Control del dolor en las situaciones de urgencia.

Criterios de analgesia y sedación

Dra. Laura Labajo Especialista en MFyC Adjunto de Urgencias HULP

Profesor Dr Quintana Facultad de Medicina

UAM

Definición de dolor

Definición de dolor

Asociación Mundial para el Estudio del Dolor (IASP):«es una experiencia

sensorial y emocional desagradable, asociada con un daño tisular,

real o potencial, o descrita en términos

de dicho daño».

CLASIFICACIÓN 1.  agudo (duración inferior a 3-6 meses de evolución) 2.  crónico (más de 3-6 meses de evolución).

El dolor agudo es considerado como un dolor “útil”, ya que nos avisa de la presencia de una lesión que es preciso diagnosticar y tratar; frente al dolor crónico merma importante en la calidad de vida, actividad laboral, familiar y social para un gran número de pacientes.

TIPOS DE DOLOR • 1.- DOLOR NOCICEPTIVO: activación de nociceptores X estímulos mecánicos, térmicos o químicos. El sistema nervioso está intacto. Hay relación causa lesiva-efecto doloroso. Responde bien a AINEs y Opiáceos. Se divide en: 1.1.- SOMÁTICO: dolor bien localizado que refleja una lesión

subyacente. Fijo y continuo, se exacerba con el movimiento y cede con el reposo.

Ej: postquirúrgico, postraumático, musculoesquelético.

1.2.- VISCERAL : por distensión de un órgano hueco. Mal localizado, profundo y de tipo “calambre”. Suele ser referido a alguna zona cutánea y se acompaña de reacciones autónomas (nauseas, vómitos y sudoración).

Ej: cáncer pancreático, apendicitis aguda, cólico ureteral...

(TIPOS DE DOLOR. Cont.)

2.- DOLOR NEUROPÁTICO: lesión del sistema nervioso. Persiste después de haber cesado el estímulo que lo originó. Es quemante, lacinante, hormigueante, de tipo "alfileres y agujas clavadas". Raramente responde a AINEs y su repuesta a Opioides es errática. Su tratamiento es complejo e incluye Antidepresivos, Anticonvulsivantes, Anestésicos Locales. Ej: Neuralgia Herpética y Postherpética, Plexopatías, Síndrome Postlaminectomía.

MODELO MULTIDIMENSIONAL DEL DOLOR

 Estímulo nocivo  Nocicepción

 Dolor

 Sufrimiento  Comportamiento

Escala numérica

Escala analógica visual

INTERROGATORIO • A parición: hace cuánto, súbito/progresivo, mec. de acción • L ocalización: ¿dónde duele? • I ntensidad: ¿cuánto duele? • C arasterísticas clínicas: púlsatil, paroxístico, continuo • I rradiación • A gravantes o alivio: medicamentos, alimentos, cambios posturales… • S íntomas asociados

EXPLORACIÓN Forma de expresión: lloro, muecas, gritos, agitación, intranquilidad Parámetros fisiológicos: Afectación del SNA: taquicardia, hiper o hipotensión, sudoración, hiper o hipotermia temperatura. Cambios hormonales: ACTH, ADH, catecolaminas ( sin relación entre el grado de dolor y la magnitud ). Cambios en los parámetros respiratorios, que guardan relación con el grado de dolor. Evaluación del dolor Escala verbal simple: 0: sin dolor 1: dolor ligero 2: dolor moderado 3: dolor fuerte 4: dolor muy fuerte Escala numérica. 0-10 Escala de expresión facial: pediatría Escala analógica visual (EVA): es el más sensible. Consiste en una regla de diez cm, graduada del cero al diez por detrás, el paciente ve la cara delantera graduada de nada de dolor a máxima intensidad y mueve el indicador.

NORMAS PARA EL USO DE ANALGÉSICOS

•  Individualizar el tto, tratar el paciente y no sólo al síntoma. •  Elegir fármaco específico según tipo, origen, intensidad del dolor

(escala analgésica). •  Ajustar vía de administración, siempre que sea posible, elegir la vía

ORAL. •  Administrar el analgésico de forma regular, pautado, no cuando

aparezca el dolor, evaluando frecuente y periódicamente las necesidades.

•  Usar combinaciones de fármacos, conseguir efectos aditivos y disminuir los efectos secundarios.

•  Prevenir la abstinencia aguda y tratar la tolerancia. •  No usar placebos •  Importante: al escalón 2º y 3º se pueden añadir si es necesario

analgésicos del 1º escalón, pero nunca se deben mezclar los analgésicos del 2º y 3º escalón.

ESCALERA ANALGESICA DE LA O.M.S.

Apoyo a la familia

ASCENSOR E.V.A.<7

VIA SUBCUTANEA VIA ESPINAL

BUPRENORFINA

Apoyo psicológico Apoyo social

TECNICA Y HUMANIZACION

ESCALERA ANALGESICA DE LA O.M.S. MODIFICADA

Escalera analgesica OMS •  Escalón I: Analgesicos no opiodes:

paracetamol ,AAS, metamizol. •  Escalón II: Opiodes débiles: codeina,

dihidrocodeina, tramadol. +/- coanalgesicos •  Escalón III: Opiodes potentes: Morfina,

fentanilo, metadona, oxicodona +/- coanalgesicos

Primer Escalon: AINES

•  Inhibe la formación de prostaglandinas. •  Asociación con AINEs aumentan los efectos

secundarios sin aumentar la calidad analgesia.

•  No provocan dependencia física ni psicologica

•  Pueden provocan trastornos gástricos, coagulación ,hepáticos, renales, respiratorios, cutáneos …

2º Escalón: Analgésicos opioides menores

•  Codeína: 30/60 mg cada 4/6h. Oral. •  Asociaciones paracetamol/ codeína •  Dihidrocodeina: 60/120mg. C12h.oral. •  Tramadol: L.N. 50/100mg. C 6h. Oral L. Retard 50/100/150/200mg.c.12h Pulsiones:2 cada 6h. (25.mg) (Adolonta®) •  Buprenorfina trasdermica: parches 35,

52microg/h. Entre 2º y 3º escalón.(Trastec®)

3º Escalón: Opiáceos mayores •  Morfina •  Fentanilo •  Metadona •  Oxicodona

3º Escalón: Opiáceos mayores •  Opiaceos : sustancias derivadas del opio con

accion igual o no a la de la morfina. •  Opiodes: sustancias derivadas o no del opio que

actuan sobre los receptores opiodes(Mu, Kappa y Delta).

•  Los receptores son moleculas que actuan con el farmaco para producir su efecto.

•  Afinidad: capacidad de unión. •  Eficacia: capacidad de Respuesta. Actividad.

3º Escalón: Opiáceos mayores •  F. agonista:100% de afinidad y Actividad. •  F. agonista parcial: Actividad >100% •  F. antagonistas: afinidad, desplazando y

revirtiendo su efecto. F. agonista: Morfina, codeína, metadona, tramadol, oxicodona. F. agonista parcial: Buprenorfina F. antagonistas: Naloxona

PARACETAMOL • Analgésico y antitérmico. No antiinflamatorio • Es el analgésico de elección inicial • Bien tolerado • Techo analgésico (aparece relativamente pronto en dolores moderados-intensos) esto mejora con la asociación con Codeína. • Hepatotóxico: cuidado si Insuficiencia Hepática→ dosis máxima 4g/ día

AINES • Efecto analgésico + anti-inflamatorio + antitérmico + antiagregante. • Techo analgésico (aparece relativamente pronto en dolores moderados-intensos) • Contraindicaciones: • Absolutas: hipersensibilidad a AINES o broncoespasmo por AAS • Relativas: riesgo gastropatía, IR grave,hepatopatía crónica, alt coagulación, hipoalbuminemia, edad avanzada, 1T del embarazo y periodo final del mismo • Normas de uso Aines • De elección en dolor agudo, alteración del nivel de conciencia o del estado respiratorio. • La falta de respuesta a un AINE no excluye respuesta al resto.Basarse en la experiencia previa • Vía oral • Control efectos 2º: GI, Renales,…

AINES MÁS UTILIZADOS

AAS( Aspirina®, Adiro®) Útil en el dolor óseo Antiagregante Gastrolesivo! Cuidado!!!

DICLOFENACO(Voltaren®) Dolor tras traumatismo con tumefacción inflamatoria, dolor osteomuscular De elección en pacientes anticoagulados.

AINES MÁS UTILIZADOS

• IBUPROFENO( Neurobrofen®, Espidifen®, Saetil®) • Es el mejor tolerado a nivel digestivo, a dosis bajas (menores 2400 mg/24h) • No administrar en alérgicos a salicilatos ni junto a AAS • Se puede dar en niños

• NAPROXENO(Naprosyn®), NAPROXENO SÓDICO(Antalgin®) • Es el mas potente del grupo • Suele tolerarse bien • De elección en el tto de la cefalea

AINES MÁS UTILIZADOS METAMIZOL(Nolotil®) Potente analgésico y antitérmico, pero poco efecto antiinflamatorio. Efecto espasmolíto sobre múscuo liso: útil en dolor cólico Riesgo de agranulocitosis IV: puede provocar colapso vascular o hipotensión

DEXKETOPROFENO SÓDICO(Enantyum®) Potente analgésico Oral: musculoesquelético, dismenorrea, odontalgias IV: cólico renal, dolor lumbar

ANALGÉSICO OPIÁCEOS

• CARACTERÍSTICAS

• Actúan sobre receptores específicos • Produce farmacodependencia: guarda relación con la potencia analgésica • Deben administrarse gradualmente, manteniendo la mínima dosis efectiva. • Riesgo de depresión respiratoria • Efectos 2º:estreñimiento, intolerancia digestiva, neurotoxicidad… • Efectos psicológicos subjetivos • Opioides mayores: CARECEN DE TECHO ANALGÉSICO

INDICACIONES

•  Alivio inmediato del dolor súbito, intenso, incoercible, preferentemente visceral.

•  Ej: politraumatismo, IAM, dolor vascular isquémico. •  Alivio inmediato, muy breve y reversible de dolor moderado a intenso. •  Ej: durante curas •  Dolor agudo moderado intenso rebelde a otros analgésicos. Ej:

odontalgias, cólico biliar o nefrítico •  Dolor agudo remitente. •  Pacientes con dolor crónico no maligno que no se benefician de otros

métodos de alivio del dolor. •  Dolor crónico limitado en el tiempo. Enfermedad terminal, dolor

neoplásico.

OPIODES MAS UTILIZADOS

• CODEÍNA • Analgésico, antitusígeno • De elección en dolor leve a moderado • Nunca iv,

• DIHIDROCODEÍNA • Codeina por 2 • Similar efectos 2º…

OPIOIDES MÁS UTILIZADOS • MEPERIDINA (Dolantina®) • 10 veces menos potente que la morfina • Inicio rápido • Riesgo convulsiones (normeperidina) y efectos hemodinámicos, en uso crónico • NO dar en IRen

• TRAMADOL(Adolonta®) • Potencia similar a la meperidina • Menos efectos 2º • Iv inicio efecto 30min.

OPIOIDES MÁS UTILIZADOS

• MORFINA • Opioide de referencia • Administración oral, de elección: •  MST continuos®: de liberación sostenida(inicio 10-20-30mg) •  Sevredol®: de liberación normal, se utilizan como rescate, 1/6 de la dosis total diaria. • Administración sc o iv: Inicio 4mg cloruro mórfico

OPIOIDES MÁS UTILIZADOS • FENTANILO (Durogesic®) • 80-100 veces mas potente que la morfina • Parches Transdérmicos de liberación prolongada, inicio de acción a las 12h (cambio cada 72h) • Preparaciones bucales 200-1600µgr

COADYUVANTES 1.  ANTIDEPRESIVOS: dosis menores que en cuadros depresivos 2.  CORTICOIDES: si compresión nerviosa, aumento de PIC 3.  ANTICONVULSIVANTES 4.  NEUROLEPTICOS 5.  ANSIOLÍTICOS: dolor agudo, 6.  ANTIESPASMÓDICOS 7.  ESPASMOLÍTICOS: Buscapina® 8.  CALCITONINA: dolor óseo

NORMAS GENERALES

1.  Tratar con RAPIDEZ Y EFICACIA 2.  Tratar INDIVIDUALMENTE 3.  Tratar con PAUTA 4.  Tratar de manera ESCALONADA 5.  Tratar los EFECTOS SECUNDARIOS 6.  Considerar las contraindicaciones e interacciones 7.  Tratar preferentemente de manera ORAL