TEMA 4 EV. e INTERV. en SM en ADULTOS

SUSANA SUBIRÀ

TRATAMIENTOS BASADOS EN LA EVIDENCIA

EL USO DE LAS GUÍAS CLÍNICAS

Respuestas a las preguntas planteadas: una respuesta más allá de la divulgación (profesional).

Actuaciones de distintos profesionales: Lo que hay que saber y lo que hay que delegar Psicólogo, Médico, Psicólogo general sanitario, Psiquiatra, Psicólogo Clínico, Enfermera, EIR.

La realidad de los tratamientos psicológicos... (Pérez-Álvarez, 2003)

Crece el interés por la eficacia, efectividad y eficiencia de los tratamientos psicológicos:

∙ Evolución de la propia ciencia psicológica (estudio de la conducta humana normal y patológica)

∙ Incremento incesante de ttos psicofarmacológicos con perfiles de eficacia y tolerabilidad cada vez mayores.

∙ Necesidad de los servicios sanitarios de ofrecer intervenciones costo-efectivas

90’s

∙ Criterios para identificar los tratamientos con apoyo empírico (TAE).

∙ Actualización de la lista TAE.

Grupo de Tarea sobre la Promoción y Diseminación de Procedimientos Psicológicos de la División 12 (Psicología Clínica) de la Asociación Psicológica Americana (APA).

∙ Criterios para identificar los tratamientos con apoyo empírico (TAE).

- Tratamientos por trastornos

- No contempla el caso concreto

XXI’s (Spring, B. & Hitchcock, K., 2009)

Cambio de paradigma: de las terapias de apoyo empírico a la psicología basada en la evidencia. Psicología basada en la evidencia:

∙ Proceso de toma de decisiones para un determinado problema clínico en un paciente concreto.

∙ Integración de la mejor evidencia disponible

∙ Consideración de la expertez clínica

∙ Consideración de preferencias, situaciones y características del paciente

∙ Consideración del contexto ambiental, cultural y organizativo concreto.

∙ Disponibilidad de recursos.

Psicología basada en la evidencia

Eficacia de los tratamientos:

∙ Aumento exponencial de la literatura sobre eficacia de los tratamientos

∙ Exceso de magnitud y necesidad de filtrado y análisis con criterios de calidad

Exceso de variabilidad de la práctica clínica ante un mismo problema clínico.

Búsqueda de sistematización de la evidencia y homogeneización de la práctica clínica: Desarrollo de las GPC.

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Guías de práctica clínica

Conjunto de recomendaciones desarrolladas de

forma sistemática para ayudar a los profesionales y a

los pacientes a tomar decisiones sobre la atención

sanitaria más apropiada respecto a una condición

específica. Las GPC están basadas en la mejor

evidencia disponible y abordan los principales

problemas de salud pública, centrándose en aquellas

condiciones en que existe una importante

variabilidad en la práctica clínica, o controversia

respecto a la asistencia de dicha condición.

Evidencia para responder a un problema clínico:

1. Compendios de tratamientos basados en la evidencia:

Nathan, Gorman y Salkind. Treating Mental Disorders, a guide to what work.

Barlow. Clinical Handbook of Psychological Disorders.

Pérez et al. Guía de tratamientos psicológicos eficaces.

2. Guías de Práctica Clínica

3. Revisiones sistemáticas. Meta-análisis. Revisiones Cochrane.

4. Artículos originales

Revisión

Intento de sintetizar los resultados y las conclusiones de dos o más publicaciones relacionadas con un tema dado.

Revisión sistemática

Revisión que se esfuerza en la identificación exhaustiva, a través de toda la literatura de un tema dado, valorando su calidad y sintetizando sus resultados.

Meta-análisis

Revisión sistemática que incorpora una estrategia estadística específica para reunir los resultados de varios estudios en una sola estimación.

Evaluación crítica de una revisión sistemática y/o metaanálisis

1. ¿Responde a una pregunta clínica concreta?

2. ¿Los criterios de selección e inclusión de los artículos fueron apropiados?

3. ¿Es probable que se hayan perdido estudios relevantes o importantes?

4. ¿Se valoró la validez y calidad de los estudios?

5. ¿Son reproducibles las valoraciones de los estudios?

6. ¿Existe homogeneidad entre los resultados de los estudios?

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Guías de práctica clínica (GPC)

Conjunto de recomendaciones realizadas de forma sistemática que ayudan al profesional sanitario a tomar decisiones adecuadas, en base a la evidencia disponible. Funciones:

∙ Evitar la variabilidad en la utilización de tratamientos y en el uso de recursos para abordar un mismo problema clínico.

∙ Buscar y sintetizar de un modo crítico la evidencia disponible respecto a un problema clínico.

∙ Facilitar el diseño de estándares de calidad asistencial

∙ Mejorar la eficiencia de los recursos sanitarios

∙ Recoger los beneficios, daños y costes de las recomendaciones y aspectos de su puesta en práctica.

Tipos de GPC

OPINION DE EXPERTOS CONSENSO BASADA EN LA EVIDENCIA

No estructurado Estructurado Estructurado

Rápido y barato Lento y caro Lento y caro

Informal Formal Formal

Potencial conflicto de intereses y un único punto de vista seleccionado

Diferentes puntos de vista Método reproducible

Evidencias implícitas Evidencias implícitas Evidencias explícitas

Definición de experto según contenidoPosible enfrentamiento entre los

participantesMetodología formal y rigurosa

Desavenencias entre expertosSe puede llegar al consenso a expensas

de la evidenciaTodos los métodos y decisiones están

disponibles para ser revisados

Estrategias sesgadas en el muestreo de los resultados de las investigaciones

Puede haber sesgos en la selección de los estudios

Muestreo riguroso, explícito y reproducible

Guías de Práctica Clínica ¿Dónde localizarlas?

Compiladores o buscadores de GPC

National Guideline Clearinghouse: www.ngc.gov

Guidelines International Network: www.g-i-n.net

CMA INFOBASE: http://mdm.ca/cpgsnew/cpgs/index.asp

NeLH: www.nelh.nhs.uk/guidelinesfinder

GUIA SALUD: GPC del Sistema Nacional de Salud www.guiasalud.es

GPC Rafa Bravo: http://infodoctor.org/rafabravo/guidelines.htm

GAG Guidelines: http://www.gacguidelines.ca/index.cfm

Metabuscadores y buscadores

Tripdatabase http://www.tripdatabase.com/index.html

SUMsearch http://sumsearch.uthscsa.edu/espanol.htm

Scholar Google http://scholar.google.es/

Pubgle http://www.pubgle.com/buscar.htm

Scopus http:// www.scopus.com/

Organismos elaboradores de GPC

SIGN: Scottish Intercollegiate Guidelines Network http://www.sign.ac.uk/

NICE: http://www.nice.org.uk/

NHMRC Guidelines Group: http://www.nhmrc.gov.au/

ICSI Health Care Guidelines: ttp://www.icsi.org/guidelines_and_more/gl_os_prot/

New Zealand Guidelines Group: http://www.nzgg.org.nz

AHRQ Agency for Health Research and Quality: http://www.ahrq.gov

Fisterra: www.fisterra.com

Bases de datos

Centre for Reviews and Dissemination (CRD) http://www.york.ac.uk/inst/crd/

Cochrane Library http://www.bibliotecacochrane.com/

ISI web of knowledge http://www.accesowok.fecyt.es/

Psycinfo : .apa.org/pubs/databases/psycinfo/index.aspx

PubMed http://www.pubmed.gov/

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Fases en la realización de una GPC (Adaptado de Cook, 1997)

1. Formación de grupo elaborador multidisciplinario

2. Definición del problema y de las preguntas clínicas específicas sobre el problema clínico

3. Búsqueda y síntesis de la evidencia

4. Elaboración de las recomendaciones

5. Puesta en funcionamiento

6. Análisis de los resultados

7. Reformulación de las recomendaciones

Criterios de calidad de una GPC http://www.guiasalud.es/contenidos/documentos/Guias_Practica_Clinica/Spanish-AGREE-II.pdf

1. Objetivo general descrito específicamente

2. Los aspectos de salud de la guía están descritos específicamente

3. La población diana está específicamente descrita

4. El grupo que desarrolla la GPC incluye personas de todos los grupos profesionales relevantes

5. Se han tenido en cuenta los puntos de vista y preferencias de la población diana

6. Los usuarios diana de la guía están claramente definidos

7. Se han utilizado métodos sistemáticos de búsqueda de la evidencia

8. Los criterios para seleccionar la evidencia se describen con claridad

9. Se describen las fortalezas y limitaciones de la evidencia

10. Los métodos utilizados para formular las recomendaciones están claramente descritos

11. Al formular las recomendaciones se ha considerado los beneficios en la salud, los efectos 2os y los riesgos

12. Hay una relación explícita entre cada una de las recomendaciones y las evidencias en las que se basan

13. La guía ha sido revisada por expertos externos antes de su publicación

14. Se incluye un procedimiento para actualizar la guía

15. Las recomendaciones son específicas y no ambiguas

16. Las distintas opciones para el manejo de la enfermedad o condición de salud se presentan claramente

17. Las recomendaciones clave son fácilmente identificables

18. La GPC describe factores facilitadores y barreras para su aplicación

19. Proporciona consejos sobre como llevar a la práctica las recomendaciones

20. Se han considerado las implicaciones de éstas sobre los recursos

21. La GPC ofrece criterios de monitorización y auditoría

22. Los puntos de vista de la entidad financiadora no han influido en el contenido de la GPC

23. Se han registrado y abordado los conflictos de interés del grupo elaborador

Herramientas evaluación calidad GC: SIGN - Div12.org - SCOPUS - AGREE (!)

∙ Determinado problema clínico

∙ Crisis de angustia con OH y TCA

∙ En un paciente concreto

∙ Fobia a los aviones en una azafata

∙ La mejor evidencia disponible

∙ La experiencia clínica

∙ Preferencias, situaciones y características del paciente

∙ Contexto ambiental, cultural y organizativo concreto.

∙ Disponibilidad de recursos.

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