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CO-INFECCION
TUBERCULOSIS - VIH
Dr. Rubén Darío Vásquez Becerra Médico Infectólogo
Equipo Técnico Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control
de ITS/VIH/SIDA
MINISTERIO DE SALUD PERU
TASAS DE MORBILIDAD, INCIDENCIA Y TUBERCULOSIS PULMONAR FROTIS POSITIVO, PERÚ 1990 -2012
1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
MORBILIDAD 198.6 202.3 256.1 248.6 227.9 208.7 198.1 193.1 186.4 165.4 155.6 146.7 140.3 123.8 124.4 129.0 129.3 125.14 120.2 118.1 109.9 109.7 105.2
INCID. TB 183.3 192.0 243.2 233.5 215.7 196.7 161.5 158.2 156.6 141.4 133.6 126.8 121.2 107.7 107.7 109.73 109.9 106.5 103.8 102.7 95.7 97.4 93.0
INCID. TBP FP 116.1 109.2 148.7 161.1 150.5 139.3 111.9 112.8 111.7 97.1 87.9 83.1 77.4 68.8 66.4 67.1 67.9 64.5 63.9 61.9 58.3 59.7 58.6
0
50
100
150
200
250
300
Tasa
po
r 1
00
00
0 H
ab.
Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA 2012 Fecha: 19-Junio-2013
1,334
1,122
1,354
1,427
1126 1109
1191 1225
129.3
118.1
109.9 109.7 105.2
63
50
81 84
0
20
40
60
80
100
120
140
0
200
400
600
800
1,000
1,200
1,400
1,600
2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012
Cas
os
TBX
DR
/ T
asa
de
mo
rbili
dad
x 1
00
mil
hab
Cas
os
TBM
DR
/ M
iles
de
SR
I
SRI (miles) Casos TB MDR Tasa de morbilidad TB Casos TB XDR
NÚMERO DE SR IDENTIFICADOS, MORBILIDAD TB, TB-MDR Y TB-XDR, ESN PCT 2003 -2012
Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA 2012 Fecha: 19-Junio-2013
PERÚ, TUBERCULOSIS 2012 • Población: 30’135,875 hab.
• Densidad poblacional: 23 hab. x km2
• 25 Regiones geografías
• Morbilidad de casos de TB: 31,705
• Casos nuevos de TB: 28,025
• Casos nuevos de TBp FP: 17,653
• Casos TB-MDR: 1,225
• Casos TB-XDR: 84
• Quinto lugar en incidencia de TB en América, luego de Haití, Surinám, Bolivia y Guyana.
• Primer lugar en América en notificar TB resistente
• Lima y Callao 54% de casos de TB, 82% de MDR y 89% XDR
• Diez regiones priorizadas: Lima, Callao, Lima provincias, Loreto, Madre de Dios, Ucayali, Tacna, Ica
LORETO 128.1
UCAYALI
148.0
PUNO
26.7
CUSCO
46.1
JUNIN
54.0
AREQUIPA
56.0
MADRE DE DIOS
154.3
LIMA
120.0
PIURA
25.9
ICA
87.4
ANCASH
68.4
AYACUCHO
32.3
SAN MARTIN
71.3
PASCO 31.3
HUANUCO
51.8
AMAZONAS
32.3
CAJAMARCA
7.9
TACNA
128.6
LA LIBERTAD 63.6
APURIMAC
19.3
HUANCAVELICA
18.4
MOQUEGUA
80.6
LAMBAYEQUE
53.0
TUMBES
49.5
CALLAO
113.9
TASA DE INCIDENCIA
POR CUARTILES
DEPARTAMENTOS MINSA 2012
7.9 - 32.3
32.4 - 63.6
63.7 - 87.4
87.5 - 154.3
Fuente: ESNPCT/DGSP/MINSA 2012 Fecha: 19-Junio-2013
Casos de SIDA notificados : Perú 1983- Mar 2013
Fuente: NOTI-VIH. RENACE. Grupo Temático TB - VIH- EH. Dirección General de Epidemiología. Ministerio de Salud Perú.
79246 CASOS DE
VIH Y SIDA
www.thmemgallery.com
En las Américas, 9,5% muertes por TB asociadas a VIH
1/3 de TB se atribuye a la propagación de VIH
24,000 casos nuevos en la Región de alas Américas, se notificaron 14762 casos (62%)
2009. 1.1 millones de nuevos casos de TB-VIH
CO – INFECCION TB - VIH
TB es la causa de muerte de 1 de cada 3 pacientes con SIDA
www.thmemgallery.com
Promedio Regional de Co-infección: 17%
2009. Casos de TB con prueba de VIH +: 41%
CO – INFECCION TB - VIH
Hospital Dos de Mayo: 61%
MECANISMOS DE TRANSMISION
Gotitas Pflüger (5 -10 µm): Vías altas a 1 metro de distancia Partículas transmisoras: Alveolo, ganglios hiliares, cond torácico, sangre sistémica, siembra hematógena en monocitos. Partículas de Wells (1 – 5 µm) flotan por largo tiempo en el ambiente. Contienen 1 a 3 BK.
VIH (-)
VIH (+)
5% 5%
Resto de vida
3-13% en el primer año
Resto de vida INFECCION A ENFERMEDAD
50%
Primer – segundo año
TB: Reclutamiento de linfocitos, aumenta la CV
Bidireccional
EFECTOS TB - VIH
TB acelera la progresión a SIDA
Promueve progresión de TB
VIH, declinación de linfocitos CD4
EFECTOS VIH - TB
Aumenta tasa de recurrencia
Aumenta la mortalidad
Favorece desarrollo formas extrapulmonares y Bk -
0
200
400
600
800
1000
1200
TB
TB
TB
TB
Reinfección
(exógena)
Reactivación
(endógena)
TB
CLÍNICA E INMUNIDAD
En áreas endémicas los pacientes pueden desarrollar
TB con cifras más altas de CD4.
Varía según el recuento de CD4
En áreas de baja prevalencia quienes desarrollan
TB tienen una enfermedad por HIV avanzada.
El grado de inmunosupresión influencia en la
presentación clínica, radiográfica e histopatológica
PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Presentaciones extrapulmonares son más frecuentes en pacientes HIV (+) – Puede ocurrir en cualquier grado de inmunosupresión, pero
es más frecuente en enfermedad avanzada.
• CD4 >350 cells/µL= Como en HIV (-) – TBC limitado a pulmones.
– Rx tórax: infiltrados en lóbulos superiores, +/- cavitación
PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Inmunosupresión avanzada: – TB diseminada: Fiebre, progresión rápida, sepsis.
– Rx tórax: Lóbulos inferiores o medios, infiltrados miliares; cavernas menos común.
– BK en esputo y cultivo pueden ser (+) incluso con Rx tórax normal.
–Granulomas son pobremente formados o están ausentes.
PRESENTACIÓN CLÍNICA
• Radiografía de
Tórax.
• 95% de HIV(-)
comprometen
lóbulos
superiores y/o
cavernas.
RADIOLOGÍA
• Hasta 30% de HIV (+) con TB, pueden tener Rx tórax normal (s/infiltrados s/cavernas)
RADIOLOGÍA
TB PULMONAR Y NIVEL DE CD4
0
200
400
600
800
1000
1200
TB
TB
CD 4 > 200 cls CD4 < 200cls
• Consideraciones especiales en HIV (+) – TB puede ser más severo.
–DOTS es fuertemente recomendado.
– Tto es efectivo pero duración óptima es controversial.
– Presencia de resistance adquiridas.
–Alto riesgo de resistencia a RFP.
– TARGA puede complicar toxicidad, interacciones entre drogas.
TRATAMIENTO
TB MDR , tratamiento según prueba de sensibilidad
TB SNC: 12 Meses de tratamiento
Iniciar tratamiento: 2HRZE; si es sensible completar fase 1.
Prueba de sensibilidad rápida o convencional al 100% de casos VIH
TRATAMIENTO ANTI TB EN CO – INFECCION TB - VIH
Segunda fase administración diaria, por 7 meses. Independiente de CD4.
PVVS EN TARGA CON DX TB NUEVO
NTS 097 – Atención Integral de l adulto con infección VIH – MINSA- Julio 2012
NTS 097 – Atención Integral de l adulto con infección VIH – MINSA- Julio 2012
Considerar Síndrome de Reconstitución Inmune.
Esquema TARGA: Considerar interacción RFP - ARV
CD4 mayor de 50 y enfermedad severa: TARGA dentro de 4 – 8 semanas de iniciado anti TB.
CD4 mayor de 50: Iniciar TARGA dentro de las 8 – 12 semanas de Iniciado anti-TB
CUANDO INICIAR TARGA EN CO – INFECCION TB - VIH
CD4 menor de 50. TARGA dentro de las siguientes 02 semanas de iniciado anti - TB
PAC. CON TB EN EL QUE SE DX VIH
• El momento de inicio de TARGA debe seguir las
siguientes pautas:
• Iniciar TARGA en todas las personas con TB activa
independiente del valor de CD4
• Iniciar TARGA en pacientes con CD4 < 50 dentro de las
primeras 2 semanas
• En el resto de pacientes, iniciar TARGA dentro de las
primeras 8 semanas de iniciado tratamiento anti TB.
CUANDO INICIAR TARGA EN CO – INFECCION TB - VIH
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE LA COINFECCION TUBERCULOSIS/VIH-SIDA
– 2013. Documento de Trabajo. ESNITSS-ESNPCTB
ESTUDIOS CLÍNICOS EN PACIENTES CON INFECCIÓN TB/VIH
CUANDO INICIAR TARGA EN CO – INFECCION TB - VIH
Guía de TARGA. Sociedad Argentina de Enfermedades Infeccosas. Febrero 2012
Sociedad Europea de SIDA (Octubre 2011)
DHHS. USA. (Estudios CAMELIA Y SAPIT). 2011 )
INTERACCIONES RFP, RFB E IP
Rifampicina (RFP) Rifabutina (RFB Atazanavir (ATV) Interacción definida Potencial interacción
El nivel de ATV disminuye en 80% Reducir RFB a 150 mg/dia
No usar
Atazanavir/ritonavir (ATV/r) Interacción definida Potencial interacción
El nivel ATV disminuye Reducir RFB a 150 mg 3 veces por sem
No usar
Darunavir/ritonavir (DRV/r) Interacción definida Potencial interacción
No información Reducir RFB a 150 mg 3 veces por sem
No usar
Fosamprenavir/ritonavir (FPV/r) Interacción definida Potencial interacción
El nivel de FPV disminuye Reducir RFB a 150 mg 3 veces por sem
No usar
Lopinavir/ritonavir (LPV/r) Interacción definida Potencial interacción
El nivel de LPV disminuye en 75% Reducir RFB a 150 mg 3 veces por sem
No usar
Ritonavir (como agente unico) Interacción definida
El nivel de RTV disminuye en 35%
600 mg 2 veces/dia (poco tolerado)
Saquinavir/ritonavir (SQV/r) Interacción definida Potencial interacción
El nivel de saquinavir disminuye Reducir RFB a 150 mg 3 veces por sem
Altas dosis causa hepatotoxicidad
No usar
Tipranavir/ritonavir (TPV/r) Interacción definida Potencial interacción
El nivel de TPV disminuye 80% Reducir RFB a 150 mg 3 veces por sem
No usar
• Necesidad de RFP.
1. AZT + 3TC + EFAVIRENZ
2. Anemia pre existente o anemia por AZT:
TDF + 3TC + EFV
3. EFV Contraindicado:
- RFB + IP
- CETARGA: RAL.
TARGA EN CO – INFECCION TB – VIH. CON QUE INICIAR ?
TB RESISTENTE EN RELACIÓN AL VIH/SIDA
Primaria VIH (-) VIH (+) Secundaria VIH (-) VIH (+)
Argentina
Chile
Perú
4.6%
2.5%
2-3%
0.8%
2%
29.6%
11.9%
15-20%
22.2%
20%
19%
20%
48%
40%
Cortesia: Dr. Eduardo Gotuzo
CO – INFECCION TB Y VIH
Alta Mortalidad
POBRE ADHERENCIA/MDR
TB VIH
ACTIVIDADES COLABORATIVAS TB/VIH. OMS 2012
TERAPIA PREVENTIVA CON INH (TPI) EN PACIENTES CON VIH
PACIENTE CON VIH
Paciente con Tuberculosis
Despistaje Negativo para
Tuberculosis No Sintomático
Respiratorio
Despistaje Negativo para para
Tuberculosis Sintomático
Respiratorio
D/C Tuberculosis
RX de Tórax, BK Esputo
y Evaluación Clínica, PPD.
FLUXOGRAMA: QUIMIOPROFILAXIS EN PACIENTES CON VIH POSITIVO
Solicitar Prueba de Sensibilidad,
Iniciar Tratamiento para
Tuberculosis
QUIMIOPROFILAXIS
IZONIACIDA
5 mG por Kilo Diario
Máximo 300 mG Dia
Seguimiento Diagnostico:
Solicitar Nuevo Ciclo de BK
Diagnostico Diferencial con
otras Enfermedades
Respiratorias
Paciente con
TuberculosisNO es Tuberculosis
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL MANEJO DE LA COINFECCION TUBERCULOSIS/VIH-SIDA
– 2013. Documento de Trabajo. ESNITSS-ESNPCTB
PROPUESTA DE MANEJO INTEGRAL DE LA CO-INFECCIÓN TB/VIH EN LAS AMÉRICAS
PNT
Servicios TB
Nivel
nacional
Nivel
Intermedio
Nivel local
Coordinación
planeación y
M & E
conjunta
Nivel
nacional
Nivel
Intermedio
Nivel local
PNS
Servicios
VIH
PROPUESTA DE MANEJO INTEGRAL DE LA CO-INFECCIÓN TB/VIH
Servicios
VIH Servicios
TB
Diagnosticar
TB
+
-
TPI
Diagnosticar
TB y referir
Diagnosticar VIH y
referir
Prueba VIH
&
consejería
+
-
Métodos preventivos
Tratamiento y
seguimiento
coordinado
Genotype
e Isoniazida
Pruebas rápidas VIH,
TARV, cotrimoxazol
y condones
RETOS PENDIENTES
Tomado de TB y Salud Global. A. Mendoza. INS. Lima. Feb. 2011
No
es
sufici
ente
RETOS PENDIENTES
GRACIAS