TEMA DEL MES ON-LINE JUSTICIA DISTRIBUTIVA SANITARIA

TEMADEL MESON-LINE

N.o 22, Diciembre de 2007ISSN: 1886-1601

JUSTICIA DISTRIBUTIVASANITARIA

¿PENALIZAR AL ENFERMO “CULPABLE”DE SU CONDICIÓN?

Pablo de Lora

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N.o 22, Diciembre de 2007

Consejo Asesor

Dr. Francesc Abel i FabreDirector del Instituto Borja de Bioética (Barcelona)

Prof. Carlos Ballús PascualCatedrático de Psiquiatría. Profesor Emérito de laUniversidad de Barcelona

Prof. Ramón Bayés SopenaCatedrático de Psicología. Profesor Emérito de laUniversidad Autónoma de Barcelona

Prof. Edelmira Domènech LlaberiaCatedrática de Psicología. Departamento de Psicologíade la Salud y Psicología Social. Universidad Autónomade Barcelona

Prof. Sergio Erill SáezCatedrático de Farmacología. Director de la FundaciónDr. Antonio Esteve. Barcelona

Dr. Francisco Ferrer RuscalledaMédico internista y digestólogo. Jefe del Servicio deMedicina Interna del Hospital de la Cruz Roja deBarcelona. Miembro de la Junta de Govern del ColegioOficial de Médicos de Barcelona

Dr. Pere GascónDirector del Servicio de Oncología Médica yCoordinador Científico del Instituto Clínico deEnfermedades Hemato-Oncológicas del Hospital Clínicde Barcelona

Dr. Albert JovellMédico. Director General de la Fundación BibliotecaJosep Laporte. Barcelona. Presidente del Foro Españolde Pacientes

Prof. Abel MarinéCatedrático de Nutrición y Bromatología. Facultad deFarmacia. Universidad de Barcelona

Prof. Jaume Puig-JunoyCatedrático en el Departamento de Economía yEmpresa de la Universidad Pompeu i Fabra. Miembrodel Centre de Recerca en Ecomía i Salut de laUniversitat Pompeu i Fabra de Barcelona

Prof. Ramón Pujol FarriolsExperto en Educación Médica. Servicio de MedicinaInterna. Hospital Universitario de Bellvitge. L’Hospitaletde Llobregat (Barcelona)

Prof. Celestino Rey-Joly BarrosoCatedrático de Medicina. Universidad Autónoma deBarcelona. Hospital General Universitario GermansTrías i Pujol. Badalona

Prof. Oriol Romaní AlfonsoDepartament d’Antropologia, Filosofia i Treball Social.Universitat Rovira i Virgili. Tarragona

Prof. Carmen Tomás-Valiente LanuzaProfesora Titular de Derecho Penal. Facultad deDerecho de la Universidad de Valencia

Dra. Anna Veiga LluchDirectora del Banco de Células Madre. Centro deMedicina Regenerativa de Barcelona

Director

Prof. Mario Foz SalaCatedrático de Medicina. Profesor Emérito de la Universidad Autónoma de Barcelona

El artículo que hoy presentamos trata un temaintensamente polémico, que probablemente atodos nos haya suscitado poco agradablesdudas morales en alguna ocasión. ¿Hasta quépunto debe el sistema sanitario tener en cuentalos comportamientos, hábitos o estilo de vidadesarrollados previamente por el hoy enfermo?¿Es legítimo negar asistencia a quien conocien-do las repercusiones de su conducta -por ejem-plo un excesivo consumo de alcohol, tabaco odrogas, unos hábitos alimenticios totalmenteinsalubres, un seguimiento deficiente del trata-miento médico ya prescrito-, genera o comomínimo empeora una afección para cuyo trata-miento solicita después la aplicación de recur-sos públicos? En caso de que el tratamientorequiriese la asignación de un bien escaso (pen-semos en los trasplantes de órganos comocaso paradigmático), ¿debe el sistema conside-rar a este tipo de pacientes en pie de igualdadcon el resto, o puede utilizar el dato del previocomportamiento como argumento para preterir-los frente a otros enfermos?Desde un conocimiento profundo del tema,sobre el que ha publicado varios trabajos ante-riores -además de muchos otros relacionados

con la Bioética en general, sobre la que poseeuna muy sólida formación- Pablo de Lora, profe-sor titular de Filosofía del Derecho en la Univer-sidad Autónoma de Madrid, plantea estas yotras cuestiones. Su aportación no se limita, enefecto, a analizar las posibles soluciones aestos dilemas concretos (a los que denomina“decisiones micro-distributivas”), sino que lareflexión a este respecto viene precedida porotra de alcance más general y abstracto, en laque (a partir del análisis de la propuesta del emi-nente filósofo norteamericano Ronald Dworkin)trata de dilucidar el papel que la responsabilidadindividual podría jugar en la fundamentación ymodalidad del propio sistema sanitario (“deci-siones macro-distributivas”).No se trata, desde luego, de dilemas sencillos(de modo muy gráfico habla el autor del “indige-rible sapo” de abandonar a pacientes que volun-tariamente se han colocado en situaciones degrave riesgo para su vida o su salud), entreotras cosas porque en ocasiones el presupues-to básico de alguna de las posibles vías de solu-ción (la propia idea de “responsabilidad”, porejemplo) pueden presentar importantes dificul-tades de apreciación. En este sentido, de Lora

COMENTARIOEDITORIAL

Carmen Tomás-Valiente LanuzaProfesora Titular de Derecho Penal. Facultad de Derecho.

Universidad de Valencia.

no rehuye afrontar los escollos inherentes a supropia propuesta: se muestra partidario de quedeterminados estilos de vida arriesgados o hábi-tos insalubres puedan influir a la hora de, even-tualmente, llegar a desplazar al sujeto (previoconocedor de las repercusiones de su compor-tamiento sobre su salud) de los beneficios delsistema sanitario público, pero admite que enocasiones resultará complejo determinar si talmodo de vida responde a una decisión realmen-te responsable (¿no es el drogodependiente o elalcohólico, a fin de cuentas, una persona enfer-ma?), como también puede presentar dificulta-des establecer qué hábitos en concreto se con-sideran arriesgados y precisar su relación decausalidad con una enfermedad. Tales dificulta-des, empero, no deben conducirnos en opinióndel autor a renunciar por completo a un sistemaque de alguna manera haga a los sujetos res-ponsables de sus decisiones -como prueba,podría decirse, de que nos tomamos la libertad“en serio”.¿Cómo hacerlo? Pues, por ejemplo -aunque nocomo única alternativa, pues ha de reconocerseque esta vía es aplicable sólo a ciertos gruposde casos- gravando a través de impuestos

especiales el consumo de ciertos productos oservicios claramente nocivos para la salud -taba-co, etc.-, de tal manera que ya desde esemomento el sujeto contribuya a sufragar el gas-to que su hábito genera para el sistema sanita-rio. Por cierto que no es éste el único ámbito enel que desplegar esta alternativa del “co-pago”:nuestro ordenamiento jurídico ya contiene previ-siones que obligan a las personas cuya irres-ponsabilidad ha hecho necesario el desplieguede costosos mecanismos de rescate (pense-mos, por ejemplo, en una actividad de espeleo-logía realizada desconociendo el terreno y sinningún tipo de precaución previa) a que contri-buyan al pago del mismo. El Estado no abando-na a estos sujetos (no hay entonces “sapo”moral que digerir) y procede a su rescate conlos medios que sean necesarios, pero eventual-mente puede obligarles a contribuir al pago deeste servicio cuando pueda apreciarse irrespon-sabilidad o imprudencia por su parte.Con la ayuda del trabajo de Pablo de Lora y lafinura de sus reflexiones, que por otra partecaracteriza toda la obra de este autor, el lector tie-ne por delante, en suma, una excelente oportuni-dad para enfrentarse a un dilema apasionante.

CURRICULUM VITAE

Formación y títulos académicos

• Doctor en Derecho por la Universidad Autónoma de Madrid, con la calificación Apto cum laude por unanimidad (octubre 1997).

Actividad académica y profesional

• Profesor Titular en el Área de Filosofía del Derecho, Departamento de Derecho Público y FilosofíaJurídica, Facultad de Derecho de la Universidad Autónoma de Madrid.

• Miembro de cinco proyectos de investigación financiados por el Ministerio de Educación y Ciencia.

• Profesor visitante, New York University, agosto 2004.

• Investigador visitante, Balliol College, Oxford University, octubre-diciembre 2000.

• Investigador visitante en la Northwestern University, Chicago (USA), septiembre de 1996.

• Investigador visitante en la University of California at Berkeley, septiembre 1995-diciembre 1995.

• Investigador visitante en la Syracuse University, agosto 1993-mayo 1994.

• Profesor de español en la Syracuse University, agosto 1993-mayo 1994.

• Es autor de numerosos artículos en revistas españolas y extranjeras, de diferentes libros y monografías, de presentaciones a Congresos, de recensiones y comentarios bibliográficos

y de traducciones.

Premios

• Premio Extraordinario de Doctorado del curso académico 1997-98, Facultad de Derecho, Universidad Autónoma de Madrid.

• Ganador del Premio de Investigación 2003-2004 de la Fundació Víctor Grifols i Lucas por el libro Justicia para los animales: la ética más allá de la humanidad.

Líneas de investigación

• En una primera etapa sus investigaciones se han centrado sobre los presupuestos filosóficos del constitucionalismo y de la interpretación constitucional. En los últimos años se ha ocupado

de los desafíos éticos y jurídicos que plantea el avance de la biomedicina, así como de los derechos de los animales y la ética medioambiental.

Pablo de Lora del Toro

Publicaciones

Artículos

• “Autonomía personal, intervención médica y sujetos incapaces”. Enrahonar. Quaderns de Filosofía nº 40, 2008 (en prensa).

• “¿A qué inocentes debemos sacrificar? La selección de pacientes para la distribución de recursossanitarios”. Telos, Vol. XIV, nº2, 2005, pp. 9-32.

• "Ser o no ser. El misterioso caso de los embriones supernumerarios". Anuario de Derecho Civil enero-marzo 2003, pp. 101-137.

• "Peter Singer. El discreto encanto del utilitarista". Claves de Razón Práctica nº 125, septiembre 2002,pp. 58-63.

• "Two Dogmas of Constitutionalism: Constitutional Rights and Judicial Review". Rechtstheorie, 33, 2002, pp. 381-395.

• "La vida como mal", Claves de Razón Práctica, nº113, junio 2001, pp. 45-53 (ahora como capítulo II de Entre el vivir y el morir. Ensayos de bioética y derecho. México: Fontamara, 2003).

• "La posibilidad del constitucional thayeriano", Doxa, nº 23, 2000, pp. 49-75 (ahora como "Justicia constitucional y deferencia al legislador", En: Francisco Laporta (ed), Constitución: problemas

filosóficos. Madrid: Centro de Estudios Políticos y Constitucionales, 2003; 345-370).

• "Annette Baier y Michael Walzer acerca de la ética normativa y el filósofo moral". Doxa nos 15-16, Vol. II, 1994, pp. 599-611.

Libros y capítulos de libros

• La interpretación originalista de la Constitución. Una aproximación desde la Filosofía del Derecho.Madrid: Centro de Estudios Políticos y Constitucionales/Boletín Oficial del Estado, 1998.

• Entre el vivir y el morir. Ensayos de bioética y derecho. México: Fontamara, 2003.

• Justicia para los animales. La ética más allá de la humanidad. Madrid: Alianza, 2003.

• "El derecho a la protección de la salud". En: Jerónimo Betegón, Francisco Laporta, Juan Ramón de Páramo y Luis Prieto Sanchís (eds). Constitución y derechos fundamentales.

Madrid: Centro de Estudios Políticos y Constitucionales, 2004; 875-909.

• “Justicia y distribución de los recursos sanitarios: algunas notas”. En: Bioética, religión y derecho(Actas del curso de verano de la Universidad Autónoma de Madrid celebrado en Miraflores de la Sierra

del 14 al 16 de julio de 2005). Madrid: Fundación Universitaria Española, 2005; 139-164.

• Memoria y frontera. El desafío de los Derechos Humanos. Madrid: Alianza, 2006.

• “El carácter comunicativo del Derecho penal. Una discusión desde la filosofía jurídica”. En: Alfonso García Figueroa (coord). Racionalidad y Derecho. Madrid: Centro de Estudios Políticos

y Constitucionales, 2006; 291-315.

• “Is There a Right to Health Care?”. En: Jordi Ferrer Beltrán y Susanna Pozzolo (eds). Law, Politics,and Morality: European Perspectives III. Ethics and Social Justice. Berlin: Duncker & Humblot,

2007; 99-118.

• “¿Para qué quieren derechos los animales?”. En: José María Gómez-Heras y Carmen Velayos (eds).Responsabilidad política y medio ambiente. Madrid: Biblioteca Nueva, 2007; 211-226.

• “Los animales y el gobierno de la naturaleza”. En: Asunción Herrera Guevara (ed). De animales y hombres. Madrid: Biblioteca Nueva, 2007; 97-116.

Los sistemas sanitarios públicos, mediante los quese hace operativo el derecho a la asistencia sanitariade todos los ciudadanos, son la manifestación deuna determinada concepción de la legitimidad delEstado: los poderes públicos deben garantizar quesea la necesidad y no la capacidad de pago lo quepermita a alguien recibir un tratamiento médico. Deesa manera -mediante la creación de un sistemasanitario público-, entre otras, el Estado intervienepara atemperar los efectos de las circunstanciasinmerecidas con las que nacemos y discurre nuestraexistencia. ¿Hasta qué punto, sin embargo, debe elEstado hacerse cargo de los ciudadanosirresponsables con su propia salud? ¿Es legítimonegarles un tratamiento, o colocarles al final de lacola de la asistencia o, al fin, someterles a ungravamen económico?En este trabajo se defiende que el ejercicio de laautonomía personal juega un papel relevante en lafundamentación y diseño de los sistemas sanitariospúblicos (concretamente en la configuración de laextensión y alcance de los servicios universales que

presta), y también en la asignación de los recursossanitarios producidos. Por razones de justiciadistributiva sanitaria, y bajo las condiciones delapercibimiento previo y la contrastada relación decausalidad entre el estilo de vida competentementeasumido y la enfermedad subsiguientemente causada,la autoridad sanitaria puede legítimamente preterir aquien ha persistido en esa conducta de la aplicaciónde un tratamiento o del beneficio de un recurso.El poder público dispone de una panoplia demedidas con las que hacer responsables a losbeneficiarios del sistema de sus eleccionesconscientes. Esa es la manera coherente detomarse en serio su condición de seresautodeterminados. De entre dichas medidas, la queen estas páginas se defiende es el mayor esfuerzocontributivo que dichos “pacientes irresponsables”habrían de asumir bajo alguna fórmula de co-pago enla asistencia sanitaria que eventualmente precisende resultas de su hábito o estilo de vidaprobadamente incompatible con el mantenimiento orestauración de la salud.

JUSTICIA DISTRIBUTIVA SANITARIA¿PENALIZAR AL ENFERMO “CULPABLE” DE SU CONDICIÓN?

RESUMEN

distributive justice in healt careallocation

penalizing individuals “responsible” for their illness?

National Health Systems, by means of which theuniversal right to health care is effective, are theoutcome of a certain conception of politicaljustice; namely, that the political institutionsshould guarantee that the relevant criterion for theallocation of health care is needed and not thewillingness to pay or economic capacity. Whenestablishing a public health care system, the Stateintervenes in order to diminish the adverse effectsof natural lottery. Be it as it may, we shouldinquire the extent to which the State ought totake care of those individuals who areirresponsible as regards their own health: is it fairto deny them medical care? Or placing them atthe end of the assistance queue? Or taxing themfor their risky behaviour?In this article I argue that the exercise of personalautonomy plays a significant role in justifying andframing such systems (namely in specifying the

scope of the benefits it brings to every citizen) butalso in the allocation of health care resourcesalready available. For reasons having to do withdistributive justice, the health care authority mighttake into account the lifestyle consciously embracedby the patient in order to deny or delay certaintreatment in favour of another patient who has nosuch record of imperilled behaviour. Somerequirements for such an allocation decision shouldbe met: the patient should be advised of the risks ofhis behaviour, and the causal relation between suchhabit and the illness ought to be firmly established.Political institutions have a wide range of meansto make patients responsible for their elections.This is the coherent response to taking individualself-determination seriously. From those variousmeans, I defend that those who engage in riskybehaviours should contribute more to finance thepublic health care system.

SUMMARY

HUMANITAS Humanidades Médicas, Tema del mes on-line - N.o 22, Diciembre 2007 11

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EL CASO

Brenda Payton, de 35 años, sufría de una insu-ficiencia renal que le obligaba a hemodializarsetres veces por semana. Vivía sola en WestOakland (California) en una vivienda de protec-ción oficial con los 356 dólares que le proporcio-naba la Seguridad Social. Uno de sus hermanoscumplía condena en la cárcel, mientras que elotro estaba ingresado en un hospital psiquiátri-co. Aunque se había desenganchado de la hero-ína, Brenda consumía habitualmente alcohol ybarbitúricos. Desde 1975 había sido atendidapor el Dr. Weaver, el nefrólogo responsable de launidad de hemodiálisis del Hospital Providence.Después de tres años a lo largo de los cuales laactitud de Brenda había sido persistentementeobstruccionista con el tratamiento (lejos decumplir con las restricciones alimenticias nece-sarias para el éxito de la hemodiálisis, Brendaabandonaba sistemáticamente la dieta, notomaba las medicinas prescritas y acudía fueradel horario asignado a dializarse), el Dr. Weaverdecidió terminar su relación con la paciente,ante lo cual Brenda acudió a los Tribunales paraobligar al médico y al hospital a seguir aten-diéndola. La demanda se saldó con la ordenjudicial de proseguir con el tratamiento siempre

y cuando Brenda hiciera su parte. Pero ésta vol-vió a incumplir sus compromisos y el Dr. Wea-ver nuevamente le notificó que dejaba de ser sumédico, aportándole una lista de servicios dehemodiálisis en su localidad. La cuestión fue denuevo abordada en sede judicial, en la que secomprobó la absoluta irresponsabilidad deBrenda para con su enfermedad. En los últimosonce meses habían sido 30 las ocasiones en lasque se había dializado de urgencia por no haberllegado en su momento a la unidad de hemodiá-lisis que le correspondía. Cuando lo hacía, erafrecuente que estuviera borracha y que incor-diara y molestara al personal sanitario y al res-to de pacientes presentes en la sala. ¿Puede elsistema sanitario “abandonar” a alguien comoBrenda1?

La influencia de las propias elecciones o esti-los de vida a la hora de distribuir recursos sani-tarios cabe ser analizada en dos planos que con-viene mantener distinguidos. Por un lado, laresponsabilidad individual puede jugar un papelen el diseño y fundamentación de un sistemaque provee de asistencia sanitaria a los indivi-duos. Estamos, entonces, situados en el contex-to de las decisiones “macro-distributivas”, o, enuna terminología bien conocida y popularizadapor Guido Calabresi y Philip Bobbitt, ante laresolución de dilemas trágicos de primer nivel(la decisión acerca de qué producir o cuánto dealgo debe haber2). Por otro lado, cabe pregun-tarse si a la hora de distribuir un bien escasocabe tener en cuenta el comportamiento de lospotenciales beneficiarios o el tipo de eleccionesrealizadas en el pasado que hubieran podido ser

JUSTICIA DISTRIBUTIVA SANITARIA*¿PENALIZAR AL ENFERMO “CULPABLE”

DE SU CONDICIÓN?PABLO DE LORA

Profesor Titular de Filosofía del Derecho. Facultad de Derecho. Universidad Autónoma de Madrid.

*Este trabajo forma parte de los resultados obtenidos enel desarrollo del proyecto de investigación “El utilitaris-mo como base de la ética aplicada”, de referenciaHUM2004-05983-C04-02, y que ha sido cofinanciadopor el Ministerio de Educación y Ciencia y el FondoEuropeo de Desarrollo Regional (FEDER).

determinantes en la generación de la enferme-dad para la que ahora aquellos necesitan asis-tencia. La responsabilidad individual estaría eneste último supuesto influyendo en las decisio-nes micro-distributivas, en las elecciones trági-cas de segundo nivel (decisiones sobre cómoasignar lo producido). Abordemos pues ambosórdenes de cuestiones en el orden en que se hanpresentado.

LOS SISTEMAS SANITARIOS: ENTRE LASOLIDARIDAD Y EL ASEGURAMIENTO

Una pregunta que parece gratuita en los paísesque gozan de un sistema sanitario público con-solidado, y donde constitucional o legalmentese afirma el derecho universal a la protección dela salud, es la razón por la cual la atención sani-taria no es un servicio que, como tantos otros,los individuos compran libremente en un mer-cado en función de su capacidad de pago. Lapregunta no es, sin embargo, baladí sino bienpertinente. En las páginas de esta misma revis-ta, Guillem López-Casasnovas ha destacado quela intervención pública en la prestación de asis-tencia sanitaria se justifica por razones de efi-ciencia o de equidad3. Con respecto a las prime-ras, él ya ha hecho un análisis suficientementeexhaustivo, con lo que yo me centraré en inda-gar sobre las segundas: ¿Por qué brindar pro-tección de la salud a todos los individuos es unaexigencia de justicia? Y si lo es, ¿cuál es sualcance?

Para una corriente mayoritaria dentro de lafilosofía moral y política contemporánea, lasinstituciones políticas y sociales no deben refle-jar la ciega distribución de recursos (capacida-des tales como la inteligencia o la aptitud física)con la que la naturaleza nos ha dotado al nacer.Dichas circunstancias que nos acompañan des-de ese momento, y que podemos explotar, soninmerecidas, y, por lo tanto, también lo son, enbuena medida, los frutos que con ellas nos esdado obtener. Si el Estado permitiera lo contra-rio, esto es, si permaneciera impasible ante lamiseria de partida de algunos o la riqueza de

cuna de otros, sería un Estado carente de legiti-midad. Ello no implica, en cambio, que el Esta-do aniquile la condición individual medianteuna suerte de expropiación absoluta de todoslos beneficios que propicia el ejercicio de nues-tros talentos por muy inmerecidos que seanéstos. Tal cosa anularía de manera intolerable lalibertad individual, un valor tan digno de sertenido en cuenta como la igualdad que se persi-gue cuando el Estado trata de paliar los resulta-dos del azar natural.

La idea es por tanto la de equiparar, tantocomo resulte posible, las circunstancias quepermiten a los individuos desarrollar autóno-mamente sus planes de vida. Para tal fin elEstado redistribuye recursos entre sus ciudada-nos, lo cual implica, paradigmáticamente, quelos individuos podrán gozar de ciertos bienes yservicios a los que no podrían acceder en unmercado libre en el que la asignación de bienestiene como único criterio la capacidad de pago.Así ocurre con la asistencia sanitaria, que sinduda constituye una de las condiciones de posi-bilidad más importantes para el ejercicio denuestra autonomía personal. El despliegue denuestras habilidades, la posibilidad de trabajar,de alcanzar nuestro máximo potencial y disfru-tar de la vida dependen crucialmente de nuestroestado de salud.

En una tradición que se remonta al filósofoThomas Hobbes, y que tiene en John Locke,Immanuel Kant y Jean-Jacques Rousseau otrosilustres antecedentes, la justificación de estaintervención por parte del Estado se sustentasobre la idea del contrato mutuamente benefi-cioso para todas las partes. En la versión reno-vada de dicha tradición contractualista, la delfilósofo estadounidense John Rawls, podemospensar que si tuviéramos que decidir bajo quétipo de principios y reglas de gobierno colectivoquerríamos vivir si no supiéramos qué circuns-tancias nos iban a acompañar en el futuro (sidesconociéramos si vamos a ser mujeres uhombres, capaces o discapacitados, miembrosde una minoría racial, ricos o pobres), no deci-diríamos vivir en un Estado que admite las dife-rencias en recursos entre los individuos cuando

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PABLO DE LORA – JUSTICIA DISTRIBUTIVA SANITARIA. ¿PENALIZAR AL ENFERMO “CULPABLE” DE SU CONDICIÓN?

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dichas diferencias son debidas a la fortunanatural4. Partiendo también de un escenariohipotético -el de una subasta en una isla dondea sus habitantes les es entregado un mismomonto de medios de pago para que librementepujen por los recursos que se encuentran en eseterritorio-, Ronald Dworkin ha justificado igual-mente que el Estado procure la igualdad entresus ciudadanos, y que, para ello, se dote de unsistema público de asistencia sanitaria. Para lle-gar hasta ese corolario, hay una serie de pasosintermedios en el planteamiento de Dworkinque conviene presentar, siquiera sea sumaria-mente.

Con el mecanismo de la subasta imaginaria,Dworkin pretende igualar las “circunstancias”de los individuos salvaguardando su identidad:aunque todos dispondrán inicialmente del mis-mo capital, cada uno de ellos pujará en funciónde sus preferencias, deseos e intereses, es decir,de acuerdo con el tipo de persona que son. Laigualdad que persigue Dworkin no es por tantola igualdad en el bienestar que cada isleño pue-da obtener con los bienes que consigue, sino laigualdad en los recursos. De esa forma, y unavez que tras sucesivas pujas nadie envidia loque cualquier otro ha obtenido en la subasta, selogra el doble objetivo de que lo que tiene cadacual haya sido inmune a la influencia de cir-cunstancias inmerecidas, y, al tiempo, que suriqueza sea la expresión de las preferencias yambiciones individuales, y no la imposición deun agente externo5. Los isleños se configuranasí como seres libres, pero también responsa-bles de tales preferencias y ambiciones, es decir,se hacen cargo de quiénes son.

Por otro lado, su vida estará sometida a con-tingencias e infortunios varios -no sólo soninmerecidas las circunstancias congénitas- y espor ello por lo que uno de los bienes o serviciosque los isleños deberán adquirir con sus recur-sos iniciales es una póliza de seguro. De otraforma, ese “test de la envidia” con el que certi-ficamos la igualdad, no se supera: si resulta quesólo igualamos la riqueza inicial con la queadquirir bienes y ocurre que algunos isleños,frente a otros, son especialmente hábiles o inte-

ligentes, éstos van a producir más y mejor unavez concluida la subasta. Además, como antesindicaba, en la vida de algunos isleños aconte-cerán enfermedades o discapacidades que mer-marán sus planes de vida.

El mercado hipotético de seguros introducidopor Dworkin se sustenta sobre la distinciónentre la suerte “optativa” y la suerte “bruta”. Laprimera depende de la aceptación de un riesgoaislado, previamente calculado, situación en laque es posible ganar o perder. La segunda cla-se, la suerte bruta, deriva de riesgos que la per-sona no ha asumido (por ejemplo, nacer ciego osufrir un accidente sin culpa), por lo que laredistribución de recursos sí sería debida. En lamedida en que la diferencia entre ambos tiposde fortuna es de grado y no de clase, y, además,nunca podremos estar realmente seguros sobresu origen, el mecanismo del seguro es precisa-mente el modo de proporcionar un puente entreambos géneros de azar. Así, la decisión de com-prar o rechazar un seguro contra una catástrofese transforma en una apuesta calculada queconvierte a la suerte bruta en opcional, y queserá, de nuevo, expresión de la personalidad delsujeto (sus preferencias, ambiciones, deseos,aversión al riesgo, etc.): si a los individuos X eY, ambos con la misma probabilidad de quedar-se ciegos por la mala suerte bruta, se les ofrecela posibilidad de asegurarse contra dicha con-tingencia, y sólo X se asegura, los efectos de laceguera posterior de Y son, en algún sentido,responsabilidad suya. Las diferencias -bienobvias- que a partir de entonces habrá entre Xe Y habrán sido producto de una “suerte elegi-da”.

La situación hipotética que nos planteaDworkin sirve, como en el caso de la posiciónoriginal de Rawls, para calibrar hasta qué pun-to las instituciones políticas y económicas realesoperan en pos de la igualdad. El modelo es útilpara preguntarse, en relación con una distribu-ción real de recursos, si ella cae dentro de la cla-se de distribuciones que se habrían producidoen una subasta como la que Dworkin configura,a partir de una descripción defendible de losrecursos iniciales. Su apuesta por la concepción



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de la igualdad como igualdad de recursos arti-culada mediante el complejo mecanismo imagi-nario que he descrito sucintamente, le ha servi-do también para pergeñar una teoría de lajusticia distributiva sanitaria. La introduciré acontinuación porque me parece que se trata deun buen modelo con el que analizar el papel quelos estilos de vida o hábitos conscientementeelegidos deben jugar en la distribución de laasistencia sanitaria.

En el modelo de justicia distributiva sanitariade Dworkin se presupone que hay determinadostratamientos, procedimientos de diagnóstico,recursos sanitarios al fin, que es legítimo nobrindar a los ciudadanos y que, por tanto, sólopodrán ser eventualmente obtenidos por éstosen función de su capacidad de pago. Con elloDworkin expresamente rechaza la regla deacuerdo con la cual, cuando la vida o la integri-dad física de alguien está en juego, el “dinero”no puede ser una razón para que los poderespúblicos no le atiendan6. En otras épocas en lasque la biomedicina no era capaz de ofrecer unacuración o prolongación efectiva de la vida, talvez se podía abrazar esta “regla del rescate”,porque, en el fondo, salía “gratis”. Hoy, sinembargo, ya no es posible. Pues bien, ¿qué esen cambio lo que el Estado sí debe garantizar?

Según Dworkin, el mínimo sanitario es deter-minable a partir del principio del “seguro pru-dente y responsable”, un principio íntimamentevinculado con su concepción de la igualdadcomo “igualdad de recursos”. En el caso quenos ocupa -la distribución de la asistencia sani-taria- tal principio opera a partir de las siguien-tes premisas: la inicial asignación de igualesrecursos a los isleños (que ya conocemos); unadistribución de la información médica simétricaentre los profesionales de la salud y el públicoen general (las consecuencias de distintas afec-ciones, los medios preventivos y el valor y efec-tos de distintos tratamientos sanitarios) y, porúltimo, la ignorancia general sobre las probabi-lidades de cualquiera de desarrollar una enfer-medad. Pues bien, dadas dichas condiciones,los individuos podrían simplemente “comprar”asistencia sanitaria en un mercado libre, de la

misma manera que se proveen de otros bienesen función de sus preferencias y ambicioneshabiendo sido previamente igualadas sus cir-cunstancias y habiéndose superado el test de laenvidia. Entonces, de acuerdo con Dworkin,pueden extraerse dos conclusiones: 1) cualquie-ra que fuera la cantidad destinada a la salud enesa sociedad (y esa cantidad no sería sino lasuma de lo gastado por cada uno de sus miem-bros) esa sería la cantidad justa, y 2) cualquie-ra que sea la forma en que quede distribuida laprotección de la salud en esa sociedad, esa seríala distribución justa7. Dicho en otros términos:una distribución justa en atención sanitaria esaquella que una persona bien informada creapara sí misma mediante su elección individualsuponiendo que el sistema económico y la dis-tribución de la riqueza en esa comunidad sonjustos.

A partir de ahí, la conjetura de Dworkin esdoble. Por un lado, estima que una sociedad enla que se han dado esas condiciones inicialesevolucionará en el sentido de crear institucionespúblicas encargadas de reducir el coste de laacción colectiva en materia de protección de lasalud y de proveer de asistencia sanitaria almodo europeo (y no así estadounidense), esdecir, con una cobertura universal básica ypública, desconfiando del mecanismo puro delmercado que basa la distribución en la capaci-dad de compra. Por otro lado, y como causa delo anterior, podemos especular sobre el tipo dedecisiones y aseguramientos que un individuoracional y libre adoptará si se dan las tres con-diciones iniciales anteriormente presentadas;un conjunto de coberturas que harán, por tanto,legítimas algunas denegaciones de asistenciay/o de generación de ciertos recursos sanitarios.Así, Dworkin afirma que nadie sensatamentepagaría una póliza -a un coste altísimo- que leasegure la alimentación artificial si cae en unestado permanentemente vegetativo, pues esacantidad puede destinarla a satisfacer otrosintereses y bienes cuya ausencia haría que suvida resultase pobre. Lo mismo cabría decir dela previsión para que sean utilizados tratamien-tos salvadores cuando se ha entrado en las últi-



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mas y más penosas fases de una demencia irre-versible como el Alzheimer. Con este mismo cri-terio podemos pensar en cómo habría de ser laasistencia sanitaria para nuestros descendien-tes. No sería racional, por ejemplo, adquirir cos-tosas pólizas para cubrir los muy caros trata-mientos neonatales cuando nuestros hijosnacen prematuramente o con daños cerebralesmuy severos que hacen muy improbable susupervivencia con una vida de calidad. La razónes, nuevamente, el coste de oportunidad de sueducación futura o de la existencia de otroshijos sanos. Y si no sería racional desde el pun-to de vista del individuo, no lo sería tampocopara el sistema público de salud. Sí sería pru-dente, en cambio, destinar recursos para preve-nir enfermedades típicas mediante la vacuna-ción o el coste de la cirugía reparadora de lostraumatismos o de la curación de las enferme-dades en la infancia, etc.

Si tuviera que sintetizar el planteamientodworkiniano sobre la justicia distributiva sani-taria, el siguiente lema podría responder a dichasíntesis: “no reclames del Estado lo que tú mis-mo no habrías previsto”. Y lo que resulta perti-nente subrayar de este principio es que lo queuno mismo no habría previsto tiene que ver concostes de oportunidad que el propio individuovalora, y que responden, en definitiva, a lo quede personal e intransferible hay en todos losseres humanos que cuentan con capacidad paraejercer su autonomía moral (en la forma dedeseos, preferencias, planes de vida en suma).Y entre esos “costes de oportunidad” habrían deincluirse también los que generan las activida-des que de manera consciente el individuo des-arrolla sabiendo que ponen en peligro su salud.La asistencia sanitaria debería ser por tantosensible a ese binomio libertad-responsabilidadque acompaña al individualismo moral. El siste-ma público sanitario a la Dworkin está cimenta-do, en definitiva, sobre un paternalismo muyrestringido. La protección de la salud es un bien“especial”, en el sentido de que su provisión noestá sometida, como otros servicios, exclusiva-mente al juego del libre mercado, pero no tanespecial, en el sentido de que los individuos

ejercen una cierta soberanía sobre el alcance detal asistencia. La intervención del Estado en losniveles macro y microdistributivos será el resul-tado, por decirlo así, de la intersección de todaslas decisiones discretas de aseguramiento deindividuos bien informados y que han sidoequiparados en sus circunstancias iniciales.Todo lo que caiga fuera de ese solapamientoserán tratamientos “excéntricos” que un Estadopodrá justamente no cubrir.

La mayoría de las críticas esgrimidas frente ala concepción de Ronald Dworkin se articulanprecisamente en torno al déficit de paternalismode su modelo. Hay una cierta falta de misericor-dia como consecuencia de su planteamiento -sedice-, pues éste permitiría abandonar a su suer-te a todos los individuos faltos de diligencia opoco aversos al riesgo8. Otra dimensión de esamisma crítica tiene que ver con un presupuestode los sistemas sanitarios públicos que Dworkinvulneraría por hacer de la asistencia sanitariauna prestación o servicio que se concibe, siquie-ra sea inicialmente, como mercantilizable (suprovisión por parte del poder público es un merodesideratum de la racionalidad colectiva y de lalógica del mercado como he indicado antes). Yes que cuando la protección de la salud es unaencomienda del Estado, se trata de un bien nofungible, es decir, los individuos no puedenrecibir el equivalente dinerario de la prestacióna la que tienen derecho: el enfermo de corazónve su cirugía cardiaca sufragada, pero no puedecanjear lo que dicha intervención cuesta siresulta que prefiere comprarse un caro Stradiva-rius, o una vivienda, bienes ambos que, tal vez,le reportarían mayores satisfacciones9. Deacuerdo con Lesley Jacobs, el mecanismo delseguro prudente sobre el que Dworkin constru-ye su propuesta, en cambio, sí permitiría taltrueque o “cheque sanitario”. Y la razón es -señala aquella-, el peso (excesivo) puesto porDworkin en la satisfacción de preferencias indi-viduales -y la consiguiente confianza en elmecanismo del mercado de seguros- como pivo-te de la entera justificación de la intervencióndel Estado en la protección de la salud de susciudadanos. Para Jacobs, el tipo de instituciona-



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lización pública del sistema de asistencia sani-taria característica de los países europeos queDworkin anhela para los Estados Unidos estáanclado en un paternalismo de mayor calado delque Dworkin parece dispuesto a admitir10.

Algo parecido ocurre si pensamos en el crite-rio para determinar qué cantidad de recursosdebe gastar una sociedad en asistencia sanita-ria. Al decir de Dworkin, esa cantidad no es sinola suma de lo que hubieran gastado individuosconcebidos a la Dworkin -en un contexto deelección concebido a la Dworkin. Y es que,obviamente, pudiera darse el caso de que lo quese destina es muy poco, tan escaso como parano poder garantizar siquiera las prevenciones orestauraciones de la salud mínimas, tan básicasque permiten emprender o reanudar algún plande vida por poco sofisticado que sea. Y esopudiera ocurrir bien porque los individuosarriesgan mucho, bien porque la sociedad esmuy pobre.

En el primer caso, la pobreza de los recursosagregados destinados a la protección de la saludse debe a que los ciudadanos son frívolos. Elloes debido, de nuevo, a que Dworkin, no consi-dera “especial” el tratamiento sanitario, con loque se pierde de vista algo importante: la nece-sidad objetiva de disponer de él, una necesidadque se sitúa por encima de la soberanía del con-sumidor-paciente. Entonces, no sólo el primercriterio de justicia sanitaria, sino también elsegundo (la distribución de recursos sanitariosserá justa si responde a lo que cada cual dispu-so para proteger su salud en las condiciones dela sociedad a la Dworkin) se ve resentido. Endefinitiva, el juicio sobre la necesidad del trata-miento para la enfermedad y su previsión esuna evaluación -dicen los críticos de Dworkin-que escapa al ámbito de la preferencia subjeti-va. Bajo los presupuestos dworkinianos nadaasegura que los individuos adquieran cobertu-ras razonables, y no es bastante respuestaapuntar a que será justo lo que obtenga cadacual si fue el fruto de una elección que atiendea un esquema o plan global de vida librementeasumido. Lo justo es que todos vean cubiertassus necesidades sanitarias objetivas, porque

ello es en definitiva la condición de posibilidadpara disfrutar de los planes de vida que decidanllevar a término.

Ante este género de críticas, Dworkin ha res-pondido añadiendo mayores dosis de paterna-lismo en su modelo. Para empezar, es conve-niente destacar que, en puridad, Dworkin sóloaparentemente concede que las decisiones sobrela salud son el resultado de esquemas de prefe-rencias individuales, propias e intransferibles.Al fin y al cabo, en su propuesta también seadscribe un carácter objetivo a la necesidadsanitaria en la medida en que se presupone quelos individuos saben tanto como los médicos y,sobre todo, se introduce el elemento de la racio-nalidad en el diseño de la cobertura que cadacual adquiriría con el igual monto de recursosinicialmente asignados. Con esos dos mimbres,los riesgos de frivolidad quedan extraordinaria-mente minimizados. En todo caso, Dworkinadmite que, puesto que la gente puede adoptarmalas decisiones sanitarias, sería irresponsablepermitirles no suscribir seguros. Un cierto gra-do de paternalismo en este ámbito se justifica,además, por las externalidades negativas quepara una comunidad resultan de la inexistenciade un sistema de atención sanitaria suficienteque no procure un nivel de salud colectivadecente. En último lugar, Dworkin afirma quesu propuesta de atención sanitaria, “…no per-mite que los beneficiarios sustituyan los trata-mientos por dinero”11.

LA RESPONSABILIDAD COMO CRITERIO DEASIGNACIÓN

De todo lo anteriormente expuesto resulta des-tacable el papel central que la responsabilidadindividual juega a la hora tanto de justificar elsistema sanitario público, como de concebir suextensión o alcance. Dicho sistema es, en pri-mer lugar, el resultado de aunar esfuerzos quetraducen las libres decisiones individuales. Deotra parte, las opciones de restricción en la car-tera de servicios tomadas por la autoridad sani-taria responden a la idea de que las prestaciones



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no incluidas son el resultado del solapamientoentre los servicios que individuos responsablesno habrían querido cubrir en un sistema de ase-guramiento privado.

La cuestión más acuciante y polémica, sinembargo, atañe al ámbito “microdistributivo”: ala hora de la asignación de un recurso escaso,ya producido y disponible -un medicamento, untratamiento, un órgano- ¿puede la irresponsabi-lidad ser un factor relevante para decidir entrelos pacientes? Aquí, a su vez, cabría distinguirentre una irresponsabilidad individual ex ante opro futuro. En el primer caso podemos estarante supuestos “fáciles” desde el punto de vistamoral. Se trata de casos en los que se ha contraí-do una enfermedad ligada a un “estilo de vida”,sin que en su momento se conociera con un gra-do de probabilidad suficiente la vinculaciónentre dicha patología y los hábitos seguidos, y,por tanto, cuando no había posibilidad deadvertir al individuo de las perniciosas conse-cuencias de su actitud y de las eventuales pre-tericiones en cuanto a su tratamiento o atenciónsanitaria. Es el caso del viejo fumador a quien,si ahora se relegara o rechazara a la hora desometerle a un tratamiento de quimioterapiapara paliar un cáncer de pulmón, se le estaríasencillamente “castigando” sin justificación,pues el individuo nunca podría haber hechonada conscientemente por evitar su mal. Pién-sese, en el caso más extremo, en las conductasde riesgo de homosexuales o heroinómanosproducidas antes de que se conociera el meca-nismo de contagio del SIDA o el propio virus.

Algunas de esas discriminaciones se hacenpor una estimación técnica y, por tanto, son sóloaparentemente una retribución sorpresiva porun estilo de vida equivocado. Así ocurre cuandocabe trasplantar un hígado a un alcohólico,frente a quien no sufre de alcoholismo. El juiciopuramente clínico probablemente inclina labalanza a favor del abstemio por ser mayor la“efectividad” del trasplante, dada, por ejemplo,la alta tasa de recidivas entre los alcohólicos12.En todo caso, esas valoraciones pueden presu-poner un carácter y actitudes incorregibles, locual es, obviamente, mucho presuponer. Si esta-

mos ante un supuesto de falta de comunicaciónprevia al individuo sobre las consecuencias desus hábitos o, más todavía, en un caso de des-conocimiento sobre la relación de causalidadentre ese estilo de vida y la enfermedad, pareceque las elecciones del pasado no deben sertomadas como un criterio para la asignación,incluso si el hecho de haber sido alcohólico -pongamos- redunda en una tasa menor desupervivencia tras el trasplante. Y es que si esefuera el parámetro decisivo, también tendría-mos que situar al final de la cola a quienes son,sencillamente, más viejos13.

Que finalmente el hígado fuera a parar albebedor -siempre que clínicamente sea plausi-ble14- puede ser concebido como una suerte de“segunda oportunidad” (o primera según loscasos) que, desde el punto de vista de la justiciadistributiva, habría de ir acompañada de uncompromiso firme por parte del paciente demodificar su comportamiento. De otro modoestaríamos desperdiciando un bien escaso y, porello, sacrificando injustamente las legítimasexpectativas del resto de potenciales beneficia-rios de dicho recurso, así como el esfuerzocolectivo en el marco de un sistema universal.Por tanto, no sería sino un ejercicio de equidadel dar mayor prioridad para el trasplante a quie-nes han contraído patologías hepáticas no vin-culadas al alcoholismo, frente a quienes fueronadvertidos de la necesidad de la abstinencia yfinalmente han desarrollado una cirrosis aso-ciada a la ingesta de alcohol y requieren untrasplante. Sería injusto mantener en esos casosla política de dar el órgano al primero que lle-gue15. Por otro lado, si damos entrada al factorde la responsabilidad a la hora de distribuirrecursos sanitarios, sólo metafóricamente sepodría predicar la existencia, en general, de underecho moral al tratamiento médico, poseídouniversalmente y sin restricciones por todos losindividuos16.

Un planteamiento de este tipo, que atribuyepeso a la responsabilidad individual en las deci-siones microasignativas sin que ello suponga lapenalización por sorpresa del paciente, justifica-ría la actitud del Doctor Weaver en el caso de



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Brenda Payton con el que iniciaba estas pági-nas17. Esta conclusión se ensombrece, sinembargo, si consideramos que el alcoholismo olos comportamientos de Brenda Payton oMichael Brown, o, en general, todas las conduc-tas, son el fruto de causas sobre las que el indi-viduo no tiene control, es decir, son enfermeda-des. Negar tratamiento a estos pacientes, odesplazarles en las listas de espera, seríansupuestos de odiosa discriminación por enfer-medad, concretamente por enfermedad psíqui-ca18. Ciertamente, un paciente tan diletante eindómito como revelaron ser los anteriores, esmuy probablemente un individuo que sufre deun trastorno psíquico importante. No es unenfermo que deliberada, independiente y racio-nalmente -al menos desde el punto de vista dela racionalidad instrumental- rechaza una inter-vención terapéutica. La mejor prueba de ello esque tan pronto como le es denegado el trata-miento por no cumplir con las prescripcionesfacultativas, acude en amparo a los tribunales.Ni Payton ni Brown quieren morir, ni sufrir, o almenos no lo quieren en sus momentos de luci-dez. Probablemente el sistema no puede dejar-les absolutamente en la estacada, como resol-vieron los jueces en su día, aunque lacoherencia dictaría que, comprobada la enfer-medad mental, el Estado debe ejercer sobre ellosun mayor paternalismo y suplir su falta de com-petencia con todas las consecuencias, incluyen-do el ingreso en una institución psiquiátricadonde de manera coactiva se pueda imponer elhábito de vida que hace eficaz el tratamiento dehemodiálisis. Es lo mismo que tendríamos quehacer frente al que podríamos denominar “sui-cida frustrado recurrente”. Cuando, como antesse señalaba, la relevancia de la responsabilidadindividual se cifra en dar una segunda oportu-nidad al paciente, salvamos la posible contra-dicción entre no admitir como candidato a tras-plante a un alcohólico y dar en todo casoasistencia al suicida frustrado. Así será la pri-mera vez como desideratum del principio de no“castigar” sorpresivamente, y si nos resultamuy contraintuitivo que el sistema de protec-ción de la salud pueda dejar morir a quien ya en

su día fue salvado (y advertido), la respuestacoherente será entonces la de considerar al sui-cida frustrado y recurrente incapaz para suautogobierno. En todo caso, al médico en parti-cular le ha de asistir el derecho de no tratar a unpaciente en rebeldía permanente.

Pero si, como sugeríamos antes, nos resisti-mos a dar juego a la responsabilidad individualpara asignar recursos sanitarios escasos alamparo de que, en definitiva, todas las conduc-tas son condicionadas, y, por tanto, la voluntaddel sujeto es una quimera, el Estado no sólodebería prescindir del dato de cuán responsa-bles han sido los individuos a la hora asignar laasistencia sanitaria, sino que haría una ciertadejación de funciones si permitiera que aquellosmantuvieran sus equivocados, “por insalubreso arriesgados”, planes de vida. En definitiva,como se apuntaba antes, los poderes públicoshabrían de ejercer sobre los individuos unpaternalismo mucho más severo, con la erosiónque ello supondría en el ideal de la libertad per-sonal19. Y es que una cosa es que la responsabi-lidad no sea un “hecho bruto”, es decir, que suadscripción sea una tarea dependiente de valo-raciones, convenciones etc., o que sea difícilaislar el factor causalmente determinante de laenfermedad (el hecho de ser obeso o fumadorpuede ser causado por los orígenes sociales, lagenética, condicionantes que van más allá de lalibre elección), y otra cosa es que por la existen-cia de dichas dificultades intrínsecas a la predi-cación de la responsabilidad debamos concluirque nadie es realmente responsable20.

Una vía intermedia que, siendo atenta albinomio libertad-responsabilidad, no cierra losojos ante el hecho evidente de que muchos esti-los de vida no son realmente tan elegidos, es laque ha explorado el economista John Roemer.Su idea es modular la responsabilidad indivi-dual en función del grupo en el que el individuose inserta, grupo a su vez configurado por todosaquellos rasgos que tienen incidencia en laadquisición de un hábito dañino para la salud.De esa manera, y no de otra, nos indica Roemer,se rinde tributo auténtico a la igualdad de opor-tunidades. Así, si a la hora de ser fumador, son



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factores determinantes la clase económica, laetnia, el hecho de que los padres fumaran o noy el nivel educativo adquirido, y, suponiendoque las probabilidades de padecer cáncer de pul-món aumentan con el número de años que unapersona fuma, a la hora de decidir la compensa-ción social que una persona debe recibir han detenerse en cuenta los años de fumador típica-mente asociables a cada grupo, y no así los deese individuo. De esa forma se tamiza la culpa-bilidad, una culpabilidad que nunca es plena-mente del sujeto. En el propio ejemplo usadopor Roemer, el trabajador del metal negro de 60años típicamente habrá fumado durante 30años, lo cual -pongamos- equivale a 8 años defumador para un profesor universitario blanco.Ambos estarían pues igualmente legitimadospara obtener una misma asistencia sanitaria,pues ambos han ejercido un comparable gradode responsabilidad a la hora de fumar, aunquefinalmente uno haya fumado mucho más y, portanto, haya minado mucho más su salud y pre-cise, por ello, de más recursos. O dicho de otromodo, si la sociedad decide pagar todos los cos-tes sanitarios del profesor medio que contraecáncer de pulmón, también ha de hacerlo con eltrabajador del metal típico, siendo el resultadofinal que éstos obtendrán más de la tarta sani-taria21.

El planteamiento de Roemer es una propues-ta interesante aunque susceptible de ser objeta-da en dos frentes distintos. En primer lugar,cabe apelar a las dificultades asociadas a ladeterminación del elenco de condicionantes delcomportamiento que nos permite clasificar a losindividuos; se trata ciertamente de un escolloserio, aunque no insuperable. Uno pensaría queesta es una cuestión puramente estadística,pero sorprendentemente Roemer nos adviertede su naturaleza política y socialmente contin-gente: será la moral dominante en cada socie-dad la que habremos de considerar fuente de losfactores determinantes. Ello implica renunciar auna caracterización científica (todo lo científicaque pueda ser) de las causas de hábitos nosaludables, causas entre las que obviamente seencuentran los factores socioeconómicos. Pero

además -y esta sería la segunda objeción esgri-mible- con ello se despoja al ideal de la igualdadde oportunidades de su vocación universalista.La dimensión y alcance de dicho ideal -nos pre-viene Roemer- diferirá en países como Suecia oEstados Unidos, pues en este último, frente alprimero, impera una moral muy individualista.Una meta como la igualdad de oportunidades,entendida como una especificación del valormoral de la igualdad, pertenece al ámbito de lamoral crítica, siendo así que su configuraciónno puede ser el resultado de la moral positivacontingentemente preponderante en un tiempoy lugar determinados.

Otro argumento típicamente esbozado paraoponerse a dar entrada a las actitudes y accio-nes irresponsables de los individuos, a la horade la microasignación de la asistencia sanitaria,tiene que ver también con el problema del “tra-zo de la frontera”, una dificultad genérica quese presenta en muchos dominios de la discusiónmoral. La idea es presentada muy persuasiva-mente por Wikler: “Una mujer que retrasa sumaternidad hasta acabar su formación universi-taria corre un mayor riesgo de padecer cáncer decérvix. Cualquier mujer gestante debe asumirlos peligros que implica este proceso natural.Una persona que escoge una ocupación conaltas dosis de estrés, o vive en una ciudad conaltos niveles de contaminación, también poneen peligro su salud. ¿Por qué estas elecciones, ymuchas otras, no son igualmente consideradasinjustas por trasladar a los demás la carga depagar el tratamiento médico que se precisarácuando el comportamiento genere la enferme-dad?”22. El caso de la procreación resulta parti-cularmente interesante porque nos coloca bajola desagradable sospecha de que detrás de laatribución de responsabilidad a los individuoshabita no ya la lógica consecuencia de tomarnosen serio su libertad, y por ende de no tratarlessino como adultos que habrán de asumir lasconsecuencias de sus planes de vida, sino laimposición de estilos de vida que, desde unpunto de vista, controvertible por lo demás, sonvirtuosos frente a otros que no lo son (verbigra-cia, ser padres frente a ser fumadores). Como he



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señalado antes, tal justificación perfeccionistano puede ser la que esté operando en la micro-asignación o macroasignación de la protecciónde la salud. Si estamos dispuestos a asumir loscostes sanitarios asociados a la reproducción,tal vez la razón sea que con la perpetuación dela especie se generan beneficios colectivos indi-rectos. En todo caso, no puede descartarse deantemano que, por las mismas razones a lasque vengo aludiendo, las consecuencias dedecisiones procreativas irresponsables -unnúmero de hijos que no se puede asumir, o ladeliberada procreación de seres humanos conterribles enfermedades habiendo otras alterna-tivas disponibles como la adopción o la implan-tación de embriones más sanos- no deban serarrostradas por la sociedad en su conjunto. Escierto, finalmente, que no es fácil discriminarcon nitidez entre estilos de vida arriesgados;delimitar exhaustivamente el catálogo de losmismos, y establecer con precisión la relaciónde causalidad entre el hábito y la enfermedad.Que todo ello sea difícil no significa, empero,que para algunos tipos de conducta no podamosya ponernos manos a la obra en la advertencia,a quienes se plantean abrazar esos modos devida, de su eventual desplazamiento de losbeneficios del sistema sanitario público, mien-tras seguimos investigando sobre otras posiblesconductas y efectos de las mismas de las quetambién habríamos de hacer conscientes a losindividuos.

Una última consideración sobre la que esnecesario advertir en relación con la mayor car-ga que habrían de soportar quienes incurren enactividades o estilos de vida que generan unamayor detracción de recursos sanitarios, es quedichos pacientes, en algunos casos, ya vienensufragando esos sobrecostes en la forma deimpuestos especiales. Es el caso, paradigmática-mente, de los fumadores. En tales supuestos, supreterición en la asignación de asistencia sani-taria supondría una suerte de “doble imposi-ción” o “castigo añadido” que, desde la perspec-tiva que aquí se defiende, no estaría justificado.Es más, el co-pago en el que los individuosincurren cuando soportan impuestos especiales

en el consumo de productos y servicios que seconsideran incompatibles con la protección de lasalud, y por ello gravosos para el sistema sani-tario público, es probablemente la expresiónmás refinada de una justa distribución de losrecursos sanitarios, pues es la manera de hacera los individuos responsables de sus elecciones,pero no así de las consecuencias de las mis-mas23, evitándonos con ello el indigerible sapode tener que negar asistencia médica de urgen-cia a quienes, como Brenda Payton o MichaelBrown, se colocan en una situación de inminen-te pérdida de su vida o de grave menoscabo a suintegridad física, cuando sí hay recursos dispo-nibles para, al menos por el momento, restable-cer su estado de salud.

CONCLUSIONES

En este artículo he tratado de defender que,desde el punto de vista moral, la responsabili-dad individual juega un importante papel en lajustificación de un sistema de cobertura sanita-ria pública y en las elecciones microasignativasde los recursos sanitarios. Y ello porque la res-ponsabilidad individual es el desideratum deuna concepción de la justicia distributiva quepresupone el valor del autogobierno de los indi-viduos. Precisamente porque rendimos tributo ala libertad debemos hacer a los sujetos respon-sables de sus elecciones. La justificación parahacer de la responsabilidad un factor condicio-nante o limitativo del derecho a la asistenciasanitaria no sería, por tanto, de carácter perfec-cionista, pues no se persigue que en la sociedadlos individuos sean más saludables. Ese, si aca-so, es estimado como un beneficio colateral.

En ese sentido, y aunque con una ciertamodulación, un sistema sanitario público puedelegítimamente desplazar de la asignación de susrecursos a quienes tras haber sido advertidos, yno siendo considerables como incompetentes,han persistido en su decisión de desarrollar pla-nes de vida que ponen en peligro la propia saludo integridad física. Dentro del elenco de posiblesmedidas que los poderes públicos sanitarios



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pueden articular para hacer a la responsabilidadindividual un criterio operativo en la justiciadistributiva sanitaria, me he decantado por losllamados “sistemas de co-pago”, mediante loscuales hay un gravamen con carácter finalista(aportar fondos al sistema sanitario) sobre lasactividades o bienes consumidos que incremen-tan la probabilidad de padecer menoscabos a lasalud, enfermedades que el Estado se ha com-prometido a remediar universalmente. Parafra-seando el lema que ha hecho fortuna en elámbito de la protección medioambiental, de loque se trata, en definitiva, es de que “quien secontamina, pague”.

NOTAS

1. Esta es la cuestión a la que se tuvo que enfrentarla Corte de Apelaciones de California en 1982(véase Payton vs. Weaver, 131 Cal.App.3d 38). Surespuesta fue, en síntesis, la de considerar que elDr. Weaver había cumplido fielmente con sus obli-gaciones deontológicas y legales a la vista delcomportamiento de Brenda, y que el hospitalpodía razonablemente rechazar los tratamientos aBrenda como paciente de urgencias. En todo caso,el tribunal se plantea qué hacer con la paciente.Las posibilidades que atisba pivotan en torno auna declaración de incapacidad más o menosatemperada o un internamiento psiquiátrico.Mientras tanto se ordena que, hasta tanto se con-cluya con una decisión definitiva, el Dr. Weaver yel hospital sigan tratándola.

2. Tragic Choices. Nueva York-Londres: Norton &Company, 1978.

3. Véase López Casasnovas G. El papel del segurosanitario y de la medicina privada en los sistemaspúblicos de salud. Humanitas HumanidadesMédicas, Tema del mes on-line nº 14, abril 2007,pp. 1-18 (en http://www.fundacionmhm.org/tema0714/revista.html).

4. Se trata del conocido experimento mental de la“posición original” sobre el que Rawls construyósu Teoría de la Justicia publicada en 1971. En1993, en lo que podría considerarse su revisión ala misma, publica Political Liberalism (hay traduc-ción española de Toni Doménech, Liberalismopolítico, Barcelona: Crítica, 1996).

5. Dworkin considera que hay una justa distribuciónde la propiedad cuando los recursos que controlanlos individuos son iguales en sus “costes de opor-

tunidad”, es decir, en el valor que tendrían enmanos de otras personas; véase Sovereign Virtue.The Theory and Practice of Equality. Cambridge(Mass.)-Londres: Harvard University Press, 2000.

6. Se trata del llamado principio o deber “de rescate”formulado por Albert Jonsen; véase Bentham in aBox: technology assessment and health care allo-cation. National Forum 1989; 69 (4): 33-35.Como oportunamente ha señalado Scott Yoder, elénfasis que últimamente se pone sobre la respon-sabilidad de cada cual por su salud, y el impactoque ello deba tener sobre la justicia distributivasanitaria, se debe a los costes exponencialmentecrecientes de los sistemas sanitarios; véase Indivi-dual Responsibility for Health. Decision Not Dis-covery. Hastings Center Rep 2002 march-april; 32(2): 22-31, p. 27.

7. Dworkin R. Justice in the Distribution of HealthCare. McGill Law Journal 1993; 38 (4): 883-898,pp. 888-889.

8. Así, Rakowski E. Equal Justice. Oxford: ClarendonPress, 1991; 74-75, 79.

9. La razón es que, de otro modo, no habría forma deorganizar una institución encargada de prestaruniversalmente la asistencia sanitaria.

10. Véase Justice and Health Care: Can Dworkin Jus-tify Universal Access? En: Burley J (ed). Dworkinand his Critics: with Replies by Dworkin. Oxford:Blackwell Publishing, 2004; 142, 144-145.

11. Ibidem, 2004, pp. 360-361.12. En esa línea, K. Stell, Lance. The Noncompliant

Substance Abuser (Commentary). Hastings CenterRep 1991; 21 (2): 31-32. Por otro lado, y comonos recuerda pertinentemente Matthew Shiu, en elcaso de los fumadores, el no-tratamiento (porejemplo una cirugía coronaria) a quien fue irres-ponsable por fumar puede redundar en mayorescostes, con lo que la justificación de la denegaciónpor el estilo de vida llevado basado en el costeresultaría contraproducente; véase Refusing totreat smokers is unethical and a dangerous prece-dent. BMJ 1993; 306: 1048-1049.

13. Y tal vez haya que hacerlo, como sostuvo AlanWilliams a partir del argumento denominado “fairinnings”. Pero entonces no es la irresponsabilidadel factor decisivo, sino el tiempo por vivir medidoen términos relativos con respecto a otros pacien-tes.

14. Parece que lo es tal y como en un ya antiguo tra-bajo constataban Alvin H. Moss y Mark Siegler(Should Alcoholics Compete Equally for LiverTransplantation? JAMA 1991, march 13; 265 (10):1295-1298, p. 1295).

15. Así, Moss y Siegler, op. cit., pp. 1296-1298. De laopinión radicalmente contraria son Carl Cohen et.



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al. Alcoholics and Liver Transplation. JAMA 1991,march 13; 265 (10): 1299-1301.

16. Así, Wikler D. Personal Responsibility for Illness.En: Van DeVeer D y Regan T (eds). Health CareEthics. An Introduction. Philadelphia: Temple Uni-versity Press, 1987; 326-358, 330-331, 337.

17. Lo mismo que en el muy semejante caso de MichaelBrown, también enfermo renal sometido a hemodiá-lisis, que tuvo que resolver un juzgado de Mississip-pi en 1987 (la decisión es Brown vs. Bower, Nº J86-0759 (B) SD Miss 21 de diciembre de 1987). Hetomado la referencia del caso de Orentlicher D. Den-ying Treatment to the Noncompliant Patient. JAMA1991, march 27; 265 (12): 1579-1582.

18. En ese sentido, Orentlicher, op. cit., p. 1580.19. En un tenor crítico semejante frente a dicho pater-

nalismo del Estado en el ámbito de la salud, se hamanifestado Marina Gascón Abellán en esta mis-ma publicación; véase “¿Puede el Estado adoptar

medidas paternalistas en el ámbito de la protec-ción de la salud?”. Humanitas Humanidadesmédicas, Tema del mes on-line nº 20, octubre de2007. (www.fundacionmhm.org/revista.html).

20. Ese es el deslizamiento en el que incurre, porejemplo, Scott D. Yoder, op. cit., pp. 23, 28. Tam-bién en esa línea Underwood MJ y Bailey JS.Should smokers be offered coronary bypass sur-gery? BMJ 1993; 306 (17): 1047-1048.

21. Véase Roemer J. Equality and Responsibility. Bos-ton Review 1995 april-may; XX (2). (disponibleen www.bostonreview.net/BR20.2/roemer.html).

22. Wikler, op. cit., pp. 342-343. De la misma ideaparticipa Harris J. Could We Hold People Respon-sible for Their Own Adverse Health? J ContempHealth Law Policy 1995; 12: 147-153, p. 151.

23. Cappelen AW y Norheim OF. Responsibility inhealth care: A liberal egalitarian approach. J MedEthics 2005; 31: 476-480, p. 478.



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