Tema 12

Tema 12

TRASTORNOS DEL COMPORTAMIENTO PERTURBADOR:

TRASTORNO NEGATIVISTA DESAFIANTE Y TRASTORNO DISOCIAL.

1 INTRODUCCIN.

La categora diagnstica de trastorno del comportamiento perturbador en la infancia y la adolescencia hace referencia a la presencia de un patrn de conducta persistente, repetitivo e inadecuado para la edad del menor, que se caracteriza por el incumplimiento de las normas sociales bsicas de convivencia y por la oposicin a los requerimiento de figuras de autoridad, generado como consecuencia de un deterioro en las relaciones familiares y/o sociales.

Los sistemas de clasificacin diagnstica reflejan la existencia de un continuo (en cuanto a la intensidad, severidad, frecuencia y cronicidad) al hacer un distincin entre cuatro trastornos que se caracterizan por la presencia de comportamientos disruptivos o perturbadores, que de menor a mayor gravedad se ordenaran en:

+ Problemas paterno-filiales.

+ Comportamiento antisocial en la niez y adolescencia.

+ Trastorno negativista desafiante.

+ Trastorno disocial.

El trastorno negativista desafiante y el trastorno disocial son los problemas que mayor repercusin social tienen debido a su frecuencia, severidad, cronicidad y consecuencias negativas, constituyen los diagnsticos ms frecuentes en las unidades de salud mental infanto-juveniles.

2 DESCRIPCIN CLNICA.

2.1 Trastorno negativista desafiante.

El trastorno negativista desafiante segn el DSM-IV-TR es un patrn recurrente de comportamiento negativista, desafiante, desobediente y hostil, dirigido a las figuras de autoridad, que persiste por lo menos durante 6 meses. Se encuentra bajo la categora diagnstica ms amplia que, bajo el epgrafe de trastornos por dficit de atencin y comportamiento perturbador, engloba al trastorno por dficit de atencin con hiperactividad y al trastorno disocial. Criterios diagnsticos tabla 1 pgina 467. Slo se diagnosticar si presentan 4 o ms sntomas, durante al menos 6 meses y con una frecuencia e intensidad mayor a la que cabra esperar para un sujeto de la misma edad y nivel de desarrollo.

Segn la CIE-10 considera a los trastornos del comportamiento perturbador como una categora nica, siendo una subcategora ms de los trastornos disociales el negativista desafiante llamado trastorno disocial desafiante y oposicionista.

El trastorno disocial desafiante y oposicionista se caracteriza por una conducta marcadamente desafiante y desobediente, y por un comportamiento disruptivo donde no aparecen las formas ms agresivas del trastorno disocial o actos delincuentes.

Se establecen una serie de criterio para el diagnstico diferencial. Por lo que respecta la diagnstico diferencial con el trastorno disocial, se considera que los sntomas del desafiante son de menor gravedad y no incluyen agresiones hacia otras personas o animales, etc.

En relacin al diagnstico diferencial con los trastornos del estado de nimo existen discrepancias entre los dos sistemas de clasificacin. El DSM-IV-TR considera que el trastorno negativista desafiante es una caracterstica comnmente asociada a los trastornos del estado de nimo de nios y adolescentes y no debe diagnosticarse separadamente si los sntomas aparecen exclusivamente en el transcurso del trastorno del estado de nimo. La CIE-10 establece la categora diagnstica de trastorno disocial depresivo para referirse a la combinacin que frecuentemente se produce entre los comportamientos agresivos, disociales y los sntomas de las alteraciones del estado de nimo.

El trastorno negativista desafiante tambin debe distinguirse del comportamiento perturbador resultante de la desatencin y de la impulsividad propias del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad.

2.2 Trastorno disocial.

Segn el DSM-IV se define el trastorno disocial como un patrn repetitivo y persistente de comportamiento en el que se violan derechos bsicos de otras personas y/o las normas sociales propias de la edad del sujeto. El trastorno disocial se encuentras dentro de la categora diagnstica de trastornos de dficit de atencin y comportamiento perturbador. Criterios clasificacin tabla 2 pgina 470.

El diagnstico de trastorno disocial se realizar siempre y cuando se presenten tres o ms de los comportamientos descritos durante los ltimos 12 meses, y, por lo memos, uno de los comportamientos durante los ltimos 6 meses.

La CIE-10 considera al trastorno disocial como una categora nica, donde se incluyen distintos subtipos dependiendo de la gravedad, del mbito donde se produce el comportamientos disociales y de la presencia de relaciones de amistad que el individuo mantiene con sus compaeros. Criterios CIE-10 pgina 471.

Esta clasificacin aade los subtipos:

* Trastorno disocial limitado al mbito familiar.

* Trastorno disocial en nios no socializados: profunda dificultad para establecer relaciones personales con otros chicos o chicas.

* Trastorno disocial en nios socializados: individuos que presentan comportamientos disociales pero se encuentra bien integrados en su grupo de referencia.

* Trastorno disocial desafiante y oposicionista: se corresponde con negativista desafiante del DSM-IV.

Diagnstico diferencial:

El diagnstico de antisocial en la niez o la adolescencia se realizar cuando no se cumplen los criterios para el trastorno disocial y los problemas de comportamiento se presentan de manera aislada.

El diagnstico diferencial con respecto al trastorno antisocial de la personalidad se realiza en base a la edad, no pudiendo ser atribuido este diagnstico a los menores de 18 aos.

3 ASPECTOS EPIDEMIOLGICOS Y EVOLUTIVOS.

La prevalencia es estimada, tanto del trastorno negativista desafiante como del trastorno disocial, se sita entre un 2 y un 16%.

La frecuencia de los trastornos del comportamiento perturbador aumenta en funcin de la edad.

Son aproximadamente tres veces ms frecuentes entres los chicos que entre las chicas. Las diferencias entre los chicos y las chicas son menores en la adolescencia.

En cuanto a la evolucin se reconoce la existencia de un continuo que va desde la normalidad hasta los trastornos disociales. Los factores que determinarn la presencia y la significacin de un trastorno clnicamente significativo sern: la edad, la frecuencia, la intensidad de los problemas que presenta el menor y la frecuencia de las conductas consideradas problemticas.

El trastorno negativista desafiante suele iniciarse antes de los 8 aos de edad y raramente despus de la adolescencia.

4 FACTORES DE RIESGO Y MODELOS EXPLICATIVOS.

4.1 Factores de riesgo.

4.1.1 Factores biolgicos.

Los factores de riesgo biolgicos ms aceptados en la actualidad son: el gnero, los factores pre y perinatales, los factores cerebrales, los factores bioqumicos, la dieta y los niveles subclnicos de plomo.

4.1.2 Factores personales.

Los factores de riesgo personal relacionados con el comportamiento perturbador son: variables de personalidad, variables cognitivas, dficit en habilidades sociales, baja autoestima, pobre desarrollo moral, bajo rendimiento escolar y otros trastornos asociados.

4.1.3 Factores familiares.

La familia es el grupo de referencia encargado de trasmitir al menor el conjunto de normas y valores sociales, a travs de las actitudes y comportamientos de los padres.

Se estudian variables estructurales y de funcionamiento familiar que pueden explicar el desarrollo de estos trastornos.

4.1.4 Factores sociales.

A medida que el menor va creciendo, la influencia socializadora de la familia va perdiendo peso, cediendo cada vez ms protagonismo a otros agentes socializadores como la escuela, el vecindario, el grupo de amigos y la televisin.

4.2 Factores protectores.

El concepto de factores protectores se refiere al conjunto de variables que actan amortiguando o atenuando la influencia que ejercen los factores de riesgo en el desarrollo de las alteraciones psicopatolgicas en general y los trastornos del comportamiento perturbador en particular.

Los factores protectores ms relevantes son:

A nivel individual: elevada auto estima, un CI elevado y buena capacidad de solucin de problemas.

Un soporte familiar adecuado, caracterizado por una supervisin coherente, consistente y continua de los comportamientos del menor.

Un soporte escolar adecuado a las necesidades individuales de los menores y que favorezca la adaptacin social y curricular del nio.

Un soporte social funcional y enriquecedor para el menos, en el que se favorezcan las relaciones sociales y la prctica de actividades saludables de ocio.

Buena accesibilidad a los servicios asistenciales especficos, lo que permite un tratamiento y diagnstico precoz.

4.3 Modelos explicativos.

La hiptesis etiolgica ms aceptada en la actualidad es la que postula un origen multicausal de los trastornos del comportamiento perturbador.

4.3.1. Modelo causal integrador de Lahey, Walkman y McBunett.

Este modelo postula que los trastornos del comportamiento perturbador son un extremo de la dimensin sociabilidad-antisociabilidad, donde la interaccin entre factores disposicionales y evolutivos determina la aparicin y el mantenimiento de estas alteraciones. La propensin a desarrollar este trastorno viene determinada por la interaccin de algunas dimensiones temperamentales y cognitivas. El peso de la influencia de los distintos factores va cambiando en funcin de las distintas etapas evolutivas, siendo ms relevantes en los primeros aos las influencias genticas y en la adolescencia los factores sociales.

4.3.2 Modelo de secuencias evolutivas hacia los problemas de conducta de Loeber y Stouthamer-Loeber.

Este modelo tiene su origen en las observaciones clnicas de que los trastornos del comportamiento perturbador tienen un inicio gradual.

Este modelo postula la existencia de tres secuencias evolutivas distintas de progresin hacia los trastornos de conducta:

1) Una va manifiesta, caracterizada por la presencia de agresiones, que iran desde las agresiones menores hasta actos de una violencia extrema.

2) Una va encubierta, caracterizada por la presencia de conductas que van desde mentiras y pequeos robos hasta conductas delictivas graves.

3) Una va de conflicto con la autoridad, que evolucionara desde el negativismo o rabietas infantiles hasta los graves desacatos ala autoridad.

La progresin en la va de conflicto con la autoridad aumentara el riesgo de progresin de las otras dos vas.

Estos autores dan cuenta de dos cambios que se producen en la progresin de cada una de las vas:

-El primero de ellos hace referencia al generalizacin observada en las conductas disruptivas.

-El segundo de los cambios se relaciona con la familiaridad se la persona objeto de las agresiones fsicas, suelen iniciarse contra los familiares e iguales para despus extenderse a los extraos.

4.3.3. Modelo ecolgico de Fras-Armenta y colaboradores.

Este modelo es una adaptacin del modelo ecolgico de Bronfenbrener para explicar el desarrollo de las conducta humana, en el que se concibe el ambiente ecolgico del individuo como un conjunto de sistemas sociales estructurados en distintos niveles. Los sistemas sociales en los que se desarrolla el individuo son:

1.- Microsistema: Hace referencia al nivel social ms inmediato del individuo, en el que se incluye la familia y las relaciones interpersonales ms ntimas.

2.- Ecosistema: comprende todos aquellos estratos sociales prximos al individuo, que se encuentran despus de la familia y cuya funcin es mediar entre los niveles de la cultura y el individual. Dentro de l se encuentra el mesosistema, que comprende las relaciones en las que la persona participa activamente.

3.- Microsistema: engloba a los otros dos, y se refiere al ambiente ecolgico que va ms all de la persona, es decir la cultura y subcultura en la que se encuentra.

El 56% de la varianza en el desarrollo de los trastornos del comportamiento perturbador viene explicada directamente por el microsistema e, indirectamente por el exosistema y el macrosistema.

Este modelo postula que el conjunto de creencias, estilos de vida, actitudes y normas sociales (macrosistema) influyen en el comportamiento de la gente dentro de su contexto social.

5 EVALUACIN.

La Academia Americana de Psiquiatra de la Infancia y Adolescencia propone un procedimiento de evaluacin clnica que distingue tres fases:

1 Formulacin diagnstica, que se realiza en base a los criterios establecidos por alguno de los dos sistemas de clasificacin (DSM-IV o CIE-10), especificando el tipo, subtipo y gravedad del trastorno.

2 La evolucin diagnstica, donde se incluye la historia clnica del paciente y todas aquellas entrevistas, escalas, cuestionarios que sirven para confirmar la formulacin diagnstica y para conocer los factores de riesgo y protectores.

3 La evaluacin de la eficacia del tratamiento y pronstico del caso, en la que se valorarn los objetivos teraputicos alcanzados y se propondrn medidas preventivas y de mantenimiento para asegurar los beneficios alcanzados.

5.1 Evaluacin de las conductas del nio.

5.1.1 Entrevista clnica.

Es considerada el principal instrumento de evaluacin y la estrategia bsica para la intervencin. Mediante la entrevista se consigue obtener datos relacionados con la biografa del paciente, con la etiologa del trastorno y con la sintomatologa.

Las reas que deberan analizarse en estas entrevistas (Pedreira) son:

a) Dimensiones individuales: adems de la sintomatologa y del tipo de trastorno que presenta, habra que prestar especial inters a aspectos tales como, el desarrollo psicomotor y moral del menor, la autoestima, el controlo de impulsos, factores de vulnerabilidad, factores protectores y variables de la personalidad.

b) Dimensiones familiares: donde habra que recabar informacin acerca de los estilos educativos, el modo de supervisin y el establecimiento de los lmites, la presencia de psicopatologas en los padres etc.

c) Dimensiones escolares: habra que analizar aspectos como dificultades acadmicas y los retrasos ene. aprendizaje, relaciones interpersonales son sus compaeros y profesores.

d) Dimensiones del contexto social: se deberan recoger datos relacionados con la identificacin de una subcultura o de un grupo social o tnico, la pertenencia a un grupo problemtico, situaciones de pobreza o marginalidad.

Las entrevistas estructuradas o semiestructuradas son las ms utilizadas. Las entrevistas estructuradas ms conocidas y utilizadas son:

Diagnostic Interview Schedule for Children Adolescent (DICA-R).

Diagnostic Interview Schedule for Children (DISC-IV).

Child and Adolescent Psychiatric Assessment (CAPA).

5.2.1Escalas y Cuestionarios.

+ El cuestionario de conducta infantil: Existen versiones distintas para padres, maestros y nios, distribuidos en diferentes grupos de edad, entre 2 y 16 aos. La versin ms conocida y utilizada es la destinada a los padres. La puntuacin se refleja en 9 escalas, que son: agresividad, depresin, obsesin, conductas disruptivas, ansiedad, problemas somticos, hiperactividad, delincuencia no socializada y retraimiento social.

+ Las escalas de Conners para padres y profesores: permite valorar problemas de dficit de atencin, hiperactividad-impulsividad y trastornos de conducta.

+El sistema multidimensional para la evaluacin de la conducta:

Las escalas medidas con los cuestionarios de padres y profesores son:

a) Escalas clnicas: hiperactividad, agresin, problemas de conducta, depresin, etc.

b) Escalas adaptativas: adaptabilidad, compaerismo, habilidades sociales y habilidades en el estudio.

Las escalas del cuestionario de autoinforme son:

a) Escalas clnicas: actitud hacia el colegio y hacia los profesores, depresin, somatizacin, bsqueda de sensaciones.

b) Escalas adaptativas: autoconfianza, autoestima, relaciones con los padres y relaciones interpersonales.

5.1. Evaluacin de factores familiares.

McMahon y Estes proponen que la evaluacin de los factores familiares del paciente con trastornos del comportamiento perturbador deberan abarcar las 6 reas siguientes:

1 Las formas de parentalidad o parentizacin: Alabama Parenting Questionaire, en la que se incluyen las escalas de implicacin, educacin positiva, supervisin deficiente, disciplina inconsistente y castigo corporal. Cabe destacar la Escala de Estilos de Socializacin Parental en la Adolescencia (ESPA29) en la que el adolescente valora cul es la reaccin de los padres a distintas situaciones lo que permite determinar el estilo de socializacin de cada progenitor dentro de las categoras: autorizacin, indulgente, autoritario o negligente.

2 La autoestima Parental, como la satisfaccin, la autoeficacia y la percepcin del locus de control: Parenting Sense of Compentence Scale y Escala de Satisfaccin Familiar por adjetivos ESFA diseada para medir los sentimientos que se generan en el sujeto por las interacciones que se producen entre l y los dems miembros de su familia.

3 La percepcin por parte de los padres del estado emocional y su relacin de pareja.

4 Los conflictos entre padres en relacin a la educacin.

5 El estrs familiar.

6 El funcionamiento extrafamiliar.

6 TRATAMIENTO.

6.1 Introduccin.

La mayora de las estrategias utilizadas para dar respuesta a los problemas del comportamiento perturbador han tenido una eficacia limitada. Los fracasos en la intervencin pueden deberse a varios motivos.

a) Un entorno familiar y social problemtico, donde resulta muy difcil un proceso adecuado de socializacin del menos.

b) Muchos aos de evolucin del trastorno.

c) Desmotivacin por parte del paciente.

d) Tratamiento que no se dirigen a los mecanismos causales implicados en el desarrollo de los trastornos del comportamiento.

La intervencin teraputica de los trastornos del comportamiento perturbador debe contemplar los siguientes aspectos (segn ACPA):

1.- Las intervenciones sern ms eficaces si son multimodales y se disean en base a las deficiencias del caso, incluyendo intervenciones farmacolgicas, conductuales, cognitivas, familiares y sociales.

2.- Se recomienda la combinacin de las intervenciones individuales y grupales, con el fin de mejorar las relaciones interpersonales.

3.- Al tener una afectacin crnica requieren un diseo de tratamiento prolongado y con un seguimiento a largo plazo.

4.- Esto pacientes suelen tener alteraciones comrbidas, por lo que se har necesario la intervencin paralela sobre esos trastornos.

6.2 Tratamientos centrados en el menor.

6.2.1. Terapia cognitivo-conductual.

La mayor parte de los tratamientos que se utilizan en este mbito se basan en el modelo cognitivo-conductual, que postula que estos trastornos son el resultado de la interaccin de las siguientes variables:

a) El contexto interpersonal y medioambiental.

b) La fisiologa de la persona.

c) El funcionamiento emocional.

d) La conducta.

e) La cognicin.

Cuando hablamos de terapia cognitivo-conductual hacemos alusin al conjunto de tcnicas psicolgicas que persiguen los objetivos de eliminar o disminuir las conductas antisociales, incrementar aquellas que resultan prosociales y ensear una serie de estrategias que favorezcan los procesos cognitivos, conductuales y las habilidades de solucin de problemas interpersonales que subyacen a la conducta social.

1 Tcnicas conductuales.

El modelo de modificacin de conducta postula que las conductas antisociales que manifiesta el menor han sido aprendidas por condicionamiento y, por lo tanto, son susceptibles de ser reeducadas mediante nuevas experiencias de aprendizaje. Los principales mtodos de intervencin perseguirn la reorganizacin de las contingencias de reforzamientos. Es decir la disminucin o supresin de conductas antisociales (castigo) y, el incremento de comportamientos prosociales (refuerzos e incentivos).

La economa de fichas consiste en la entrega de reforzadores generalizados, (fichas) que son dados al menor de manera contingente con su conducta prosocial. Ms tarde, esas fichas pueden ser canjeadas por reforzadores materiales u otros apetecibles para l. Resulta adecuado combinar esta tcnica con el costo de respuestas.

El contrato conductual suele utilizarse en adolescentes y consiste en la redaccin de un documento escrito en el que se detallan con todo lujo de detalles las conductas que el menor est dispuesto a realizar y las consecuencias que obtendr tanto de su cumplimiento como de su incumplimiento.

Principales problemas de estas tcnicas es que requieren de un elevado control de las conductas del menor y de los reforzadores, por lo que resulta ms eficaz su implantacin en rgimen de internado.

2 Tcnicas cognitivas.

Postulan que muchas de las conductas que presentan los menores con trastorno del comportamiento perturbador no slo seran explicadas por los factores ambientales, sino que tambin por la forma en la que los sujetos perciben e interpretan la situacin en la que se ven involucrados.

*Reestructuracin cognitiva.

Persigue un doble objetivo, por un lado desmantelar las falsas creencias o las distorsiones cognitivas que presenta el menor, y por otro dotarle de una serie de herramientas de pensamiento que le permitan cambiarlas por otras ideas o pensamientos ms realistas y adaptativos. Se realiza en tres fases:

1) Fase educativa en la que se explica el modelo de terapia cognitiva.

2) Entrenamiento en auto-observacin y posterior registro de las falsas creencias.

3) Discusin y bsqueda de pensamientos alternativos.

Limitaciones en la prctica clnica:

- Tipo de poblacin a la que va dirigida la intervencin: suelen presentar dficit acadmico y cognitivos que les dificulta la comprensin y aprendizaje de dichas estrategias.

- Edad de los pacientes, a menor edad ms difcil resulta la aplicacin de las estrategias cognitivas.

A pesar de las limitaciones puede ser eficaz si se aplica en adolescentes que tengan buena relacin teraputica y que hayan modificado la idea de que ellos no tienen ningn problema.

*Entrenamiento en autoinstrucciones.

Se pretende ensear al menor un serie de instrucciones verbales que le permiten guiar su conducta, poniendo el foco de atencin en la tarea que se est realizando. Para ensear esta estrategia el terapeuta utiliza los procedimientos de modelado y moldeamiento. El objetivo ltimo de este procedimiento es conseguir que el menor genere pensamientos, verbalizaciones o instrucciones positivas que le permiten afrontar una situacin problemtica de una forma ms que adaptativa.

El entrenamiento de autoinstrucciones se realiza en las cuatro fases siguientes:

1.Preparacin de la tarea a situacin: qu tengo que hacer?

2.Confrontacin: >.

3.Afrontamiento de la actividad emocional: .

4.Autorreforzamiento: >.

Esta tcnica se ha demostrado eficaz para disminuir el sntoma de impulsividad caracterstico de los problemas de comportamiento perturbador.

*Entrenamiento en autocontrol.

Pretende ensear a los pacientes a ser sus propios terapeutas mediante el diseo de autointervenciones que les permitan modificar los antecedentes y consecuentes que mantienen las conductas problema y alcanzar metas a corto, medio y largo plazo.

Las fases del entrenamiento de autocontrol son:

a) Autobservacin.

b) Establecimiento de objetivos realistas.

c) Una vez que los objetivos estn definido y el nio entiende perfectamente las conductas que tiene que realizar, se le entren en las tcnicas de autocontrol que se dividen en tcnicas de control estimular (contratos conductuales, tcnica de la tortuga, relajacin etc.) y tcnica de programacin conductual (autorrefuerzo y autocastigo).

d) Cuando el nio ya conoce el procedimiento de autocontrol, se disean situaciones que favorezcan la generalizacin de lo aprendido en contextos reales.

e) Revisin, con el terapeuta, de las situaciones reales en las que se han aplicado las tcnicas.

*Entrenamiento en solucin de problemas.

Pretende ensear a los menores un mtodo sistemtico de solucin de problemas. Persigue dos objetivos complementarios:

- Proporcionar al paciente un instrumento con el que hacer frente al dficit en la habilidad de resolver conflictos.-Finalidad preventiva, en el sentido de que sirve para fomentar las habilidades incompatibles con las problemticas.

Los menores con trastornos del comportamiento perturbador tienden a pensar menos en soluciones alternativas, a centrarse ms en los objetivos que en los pasos intermedios para conseguir tales fines, a plantearse menos consecuencias de sus actos.

El procedimiento de solucin de problemas desarrollado por DZurilla y Golfried consta de las siguientes cinco fases:

1. Orientacin general hacia el problema, cuyos objetivos: ensear al menor que los problemas forman parte de la vida de la persona, que reconozca los problemas cuando aparezcan y que no responde de forma impulsiva ante ellos.

2. Seguidamente se le ensea al menor a definir y a formular sus problemas de forma operativa, para lo cual se le pide que conteste a las siguientes preguntas , ?.

3. Con cada uno de los problemas planteados, se solicita que piense y anote todas las posibles soluciones que se le ocurran para cada uno de los problemas.

4. Se ensea al nio a contestar a la pregunta >, para fomentar unas actitud reflexiva.

5. Se instruye al nio en la planificacin y puesta en prctica de la solucin adoptada.

3 Otras intervenciones centradas en el menor.

Fortalecimiento de la autoestima.

La aplicacin del refuerzo positivo por parte de los adultos y por parte del propio nio, redundar en una mejora de su autoestima y en una mejor adaptacin sociofamiliar.

Entrenamiento en habilidades sociales.

Persigue un doble objetivo:

Fomentar el desarrollo de una comunicacin fluida dentro del entrono familiar.

Dotar al menor de una serie de estrategias que le permitan establecer unos patrones de comunicacin adecuados con los que favorecer las relaciones interpersonales y defender sus derechos de un modo asertivo.

6.2.2. Tratamiento farmacolgico.

No constituye el tratamiento de primera eleccin.

1 Metilfenidato.

Es uno de los frmacos que mejores resultados ha demostrado en el tratamiento de los trastornos de conducta, cuyos nombres comerciales son y .

Algunos de los efectos secundarios que pueden presentarse como consecuencia del tratamiento son: ansiedad, cambios de humor, disminucin del apetito, dolores de cabeza o problemas digestivos.

2 Antipsicticos atpicos.

La risperidona, cuyo nombre comercial es Risperdal, ha sido la ms utilizada para los trastornos del comportamiento en nios y adolescentes, obtenindose resultados favorables con respecto a las conductas agresivas, control de impulsividad, habilidades sociales, trastornos del humor. Sus efectos secundarios son: aumento de peso, sedacin transitoria y sntomas extrapiramidales.

3 Litio.

Ha sido utilizado en la clnica psiquitrica infanto-juvenil para el tratamiento de las conductas agresivas e impulsivas con resultados contradictorios.

Los principales efectos secundarios son: nuseas, diarrea, acn, molestias abdominales, sedacin, temblor y aumento de peso.

6.3. Tratamientos centrados en la familia.

La importancia de solicitar la colaboracin de los padres en el tratamiento de estos trastornos viene determinada por el hecho de que gran parte de las conductas disruptivas que presentan los menores suele manifestarse en el hogar, por lo que se hace necesario un control estimular en aquellos sitios donde el nio pasa la mayor parte de su tiempo, es decir en casa y en el colegio.

Algunas investigaciones han constatado que las pautas de educacin basadas en la aplicacin de castigos severos, as como la utilizacin de un estilo educativo permisivo incrementa la probabilidad de aparicin de trastornos del comportamiento.

El modelo propuesto por Hill alude a la existencia de un crculo vicioso en la relacin que se establece entre la familia y el menor, explicando que ante situaciones de problemas de comportamiento, los padres suelen reaccionar con crticas y descalificaciones, lo que disminuye la autoestima del menor. En estas circunstancias el menor suele reaccionar intentando definir su propia identidad a travs de la oposicin. Hill considera que el objetivo de la intervencin es romper este crculo.

6.4 tratamientos basados en la comunidad.

Los tratamientos basados en la comunidad parten del concepto de que la intervencin ha de realizarse en la comunidad y que el entorno habitual del menor puede estructurarse de tal modo que favorezcan y apoye la conducta prosocial. Los programas de tratamiento desarrollados en base a este modelo consisten en la realizacin de actividades y/o talleres, en los que se favorece la influencia de los compaeros prosociales sobre los antisociales mediante el establecimiento de grupos de trabajo heterogneos.

7 APLICACIONES PRCTICAS.

La intervencin se mostrar ms eficaz con los nios ms pequeos, con un desarrollo cognitivo de acuerdo a su edad y contando con la colaboracin de los padres.

Es importante realizar en este tipo de trastornos un diagnstico y tratamiento precoz.

7.1 Propuesta para menores de 13 aos.

Esta intervencin es un programa multicomponente, basado en el modelo cognitivo conductual, aplicado en grupo y va dirigido a los nios y a los padres, aunque tambin se solicita la colaboracin de los profesores.

Consta de dos componentes bsicos que se desarrollan en paralelo:

a) Un entrenamiento en autoinstrucciones y en solucin de problemas, dirigidos a los nios.

b) Un programa de escuela de padres, que persigue los objetivos de proporcionar una serie de estrategias educativas a los padres que les permita resolver situaciones conflictivas y mejorar las interacciones con sus hijos.

7.1.1 Programa de escuela de padres.

El programa propuesto por Barkley fue diseado para dar respuesta a las demandas realizadas por los padres con nios negativistas desafiantes, hiperactivos o disociales de entre 2 y 11 aos.

Los objetivos generales segn Barkley son:

1. Favorecer las interacciones familiares saludables y satisfactorias.

2. Disminuir tanto los conflictos familiares como los que puedan surgir en el contexto escolar.

3. Proporcionar a los padres una serie de recursos que les posibilite incrementar los comportamientos adecuados del nio y disminuir o eliminar las conductas consideradas inadecuadas.

Barkley seala una serie de principios son conceptuales que pueden servir de gua para la implicacin de su programa de entrenamiento a padres:

a) Gran parte del comportamiento de los nios depende de la reaccin de los adultos, por ello se pondr nfasis en el manejo y control de las conductas a partir de sus consecuencias.

b) Se insistir en un estilo educativo basado en el refuerzo positivo.

c) El fin ltimo del entrenamiento es el de ensear a los padres a administrar recompensas, a dar rdenes de manera eficaz, a anticipar situaciones conflictivas y a saber afrontarlas.

d) Se incidir en la necesidad de practicar las estrategias en el contexto familiar, adaptando tcnicas a las necesidades y peculiaridades de la familia.

El programa se desarrolla a lo largo de 10 sesiones de dos horas de duracin y con una periodicidad semanal.La estructura general de las sesiones comprende los siguientes aspectos:

1) Revisin de las tareas y auto-registros de la semana anterior.

2) Anlisis y propuestas de solucin ante las dificultades encontradas.

3) Aprendizaje y puesta en prctica de cada una de las estrategias teraputicas.

4) Exposicin de las tareas y auto-registro para casa.

5) Anticipacin de los posibles obstculos con los que se podran encontrar en la aplicacin real de las tcnicas.

7.1.2 Programa de entrenamiento cognitivo para nios.

El objetivo ltimo de estos programas es dotar a los nios de una serie de habilidades cognitivas de solucin de problemas y auto-instruccin que les permite modificar las percepciones y atribuciones distorsionadas que hacen de sus experiencias vitales y favorecer, de este modo, el afrontamiento exitoso de las mismas.

Programas ms utilizados para el entrenamiento cognitivo de los nios con problemas negativistas desafiantes:

Piensa en voz alta.

Se aplica en parejas, se desarrolla en 23 sesiones y va dirigidos a nios con problemas de comportamiento perturbador de entre 6y 8 aos, tambin sera adecuado para nios con problemas de impulsividad, con problemas de aprendizaje o con problemas de relaciones sociales.

Programa de Intervencin para el Aumento de la Atencin y la Reflexividad, .

Existen dos modalidades del programa PIAAR, uno dirigido a nios de 7 a 11 aos (PIAAR-1 de 25 sesiones) y otro para nios entre 12 y 14 (PIAAR-2 de 30 sesiones).Ambos persiguen el objetivo de entrenar a los nios impulsivos en las estrategias de auto-instruccin y de solucin de problemas, adems de fomentar el uso del procedimiento de barrido visual lo que permite a los menores entrenarse en la deteccin de detalles. La administracin es colectiva preferentemente en el mbito escolar. Los ejercicios que se realizan en esta tcnica persiguen los objetivos de potenciar en los menores la utilizacin de procedimientos adecuados de solucin de problemas y de incrementar la atencin, el tiempo de reaccin, el autocontrol y la autorregulacin.

Los programas Piensa en voz alta y PIAAR tienen el inconveniente de no producir grandes cambios en la variable agresividad.

7.2 Propuesta de intervencin para adolescentes.

La mayora de los casos que solicitan asistencia especializada para el tratamiento de los trastornos del comportamiento perturbador son adolescentes, con un historial largo de conductas disruptivas, con poco apoyo familiar, pertenecientes a grupos de iguales conflictivos, con poca motivacin de cambio y con un marcado retraso acadmico, lo que dificulta notablemente el trabajo cognitivo con este tipo de pacientes.

7.2.1 Motivacin para el tratamiento.

Este es uno de los aspectos ms delicados y difciles de conseguir son la intervencin , ya que, el paciente con trastorno del comportamiento perturbador considera que l no tiene ningn problema y son los padres, los profesores o el resto de la sociedad los que le reprimen, le fastidian y no le entienden.

La motivacin para el tratamiento se debera trabajar desde la primera sesin, incluso antes de iniciar la evaluacin.

El primer objetivo a conseguir ser el de reestructurar la idea del paciente de que >.Para ello se puede utilizar la estrategia de , es decir, preguntar al menor acerca de los hechos que confirman y desmienten dicho pensamiento.

En cuanto al estilo de intervencin del terapeuta, se recomienda el uso de estrategias persuasivas y de apoyo, evitando entrar en confrontacin con los pacientes mediante el uso de argumentaciones y mensajes coercitivos .Algunos autores opinan que no se producirn cambios en la conducta de estos pacientes a menos que consideren que estos cambios pueden beneficiarles en algo. Por ello, en los primeros momentos dela intervencin, se recomienda el uso de incentivos que puedan facilitar la motivacin extrnseca de participar en el tratamiento.

En paralelo se hace necesario incrementar la motivacin de los padres por el tratamiento .El tratamiento con los padres debe perseguir el objetivo de identificar y trabajar los aspectos positivos de su estilo educativo, evitar las descalificaciones y la atribucin de la culpa, y sobre todo, insistir en la necesidad de que se haga borrn y cuenta nueva en relacin a los comportamientos pasados de sus hijos.

7.2.2 Tratamiento farmacolgico.

Hay suficiente evidencia emprica que justifica y aconseja el uso del tratamiento farmacolgico para este tipo de pacientes. La farmacoterapia resulta apropiada para los casos en los que se presentan comportamientos agresivos, destructivos e impulsivos, pero resulta ineficaz ante comportamientos encubiertos como, hurtos o mentiras.

7.2.3 Tratamiento ocupacional.

Existe un acuerdo generalizado en considerar que la realizacin de actividades valoradas por los adolescentes como satisfactorios, tanto de ocio como laborales, son un buen predictor de una buena salud fsica, psicolgica y social.

Desde esta perspectiva, otro de los objetivos de intervencin atener en cuenta es el fomentar el inters y la implicacin de los adolescentes en cursos, talleres o actividades que le permitan tener ocupado su tiempo de una forma saludable e incompatible con los comportamientos disruptivo.

7.2.4. Aplicacin de la tcnica de solucin de problemas.

El objetivo ltimo del programa de intervencin es conseguir evitar o prevenir futuras recadas. Para ello, una vez aceptado por parte del paciente la existencia de un problema, se analizarn las situaciones que hacen ms probable que la conducta disfuncional se pueda repetir en el futuro y se instruir al paciente para que, en esas ocasiones, ponga en marcha las tcnicas aprendidas en el trascurso del programa de tratamiento.

8 CONCLUSIN Y TENDENCIAS DE FUTURO.

Ninguna de las intervenciones desarrolladas ha demostrado de forma contundente su eficacia. Los programas de control de contingencias, el entrenamiento a padres, las tcnicas cognitivas y el tratamiento farmacolgico son los abordajes teraputicos que mejores resultados han obtenido por el momento, sobre todo cuando el diseo de intervencin es multidisciplinar y el tratamiento no se centra nica y exclusivamente en el menor, sino que tambin se implica a la familia y a los profesores.

Los programas de intervencin dirigidos a la prevencin primaria de estos trastornos cobran una especial relevancia.

PAGE 13