Tendencias y desafíos de los sistemas de Salud en ... · comparativamente alto de “enfermedades del subdesarrollo ... , toxemia (22%), complicaciones en el puerperio (15%) y otras

11

Tendencias y desafíos de los sistemas de Salud en Latinoamérica y el Caribe 1/

Olga Lucía Acosta NavarroExperta CEPAL, Oficina Bogotá

CURSO “NUEVAS POLÍTICAS SOCIALES PARA LA REDUCCIÓN DE LA POBREZA Y MODELOS DE PROTECCIÓN SOCIAL”

Cartagena, Agosto 18 – 28 de 2009

1/ Las fuentes de este material pedagógico se citan al final

2

DOCUMENTOS ORIENTADORES DE LA CEPAL

“Protección social de cara al futuro: Acceso, financiamiento y solidaridad”,2006

“Progresión del Derecho a la salud en América Latina y el Caribe”, 2008

Titulo

SALUD EDUCACION DESARROLLO

•Ingreso•Incr capital humano•Fortalece democracia

•Ed Primaria en niñas•Mejores habitos

•Rendimiento escolarMejor nutriciónMenor ausentismoMenos enfermedad

SALUD, EDUCACIÓN Y DESARROLLO 1/

Fuente: Ramon Abel Castaño (2008) Material curso de Protección Social, ILPES AECi – Santa Cruz - Bolivia

Temas

1. Rasgos de los sistemas de salud de América Latina

2. La Progresión Hacia el Derecho a la Salud en ALC

3. Propuestas de Reforma: Un cambio de enfoque, basado en derechos

• Explícitos, garantizados y exigibles

• Niveles y fuentes de financiamiento

• Institucionalidad social

4

• El Estado de Bienestar basado en la “sociedad del trabajo” ha sido una promesa inconclusa.– Baja cobertura, que incide en exclusión social – La desigualdad en la distribución del ingreso se traslada a la

protección social.

• Las reformas de los 90 buscaron mejoras en el financiamiento y el acceso mediante:– Una mayor relación entre empleo y protección, a través de la

formalización del mercado laboral– Énfasis en mecanismos de incentivos y eficiencia más que en

los de solidaridad

5

Antecedentes históricos y reformas de los 90

Bajo avance en Cobertura Contributiva

• A pesar de las reformas, la cobertura contributiva no aumentó lo que se esperaba

• Persiste la inequidad en los aportes:– poblaciones rurales y urbanas– mujeres y hombres– Trabajadores formales e informales– Quintiles de ingreso

• En el mejor momento de crecimiento económico (alrededor del 2006) los asalariados afiliados a algún sistema de seguridad social en sus países alcanzó apenas el 59% (Sojo, 2007 *)

* Exposición en Seminario CEBES, Seguridade social e cidadania: desafios para uma sociedade inclusiva en Mesa Constrangimentos do modelo econômico à Seguridade Social, Rio de Janeiro, setiembre 2008

Inequidad en la estructura de aportes

AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: APORTANTES A LA SEGURIDAD SOCIAL(Porcentaje de la población en edad de trabajar, por edad y sexo)

8Fuente: La Protección Social de Cara al Futuro: Acceso, financiamiento y solidaridad, CEPAL 2006.

9

Existe una gran heterogeneidad entre los países de la región

El Balance

En promedio,•• 4 de cada 10 trabajadores4 de cada 10 trabajadores ocupados aporta a la seguridad social.

•• 4 de cada 10 mayores de 704 de cada 10 mayores de 70 recibe ingresos por jubilación o pensión.

•• 4 de cada 10 personas4 de cada 10 personas vive en condiciones de pobreza.

10

La protección social: un cambio de enfoque

• No se percibe que en el corto y mediano plazo el trabajo pueda ser el mecanismo exclusivo de acceso a la protección social.

• Nuevas presiones por cambios demográficos, epidemiológicos y en la estructura familiar.

• Se requiere un mejor equilibrio entre incentivos y solidaridad.

Se requiere un nuevo acuerdo social para universalizar la protección social

AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: COBERTURA DE LA SEGURIDAD SOCIAL(Porcentaje de los trabajadores ocupados que cotizan)


Urbanización

Industrialización

Mejora en el ingreso

Expansión en la educación

Mejoramiento en la tecnologíamédica y de salud pública

Disminución en la mortali-dad por enfer-

medadesinfecciosas

Disminuciónen la

fecundidad

Surgimiento de las enfer-

medades degenerativas

y crónicas

Recesióneconómica yaumento de

inequidad

Persistencia o resurgimiento

de enfermedadestransmisibles

Envejeci-miento de la

población

Trans. Demográfica Trans. Epidemiológica

Trans. Epidemiológica polarizada y diferida

Transición demográfico-epidemiológica

PERFIL EPIDEMIOLÓGICO• La región enfrenta crecientes costos por la transición hacia perfiles de mayor complejidad (enfermedades no transmisibles)

• Mientras que se mantiene un nivel comparativamente alto de “enfermedades del subdesarrollo”

• Agravado por una cobertura efectiva baja, especialmente entre los más pobrez

• La cobertura se refiere tanto a la protección de la salud como a la protección de los efectos financieros de un problema en salud. 14

15

56

39 37

5955

30 28

49

136

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160

Cáncer pulmón Isquémicas Cerebraovasculares COPD

% in

crea

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% Increase of Deaths from Various Diseases in LAC

1990-20002000-20102000-2020

% Aumento de muertos de varias enfermedades no transmisibles en América Latina

Health and Economics: The Evidence Base Tobacco Control in LAC, Yurekli, World Bank, 2001. Y CÓMO INFLUENCIA LO ANTERIOR EL GASTO EN SALUD?

Fuente: Ursula Giedion (2009) Financiacion de los Sistemas de Salud

Inequidad: gasto de bolsillo en salud

OCDE

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1

2

3

4

5

6

7

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0 10 20 30 40 50 60Gasto de bolsillo en salud como

porcentaje del gasto total en salud (%)

Gas

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del

PIB

ALC

AMÉRICA LATINA: HOGARES QUE SE “EMPOBRECEN” TRASAFRONTAR GASTOS DE BOLSILLO EN SALUD

(En porcentajes)

17Fuente: La progresión hacia el derecho a la salud en América Latina y el Caribe, 2008.

Temas







18

19Con base en Presentación de Ana Sojo DDS, CEPAL, Santiago de Chile

Objetivo 1: Erradicar la extrema pobreza y el hambre

Objetivo 2: Lograr educación primariauniversal

Objetivo 3: Promover la igualdad de género y la autonomía de la mujer

Objetivo 4: Reducir la mortalidad infantil

Objetivo 5: Mejorar la salud materna

Objetivo 6: Combatir el VIH/SIDA, la malaria y otras enfermedades

Objetivo 7: Garantizar la sostenibilidad ambiental

Objetivo 8: Crear una sociedad global para el desarrollo

LOS OBJETIVOS…

El progreso de la región es muy desigual

• Mientras que algunos países están en capacidad de alcanzar los ODM, otros no parecen acercarse a ellos.

• Algunos tienen indicadores inquietantes e inaceptables.

• Pero, en todos los casos, se requieren esfuerzos adicionales, de diversa magnitud.

• Estos esfuerzos tienen un muy diverso carácter: financiero y contributivo, institucional, jurídico, organizativo.

• Requieren calificación de recursos humanos.

21

• El progreso de la región es muy desigual y mientras que algunos países están en capacidad de alcanzar los ODM, otros no parecen acercarse a ellos.

• Algunos tienen indicadores inquietantes e inaceptables.

• Pero, en todos los casos, se requieren esfuerzos adicionales, dediversa magnitud.

• Estos esfuerzos tienen un muy diverso carácter: financiero y contributivo, institucional, jurídico, organizativo.

• Requieren calificación de recursos humanos.

OBJETIVO 4: Reducir la mortalidad de los niños menores de 5 años

Fuente: CEPAL.

La muerte prematura en la región

• De cada doce millones de infantes que nacen cada año, 400 000 mueren antes de su quinto cumpleaños, 270 000 antes de cumplir su primer año, y 180 000 durante su primer mes de vida.

• Al 2007, sin embargo, el progreso de la región era notable: la mortalidad infantil era la más baja del mundo en desarrollo y su reducción la más rápida de todas las regiones.

• La región ha logrado reducir la mortalidad infantil en 48,2%, lo necesario para estar en linea con el cumplimiento de la meta. Sin embargo, para cumplir la meta en 2015 debe reducirla en los próximos años a un ritmo de 5,6% anual.20

Fuente: CEPAL.

Avance en la reducción de la mortalidad infantil entre 1990‐2007 en relación a la meta de milenio

Fuente: Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL), con tabulaciones de United Nations,World Population Prospects, The 2006 Revision Database

ArubaAntillas Neerlandesas

Trinidad y TobagoSurinameGrenada

San Vicente y las GranadinasParaguay

Santa LucíaVenezuela (Rep. Boliviariana de)

BarbadosMartinicaGuyana PanamáJamaica

Costa RicaUruguay

ColombiaBahamas

Guyana FrancesaHonduras

Puerto RicoBolivia

Islas Vírgenes de los Estados UnidosRepública Dominicana

HaitíArgentina

América Latina y el CaribeBelice

Guatemala Brasil

MéxicoEl Salvador

ChileGuadalupe

EcuadorNicaragua

PerúCuba

Reducción relativa1990-2007 (respectode 1990)

Cuanto falta paralograr la meta en2015

El efecto de la discriminación étnica se advierte en las tasas de mortalidad infantil, singulares por país

12 12 15 19 1624

2937 41

46

56

37 4047 51

59

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Chile CostaRica

Honduras Panamá Ecuador Guatemala Bolivia Paraguay

Por 1000 nacidos vivos

Pueblo/territorio Población no indígena

Fuente: Comisión Económica para América Latina y el Caribe (CEPAL) (2007), Panorama Social 2006 (LC/G.2326-P), Santiago de Chile,

• Si bien acusó un descenso de 1997‐2005, es preocupante el número absoluto de muertes y el virtual estancamiento –con algunas excepciones‐ de las tasas.

• Los sesgos relacionados con la pobreza y con el género deben ser tomados en consideración, al igual que los derechos reproductivos.

• Hemorragias (20%), toxemia (22%), complicaciones en el puerperio(15%) y otras causas directas (17%) son las principales causas de muerte.

• Carencias de cobertura por personal de salud especializado• Debilidad de servicios de planificación familiar y de tratamiento de

enfermedades de transmisión sexual

OBJETIVO 5: Mejorar la salud materna

Fuente: CEPAL.

Marcados contrastes de tasas de mortalidad materna, ca. 2005

0 100 200 300 400 500 600 700

Uruguay, 1999Costa Rica 2007

Chile 2005Argentina 2005

Cuba 2006Venezuela (Rep. Bolivariana de) 2005

México 2005Panamá 2005

El Salvador 2005Colombia 2005

Brasil 2004República Dominicana 2006

Ecuador 2005Nicaragua 2005

Jamaica 2001/2003Guatemala 2005

Paraguay 2004Guyana 2005

Perú 1994/2000Bolivia 1999/2003

Haití 2005/2006

Por cada 100.000 nacidos vivos

Fuentes: OPS, 2007; Ministerio de Salud de Costa Rica, 2008.

Y, con ello, también contrastes del acceso a los servicios de salud: la atención calificada prenatal

30

40

50

60

70

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100

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02)

A lo menos 4 visitas antenatales

Fuente: CEPAL.

Otros aspectos relacionados con la salud …

… y con los sistemas de salud

Equidad vs. desigualdad en salud y factores sociales determinantes

Desigualdad en salud– diferencias injustas y evitables a que pueden prevenirse y corrigirse (OPS)

Equidad en salud:– Igual acceso a la atención para igual necesidad; igual atención para igual necesidad; igual

calidad de atención para todos (Whitehead, 1990)

Factores Determinantes:– Distribución primaria del ingreso y dinámica del mercado laboral;

– distribución espacial de la población; y sesgos localización espacial de los servicios de salud;

– sistemas de aseguramiento;

– segregaciones raciales y étnicas; discriminación género; etáreas;

– fuentes financiamiento;

– alimentación y cultura salud; educación;

– provisión agua potable y saneamiento/medio ambiente;

– transición demográfica

30

Por su parte, los sistemas de salud de la región …

• Debieran superar su carácter segmentado, que refleja patrones de discriminación propios de las sociedades en los que se insertan y que constituye un gran obstáculo para la consecución de los objetivos de desarrollo

• La fragmentación de sus subsistemas dificulta intervenciones eficaces en función de los costos y del uso eficiente de recursos, en línea con buenos mecanismos de referencia y contrarreferencia

• La población no afiliada a sistemas contributivos y/o sin capacidad de pagogeneralmente tiene las prestaciones del sector público como única cobertura y, muy marginalmente, algunas prestaciones de organizaciones sin fines de lucro; para poder cumplir con las Metas del Milenio precisamente esta población debe estar en la mira de las políticas públicas

31

SEGMENTACIÓN DEL SECTOR SALUD

33

FUNCIONES

POBRESCLASE

MEDIA Y ALTA

REGULACION

FINANCIAMIENTO

PROVISIONSEGURIDAD SOCIAL

SECTOR PUBLICO

SECTOR PRIVADO

SECTORESTENDENCIAS ACTUALES

NO ASEGURADOS

ASEGURADOS

FUNCIONES

POBRESCLASE

MEDIA Y ALTA

REGULACION

FINANCIAMIENTO

PROVISIONSEGURIDAD SOCIAL

SECTOR PUBLICO

SECTOR PRIVADO

ASEGURADOS

OBJETIVOSECTORES

NO ASEGURADOS

Fuente: Londoño y Frenk

Racionalidad de la separación de funciones

• Superar la segmentación del sistema de salud ayudando a redefinir instituciones en términos de sus funciones.

• Busca reducir inequidades en el financiamiento, acceso y utilización de servicios

• Busca mejorar la eficiencia y eficacia en la asignación y utilización de los recursos mediante la integración funcional de proveedores públicos y privados en redes de proveedores de servicios

34

Agregación de Riesgos y Solidaridad

• Evitar el descreme, e introducir solidaridad

• Cinco preguntas:– Quien agrega: articulación pública privada, público – público

– Con qué criterios se ajustan los riesgos

– Qué beneficios se cubren

– Fuentes de Financiamiento y grado de solidaridad entre cotizantes y no cotizantes

– Cómo y quien regula

35Las respuestas dependen de realidades específicas y capacidad institucional: diferentes exepriencias en el contexto de ALC

Agenda de reformas en Salud (1)

1. Integración de sistemas públicos y de seguridad social:

– Solidaridad: acceso a servicios independiente de aportes,

capacidad de pago y riesgo individual

– Eficiencia: mejor gestión de riesgo y evitar duplicaciones

2. Definir beneficios con cobertura universal y exigibilidad

garantizada (necesidades sanitarias)

36

Agenda de reformas en Salud (2)

3. Políticas de organización y prestación de servicios– Separar funciones de financiamiento y prestación

– Articulación de la oferta prestadora

– Mejorar mecanismos de pago

– Regulación y supervisión

4. Políticas de salud pública y expansión de la atención primaria– Fortalecer atención primaria preventiva y resolutiva

– Descentralización

37

38

A modo de síntesis

• Universalizar y mejorar la protección social es una tarea inconclusa• El empleo no basta para universalizar la cobertura• Mayor complementariedad entre solidaridad e incentivos• Reformas deben integrar lo contributivo y lo no contributivo

Reformas en el contexto de un acuerdo social donde los derechos son el horizonte normativo y las desigualdades económicas limitaciones a enfrentar

Temas







39

Temas







40

Derechos económicos y sociales en laspolíticas públicas

• Tres dimensiones de los derechos:– ética

– procesal

– contenidos

Avanzar hacia la construcción de una

verdadera ciudadanía social.

Derechos sociales: definiciones pendientes

42

• Relaciones entre sujetos titulares de derechos

• Alcances de los derechos

• Obligaciones que emanan de los derechos

• Sujetos deudores de estos derechos

• Establecimiento de prioridades

• Instrumentos de garantía o de protección

(Courtis)

El establecimiento de garantías: germen del cumplimiento

43

Estándares y umbrales de satisfacción

Formalizar mecanismos para hacer valer derechos

Cartas de derechos de los usuarios

Morfología de las garantías: diversas repercusiones institucionales y sectoriales, con la combinación público-privada

En otros ámbitos de la política social: pensiones mínimas en sistemas de capitalización individual para que el futuro previsional de los individuos esté solo supeditado a capacidad de ahorro individual

Temas







44

45

Fuentes de financiamiento

• Los desafíos de la protección social requieren:– Aumentar el financiamiento no contributivo: incremento de

recaudación y reasignación de gasto

– Incluir componente solidario dentro de lo contributivo (Colombia es ejemplo en América Latina)

Estimativos sobre el incremento de requerimientos de recursos en los próximos 20 años sólo por el cambio demográfico y epidemiológico (y sin contar cambios en tecnología)

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

14%

37% 45% 47% 52%62%

Fuente: World Bank, Health Care Financing Revisited, 2007. 46


47

ALTA HETEROGENEIDAD DE LA REGIÓN EN INGRESOS PÚBLICOS

(% PIB, 2004)

0%5%

10%15%20%25%30%35%40%

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B)

Ingresos tributarios Contribuciones seguridad socialOtros ingresos Ingresos de capital

Ing. Trib.+SS: 17.5%Total: 20.8%

48

COMPARACIÓN DE LA CARGA TRIBUTARIA DE AMERICA LATINA:

COMPARACIONES INTERNACIONALES DE LA CARGA TRIBUTARIA(% PIB)

Fuente: CEPAL (2006)

49

Se requerirán nuevas reformas tributarias en varios países

• Nivel de imposición bajo respecto del potencial (excepción: Brasil); la estructura está concentrada en impuestos indirectos, y el peso de la imposición personal a la renta es ínfimo ( peso en IVA)

• Ampliar la base gravada de los impuestos directos

• Lograr niveles de tasas acordes con las internacionales e incorporar las “mejores prácticas internacionales” en cada uno de los tributos.

• Fortalecer capacidad de administración

Fuente: Gómez Sabaini (2006)

5,66,36,37,17,98,08,99,49,910,213,113,4

17,517,718,619,422,0

28,7

10,811,7 11,6

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1990-1991 2000-2001 2002-2003 2004-2005

50Fuente: CEPAL, sobre la base información proveniente de la base de datos sobre gasto social de la Comisión.

AMÉRICA LATINA (21 PAÍSES): GASTO PÚBLICO SOCIAL, COMO PORCENTAJE DEL PIB, 1990-1991 A 2004-2005

En los últimos 15 años se ha realizado un esfuerzo notable en gasto el aumento del gasto social, pero en algunos países es aún insuficiente.

Promedio regional 1990-1991: 12,8%

Promedio regional2004-2005: 15,9%2002-2003: 15,8%2000-2001: 15,7%

Entre 1990 y 2007 el gasto público social aumentó, especialmente en seguridad social y asistencia social

AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE (21 PAÍSES a/): CAMBIO DEL GASTO PÚBLICO SOCIAL COMO PORCENTAJE DE PIB, SEGUN FUNCIONES 1990-1991 A 2006-2007

12.92

3.06

5.26

1.28

16.34

4.403.53

7.09

1.32

3.29

0.0

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12.0

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16.0

18.0

20.0

Gasto social total Gasto en educación Gasto en salud Gasto en seguridad yasistencia social

Gasto en vivienda y otros

Porc

enta

je d

el P

IB

1990-1991 1992-1993 1994-1995 1996-1997 1998-1999 2000-2001 2002-2003 2004-2005 2006-2007 b/

3.43

1.100.47

1.83

0.04

a/ Promedio ponderado de los países.b/ Datos provisionales.

Fuente: Panorama Social, CEPAL 2008

(Ingreso total del Quintil V = 100)

49%70%

78%84%

91%

51%30%

22%

16%

9%

0

10

20

30

40

50

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80

90

100

Quintil I Quintil II Quintil III Quintil IV Quintil V

Por

cent

ajes

Gasto social

Ingreso primario

AMÉRICA LATINA a/: IMPACTO REDISTRIBUTIVO DEL GASTO PÚBLICO SOCIAL SEGÚN QUINTILES DE INGRESO PRIMARIO

(Porcentajes)

El gasto público social incrementó de manera importante el nivel de bienestar de los más pobres…

a/ 18 países. Promedio ponderado por la significación del gasto en el ingreso primario de cada país.


(Gasto social total = 100)

7.4 6.5 6.3 5.9 5.8

5.1 4.7 4.2 4.0 3.7

2.0 2.8 4.3 6.3

16.5

0.8 0.9 1.11.4

0.9

3.3 2.1 1.61.3

1.1

0

5

10

15

20

25

30

Quintil I Quintil II Quintil III Quintil IV Quintil V

Porc

enta

jes

Educación SaludSeguridad social ViviendaAsistencia social

AMÉRICA LATINA a/: ESTRUCTURA DEL GASTO PÚBLICO SOCIAL SEGÚN QUINTILES DE INGRESO PRIMARIO

(Porcentajes)

La estructura y distribución del gasto público social no favorece a los más pobres en tiempos de crisis

a/ 18 países. Promedio ponderado por la significación del gasto en el ingreso primario de cada país.


AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: GASTO PÚBLICO PER CÁPITA EN SALUD

1990‐1991 A 2004‐2005(En dólares de 2000)


AMÉRICA LATINA Y EL CARIBE: GASTO PÚBLICO EN SALUD COMO PORCENTAJE DEL PIB, 1990‐1991 A 2004‐2005


PARTICIPACIÓN DE LA SEGURIDAD SOCIAL EN LOS INGRESOS TRIBUTARIOS, 1990 Y 2004

(Porcentajes)


DesempeDesempeñño del sector de salud o del sector de salud ‐‐ ¿¿solo un solo un problema de $$?problema de $$?

AUSTRALIA CANADA GERMANYNEW

ZEALANDUNITED

KINGDOMUNITEDSTATES

RANKING GENERAL (2007) 3.5 5 2 3.5 1 6

Calidad del Cuidado 4 6 2.5 2.5 1 5

Apropiado 5 6 3 4 2 1

Seguro 4 5 1 3 2 6

Coordinado 3 6 4 2 1 5

Patient-Centered Care 3 6 2 1 4 5

Acceso 3 5 1 2 4 6

Eficiencia 4 5 3 2 1 6

Equidad 2 5 4 3 1 6

Vidas largas, saludables y productivas 1 3 2 4.5 4.5 6

Gasto en Salud per Cápita, 2004 $2,876* $3,165 $3,005* $2,083 $2,546 $6,102

1.0-2.662.67-4.334.34-6.0

Country Rankings

* 2003 dataFuente: Calculated by Commonwealth Fund based on the Commonwealth Fund 2004 International Health Policy Survey, the Commonwealth Fund 2005 International Health Policy Survey of Sicker Adults, the 2006 Commonwealth Fund International Health Policy Survey of Primary Care Physicians, and the Commonwealth Fund Commission on a High Performance Health System National Scorecard.

57

Mejor

Peor

Ordenamiento de países


Funciones de financiamiento y preguntas Funciones de financiamiento y preguntas de polde polííticatica

1. Recaudar recursos

III. Asignar recursos

II. Mancomunar el riesgo (pooling)

IV. Pagar

Fuente: Adaptado de Bill Hsiao, 2006, Washington, D.C.October 23, 2006 y Langenbrunner, 2006.

Cuánto, cómo recaudar y de

quién?

Cómo mancomuniar/pool

recursos y asignarlos a los que compran los

serviciosA quién cubrir

Qué cubrir?

A quién contratar? Cómo pagar y a qué

precio?

Policy questions

58

$$$$ $$

$$

$$$$

En resumen…qué es lo que queremos financiar?

• Mejorar el estado de salud

• Proveer protección financiera

• Mejorar la equidad

• Proveer satisfacción al consumidores…tomar en cuenta las preferencias de las personas…

• Todo lo anterior de una manera equitativa, eficiente y financieramente sostenible…..

59

Las decisiones financieras envuelven dificiles trade-offs

Eficiencia

EquidadSostenibilidad

Accesibilidad

Criterio Político

60

Lo que la gente quiere

Lecciones sobre la escogencia de los servicios a financiar con recursos públicos

1. Definir claramente objetivos y proceso.

2. Más allá del criterio de costo‐efectividad. No sólo un criterio sino combinación de varios y no hay fórmula única.

3. La importancia de la legitimidad de la entidad encargada de decidir acerca de la cobertura.

4. Decisiones públicas y transparentes implican un costo político pero también mayor legitimidad de las decisiones de política.

5. Es posible establecer criterios claros para la i i ió

61

Lecciones sobre la escogencia de los servicios a financiar con recursos públicos

4. Definición de coberturas más allá de una lista de mercado.

5. La necesidad de priorizar al interior del proceso de priorización.

6. No sólo definir qué y cómo sino también revisar contexto.

62

CEPAL, Giedion, 2009, Comparing the design and implementation of benefits plans in Colombia, Mexico and Chile.

No sólo un tema de escoger lo correcto en un plan..el entorno importa mucho

1. Servicio nacional de salud: sistemas financiados a través de impuestos generales, cubriendo de toda la población, cuidado provisto a través de proveedores públicos. (rentas generales dominan el financiamiento en 106 de los 191 países)

2. Seguro social de salud: sistemas con mandato de cobertura publica para grupos designados, financiados a través de parafiscales, administración semiautónoma, cuidado provista por facilidades publicas o privadas. (mas de 60 países han establecido sistemas SSS)

3. Seguro de salud basado en la comunidad:4. Seguro de salud voluntario:5. Gasto de bolsillo: para los individuos para que se les

provea los servicios públicos.

Principales modelos de financiaciPrincipales modelos de financiacióón de la n de la saludsalud

modelo Fuente de renta

Grupos cubiertos Organización de la mancomunión del riesgo

Provisión de salud

Servicio nacional de salud

Impuestos generales

Población entera Gobierno central Proveedores públicos

Seguro social de salud

Impuestos de pago

Grupos específicos

Organizaciones semi autonomas

Propias, Facilidades publicas o privadas

Seguro de salud basado en la comunidad

Contribuciones privadas voluntarias

Miembros aportantes

Planes sin animo de lucro

Ongs o facilidades privadas

Seguro de salud voluntario

Contribuciones privadas voluntarias

Miembros contribuyentes

Organizaciones de seguro sin animo de lucro

Facilidades publicas o privadas

Pagos fuera del bolsillo (incluyen cargos públicos a usuarios

Pagos individuales a los proveedores

ninguno Facilidades publicas o privadaspublicas

Principales modelos de financiaciPrincipales modelos de financiacióón de n de la saludla salud

EvoluciEvolucióón de los modelos de financiamineto en n de los modelos de financiamineto en saludsalud

66

0%

20%

40%

60%

80%

100%

low lowmid

uppermid

high total

Mixed

SSH

Tax

OOP

67

Mancomunion de riesgos aumenta con el nivel de ingresos de los países…(Percent of Total Health Spending, 2005)

Mancomunion de riesgos aumenta con el nivel de ingresos de los países…(Percent of Total Health Spending, 2005)

Source: WHO 2008Note: SHI – publicly pooled funds spent through Social Health Insurance (SHI) Organizations

SHISHISHISHI

SHISHI

Temas







69

Institucionalidad Social (1)

Las políticas sociales son más demandantes de calidad institucional

– Altamente redistributivas

– Cruzan límites jurisdiccionales

– Requieren movilización en todo el territorio

– Involucran a varios actores políticos en distintas etapas de su implementación

– Atienden un problema con características multidimensionales

– Tienen un importante componente temporal


• Integración en red de un SPS:• Coordinación los alcances de la seguridad social tradicional, la

provisión de servicios sociales y la oferta de programas asistenciales.

• Combinación de mecanismos de prevención, mitigación y remedio

• Capacidad de contraerse y expandirse de acuerdo con el ciclo económico (Flexibilidad)

• Concurso de los Gobiernos Locales, las ONG y las comunidades


La mezcla público–privada en la provisión y financiamiento de los servicios implica y significativos desafios regulatorios.

Protección del acceso: prevenir y sancionar prácticas de exclusión o discriminación y garantizar la posibilidad de libre elección.

Normas de calidad y contenido de los servicios: protocolos de atención clínica y contenidos curriculares de la educación.

Promover la eficiencia en la gestión. Mediante el establecimiento de parámetros y estándares de costos y rendimientos, así como reglas para fijar tarifas.

Asegurar condiciones de competencia y organización de los agentes

Disponibilidad y acceso a la información veraz y oportuna.

Bibliografia• La Protección Social de Cara al Futuro: Acceso, financiamiento

y solidaridad, CEPAL 2006.http://www.cepal.org/cgi‐

bin/getProd.asp?xml=/publicaciones/xml/9/24079/P24079.xml&xsl=/tpl/p9f.xsl&base=/tpl/top‐bottom.xslt

• Objetivos de Desarrollo del Milenio, la progresión hacia el derecho a la salud en América Latina y el Caribe, Naciones Unidas 2008.

http://www.cepal.org/cgi‐bin/getProd.asp?xml=/publicaciones/xml/4/33064/P33064.xml&xsl=/tpl/p9f.xsl&base=/tpl/top‐bottom.xslt

• Panorama Social de América Latina 2008. CEPAL http://www.eclac.cl/cgi‐

bin/getProd.asp?xml=/publicaciones/xml/2/34732/P34732.xml&xsl=/dds/tpl/p9f.xsl&base=/tpl/top‐bottom.xslt

73

http://www.cepal.org/cgi-bin/getProd.asp?xml=/publicaciones/xml/9/24079/P24079.xml&xsl=/tpl/p9f.xsl&base=/tpl/top-bottom.xslt






http://www.eclac.cl/cgi-bin/getProd.asp?xml=/publicaciones/xml/2/34732/P34732.xml&xsl=/dds/tpl/p9f.xsl&base=/tpl/top-bottom.xslt



7474

Salud

Olga Lucía Acosta NavarroExperta CEPAL, Oficina Bogotá

CURSO “NUEVAS POLÍTICAS SOCIALES PARA LA REDUCCIÓN DE LA POBREZA Y MODELOS DE PROTECCIÓN SOCIAL”

Cartagena, Agosto 18 – 28 de 2009

AMÉRICA LATINA : PERSONAS EN SITUACIÓN DE POBREZA EXTREMA SEGÚNMÉTODO DE NECESIDADES BÁSICAS INSATISFECHAS (NBI) Y CON PRIVACIONES EN

INDICADORES NBI RELACIONADOS CON LA SALUD, ALREDEDOR DE 2005(En porcentajes)


AMÉRICA LATINA: INDICADORES RELACIONADOSCON EL GASTO DE BOLSILLO EN SALUD

(En porcentajes)


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Tendencias y desafíos de los sistemas de Salud en ... · comparativamente alto de “enfermedades del subdesarrollo ... , toxemia (22%), complicaciones en el puerperio (15%) y otras