alteplasa, antecedentes de ditesis hemorragia, hemorragia activa o reciente, tumor cerebral, ictus, ciruga intracraneal o intraespinal (dentro de los tres ltimos meses) o intervenciones quirrgicas mayores recientes (dentro de 10 das), hipertensin arterial severa o no controlada, traumatismo grave, trauma subsiguiente a resucitacin cardiopulmonar (masaje cardaco externo), aborto o postparto inmediato.Ocurre ocasionalmente hemorragia de los tractos gastrointestinal y genitourinario y equimosis. Es menos frecuente la hemorragia retroperitoneal o gingival o epistaxis. La hemorragia superficial de zonas afectadas por trauma tambin puede ocurrir. La hemorragia intracraneal ocurre raramente con dosis standard, pero se ha comunicado en hasta 1,6% de pacientes que reciben una dosis de 150 mg.Antes o durante el tratamiento debe evitarse todo procedimiento invasivo en arterias, para evitar las posibles hemorragias.Se presionar en el punto de inyeccin, al menos durante 30 minutos. Durante el tratamiento se debe controlar la presin arterial y las posibles arritmias.No usar cido acetilsaliclico, como antipirtico, en caso de fiebre alta.

FIBRINOLTICOS DE 3 GENERACINPRESENTACINVial con 50 mg de polvo para solucin inyectable + jeringa precargada con 10 ml de agua para inyectable.

1 vial de liofilizado contiene: 10 000 UI (50 mg) de tenecteplasa, excipientes (cido fosfrico, arginina, polisorbato 20) c.s.p.

1 jeringa precargada contiene: 10 ml de agua para inyectables.La SOLUCIN RECONSTITUIDA contiene: 1000 UI (5 mg) de tenecteplasa por ml.TENECTEPLASA (TNK-tPA)TENECTEPLASA (TNK-tPA)Braunwald. Tratado de Cardiologa. 7 Ed Harrison. Principios de Medicina Interna. 17 EdPharmacotherapy 2007: 27(11):1558-1570.ESTRUCT. QUMICA Y MECAN. DE ACCIN:Mutante triple de la rt-PA PM: 70 kDa.Fibrinoespecfico (> que rt-PA)Mayor resistencia a PAI-1

FARMACOCINTICA:Vm: 20 minutos.Eliminacin hepticaDosis: 0.5 mg/Kg en bolo = 2750$

EFECTOS ADVERSOS:Complicaciones hemorrgicas

El TNK es una variante producida por tcnicas de ingeniera gentica e ideada para mejorar sus caractersticas farmacolgicas. Su peso molecular es 70 kilodaltons. Es un frmaco fibrinoespecfico aunque con mayor afinidad por la fibrina que el rt-PA, y por tanto produciendo menor fibrinogenolisis sistmica.Gracias a la sustitucin de tetraalanina en los residuos 296-299 en el dominio de la proteasa, la molcula es ms resistente a la inhibicin por PAI-1.FARMACOCINTICA:Tiene una vida media ms prolongada que la t-PA, 20 minutos, gracias a la recolocacin del lugar de glucosilacin en el primer dominio en rosquilla (como se puede ver en el dibujo). Se elimina por va heptica. La administracin consiste en un bolo de 0.5 mg/Kg (sin exceder los 50 mg)EFECTOS ADVERSOS:Similares a rt-PA.Categora de peso corporal del paciente (kg)Tenecteplasa (U)Tenecteplasa (mg)Volumen de solucin reconstituda (mL)< 60600030660 a