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UNIVERSIDAD DE COSTA RICA
SISTEMA DE ESTUDIOS DE POSGRADO
“ALERGIA AL LATEX Y SUS IMPLICACIONES EN LA ANESTESIOLOGÍA”
Trabajo final de investigación aplicada sometido a la consideración de la Comisión del Programa de Estudios de
Posgrado en Anestesia y Recuperación para optar por el grado y título
de Médico Especialista en Anestesia y Recuperación
DRA. PATRICIA ZAMORA PORRAS
Ciudad Universitaria Rodrigo Facio, Costa Rica
2017
"Esta tesis fue aceptada por la Comisión del Programa de Estudios de Posgrado en Anestesiología y Recuperación de la Universidad de Costa Rica, como requisito
parcial para optar al grado título de Especialista en Anestesiología y Recuperación"
Comisión de Trabajos Finales de Graduación
l!!J::JJ--l~t~ialidades Médicas
Coordina
Director de Tesis
Dra. Mi~ves Ureña
Lectora
e~
el Posgrado en Anestesiología y Recuperación
Patricia Zamora Porras
Candidata
iii
Dedicatoria
A mi madre, doña Patricia Porras Sánchez, por enseñarme a ser una mujer esforzada. A mi esposo, Jose, por impulsarme a hacer lo que amo. A mi hija Milena, mi mayor motivación.
iv
Agradecimiento
Agradezco a mis maestros, quienes desinteresadamente se han preocupado por mi aprendizaje y me marcaron en mi formación como profesional y como ser humano. Agradezco al Hospital San Juan de Dios, por ser mi segundo hogar. Agradezco a Dios, su bondad en mi vida merece más elogio que mis méritos.
San José, 20 de junio del 2017
Comité Director
Especialidad en Anestesiología y Recuperación
Universidad de Costa Rica
Estimados señoras y señores:
Mi nombre es Silvia Rivera Alfaro. Soy profesional en Filología Española. A solicitud de la tesiaria,
realizo esta carta para informarles que he revisado el trabajo final de investigación Alergia al látex y
sus implicaciones en la anestesiología, escrito por Patricia Zamora Porras. A continuación, se
explican los aspectos que se tomaron en cuenta para la revisión.
Se revisaron aspectos de los niveles morfológico, sintáctico, léxico y semántico. También, se hizo la
corrección a nivel textual, tomando en cuenta el género académico al cual pertenece el documento.
En este sentido, se revisó la cohesión y la coherencia, dentro de lo cual se tomó en cuenta los
marcadores discursivos y la relación entre ideas, entre otros elementos. Adicionalmente, se observó
el uso de la ortografía; en este sentido se realizó cualquier cambio que fuera necesario según la
norma de prestigio.
También, se revisaron las referencias bibliográficas y el sistema de citación a lo largo del texto y en
la lista de referencias. Para esto, se consultó a la sustentante y se utilizó el sistema de citación
conocido comúnmente como Vancouver (Citing Medicine) consultando la segunda edición
disponible en línea. No obstante, tomando en cuenta las normas del posgrado, se atendió a las
adaptaciones a dicho sistema.
A lo largo del texto, se revisó que cada una de las citas siguieran el sistema Vancouver y se
comunicó a la autora en caso contrario. Como parte de la revisión de referencias bibliográficas, a lo
largo del texto se corroboró que todos los textos mencionados aparecieran en la lista de referencias.
Por su parte, en la lista de referencias se corroboró que no existiera ninguna referencia que no
hubiera sido citada. Se comunicó a la autora oportunamente cuáles textos no..aparecían citados en el
texto o la lista para que ella realizara los cambios necesarios. En la lista de referencias, se revisó que
cada texto incluyera todos los elementos necesarios y en el orden solicitado por el sistema de
citación.
El proceso constó de dos partes. La primera revisión se hizo con el documento inicial presentado
por la autora; luego de esta, la autora realizó cambios para el mejoramiento de la redacción. La
segunda parte consistió en consultas realizadas por la autora con respecto a los cambios realizados
De este proceso de revisiones dan cuenta los documentos con control de cambios que fueron
enviados digitalmente a la autora.
Tras haber sido finalizado el proceso descrito, considero que, a nivel textual, el documento es
adecuado para la presentación de su versión impresa y digital. En este punto es importante destacar
que la versión final del.documento es completa responsabilidad de la persona autora, teniendo en
cuenta que la consultoría de revisión incluyó todas las observaciones necesarias y es la persona
autora quien decide acatarlas o no hacerlo.
Para cualquier información adicional que sea requerida con respecto al documento o a la revisión,
mi correo electrónico es silvia.riveralfanvagmail.com y mi teléfono, 8494-2604.
Saludos cordiales.
Bach. S~ R;veraAlfaro
Céd.603610454
Ce/ Archivo. Patricia Zamora Porras.
vii
Contenido DEDICATORIA .............................................................................................................. III
AGRADECIMIENTO ..................................................................................................... IV
RESUMEN .................................................................................................................... X
INTRODUCCIÓN ............................................................................................................ 1
JUSTIFICACIÓN ............................................................................................................. 3
CAPÍTULO 1: PROBLEMA DE INVESTIGACIÓN ................................................................ 5 OBJETIVO GENERAL ............................................................................................................. 5
Objetivos específicos .................................................................................................. 5 METODOLOGÍA .................................................................................................................. 6
1.3.1. Tipo de estudio ................................................................................................. 6 1.3.2. Métodos ........................................................................................................... 7
CAPÍTULO 2: MARCO TEÓRICO .................................................................................... 8 2.1. HISTORIA .................................................................................................................... 8
2.1.1. Látex ................................................................................................................ 8 2.1.2. Historia del látex .............................................................................................. 9 2.1.3. Introducción del látex sintético ...................................................................... 12 2.1.4. Origen del látex en el campo de la medicina ................................................. 14
2.2. EPIDEMIOLOGÍA DE LA ALERGIA AL LÁTEX ....................................................................... 22 2.3. FISIOPATOLOGÍA ....................................................................................................... 25
2.3.1. Factores de riesgo para sensibilización ......................................................... 27 2.4. PRESENTACIÓN CLÍNICA ............................................................................................... 29
2.4.1. Tipos de reacción alérgica .............................................................................. 30 2.5. DIAGNÓSTICO DE ALERGIA AL LÁTEX .............................................................................. 35
2.5.1. Pruebas cutáneas ........................................................................................... 38 2.5.2. Contraindicaciones para pruebas cutáneas ................................................... 41
2.6. COMPLICACIONES ...................................................................................................... 43 2.6.1. Shock anafiláctico .......................................................................................... 43
2.7. PREVENCIÓN Y MANEJO .............................................................................................. 53 2.7.1. Uso de guantes .............................................................................................. 54 2.7.2. Poblaciones de alto riesgo ............................................................................. 54
2.8. CONSIDERACIONES ANESTÉSICAS EN PACIENTE ALÉRGICO AL LÁTEX SOMETIDO A CIRUGÍA ....... 56 2.8.1. Manejo por parte del área quirúrgica 35, 48,49,50. ............................................. 56
2.9. EL RIESGO DEL ANESTESIÓLOGO: MANEJO Y RECOMENDACIONES ....................................... 60 2.9.1. Modificaciones generales en el área de trabajo ............................................ 61
CONCLUSIONES .......................................................................................................... 64
RECOMENDACIONES .................................................................................................. 66
ANEXOS ..................................................................................................................... 67 A). PROTOCOLO DE ACTUACIÓN EN UN QUIRÓFANO EN EL MANEJO DEL PACIENTE ALÉRGICO AL LÁTEX ............................................................................................................................. 67
BIBLIOGRAFÍA .......................................................................................................... VIII
viii
Índice de Tablas
Tabla 1. Grupos de riesgo para alergia al látex ................................................................. 23
Tabla 2. Prevalencia de alergia al látex en trabajadores de diferentes países
en estudios publicados entre 2000 y 2014. ..................................................... 24
Tabla 3. Productos que contienen látex. .............................................................................. 28
Tabla 4. Tipos, causas y presentación clínica de las reacciones alérgicas al
látex. .................................................................................................................................. 32
Tabla 5. Sintomatología de alergia al látex. ....................................................................... 34
Tabla 6. Cuestionario de alergia al látex ............................................................................. 37
Tabla 7. Características y especificaciones de tipos de guantes. .............................. 62
ix
Índice de Figuras
Figura 1. Extracción del látex del Hevea brasiliensis. ................................................ 10
Figura 2. Charles Goodyear descubre el proceso de vulcanización .................... 11
Figura 3. Caroline Hampton en 1889. Primera persona en utilizar guantes de
látex en un hospital. ............................................................................................... 15
Figura 4. Dr. William Halsted en 1880. ............................................................................. 16
Figura 5. Joseph Lister, pionero de la antisepsia en técnicas quirúrgicas. ........ 17
Figura 6. Dr. Joseph Bloodgood. Pionero del uso de guantes de látex en sala
de operaciones. ........................................................................................................ 18
Figura 7. Fisiopatología de alergia 1. ................................................................................. 26
Figura 8. Fisiopatología de alergia 2 .................................................................................. 27
Figura 9. Prueba de Prick ........................................................................................................ 39
Figura 10. Prueba del parche. ............................................................................................... 40
Figura 11. Manejo de shock Anafiláctico ........................................................................ 52
Figura 12. Alergia al Látex. Diagnóstico y manejo en SOP ....................................... 59
x
Resumen
Esta investigación tiene como propósito estudiar el tema de alergia al
látex y sus implicaciones en el campo de la anestesiología, tanto en el
personal de salud como en el paciente.
Se realiza una revisión bibliográfica descriptiva, sobre el tema de alergia
al látex. Se investiga sobre dos sujetos, primero el paciente, que ingresa
al quirófano, con alergia al látex diagnosticada y se toman en cuenta las
medidas que deben seguirse para su manejo y se busca dar una
perspectiva de la problemática para el personal de salud que se ve
expuesto a este material.
El estudio concluye que las principales poblaciones con riesgo de alergia
al látex son pacientes con espina bífida, personal de salud y
trabajadores de la industria del látex. La clínica de alergia al látex se
presenta desde una reacción de contacto como una dermatitis, o bien
urticaria, rinitis, asma y hasta una reacción anafiláctica que puede llevar
a la muerte. Su diagnóstico se realiza mediante la historia clínica,
pruebas dérmicas como la prueba de prick y prueba del parche, según
corresponda, y métodos serológicos como la medición de IgE en sangre.
En cuanto al tratamiento la intervención más importante es la
prevención y educación del paciente; la acción principal es evitar la
exposición a materiales con látex.
Se propone la realización de futuras investigaciones con población de
hospitales de Costa Rica ya que no existen datos de prevalencia de esta
enfermedad en este país.
xi
1
Introducción
Con los avances en el conocimiento en prevención de enfermedades
transmisibles en la década de los ochenta, el uso de los guantes de látex como
medida de protección se convirtió en un descubrimiento tan revolucionario
como el lavado de manos. De este modo, la industria del látex se desarrolló y
se convirtió en una actividad económica con crecimiento exponencial, debido
a que el látex es un producto preferido por sus características de resistencia y
flexibilidad. El látex se encuentra en insumos como: el esparadrapo, la bolsa
para ventilación manual, las sondas nasogástricas, mascarillas faciales,
jeringas, electrodos y sondas urinarias. Todos estos son insumos de uso
cotidiano para el anestesiólogo1.
Teniendo en cuenta este contexto, la presente revisión bibliográfica se refiere
a la alergia al látex y sus implicaciones en la anestesiología, tanto para el
personal de salud como para el paciente.
Es importante partir de la premisa que alergia al látex es una definición
amplia, que involucra mucho más que un eccema de contacto o un
enrojecimiento en la piel; que el látex no se encuentra solamente en los
guantes quirúrgicos, si no en muchos insumos médicos y que se deben
identificar las poblaciones de riesgo, en relación con la exposición a las
proteínas del látex 1.
Ampliando más el concepto alergia al látex, las reacciones que se presentan
van desde una reacción de hipersensibilidad retardada o tipo IV como una
2
dermatitis, hasta una reacción de hipersensibilidad inmediata o tipo I como
un shock anafiláctico1.
La prevalencia de alergia al látex en la población general es baja; sin embargo,
esta aumenta con la exposición. El personal de salud y, más aún, el personal de
sala de operaciones tiene contacto directo e indirecto con este material y otros
derivados del látex. Por esta razón este grupo de profesionales se encuentra
en riesgo con respecto a esta alergía1.
Además del personal de salud, existe un grupo de riesgo importante, los
pacientes con mielomeningocele y espina bífida, que han estado expuestos al
látex por constantes cambios de sonda Foley, ya que la retención urinaria es
parte de su patología 2.
Por lo tanto, el objetivo del presente estudio es analizar las implicaciones que
conciernen al anestesiólogo, tanto como población de riesgo, como encargado
y responsable, junto con el enfermero instrumentista, de cada paciente de
riesgo que ingresa al quirófano. Esta investigación consiste en una revisión
bibliográfica descriptiva, la cual es selectiva y exhaustiva, de fuentes primarias
y secundarias, tomadas de bases medicas, libros y protocolos nacionales e
internacionales, con el fin de establecer una plataforma para la futura
redacción de protocolos y, a la vez, actualizar al lector en este tema.
3
Justificación
La prevalencia de alergia al látex llega hasta el 17% en trabajadores de la
salud y el 68% en pacientes con espina bífida, según la Asociación Americana
de Alergia al látex. La primera causa de anafilaxia perioperatoria son los
relajantes neuromusculares, la segunda es la producida por el látex2.
El caucho, material del cual se fabrica el látex, se encuentra en insumos
médicos del uso diario del anestesiólogo, como guantes, mascarillas y
esparadrapo, entre otros, con los que se tiene contacto en el día a día. Aún si un
trabajador de la salud no es alérgico, en sus primeros años de labor, podría
desarrollar esta enfermedad, ya que en el caso del látex, el riesgo de
desarrollar alergia es proporcional a la sensibilización; es decir, al tiempo en el
que esté expuesto al material, en el caso de los anestesiólogos, durante toda su
jornada2,3.
Existe dentro de los trabajadores de la salud un subdiagnóstico de esta
patología, ya que los síntomas de alergia fácilmente son atribuidos a factores
como jabones para lavado de manos, contacto con medicamentos u otros.
También, dentro del personal hay poca educación sobre cómo prevenir el
desarrollo de esta alergia y, en caso de que aparezca , cómo diagnosticarla2.
De la misma manera, los pacientes con espina bífida se ven expuestos a
cateterización continua con sondas hechas de caucho. Esta exposición los
hace el grupo de mayor riesgo de desarrollar esta alergia 2.
El anestesiólogo junto con el equipo de enfermería son los principales
responsables del adecuado manejo de protocolos de pacientes alérgicos al
látex en el quirófano.
4
Sin embargo, no todos los centros quirúrgicos cuentan con un protocolo de
manejo y diagnóstico que sea claro y actualizado.
Un beneficio de esta investigación es informar al anestesiólogo y educarlo
sobre la problemática de alergia al látex, para que este pueda prevenir su
sensibilización y, en caso de presentar síntomas, hacer un adecuado
diagnóstico. Este estudio también sirve de plataforma para mejorar las guías
de manejo del paciente alérgico al látex en el quirófano.
5
Capítulo 1: Problema de investigación
En este capítulo se presentan los objetivos que se definieron para esta
investigación y la metodología que se usó para alcanzar dichos objetivos.
Objetivo general
1. Estudiar el tema de alergia al látex y sus implicaciones en el campo de la
anestesiología, tanto en el personal de salud como en el paciente.
Objetivos específicos
1. Resumir la información relevante y actual sobre la problemática de alergia
al látex en pacientes y personal de salud, en el contexto de sala de
operaciones.
2. Identificar las principales poblaciones en riesgo de alergia al látex y su
respectiva prevalencia descrita en la bibliografía .
3. Exponer la clínica de alergia al látex para los diferentes tipos de alergia
que existen y su correspondiente diagnóstico.
4. Revisar la manera en la que la alergia al látex afecta al personal de salud
que trabaja en sala de operaciones.
5. Describir las recomendaciones nacionales e internacionales para el
manejo del paciente alérgico al látex en el quirófano.
6
Metodología
Con el fin de definir la metodología que se usó en esta investigación, se
describe el tipo de estudio y los métodos para la localización de los
documentos bibliográficos.
Esta investigación estudia la alergia al látex y sus implicaciones en el campo
de la anestesiología.
1.3.1. Tipo de estudio
Se realiza una revisión bibliográfica descriptiva, sobre el tema de alergia al
látex. Para ello se utilizan artículos científicos médicos recientes con el fin de
explicar el tema de una manera detallada, selectiva y crítica. Se expone lo que
se ha investigado sobre este tema y, también, qué aspectos permanecen como
desconocidos.
El objetivo de esta investigación es analizar el problema de alergia al látex en
dos poblaciones de riesgo: pacientes y profesionales. Por un lado se investiga
sobre el placiente, que ingresa al quirófano, con alergia al látex diagnosticada y
se toman en cuenta las medidas que deben seguirse para su manejo . Por otra,
se busca dar una perspectiva de la problemática para el personal de salud que
se ve expuesto a este material. Ambas aristas del tema conciernen al
anestesiólogo.
7
1.3.2. Métodos
Para la localización de los documentos bibliográficos se utilizaron varias
fuentes documentales. Se realizó una búsqueda bibliográfica en bases de datos
médicos como Medical key, durante los meses de mayo, junio y julio de 2016.
Se ubicaron artículos con estudios sobre alergia al látex en personal de salud y
la prevalencia de la enfermedad. Se consultaron páginas web, como la de la
Asociación Americana de alergia al látex, y protocolos y guías nacionales e
internacionales, referentes al manejo de alergia al látex en sala de
operaciones.
Se utilizó bibliografía en español, inglés y portugués con términos como:
alergia al látex, prevalencia de alergia al látex, alergia al látex en personal de
salud, protocolo de alergia al látex en sala de operaciones. Se utilizaron
fuentes primarias y secundarias, estudios descriptivos, analíticos, libros de
texto y protocolos de hospitales nacionales e internacionales, para poder
acercar la problemática a la realidad actual.
8
Capítulo 2: Marco Teórico Este apartado contiene una reseña sobre la historia del látex, la introducción
del látex sintético y el uso del látex en el campo de la medicina.
2.1. Historia
2.1.1. Látex
Es difícil encontrar una persona que no conozca sobre las bondades del
caucho, este material natural se ha utilizado por mas de dos mil años.
Actualmente, lo conocemos en numerosas presentaciones, al ser mezclado con
otros químicos en su estado de látex, que van desde suelas de zapatos hasta en
preservativos y biberones. Incluso, se utiliza combinado con carbón para crear
compuestos de alta resistencia en el área de la construcción y, sin dudas, una
de las presentaciones más frecuentes , y en la que más confiamos cada día, es
en el área automotriz, pues es el componente principal de las llantas y
neumáticos que usan nuestros vehículos. En el área médica, se puede
encontrar el látex en los guantes de exploración y quirúrgicos, catéteres,
torniquetes, y hasta en esparadrapos y bandas; los cuales tienen proteínas
alergénicas capaces de producir reacciones alérgicas y, además, causar
sensibilización en personas expuestas, como lo pueden ser pacientes que
requieren procedimientos médicos a repetición, o bien el personal médico, que
debe utilizar medidas de protección y manipula los insumos médicos 3,4.
9
2.1.2. Historia del látex
La muestra más antigua del caucho que se conoce fue encontrada en 1924 en
Alemania, fosilizada en un depósito de lignito de hace aproximadamente 60
millones de años de antigüedad. La única otra evidencia del caucho en el “viejo
mundo” se asocia a los etíopes, quienes fabricaban bolas de juego y otros
objetos que posteriormente fueron introducidos al antiguo Egipto. Aparte de
estas referencias, la historia del caucho se centra en el “nuevo mundo”,
particularmente en América del Sur y México5.
Los mayas y los aztecas utilizaban el caucho para fines ceremoniales y
religiosos, lo empleaban como material para fabricar figuras y crear humo
negro al quemarlo. Existen registros de su uso en la elaboración de artículos
deportivos, tales como balones y canastas, así como un uso temprano y
rudimentario en el calzado4,5.
Inicialmente el látex utilizado por los mayas provenía del árbol Castilla
elástica. Los objetos mas antiguos fabricados con látex consisten en 12
pelotas de caucho sólido, encontradas en Veracruz, México. Estas pelotas
median de 13 a 30 cm de diámetro, y pesaban entre 0.5 kg y 1 kg. Estudios de
edad por radiocarbono demuestran que por lo menos dos de estas pelotas
datan del año 1600 a. C.6.
Los reportes de contacto con el “hombre blanco” datan de la época de la
conquista. Los conquistadores introdujeron a Europa artículos fabricados con
caucho por los nativos americanos, particularmente artículos deportivos, que
fueron inicialmente recibidos en España y Portugal como curiosidades, sin
despertar mucho interés 5.
10
Es hasta los años de 1615-‐1736 que un ilustrado francés, Charles Marie De la
Condamine muestra su interés, por el producto luego de una expedición a la
zona amazónica del Ecuador. Envía un reporte a la Academia de Ciencia de
París, donde llama al árbol del compuesto por su nombre indígena en la lengua
quechua coautchouc, del cual deriva el nombre actual en castellano, caucho, lo
menciona además cómo “una leche” que fluye del árbol del cual se extrae, por
lo que se llega a llamar látex, que deriva del latín, que significa fluido. Esta otra
variedad de látex proviene de otro árbol distinto al árbol del cual se obtenía el
látex en la época precolombina, es aquí cuando se empieza a estudiar el Hevea
brasiliensis, la especie de la cual proviene el látex natural conocido en la
actualidad5. En la figura 1 se observa la extracción del látex.
Figura 1. Extracción del látex del Hevea brasiliensis. Fuente: http://www.visualsunlimited.com/image/I0000iTKS.Che.6w 7.
Más adelante, De la Condamine conoce a Francois Fresneau, un ingeniero
aficionado a la botánica, quien apasiona por el tema y es el primero en
mencionar un interés comercial por el producto. De su trabajo surgen los
primeros artículos científicos formales sobre el látex y su posterior
industrialización5.
11
Durante los años posteriores a Fresneau, el avance fue lento; no fue sino hasta
el siglo XIX, cuando el desarrollo de la industria del caucho fue pujante. En
Inglaterra, Thomas Hancock, ingeniero en empírico en producción, inventó
una máquina para convertir bultos de caucho en una masa homogénea. En
1839 el norteamericano Charles Goodyear, un químico e ingeniero empírico en
producción, por accidente descubrió que al calentar una mezcla de caucho,
plomo y azufre, se obtenía un compuesto estable, que resistía a los cambios de
temperatura y evitaba su eventual putrefacción. Posteriormente Hancock
obtuvo una muestra del material de Goodyear y descifró como el elemento
secreto el azufre, con lo que posteriormente se disparó su producción y se
acuñó el término vulcanización5. La figura 2 presenta una fotografía de Charles
Goodyear.
Figura 2. Charles Goodyear descubre el proceso de vulcanización Fuente. https://corporate.goodyear.com/en-‐US/about/history/charles-‐goodyear-‐story.html 8. Hacia finales del siglo XVII y principios del siglo XIX se dio la migración de la
semilla del Hevea brasiliensis desde la región del Amazonas de Pará en Brasil.
La migración se dio por medio de un grupo de ingleses que encabezo el mismo
Hancock, quien tenía fuerte interés en llevar la producción a un lugar más
12
conveniente y políticamente aceptable. El grupo luego fue liderado por Henry
Wickham, quien llevó la semilla de contrabando hasta el Jardín Botánico Real
de Kew en Inglaterra; posteriormente, la semilla fue llevada a Sri Lanka y
Malasia en el sureste asiático, donde despegó su cultivo en la región. Al mismo
tiempo, se continuaba su cultivo en la región del Amazonas, con condiciones
difíciles por las enfermedades tropicales, especialmente la fiebre amarilla, y
bajo condiciones laborales de explotación5.
Hacia finales del siglo XIX, Leopoldo II, segundo rey de Bélgica, con la ayuda del
explorador Henry Morton Stanley, se promulgó como fundador y dueño del
Estado Libre del Congo en África, actual República Democrática del Congo.
Leopoldo II, sediento de poder y dinero, al ver el apogeo de la industria del
caucho, inició su cultivo y explotación en el Congo, utilizó a los nativos
mediante trabajos forzosos y torturas, con atrocidades que incluían
mutilaciones y pena de muerte antojadiza5.
2.1.3. Introducción del látex sintético
El mercado del látex ha sido sumamente volátil en los últimos 100 años.
Primero se dio un alto en su producción durante la primera guerra mundial,
pues se cerraron los principales mercados de consumo en Europa y Norte
América, lo que llevó a una caída drástica del precio . Esto, sin embargo, llevó a
implementar mejores métodos de producción, con mejores técnicas de
protección de los cultivos, para reducir costos por plagas y fertilización. La
Segunda Guerra Mundial también supuso un problema, pues la mayoría de las
plantaciones asiáticas cayeron bajo control de Japón y, por segunda ocasión, el
mercado se desabasteció. Esto resultó en el descubrimiento del látex sintético
en 1910, por el químico ruso Sergei Lebedev, y la creación de una nueva
13
industria de látex sintético, liderada por los Estados Unidos, que empezó a
competir con el látex natural en los mercados mundiales9.
Los primeros pasos se dieron en 1860, cuando Greville Williams obtuvo un
líquido con la misma fórmula que el caucho C5H8, descubierta en 1829 por
Michael Faraday, a la cual llamó isopreno. En Alemania, en 1906 iniciaron un
programa para producir caucho sintético, y para 1912 producían metilcaucho,
por la polimerización del metilisopreno. El metilcaucho se comercializó
durante la primera guerra mundial, pero su producción se detuvo al final de la
guerra por ser costoso y de baja calidad 10.
Investigadores alemanes de I.G. Farben, un conglomerado que incluía a Bayer,
se enfocaron en la polimerización por sodio del monómero butadieno para
producir un caucho sintético al cual llamaron “Buna”. Para 1929 produjeron el
Buna-‐S una emulsión de butadieno y estireno polimerizado, que al combinarse
con carbón era más duradero que el caucho natural 10.
Hacia finales de la década de 1930, los Estados Unidos consumía la mitad del
látex natural que provenía del sureste asiático; para mantener su pujante
industria automotriz y su poderosa maquinaria militar. Por ejemplo, la
construcción de un avión militar usaba media tonelada de caucho, un tanque
necesitaba una tonelada y un portaviones 75 toneladas. Cada persona en el
ejército requería 14 kg de caucho en calzado, vestimenta y equipamiento 10.
Para los Estados Unidos existía un riesgo real de perder la guerra, de no lograr
reemplazar la producción de casi un millón de toneladas de látex natural por
un sustituto sintético. Para lograr esto, se dio un esfuerzo conjunto entre el
gobierno, compañías productoras de caucho, la joven industria petroquímica y
los laboratorios de investigación universitarios. 10
14
A partir de todos avances tecnológicos expuestos, han surgido otros materiales
derivados del caucho sintético como el nitrilo y el neopreno. Estos materiales
se utilizan ampliamente en la fabricación de guantes para uso hospitalario,
particularmente en personal alérgico al látex natural, a expensas de un mayor
costo económico10.
2.1.4. Origen del látex en el campo de la medicina
Caroline Hampton Halsted fue una mujer que nació en Los Estados Unidos, el
seno de una familia acomodada. Ella era sobrina del General Confederado
Wade Hampton III, quien fuera posteriormente gobernador del Estado de
Carolina del Sur y senador estadounidense. Hampton nació en Carolina del Sur
y su madre, Sally Baxter, murió a los 29 años de tuberculosis, mientras que su
padre, el Coronel Frank Hampton, murió nueve meses después en batalla.
Caroline fue criada por sus tres tías11. Una fotografía de Caroline Hampton se
muestra en la figura 3.
15
Figura 3. Caroline Hampton en 1889. Primera persona en utilizar guantes de látex en un hospital. Fuente. S. Robert Lathan. Caroline Hampton Halsted: the first to use rubber gloves in the operating room. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2010;23 (4):389–392 11.
En 1885, Caroline se rebeló contra su familia y entró a la escuela de enfermería
en Nueva York; logró graduarse del Hospital de Nueva York en 1888. Para
1889, se mudó a Baltimore, luego de que fuera nombrada enfermera jefe de
sala de operaciones del afamado cirujano Dr. William Halsted. Para entonces se
convirtió en la enfermera de lavado del Dr. Halsted, y desarrolló dermatitis de
contacto, pues sus manos no toleraban los desinfectantes de la época, ni el
cloruro de mercurio, ni el ácido carbólico (fenol). Ante esta situación, el Dr.
Halsted solicitó a la Goodyear Rubber Company que le fabricara unos guantes
de forma experimental y al ver que estos resultaron efectivos, solicitó más,
llegó a utilizarlos incluso un asistente encargado de enhebrar la aguja, al punto
de hacer notar que los operadores se habían vuelto más hábiles con los
guantes que sin ellos11. Una fotografía del Dr. Halsted se muestra en la figura 4.
16
Figura 4. Dr. William Halsted en 1880. Fuente. S. Robert Lathan. Caroline Hampton Halsted: the first to use rubber gloves in the operating room. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2010;23 (4):389–392 11.
El Dr. Halsted y Caroline desarrollaron una relación y se casaron en junio de
1890.11
Inicialmente los guantes se utilizaron como medida de protección contra
enfermedades dermatológicas y no como medida de asepsia. Unos 50 años
antes de que se empezaran a utilizar guantes como medida de protección, los
cirujanos usaban batas llenas de pus y sangre, que llevaban puestas paciente
tras paciente, con la subsecuente mortalidad quirúrgica de hasta un 50%. Los
pacientes preferían no ir a los hospitales, pues temían morir.11
En 1843, Oliver Wendell Holmes sugirió la contagiosidad de la fiebre puerperal,
hecho que reprodujo el médico húngaro Dr. Semmelweiss, en Vienna en 1847.
El Dr. Semmelweiss obligó a sus estudiantes a lavarse las manos con un
antiséptico desinfectante a base de cloro, con lo que la mortalidad materna se
redujo del 18% al 1%. 11
En 1867, el Dr. Joseph Lister, un cirujano inglés publicó un trabajo llamado
“Principios Antisépticos de la Práctica Quirúrgica”, en el cual recomendaba
utilizar una solución de ácido carboxílico al 5% (fenol), para rociar los
17
instrumentos y heridas y exigía a los cirujanos lavarse las manos antes y
después de operar 11. En la figura 5 se observa al Dr. Lister.
Figura 5. Joseph Lister, pionero de la antisepsia en técnicas quirúrgicas. Fuente. S. Robert Lathan. Caroline Hampton Halsted: the first to use rubber gloves in the operating room. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2010;23 (4):389–392 11.
En 1876, el Dr. Lister viajó a Estados Unidos a presentar sus ideas e
impresionó al Dr. William Halsted, quien en el año 1884 regresó a Nueva York,
luego de estudiar en Alemania. Halsted empezó a utilizar una cocina de gas
para hervir los instrumentos y adoptó las medidas del Dr. Lister con respecto
al lavado de manos. Esto se vio respaldado por el hecho de que en 1884 el
bacteriólogo alemán, Dr. Robert Koch mediante sus postulados probó que los
microorganismos producían enfermedad.11
En el hospital Johns Hopkins, los guantes eran únicamente usados por
enfermeras y asistentes, hasta que en 1896, el Dr. Joseph Bloodgood, pupilo de
Halsted, comenzó a utilizar personalmente los guantes. En 1899, el Dr.
18
Bloodgood publicó un reporte en el que evidenció, en más de 450 cirugías de
hernia, una caída cercana al 100% de la tasa de infección al utilizar guantes. El
Dr. Hunter Robb, un ginecólogo del Johns Hopkins fue otro de los pioneros en
utilizar guantes de látex personalmente y usar batas estériles. En 1897, el Dr.
Jan Mikulicz, un cirujano polaco-‐austriaco, fue el primero en emplear
mascarilla quirúrgica y fue uno de los pioneros en el uso de guantes durante la
cirugía, en el continente europeo 11. Se presenta al Dr. Bloodgood en la figura 6.
Figura 6. Dr. Joseph Bloodgood. Pionero del uso de guantes de látex en sala de operaciones. Fuente. S. Robert Lathan. Caroline Hampton Halsted: the first to use rubber gloves in the operating room. Proc (Bayl Univ Med Cent) 2010;23 (4):389–392 11.
Las primeras publicaciones sobre reacciones al látex corresponden a dos casos
de la literatura alemana, que datan de 1927. El primero fue un informe del Dr.
Stern, quien reportó urticaria y edema laríngeo, luego de la exposición al látex
por un dispositivo dental. En el segundo caso, el Dr. Grimm reportó un
episodio de asma provocado por el humo proveniente del recubrimiento de
caucho en un cable recalentado 12, 13.
19
En 1933, el Dr. Robert Downing publicó un reporte de casos de personas con
reacciones alérgicas al látex. Él estableció la relación directa entre el látex y las
reacciones de tipo dermatitis, que estos producían en trabajadores que
utilizaban guantes de látex durante sus labores. Señaló que las reacciones eran
más acentuadas con cierto tipo de guantes y realizó pruebas de parche para
probar su teoría. Principalmente, encontró relación entre el uso de guantes de
látex y reacciones de dermatitis por contacto tempranas y tardías. También
notó que, dependiendo del proceso de vulcanización, había pacientes que eran
más susceptibles que otros a determinadas muestras de látex 14.
El primer caso de reacción alérgica de tipo inmediato, claramente demostrado,
fue reportado por Nutter en 1979. Nutter describió a una mujer de 34 años,
ama de casa, con dermatitis atópica de larga data mayormente en sus manos.
Cuando la paciente se colocó un par de guantes nuevos, desarrolló comezón
intensa a los cinco minutos. El Dr. Nutter notó que una prueba de parche con
un pequeño trozo de guante de látex causó que se formara una roncha en la
piel sana en 15 minutos. Posteriormente, le realizó una prueba de prick
cutánea con el extracto de pequeños fragmentos de guante de látex, lo que
ocasionó nuevamente una roncha en 15 minutos. Posteriormente, el Dr. Nutter
procedió a realizar una prueba de prick con el extracto de una hoja de Hevea
brasiliensis, lo que provocó una roncha en la paciente, pero no en los cuatro
pacientes control15.
En 1980, el Dr. Förström, en Finlandia, describió el caso de una enfermera de
24 años, con historia de dermatitis atópica y rinitis alérgica, que desarrollaba
urticaria con rinitis y edema palpebral cada vez que empleaba guantes
quirúrgicos de látex. La paciente tuvo una reacción urticariforme local fuerte,
con edema de cara a los 20 minutos de la exposición, a un pequeño fragmento
de guante quirúrgico, pero no desarrolló reacción alérgica al polvo de fécula de
maíz clorado de los guantes.16
20
El primer reporte de una reacción anafiláctica a guantes quirúrgicos es de un
articulo publicado por la Dra. Turjanmaa en 1984, quien describe dos
enfermeras con reacciones alérgicas sistémicas . La primera paciente presentó
urticaria generalizada, obstrucción bronquial e hipotonía durante la cesárea de
su primer bebé. La misma paciente había presentado síntomas similares
cuatro años atrás, durante el parto de su segundo hijo. La segunda paciente
tuvo una reacción anafiláctica minutos después de que le realizaran una
esterilización quirúrgica, después que su tercer embarazo. Ambas fueron
estudiadas por alergia a los agentes anestésicos, pero no se halló
hipersensibilidad a estos. Las dos resultaron positivas mediante pruebas
cutáneas por alergia al látex17.
En el mismo año en Suecia, la Dra. Meding reportó dos casos de urticaria de
contacto causada por el látex. En Alemania, el Dr. Kleihans informó sobre otro
caso similar 18,19.
En 1987, Axelsson reportó reacciones alérgicas al látex de los guantes en cinco
mujeres, una de ellas con shock anafiláctico y cuatro con reacciones
anafilactoides . En el mismo año, Turjanmaa publicó el primero estudio de la
prevalencia de reacción alérgica inmediata por sensibilidad al látex en
personal hospitalario. Este estudio señala que, globalmente, el 2.9% de los
empleados tuvo prueba de piel positiva al extracto de un guante de látex . La
incidencia fue mayor en empleados de departamentos quirúrgicos, donde
alcanzó hasta un 6.2%. Turjanmaa también demostró una asociación entre
atopia y alergia al látex, pues hasta un 67% de los empleados sensibles al látex
mostró también alergia a otros alergenos20,21.
En 1989, Spanner diagnosticó alergia al látex en una enfermera de 34 años;
ella sufrió una reacción inmediata de hipersensibilidad al látex, mientras que
no presentó reacción a otros químicos utilizados en la fabricación del guante 22.
21
En 1991, el Dr. Sussman planteó que el personal de salud presenta mayor
riesgo de desarrollar alergia al látex, debido a la mayor exposición y
sensibilización por el uso de guantes. Además, señaló que el personal presenta
mayor riesgo cuando tiene historia de atopia, asma, rinitis o alergias a
medicamentos 23.
22
2.2. Epidemiología de la alergia al látex La alergia al látex se define como todas aquellas reacciones anafilactoides
presentes en relación con la exposición a productos que contengan partículas
de látex natural, tengan o no anticuerpos IgE positivos. Si bien es cierto, la
positividad de IgE en sangre no es sinónimo de alergia al látex, su presencia en
una población es directamente proporcional a la aparición de la alergia 24.
La prevalencia general de alergia al látex es baja, menos del 2%, en la
población general. Sin embargo, el riesgo de desarrollarla es mayor en
personas con exposición aumentada, como trabajadores de la salud o de la
industria del látex . Aquellos con mayor riesgo de sensibilización son los
grupos con exposición prolongada al látex acumulativa 24.
La prevalencia más alta parece ser en pacientes que se han sometido a muchas
cirugías, como los pacientes con espina bífida o anormalidades urológicas; a
estos pacientes se les reporta una prevalencia hasta de un 73% y un riesgo de
anafilaxia en sala de operaciones 500 veces mayor que los grupos control24.
Los trabajadores de la salud, en especial quienes trabajan en sala de
operaciones, tienen el segundo lugar de riesgo para desarrollar alergia al látex
y su riesgo de sensibilización al látex es tres veces mayor que la población en
general 1,2.
Existe una correlación positiva entre número de años trabajados y el riesgo de
alergia al látex; es decir, entre más tiempo se exponga al látex, mayor es el
riesgo de sufrir alergia a este material. Otro grupo de riesgo importante son los
trabajadores de la industria del látex.
De todos los grupos de riesgo, un 50% de los pacientes alérgicos tienen
además historia de atopia, fiebre del heno, asma, dermatitis o alergia
alimentaria a frutas como banano, aguacate o kiwi.
23
Las mujeres tienen mayor riesgo de desarrollar alergia al látex. Posiblemente,
esto se deba a mayor exposición al látex en mucosas por el uso de guantes de
látex durante las exploraciones ginecológicas y por el uso de preservativos
como método de planificación24. La tabla 1 muestra los principales grupos de
riesgo de alergia al látex.
Tabla 1. Grupos de riesgo para alergia al látex Grupo de riesgo Prevalencia
Espina bífida y anormalidades congénitas 18-‐73%
Trabajadores de salud 3-‐17%
Trabajadores industria látex 11%
Paciente Atópico o alergias alimentarias 6.8 %
Paciente con múltiples procedimientos quirúrgicos 6,5%
Fuente: http://latexallergyresources.org/statistics 2.
El aumento de la prevalencia de la alergia al látex se ha atribuido a varios
factores, entre ellos26:
• El uso masivo de guantes, a partir de la publicación de las precauciones
universales.
• La utilización del preservativo para la prevención de la transmisión del
VIH y de otras enfermedades de transmisión sexual.
• El aumento de la demanda de guantes, que supuso un incremento de
fabricantes, mayoritariamente en Asia, que produjeron guantes de
menor calidad y probablemente más alergénicos.
• Un mejor conocimiento y diagnóstico de la alergia al látex.
24
En cuanto a los trabajadores de salud se ha descrito un amplio rango de
prevalencia, se menciona desde un 2% y hasta un 17%, según la fuente que se
consulte. Lo anteriormente mencionado puede deberse a las diferencias de la
población estudiada, como categoría de profesional y lugar de trabajo. Se debe
hacer diferencia entre un anestesiólogo, un enfermero instrumentista, un
cirujano y un médico que trabaje solamente en salón, ya que la exposición al
látex puede variar. En diferentes latitudes, se han realizado estudios con
diversos métodos para determinar sensibilización al látex. 25
Una minoría del personal de salud solicita evaluación médica, a pesar de
presentar síntomas. Debido a esto, la verdadera prevalencia de alergia al látex
en personal de salud se desconoce o esta subdiagnosticada26, 27,28. En la tabla 2
describe la prevalencia de alergia al látex en diferentes países y profesiones.
Tabla 2. Prevalencia de alergia al látex en trabajadores de diferentes países en estudios publicados entre 2000 y 2014. País Profesión Número de sujetos
estudiados Prevalencia (porcentaje)
Italia Trabajador de salud 1300 2.7
Sri Lanka Trabajador de salud 524 11.4
Francia Trabajador de salud Revisión sistemática 4.32
España Trabajador de salud 170 5.9
Suráfrica Trabajador de salud 337 revelados
164 sin revelar
5.9
1.8
China Trabajador de salud 8485 8.8
USA Odontólogos 582 4.8
Tailandia Estudiantes Odontológicos 617 5.0
Tailandia Trabajador de fábrica guantes 795 1.5
Turquía Trabajador de fábrica guantes 155 3.2 (incidencia)
Fuente. Caballero M. Identification and practical management of latex allergy in occupational settings. Expert Rev. Clin. Immunol. 11(9) 2015. 977-‐992.25
25
2.3. Fisiopatología
La alergia al látex se da por alérgenos, constituidos principalmente por las
proteínas del látex que resisten la vulcanización. Las sustancias con poder de
sensibilizar son pequeñas moléculas o haptenos, que forman enlaces
covalentes con las proteínas y los ácidos nucleicos de la epidermis y producen
reacciones inmunológicas cuando la persona está sensibilizada 26, 29.
En el entorno del ser humano, los guantes son la fuente principal de proteínas
de látex que fueron sometidas a hidrólisis y desnaturalización durante el
proceso de manufactura. Las partículas de látex son insolubles en agua, pero el
amonio que se utiliza para estabilizarlo y preservarlo aumenta su solubilidad.
El amonio rompe las organelas presentes en el látex y libera el material
soluble. Los fragmentos de las proteínas originan polipéptidos de bajo peso
molecular. En el látex amoniado se han detectado cerca de 200 polipéptidos
diferentes; sin embargo, solo el 25% de ellos muestran asociación con la IgE
(Inmunoglubulina E) del suero de pacientes con alergia al látex. El látex
natural contiene más de 200 proteínas llamadas Hev b, muchas de las cuales
han sido identificadas como alergenos y pueden dar lugar a las reacciones
inmunológicas. Además, algunas proteínas del látex presentan una similitud
significativa de secuencia con proteínas de otras especies vegetales como el
plátano, el aguacate, la castaña y el kiwi 27, 30.
Estas proteínas tienen una evolución difícil de predecir y en contacto con el
sistema inmune promueven la estimulación apropiada para la síntesis de IgE
específica y la aparición de reacciones desde nulas hasta reacciones de
hipersensibilidad inmediata o tipo I 26,29.
La sensibilización inicia y se perpetúa tanto con un alergeno de contacto con
la piel como con un alérgeno inhalado.
26
En la sensibilización por inhalación, las partículas de polvo en los guantes de
látex han demostrado actuar como aerosol, especialmente al remover los
guantes; este es el principal mecanismo de contaminación de los trabajadores
de la salud, quienes al exponer constantemente sus pulmones tienden a
sensibilizarse26.
También se pueden presentar otros tipos de dermatitis, pero secundarias al
lavado frecuente de manos u otros químicos, sin embargo estos no son
reacciones al látex como tal26, 29 . Las figuras 7 y 8 corresponden a la reacción
inmunológica de la alergia al látex, iniciada por el contacto del antígeno con la
piel y las mucosas y su subsecuente liberación de IgE.
Figura 7. Fisiopatología de alergia 1. Fuente: Adaptada de http://www.ansellhealthcare.com/pdf/ceu/Latex_Allergy.pdf Understanding latex allergy in the healthcare setting. 1st ed. New Jersey, 2014 31.
27
Figura 8. Fisiopatología de alergia 2 Fuente: Adaptada de http://www.ansellhealthcare.com/pdf/ceu/Latex_Allergy.pdf Understanding latex allergy in the healthcare setting. 1st ed. New Jersey, 2014 31.
2.3.1. Factores de riesgo para sensibilización
El principal factor para sensibilización al látex es la exposición prolongada y
continua a materiales con este compuesto. Una vez que el sistema inmune se
sensibiliza, ya no existe un nivel de exposición al látex seguro, y los
trabajadores están en riesgo de sufrir reacciones alérgicas graves.
Los productos que contienen látex son variados, se encuentran tanto en
ambientes hospitalarios como extrahospitalarios. El látex se utiliza para
fabricar desde globos infantiles hasta tubos endotraqueales. En la tabla 3 se
presenta un listado de artículos que contienen látex30.
28
Tabla 3. Productos que contienen látex. Ambiente hospitalario Ambiente extrahospitalario
Catéteres Chupetas
Tubos endotraqueales Globos
Kits de enema Pulseras
Tubos de gastroscopia Preservativos
Guantes Barreras de látex odontológicas
Incubadoras Marcos de ventanería
Sondas nasogástricas Ligas elásticas
Cubrebocas, gorros,
cobertores de zapatos
Botellas de agua
Elásticos (ligas) de ortodoncia Equipo de navegación
Mascarillas de oxígeno Cortinas de baño
Bolsas de resucitación pulmonar Sellos
Martillo de reflejos Juguetes
Manguerilla del estetoscopio Equipo deportivo
Jeringas
Tubos traqueales Fuente. Kahn, S et al. Natural rubber latex allergy. Dis. Mon. Jan;62(1):5-‐1730.
Entre los factores que pueden condicionar la sensibilización de la piel frente al
látex están los siguientes: relacionados con el material, relacionados con el
paciente y relacionados con el ambiente de trabajo.
Relacionados con el material 28
• Tamaño de la molécula.
• Capacidad de penetración en la piel.
• Peso molecular.
• Estado físico.
• Dosis.
29
• Vehículo.
Relacionados con el paciente 28
• Género: es más frecuente en mujeres hasta un 70-‐90% .
• Grupo étnico: la piel negra es más resistente a la sensibilización.
• Historia de atopia o dermatitis previas.
• Condiciones alérgicas como asma.
• Alergia a frutas como aguacate, kiwi, nueces, plátano y otras frutas y
verduras.
Relacionados con la profesión y el ambiente de trabajo 28
• Oficios que están más expuestos al contacto con sustancias que pueden
generar sensibilización y procesos inflamatorios predisponentes en la
piel.
• Humedad en el ambiente de trabajo que altera la función protectora de
la piel.
• Años de trabajo con exposición de riesgo, frecuencia y duración del uso
de guantes.
2.4. Presentación clínica
La exposición al látex puede desencadenar en el personal de salud diferentes
manifestaciones clínicas. Dependiendo del mecanismo patogénico por el cual
se desencadene la reacción, esta podría variar desde algo tan simple como
prurito nasal hasta un evento mortal, como una reacción anafiláctica severa
con edema laríngeo. 24
En la hipersensibilidad tipo I o inmediata, pueden aparecer síntomas
cutáneos como urticaria sistémica o local, síntomas respiratorios como
rinoconjuntivitis o broncoespasmo y síntomas sistémicos como anafilaxia21,24 .
30
En la dermatitis alérgica de contacto o tipo IV, lo más característico es la
aparición de eccema en las zonas de contacto, de aparición tardía en las 24-‐48
horas posteriores al contacto30. La dermatitis de contacto no inmune se
presenta por la exposición a otros productos irritantes como jabones; tras el
contacto reiterado, aparece eritema, prurito, descamación y vesículas. Este
tipo es más frecuente en pacientes atópicos24. En el síndrome látex-‐frutas, la
sensibilización al látex se puede manifestar como una reacción alérgica
alimentaria por reactividad cruzada con frutas y verduras, como plátano,
aguacate, kiwi y nueces 28, 32, 33, 34.
2.4.1. Tipos de reacción alérgica
Las reacciones alérgicas al látex pueden dividirse en inmunológicas y no
inmunológicas. Las inmunológicas, a su vez, se pueden dividir en reacciones de
tipo IV tardías mediadas por células T y reacciones de hipersensibilidad tipo I
mediadas por IgE. 1, 30.
Reacción tipo I de hipersensibilidad mediada por IgE
Se presenta de 10 a 30 minutos después de el contacto con látex natural. Los
síntomas pueden ser leves, como reacciones de urticaria focalizada,
rinoconjuntivitis, edema de mucosas, o incluso severos, como urticaria
generalizada, asma, broncoespasmo, hipotensión, y shock anafiláctico. 1, 30
La alergia por sensibilidad al látex es mediada por IgE y es una reacción de
hipersensibilidad inmediata a una o más proteínas del látex (Hevea
brasiliensis). La liberación sistémica de histamina es la causante de los
síntomas. Las reacciones tipo I se deben considerar en pacientes que tienen
síntomas inmediatos en la piel al contacto con látex. 30
31
Tipo IV o reacción retardada
Esta reacción es inducida por alergenos compuestos por aditivos, que se
incorporan durante el proceso de manufactura, tales como tiuranos y
benzotiazoles del proceso de vulcanización y tiocarbamatos y fenilendiaminas
como agentes antioxidantes. El paciente con este tipo de reacción presenta
placas liquenificadas eritematosas y escamas en la piel, principalmente del
dorso de las manos 1, 30.
La reacción tipo IV es una respuesta retardada con hipersensibilidad mediada
por células T, que ocurre de manera típica de 48 a 96 horas posteriores a la
exposición. Esta es una reacción a los químicos y acelerantes con los que se
procesa y se manufactura el látex y no al látex como tal .1,23 Esta reacción es
generalmente localizada en el área de contacto. Esta entidad también se
conoce como dermatitis alérgica, alergia mediada por células T o alergia
química1, 30.
Reacción no inmunológica
Provoca una dermatitis de contacto por irritantes, con enrojecimiento,
descamación y prurito, predominantemente en el dorso de las manos y dedos.
Corresponde a una reacción mecánica o por pH alcalino de los guantes; es
independiente de la composición química de los guantes. Los guantes
empolvados pueden contribuir a mantener por mayor tiempo el pH alcalino
luego de removerlos , mientras que los guantes sin polvo presentan un pH más
similar al de la piel, el cual es ligeramente ácido. Este tipo de reacción se
reduce por el uso de guantes sin polvo1, 30.
En la tabla 4 se describen los tipos de alergia al látex, sus causas y respectiva
sintomatología.
32
Tabla 4. Tipos, causas y presentación clínica de las reacciones alérgicas al látex. Tipo de reacción Causa Presentación clínica No inmunológica • Humedad.
• Irritación mecánica.
• pH alto.
• Dermatitis de contacto por irritantes.
• Placas escamosas eritematosas
• Fisuras en dorso de manos e interfalángicas.
Tipo IV inmunológica Químicos del látex • Dermatitis de contacto alérgica aguda: Placas eritemato-‐escamosas pruriginosas, escamas, y posibles vesículas, mayormente en dorso de manos y muñecas, 24 a 48 hrs luego del contacto.
• Dermatitis de contacto alérgica crónica: Placas descamativas eritematosas liquenificadas en dorso de manos y muñecas.
Tipo I Inmunológica Proteínas del látex • Urticaria de contacto: Parches y ronchas eritematosas y pruríticas, urticaria generalizada, rinitis, conjuntivitis, asma y anafilaxia.
Fuente. Kahn, S et al. Natural rubber latex allergy. Dis Mon. 2016 Jan; 62(1):5-‐1730.
33
2.4.2 Rutas de exposición
Aunque las proteínas solubles del látex son las principales responsables de la
reacción alérgica, no está claro cuáles de estas proteínas son los alérgenos o
qué vía de exposición desencadena la sensibilización y la repuesta. Es
importante reconocer que la vía de exposición al antígeno determinará el tipo
de reacción desencadenada en el paciente sensible expuesto al látex. Las rutas
de exposición más comunes y sus respectivas reacciones son las siguientes 35:
1. Contacto directo del antígeno con la piel produce urticaria localizada.
2. Contacto con mucosas produce rinitis, conjuntivitis, estomatitis, y
angioedema. Se han informado shocks anafilácticos por esta vía.
3. Inhalación de partículas de látex produce sibilancias, broncoespasmo,
desaturación e hipoxia.
4. Absorción intravascular de proteínas de látex solubles en agua de los
guantes quirúrgicos puede causar shock anafiláctico.
En la tabla 5 se agrupan los síntomas de alergia al látex por sistemas y se
diferencia entre agudos y crónicos.
34
Tabla 5. Sintomatología de alergia al látex. Tipo de síntoma Característica Síntomas crónicos
Dermatitis de contacto. Dermatitis proteica.
Síntomas inmediatos en la piel
Urticaria local. Urticaria generalizada. Angioedema.
Síntomas respiratorios Rinitis. Asma. Edema de glotis.
Síntomas en mucosas
Rinitis. Conjuntivitis.
Síntomas sistémicos Shock anafiláctico: • Hipotensión (signo más frecuente). • Rash (no siempre presente). • Broncoespasmo.
Toledano R, Pérez S. Creación de un ambiente seguro en quirófano en pacientes alérgicos al látex. Hospital Juan Ramón Jiménez. N3 jul-‐ago 2008. http://ene-‐enfermeria.org/ojs/index.php/ENE/article/view/179/162 35.
35
2.5. Diagnóstico de alergia al látex
El diagnóstico de alergia al látex se confirma por historia clínica, la aplicación
de un cuestionario, examen físico y por último el empleo de pruebas cutáneas .
Dentro de la historia clínica se debe indagar sobre la historia laboral del
paciente, exposición actual, antigüedad en el puesto, exposición previa y años
de exposición. Se debe hacer una historia clínica completa que incluya
antecedentes familiares y personales de atopia, alergia a medicamentos y
alimentos y antecedentes de asma bronquial. Es de suma importancia saber si
hay historia de espina bífida o múltiples intervenciones quirúrgicas. En cuanto
a contacto con el material, se debe indagar sobre contacto con guantes de látex
en el trabajo o en la casa, reacciones al inflar un globo, usar preservativos o
cualquier otro producto que sea elaborado con látex (ver tabla 3). En la
anamnesis, se debe interrogar sobre la presencia de síntomas dermatológicos
como prurito, urticaria, eccema y angioedema o síntomas respiratorios, como
rinorrea, tos, obstrucción nasal o sibilancias. Estos síntomas están
relacionados con la exposición a materiales fabricados con látex o a la
permanencia en áreas donde se utilizan habitualmente.
El cuestionario de alergia al látex todavía no se ha estandarizado como
instrumento diagnóstico. Sin embargo, varios estudios realizados evalúan las
mismas preguntas de una u otra forma. Se indaga sobre uso de guantes de
látex y exposición, historia de asma o alergias, síntomas en manos como
enrojecimiento, rash, ampollas y síntomas sistémicos, como picazón, irritación,
asma, shock anafiláctico; también se evalúa la relación látex-‐ frutas y se indaga
por alergias a bananos, kiwi, nueces y aguacate. 36, 37, 38.
En un reporte publicado en 2008 en Florianapolis, Brasil, se estudió una
población de 260 trabajadores de salud, seleccionados al azar. Se realizaron
36
dos grupos de estudio, uno con exposición y otro sin exposición al látex. Se les
aplicó el cuestionario sobre los síntomas de sensibilización al látex y se les
practicó la prueba de Prick a ambos grupos.
Los resultados indican que los síntomas locales en las manos (resequedad,
prurito, erupción cutánea) y el prurito de la mucosa oral después de la ingesta
de frutas (aguacate, plátano, kiwi, nueces) fueron los componentes del
cuestionario más sensibles y específicos. La combinación de estos
componentes llevó a una sensibilidad y especificidad del 100% para la
predicción de los resultados de la prueba cutánea en la población estudiada,
con un intervalo de confianza del 95%. 39
Una investigación de 2012 realizada en dos hospitales de Wisconsin, Estados
Unidos, en una población de 805 trabajadores de la salud, encontró una
relación importante entre síntomas alérgicos en manos reportados en
cuestionarios de alergia al látex y una prueba de Prick positiva. Se observa en
los resultados de este estudio que los pacientes que reportaron más de dos
síntomas tienen 11 veces más probabilidad de tener una prueba de Prick
positiva.40
A partir de estos estudios se establece un alto grado de confianza en el
cuestionario como instrumento de detección selectivo y económico para
diagnosticar alergia al látex en personal de salud.
37
Tabla 6. Cuestionario de alergia al látex
Wang ML, et al. Self reported hand symptoms: a role in monitoring health care workers for latex sensitization?. Ann Allergy Astma Immunol 109 (2012) 314-‐319 40.
Edad Menos de 35 años
De 35 a 44 años
De 45 a 54 años
De 55 o más
Sexo F M
Años de laborar como Anestesiólogo Menos de 5 años
De 5 a10 años De 10 o más años
¿Sus manos se agrietan, sufre resequedad, fisuración, tumefacción, prurito o erupción cutánea cuando se pone guantes de látex?
Sí No
¿Durante o después de su jornada laboral nota que le pican o se le hinchan los ojos o sufre aumento de secreción nasal?
Sí No
¿Ha tenido síntomas como picor o escozor posteriores a procedimientos médicos (dentales, anales o ginecológicos)? ¿O bien por el uso de condones?
Sí No
¿Sufre ataques de asma o utiliza el inhalador con más frecuencia en el lugar de trabajo?
Sí No
¿Presenta síntomas como prurito de la mucosa oral o rubor local posterior a la ingesta de frutas tropicales como kiwi, papaya, aguacate o tomate?
Sí No
¿Ha tenido múltiples intervenciones quirúrgicas?
Sí No
¿Sus labios se hinchan cuando infla un globo?
Sí No
¿Ha sufrido alguna reacción inmediata por contacto con látex?
Sí No
38
2.5.1. Pruebas cutáneas
Existen dos pruebas cutáneas: la prueba de Prick o técnica de punción y la
prueba epicutánea o parche.
La prueba de Prick es útil para detectar la presencia de IgE específica frente
al látex, localizada en la superficie de los mastocitos26. Para realizar esta
prueba se requiere de un instrumento afilado como una aguja hipodérmica o
una lanceta de sangre, la cual se baña con una gota del extracto de la solución a
un ángulo de 60 grados de la piel; después se levanta la piel gentilmente,
creando una pequeña ruptura en la epidermis, con lo que se logra que el
alergeno penetre. Pequeñas cantidades de alergeno se introducen en la
epidermis e interactúan con la IgE específica, uniéndose a los mastocitos. Se
libera histamina y otros mediadores, lo cual se manifiesta como una reacción
de “roncha con halo” en un pico de 15 minutos 26,41,42,43.
Esta prueba es considerada como la mas útil en el diagnóstico de la
hipersensibilidad tipo I, con alta sensibilidad y especificidad. La sensibilidad
de dicha prueba oscila entre 54% y 92% dependiendo del tipo de extracto. En
individuos muy alérgicos esta prueba podría causar anafilaxis; por lo tanto, los
investigadores se han preocupado por buscar una forma segura de
diagnosticar a este tipo de población.41 En la figura 9 se observa la ejecución
de la prueba de Prick.
39
Figura 9. Prueba de Prick Fuente. Sellaturay P. The incidence and features of systemic reactions to skin prick tests. Ann Allergy Asthma Immunol 115 (2015) 229-‐233 44.
Indicaciones aceptadas para realizar la prueba de Prick42
• Rinitis, rinoconjuntivitis, rinosinusitis, conjuntivitis alérgica.
• Asma.
• Dermatitis atópica.
• Reacciones alérgicas a comidas, manifestadas por urticaria o eccema.
• Sospecha de alergia al látex.
• Condiciones en las que la IgE juega un papel importante.
• Arpergiliosis broncopulmonar, esofagitis eosinofílica.
Cuándo no está indicada la Prueba de Prick42
• Rash no específico sin características alérgicas atópicas.
• Urticaria crónica en ausencia de historia de alergia.
• Intolerancia a alimentos sin características de alergia.
• Para valorar efectividad de inmunoterapia.
• Reacción a irritantes respiratorios como perfumes.
40
Contraindicaciones para realizar prueba de Prick 42
• Condiciones dermatológicas difusas (la prueba debe realizarse en piel
sana).
• Dermografismo severo.
• Poca cooperación del paciente .
• Paciente incapaz de suspender antihistamínicos.
• Asma severa.
• Embarazo .
• Uso de beta-‐ bloqueadores .
La prueba del parche se utiliza para la detección y diagnóstico de dermatitis
alérgica y dermatitis por contacto o reacciones de hipersensibilidad
retardada. El parche es el método de elección. Se parchean una serie de
sustancias estándar que incluyen los aditivos utilizados en el procesamiento
del látex; el propósito es provocar la inflamación de la piel (dermatitis) en un
área muy limitada (menor a un centímetro), en condiciones controladas43. En
la figura 10 aparece un ejemplo de prueba de parche.
Figura 10. Prueba del parche. Fuente. Spiewak. Patch Testing for Contact Allergy and Allergic Contact Dermatitis. The Open Allergy Journal, 2008, 1, 42-‐51 43.
41
Indicaciones para prueba del parche 43
• Dermatitis crónica.
• Liquenificación en casos que se sospeche alergia por contacto.
• Eccema atópico.
• Dermatitis seborreica.
• Dermatitis por estasis.
Contraindicaciones para la prueba del parche 43
• Inmunodeficiencias
• Tratamiento inmunosupresor
• Embarazo y lactancia
2.5.2. Contraindicaciones para pruebas cutáneas
Periodo de lactancia o embarazo: se excluyen estas participantes debido a
que es una población vulnerable, además no se cuenta con bibliografía que
apoye la realización de las pruebas cutáneas en esta población 42,43.
Uso de beta bloqueadores, antihistamínicos, antidepresivos tricíclicos,
cortico esteroides en las últimas dos semanas previas al test: El uso de los
medicamentos antes mencionados está relacionado con la atenuación de la
prueba, lo cual da como resultado falsos negativos y altera los datos de las
pruebas 43.
42
2.5.3 Otras pruebas
Además de las pruebas cutáneas se pueden realizar pruebas en sangre para el
diagnóstico de la alergia al látex.
Determinación de IgE específica sérica: Mediante técnicas como RAST, CAP
o ALASTAT o con diferentes tipos ELISA. La principal ventaja de los métodos
serológicos son su seguridad y comodidad. Sus principales inconvenientes son
la menor sensibilidad y mayor costo que las pruebas cutáneas. Se describe
como una prueba con una sensibilidad alta, hasta 86% y una especificidad baja
especialmente en individuos alérgicos a frutas. 26
43
2.6. Complicaciones
2.6.1. Shock anafiláctico Definición
El significado de shock anafiláctico ha sido ampliamente discutido, ya que se
genera alrededor de la necesidad o no del uso de epinefrina en un evento, o
bien, de si es una reacción inmunológica, no inmunológica o idiopática. Una
definición aceptada es: toda aquella reacción alérgica de rápida instauración,
que podría causar la muerte, cuyo único tratamiento es la epinefrina. 45
Prevalencia 46
La incidencia estimada de reacciones anafilácticas perioperatorias varían
desde 1/1700 hasta 1/20000. Dentro de este grupo las reacciones
anafilácticas representan un 60% de todas las reacciones de hipersensibilidad,
con una tasa de mortalidad del 3 al 9% 46.
Factores de riesgo 46
Los factores de riesgo más importantes para anafilaxia perioperatoria
incluyen:
• Edad avanzada.
• Hipertensión.
• Asma.
• Uso de drogas antihipertensivas.
44
Fisiopatología 46, 47
La anafilaxia es un síndrome potencialmente letal, agudo y multisistémico,
secundario a la liberación de mediadores, a través de los basófilos y
mastocitos.
La anafilaxia perioperatoria se puede dar por varios mecanismos:
• Inmunológico : tanto mediadas por IgE que representa el 60% de los
casos, como no mediadas por IgE , estas son conocidas como reacciones
anafilactoides y pueden ser mediadas por IgM o IgG .
• No Inmunológico : Se da por la liberación de histamina u otros
mediadores, a través de los basófilos y mastocitos por medios no
inmunológicos.
Signos y síntomas de shock anafiláctico 47
Los signos y síntomas de shock anafiláctico se pueden agrupar por sistemas de
la siguiente manera:
• Piel: urticaria y angioedema, enrojecimiento, rash y prurito.
• Respiratorios: disnea, sibilancias, rinitis, y angioedema.
• Abdominales: nauseas , vómitos, diarrea, dolor abdominal.
• Misceláneos: dolor de cabeza, convulsiones, dolor retro esternal.
• Otros: hipotensión, síncope, mareos y diaforesis.
Diagnóstico diferencial del shock anafiláctico secundario a látex:
Se debe hacer diagnóstico diferencial con los principales agentes causantes de
anafilaxia. Existen muchos agentes que pueden desencadenar una reacción
45
anafiláctica, identificar el agente causal es imposible en gran parte de los casos.
Los bloqueadores neuromusculares se han identificado como el agente más
común, en un porcentaje que va desde el 50 al 70%, seguido por el látex con
un rango del 12 al 16% y en un tercer lugar los antibióticos con un15%.
Incluso, durante la anafilaxia se pueden presentar hallazgos
electrocardiográficos de infarto de miocardio, incluso en pacientes sin
patología coronaria de fondo, lo que puede confundir el diagnóstico, al dejar de
lado la posibilidad de anafilaxia y abocarse a tratar el infarto únicamente,
especialmente en pacientes que se encuentran cubiertos en sábanas estériles
quirúrgicas 47.
Látex
El látex es la segunda causa más frecuente de anafilaxia perioperatoria. Se
encuentra mayormente en pacientes con antecedente de varias intervenciones
quirúrgicas, especialmente aquellos con espina bífida y en estos casos es la
primera causa de anafilaxis. En el 30% de los casos hay síntomas identificables
en la historia clínica del paciente, que sugieren que este ya había sido
sensibilizado al látex.
Debido al aumento de casos de anafilaxia, en los últimos años, se han
implementado medidas preventivas en las salas de operaciones para disminuir
su aparición 46, 47.
Relajantes neuromusculares (RNM)
Los RNM pueden causar anafilaxia tanto mediada por IgE o por agentes no
inmunológicos, se considera el primer grupo de anestésicos de riesgo para
desarrollar anafilaxia. Las reacciones más severas se le atribuyen a los
amonios terciarios y cuaternarios de estos fármacos. Las reacciones de
sensibilidad cruzada son frecuentes en un 60 -‐70% de los casos y se le
atribuye al grupo cuaternario 46, 47.
46
Las reacciones cruzadas aparecen más en los mismos grupos de RNM; sin
embargo, puede ocurrir entre diferentes grupos. Los aminoesteroides como
pancuronio, vecuronio y rocuronio tienen más reacciones que las
benzilisoquinolonas como atracurio y mivacurio. El suxametonio, que es un
bloqueador despolarizante como la succinilcolina, es el más implicado en
reacciones anafilácticas, seguido por atracurio y rocuronio. Entre el 20 y el
50% de las reacciones de los RNM son no inmunológicas y menos severas que
aquellas mediadas por igE, excepto por un subgrupo de pacientes
hiperrespondedores a la histamina, en quienes la reacción ocurre
principalmente con benzilisoquinolonas y sus derivados.
Los casos de anafilaxis a RNM mediada por IgE han sido reportados, en un
primer contacto, entre un 15 a un 50%. La aparición de estos caso se supone
que se debe a una previa sensibilización a sustancia similares, que contengan
un amonio cuaternario. Se descubrió que la folcodina es una de dichas
sustancias, que se encuentra en productos de uso diario como pasta dental,
detergentes y champú 46.
Antibióticos 46
Ordinariamente, se debe administrar algún antibiótico en el perioperatorio, los
lactámicos causan un 70% de las reacciones a antibióticos y representan entre
el 12 y el 15% de las reacciones perioperatorias. La vancomicina esta
implicada en algunos casos, la mayoría de estos corresponde a reacciones no
inmunes como el síndrome de hombre rojo.
Analgésicos 46
El 14% de las reacciones a los analgésicos están relacionadas con es el
metamizol, ya que es una pirazolona altamente sensible.
Hipnóticos 46
Estos medicamentos son los responsables del 2% de las reacciones
anafilácticas perioperatorias. Estos fármacos se dividen en barbitúricos y no
47
barbitúricos. Las reacciones barbitúricas, relacionadas con el tiopental tienen
una incidencia estimada de 1/30000 y en menos del 1% de las reacciones
perioperatorias pueden ser mediadas o no por IgE y la población femenina es
tres veces más afectada.
En los no barbitúricos, como benzodiacepinas, propofol, etomidato, ketamina
y anestésicos inhalados, las reacciones alérgicas son relativamente raras,
muchas de ellas se han atribuido a la capacidad de la droga para liberar
histamina. Sin embargo, se han documentado reacciones mediadas por IgE, a
través de serologías por IgE. Las reacciones causadas por propofol
corresponden a menos del 2% de la anafilaxia perioperatoria. Con respecto a
los demás hipnóticos, las reacciones alérgicas son aún más raras. En cuanto a
los anestésicos inhalados, no han sido reportados casos de hipersensibilidad.
Opiodes 46
Las reacciones a morfina, codeína, meperidina, fentanil y derivados son poco
frecuentes. Debido a sus propiedades liberadoras de histamina, en especial la
morfina, la diferenciación entre anafilaxis y la liberación de mediadores no
inmunológicos no es sencilla. Los opioides pueden causar síntomas en piel, ya
que la droga se une a los receptores opioides en los mastocitos y liberan
histamina y otros mediadores que causan eritema, urticaria e inclusive
angioedema. Las reacciones por IgE a morfina y fentanil han sido descritas en
algunos casos; sin embargo, las pruebas en piel no son válidas para estas
drogas.
Anestésicos locales 47
Las reacciones a anestésicos locales incluyen al grupo amino y a los ésteres
derivados del ácido benzoico. Las reacciones son poco frecuentes, menos del
1% de ellas tienen un mecanismo alérgico. Lo más común es encontrar la
inyección intravascular inadvertida o la absorción sistémica de epinefrina
48
combinada con el anestésico local. El grupo para-‐amino (procaína, tetracaína,)
tiene mayor potencial de causar reacciones anafilácticas que el grupo de
amidas (lidocaína, bupivacaína, mepivacaína, etc.). Se le atribuye a los
anestésicos locales menos del 0.6% de las reacciones perioperatorias. Las
reacciones también se han atribuido a los preservantes que contienen los
anestésicos locales, como metilparabeno, parabeno o metabisulfitos.
Coloides 46,47
Todos los coloides sintéticos se conocen por su potencial de causar reacciones
anafilácticas. Se considera que provocan un 4% de todas las reacciones
anafilácticas perioperatorias, la incidencia podría disminuir por la
introducción de hidroxietilstarch. Los dextranes y las gelatinas conllevan más
riesgo de producir reacciones alérgicas que la albumina y otros coloides
(hidroxietilestarch).
Las gelatinas son responsables del 95% de las reacciones a coloides. Esto
podría deberse a la liberación de histamina, por la unión de las gelatinas a la
úrea, o pueden estar mediadas por IgE.
Otros 46,47
En este grupo se encuentran diversos medicamentos y agentes que causan
menos del 5% de los episodios de anafilaxia perioperatoria.
Las reacciones anafilácticas causadas por clorexidina pueden ocurrir posterior
a la inserción de un catéter central o colocación intrauretral o por
procedimientos ginecológicos o su simple aplicación tópica. Por el uso de
povidona tópica han sido reportados muy pocos casos. Ya sea por clorexidina o
povidona, las pruebas en piel proveen el diagnóstico definitivo.
La protamina usada para revertir heparina podría causar reacciones mediadas
por IgE y su incidencia de anafilaxia es de 0.19 a 0.69% .
49
Pueden haber reacciones por medio de contraste, transfusiones sanguíneas,
antiinflamatorios no esteroideos, bacitracina presente en soluciones de
irrigación, estreptoquinasa, uroquinasa , heparina y otros.
Manejo del Shock Anafiláctico
Para un eficiente manejo del shock anafiláctico es indispensable la
capacitación del personal, se debe contar con un equipo de emergencia para
abordar el shock y un con un plan de acción 48.
El personal debe ser entrenado para que sea capaz de reconocer los signos y
síntomas tempranos de anafilaxis y administrar de forma adecuada la
epinefrina intramuscular.35
Equipo de emergencia para shock anafiláctico 35
Se debe disponer de todo el material necesario para hacerle frente a cualquier
reacción adversa que se produzca. Los insumos básicos para el manejo de
shock anafiláctico son:
• Tanque de oxígeno.
• Nasocánulas.
• Catéteres para canalizar vías.
• Solución salina al 0.9 %.
• Conexiones de suero.
• Ambú.
• Mascarilla para ventilar y tubo endotraqueal.
• Jeringas y agujas.
• Epinefrina 1:10000 precargada para uso intramuscular.
50
Plan de acción para manejo de anafilaxis 35, 48, 49.
Ante la presencia de un shock anafiláctico se deben seguir las acciones que a
continuación se detallan :
1. Suspender la administración de cualquier fármaco o hemoderivado,
incluyendo fármacos anestésicos. Se debe interrumpir la cirugía y
avisar de inmediato al equipo quirúrgico.
2. Eliminar todos los productos de látex en contacto con el cuerpo. De
inmediato, los cirujanos deben cambiarse los guantes por unos sin
látex.
3. Asegurar la vía aérea con el método más efectivo. Oxígeno al 100% y
monitorización con oximetría, si no se había hecho previamente.
4. Colocar en posición de Trendelemburg para mejorar el retorno venoso.
En el caso de embarazadas, se deben colocar en decúbito lateral
izquierdo.
5. Iniciar resucitación cardiopulmonar si en algún momento ocurre paro
cardiorespiratorio. Iniciar con 100 compresiones por minuto.
6. Reponer la volemia con cristaloides, en caso de hipotensión colocar de
1 a 2 litros de solución salina al 0.9% en bolo o 30ml por kilo en niños.
Evitar los coloides, ya que estos aumentan la liberación de histamina.
Canalizar dos vías periféricas gruesas . Al ocurrir vasodilatación, se
puede perder hasta el 40% de la volemia en redistribución.
7. Administrar epinefrina, este es el fármaco a elegir para el tratamiento
de la hipotensión, de la broncoconstrición y del angioedema. La
epinefrina debe tener una dilución de 1:1000,en una dosis de 0.2 a
0.5ml en adultos y en niños de 0,01 mg/kg intramuscular (vasto
lateral). Repetir la dosis cada cinco minutos hasta tres veces. Se puede
utilizar una infusión mientras se corrige la hipotensión. Los receptores
alfa para la vasoconstricción y los beta como estímulo inotrópico y
broncodilatador juegan un papel fundamental.
51
8. Utilizar albuterol 2.5mg en 3ml de solución salina nebulizado cada 15
minutos, en caso de obstrucción de vía aérea inferior.
9. Suministrar a los pacientes betabloqueados, que no responden a
epinefrina, glucagón 1 a 5mg intravenoso, a pasar en cinco minutos
para evitar náuseas.
10. Utilizar bicarbonato en caso de acidosis metabólica.
11. Iniciar infusión con epinefrina, titulando la dosis de acuerdo con la
presión arterial y frecuencia cardiaca, si hay hipotensión refractaria.
12. Por último, y de manera opcional, se pueden utilizar corticoesteroides,
aunque su eficacia no ha sido demostrada en la reacción aguda. Sin
embargo, se ha comprobado que los corticoesteroides incrementan la
síntesis de lipotropina e inhiben las fosfolipasas impidiendo la
liberación de los componentes tardíos de la reacción. Por lo tanto, una
vez estabilizado el paciente, se puede administrar metilprednisolona 1
a 2mg/kg hasta 125mg iv , una sola dosis. 35
13. Observar al paciente, preferiblemente en una unidad de cuidados
intensivos, ya que podría haber recurrencia de anafilaxia durante las
siguientes 24 horas.
En la figura 11 se describen los pasos del manejo del shock anafiláctico.
52
Figura 11. Manejo de shock Anafiláctico. Andreu Jm. Protocolo de adecuación hospitalaria al paciente alérgico al látex. Hospital General Universitario de Valencia. http://chguv.san.gva.es/documents/10184/46046/08_protocoloalergialatexavanzado.pdf/5332155f-‐da5c-‐41f6-‐9933-‐efe20c4cd3e7
Manejo de Shock Anafiláctico
Suspender la administración de todos los fármacos y posibles alergenos.
Interrumpir la cirugía e informar al equipo quirúrgico.
Tratamiento sintomático: 1-‐ Oxígeno al 100%. 2-‐ Vía aérea permeable 3-‐ Posición de Trendelemburg y monitoreo completo. 4-‐ Infusión de cristaloides: 1-‐2 litros en bolo, si hay hipotensión. 5-‐ Acceso venoso de grueso calibre.
Otras medidas : 1. Hipotensión refractaria : infusión de Epinefrina. 2. Broncoespasmo: albuterol nebulizado 2.5mg en
3ml de solución salina cada 15 min. 3. Paciente Betabloqueado: gluconato de calcio. 4. Prevenir recurrencia: metilprednisolona 125mg
IV stat.
TRASLADO A UTI EN MENOS DE 48H
Valorar necesidad de adrenalina 1:1000, 0.2-‐ 0.5ml SC o IM, cada cinco minutos , hasta tres veces .
53
2.7. Prevención y manejo
En lo que concierne a alergia al látex la prevención es fundamental, ya que,
como se ha mencionado anteriormente, su aparición es secundaria a la
sensibilización. Por lo tanto, la intervención más importante en el manejo de
esta patología es la educación al paciente y no la desensibilización 35,48.
Partiendo de la premisa de que no existe un tratamiento definitivo, ni
premedicación que sea efectiva en el tratamiento de la alergia al látex, la única
alternativa es evitar la exposición. La prevención tiene un papel fundamental
en el cuidado de los pacientes, esto representa un reto debido a la presencia
de látex en multitud de productos. Se deben considerar diferentes técnicas de
profilaxis, tales como el cambio de hábitos personales en el uso del látex y
cambios en los procedimientos de la asistencia sanitaria, desde el ingreso
hasta la alta del paciente. Además, es fundamental la implantación de
protocolos de manejo del paciente alérgico al látex o de alto riesgo 35,48.
Las poblaciones de riesgo deben recibir educación sobre el problema y las
alternativas que tienen para evitar al máximo los casos de alergia. Por otra
parte, los pacientes que ya han sido sensibilizados deben tener información
clara de los productos y ambientes que los ponen en riesgo de manifestaciones
clínicas. Las jefaturas que tengan a cargo personas que pertenecen a
poblaciones de riesgo de sufrir reacciones alérgicas al látex deben estar
debidamente informadas 35,48.
54
2.7.1. Uso de guantes En el mercado existen varios tipos de guantes de látex, unos con polvo
lubricante para la comodidad del usuario y otros fabricados, con el fin de
reducir las reacciones alérgicas, sin polvo lubricante e hipoalergénicos.
En cualquier ambiente, los niveles de látex aumentan por el uso de guantes de
látex que contienen polvo lubricante de almidón de maíz. Las partículas de
látex se adhieren al polvo de maíz, actuando como aeroalergenos, los cuales
tienen la capacidad de introducirse al tracto respiratorio y producir síntomas .
Por el contrario, los guantes que no contienen polvo lubricante producen
cantidades mucho menores de alergenos en el ambiente, aunque tengan el
mismo contenido de proteínas de látex 51.
Los guantes denominados hipoalergénicos se caracterizan por tener una
cantidad reducida de ciertos productos; por ejemplo, aceleradores, que son
antígenos inductores de reacciones de hipersensibilidad retardada. Sin
embargo, estos guantes tienen una cantidad de proteína capaz de producir
reacciones alérgicas 29, 51.
Se recomienda el uso de guantes bajos en proteína y libres de polvo o libres de
látex para la prevención primaria de alergia al látex 52.
2.7.2. Poblaciones de alto riesgo
Los pacientes con espina bífida, anormalidades urogenitales o múltiples
intervenciones quirúrgicas deberían evitar la exposición al látex desde el
nacimiento 51. El personal y los pacientes ya sensibilizados deberían portar una
identificación sobre su alergia y cargar una inyector automático de adrenalina
para una situación de emergencia35. En aquellas personas que han sido
sensibilizadas, parte fundamental del tratamiento es evitar el contacto con el
látex 52.
55
2.7.3. Prevención secundaria 35.
Es aquella que se realiza en pacientes que ya han sido diagnosticados con
alergia al látex. Esta prevención consiste en evitar el contacto con productos
que tengan látex.
A todos estos pacientes se les debe aplicar las siguientes medidas :
• Portar siempre una tarjeta de identificación.
• Informar al personal sanitario de su alergia.
• Seguir los protocolos de actuación en el paciente alérgico al
látex.
• Evitar ingesta de frutas que le producen alergia, en caso del
síndrome frutas – látex.
56
2.8. Consideraciones anestésicas en paciente alérgico
al látex sometido a cirugía
2.8.1. Manejo por parte del área quirúrgica 35, 48,49,50.
El paciente que será intervenido debe ser identificado por parte del
especialista quirúrgico. El cirujano debe hacer constar de manera escrita, en la
hoja de solicitud quirúrgica, que se trata de un paciente con alergia al látex.
Posteriormente, el paciente es citado en la consulta pre anestésica, en donde se
le prescribirá tratamiento profiláctico para el día antes de la cirugía, el cual
consiste en antihistamínicos de primera generación, como clorfeniramina en
dosis de 10mg iv, cada seis horas desde el ingreso, cimetidina 150mg, cada 12
horas y esteroides como hidrocortisona 100mg, cada seis horas, según
considere el anestesiólogo; esta medicación debe iniciarse 12 horas antes y
permanecer hasta 24 horas después de la cirugía 48.
El paciente alérgico al látex será programado de primero en la mañana. El
equipo de enfermería y el equipo quirúrgico, juntos, deben verificar que los
materiales a utilizar estén registrados en los listados de productos libres de
látex; en caso de que el artículo no esté registrado, se debe contactar a la casa
comercial 50.
Día antes de la cirugía
Se debe informar al personal de enfermería y de limpieza para que se realice el
respectivo lavado de la sala. Esto incluirá limpieza minuciosa de suelos,
paredes y superficies por personal instruido, el cual debe usar guantes y
equipo libre de látex 35,50.
57
También se le debe indicar al personal del centro de equipos para que
manipulen el instrumental con guantes sin látex y reserven un ciclo de
esterilización exclusivo para estos materiales48. Se deben retirar del quirófano
todos aquellos materiales que lleven látex. Los que no estén registrados como
libres de látex y que vayan a tener contacto con el paciente se deben aislar con
sabanas46,47. En la puerta de entrada al quirófano se debe colocar un cartel que
señale “Espacio libre de látex”48,49.
Preanestesia
Se debe preguntar al paciente por alergias a fármacos y a alimentos u otros
productos, tales como globos, cintas elásticas o preservativos. Se deben
identificar los grupos de riesgo. En el caso de pacientes con espina bífida,
deben ser operados desde su nacimiento en ambientes libre de látex 51.
En la consulta preanestésica se debe indagar por :
• Antecedentes de alergia al látex no diagnosticada.
• Síndrome frutas-‐ látex.
• Anestesia anterior con suceso inexplicable grave.
• Pertenencia a grupos de riesgo de alergia al látex.
No se recomienda hacer estudios a la población general, solo si existe algún
factor que genere sospecha como los anteriormente mencionados.
Si el paciente tiene síntomas sugestivos de alergia al látex, se debe realizar el
estudio de alergología correspondiente48. Identificar al paciente como alérgico
con una pulsera, cartel en la cama , en su expediente y en las hojas de
enfermería49. El paciente debe firmar un consentimiento informado que
especifique la existencia de alergia al látex 48.
58
Intraoperatorio
Es necesario seguir el protocolo para alergia al látex; el quirófano debe estar
libre de material que contenga látex. Se debe contar con la medicación
preparada y a mano para el tratamiento de una posible anafilaxia. Es
importante tener presente que se han declarado casos de anafilaxia grave al
látex a pesar de una premedicación adecuada y de un ambiente libre de látex48.
Postoperatorio
Ya sea en sala de recuperación, en el salón o en la unidad de terapia intensiva,
se debe continuar con el ambiente libre de látex 48.
Tras la reacción anafiláctica es importante extraer muestras sanguíneas para
análisis de laboratorio. Para determinar la presencia de triptasa en suero,
debe obtenerse la muestra en un lapso máximo de cuatro horas, tras el
comienzo de la reacción; en caso de que el paciente fallezca por la reacción, se
pueden tomar muestras hasta tres días después de la defunción.
La muestra se debe extraer en un tubo seco, sin anticoagulantes y enviar al
laboratorio. Un resultado positivo no hace diagnóstico, pero indica una
reacción mediada por IgE, por lo que se deben realizar test cutáneos.
Se debe observar la recurrencia de anafilaxia durante las 24 horas siguientes al
evento en unidad de cuidados intensivos 35.
59
Figura 12. Alergia al Látex. Diagnóstico y manejo en SOP Andreu Jm. Protocolo de adecuación hospitalaria al paciente alérgico al látex. Hospital General Universitario de Valencia. http://chguv.san.gva.es/documents/10184/46046/08_protocoloalergialatexavanzado.pdf/5332155f-‐da5c-‐41f6-‐9933-‐efe20c4cd3e7
Alergia al látex Diagnóstico y manejo en SOP
Caso sugestivo
1. Clínica: reacción adversa al látex
2. Síndrome frutas-‐látex
3. Grupos de riesgo
Interconsulta a Alergología
• Prueba de Prick • Prueba de parche • Prueba de provocación • IgE
*Según criterio de Alergólogo 1. Hacer consentimiento informado
2. Planificar un área libre de látex
Caso confirmado
1. Clorfeniramina 10mg IV cada 6h
2. Ranitidina 50mg IV cada 8h o
Cimetidina 150mg cada 12h
3. Hidrocortisona 100mg cada 6h
*desde 24h antes hasta 12h después de la cirugía
Informar al alergólogo
Premedicación consulta preanestésica
Programar Lunes a primera
hora
Avisar a: • Anestesia • Enfermería • Equipo quirúrgico
60
2.9. El riesgo del Anestesiólogo: Manejo y
recomendaciones
Se estima que aproximadamente la mitad de los casos de alergia al látex se
presentan en trabajadores del sector de la salud. El aumento de la prevalencia
de esta alergia se ha explicado por el uso más frecuente de guantes de látex,
por parte de estos trabajadores, como medida de protección contra las
infecciones emergentes 48.
Entre las enfermedades asociadas con la exposición al látex la más frecuente es
la dermatitis irritativa de contacto, que se desarrolla en períodos cortos
(minutos) o largos (horas), después de la exposición a guantes, productos
elaborados con látex o al látex en su forma natural. Este tipo de dermatitis no
está mediada por mecanismos inmunológicos y la favorecen otros irritantes
habituales de la vida cotidiana como jabones, detergentes, humedad y
alimentos de origen vegetal. Usualmente es benigna y se caracteriza por
presentar hiperemia, prurito y ardor en el sitio de contacto. También pueden
aparecer estornudos o tos. Sus localizaciones más frecuentes son las manos,
los pies y el tercio inferior de las piernas, en personas que habitualmente
emplean guantes y botas de goma. Si la dermatitis irritativa de contacto dura
varias semanas o meses se desarrolla un cuadro crónico, en el que la piel se
vuelve gruesa, se endurece y se generan fisuras muy dolorosas. Su pronóstico
no es bueno y su tratamiento es muy difícil, porque muchas de las sustancias
que originan el proceso se encuentran en productos de uso diario. Esta
enfermedad produce limitación para las actividades manuales y disminuye la
productividad . Tambien es causa frecuente de incapacidad médica48.
61
2.9.1. Modificaciones generales en el área de trabajo
Algunos hospitales han optado por el uso de guantes sin polvo y bajos en
proteínas. Esta iniciativa ha empezado a tener un impacto positivo en el
paciente con alergia al látex y ayuda a prevenir la sensibilización en el personal
de salud 48.
Una solución podría ser el uso de guantes de diferente material, unos para
examinar y otros para uso quirúrgico u otros procedimientos que requieren
más precisión. En el caso de anestesiólogos, procedimientos como anestesia
espinal o la colocación de accesos centrales requieren de mayor exactitud.
Otra solución es realizar un programa de diagnóstico de látex en el personal
de salud a través de una encuesta aplicada a los empleados 35,48.
La tabla 6 expone las características y especificaciones de los diferentes tipos
de guantes
62
Tabla 7. Características y especificaciones de tipos de guantes.
Fuente: Díaz. Protocolo perioperatorio para pacientes alérgicos al látex en cirugía mayor ambulatoria. CIR MAY AMB. 2015; 20 (2):52-‐5748.
Tipo de guante Características y especificaciones
Guantes de Látex • Eficaces contra patógenos sanguíneos e infecciosos.
• Buena adaptabilidad y sensibilidad. • Son los más utilizados. • Los de examen se deben cambiar cada
15 a 30 minutos y los quirúrgicos cada 1 a 3 horas
Guantes de Vinilo Alternativa al látex en: • Tareas de corta duración con riesgo
mínimo de exposición a sangre, fluidos corporales y otros materiales, potencialmente contaminados.
• Preparación y manipulación de alimentos, transporte de muestras, higiene de pacientes, cuidado directo en procedimientos de bajo riesgo.
• Se deben cambiar como máximo cada 15 minutos.
Guantes de Nitrilo • Están especialmente indicados en el
manejo de productos químicos. • Se deben cambiar como máximo cada 15 a
30 minutos
Guantes de Neopreno • Alternativa al látex en actividades que requieren adaptabilidad, sensibilidad y destreza manual, como la actividad quirúrgica invasiva.
• Se deben cambiar cada 1 a 3 horas.
63
Limitantes
La primera limitante que presenta esta investigación, al igual que muchas
otras en el ámbito médico, es el gran volumen de información generado por la
investigación biomédica. Esto hace que sea difícil clasificar y ordenar la
información más relevante para aprovechar todos sus aportes.
Se debe tomar en cuenta la posibilidad del sesgo de información que puedan
llevar a quien investiga a conclusiones erróneas. La mayoría de las veces se
publican trabajos que muestran resultados positivos a favor de las
intervenciones. En esta investigación se encuentran reportes de casos sobre
profesionales de salud con reacciones alérgicas al látex, pero no es común
encontrar el reporte de casos de pacientes que hayan sufrido reacciones
alérgicas en el quirófano. Otra situación que podría darse es que se atribuya la
reacción alérgica a otro producto utilizado como drogas analgésicas. Por lo
tanto, podrían existir casos subreportados o subdiagnosticados.
Hay limitaciones con las bases de datos que, usualmente, disponen de mayor
información de casos anglosajones. Sin embargo, dentro de las fuentes de
información hay representación de artículos europeos, asiáticos y
latinoamericanos. Además, la barrera del idioma impide que en esta
investigación se incluyan artículos encontrados en chino y otros idiomas
desconocidos por la investigadora, por lo que esta información se pierde y no
puede ser analizada.
64
Conclusiones Las conclusiones incluidas en este informe se derivan de los objetivos específicos que se plantearon en el estudio. En relación con la información relativa a la problemática de alergia al látex en pacientes y personal de salud se concluye que:
• A través de este trabajo de investigación se logra la revisión a
profundidad del tema de alergia al látex y sus implicaciones en el
campo de anestesiología tanto a nivel del personal de salud como los
pacientes que ingresan al quirófano.
• La alergia al látex representa un problema sanitario tanto en pacientes
y trabajadores de la salud y atenta tanto contra su calidad de vida como
con la vida misma 1.
En cuanto a las poblaciones en riesgo de alergia al látex y su prevalencia se
concluye que:
• Las principales poblaciones con riesgo de alergia al látex según la
bibliografía revisada son pacientes con espina bífida de un 18-‐73% en
personal de salud de un 3 a un 17% y trabajadores de la industria del
látex de un 11% 2.
Con respecto a la clínica de alergia al látex y su diagnóstico se concluye
que:
• La clínica de alergia al látex se presenta desde una reacción de contacto
como una dermatitis , o bien urticaria, rinitis, asma y hasta una reacción
anafiláctica en la cual el paciente presenta hipotensión, rash y
broncoespasmo y su diagnóstico se realiza mediante la historia clínica,
pruebas dérmicas como la prueba de prick y prueba del parche, según
65
corresponda, y métodos serológicos como la medición de IgE en sangre 35.
En relación con la forma en que la alergia al látex afecta el personal de salud en
sala de operaciones:
• La dermatitis irritativa por contacto es la forma mas común, esta se
desarrolla por el contacto con guantes u otros insumos que contienen
látex. Es difícil de tratar ya que el látex esta presente en gran cantidad
de productos de uso diario y una vez que se vuelve crónica podría ser
muy molesta y dolorosa 48.
Respecto a las recomendaciones en el campo de investigación de alergia al
látex se concluye:
Este informe podrá ser utilizado como plataforma para realizar unas nuevas
guías o protocolos de alergia al látex ya que es una amplia revisión de fuentes
primarias y actuales de este tema.
Futuras investigaciones se podrían realizar con población de hospitales de
Costa Rica ya que no existen datos de prevalencia de esta enfermedad en este
país .
66
Recomendaciones
Si bien es cierto, se han realizado múltiples investigaciones en el tema de
alergia al látex , y estudios en poblaciones de riesgo, no se encontraron datos
en cuanto a la prevalencia de esta enfermedad en Costa Rica.
Por lo tanto, se recomienda realizar investigaciones para conocer la
prevalencia de alergia al látex, tanto en personal de salud, como en pacientes
que ingresan a centros hospitalarios y que presentan factores de riesgo.
De manera que se puedan comparar datos nacionales con internacionales y
tomar las medidas pertinentes para prevenir reacciones alérgicas graves y la
sensibilización que es la única medida eficaz para la prevención.
Esto siempre pensando en el beneficio del paciente alérgico y su calidad de
vida así como el impacto en el personal de salud y su comodidad al laborar.
De la misma manera con datos nacionales una institución tan grande y con
tantos empleados como C.C.S.S. podría pensar en la compra de guantes que
causen menos sensibilización en sus empleados y en los pacientes y por que no
ver reflejado esto como un impacto económico al disminuir las alergias,
incapacidades y hasta la compra de guantes mas baratos y menos alergénicos.
Dentro de la bibliografía consultada se revisaron los protocolos de alergia al
látex utilizados en la Caja Costarricense del Seguro Social, particularmente en
el servicio de Anestesiología y Recuperación, en los cuales se encuentran áreas
de mejora y de actualización. Por lo que se recomienda realizar nuevos
protocolos.
67
Anexos A). Protocolo de Actuación en un Quirófano en el
Manejo del Paciente Alérgico al Látex
CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL
HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS
SALA DE OPERACIONES
PROTOCOLO DE ACTUACIÒN EN UN QUIROFANO EN EL MANEJO DE
PACIENTE ALÈRGICO AL LÀTEX
Realizado por :
Dra. Jenny Porras Marin.
Dra. Shirley Ramírez Moya.
Dra. Lisbeth Araya Serrano.
Autorizado por :
Dra. Viriam Mejìas Padilla
Directora de Enfermería.
Dr. Fernando Avendaño Alvarado.
Jefe de Sala de Operaciones.
2016
68
ÍNDICE
I. Introducción
II. .Marco Teórico
III. Marco Legal
IV. Ámbito de Aplicación
V. Ubicación
VI. Contenido
VII. Revisión
VIII. Evaluación y Control
IX. Documentación y Registro
X. Bibliografía
XI. Anexos
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I. INTRODUCCIÒN
Muchos procedimientos tienen una curva de aprendizaje muy empinada para
todos los miembros del equipo quirúrgico. Una de las razones, es la evolución
constante del instrumental y de equipamiento y el perfeccionamiento continuo
de la técnica de aquí la importancia que este documentado cada uno de los
procedimientos.
Además, muchas veces el usuario se mantiene en posiciones incómodas, por
largo rato, con los brazos y cuello en extensión. Se trata de una técnica
quirúrgica, que ha avanzado enormemente durante los últimos años, de la
mano con el crecimiento de las nuevas tecnologías.
Los Protocolos quirúrgicos son instrumentos para mejorar la calidad de la
atención de las personas, dentro del quirófano. Permite estandarizar los
criterios para evaluarla, ya que con estos instrumentos se da mayor
importancia a las intervenciones efectivas, basadas en pruebas científicas y se
desalienta la utilización de otras intervenciones de efectividad dudosa o por
atraso en la aplicación.
La razón principal para la existencia de los Protocolos, es contar con términos
de referencia o parámetros que permitan valorar la efectividad y calidad de la
atención que se ofrece.
Este protocolo se quiere retomar para beneficiar al paciente, minimizar
infecciones del personal y usuarios. El trabajar en equipo y tener un ambiente
agradable libre de riesgos ocupacionales.
El látex o goma natural es la savia lechosa que se obtiene del árbol Hevea
brasiliensis, que tras un proceso de transformación se emplea en diversos
productos de nuestro medio.
70
Las reacciones anafilácticas al látex se producen con mayor frecuen¬cia
durante el período preoperatorio, en el que las bañeras tisulares se rompen
como resultado de las intervenciones quirúrgicas y anestésicas, lo que
favorece la absorción de las proteínas del látex a través de las mucosas y de la
vía parenteral.
La alergia se suele manifestar predominantemente en forma de bron-‐
coespasmo y edema respiratorio, producido por la inhalación de las pro¬teínas
presentes en el aire contaminado.
Una característica capaz de identificar la alergia al látex es su insi¬diosa o
retardada aparición en comparación con la anafilaxia inducida por
medicamentos, que suele ser inmediata.
71
II. MARCO TEORICO
Valoración pre-‐operatoria
Grupos de riesgo:
Pacientes con defecto del tubo neural, mal formaciones del aparato
genitourinario requiriendo cateterismo vesical frecuente, cuadraplegia
epástica, personal del área de Salud y trabajadores en industrias de la látex.
Historia de intolerancia y reacciones sistémicas o locales al utilizar productos
de hule.
Por ejemplo:
Urticaria facial después de visita al odontólogo o al inflar globos o alergia a
instrumentos médicos como catéteres,
También valorar: atopia, asma, alergia a los alimentos, número de cirugías
previas.
Medios de diagnóstico
• Realizar pruebas diagnósticas a los pacientes con espina bífida.
• Estos pacientes deben ser diagnosticados por alergólogos.
• Todos los pacientes deben portar un brazalete médico de alerta y
utilizarlo todo el tiempo.
Medicación preoperatoria
El paciente alérgico al látex debe recibir tratamiento antes de la cirugía con
esteroides, antihistamínicos y bloqueadores de los receptores H2. Estos
tratamientos deben aplicarse 24 horas antes de la cirugía.
Grupos de riesgo
1. Personal sanitario.
2. Pacientes con espina bífida, malformaciones congénitas urológicas,
mielomeningocele, así como todas aquellas situaciones en las que se atribuyan
múltiples intervenciones quirúrgicas e historia repetida de exposición (sobre
todo de serosas y mucosas) a materiales con látex.
72
3. Individuos con antecedentes de atopia. (Anafilaxia de etiología incierta si
está asociada con intervención quirúrgica previa, hospitalizaciones o
revisiones dentarias.)
4. Trabajadores del caucho y goma. Trabajadores de limpieza.
5. Pacientes con antecedentes de intolerancia a productos con látex:
pelotas, globos, guantes, preservativos, etc.
6. Existen reacciones cruzadas entre el látex y otros antígenos
alimenta¬rios (plátano, castaña, aguacate, kiwi, apio, granada, etc.). Dichos
alérgenos se comportan antigénicamente de forma similar al látex, tanto desde
el punto de vista clínico como inmunológico.
7. Pacientes expuestos a un repetido sondaje vesical y/o
cateteriza¬ciones.
Clínica de la alergia al látex
• Cuadros leves: dermatitis cutáneas y/o seromucosas de contacto,
urti¬caria, prurito y exantema.
• Cuadros moderados: respiratorios tipo rinitis, disnea y obstrucción
bronquial grave tipo asmatiforme.
• Cuadro grave: shock anafiláctico. De aparición brusca e inesperada,
afecta a varios órganos y puede manifestarse por broncoespasmo, ede¬ma
laríngeo, colapso circulatorio, hipotensión, taquicardia, arritmia y parada
cardíaca. (La reacción anafiláctica característica se produce a los 45-‐50 min del
inicio de la anestesia.)
73
El Carro de Alergia al Látex debe contener:
Vía aérea
• Tubuladuras originales del respirador (azules), con bolsa de neo-‐preno.
• Filtro + humidificador (Tyco®).
• Ambú de silicona (azul).
• Tubos endotraqueales (Mallinckrodf®).
• Tubos de Guedel (Mallinckrodt®).
• Sondas de succión transparentes (Sherwood®).
• Mascarilla facial de silicona.
Guantes
• Guantes estériles (Duraprene®) de neopreno.
• Guantes no estériles de vinilo.
• En caso de urgencia, si no disponemos de guantes de neopreno, habrá
que utilizar guantes libres de polvo o hipoalergénicos.
Vía Intravenosa
Jeringas (1-‐2-‐5-‐10-‐20-‐50 mi).
Equipos de gotero Perfusend®.
Alargaderas.
Llaves de 3 vías.
Llaves de 3 vías con prolongador.
Catéter arterial (Arrow®).
Catéter vía central (Certofix®) de dos luces 7Fx20 y 7Fx30.
Bránulas.
Deum.
Ampollas de suero fisiológico (Meinsol Cloruro Sódico 0,9%®).
Ampollas de agua para inyección (Meinsol Aqua ad Iniectabilia®).
Soluciones de infusión
Ringer lactato frascos Plast-‐Apyr® 1.000 mi.
Fisiológico frascos Plast-‐Apyr® 1.000 mi.
Glucosalino frascos Plast-‐Apyr® 500 mi.
74
Glucosado 5% frasco de vidrio.
Fisiológico frascos Plast-‐Apyr® 100 mi.
Voluven 6% bolsa Freeflex.
Venofusin bicarbonato 8,4% frasco de vidrio.
Bicarbonato sódico 1/6 M frasco de vidrio.
Monitorización
Electrodos (Kendall®, Dormo®).
Manguito de presión.
Transductores de presión.
Fonendoscopio (Lichman®).
Material Accesorio
• Gasas sin contraste.
• Compresas sin contraste.
• Esparadrapo de papel.
• Esparadrapo transparente Transpore 3M®.
• Apositos transparentes Tegaderm 3M® de 6 cm/7 cm y 10 cm/12 cm.
• Venda de gasa de varios tamaños.
• Sutura cutánea adhesiva (Steri-‐Strip 3M® y Cicagraf® de Smith+
Nephew.
• Venda tubular para forrar todo el equipamiento necesario.
• Equipo epidural.
• Agujas de punción raquídea.
• Sondas nasogástricas.
• Sondas de aspiración transparentes.
• Sondas vesicales de silicona.
• Opsites® de todos los tamaños, de Smith+Nephew.
• Apositos Micropore, Tegaderm, Transpore, Mepore de 3M®.
• Gafas de oxígeno para adulto.
75
• Prolongador de oxígeno.
• Jeringa de infusión de 50 mi (BD Plastipak®, F/AC®).
• Prolongador de jeringa de infusión.
• Equipo de infusión Alaris®.
• Gafas y mascarillas de oxígeno (la goma de las mascarillas de
labo¬ratorios Tyco9 e IntersurgicaP no contiene látex).
• Equipo para medición de la presión arterial.
• Prolongador M-‐M.
• Prolongador M-‐H.
Recomendaciones sobre la utilización de medicamentos
• Sustituir, en la medida de lo posible, la medicación con látex por
ampo¬llas de cristal. En caso de que no sea posible, retirar la goma y cargar la
medicación con filtros Perifix® Filter de 0,2 um (v. anexos 1 y 2).
• En el caso de jeringas precargadas cuyo capuchón protector de la aguja
contenga látex, quitar éste con cuidado y limpiar la aguja antes de administrar
el medicamento. Si el émbolo contiene látex, no utilizarlo.
• Aunque sea obvio, no manipular los medicamentos con guantes de
látex.
Recomendaciones sobre la administración de fluidoterapia
Podemos utilizar (v. anexo 3):
Frascos Plast-‐Apyr® del laboratorio Fresenius Kabi. Frascos de vidrio
Fresenius Kabi.
Bolsas flexibles Amnomix®, Perfuflex®, Meinvenil®, KabiMix® y Excel® de
Fresenius Kabi.
Frascos Drainjet® para soluciones de irrigación, de Fresenius Kabi. Ampollas
Meinsol® para inyectables, de Fresenius Kabi. Frascos de cristal Gryfols®:
suero fisiológico, glucosado, bicarbo¬nato, contienen un tapón de caucho
exento de látex. Bolsas de 3 1: suero fisiológico, agua estéril, glicina, contienen
un tapón de caucho exento de látex.
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Productos libres de látex
Mascarillas laríngeas.
Mascarilla laríngea LMA-‐Fastrach® LMA-‐Fastrach®.
Tubos nasales (Megavía 9F).
• Catéter central Megavía 9F.
• Sonda nasogástrica transparente (Levin®), excepto la roja.
• Drenajes.
• Penrose de silicona.
• Jackson-‐Pratt.
• Redón.
• Sonda vesical de silicona.
• Sonda femenina.
• Cánulas de traqueotomía.
• Cintas vasculares para identificación, oclusión, tracción de vasos y
nervios (Vaseloop®).
• Apositos (Micropore,Tegaderm, Transpore, Mepore 3M9).
• Esparadrapo de papel.
• Esparadrapo transparente Transpore 3M®.
• Hypafix® de Smith+Nephew.
• Opsite® de Smith+Nephew.
• Talla plastificada impermeable.
• Venda de gasa.
• Venda tubular no elástica Tubiton® (Se utiliza para cubrir cables,
mangueras, ruedas de mesas, etc.).
• Gasas y compresas sin contraste.
• Placas de bisturí.
• Bisturí eléctrico.
• Gomas de aspiración.
• Cánula de aspiración Yankauer.
• Inmovilizador de hombro (Smith+Nephew®, Orliman®).
• Kit de tracción percutánea (Smith+Nephew®).
77
• Velband.
• Grapadoras de piel.
• Apositos hemostáticos (Surgicel®, Spongostan®).
• Set epidural.
• Agujas espinales.
• Cable y agujas estimuplex (Braun®).
• Sueros de irrigación de 3 1.
• Fundas de microscopio.
• Funda de cámara.
• Set de laparoscopia, resección transuretral (RTU) y artroscopia, campo
en «U».
• Sistema de tubuladuras irrigación-‐aspiración del motor de artroscopia.
• Stockinette + tira adhesiva.
• Motores neumáticos.
• Pulsioxímetro pediátrico adhesivo Oximax®.
Equipamiento que contiene látex
Sistema respiratorio pediátrico.
Catéter de Swanz-‐Ganz.
Trocares metálicos (goma protectora).
Gorros femeninos.
Calzos.
Sonda vesical tipo Foley®.
Gasas y compresas con contraste.
Esparadrapos de tela o seda.
Venda de Smarch.
Tubigrip®.
Venda de crepé.
Smarch para canalizar vías (garrote).
Tensoplast®.
78
III. MARCO LEGAL
En apego de la norma y Procedimientos Institucionales para la Prevención y
Control de Infecciones Nosocomiales de acuerdo a las NIN 004-‐006-‐007-‐011-‐
018 y el Manual Normativo del Programa Institucional de Estandares de Salud
dirigido a los 3 niveles de atención # 21 al 27, # 30, #35, #38.
79
IV. ÁMBITO DE APLICACIÓN
En un quirófano en condiciones estériles y confortables con el recurso
humano y material necesario. Son de aplicación obligatoria por todos los
trabajadores de la salud, tanto propios o por contratación que realicen
funciones de atención directa e indirecta en la prestación de los servicios de
salud, en los establecimientos de la C.C.S.S.
80
V. UBICACIÓN
Será efectuado dentro de un quirófano que permita la comodidad al paciente,
en paciente con laboratorios completos y diagnosticados previamente.
81
VI. CONTENIDO
PROTOCOLO DE PREPARACIÒN DEL QUIRÒFANO
1. Estos pacientes deben de programarse de primero.
2. Sacar del quirófano antes de ser lavado los materiales que presentan
látex como por ejemplo:
• Drenos de Penrose-‐Sondas foley y nelatín.
• Bandas de esmarch-‐jeringas que contengan latex
• Guantes estériles libres de látex.
3. El quirófano debe ser lavado con jabón, agua y desinfectante (con
guantes estériles de no látex).
4. Después de lavado del quirófano debe ser sellado y abrirlo hasta el
momento de la llegada del paciente al quirófano.
5. De estos cuidados depende de que el paciente no presente
complicaciones.
PROTOCOLO ANTES DE LA CIRUGÌA
• Confirmar campo en la UCI o unidad asignada para la vigilancia post –
operatoria
• Chequeo de todo el material antes del procedimiento quirúrgico.
• Utilizar jeringas de vidrio y que los medicamentos se encuentren
disponibles en presentación de ampollas.
• Que todo el personal este enterado y conciente de los cuidados del
paciente.
82
• Cambio de bolsa de reservorio por neopreno
• Máscaras faciales de plástico.
• Epinefrina siempre disponible.
• Sustituir el torniquete de látex por uno velcro y proteger el área con
algodón.
• Administración de los medicamentos a través de una llave de tres vías.
• Catéteres intravenosos de teflón.
• Tener presente que los medicamentos como la morfina y atracurio, que
liberan histamina aumentará la tendencia a urticaria que puede confundirse
con una verdadera reacción alérgica.
• Colocar en la puerta el rótulo paciente alérgico al látex y evitar la
entrada al quirófano por personal ajeno al quirófano asignado.
• Tomar en cuenta todas las medidas de prevención.
• El paciente debe ser entregado en la UCI y acompañado por personal
de enfermería para que se tomen las medidas de alerta para prevenir
complicaciones.
Protocolo en pacientes alérgicos al látex
1. Historia clínica detallada del paciente.
2. Coordinación entre todo el personal quirúrgico y hospitalización
3. Evitar el contacto con el alérgeno.
4. Realizar profilaxis farmacológica. (Antihistamínicos, ranitidina,
corticoides.) La profilaxis debe iniciarse entre 12 y 24 h antes de la
intervención.
5. Los antihistamínicos deberán mantenerse 72 h después de finalizar la
intervención, y los corticoides una semana.
6. Acondicionar un quirófano libre de látex.
7. Se aconseja que se realice como primera intervención de la mañana y
con el quirófano previa¬mente bien aireado (mínimo unas 6 h, y, si es posible,
dejar ventilar toda la noche).
83
8. Se debe colocar venda tubular no elástica para forrar:
• Las tubuladuras de oxígeno, nitrógeno y aire medicinal, así como la
tubuladura del extractor de gases y el cable de toma de corriente.
• La toma de pared del aspirador, el cable de electricidad del aspirador
eléctrico y cualquier cable que vaya a ir conectado a la corriente.
• Las ruedas de las mesas para instrumental y de instru¬mentación, y
dejaremos dentro del quirófano papeleras sin bolsas.
• La mesa quirúrgica suele estar fabricada con material libre de látex.
Aun así, forraremos la mesa y accesorios con sábanas para evitar el contacto.
9. Para la monitorización del paciente no será necesario proteger los
cables del electrocardiógrafo, el pulsioxímetro, el manguito de presión arterial,
el cable de presión invasiva y el termómetro.
10. No será necesario forrar el cable de placa del bisturí eléctrico de la casa
Valleylab®; se pueden utilizar las placas de bisturí eléctrico de la casa
Valleylab® y Blayco®.
11. El área quirúrgica debe disponer de un carro con medicación y material
para preparar un quirófano libre de látex, así como de un listado con el
equipamiento libre de látex y el que no se pueda utilizar.
12. Para preparar el quirófano, deberemos sacar fuera todas las mesas,
carros y equipamiento que no se vaya a utilizar.
13. Colocar avisos claros y visibles en las puertas de quirófano.
14. Utilizar una técnica anestésica con baja capacidad histamino-‐libera-‐
dora. Siempre que sea posible, se elegirá una técnica locorregional.
15. Utilizar el menor número de fármacos que sea posible.
16. Administrar de forma lenta y diluida todos los fármacos.
17. Tener siempre a mano la medicación necesaria por si se produce una
reacción anafiláctica y así poder tratarla inmediatamente.
18. Si aparece una reacción anafiláctica grave, realizar un estudio analítico
inmediato.
19. Cuando entremos en el quirófano para intervenir al paciente
84
Debemos entrar con los zuecos forrados con unos calzos (bota de tela o
descartable)
Solamente entrará al quirófano el personal que deba estar presente durante la
intervención, y se restringirán las entradas y salidas.
20. A la entrada del paciente, deberemos comprobar que no lleva ropa
interior, ya que la goma elástica contiene látex.
21. Asegurarse de que no hay contacto directo del enfermo con el látex:
sábanas, soportes, etc., y cubrir las extremidades con stockinettes o venda
tubular no elástica, previo uso de torniquetes.
22. Es muy importante la vigilancia continua del paciente al que se va a
intervenir y que se prolongue el ambiente libre de látex en la reanimación y en
el posoperatorio en planta.
85
VII. REVISIÓN
El instrumentista sera el responsable del contenido de gasas, la supervisiòn de
la limpieza del quirofano posterior al acto quiriurgico.
Solicitar la reparación de material necesario en el quirófano así como los
insumos antes de iniciar el acto quirúrgico.
El instrumentista será responsable junto con la supervisión de verificar el
funcionamiento de areas acondicionadas, mesa quirúrgica y equipos de
quirófano.
La supervisión de Sala de Operaciones una vez censados los equipos procede
en caso de algun equipo en mal estado, realizar la boleta de reparación, las
gestiones con los departamentos correspondientes de acuerdo al caso.
86
VII. EVALUACION Y CONTROL
Periódicamente se evaluará el cumplimiento del presente protocolo asi como
la actualización en caso de cambios en técnicas quirurgicas e instrumental a
utilizar para evitar complicaciones en dichos pacientes.
87
VIII. DOCUMENTACIÓN Y REGISTRO
En un lugar visible y accesible al personal, ubicado en carpeta con los
documentos anexos:
• Manual de Infecciones Intrahospitalarias.
• Manual de protocolos de las cirugías.
• Guías de orientación a nuevos miembros del equipo.
• Manual Normativo del programa Institucional de Estándares de Salud.
• Listado de instrumental.
• Normas del Servicio, según perfil de ocupación.
Formación
La supervisora y jefe de unidad socializara el presente protocolo al igual que
los jefes médicos por especialidad entre los miembros de la unidad al personal
de nuevo ingreso por asenso o movilidad horizontal haciendo cumplir lo
establecido.
Supervisión:
• Vigilancia permanente por los miembros integrantes del Comité de
infecciones y Vigilancia Epidemiológica, Dirección General, Administración
General, Jefes de Servicio (enfermería, medico y anestesiología) , Jefe de la
Sesión medica, Jefaturas de Enfermería ( dirección y subdirección) , Comité de
Gestión de la Calidad y Seguridad del Paciente.
• Auditorias por el comité de Gestión de la Calidad y Seguridad del
paciente, Visita Gerencial por la Dirección de Enfermería, las áreas de
enfermería y propias de la institución.
88
IX. BIBLIOGRAFIA
1. Berry y Khon . (1994) Técnicas de Quirófano. México: Nueva Editorial
Interamericana.
2. Huerta, Felicitas. (1987) Innstrumentación en el Quirofano, México D.F:
Nueva Editorial Interamericana.
3. Gómez y Serra. (2010) Manual Práctico de Instrumentación Quirúrgica
en Enfermería. España: Editorial Elsevier.
4. Comisión de Institucional de Estándares de Enfermería. (2006). Manual
Normativo del Programa Institucional de Estándares de Salud Dirigido a los
Tres Niveles de Atención. Caja Costarricense del Seguro Social. Costa Rica,San
José.
5. Caja Costarricense de Seguro social Sección de Enfermería Manual de
Normas y Funciones Sala de Operaciones, Costa Rica 1988.
6. Ruth, Fallas Johana Principios y Practica Instrumentación Quirúrgico,
Editorial Panamericana, Cuarta Edición California 1995.
7. Fuller (2012). Instrumentación Quirúrgica. Editorial Médica
Panamericana.
8. Norma y Procedimientos Institucionales para la Prevención y Control
de Infecciones Nosocomiales. (2007) San José, Costa Rica. CCSS.
89
XI. ANEXO
ANEXO 1.
Medicamentos exentos de látex (incluidos en el carro)
Fármaco OBSERVACIONES
Observaciones
Actocortina 100 mg vial
Adalat comp 10 mg
Adolonta 100 mg/2 ml
Adrenalina amp. 1 mg/1 m
No usar jeringas precargadas
Atropina amp. 1 mg/1 ml
Bicarbonato sódico 1M amp. 10 ml
Bupivacaína hiperbárica amp. 0,5%/2 ml
Calcium Sandoz 10% amp. 10 ml
Clorhidrato de dopamina amp. 200 mg/5 ml
Cloruro calcico 10% amp. 10 ml
Cloruro potásico 2M amp. 5 mi (10 mEq K)
Diazepam amp. 10 mg/2 ml
Digoxina amp. 0,25 mg/1 ml
Dobutamina amp. 12,5 mg/ml EFG No usar Dobutrex®
Efedrina HCI 5% amp. 1 ml
Elgadil amp. 50 mg/10 ml
Eufilina amp. 10 ml
Flumazenilo amp. 0,5 mg/5 ml
Furosemida amp. 20 mg/2 ml
Glucosmon amp. 10 ml
Heparina 1% vial 5 ml
90
Heparina 5% vial 5 ml
Hypnomidate amp. 20 mg/10 ml
Ketolar 50 mg/ml 10 ml Pfizer® vial
Lidocaína 1 % amp. 10 ml
Lidocaína 2% amp. 10 ml
Lidocaína 5% amp. 10 ml
Midazolam amp. 5 ml 1 mg/ml
ANEXO 1.
Medicamentos exentos de látex (incluidos en el carro) (Cont.)
Fármaco Observaciones
Mivacron amp. 10 mg/5 ml
Naloxone amp. 0,4 mg/1 ml
Neostigmina amp. 5 mi 0,5 mg/ml
Nolotil amp. 2 g/5 ml
Noradrenalina amp. 10 mi 1 mg/ml
Polaramine amp. 5 mg/1 ml
Primperan amp. 10 mg/2 ml
Propofol amp. 20 mi 10 mg/ml El tapón de Diprivan®10 mg/ml viales y
Propofol 1% vial
Fresenius EFG® no lleva látex
Ranitidina amp. 50 mg/5 ml
Scandinibsa 1% amp. 10 ml
Scandinibsa 2% amp. 10 ml
Solinitrina Fuerte amp. 50 mg/10 mi
Solumoderin 125 mg vial
91
ANEXO 2.
Medicamentos que deben evitarse por contener látex.
Solumoderin 500 mg vial
Solumoderin 40 mg vial
Svedocain 0,25% amp. S/VSCT
Svedocain 0,5% amp. C/VSCT
Svedocain 0,5% amp. S/VSCT
Trandate amp. 100 mg/20 ml
Trangorex amp. 150 mg/3 ml
Ventolín amp 0,5 mg/1 ml
Ventolín inh. Yatrox amp 4 mg/2 ml
Nota: Ultiva vial 2 mg se puede utilizar. El tapón no contiene látex. Amp.:
ampolla
viii
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