Tema 15 Compli Sinusitis Trauma Facial

7/26/2019 Tema 15 Compli Sinusitis Trauma Facial

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TEMA 15.- COMPLICACIONES DE LAS SINUSITIS Y TRAUMATISMOSFACIALES

COMPLICACIONES DE LAS SINUSITIS

Introduccin

Complicaciones orbitarias Complicaciones craneales: osteomielitis Complicaciones endocraneales Otras complicaciones

INTRODUCCIN.- la aparicin de complicaciones en el curso clnico de una sinusitissuele asociarse a episodios de reagudizacin de procesos crnicos o casos de sinusitis enlos que estn implicados grmenes especialmente agresivos. Son ms frecuentes a partirde los senos frontales en el caso de los adultos y a partir de los senos etmoidales en losnios. En los ltimos aos se ha venido asistiendo a un incremento en su presentacin yen cualquier caso constituyen una de las urgencias de ORL potencialmente ms graves,que requieren de un alto ndice de sospecha para su rpido diagnstico e instauracinprecoz del tratamiento adecuado. En su mecanismo patognico se ha venidodescribiendo dos vas de propagacin de la infeccin: una va por contigidad , a travsde las paredes seas, y otra va por tromboflebitis retrgrada de los plexos venososrinosinusales. A la hora de su clasificacin podemos separarlas para su estudio en:extracraneales (complicaciones orbitarias), craneales ( osteomielitis) e intracraneales (meningitis, abscesos, tromboflebitis del seno cavernosos). As mismo existen otrascomplicaciones de los procesos sinusales como los mucoceles y las fstulas oroantrales.

COMPLICACIONES ORBITARIAS

Son las complicaciones sinusales ms frecuentes y se producen en el 0,2 % de las

sinusitis. Alrededor del 70% de los casos ocurren en menores de 14 aos, conpredominio de dos a uno en el sexo masculino. Pueden ser bilaterales en un 5-10% delos casos. Su origen en orden de frecuencia es preferentemente etmoidal, seguido delseno maxilar, frontal y esfenoidal. En los adultos predomina el origen frontal y en losnios el origen etmoidal.

BACTERIOLOGA.- existe un predominio de grmenes aerobios ( StaphylococusAureus, Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis, Streptococcus beta-hemoltico).En los ltimos tiempos han aumentado su presencia los anaerobios ( Bacteroides,Streptococcus y Fusobacterium) y los grmenes GRAM (-) ( Pseudomona aeruginosa,Escherichia coli y Klebsiella). Igualmente se ha observado un incremento de lascomplicaciones por infecciones micticas sobre todo en inmunodeprimidos y pacientes

diabticos mal controlados.

CLASIFICACIN CLNICA POR ESTADIOS DE CHANDLER.- clnicamenteChandler distigui 5 tipos de complicaciones orbitarias sinusales siguiendo un ordenprogresivo en su evolucin y consiguiente empeoramiento del pronstico: edemapalpebral o celulitis preseptal, absceso orbitario subperistico, celulitis orbitariapostseptal, absceso orbitario y trombosis del seno cavernoso.


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Edema palpebral o celulitis preseptal.- es la forma ms frecuente depresentacin de las complicaciones sinusales (80 - 85%). Cursa conenrojecimiento y edema del prpado, sin afectacin general ni del contenidoorbitario. El diagnstico es clnico y se confirma mediante TC, que descarta laformacin de absceso o la afectacin del contenido orbitario. En el 75% de loscasos un tratamiento antibitico precoz y adecuado es capaz de resolver el

cuadro y evitar su progresin. Absceso orbitario subperistico.- representa entre un 10-15% de las

complicaciones orbitarias y se produce al formarse un absceso entre la paredsea de la rbita y su periostio. Se presenta con edema palpebral, quemosisconjuntival, alteracin de la motilidad ocular extrnseca, desplazamiento delglobo ocular. Existe afectacin general con fiebre y en los casos msevolucionado puede haber afectacin leve de la visin. El diagnstico requieredel estudio con TC o RM que evidenciar la coleccin del absceso que desplazael contenido orbitario sin llegar a infiltrarlo. Su tratamiento requiere el usoprecoz de antibiticos, asociados a corticoides y vasoconstrictores nasales; ascomo el drenaje quirrgico con abordaje endonasal (CENS) siendo necesario enocasiones el drenaje por va externa.

Celulitis orbitaria postseptal.- constituye alrededor de un 4-8% de lascomplicaciones orbitarias. Se caracteriza por la presencia de edema palpebral,quemosis conjuntival y proptosis graves; con afectacin de la motilidad ocularextrnseca, intenso dolor, prdida progresiva de la visin y grave afectacingeneral. La TC y RM muestran la afectacin difusa de la grasa orbitaria conedema sin llegarse a la formacin de un absceso. El tratamiento requiere deantibiticos, asociados a corticoides y vasoconstrictores nasales; as como eldrenaje quirrgico y eliminacin de la patologa sinusal responsable medianteabordaje externo y/o (CENS).

Absceso orbitario.- representa alrededor de un 4-14 % de las complicacionesorbitarias. Aparece oftalmoplejia completa y grave afectacin visual. Pueden

llegar a desarrollar un sndrome del apex orbitario. El diagnstico se realizarmediante TC y RM. El tratamiento requiere de antibiticos, asociados acorticoides y vasoconstrictores nasales; y el drenaje quirrgico urgenteendoscpico o externo para evitar la ceguera, pues la falta de aporte vasculareficaz al nervio ptico por ms de 90 minutos provoca lesiones irreversibles.

Tromboflebitis del seno cavernoso.- constituye alrededor del 1% de lascomplicaciones orbitarias. Su origen suele estar en los senos etmoidal yesfenoidal con afectacin de la vena oftlmica y tromboflebitis del senocavernoso. Puede desencadenar fenmenos emblicos spticos, con meningitis yabscesos cerebrales. El germen responsable ms frecuente es el estafilococo. Sedescribe en el apartado de complicaciones intracraneales.

DIAGNSTICO.- por la gravedad de las complicaciones orbitarias y la posibilidad deextensin endocraneal el diagnstico ha de ser rpido y ha de apoyarse en la clnica, enel estudio microbiolgico y en las tcnicas de imagen.

a) El diagnstico clnico.- se basa en una correcta anamnesis en la quedescubriremos los antecedentes de sinusitis, enfermedades inmunodeficiencia uotros factores predisponentes, como la ciruga previa. La afectacin del estadogeneral. La exploracin fsica, con presencia de secreciones en los meatos y suscaractersticas (purulencia, fetidez). Por ltimo la presencia de alteraciones en


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la motilidad ocular o alteraciones de la visin ayudar a establecer el diagnsticoclnico y servir para el seguimiento y control de la evolucin.

b) El diagnstico microbiolgico.- a partir de la rinorrea extrada de los meatos odel material purulento drenado de un posible absceso y a partir de hemocultivos.

c) El diagnstico por imagen.- la TC es imprescindible en el diagnstico yseguimiento de la evolucin. Permite diferenciar los abscesos subperisticos (

entre el hueso orbitario y el periostio), los abscesos extracnicos ( entre el septoorbitario y los msculos rectos oculares) y los abscesos intracnicos (dentro delcono muscular). La RM permite una mejor evolucin de la posible extensinintracraneal y ayuda a diferenciar la mucosa normal del proceso inflamatoriosinusal.

TRATAMIENTO.- a) El tratamiento mdico se basa en la administracin va parenteralde antibiticos que cubran los grmenes ms frecuentes hasta la obtencin del cultivo yantibiograma que nos ayudar a reorientar el tratamiento. Emplearemos derivados de lasquinolonas( floxacino y moxifloxacino) ; amoxicilina-clavulnico; cefalosporinas de 3generacin ( ceftriaxona, ceftacidima) asociadas a clindamicina o metronidazol. Otramedicacin adyuvante incluye los vasoconstrictores nasales, los corticoides y losanalgsicos.b)La ciruga debe indicarse en las siguientes situaciones: presencia de abscesoclaramente constituido, ausencia de respuesta al tratamiento mdico en 48-72 horas,empeoramiento pese al tratamiento durante las 24 horas siguientes a la instauracin,

TC axial en paciente con celulitis orbitaria preseptalcon absceso palpebral


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alteracin de la agudeza visual confirmada. La ciruga ha de conseguir un drenaje delabsceso y descompresin de la rbita, mediante abordaje endonasal o externo.

COMPLICACIONES CRANEALES: OSTEOMIELITIS.

La aparicin de una osteomielitis como complicacin de una sinusitis aguda o crnica

se debe a un proceso de tromboflebitis sptica de las venas del dploe o del sistemahaversiano. La forma ms frecuente es la osteomielitis frontal seguida de la maxilar.. Enla osteomielitis frontal que es ms frecuente en adolescentes y pacientes jvenes delsexo masculino, clnicamente se produce una gran afectacin del estado general conpresencia de fiebre en agujas y en ocasiones estado confusional que se asocia a laaparicin a nivel frontal de una tumefaccin extremadamente dolorosa, fluctuante ( porla presencia de zonas de secuestro seas) denominada tumor de Pott. El diagnstico lodar la clnica y la TC. El tratamiento ha de combinar la antibioterapia va parenteralprolongada por espacio de 4-6 semanas ( segn la evolucin) y las medicacionesadyuvantes del apartado anterior y el drenaje del absceso con la eliminacin de laszonas de necrosis seas.En el caso de las osteomielitis del seno maxilar es particularmente grave la afectacin

en lactantes, con aparicin de edema facial y del prpado inferior, que puede progresar yaparecer edema palatino ipsilateral con rpida progresin hacia la aparicin desecuestros seos y expulsin de piezas dentarias. La actuacin debe ser precozcombinando la actuacin mdica con la ciruga.

TC axial y sagital de paciente con tumor de Pottcmo complicacin de sinusitis frontal


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COMPLICACIONES ENDOCRANEALES

Aproximadamente las complicaciones intracraneales suponen un 4% de lascomplicaciones sinusales. Tanto los procesos agudos como las reagudizaciones de losprocesos crnicos son capaces de producir este tipo de complicaciones por medio de laextensin directa a travs de los tejidos o por va hematgena mediante tromboflebitis

retrgrada o formacin de mbolos spticos. Su diagnstico descansa en la clnica y enlas pruebas de imagen (TC y RM), mientras la puncin lumbar se reservar ante lasospecha de meningitis. El tratamiento se basa en el uso de asociaciones antibiticas porva parenteral como cefalosporinas de 3 generacin, metronidazol y vancomicina. Unavez instaurado el tratamiento antibitico se proceder al drenaje de las colecionespurulentas mediante abordajes neuroquirrgico, si precisa, combinado con cirugaendoscpica para la erradicacin de la enfermedad sinusal.

Absceso extradural.- consiste en la acumulacin de material purulento entre elhueso y la duramadre, en la mayora de los casos su origen esta en el senofrontal.

Absceso subdural.- lal acumulacin de material purulento asienta entre la

duramadre y la piamadre. Frecuentemente el origen de nuevo esta en el senofrontal o en el etmoidal o en ambos.

Absceso cerebral.- presencia de la coleccin supurada en el interior delparnquima cerebral

Meningitis.- es la complicacin endocraneal ms frecuente si bien su frecuenciarelativa ha disminuido a favor de los abscesos intracraneales por el uso deantibiticos. Suelen tener su origen en sinusitis esfenoidales, etmoidales ofrontales. El germen ms frecuente es el neumococo. Su tratamiento sigue losprincipios de cualquier meningitis acompaado de la erradicacin de laenfermedad sinusal mediante ciruga endoscpica nasal.

Tromboflebitis del seno cavernoso.- es la complicacin sinusal ms grave, con

una mortalidad que puede llegar, segn las series, al 40% de los casos. Elgermen ms frecuentemente hallado es el staphylococcus aureus,y en pacientesinmunodeprimidos son frecuentes las infecciones por hongos (mucormicosis). Elcuadro clnico cursa con signos de sepsis, gran malestar general y fiebre elevada.Hay afectacin de la motilidad ocular completa, con gran edema palpebral yestasis papilar que puede causar ceguera. El diagnstico de sospecha es clnico yse confirma con la RM. Su tratamiento debe ser precoz y enrgico conantibiticos y antifngicos va parenteral, siendo controvertido el uso deanticoagulantes.

TC axial en paciente con absceso extraduralcomo complicacin de sinusitis frontal


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OTRAS COMPLICACIONES

Mucoceles.- son formaciones seudoqusticas originadas por la acumulacin democo en el interior del seno debido a la obstruccin del orificio de drenajesinusal. Se caracterizan por un crecimiento lento y expansivo que vaproduciendo una remodelacin sea de las paredes del seno. La mayora son

frontoetmoidales mientras que los maxilares ms raros suelen ser consecuenciade una ciruga previa del tipo Cadwell-Luc, sobre el seno maxilar. Puedensobreinfectarse dando lugar al denominado piocele. Clnicamente depende de suestado evolutivo. Cuando permanece en el interior del seno (fase intrasinusal)puede permanecer asintomtico y ser un hallazgo radiolgico; mientras que en lafase de exteriorizacin, dependiendo de la localizacin, puede dar clnicaoftalmolgica ( diplopia, epfora crnica), con desplazamiento del globo ocular,debido al crecimiento del mucocele, en sentido opuesto al del origen. As encaso de un origen frontal se desplazar hacia abajo y si el origen es etmoidal sedesplazar hacia abajo y afuera. El diagnstico se confirma mediante TC, en quese observa una imagen hipodensa con un frente de crecimiento expansivo, queremodela hueso, con contornos a menudo semilunares. La RM es til en los

casos que sea necesario precisar la relacin del mucocele con otras partesblandas. El tratamiento es la ciruga endoscpica con marsupializacin delproceso hacia la fosa.

La fstula oroantral.- es la comunicacin del seno maxilar con la cavidad oral,como consecuencia de defectos de cierre en los abordajes del seno maxilar vaCadwell-Luc o por extracciones o traumatismos de las piezas dentarias.Clnicamente se manifiestan por episodiso de sinusitis de repeticin, con salidade contenido purulento por el orificio de la fstula. El tratamiento a menudoobliga al abordaje del seno y cierre de la fstula despus de haber eliminado elproceso infeccioso.

TRAUMATISMOS FACIALES

Es una patologa que requiere de una actuacin muy sistemtica tanto en la evaluacincomo en el manejo del paciente. Suelen ser consecuencia de accidentes de trfico olaborales y en ocasiones debidas a yatrogenia. Con frecuencia van unidas a otraslesiones y traumatismos de cabeza y cuello por lo que la aproximacin inicial en estoscasos debe incluir: la evaluacin de la va respiratoria y la respiracin, el estadocardiocirculatorio y la columna cervical. Una vez conseguida la estabilizacin delpaciente es cuando se procede a la valoracin clnica de las fracturas faciales, querevelarn la presencia de deformidad facial, dolor e impotencia funcional. Por otra partehay que tener en cuenta que rara vez una fractura facial requiere un tratamiento deurgencia y a menudo el tratamiento definitivo puede ser diferido.

EVALUACIN CLNICA.- la exploracin del macizo facial debe incluir:- inspeccin cuidadosa de la cara en busca de asimetras, heridas y hematomas- palpacin de los contornos seos faciales en busca de escalones, crepitacin o

desplazamientos- examen de la cavidad oral en busca de heridas, hematomas, prdidas de piezas

dentarias o escalones en el vestbulo oral- exploracin de la oclusin dentaria fijndonos en la simetra y el grado de cierre

mandibular


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- exploracin de la sensibilidad y motilidad facial ( V y VII pares)- exploracin de motilidad y reflejos oculares.

Las fracturas malares.- se caracterizan por el hundimiento del pmulo yla presencia de hematoma con crepitacin. Pueden aparecer escalones enel contorno orbitario y alteraciones en la motilada ocular con diplopia en

mirada vertical por atropamiento del m. recto inferior. Las fracturas del tercio medio de la cara (Fracturas de Le Fort).-

podemos clasificarlas en tres tipos: Le Fort I: la fractura afecta a ambos maxilares, las apfisis

pterigoides y al tabique nasal, lo que provoca el desprendimientodel paladar.

Le Fort II: la fractura afecta a ambos maxilares, las apfisispterigoides y se contina por las suturas nasofrontales

Le Fort III: la fractura afecta a las apfisis pterigoides, amboscigomas y las paredes orbitarias lo que provoca la disyuncincraneofacial.

Clnicamente en estas fracturas vamos a encontrar hallazgos

diferentes dependiendo del tipo de fractura. Algunos de loshallazgos como equimosis, hematomas y edemas estarn siemprepresentes. Puede haber asimetras y elongaciones del tercio mediode la cara, as como alteraciones en la mordida y oclusindentaria. La motilada ocular puede estar alterada conhipertelorismo y asimetras en las posiciones de los globosoculares. Puede haber epistaxis y hemorragia graves que obliguenal taponamiento posterior o embolizaciones selectivas. Puedehaber alteraciones de la sensibilidad facial, con lesin deinfraorbitario.

Las fracturas mandibulares.- pueden afectar al cndilo, a la rama ascendente ola rama horizontal, as como a la snfisis mandibular. Cuando afectan al cndilocursan con trismus, e impotencia funcional con maloclusin dentaria ydesviacin de la mandbula hacia el lado afecto. Cuando afectan al resto de lamandbula puede ser evidente la presencia de un escaln a la palpacin as comootros signos de fractura, como dolor y crepitacin localizada al nivel de lafractura. La maloclusin depender del grado de asimetra presente.

TRATAMIENTO.- Para el tratamiento adecuado de las fractura faciales debe realizarseun estudio de imagen con TC que nos permita evaluar el alcance real de las lesiones y elgrado de afectacin de las partes blandas.En la mayora de los casos la presencia de heridas requerir la instauracin de untratamiento antibitico que cubra la flora anaerobia de la cavidad oral. Las heridas

deben reparase dentro de las primeras 24 horas, sin embargo el tratamiento de lasfracturas puede diferirse y hacerse dentro de un plazo de 7-10 das. Hoy en da se tiendea abandonar las inmovilizaciones y fijaciones con alambre a favor de las tcnicas dereconstruccin con placas y tornillos, que mejoran los resultados y acortan el periodo deinmovilizacin.


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BIBLIOGRAFIA RECOMENDADA

- 1. Otorrinolaringologa y patologa cervicofacial. Ignacio Cobeta. Ars Mdica,2003.

- 2. Tratado de Otorrinolaringologa y Ciruga de cabeza y cuello. Carlos Suarez ycols. Ed. Panamericana. 2007. Tomo 1.

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