TH19

Página 6 • GESTION EN SALUDModelo de mejora de procesos aplicando en nuestro medio la propuesta de Intermountain

Página 12 • GESTION EN TECNOLOGIANuevos paradigmas de interconexión de dispositivos

Página 18 • GESTION EN TECNOLOGIA MEDICACiclo de vida del equipamiento médico

Página 20 • ARQUITECTURA Y MANTENIMIENTO“La tendencia pasa por la sustentabilidad ambiental y social”

Página 24 • CONTROL DE INFECCIONESVigilancia de ISQ luego del alta hospitalaria

Página 28 • GESTION EN MANTENIMIENTOImplementación de un sistema integral de mantenimiento preventivo y correctivo

Página 30 • GESTION EN FARMACIA HOSPITALARIAImplementación de un sistema de gestión de calidad bajo norma ISO

Página 33 • MANAGEMENT DE LA SALUDSistema de gestión de centros de cirugía

Página 34 • GESTION EN AREAS CRITICASAnálisis y factores de riesgo de reingreso de pacientes en una UTI

Página 38 • GESTION EN AREAS CRITICASDisminuir las bacteriemias para optimizar la calidad de atención en la UCI

Página 44 • NUEVO CENTRO DE SALUDIMAT inaugura nueva sede de diagnóstico por imágenes

Página 46 • GESTION EN NEONATOLOGIAMaternidades integradas

Página 49 • NOVEDADES MEDICAS

Página 50 • SEGURIDAD DEL PACIENTEEl hilo de Ariadna para encontrar la Calidad

Página 52 • GESTION EN CALIDADAnálisis de las estrategias aplicadas en un hospital pediátrico de alta complejidad

Página 58 • NEGOCIACION EN SALUDCómo superar los malos entendidos en la oferta de los servicios médicos

Página 60 • EXPOMEDICAL 2011Todo el Sector Salud reunido en ExpoMEDICAL

Páginas 11/16/26/27/37/60/63/64/65Lanzamiento de nuevos productos

Página 70Indice de anunciantes

S U M A R I ONOVIEMBRE 2011 TEMAS HOSPITALARIOS es una publicación de MERCOFERIAS S.R.L. - San Martín 709 5to B - Vicente López - Pcia.de Buenos Aires

Tel./Fax (54-11) 4791-8001 - Skype: temashospitalarios E-mail: [email protected] / www.temashospitalarios.com.ar

Directores: Lic. Francisco Labora - Maximiliano LaboraEditor Periodístico: L. Schiano

Las opiniones editoriales o científicas que se reproducen no necesariamente reflejan la opinión del editor, siendo de exclusiva responsabilidad de sus autores. El contenido de los avisos es responsabilidad de los anunciantes.

Por cuestiones de espacio no podemos publicar las correspondientes bibliografías. En la página web de Temas Hospitalarios están disponibles. Prohibida su reproducción total o parcial por cualquier medio sin autorización por escrito de MERCOFERIAS S.R.L.

4 TEMAS HOSPITALARIOS


Modelo de mejora de procesosaplicando en nuestro medio lapropuesta de Intermountain

GESTION EN SALUD

Mejorar la performance de los procesos asistenciales es hoy en día un desafío clavepara los centros de salud. Detrás de un proceso bien diseñado y ejecutado hay muchacalidad en juego: la percibida por el paciente, la efectividad clínica y una buena dosisde eficiencia. Pero sin duda el impacto más fuerte es sobre la seguridad del paciente.

Desde hace cinco años el Hospital Aus-tral desarrolla un programa de me-diano y largo plazo de mejora de

procesos claves con la finalidad de tratar a lospacientes con el más alto nivel de calidad asis-tencial posible. El inicio se dio de la mano delDr. Brent James, actual Chief Quality Officer deIntermountain Healthcare, un sistema de saludubicado en los estados de Utah y Idaho, EstadosUnidos, que cuenta con 23 hospitales, unos 150centros ambulatorios, 25.000 empleados y unplan de Salud para 550.000 afiliados.Desde hace años, Intermountain Healthcareconsiguió público reconocimiento por sus ni-veles de calidad y eficiencia. Siendo un 25 porciento más económicos que otros sistemasde salud americanos, ha sido citado por elPresidente Barack Obama como el modelopara la reforma de salud. Su misión es con-tundente: “Atender a los pacientes con la másalta calidad al menor costo posible”.En 2007, el Dr. Brent James visitó el HospitalUniversitario Austral para dictar una versiónresumida del “Advanced Training Program”(ATP) para la mejora de procesos asistencia-les que él desarrolla en Intermountain. En eseprograma participaron unos 60 jefes de servi-cio. La pedagogía fue sencilla y efectiva: el Dr.James mostró los resultados de las notablesmejoras obtenidas a lo largo de los años,tanto en efectividad clínica, eficiencia, comoen la satisfacción de los pacientes y a partir deallí construye su discurso con una lógica de-moledora. La practicidad y la evidencia de supropia experiencia son incontrastables. Un año antes, desde el Hospital Universitario

Austral, se enviaron dos médicos y una enfer-mera a participar del ATP en Intermountain,un curso teórico-práctico de 4 meses de du-ración. El secreto de este programa, ademásde una verdadera “conversión intelectual”hacia la calidad como herramienta de gestión,es la realización de un “proyecto de mejora”.Los participantes deben acudir con una pro-puesta para realizar una intervención en algúnproceso bien definido y acotado que no fun-cione adecuadamente, en el que se pueda ob-tener un cambio positivo. De ese modo,además de aprender a dominar todas las he-rramientas necesarias y tradicionales para lamejora, cada uno debe llevar adelante lospasos necesarios para que su intervención sea

exitosa: conformación de un equipo de tra-bajo, manejo del grupo, técnicas de prioriza-ción y análisis de problemas, medicionesbasales, gráficos de control, etc. Cada alumnotiene un tutor con quien consulta sus dudasy en el cual puede apoyarse para movilizar alresto de los integrantes del equipo.

El modelo de Intermountain HealthcareSin embargo, Intermountain Healthcare esuna caja de sorpresas. Un aspecto asociado alas mejoras es la constante innovación. El Dr.James dirige el Institute of Healthcare Deli-very Research que es como el corazón de loscambios y nuevas propuestas. Allí, junto conunas 20 personas (la mayoría de extracciónestadística), coordina e impulsa nuevos pro-yectos y brinda soporte a toda la mejora dela calidad. En Intermountain hay algunas defi-niciones conceptuales clave: 1) La gestión por procesos clínicos. 2) La estandarización de los procesos diag-nósticos y tratamientos de patologías de altovolumen, costo e impacto. 3) La informatización sistemática de los pro-cesos como soporte clínico. 4) La búsqueda de nuevos aprendizajes a partirde la práctica rutinaria (gest. del conocimiento).

Uno de los cambios más impactantes es la or-ganización asistencial dividida en 10 Progra-mas Clínicos (Cuadro 1). Se trata de unaverdadera gestión clínica por procesos comu-nes a grupos de patologías. Incluso los nue-vos desarrollos edilicios fueron construidoscontemplando físicamente la distribución de

C1: INTERMOUNTAIN HEALTHCARE SYSTEM

PROGRAMAS ASITENCIALES

10 Programas Clínicos

1) Atención Primaria

2) Medicina preventiva y mantenimiento de la

salud

3) Oncología

4) Cardiovasculares

5) Neuromúsculoesquelético

6) Terapias del comportamiento

7) Terapia intensiva pediátrica

8) Terapia intensiva adultos

9) Mujer y recién nacidos

10) Especialidades Quirúrgicas

los Programas Clínicos, como el Intermoun-tain Medical Center, un hospital de 500 camasy 45.000 m2 puesto en marcha en 2008.

Cada Programa Clínico tiene a su vez uno o va-rios equipos de desarrollo que se ocupan de laconfección de protocolos. Esta búsqueda de laestandarización es el punto central de todo elempeño por mejorar porque no deja librado alazar ningún factor que pueda sumarse al es-fuerzo. Así cada protocolo debe contener susmétricas de evaluación y un grupo de herra-mientas de soporte al flujo del trabajo. Luego elmaterial educativo para los profesionales que tie-nen que aplicarlo y para los pacientes, de modoque también colaboren con sus cuidados y co-nozcan cada uno de los pasos. La siguiente tarease realiza junto con el Dpto. de Tecnología e In-formática Médica y tiene por finalidad introducirmodificaciones a la HCE para sostener la estan-darización. También se define el sistema de cap-tura de datos porque sobre ellos se señalan losniveles de cumplimiento de las especificacionesde calidad. Por último, se establecen los incenti-vos económicos por el cumplimiento de estosprotocolos. Todos los medios están puestos paraque sea fácil hacer lo correcto y evitar la varia-bilidad de las prácticas, uno de los grandes malesde la medicina actual (Ver Cuadro 2).La clave es evitar específicamente la variabili-dad artificial introducida por las distintas es-cuelas de formación, por la medicinadefensiva, por el influjo de los pacientes y porotros factores que impactan en el estilo pro-pio de cada profesional. El éxito está en quese haga lo hay que hacer porque es lo co-rrecto (basado en evidencia), y en hacerlo delmodo correcto (procesos estandarizados). Laventaja de estandarizar es que luego se pue-den introducir mejoras sobre lo que falló eincluso disminuir aún más la variabilidad.

La experiencia en el Hospital AustralA partir de 2008, se comenzó a reproducir elprograma ATP de mejora de procesos en elHUA. Se adaptaron los contenidos teóricos yse designaron los tutores. Desde entonces yacontamos con unos 70 egresados que setransformaron en líderes de la mejora de lacalidad. Nuestro objetivo es entrenar unas15-20 personas al año. Sin embargo, no esdespreciable el efecto multiplicador que tie-nen los proyectos, porque como cada partici-pante debe generar y liderar un equipo,termina por involucrar a no menos de 4 o 5personas más: médicos, enfermeras, técnicosy administrativos. De a poco la mejora deprocesos pasa a ser un tema de diálogo in-terno habitual. De esa manera se han puesto en marcha va-

rios ciclos de mejora en procesos críticos. Lasdefiniciones sobre en qué actuar se basaronen criterios de alto volumen, alto costo y altoriesgo. Si bien se han desarrollado un gran nú-mero de mejoras, a modo de ejemplo resalta-remos tres líneas de trabajo: transfusionessanguíneas, calidad del alta y la administraciónde medicamentos.

Transfusiones Con respecto a las transfusiones el criteriogeneral ha sido evitar aquellas innecesariaspromoviendo un consumo adecuado de he-mocomponentes. Las transfusiones salvanvidas pero también agregan un riesgo poten-cial para la seguridad de los pacientes. Porotro lado, pueden ser un disparador de altoscostos asociados al cuidado de la salud. Es im-portante mencionar que al proceso de proto-colización se sumaron incentivos económicospara el Servicio de Hemoterapia.Para atacar los problemas de alto consumo ypotencial inseguridad para los pacientes, secomenzó la búsqueda de consensos con unenfoque multidisciplinario. Se hizo una revi-sión de las guías transfusionales nacionales yun rediseño de la sistemática de trabajo delpropio Servicio de Hemoterapia. Se pusoprioridad en la Cirugía cardiovascular, losTrasplantes hepáticos y los consumos en laUCI y se fueron involucrando también Anes-tesia, Recuperación cardiovascular, Hemato-logía y Laboratorio. En Cirugía cardiovascular se logró revertir lamodalidad de transfundir sistemáticamente

unidades de plasma y plaquetas en el intra-operatorio, sin que esto significara un mayorconsumo de unidades postoperatorias. Se ob-servó una disminución mayor al 50 por cientode pacientes transfundidos con concentradosde plaquetas y plasma fresco congelado. En Trasplante hepático se incorporó el pro-cedimiento de recuperación intraoperatoriade sangre (RI), lo cual permitió que en los pri-meros 25 trasplantes post consenso, disminu-yera un 54 por ciento el consumo deconcentrados de glóbulos rojos, un 47 porciento de unidades de plasma y un 60 porciento de unidades de plaquetas. La implementación del protocolo de transfu-siones en UCI, que establece los criterios deinclusión y exclusión, y las recomendacionesbasadas en evidencia de indicación a pacientesen shock o con hemoglobina inferior a 7 mgpor decilitro, permitió también reducir losconsumos. Como resultado global se ha con-seguido una caída de casi un 50 por ciento deunidades transfundidas por receptor (VerCuadro 3).Otros resultados fueron: reducciónde la estadía promedio, de las complicacionespostoperatorias, ahorros significativos (unos$2.000 por cirugía) y todo con el consi-guiente aumento de la seguridad para los pa-cientes.

Calidad del altaOtro proceso de alta prioridad ha sido mejorarla calidad del alta. Debido a la complejidad y va-riedad de pacientes que caracteriza nuestrohospital no es infrecuente que tengamos difi-

TEMAS HOSPITALARIOS 7

MODELO DE MEJORA DE PROCESOS EN INTERMOUNTAIN HEALTHCARE SYSTEM

Programas asistenciales

Equipos de desarrollos

IT

Protocolos

Implementación

Modificaciones del HCE

Recordatorios

Diseños de pantallas

Ayudas a la desición clínica

Captura de datos

Métodos de performance

Herramientas desoporte al flujode trabajo

(estandarizaciónde órdenes, defini-ciones de criterios,

flujogramas)

Material educativo

(médicos y pacien-tes)

Incentivos $$$

Que seafácil hacerlo correcto


cultades para dar en tiempo y forma el alta.También son frecuentes los requerimientos dederivaciones a centros de rehabilitación de cró-nicos, cuidados paliativos o internaciones do-miciliarias. En un principio se trabajó en eldiseño y la implementación de un formulariopara el egreso de los pacientes que habían su-frido un síndrome coronario agudo, lo que su-puso un gran avance para el seguimientoambulatorio posterior. Ese modelo fue muy útilpara continuar con el esfuerzo que finalizó conuna epicrisis estandarizada para todo el hospi-tal que añade un formulario para el seguimientode los pacientes: turnos, estudios pendientes,educación, pautas de alarma, dieta, teléfonos decontacto y conciliación de la medicación, dondese ha conseguido un alto grado de cumpli-miento. Todo lo cual ha redundado en unamayor satisfacción de los pacientes y mejor ca-lidad del seguimiento ambulatorio. El seguimiento de las altas complejas estádando sus resultados. Desde el momento enque el paciente está de alta, para pasar a inter-nación domiciliaria u otros centros de deri-vación, históricamente se perdían 3,66 díascama por paciente, pero luego de la interven-ción se ha conseguido reducir esa pérdida a1,45 días cama por paciente (Ver Cuadro 4).Actualmente estamos en plena reingenieríadel proceso de alta. Se diseñaron múltiples

intervenciones, entre ellas la planificacióndel alta desde el ingreso con reevaluacióndiaria. También se implementó un score decomplejidad, un sistema de evaluación decomorbilidades y se propuso la integracióntemprana de los familiares.

Administración de medicamentosLa administración de medicamentos es un temaclave en un Hospital de alta complejidad. Es sa-bido que una parte importante de la seguridadde los pacientes ingresados depende de la cali-dad de la prescripción, la validación y la adminis-tración de fármacos. Como disponemos de unsistema computarizado de órdenes médicas,aunque no asistido por alertas automáticas, nosfue relativamente sencillo conocer la cantidadde errores en los tres niveles del proceso: mé-dico, farmacia y enfermería. Inicialmente cons-tatamos que un 27 por ciento de lasprescripciones contenían algún error y que lavalidación de farmacia no era efectiva con 24por ciento de errores. Por otro lado el regis-tro de la administración de medicamentos porparte de las enfermeras era bajo, con lo cual nopodíamos terminar de analizar en forma com-pleta la calidad del proceso. Sin embargo si elproceso comenzaba con fallas en la prescrip-ción, el primer punto a corregir era éste. Desde ese momento, hace ya seis años,hemos seguido una sistemática de interven-ciones que involucraron a todos los actores,pero también al propio sistema informáticoutilizado. Dos mediciones anuales nos permi-ten contar con datos suficientes para decidirnuevas acciones. Las más efectivas fueron sinduda las relacionadas con la capacitación en eluso de la herramienta informática, que se hasistematizado. También fue clave la inclusiónde alertas visuales que se utilizaron para indi-car las vías de administración de electrolitos,o las unidades aceptables de prescripción,

14.00

12.00

10.00

8.00

6.00

4.00

2.00

0.00

07/ 1er. SEM.

UNIDADES POR RECEPTOR

07/ 2do. SEM.

08/ 1er. SEM.

08/ 2do. SEM.

09/ 1er. SEM.

09/ 2do. SEM.

10/ 1er. SEM.

10/ 2do. SEM.

11/ 2do. SEM.

12.08

10.38

10.93

10.72

6.99 8.29

9.26 9.43

6.67

Glóbulos rojos

Plaquetas

Plasma fresco congelado

Total

Línea Total

4

3.5

3

2.5

2

1.5

1

0.5

0

DIAS PERDIDOS / N DE PACIENTES

1.73 1.56

1.45

2008 2008 - 2009 2009 - 2010 2010 - 2011

3.66

57%

Estadía promedio: 4.88 días9 internaciones por mes


para señalar que se trata de un fármaco dealto riesgo o un medicamento LASA (LookAlike – Sound Alike) que se ven parecidos osu pronunciación es similar, todas ellas incor-poradas a nuestro sistema de prescripciónelectrónica. Por último el agregado de farma-céuticas clínicas en las salas ha servido paracorregir los errores antes de que la prescrip-ción sea enviada a la farmacia.Estas intervenciones han producido un im-pacto notable sobre la calidad y la seguridaddel paciente. Las mediciones del año 2011arrojan resultados inferiores al 1 por cientode errores de prescripción cuando el están-dar internacional ronda el 5 por ciento. Ade-más ha sido posible constatar una caída del

50 por ciento del tiempo dedicado a la pres-cripción por parte de los médicos (Ver Cua-dro 5).

ConclusiónEs indudable que la reingeniería de procesosda la oportunidad a las organizaciones desalud de mejorar e innovar. Se trata de un es-fuerzo arduo que debe estar imbuido por lafilosofía de la mejora continua y que por lotanto es necesario mantener en el tiempo. Laimplementación de mejoras tiene además unresultado económico que se puede medir. Laserogaciones en horas de trabajo, en capacita-ción o en nuevos desarrollos deben conside-rarse como inversiones. Los beneficios

superan ampliamente los gastos y un intangi-ble que tiene gran valor es la superación quepercibe el personal. En las organizaciones desalud hay abundante frustración: los erroresse vuelven a repetir y los fracasos se paganen salud y en dinero. Las mejoras por el con-trario, devuelven la ilusión: hay un círculo vir-tuoso que se puede estimular a través depequeños logros que nos recargan de energíapara seguir adelante.

Dr. Marcelo PellizzariSubdirector MédicoJefe del Departamento de Ca-lidad y Seguridad del pacienteDir. de Informática MédicaHospital Universitario Austral

Error de prescripción

médica

Error de validación de

farmacia

2006Enero / Marzo

27.41 %

23.34 %

EVOLUCION DE LOS ERRORES DE PRESCRIPCION Y VALIDACION

2006Ago / Oct

2007Abril / Mayo

20081ro.

20082do.

20091ro.

20092do.

2010

3.25 %

2.10 %

2 %

2.75 %

2.87 %

2 %

2.51 %

1.21 %

1.32 %

1.57 %

1.29 %

1.68 %

2.35 %

2.26 %


NUEVAS CAMAS ICU

Las nuevas camas ICU, de Quiromed, presentan las siguientes características e innovaciones:• Incluye ruedas con freno central, rueda direccional, cabecera y piecera plástica, barandas, porta suero, CPR y lecho RX• Mesas de comer con termoformados plásticos• Mesa de luz de plástico con estructura de hierro, de fácil limpieza. En su interior tiene separaciones para medi-camentos• Pueden ser de alta y media gama para cubrir las necesidades totales.• Las barandas de las camas se introducen debajo de las camas y se puede usar la cama para traslado como una ca-milla. / www.quiromed.com.ar

CAMAS DE TECNOLOGÍA AVANZADA

InTouch es una innovadora propuesta de Stryker. Se trata de la primera cama para hospital que combina unatecnología avanzada, un manejo intuitivo y un sistema ergonómico para el beneficio de los pacientes y equipomédico. Posee una pantalla táctil situada a los pies del paciente con una interfaz que ofrece al equipo médicoun seguimiento de la evolución del mismo. Con un solo botón se puede ver el peso del paciente o mostrar unagráfica evolutiva del mismo. Dispone de información a tiempo real de todas las camas InTouch del hospital.Es la primera cama alta atención la agudeza de combinar la tecnología avanzada, manejo intuitivo y ergono-mía BackSmart en beneficio de los pacientes y cuidadores. Posee recordatorios de protocolo, como los horariosa su vez los pacientes son personalizables, para fomentar las mejores prácticas que han demostrado para ayu-dar a mejorar los resultados del paciente. / www.strykerlatinamerica.com

LANZAMIENTOS EXPOMEDICAL 2011

Nuevos paradigmas de interconexión de dispositivos

GESTION EN TECNOLOGIA

Los niveles de interconexión de los diversos departamentos de un centro de saludexigen el uso de estándares informáticos. Aquí es donde se presenta un desafío paralos decisores de implementar la estrategia que se adecua mejor a su necesidad.

En el mundo y, particularmente en nues-tro país, ya no es novedad hablar de in-terconexión de dispositivos médicos,

digitalización y centralización de la informa-ción, y mucho menos en las áreas de Diag-nóstico por Imágenes y Laboratorio deAnálisis Clínicos. Distintos proyectos de PACS (Picture Archi-ving and Communication System) y LIS (La-boratory Information System) se vienenimplementando en Instituciones Públicas yPrivadas, con variedad de tamaño, aplicacio-nes y costos.Las aplicaciones utilizadas en telemedicina y/ohome care, van tomando mayor auge y mu-chos fabricantes ya han adoptado la regla-mentación IEEE1073 para las capas inferioresdel modelo ISO/OSI.En el presente artículo, se plantearán caracte-rísticas actuales de las redes de datos médi-

cos, en la cabecera del paciente, de una uni-dad de cuidados críticos y/o bloque quirúr-gico.La importancia de tener la unificación dedatos médicos en unidades de cuidados críti-cos fue demostrada en los años 80 por inves-tigadores del LSD Hospital de UTAH yrecientemente por estudios de Universidadde Stanford y el Cedars-Sinai Medical Center.

Los investigadores se sorprendieron al obser-var que los datos de laboratorio y gases ensangre son los más utilizados (42 por ciento)por los médicos para la toma de decisionesde tratamiento, siguiéndole los datos de dro-gas suministradas y equilibrio de fluidos (22por ciento), observación clínica (21 porciento) y por último los datos fisiológicosprovistos por el monitor de la cabecera depaciente (12 por ciento) (figura 1). Estos resultados indican claramente quedatos de varias fuentes (no solo los datos delmonitoreo de cabecera), deben ser integra-dos en una “historia clínica unificada” quepermita una efectiva toma de decisiones enuna Unidad de Cuidados Críticos.

Interconexión de equipamiento médico ensalas de cuidados críticosLa figura 2 muestra un esquema de ejemplopara desarrollar el tema en cuestión. En ellase muestra un sistema compuesto por dosunidades de cuidados críticos conectadas a laRed Hospitalaria, que permite el intercambiode datos desde/hacia el PACS, LIS, RIS, Farma-cia, también acceso remoto, posibilidad de re-gistro, almacenamiento, impresión y demásaplicaciones.Integrar este tipo de sistema heterogéneo esmuy difícil y costoso, en cambio lograr intero-perabilidad es posible, y se detallarán algunasalternativas comerciales.

Red de Monitoreo MultiparamétricoLa interconexión de Monitores Multiparamé-tricos fue quizá la primera “red de dispositivosmédicos” realizada en una Institución de Salud,donde a través de un monitor de TRC se visua-lizaban las distintas señales analógicas de ECG,

• Laboratorio • 33%• Drogas suministradas • 22%• Observación clínica • 21%

• Monitoreo • 13%• Gases en sangre • 9%

• Otros • 2%

Figura 1



CUIDADOS CRITICOS 1 CUIDADOS CRITICOS 2

Central de Monitoreo

Interface Central de Monitoreo

Acceso remoto

Aplicación web

PACS, LIS, HIS,FARMACIA

enviadas por los monitores de cabecera.Luego, la transmisión de datos fue digital ycon posibilidad de procesamiento y análisisde las distintas señales fisiológicas en la “Cen-tral de Monitoreo”.En la actualidad, el concepto y las posibilida-des han cambiado; el sistema de monitoreopuede interconectarse con otros dispositivosmédicos como por ejemplo: ventiladores vo-lumétricos, unidades de anestesia, bombas deinfusión y perfusión, oxímetros de pulso ydemás, logrando de esa manera centralizar lainformación proveniente de ellos (figura 2).Además de interactuar con los dispositivosmédicos, puede interconectarse con un sis-tema de información (p. ej., hospital, labora-torio) enviando o recibiendo datos en lacabecera del paciente, comúnmente medianteprotocolo HL7. La capacidad de interactuarcon un sistema de información permite com-partir con facilidad la información y los datos

demográficos del paciente, facilitando y asegu-rando la carga de los datos correctos del pa-ciente (ADT: admissions, discharge, transfer).

Existe la posibilidad de tener acceso a aplica-ciones WEB desde el monitor de cabeceradel paciente. Y como habíamos mencionadolos médicos pueden acceder remotamente alestado y la información del paciente, desdecualquier dispositivo con acceso a internet(pc, notebook, tablet, smart phone, etc.).

Procesamiento de información clínicaLas distintas empresas que comercializan estetipo de soluciones en el país poseen un sis-tema de manejo, integración y distribución dela información del paciente, capaz de recopi-lar información de los monitores conectadosa la red y a la central. Entre las principales ca-racterísticas que ofrece:1) Visualización de datos en tiempo real. Análi-sis retrospectivo independiente y completo delECG incluyendo todo tipo de arritmias, pausas,eventos supraventriculares, entre otros.2) Tendencias gráficas que puedan visualizarse

RED HOSPITALARIA

Acceso remoto

Aplicación web

Médico Tablets

ImpresoraDatos del monitor del

paciente

HL7

Citrix

HL7

Citrix

Interface

“Existe la posibilidad detener acceso a aplicacio-nes WEB desde el monitor de cabecera delpaciente y pueden acce-der remotamente a la in-formación del mismodesde cualquier disposi-tivo con acceso a internet(pc, notebook, tablet)”.

FIGURA 2

Respirador Bomba de infusión Respirador Bomba de infusión


en una ventana independiente o de formapermanente en pantallas especialmente dise-ñadas para ello.3) Mostrar un historial de alarmas detallandoel tipo de alarma (división por prioridades),cuando se produjo y a que parámetro corres-ponde.4) Histogramas.5) Tendencias tabulares (signos vitales) quemuestran los datos de más de 30 valores enforma tabular. Ej.: por cada medición de PNIse genera una columna en la tabla de tenden-cias de signos vitales. Se añaden valores deotras mediciones para proporcionar un con-junto completo de signos vitales para eltiempo de medición de PNI.

Transferencia de datosLa gran mayoría de las alternativas comercia-les existentes, centralizan los datos prove-nientes de los monitores de cabecera, a travésde la denominada “Central de Monitoreo”,utilizando un protocolo de transferencia dedatos “propietario” entre ellos. Conectándose a un servidor dedicado, lamencionada “Central” realiza la comunicaciónde datos bidireccional con la red hospitalaria,utilizando principalmente el protocolo HL7.Es decir, dicho servidor es el encargado de in-tegrar los datos y muchas veces, también re-aliza el procesamiento de la informaciónclínica descripta en el ítem anterior (figura 3).Este tipo de configuración permite acceder ala información del paciente, desde cualquiercomputadora de la red del Hospital y a travésde Internet (Acceso Remoto). Se utilizan algo-ritmos de protección de datos (usuario/con-traseña) y contiene funciones de auditoría.

Información en la cabecera del pacienteTal como se describió anteriormente, es muyimportante tener en los monitores de cabe-cera, los datos de las diferentes fuentes de in-formación del paciente.

Los nuevos sistemas ofrecen la posibilidad deacceso a aplicaciones del hospital en Internet,que pueden incluir radiología, PACS y resulta-dos de laboratorio mediante conectividad Ci-trix y de Internet. Es decir, permite visualizarimágenes, curvas, parámetros y alarmas de losmonitores conectados a la central.Para lograr el acceso WEB , la mayoría de losfabricantes de monitores se conectan a unservidor de aplicaciones de tipo Citrix ICA(Independent Computing Architecture). Estepermite que aplicaciones ordinarias de Win-dows puedan correr en un servidor de Win-dows conveniente, y que cualquier clientesoportado pueda ganar acceso a esas aplica-ciones. Además de Windows, el ICA tambiénsoporta un número de plataformas de servi-dores Unix y puede ser usado para dar ac-ceso a aplicaciones corriendo en estasplataformas. Las plataformas cliente no nece-sitan correr Windows; por ejemplo, hay clien-tes para el Mac, Unix, Linux, y variossmartphones. Es decir, el sistema de monito-reo corre aplicaciones Windows por mediodel servidor Citrix (figura 3).

Estándares de interoperabilidad para dispositivos médicosLa Unión Europea ha asumido a la normaISO/IEEE 11073 (X73) como estándar para lacomunicación de dispositivos médicos. Abar-cando los siete niveles del protocoloISO/OSI, proporciona la versatilidad suficientepara convertir la información en un formatointeroperable de manera que pueda ser inter-cambiada entre dispositivos. Los datos poste-riormente pueden ser enviados a un centroremoto de control o a la Historia ClínicaElectrónica (HCE).Es decir, la norma X73 proporciona caracte-rísticas novedosas en el ámbito de los dispo-sitivos médicos en cuanto a interoperabilidad,especialización, transparencia, facilidad de uso,plug and play, entre otras.En la actualidad, resulta difícil encontrar fabri-cantes que cumplan con la norma X73. Algu-nos de ellos, ofrecen como interface opcionalla MIB (Bus de Información Médica), basadaen la norma IEEE P1073, que es la base de laX73 para los niveles inferiores del modeloISO/OSI.

El futuroEn el área de los dispositivos médicos utiliza-dos en el cuidado crítico de los pacientes, no hahabido mucho interés y esfuerzo por parte delos fabricantes de estandarizar la interoperabi-lidad de los mismos. Por lo tanto, existe la po-sibilidad de comunicación, almacenamiento yregistro, pero siempre con soluciones “propie-tarias”, siendo dificultosa y costosa la intercone-xión de dispositivos médicos de distintasmarcas. En el presente artículo se mostraronalgunas formas comerciales de hacerlo.Sería deseable y muy conveniente para las Ins-tituciones de Salud, que en el corto plazo , losfabricantes puedan adoptar estándares comola norma IEEE X73, aprovechando las caracte-rísticas de Plug and Play, calidad y seguridadde las conexiones, como así también el usode la Historia Clínica Digital (HCE). De estamanera, las “soluciones propietarias” dismi-nuirían, y podríamos interconectar fácilmentey a bajo costo dispositivos médicos de distin-tas marcas.

FIGURA 3

Red delHospital

Servidor Información de

cabecera paciente (Tipo Citrix)

Central de monitoreo

Servidor de Inte-gración de análi-sis de datos.Acceso remoto

Monitores

“Sería ideal para las Instituciones de salud,que en el corto plazo,los fabricantes puedanadoptar estándarescomo la norma IEEEX73, aprovechando lascaracterísticas de Plugand Play, calidad y seguri-dad de las conexiones”.

Ing. Sergio PonceCoordinador del Programa deIngeniería Clínica y Bioinge-niería de la Secretaría deCiencia, Tecnología y Pos-grado de la UTN


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Rodante, de Pared, de techo Simple o Doble, Con soporte extras para Monitores (opcional) / www.iluminaciontheus.com

ESTERILIZADOR POR VAPOR DE AGUA

Con 25 años de experiencia, la firma Del Giudice lanzó el nuevo esterilizador por vapor de agua Serie 9000, que reúne las cuali-dades de los esterilizadores de la firma pero se le suma diseño de última generación que logra mayor robustez y confiabilidad queuna central de esterilización requiere. • Cámaras diseñadas de acuerdo al código ASME y construidas en acero inoxidable calidad AISI 316 L.• Puerta deslizante antiexplosiva, con sistemas de seguridad incorporados. Opcional doble puerta.• Unidad de Control automática microprocesada con pantalla de operador touch screen de fácil manejo, con información de ayudaen cada pantalla.• Programas de esterilización para materiales textiles, instrumental quirúrgico, líquidos y 90 ciclos totalmente programables.• Programas de prueba predeterminados (Test de Bowie – Dick y Test de Hermeticidad de Cámara).• Sistema de registro de datos del proceso por medio de una impresora alfanumérica por matriz de puntos.• Alarmas operativas que monitorean los distintos suministros durante el ciclo de esterilización. / www.delgiudice.com.ar

MÁQUINAS DE ANESTESIA AS 3000

Fabricada bajo normas de calidad ISO 9001:2000, la máquina de anestesia AS 3000, de Adox, ofrece las siguientes caracte-rísticas:• Carro de aluminio con protección anticorrosiva y pintura epoxy• Cajonera de aluminio con pintura anticorrosivo y embutida en la estructura.• Tres amplias cajoneras para almacenas elementos y mesa de escritura.• Ruedas de plástico de alta resistencia con frenos individuales en las delanteras.• Conexiones para gases de red normatizadas.• Regulación interna de la presión de los gases de entrada antes del ingreso a los rotámetros.• Alarma mecánica no silenciable de baja presión de O2• Permite una segura detección de problemas de alimentación principal de oxígeno.• Barra de protección de las perillas de los rotámetros• Evita aperturas o cierres accidentales.• Perilla de tercer gas (Aire) entre O2 y N2O.• Evita aperturas y/o cierres accidentales de gases y cumple con las normas internacionales.• Conexiones posteriores para cilindros de reserva de O2 y N2O por sistema internacional de “PIN” para gases médicos.

• Asegura la correcta colocación de cilindros accesorios de ambos gases en forma unívoca protegiendo de inversiones accidentales.• Cilindros posteriores para N2O y O2 (opcional).• Permiten continuar la anestesia aún en ausencia de gases en la red.• Conexiones para red normatizadas. / www.adox.com.ar



Ciclo de vida de la tecnología médica

GESTION EN TECNOLOGIA MEDICA

Mucho se preguntan los gestores tec-nológicos sobre la vida útil de unequipo médico en un ámbito clí-

nico: ¿qué vida previó su fabricante, cuándo esel momento para reemplazarlo, cómo es elestado actual de la tecnología instalada?. Acontinuación se pretende brindar algunasorientaciones y analizar casos reales.La tecnología en salud está conformada por dis-positivos, sistemas y equipos en torno a la cualinteractúan los pacientes, médicos, enfermeros,bioquímicos, técnicos e ingenieros clínicos, pro-veedores, administradores, las obras sociales oel estado. Hoy en día, la tecnología que sirve desoporte a innumerables prácticas médicas seencuentra atravesando procesos de crecientecomplejidad técnica, estandarización, niveles defiabilidad mayores, con una aplicación exclu-yente de las TICs y signada por una rápida ob-solescencia, aumento de los costos asociados,exigiendo además, un usuario cada vez mas ca-pacitado para operarla.Se hace crítico por parte de los gestores entecnología, contar con herramientas para valo-rar en que parte de su vida se encuentra la tec-nología, tanto la ya instalada en la institucióncomo así también, la que se incorporará en unfuturo próximo, que luego deberá continuar enevaluación para determinar en que momentodeberá ella también ser reemplazada. Todo pa-rece conducir a un ciclo y de hecho así se haplanteado teóricamente en lo que se denominael Ciclo de Vida de la Tecnología Médica.En el cuadro1 se observa el ciclo completo dela vida de la tecnología médica propuesto porla OMS en 2003. Las primeras etapas del ciclose desarrollan fuera del hospital y comienzancon la evaluación de necesidades médicas, lainvestigación, desarrollo, fabricación y comer-cialización del producto. Las siguientes etapas se desarrollan en el ám-bito clínico, comenzando por la evaluacióntecnológica y seguida por un conjunto de eta-pas relacionadas con la adopción, utilización ydisposición final del equipo.

Etapas del ciclo de vida

Cuando el equipo se encuentra instalado enun hospital conviene realizar el análisis me-diante parámetros de Intensidad de Uso enfunción del Tiempo. Esto se puede represen-tar gráficamente como se muestra en el Cua-dro 2 en forma de línea quebrada, lo quepermite visualizar mejor el proceso. Se pue-den marcar 3 etapas claramente definidas:Adopción - Utilización - Disposición final.

Etapa de Adopción: se introduce la tecnologíaa la institución y se utiliza en entornos espe-cíficos. Por ejemplo, se compra un soloequipo de un modelo nuevo para probarlo enel campo y si resulta se compra la cantidadnecesaria para completar la dotación. A nivel gestión se debe evaluar, para definir laaceptación definitiva de dicha tecnología, deparámetros como efectividad, utilidad, y con-secuencias de su uso sobre la organización.La aceptación de una tecnología podría signi-ficar que se concrete la compra de más equi-pos como el evaluado para satisfacer lademanda o que si se trata de un único equipo,que este reemplace totalmente al que sevenía utilizando con anterioridad.Esta etapa está caracterizada por la instalaciónde equipo y la capacitación del usuario y del per-sonal de mantenimiento. Es un período dondelas garantías de fábrica están vigentes y al no serel equipo usado asiduamente el costo de insu-mos está contenido, representando para el hos-pital un bajo costo de operación ymantenimiento pero a la vez una baja tasa deuso, no siendo su aprovechamiento óptimo.

Etapa de Utilización: la tecnología se incorporaa la práctica clínica siendo ampliamente acep-tada por los usuarios. Siguiendo el ejemplo,todos los equipos previstos fueron compradosy se encuentran en pleno funcionamiento y hacaído en desuso casi el total de los equipos dela anterior generación. Operativamente, dada la aceptación y su usorutinario, se relajan las instancias de capacita-ción del usuario por parte del fabricante ypasan a ser de boca en boca, perdiendo rigu-rosidad. Respecto al mantenimiento, la tarease vuelve rutinaria y se cuenta con un so-porte técnico y provisión de repuestos soste-nido, aunque las garantías en esta etapa ya seencuentren expiradas. Para el hospital loscostos de operación y mantenimiento de latecnología se encuentran contenidos y elaprovechamiento es óptimo.

Disposición final: es donde el equipo comienzaun proceso de caída en sus niveles de uso, yasea porque pasa mucho tiempo fuera de ser-vicio, porque aparecen nuevas tecnologías, nose cumplen con los requerimientos clínicos,institucionales, de funcionamiento o de segu-ridad. Esta etapa termina con la baja definitivadel equipo. En general, el usuario está insatisfecho por loque cada vez utiliza menos el equipo. La segu-ridad en el uso puede estar comprometida. Elmantenimiento se vuelve dificultoso por faltade soporte técnico, problemas en la provisiónde repuestos y además, por propio desgaste,los índices de fallas aumentan lo que implicamayores tiempos fuera de servicio. Para elhospital esto representa altos costos de man-tenimiento y un pobre aprovechamiento dela tecnología. Aquí ya se deberían haber implementado pla-nes de reemplazo y de disposición final, perola realidad nos indica que esto no se cumpley lo que comienza es una crisis tecnológicaen la institución para encontrar un reemplazoa la tecnología que está llegando al final de suvida útil.

¿Cómo saber en qué con-diciones está el equipa-miento médico en nuestrainstitución? Para tomar de-cisiones inteligentes hayque conocer el ciclo devida de la tecnología mé-dica


La realidad en los hospitalesConocer en qué parte del ciclo de vida se en-cuentra el equipamiento de los hospitales es unpilar fundamental para gestionar adecuadamenteel recurso tecnológico y determinar las priorida-des en los futuros planes de recambio de equi-pamiento. Se han evaluado alrededor de 9.200equipos médicos pertenecientes al sistema pú-blico de salud de las provincias de Entre Ríos,Corrientes y Buenos Aires. El contexto que seobserva en general está determinado por:• Tecnología médica que en su mayoría se in-corporó sin estudio de necesidades puntua-les, excepto en casos donde se ha podido, almenos de manera incipiente, realizar algunaevaluación tecnológica. • Poca capacitación formal al usuario sumadoa una alta rotación del mismo.• Deficiencias en estructuras, personal y pro-gramas de mantenimiento. Si bien ha logradorevertirse en varios hospitales esto se debióa años de trabajo y armado de cuadros téc-nicos capacitados.• Infraestructura poco adecuada.• Deficiencia de planificación integrada para ladisposición final y reemplazo de la tecnología.

Todo lo anterior tiene efectos sobre el Ciclode Vida, distorsionando la duración de cadauna de las etapas y de la cantidad de equipos(y consecuentemente las prácticas realizadaspor dichos equipos) que se encuentran encada una de ellas. La manifestación más evi-dente se observa en el gran número de equi-pos que por sus condiciones técnicas deberíaestar en etapa de disposición final y que aúncontinúa operativos. Este fenómeno se ob-serva en el cuadro 2 obtenido del estudio re-alizado sobre 2.443 equipos en Corrientes.El 4 por ciento de la tecnología se encuentra enfase de adopción, el 47 por ciento de utiliza-ción aunque se las puede separar en 3 subgru-pos en cuanto a la intensidad en que estánsiendo utilizadas. Un 44 por ciento técnica-mente debería estar en un período de disposi-ción final a lo que se suma un 5 por ciento másque directamente no está operativa.Es fundamental para la gestión de tecnología de-terminar el momento del paso de la etapa deutilización a la de disposición final que termina enla baja del equipo. Varios factores entran enjuego: antigüedad, estado general del equipo,nivel de seguridad de acuerdo a estándares ac-tuales, tasa de uso, tiempo fuera de servicio, pre-sencia de tecnología superadora en el mercado,costos de mantenimiento, facilidad en la obten-ción de repuestos, soporte de fábrica y otros aconsiderarse a juicio del gestor.En el Laboratorio de Bioingeniería del Depar-tamento Bioingeniería del Ministerio de Salud

de Entre Ríos, durante el período 2002-2010,se han dado de baja 91 equipos de uso mé-dico, sobre un universo de 2000 equipos. Losmotivos de baja han sido: estado de conser-vación 34 por ciento, falta de soporte técnicoy repuestos en el mercado nacional 31 porciento, no cumplimiento de las condicionesmínimas de seguridad 21 por ciento y costodel repuesto frente al costo de adquisición deun nuevo equipo 15 por ciento. Los equipos dados de baja se agrupan en: Equi-pos de Rayos x (RX) 10 por ciento, de uso en la-boratorio de análisis clínicos (LAB) 6 por ciento,de atención primaria de la salud (APS) 35 porciento y el resto considerados en equipos deelectromedicina (EM) un 49 por ciento.Para el trazado de planes de recambio de tec-nología es útil hacerlo “por servicios” o por“familia de equipos” centrando el esfuerzo enaquellos que cuenten con equipos instaladosque presenten más edad, ya que general-mente también suele estar comprometida suseguridad, estado de conservación, falta de re-puestos, etc. Esto brinda una primera referen-cia de las prioridades en el trabajo de

recambio, evidenciando cuáles servicios estánmas atrasados tecnológicamente. Como gestores tecnológicos estamos con unsinfín de opciones y especificaciones que hayque considerar antes de elegir la mejor tec-nología que cubra las necesidades médico-institucionales. Los procesos de evaluación detecnología que deriven en la compra de unequipo serán objeto de un próximo artículo.

CUADRO 2

Tiempo

Intens

idad

de us

o

Adopción

Utilización Disposición final1

04% 47% 44% 5%

Porcentaje de equipos en situaciones específicas

CUADRO 1

Evaluación de las necesidades

Marketing

Evaluación de las tecnologías de salud

Puesta en funcionamiento

Transporte Fabricación

Distribución Ensayo

Desarrollo

Investigación

Operación

Entrenamiento

Mantenimiento

Obtención

Planificación

Evaluación

José Luis CianiAsesor técnico y en gestión -Instituto Santa Lucía Paraná Integrante del Grupo de Estu-dios en Ingeniería Clínica -UNER

Mónica Baroli, Jorge BellmannDpto. de Bioingeniería, Ministerio de Salud de EntreRíos / GEIC – UNER

José María FloresDocente titular de Ingeniería Hospitalaria en Facul-tad de Ingeniería - UNER / Director GEIC – UNER

Sergio Ponce Coordinador Programa de Ingeniería Clínica y Bioin-geniería / Secretaria de Ciencia, Tecnología y Pos-grado - UTN


“La tendencia pasa por la sustentabilidad ambiental y social”

ARQUITECTURA Y MANTENIMIENTO

En entrevista con TH, el Ing. Ricardo Franceschelli, presidente de la Asociación Argen-tina de Arquitectura e Ingeniería Hospitalaria (AADAIH), contó las últimas tendenciasen arquitectura hospitalaria y la importancia, cada vez más creciente, que está to-mando el tema de la certificación de procesos.

¿Cuál es el rumbo que han tomado los hospi-tales en cuanto a sus procesos de mejora?Uno de los temas en los que se está trabajandoa nivel general es el de las certificaciones ISO9001 y 14001. Las ISO trabajan sobre la calidaddel sistema de gestión. La primera trata sobrela mejora de procesos y la segunda, de carácterambiental. En ambos casos, una norma dicta-mina cómo se realizan dichas mejoras paraluego lograr una certificación con parámetrosinternacionales. Se trata de generar una eviden-cia objetiva, válida y externa que avale que uncentro de salud está cumpliendo con ciertasnormas. Ambas certificaciones pueden actuaren conjunto. Por ejemplo, la clínica de rehabili-tación ALCLA ha obtenido ambas normas ISOen un proceso que duró dos años. La normaambiental tiene más en cuenta justamente elimpacto de un centro de salud con el entorno,el manejo y monitoreo de los residuos, pero encuanto a la seguridad de un paciente con res-pecto a la medicación, por ejemplo, esta normano lo contempla.

Hoy, un organismo de referencia para certifica-ción es la Joint Commission, que actúa en losEstados Unidos donde certificó a cientos dehospitales pero también lo hizo en otros paí-ses como Brasil o Colombia. Estos hospitalescumplen con estándares de calidad internacio-nales. Está centrada en la seguridad del manejodel paciente.

En la Argentina, ¿algún centro logró la certifi-cación de la JC?Aún no. Personalmente, estoy trabajandojunto con un hospital privado de alta comple-

jidad para asesorarlo en cuanto a los capítu-los técnicos, que son muy importantes. Vale aclarar que entre muchas ventajas, laacreditación de la JC en países en desarrolloes un aval para aquellos pacientes que hacenturismo de salud. Es decir que un centro coneste tipo de acreditación ofrece los mismosestándares que uno de los Estados Unidos,pero a un menor costo.

¿Es muy complicado lograr la acreditación JC?Sí, cuesta más que una certificación ISO, perolo esencial es que se exige que la infraestruc-tura hospitalaria sea segura, entonces, porejemplo, aquellos hospitales en los que haymampara cortafuego para separar sectoresen caso de incendio o que no guardan temasde base en el diseño, se les complica lograrlo.Es muy difícil que un hospital en funciona-miento aplique para la acreditación. Lo que sehace en muchos casos es buscar que la JCacredita programas como uno de laboratorio,pero no es general. No se acredita un servi-cio en particular. La preparación para hacer laacreditación dura entre un año y medio y dos,y después hay auditorías de seguimiento.

¿Qué implica una certificación ambiental?Implica que todo el predio cumple con el mo-nitoreo ambiental de todos sus efluentes lí-quidos, emisiones gaseosas, de los residuos,posee un cuidado de los recursos naturales.Está todo basado en estadísticas. Para las me-joras hay que trabajar de manera multidispli-naria. Hoy no se concibe una empresa quegenera un activo pero también un pasivo am-biental.

Además, ¿qué otras acreditaciones se estánutilizando?La tercera tendencia es la que habla de la sus-tentabilidad social, es la innovadora ISO 26000cuyo concepto general suscribe a que nadiepuede entrar a un lugar a trabajar y salir peorde lo que entró. Fue aprobada a fines de 2010.Son normas realistas, no ideológicas. Creo queva a generar un impacto a corto plazo, más quela 14001. En los países desarrollados, estas nor-mas son de aplicación corriente y están ligadasa incentivos, algo que aquí no ocurre tanto,pero que está empezando a cambiar. El año pa-sado desde la secretaría de Pymes, del ministe-rio de Producción, se empezó a financiar elasesoramiento para certificar. Es una herra-mienta estratégica.

¿Cuál es la tendencia para construir un nuevocentro de salud, teniendo en cuenta la veloci-dad con la que se renueva la tecnología? Sin duda, el tema climático impactó en la arqui-tectura hospitalaria y en las instalaciones. Hoy endía, todos tienden a delinear un proyecto quesea ecoeficiente. Nadie puede estar ajeno de lasLEED (Leadership in Energy and EnvironmentalDesign). (N. de la R. Es un sistema de certificaciónde edificios sostenibles, desarrollado por el Con-sejo de la Construcción Verde de Estados Uni-dos (US Green Building Council) en 1998). Sebasa en la incorporación en el proyecto de as-pectos relacionados con la eficiencia energética,el uso de energías alternativas, la mejora de lacalidad ambiental interior, la eficiencia del con-sumo de agua, el desarrollo sostenible de los es-pacios libres de la parcela y la selección demateriales. Por ejemplo, uno construye un edifi-


cio y se busca tener “créditos ambientales”, seramigable con el medioambiente. Si uno cons-truye algo de madera, hay que tener un certifi-cado que afirma que detrás de eso que se hizose está reforestando. Eso genera esos “créditos”.Otro ejemplo es buscar medios pasivos de ais-lamiento: en vez de tener una fachada directa seopta por una fachada ventilada, se aprovecha almáximo el impacto del sol. Es lo que se deno-mina diseño sustentables. La orientación es muyimportante. Antes se tenía en cuenta, pero noera prioritario como hoy.Se hacen proyectos para aprovechar la geoter-mia. La Tierra posee inercia térmica por lo queuno sabe si se entierra varios metros bajo tierra,la temperatura baja y es diferente de la de la su-perficie. Lo que se busca es equilibrar esas dostemperatura llevando la de la tierra a la superfi-cie a través de conductos. Terrazas vegetadas: no solo que estéticamentequede bien sino oxigenar el aire y generar másaislamiento. Colectores solares. Como mínimoun 10 por ciento de generación de energía a tra-vés de energías renovables. Uso de las aguas: re-colección de aguas de lluvia para riego.Tratamiento de aguas grises que son aquellas quepueden ser reusadas, previo reciclado. Hoy en día no se tiene en cuenta ningún pro-yecto que no haya pasado por este tamiz de sus-tentabilidad.

¿Qué se tiene en cuenta a la hora de remode-lar un hospital? ¿Es mejor derribarlo y hacerlode vuelta o remodelarlo?Cada centro de salud debe ser estudiado enfunción de sus posibilidades y de su potencial.Pero la realidad es que abundan casos en Eu-ropa, sobre todo, que terminan generando es-pacios para otra actividad porque es tal laexigencia del cambio que hacer una interven-ción sobre un edificio de tantos años es im-posible por los costos.

¿Cómo es el estado general de los hospitalesde la Argentina?Los hospitales son muy demandantes de insu-mos, presupuestos, etc. Es difícil mantener encondiciones estas estructuras no solo por loscostos operativos sino porque la demanda delas nuevas tecnologías para estar al día implicapermanente inversión en equipos. El Estadotiene que comprar equipamiento de últimatecnología (el privado también) pero en mu-chas áreas no son compatibles con la infraes-tructura. Una opción es que intervengan losdiversos planos políticos, hablo de una cola-boración entre gobierno provincial y munici-pal o de privados y públicos.

El Estado nos ha pedido armar un procesoadministrativo dentro del sistema ISO del

proceso que les permita obtener presu-puesto a partir del cobro a aquellos que tie-nen prepaga u obra social a quienes usan elservicio del estado. Tiene lógica. Porque en elcaos actual de sobreposición de sistemas decobertura es la manera en que tiene el Es-tado de hacerse de recursos genuinos. Másallá del presupuesto, le da sustentabilidad eco-nómica, pero no arranca desde este lugar sinode la sustentabilidad social que está asociadaa la transparencia.

¿Hay proveedores nacionales como paraequipar completamente un hospital?No, siempre es necesario comprar equipa-miento importado porque es fundamental re-conocer la limitaciones. Es un límite muy fino.Uno está a favor de la industria nacional perocuando se ponen barreras arancelarias y el fa-bricante local asegura que está en condicionesde proveer al mercado pero finalmente no lohace, se generan los conflictos. Un ejemplo: enlos hospitales se manejan reactivos que requie-ren conservación en lugares de altas medidasde seguridad y quizás en la industria nacionalno existe dicho lugar pero se dificulta el ingresodel mismo. Quizás uno está trabajando conprotocolos extranjeros que necesitan ciertosniveles de seguridad. Entonces por querer pro-teger una cosa, se rompen otras.


Vigilancia de ISQ luego del alta hospitalaria

CONTROL DE INFECCIONES

La importancia de detectar la Infección de sitio quirúrgico luego de un alta hospitala-ria radica en realizar un trabajo prolijo y exacto del verdadero impacto que causan ennuestro país.

En la mayoría de los hospitales de la Ar-gentina, la vigilancia de cirugías se rea-liza fundamentalmente durante la

internación del paciente. Pero, según las defi-niciones VIHDA (Programa Nacional de Vigi-lancia de Infecciones Hospitalarias deArgentina) de Infección de sitio quirúrgico(ISQ), se debieran vigilar durante 30 días o unaño posteriores a la misma según hubiese ono colocación de material protésico. Debidoa la falta de seguimiento de los pacientes unavez dados de alta, por ausencia de historia clí-nica unificada y pérdida de pacientes duranteel seguimiento, el número de ISQ notificadaspor estos hospitales podría estar subesti-mada. Con el fin de corroborar dicha subno-tificación, se realizó un estudio en el SanatorioAdventista del Plata, de la ciudad de Liberta-dor San Martín, en Entre Ríos, para:1) Demostrar la importancia de vigilar las ci-rugías luego del alta hospitalaria.2) Determinar si existe asociación entre laISQ y algunas comorbilidades como diabetes,EPOC, insuficiencia cardíaca.

En el estudio (descriptivo, retrospectivo ytransversal) se vigilaron 1.012 cirugías en elperíodo comprendido de enero 2009 hastajulio 2010 de las cuales surgieron 67 ISQ. LasISQ corresponden a cirugías de colon, lapa-rotomías exploradoras, exploración de víasbiliares, esofagectomías, gastrectomías, ciru-gías de intestino delgado, cirugías torácicas,hernioplastías, cesáreas, histerectomías abdo-minales, fracturas con prótesis, reemplazototal de cadera y rodilla, prótesis de unión, bypass coronario con safena y craneotomías. Serealizó la vigilancia y carga al sistema VIHDAde las cirugías normalmente. Luego del mesde realizada la cirugía, se leyó cada una de lashistorias clínicas para detectar ISQ según tipode herida quirúrgica ocurridas luego del alta

del paciente pero dentro de los 30 días deoperado. Se hizo un seguimiento de la pre-sencia de tres comorbilidades en los pacien-tes que presentaron ISQ: EPOC, insuficienciacardíaca y diabetes.

ResultadosDe un total de 1.012 cirugías vigiladas, se in-fectaron 67 (6,62%). De las 67 IH, 30 (2,96%)se detectaron durante la internación del pa-ciente y 37 (3,65%) luego del alta y dentro delos 30 días posteriores a la cirugía. De las 30ISQ detectadas en la internación del paciente,ocho fueron incisiones superficiales (IS), diezincisiones profundas (IP) y 12 de órganos yespacios (OE). De las 37 ISQ detectadas alalta del paciente, 24 fueron IS, siete IP y seisde OE. El 76% de los pacientes presentó un IRentre 0 y 1; el 66% de los pacientes con ISQ

no presentó comorbilidades vigiladas (diabe-tes, EPOC e insuficiencia cardíaca). El restode los pacientes presentó diabetes (19%),EPOC (12%) e insuficiencia cardiaca (3%). El presente trabajo demuestra la importanciade vigilar los pacientes quirúrgicos luego delalta hospitalaria, ya que la mayoría de las infec-ciones detectadas en el estudio ocurrieron eneste período. No pareciera haber asociaciónentre infección del sitio quirúrgico y las co-morbilidades estudiadas.

Haroldo RojasNoelia Zemleduch, Ruth ErfurthMarcela SánchezSanatorio Adventista del Plata

Minientrevista al Dr. Haroldo Rojas

¿Cuál es la definición específica de ISQ?Es una infección que ocurre dentro de los 30 días de una cirugía sin colocación de prótesis o después de unaño en aquellas donde se utilizó material protésico y puede ser superficial, incisional profunda y de órganosy cavidades según la profundidad y gravedad de la misma. Se toman en cuenta criterios clínicos y laborato-riales para definir una cirugía como infectada.

¿Por qué es importante la detección de ISQ luego del alta hospitalaria?Es importante detectarlas para poder compararnos con otros países donde la vigilancia también incluye elposalta. De lo contrario, estaríamos comparando dos realidades completamente distintas.

¿Qué acciones hay que tomar para prevenirlas?Se resumen en tres tiempos: prequirúrgico, intraquirúrgico y posquirúrgico. En cada uno de estos tiempos sedebe cumplimentar ciertas medidas de control de infecciones para intentar disminuir al máximo las ISQ.

¿Qué costos tiene (en $ y en días cama)?El costo en dinero de las ISQ depende de la clasificación. En general en las ISQ superficiales los gastos sonde cultivos y antibióticos. Mientras que las incisionales profundas y de órganos y cavidades son más costo-sas porque requieren reinternación y reintervenciones, más antibióticos y estudios.Actualmente el día de internación por privado en la sala general (cama compartida) es de $458 y habitaciónindividual ($792) sin contar gastos por estudios ni farmacia. El día de internación en terapia intensiva es$1712 sin contar estudios ni farmacia. En general cuando requiere reinternaciones y reintervenciones, las mis-mas son entre 5 y 14 días. Además habría que contabilizar los gastos quirúrgicos en las reinternveciones.



INNOVADORA MESA DE CIRUGÍA

La mesa de cirugía Trumpf Mars, distribuida por Iraola, posee una maniobrabilidad rápida y segura mediante el accio-namiento de traslación del electromotor y frenos asistidos por motor. Es ideal para diagnóstico intra-operatorio y tieneaplicación flexible con desplazamiento longitudinal de 270mm que posibilidad la ampliación modular.Su altura extremadamente baja permite operar fácilmente en posición sentada en oftalmología, neurocirugía y otras dis-ciplinas. Todos los elementos de operación reconocen la estructura inversa en cuanto el lado de la cabeza haya sido de-finido en el panel de operación de la mesa. El desplazamiento longitudinal y la traslación motorizada en línea rectapueden activarse cómodamente a través del mando a distancia.Otras características:• Adaptabilidad óptima a diferentes tallas de pacientes.• Prolongación del tablero asiento para urología (elongación pélvica).• Unidades de extensión flexibles para aplicación en ortopedia y traumatología.• Acceso optimizado al campo de intervención quirúrgica, gracias a una separación extrema del tablero para las piernas• Segmentos de carbono para 360° de radiotransparencia del arco en C• Todas las funciones se encuentran disponibles para pacientes de peso normal como elevado.• Maniobras de marcha sencillas y seguras mediante el accionamiento de traslación eléctrico. / www.iraola.com

RADIOCIRUGÍA ROBÓTICA

El CyberKnife®, distribuido por Delec, es el primer y único sistema de radiocirugía e IMRT Robótica, quepermite entregar elevadas dosis de radiación con precisión sub-milimétrica a tumores en todo el cuerpo,incluyendo Cabeza y Cuello, Columna Vertebral, Pulmón, Próstata, Hígado y Páncreas. CyberKnife® es sindudas una nueva esperanza para pacientes de todo el mundo. Aunque su nombre puede ser relacionadocon imágenes de bisturís o cirugías, el tratamiento con el Sistema Robótico CyberKnife® es absoluta-mente No Invasivo, Indoloro y No Quirúrgico, ideal para pacientes con tumores inoperables, quirúrgica-mente complejos, o que no desean someterse a una cirugía.Su avanzado software permite el seguimiento de tumores en movimiento, especialmente los localizados enlos pulmones, disminuyendo la radiación que reciben los tejidos sanos, a niveles mínimos. Gracias a uncompacto LINAC X-band de 1000MU/min, y a su manipulador robótica, los tratamientos con CyberKnife®son realizados de forma rápida y eficiente, permitiendo un amplio espectro de esquemas de fracciona-

miento. De este modo los haces de radiación pueden llegar al tumor desde más de 1200 posiciones diferentes, concentrando la radiación sobre el objetivo, mejorandola experiencia del usuario y del paciente.Los tumores suelen moverse durante la aplicación del tratamiento con radioterapia. Aún estando el paciente inmovilizado, movimientos imperceptibles como el de larespiración o, en el caso de tumores en la próstata, el movimiento de la misma, pueden ocasionar variaciones en la posición del tumor durante la administración dela radiación, generando que el tejido sano circundante sea irradiado.El CyberKnife® posee un software totalmente novedoso que facilita el seguimiento continuo del blanco, la detección automática del movimiento, y la corrección au-tomática de la posición del brazo robótico, readecuando la dirección del haz de radiación sin tener que interrumpir el tratamiento o reposicionar al paciente. Y, comosi fuera poco, todo esto se realiza sin la colocación de fiduciales ni marco estereotáxico. / www.delec-sa.com.ar

OXÍMETRO DE MESA

El oxímetro de mesa Edan M3, de Instrumedica, es un monitor de signos vitales esenciales de medición de parámetros tales comoSpO2, NIBP, y pulso. Ofrece un excelente rendimiento para equipos de atención en todo el hospital más de la información que ne-cesitan a la derecha en el lado del paciente, tales como ambulancia, consultorios, y post-operatorio. Entre algunas de sus carac-terísticas están: Pantalla LCD de 5,7’’ de alta resolución, Dos opciones de pantalla color: TFT o LCD, Medición de Sp02, pulso y NIBP.Muestra información gráfica y numérica a la vez, Posibilidad de trabajo en red, Grabación de datos mediante puerto USB, Graba-ción de las curvas Sp02 por 5 horas. / www.instrumedica.com


SISTEMA DE TERAPIA DE SUEÑO

REMstar Philips Respironics es el nuevo sistema de terapia de sueño, distribuido por Agimed, que utiliza inte-ligencia avanzada para proporcionar una asistencia óptima a la vez que facilita el tratamiento de los pacien-tes. Respironics siempre ha ofrecido herramientas más inteligentes que ayudan a los profesionales del sueñoa proporcionar una mejor asistencia y lograr mejores resultados. Ahora, basándonos en las aportaciones denuestros clientes, ofrecemos un nivel de sofisticación aún mayor en una serie de dispositivos de tratamientointeligentes que piensan y actúan del modo en que ustedes nos han dicho que deberían hacerlo. El nuevo sis-tema se ha diseñado para proporcionar mucho más que tratamiento: se ha creado para ofrecerle de manerainteligente exactamente lo que necesita para tratar a sus pacientes (y gestionar su consulta) en un contextode asistencia domiciliaria como el actual. El sistema de terapia de sueño de Philips Respironics pone al alcancede su mano unos niveles de control, cumplimiento y eficiencia completamente nuevos.Incluso en condiciones ambientales variables, se mantienen unos niveles de humidificación constantes durante

toda la noche gracias a nuestra tecnología avanzada de control de la humedad. Mediante el análisis de la temperatura ambiente, la humedad relativa y el flujo delpaciente, el dispositivo administra la humedad óptima (y el máximo confort) a la vez que reduce espectacularmente la precipitación. / www.agimed.com.ar

LÁMPARA COMPACTA DE BOLSILLO PARA DIAGNÓSTICO

La lámpara combinada Heine mini 3000, distribuida por Proveeduría Médica, es robusta, de larga duración, con un diseño compacto ymoderno, en negro o azul. Luz clara y concentrada, gracias a la novedosa lámpara con lente XHL de xenón halógena. Combinable sola-mente con el sistema de mango mini 3000. Amplia gama de funciones:• A emplear como lámpara multiuso y como cabezal para espátulas bucales standard de madera y espátulas HEINE desechables.• Clip de sujeción con interruptor de conexión y desconexión integrado.• Firme sujeción. Desconexión automática al fijarla al bolsillo. Garantizados 20.000 ciclos interruptores.• Lámpara con lente con XHL Tecnología Xénon Halógena mejorada con un aumento de luz del 100 % frente a lámparas convenciona-les. Luz clara concentrada.• Carcasa del mango de alta calidad: Aleación de cromo/plástico refinado.• Mango recargable mini 3000. El mango de pilas del mini 3000 puede ser equipado con la batería recargable mini 2,5 V NiMH y latapa del fondo para actualizar el mango recargable del mini 3000. Carga totalmente automática con el cargador mini NT.• Indicación: Los mangos y equipos existentes del mini 2000 pueden ser equipados con función de carga. Para ello es necesario: Equipode carga mini NT para mini 3000 y equipo adaptador mini NT para mini 2000. / www.proveeduriamedica.com.ar

NUEVOS DISTRIBUIDORES DE CARESTREAM

Carestream, de Kodak, es un sistema de soluciones innovadoras y sencillas que ofrecen a los profesionalesen imágenes de radiología e informática un camino más inteligente. Aportando insumos y equipos paradiagnóstico de imágenes, Carestream maximiza sus ganancias de productividad, sobre el retorno a la in-versión. En cuanto a los centros médicos, Carestream ofrece soluciones de imágenes médicas digitales ase-quibles que satisfacen las necesidades de proveedores de cuidados de la salud de cualquier tamaño, consoluciones orientadas a centros clínicos y de grupos médicos tales como clínicas ortopédicas, quiroprácti-cas y veterinarias. También ofrecemos soluciones mini-PACS escalables que ofrecen capacidades de accesoa imágenes, gestión y almacenamiento adecuadas para estos entornos. / www.euroswiss.com.ar


Implementación de un sistema integral de

mantenimiento preventivo y correctivo

GESTION EN MANTENIMIENTO

En los últimos años, en el Perú, se vienen realizando múltiples remodelaciones, amplia-ciones y nuevas construcciones en establecimientos de salud. Para dar respuesta almantenimiento del nuevo equipamiento, hacer eficaz su funcionamiento y garantizarsu uso es necesario un plan integral de mantenimiento preventivo y correctivo.

Durante los últimos tres años, en elPerú se vienen realizando múltiplesremodelaciones, ampliaciones y nue-

vas construcciones en establecimientos desalud, incluyendo centros de salud del primernivel de atención, hospitales nivel II y III e in-cluso Institutos especializados del nivel III.2.Estas inversiones en Salud contemplan tresejes principales: 1) Construcción ya sea de nuevas edificacio-nes u optimización de las ya existentes,2) Adquisición de nuevas tecnologías en saludo la renovación de tecnologías existentes, 3) Capacitación especializada tanto a la parteasistencial como administrativa.

El parque de equipamiento médico se ha in-crementado entre el 40 por ciento y 70 porciento en los principales establecimientos desalud de Lima, la capital, que luego de tresaños, finaliza su período de garantía y necesi-tan programas adecuados de mantenimientopreventivo y correctivo.El Instituto Nacional Materno Perinatal “Ma-ternidad de Lima” (INMP) durante los años2007 y 2009 incorporó más de 5,5 millonesde dólares en equipamiento biomédico paralas diferentes áreas de Neonatología, Labora-torio, Ayuda al Diagnóstico, Neonatología, Salade operaciones y Gineco-Obstetricia, ya seapor adquisiciones propias o por programasde gobierno, lo cual generó el replanteo las

políticas de mantenimiento institucional a finde poder garantizar el sostenimiento de dichainversión.Es importante señalar que en 2002 en elINMP se iniciaron programas de manteni-miento preventivo y correctivo, los mismosque estuvieron implementados durante tresaños consecutivos, fueron suspendidos pormotivos presupuestarios. Sin embargo, con lasituación actual del Instituto y la necesidad degarantizar las nuevas adquisiciones era nece-sario contar con un nuevo sistema Integral demantenimiento Preventivo y Correctivo.

Las principales estrategias utilizadas en este

trabajo fueron las siguientes:• Establecer Cuatro grupos o familias de equi-pos Biomédicos a fin de segmentar el serviciorequerido.• En cada familia se determinaron los equiposa tercerizar de los equipos a cargo del perso-nal propio de la institución de acuerdo a sunivel de complejidad.• Se desarrolló un programa de las actividadesmínimas de mantenimiento por cada uno delos equipos, en donde se precisaba la frecuen-cia de mantenimiento, el tipo de manteni-miento, herramientas mínimas necesarias y elperfil del profesional o técnico encargado.• Se establecieron acciones colaterales a finde optimizar el servicio, tales como:• Capacitación al usuario • Elaboración de Guías Rápidas de uso• Informatización de los datos técnicos• Actividades de Metrología Biomédica

Con estos criterios mínimos requeridos seprocedió a realizar el estudio de mercado deacuerdo a la normativa del país (Ley de con-trataciones y adquisiciones del Estado) endonde hay que determinar la pluralidad depostores y dar a conocer los términos de re-ferencia en los cuales se incluyo las caracterís-ticas del personal a contratar el numeromínimo de trabajadores e incluso las herra-mientas y los instrumentos de calibración. El mercado Nacional de empresas prestado-

ras de servicios de mantenimiento Preventivoy correctivo de equipos médicos manifestóestar de acuerdo con los términos de refe-rencia e incluyo algunas mejoras como capa-citación en metrología al personalinstitucional, actualización del estado de fun-cionamiento de los equipos (en el softwarede mantenimiento) en tiempo real así mismose incorporaron criterios de Gestión deTecnologías.En resumen, se conformaron 4 familias deequipos y con más de 500 equipos en total yuna inversión de casi 200 mil dólares se lanzóla convocatoria del Concurso Público endonde se incluyeron diversas estrategias yexigencias a fin de garantizar la sostenibilidaddel equipamiento.Entre las estrategias más exitosas se puedemencionar la inclusión de una caja chica parala compra de repuestos menores por cada fa-milia y la obligatoriedad del uso de un sistemainformático para el manejo de la informacióny presentación de informe. Con estos meca-nismos se espera lograr como resultado laoptimización de los equipos, prolongar su vidaútil y minimizar los tiempos de para por faltade repuestos y accesorios.

Las principales recomendaciones vertidas enel informe final pueden resumirse en lo siguiente:• Se debe adoptar el uso de Indicadores deGestión para garantizar un seguimiento ade-cuado de los objetivos institucionales.• Se debe garantizar la utilización de Forma-tos como la Orden de Trabajo de Supervisiónde Terceros o la Orden de Visitas de Inspec-ción, deben ser implementados.• Se debe Registrar las Llamadas de Manteni-miento, a fin de evaluar tanto la atención delas mismas como el tiempo invertido en lla-madas de mantenimiento inexistentes.• Se recomienda el Registro de las OTM´s afin de poder medir y controlar en forma rá-pida y segura el cumplimiento de actividadesde mantenimiento.• Se debe tener un Ordenamiento de los Ar-chivo de Registro, tanto a nivel informáticocomo físico a fin de poder hacer un efectivoseguimiento a las actividades de manteni-miento.• Se Recomienda la utilización de un Softwarede Gestión especializado, que contemple elperfil de profesionales y técnicos del INMP.• Se debe realizar una Evaluación del Equipa-miento y del Personal Técnico del Taller a finde garantizare los recursos adecuados pararealizar actividades de esta envergadura.• Se recomienda una Capacitación y entrena-miento especializado de los Técnicos Electró-

nicos y biomédicos de la Institución en formapermanente y en temas relacionados a sus ac-tividades. • Se recomienda la implementación de una Bi-blioteca Especializada, en la cual se cuentencon manuales, planos y documentos técnicosque ayuden la labor de mantenimiento, estabiblioteca deberá estar organizada y debida-mente constituida. • Finalmente, se recomienda que el personalutilice un Vestuario que lo Identifique comoTécnico Especializado en electromedicina, demanera similar deberá contar con el Fotc-check respectivo.

A continuación pasamos a detallar algunos delos criterios antes mencionados, a saber:Uso de Indicadores de Gestión:Es importante el uso de los indicadores deGestión de Mantenimiento y Tecnologías, estaes una de las principales estrategias que debe-rán implementarse y permanentemente eva-luarse a fin de optimizar las estrategiasutilizadas.

Incorporación de Formatos de RegistroSe ha determinado la importancia de adicio-nar dos formatos importantes para la Ges-tión de Mantenimiento, el Formato de Visitasde Inspección que ayudará al registro de lasactividades de Inspección o verificación quese realizan diariamente en donde el personalinvierte más del 25 por ciento de sus horasde trabajo.De la misma manera se ha presentado el for-mato de Supervisión de Trabajos de Manteni-miento por Terceros, que en la actualidad ydada la gran cantidad de equipos en garantíaque tiene la Institución demanda una gran in-versión de tiempo de los Técnicos y no seviene registrando correctamente.

Registro de Llamada de MantenimientoSe ha constatado en diversas oportunidades

que los usuarios mediante llamadas telefóni-cas informan de requerimientos, los mismosque no se registran, además en mas del 50por ciento de los casos se trata de dudassobre el uso del equipo o alguna mala manio-bra del personal, es por eso que de debe im-plementar este sistema de registro.

Registro de OTM (Modelo)Es importante contar con un Registro manualy/o Informático de las Órdenes de Trabajo afin de poder manejar en forma rápida y opor-tuna las actividades de mantenimiento de losequipos en donde se deberán registrar datoscomo:• Fecha de Solicitud de Mantenimiento• Nº de Orden de Trabajo de Mantenimiento• Descripción del Equipo• Falla o problema presentado• Fecha de entrega al Técnico especializado• Estado de la OTM al final • Fecha de solicitud de Repuestos de ser elcaso• Fecha de Término• Fecha de Conformidad por el Usuario

De acuerdo a los avances con estos registrosy a los indicadores que se puedan ir incorpo-rando este formato de registro puede y debeser optimizado, con una frecuencia no menorde 3 meses.

Archivo de RegistroUna de las Estrategias importantes es contarcon un archivo ordenado donde se registrelas actividades de mantenimiento en formaprolija y de manera fácil de ubicar y sobre-todo de hacer el seguimiento respectivo, endonde se deben separar los equipas en Ga-rantía y de los equipos fuera de ella, inclusolos equipos que por su antigüedad ya nodeban de ser incluidos en el plan de manteni-miento.

Rolando Pérez BarrigaIng. Electrónico, Especialistaen Diseño y Mantenimiento deEquipos Médicos, del ITBA –CEMIC, Gerente General deBIOSAC. Dirige el Programa deBioingeniería del [email protected]. Univ. Ricardo

Palma y Asesor de la Oficina de Logística del M. deSalud

Rosmary Hinojosa Pérez Médica especialista en Pediatría, con estudios deMaestría en Salud Pública y Doctorada en Medicina,actualmente Directora Ejecutiva de Administracióndel INMP.

Maritza Vásquez CentenoEconomista con Estudios de Maestría en Adm. deEmpresas, Especialista en Logística Estatal, Direc-tora de la Oficina de Logística del M. de SaludUniversidad Ricardo Palma


“Es importante el uso delos indicadores de Ges-tión de Mantenimiento yTecnologías: es una de lasprincipales estrategias quedeberán implementarse ypermanentemente eva-luarse a fin de optimizarlas estrategias utilizadas.”


Implementación de un sistema de gestión de calidad

bajo normas ISO

GESTION EN FARMACIA HOSPITALARIA

En el marco de la decisión estratégicadel Hospital San Roque de Gonnet enla provincia de Buenos Aires de lograr

una mejora en la atención de los pacientes yen la satisfacción del personal, se acordó in-volucrar a la Organización en un Sistema deGestión de Calidad alineado con la NormaISO 9001:2008.Esto tuvo origen en el año 2003 cuando sefirmó el Convenio Marco entre la Secretaríade Modernización del Estado de la Pcia. deBuenos Aires y el IRAM incorporando al sec-tor salud y hospitales de autogestión, en par-ticular el Hospital San Roque. Al añosiguiente, distintas dependencias de la admi-nistración pública enviaron agentes para sercapacitados en IRAM. En el caso del Ministe-rio de Salud, se enviaron 5 agentes, uno por cada Hospital de Autogestión y finalmente en 2006 se firmó el convenio entre la Subsecre-taría de Planificación de la Salud (SSPS) y Sub-secretaría de la Función Pública (SSFP) paraponer la herramienta a disposición de las de-pendencias del Ministerio de Salud a travésdel Programa de Garantía de la Calidad deAtención de la Salud de la Pcia.de BuenosAires. Se conformó así el Comité de la Calidad, conun coordinador, un representante de la Di-rección y diferentes profesionales interesa-dos en trabajar en el tema. En dicho comitése analizan la gestión por procesos, la aplica-ción de normas ISO, la capacitación, el análi-sis de indicadores, las auditorías internas, el

tratamiento de no conformidades, etc. Se realizaron cursos de formación en calidady de iniciación en las Normas de la serie ISO9000. Se contrató una empresa asesora queimpartió esta capacitación, primero a los di-rectivos y jefes de servicio, y luego al restodel personal. Se alcanzó la certificación ex-terna por IRAM-ISO 9001:2008.• Primera etapa (2008) se acotó a los procesosde dirección, soporte, gestión y realización rela-cionados con la admisión y la atención en con-sultorios externos de Dermatología,Infectología y Factores de Riesgo Cardiovascula-res, de los pacientes derivados del 1° nivel deatención del Área Programática. • Segunda etapa (2009) se amplió al procesode Dispensación de medicamentos por dosisunitaria a los pacientes internados en Cuida-dos Progresivos.• Tercera etapa (2011) se amplió a los proce-sos de Esterilización.

Servicio de farmacia hospitalariaLa misión del Servicio de Farmacia es garan-tizar el cuidado farmacoterapéutico de la po-blación asistida en la institución, a través dela selección, elaboración, adquisición, control,dispensación, información y otras actividadesorientadas a conseguir una utilización apro-piada, segura y costo-efectiva de los medica-mentos y productos médicos que requieranun proceso de esterilización.Las funciones básicas del Servicio de Farma-cia (SF) se desarrollan bajo la perspectiva del

paciente, principal destinatario de los servi-cios farmacéuticos, a través de:• Selección de medicamentos con un Comitéde Farmacia y Terapéutica multidisciplinarioque mantiene actualizada la Guía Farmacote-rapéutica. Esto permite a los pacientes dispo-ner de los tratamientos más costo-efectivospara sus patologías, y un uso racional de me-dicamentos.• Gestión de las existencias de los medica-mentos manteniendo el mínimo necesariopara asegurar que no se produzcan rupturasde stock y que por otro lado no suponga ungran capital inmovilizado, garantizando alequipo asistencial y al paciente tener cubier-tas sus necesidades.• Logística de medicamentos, a través de un sis-tema de distribución por dosis unitarias en el 80por ciento de las camas de hospitalización (cadapaciente recibe diariamente las dosis de medi-camentos prescriptas por el médico), un sistemade reposición de botiquines y dispensación in-dividualizada de dosis consumidas.• Preparación de fórmulas estériles (recons-titución de citostáticos) estableciendo nor-mas estrictas de preparación en cabina deseguridad biológica, que garanticen la correctaesterilidad de estas preparaciones, así comoel etiquetado y conservación.• Preparación de fórmulas no-estériles bajonormas de preparación, envasado, etiquetadoy conservación.• Información de medicamentos, enfocada aresolver las consultas realizadas por el per-sonal sanitario y los pacientes, con informa-ción actualizada y en el menor tiempoposible.• Docencia : en el pregrado a alumnos de lacarrera de Farmacia, en el postgrado a Resi-dentes de Farmacia Hospitalaria y terciaria aalumnos de la Tecnicatura en Farmacia Hospi-talaria.La calidad del servicio está basada en la eje-cución con mínimos errores de los distintos

Al lograr la certificación externa por IRAM, en marzo2009, el servicio de Farmacia Hospitalaria del HospitalSan Roque de Gonnet ha demostrado que con dedica-ción, compromiso, convicción (y no muchos más recur-sos), se pueden lograr procesos de calidad y mejora dela atención del paciente.


procesos que lo integran. Se eligió el procesode Dispensación de medicamentos por dosisunitaria a los pacientes internados en Cuida-dos Progresivos, por tratarse del eje funda-mental de los servicios farmacéuticos hacia elpaciente hospitalizado. Pueden considerarsecausas de no calidad:• Prescripciones incompletas • Insuficiente definición de procesos.• Errores de medicación. (Prescripción, dis-pensación, administración)• Inadecuada manipulación, conservación, al-macenamiento y dispensación de fármacos.• Falta de registros de procesos realizados.• Formación inapropiada del personal.• Desperdicios

Se diseñó el Diagrama de Procesos del Servi-cio de Farmacia: 1) Recepción y verificación de prescripciones depacientes internados en cuidados progresivos2) Preparación, control y entrega de dosisunitaria.3) Post entrega de dosis unitaria.4) Fraccionamiento y reenv. de comprimidos.5) Elaboración de productos no estériles.6) Reconstitución de citostáticos.

Dichos procesos se plasmaron en procedi-mientos documentados (describen los Qué,Cómo, Dónde, Quién, Cuándo y Con Qué selleva a cabo un proceso crítico) e instructivos(describen con mucho detalle cómo se rea-lizan las actividades más complejas del SF).Se han establecido una serie de indicadores,los cuales nos han permitido medir periódica-mente nuestra actividad con el objeto deidentificar los problemas y planificar las solu-ciones. Como consecuencia de los controlesde procesos, análisis de indicadores y audito-rías aparecen una serie de no conformidades,estableciéndose las correspondientes accio-nes correctivas y preventivas para asegurar lamejora continua.El objetivo principal es conseguir que los proce-sos se lleven a cabo con eficiencia y eficacia, lo-grando la satisfacción de los pacientes,destinatarios de los servicios farmacéuticos, asícomo también de otros usuarios: enfermeros,profesionales, Dirección del hospital.En cuanto a las no conformidades se han apli-cado acciones correctivas que sirvieron para re-encauzar los objetivos. Por ejemplo, en los mesesde febrero y marzo, el indicador "mantener unadecuado n° de dosis no administradas" fuemayor que el estándar (5 por ciento), en UCIMse observa una tendencia a aumentar. La causa:se registra mayor cantidad de dosis recuperadas,en el sector UCIM desconociéndose las razo-nes por las cuales no se administraron.

Corrección: Considerar solo las dosis recu-peradas sin justificar en el cálculo del indica-dor. Acción correctiva: En reunión con el Jefede área respectivo, se decide que el supervisorde enfermería del sector informará las causas delas dosis no administradas. La eficacia será eva-luada con los indicadores de los próximosmeses. Se verificó que en abril se reacomoda elindicador espontáneamente, sin embargo se re-mite nota a Dirección Asociada planteando la noconformidad, a los efectos de prevenir lo suce-dido en febrero y marzo de 2010.

Principales escollos en la implementación del SGC• Resistencia al cambio• Incomprensiones• Limitaciones materiales y humanas• Necesidad de actualización de competen-cias del factor humano en gestión.• Dificultad para lograr motivación del personal.

Estrategias de resolución• Talleres de sensibilización con los responsa-bles de las distintas áreas.• Capacitación a través de la Diplomatura enGestión de la Calidad.• Cursos de inducción al personal ingresante, ca-pacitación en servicio y facilidades para la capa-citación externa, de profesionales y técnicos.• Reuniones periódicas de consenso con lasdistintas áreas que interrelacionan con losprocesos del Servicio de Farmacia.

Beneficios de la gestión de los procesos encondiciones controladas y validadas 1) Para el usuario-paciente/médico prescriptor• Mejor acceso a la información.• Mejor y predecible uso de “su tiempo”.• Mayor posibilidad de una gestión del procesooportuna, segura y adecuada a su necesidad.• Recepción oportuna del producto/servicioen la cantidad y calidad acordada. • Mejor relación costo beneficio.

2) Para el equipo de farmacia• Mejor planificación de sus tareas.• Mejor aprovechamiento del tiempo.• Mayor seguridad y certidumbre en la tomade decisiones.• Actualización continua de los niveles decompetencia.• Mejor uso y acceso a nueva tecnología.• Previsibilidad de las tareas a realizar.• Clara idea de los objetivos a alcanzar.• Disponibilidad de tiempo para estudio, do-cencia e investigación.• Reconocimiento en base al alcance de obje-tivos precisos. • Mayor compromiso de las jefaturas e invo-lucro del personal. • Mejor trabajo en equipo y clima laboral.

3) Para el servicio de farmacia hospitalaria• Mayor eficacia, eficiencia y efectividad.• Mayor producción y productividad.• Resultados mejorados y predecibles.• Mayor competitividad.• Menores Riesgos (Incluidos los legales).• Mayor reconocimiento por parte del resto delos servicios del hospital y de la comunidad.• Mejora del prestigio y la confianza

Al lograr la certificación externa por IRAM,en marzo 2009, hemos demostrado que condedicación, compromiso, convicción y con nomuchos recursos, se pueden lograr procesosde calidad que pueden utilizarse y ponerse alservicio de toda la población y servir de mo-delo y guía para otras instituciones estatales.

HIGA San Roque de M. B. Gonnet

El HIGA San Roque de M. B. Gonnet es un hos-pital general, que ha adoptado un modelo deatención por cuidados progresivos – intensi-vos, intermedios y generales- con internaciónindiferenciada.Proporciona atención a pacientes hospitaliza-dos y ambulatorios en los siguientes servicios:Emergencia, Clínica, Cirugía, Neurología, Pe-diatría, Neonatología, Gastroenterología, On-cología, Dermatología, Ortopedia, Ginecología yObstetricia, Unidad Coronaria, Cuidados Inten-sivos. Cuenta con los servicios centrales como:Radiología, Anatomía Patológica, LaboratorioClínico, Farmacia y Esterilización, Nutrición,Servicio Social, y los servicios de soporte talescomo: Administración, Servicios Generales, La-vadero. El área programática del hospitalabarca las localidades de Villa Elisa, ArturoSeguí, City Bell, M.B.Gonnet, Gorina, Hernán-dez y Ringuelet. La población total del área pro-gramática es de 106.681 habitantes. Cuentaen la actualidad con 160 camas, un total de200.000 consultas anuales, 7.500 egresos, conun porcentaje de ocupación del 80 por ciento,y una estancia media de 6 días.

Farm. María R. BayJefe de Servicio de FarmaciaY EsterilizaciónH.I.G.A. San Roque

Farm. Gladys GonzálezSubjefa del Servicio de Far-macia Y EsterilizaciónH.I.G.A. San Roque

Sistema de gestión de centros de cirugía

MANAGEMENT DE LA SALUD

Como es sabido, los centros de salud de menos de 100 camas se enfrentan a mayo-res costos a la hora de implementar soluciones para gestionar. Esta experiencia puedeser de utilidad para una administración eficiente.

En la actualidad, es muy difícil acceder asoluciones integradas para la gestióndiaria de clínicas y hospitales de menos

de 100 camas, que son el 90 por ciento de lasinstituciones del país. Esto se debe a que lasaplicaciones que ofrece el mercado son muycostosas, están diseñadas para centros degran complejidad, o poseen múltiples módu-los poco integrables que no permiten la rela-ción y análisis de información.Ante esta situación, en el Centro Quirúrgicode la ciudad de Neuquén comenzó hace 4años con el desarrollo de un sistema de in-formación para la gestión de centros de ciru-gía diseñado principalmente por médicoscirujanos que pueda ser parametrizado segúnlas necesidades del centro de salud, que tengael código abierto para que cualquier informá-tico pueda modificarlo y, fundamentalmente,que esté inspirado en el diseño de una tra-yectoria clínica (vía clínica).El proyecto se puso a prueba en un centro decirugía donde se operan 300 cirugías mensua-les. La historia clínica con formato de vía clí-nica y check list es el núcleo del sistema,constituye la base de datos desde dondesurge la información. Este diseño se destacapor su sencillez, lo que: • Mejora la seguridad colaborando a evitar ol-vidos o cometer errores.• Se consigna lo positivo y útil (previamenteestablecido) y previsible.• Permite chequeo de datos negativos que ha-bitualmente no se registran.• Facilita el manejo de vademécum con alertas.

Cada historia clínica registra todo el procesode atención del paciente en el hospital desdeque se le indica la cirugía hasta transcurridos30 días post cirugía. Dicho proceso consta(por defecto) de las siguientes etapas:

• Información y consentimiento: Datospersonales, definición del servicio, reglamentointerno, guía del paciente quirúrgico, consenti-miento informado, administración del centro.• Evaluación de riesgo: Guía para la pre-paración quirúrgica, para la evaluación pre-quirúrgica, para la solicitud de estudios, riesgoquirúrgico, entrevista anestésica, check in 24hs. previo a la cirugía, encuesta de salud.• Admisión: Chequeo de admisión, reco-mendaciones útiles (estadía).• Quirófano: Protocolo quirúrgico, protocoloanestésico, listado de verificación de seguridad,listado de consumo de materiales por cirugía.• Post-operatorio: Ev.-controles (URPA –Habitaciones.), alta (criterios), indicaciones escri-tas, recomendaciones útiles para el alta.• Controles post alta: Chequeo 24hs.posteriores a la cirugía, encuesta de satisfac-ción (30 días post cirugía).

Por su parte, el sistema tiene flexibilidad, ro-bustez, escalabilidad, e integrabilidad, lo quepermite la adaptación funcional y estructuraldel sistema a las necesidades particulares. Porejemplo, es posible, a través de smartphonesde uso público realizar controles y chequeos,los cuales son enviados en forma automáticaa la Historia Clínica lo que agiliza la carga dedatos en tiempo real.Cada uno de estos procesos dará como resul-tado el registro de datos de la historia clínica yes primordial poder analizarlos en forma con-junta a través de un panel de control para rea-lizar una gestión precisa del centro de salud. En consecuencia, se establecieron indicadoresprovenientes de dicho registro tales como: egre-sos totales, egresos por tipo de internación,egresos por especialidades quirúrgicas, Horas deestada totales de los egresos 0-2 / 2-4/ 4-8/ 8-12,cantidad de horas de postoperatorio: menos de

2 / 2-4 / 4-8, cantidad y porcentaje de cirugíaspor cirujano, con ayudante, por quirófano, porespecialidad, cantidad y porcentaje de cirugíaspor obra social, etc.

Algunos resultadosLa “historia” en cirugía dejó de ser un relatopara convertirse en un registro de eventos,acciones, controles en forma cronológica.El formato de trayectoria clínica colabora enor-memente a recordar en cada paciente todas lasacciones que deben realizarse y chequearse parauna cirugía segura (Cirugía segura salva vidas-OMS). El formato electrónico posibilita el deta-lle y registro de los tiempos dentro del bloquequirúrgico, lo que brinda importante informaciónpara optimizar la gestion de pacientes quirúrgi-cos. El formato de check in y check out describesituaciones, recuerda criterios (ej. ingreso y altade quirófanos) que en otras situaciones nuncase registran.Este sistema tiene dos características esencialespara que sea accesible por las PYMES de salud:• Responde a las necesidades del centro (per-sonalizable, parametrizable)• Es gratuito y abierto: no es un sistema enla-tado y su código está disponible para ser ex-tendido y modificado.

En resumen, se ha puesto a disposición detodas las PYMES de salud, un sistema de có-digo abierto, software libre, modificable y ex-tendible con el objetivo de mejorar la calidady proveer una herramienta para la gestión decentros de cirugía.

Lic. Juan Pablo CelesteAnalista en [email protected] Quirúrgico (AcreditaciónPlena de ITAES). Neuquén-Pata-gonia Argentinawww.centroquirúrgico.com.ar



Análisis y factores de riesgode reingreso de pacientes

en una UTI

GESTION EN AREAS CRITICAS

Los pacientes que ingresan en la Unidadde Terapia Intensiva (UTI) del Hospital“Bernardino Rivadavia”, de la Ciudad

Autónoma de Buenos Aires, provienen de di-versos sitios: de la Guardia, de otros hospita-les, debido a la falta de camas en la UTI, odesde el quirófano para control postoperato-rio de los enfermos de alto riesgo y, por úl-timo, de las Salas de los diferentes Serviciosdel Hospital. A este último grupo pertenecenlos enfermos que ingresan por primera vez ylos que ya estuvieron internados en la UTI:los reingresos.Los reingresos en la UTI se definen comoaquellos pacientes que fueron dados de altade la Unidad y que, durante su estadía, en lasSalas Generales o fuera del Hospital sufrie-ron algún tipo de inestabilidad clínica dentrode los tres meses, lo que motivó un nuevo in-greso en la misma.Según datos publicados, el reingreso en la UTItiene una prevalencia del 0,89 por ciento al19 por ciento, con un promedio del 7,78 porciento. Al ser un indicador de calidad asisten-cial y ante la falta de información en una po-blación relevante de pacientes de la UTI, sedecidió realizar un estudio observacional paraanalizar el comportamiento y buscar factoresde riesgo asociados a la reinternación.

Sobre una población de pacientes ingresadosen la UTI de Hospital “Bernardino Rivadavia”,entre el 1 de enero de 2004 y el 31 de di-ciembre de 2009, se analizaron 1.296 histo-rias clínicas, luego de aplicar criterios deinclusión y de exclusión.Criterios de inclusión. Pacientes con historiasclínicas de la UTI y registro completo en labase de datos luego de un primer ingreso,dentro de los primeros tres meses del alta.Criterios de exclusión. Pacientes con histo-

En la Argentina, no existen estadísticas sobre los rein-gresos a las UTI ni las causas más recurrentes. Conocerestos datos brinda la posibilidad de corregir posibleserrores y mejorar la calidad de atención.

rias clínicas que no permitieron completar labase de datos, edad ≤15 años y aquellos sincriterios justificados de ingreso en la UTI (sinindicación de monitoreo, asistencia por ines-tabilidad hemodinámica, enfermedad irrever-sible, cuidados paliativos, y motivos judicialesy sociales) o en su segundo reingreso.

Análisis de la informaciónEstadística: la información se recolectó y pro-cesó inicialmente en hoja de cálculo de Mi-crosoft Office Excel 2003; se realizaroncálculos de porcentajes y promedio de las ca-racterísticas de la población estudiada y losresultados se presentan en tablas. Se llevó a cabo un análisis univariado con cadauna de las variables independientes (edad,sexo, motivo del primer ingreso en la UTI,puntaje Apache, estadía en la UTI, necesidadde catéter de Swan-Ganz, de ventilación me-cánica invasiva, de hemodiálisis, de nutriciónenteral, de nutrición parenteral, de fármacosvasoactivos o inotrópicos, de agentes vasodi-latadores, día de semana del egreso de la pri-mera estadía en la UTI y mortalidad) con lavariable dependiente (reingreso en la UTI, sí ono) en tabla de 2 x 2, usando VCC stat 2.01Beta.Se realizó una regresión logística entre las va-

riables independientes que resultaran signifi-cativas en el análisis univariado, con relación ala variable dependiente (reingreso en la UTI),en el programa estadístico SPSS 19. Se consi-deró como valor significativo P ≤0,10 para elanálisis univariado y ≤0,05 para el multiva-riado.

ResultadosSobre 1.296 historias clínicas analizadas, hubouna frecuencia de reingresos del 7,2 porciento (93 pacientes) (Tabla 1); la mitad eramujer. La media de la edad en el grupo de losreingresos fue 56 ± 19 años (mínimo = 17;mediana = 58, máximo = 89).


Tabla 1. Ingresos y reingresos en la UTI (Hospital Rivadavia 2004 - 2009)

Ingresos

Reingresos

Total

Cantidad

1203

93

1296

%

92.8

7.2

100

Tabla 2. Reingresos en la UTI (Hospital Rivadavia 2004 - 2009)

Cantidad

47

46

93

%

50,53

49,46

100

Motivo del 1er. ingreso

Causa Clínica

Causa quirúrgica

Total

IC95%

39,9-61

38,9-60


La distribución de frecuencias en relación conel motivo del primer ingreso se describe en laTabla 2; no hubo diferencias entre ingresosquirúrgicos y médicos.Con respecto al puntaje Apache II (un sistemade valoración pronóstica de mortalidad, queconsiste en detectar los trastornos fisiológi-cos agudos que atentan contra la vida del pa-ciente) del primer ingreso, la media fue de12,4 ± 6,4 (mínimo = 2, mediana = 11, má-ximo = 32). La media del tiempo de estadíaen la UTI del primer ingreso fue 10 ±10 días(mínimo = 0, mediana = 7, máximo = 60). Lamortalidad de los reingresos fue de 40/93 (43por ciento).El análisis de regresión logística univariadoentre las variables independientes categóricasy la dependiente reveló una asociación signi-ficativa en las variables: estadía >7 días, nutri-ción enteral y mortalidad (Tabla 3). Al ingresaren un modelo multivariado de regresión lo-gística ajustando las variables independientesentre sí: estadía en la UTI ≥7 días y nutriciónenteral, la variable nutrición enteral mantuvola asociación significativa con una mayor po-sibilidad de reinternación.

La variable reingreso en la UTI no tiene unadefinición común en la bibliografía, se la puededefinir dentro de la misma hospitalización ohasta los tres meses de alta. Franklin y Snow

clasificaron a los reingresos en la UTI, segúnel motivo, en: reingresos relacionados con laenfermedad de base del ingreso inicial y rein-gresos con diferentes motivos de internación,y comunicaron una incidencia del 53 porciento al 65 por ciento y del 30 por ciento al38 por ciento, respectivamente. LM Chensuman a la clasificación anterior un ítem más,que corresponde a los reingresos por una ci-rugía programada, con una incidencia del 14por ciento.Estas diferencias en la definición explican lasincidencias variables, desde mayor al uno porciento hasta el 60 por ciento, y de otras varia-bles ya mencionadas.Los factores de riesgo encontrados en dife-rentes revisiones también varían amplia-mente, como diagnósticos de reingresoasociados a insuficiencia respiratoria, hemo-rragia gastrointestinal superior, alteracionesneurológicas, sepsis, patología renal e insufi-ciencia hepática.LM Chen y colaboradores describen que lospacientes clínicos requirieron mayores rein-gresos que los pacientes quirúrgicos. En rela-ción con la edad, los pacientes menores de 60años tuvieron una mayor incidencia de rein-gresos.En el presente estudio, no se halló una asocia-ción entre el reingreso y las variables antes ci-tadas, pero la nutrición enteral fue el principal

factor de riesgo, por lo que se puede conjetu-rar que esta variable resume a la desnutricióny a la dependencia funcional del paciente crí-tico con estadías prolongadas como factorespredisponentes a un reingreso.El estudio presenta limitaciones porque es re-trospectivo y deja variables sin analizar comolas comorbilidades al ingreso, el puntaje de in-suficiencia multiorgánica, los estados nutricio-nal y funcional, y el destino al egreso, y quedapara futuras investigaciones clínicas, el análisisde estas variables con el objetivo de reducir lafrecuencia de reingresos en la UTI.Como conclusión se puede asegurar que laprevalencia y la mortalidad de la poblaciónque reingresa en la UTI son elevadas y se aso-cia a una mayor estadía; el principal factor deriesgo es la nutrición enteral.

Cuestionario al Dr. Martín Deheza

¿Por qué la nutrición enteral es la principal causa de reingreso a la UTI?No podemos hablar de causa, solo encontramos una fuerte asociación con la nutrición enteral ajustadas conotras variables. En diferentes centros se reportan asociaciones con escores de gravedad, enfermedad respi-ratoria, etc. El requerimiento de alimentación enteral por sonda refleja la alta dependencia del paciente alsoporte asistencial, baja capacidad funcional, desnutrición y elevada vulnerabilidad a complicaciones rela-cionadas a este tipo de soporte.

¿En qué momento el paciente vuelve a la UTI?Nuestro estudio no registré el tiempo medio de reingreso, pero empíricamente se observa en la primera y se-gunda semana del pase a sala, pudiendo presentar un rango entre las primeras 24 hs hasta varias sema-nas después del alta a la sala u hospital.

¿Cómo podría disminuirse o evitarse este tipo de reingreso?En primer lugar, utilizando escalas o escores de complejidad y poder conocer la capacidad de cada serviciopara satisfacer determinados valores de complejidad asistencial requeridos.Tener acceso a unidades de terapia intermedia al alta de terapia intensiva o al reingreso es otra alternativa.Demandar un equipo multidisciplinario con kinesiólogos, terapistas físicos, psicólogos, nutricionistas juntoa una dotación de enfermeros suficientes en todos los turnos. En pocas palabras cuidados progresivos conequipo multidisciplinario.

De acuerdo con su experiencia, ¿podría decirse que la nutrición enteral es también la causade reingreso en otras UTIs?Se relaciona a la primera pregunta. Existen múltiples variables asociadas al reingreso, dependiendo de lascaracterísticas de cada unidad de terapia intensiva, tal como se reporta en la bibliografía. Nuestro estudiodestaca la importancia del soporte nutricional y pensamos que este tipo de prestación muestra una elevadaprevalencia en todas las unidades con alta frecuencia de reingresos. Aunque el objetivo de nuestro estudiono fue analizar variables pronosticas, la alimentación por sonda nasogástrica o nasoyeyunal podría compor-tarse como variable predictiva para los reingresos.

Martín DehezaJefe de la Unidad de Terapia In-tensiva, Hospital “BernardinoRivadavia”, CABADirector de la Carrera de Pos-grado en Terapia Intensiva, Uni-versidad del Salvador

Miguel Ángel Abad RodríguezAlejandra SchmidtCamilo VellusoUnidad de Terapia Intensiva, Hospital “Bernardino Ri-vadavia”

Resumen del trabajo Reingreso de pacientes en una Terapia In-tensiva polivalente. Análisis descriptivo y de factores de riesgo,publicado en Medicina Intensiva 2011, 28 – N 1.

“El reingreso se puededisminuir con la utiliza-ción de escores de com-plejidad para poderconocer la capacidad decada servicio para satis-facer determinados va-lores de complejidadasistencial requeridos yteniendo acceso a unida-des de terapia interme-dia luego del alta de laterapia intensiva”.

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El CereTom®, distribuido por Delec, es un Tomógrafo Multi-Corte compacto, portable, con alimen-tación a batería o línea diseñado para escanear anatomía centrada en un área de 25 cm de diá-metro; principalmente la cabeza, el cuello o cualquiera de las extremidades del cuerpo humano.Es un equipo único en su especie que traerá beneficios tanto para los pacientes como para losusuarios del mismo. El CereTom® es portátil gracias a su dimensión y a su peso. Trasladablemanualmente mediante ruedas, o en forma mecánica a través del drive system.Emite menor radiación, al punto que el equipo es auto-blindado y posee tres cortinas plomadas.Lo que permite llevar al equipo y utilizarlo en cualquier área sin necesidad de tener bunker paraello. Menor radiación para el paciente y para el operador (que no deberá usar blindaje adicionalcomo chaleco plomado). Brinda la misma calidad de imagen que los tomógrafos fijos /www.delec-sa.com.ar

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Disminuir las bacteriemias paraoptimizar la calidad de atención

en la UCI

GESTION EN AREAS CRITICAS

Las unidades de cuidados intensivos(UCI) presentan una alta complejidadmédica que requiere precisión, sincro-

nización y la coordinación de múltiples servi-cios y personal. Entre los aspectos másdestacables de una UCI puede señalarse lanecesidad de evitar complicaciones derivadasdel uso de la asistencia respiratoria mecánica(ARM) y catéteres venosos centrales, espe-cialmente las neumonías (NEU) y las bacte-riemias asociadas (BACT – CVC).El uso de protocolos con estrategias basadasen evidencia científica para el manejo de laARM, incluyendo normativas para el destete,la sedación y la analgesia, y para el manejo deCVC se ha transformado, en los hospitalesque han logrado implementarlos, en impor-

tantes mejoras en la atención de los pacien-tes y en el alcance de considerables reduccio-nes en los costos.La implementación de bundles o combosdentro de la UCI (paquetes de medidas decontrol de infecciones) es una de las estrate-gias más novedosas que puede ayudar a me-jorar no solo las tasas de infeccioneshospitalarios asociadas a procedimientos in-vasivos sino también el tiempo de estadía delos pacientes, la mortalidad propia de la UCIy la del hospital en general. Estos resultadoshan sido demostrados en abundante litera-tura científica. En las UCI pediátricas (UCIP) del Hospital dePediatría “Prof. Dr. Juan P. Garrahan”, las infec-ciones hospitalarias predominantes son las

bacteriemias (BACT) asociadas a catéteresvenosos centrales (CVC). La colocación de un CVC produce la rupturaen la integridad de la piel, lo cual posibilita eldesarrollo de infecciones bacterianas o fúngi-cas que pueden diseminarse al torrente san-guíneo y causar bacteriemia; provocandocambios hemodinámicos y fallas orgánicasque pueden concluir en una sepsis severa, lacual a su vez, puede conducir a la muerte delpaciente.Las BACT – CVC prolongan la hospitaliza-ción del paciente un promedio de 7 a 14 días.Las estimaciones de los costos imputables aBACT – CVC en los Estados Unidos (CDC2008) indican que se ubican, por cada episo-dio, en U$S 20.000 aproximadamente.Las tasas de BACT – CVC actuales de lasUCIP del Garrahan resultan elevadas al com-pararlas con las ofrecidas por el sistemaNHSN – CDC, usado en los Estados Unidosy por el sistema VIHDA, usado en nuestropaís. Para lograr mejoras considerables en lacalidad de atención brindada a los pacientesinternados en UCIP, para lo cual se hace im-prescindible disminuir de manera importantela ocurrencia de BACT – CVC, el Servicio deControl Epidemiológico e Infectología deci-dió implementar el presente proyecto de par-ticipación multidisciplinaria, adaptando elmodelo Bundle ofrecido por el IHI (Institutefor Healthcare Improvement) de los EstadosUnidos y basándose en las experiencias deéxito alcanzadas por otras instituciones desalud de ese país.

Bundles, base del proyectoTal como se ha mencionado, los Bundles oCombos contienen un paquete de medidasespecíficas que resultan todas necesarias y su-ficientes por lo cual deben ser aplicadas todasjuntas o el impacto deseado no podrá alcan-zarse. En otras palabras, son una unidad cohe-

A través de un trabajo multidisciplinario y con la utiliza-ción de combos de medidas, en el hospital Garrahan selogró bajar el nivel de infecciones en la UCIP.


rente de pasos que deben completarse todosjuntos para que pueda producirse la mejoradeseada. Los componentes (medidas específi-cas) del bundle o combo se han establecidocomo las mejores prácticas y se basan en es-tudios científicos controlados (Nivel 1 de evi-dencia). Las prácticas son claras y directas,implican todo o nada a la hora de medir sucumplimiento. Una sola de ellas no realizadaes un bundle no completo y, por lo tanto, nocuenta para la adherencia al mismo.El modelo de bundle propuesto por IHI essimple, pero cuenta con gran capacidad ypoder para acelerar las mejoras que se de-sean alcanzar. Ha demostrado ser más efec-tivo que las estrategias utilizadas por muchosaños por cientos de instituciones dedicadasal cuidado de la salud. El poder del bundle proviene del respaldocientífico que tienen las prácticas que incluyey del método de ejecución: las prácticas se re-alizan todas juntas. El conjunto de interven-ciones o prácticas incluidas en el bundle debeser conocido, aplicado y seguido por el perso-nal de la UCI, con cada paciente, cada una delas veces que corresponda.

Si bien dentro de los componentes de losbundles o combos, la higiene de manos ocupaun lugar predominante, se considera de altoimpacto acompañar este componente tan es-pecial con un subprograma de ejecución pa-ralela. Por tal razón, en forma simultánea a laaplicación de los bundles CVC, MSI, CSI yPMI, se realizaron estudios para medir la ad-herencia a la práctica de higiene de manos deacuerdo con la estrategia multimodal de laOMS “Los Cinco Momentos” y para la cual elHospital Garrahan fuera seleccionado por el

Ministerio de Salud de la Nación para su pro-grama de hospitales piloto. El mismo fue lan-zado en Ateneo Central del hospital, en mayode 2009, en concordancia con el Día de lan-zamiento mundial del mismo por parte de laOMS. La epidemia por la nueva cepa de in-fluenza A H1 N1 que afectara nuestro paíscausando un alto impacto en nuestro hospital,obligó a pasar para el año 2010, la aplicaciónde las estrategias multimodales de la OMS encuanto a higiene de manos. La OMS en sumensaje del lanzamiento global del programa,recordó que la higiene de manos es una cues-tión de actitud y hábito. Se debe realizar fre-cuentemente porque es un elemento precisodel proceso de calidad. El no realizar higienede manos en todos los momentos definidoscon calidades estándares, representa un errormédico. Todo el proyecto se inició en mayo de 2010y en principio tenía una duración de un año,hasta abril de 2011. Como objetivos genera-les se disponía a:

• Disminuir la tasa de BACT – CVC de todaslas UCIP en un 50 por ciento en el plazo deun año, mediante la implementación de los si-guientes bundles o combos: Bundle – CVC,Bundle MSI, Bundle CSI y Bundle PMI

Bundle - CVC: Paquete de medidas de control deinfecciones que deben cumplimentarse para co-locar un CVC. Frecuencia: cada vez que se colo-que un CVC.Bundle - MSI: Paquete de medidas de control deinfecciones que deben cumplimentarse para brin-dar cuidados de mantenimiento del sistema deinfusión conectado a un CVC. Frecuencia: una vezpor semana.

Bundle CSI: Paquete de medidas de control de in-fecciones que deben cumplimentarse cada vezque se realice cambio de coberturas al sitio deinserción de un CVC. Frecuencia: cada vez que serealice un cambio de coberturas.

Bundle PMI: Paquete de medidas de control deinfecciones que deben cumplimentarse cada vezque se preparen infusiones destinadas a pacien-tes con un CVC colocado. Frecuencia: una vez porsemana.

En cuanto a los objetivos específicos:• Alcanzar una adherencia del 95 por ciento alcumplimiento de los Bundles (Bundle – CVC;Bundle MSI; Bundle CSI; Bundle PMI) me-diante tareas de educación continua y medi-ción de adherencia a cada uno de loscomponentes de cada bundle• Alcanzar una adherencia final del 80 porciento a la higiene de manos aplicando las es-trategias multimodales de la OMS “Los CincoMomentos para la Higiene de las Manos”

Manos a la obraEstas son las descripciones de las medidasque fueron tomadas para realizar el proyecto:1) Selección del equipo de trabajo de

la UCIP que acompañará al equipo de

control de infecciones y tareas asigna-

das.

A partir del 1º de febrero y hasta el 31 demarzo de 2010, en conjunto con el inicio delas tareas educativas, se realizó la seleccióndel personal de las UCIP y la UCIN que par-ticipó del proyecto.IHI recomienda el enfoque de un equipo mul-tidisciplinario para trabajar en la aplicación delos bundles. El equipo debe ser heterogéneo en


disciplinas diversas, pero homogéneo en laforma de pensar. El valor de reunir personal dedistintas disciplinas es permitir que todos par-ticipen en la mejora de los resultados y quetodo el equipo de salud trabaje en forma man-comunada para alcanzar el mismo objetivo.Las tareas de medición de adherencia a losdiferentes bundles que se aplicarán y a la es-trategia multimodal de la OMS respecto de“Los Cinco Momentos para la Higiene deManos” requiere también de una participa-ción multidisciplinaria y constituye una herra-mienta educativa de alto valor en sí misma. El personal de conducción médica y de enfer-mería (área y turno) participó también en lamedición de adherencia, lo cual será definidosegún sus posibilidades en fechas, días, horas,etc. Sin embargo, su participación fue activa ycotidiana como modelo, observador y do-cente incidental.

Funciones

El personal de conducción médico de

cada UCIP

1) Seleccionó al personal que participó en laobservación y medición de adherencia al Bun-dle – CVC y de los registros del checklist es-pecífico a todos los CVC que se colocaron apartir del 1º de abril de 2010. 2) Seleccionó al personal que medirá el nivelde adherencia a la higiene de manos a razónde un médico por turno de trabajo, inclu-yendo el turno noche y sábados, domingos y

feriados. Cada médico estuvo obligado a rea-lizar por lo menos una sesión de observacióny seguimiento diaria a diferentes profesiona-les que actúen en la UCIP. Cada sesión in-sume aproximadamente 30 minutos (20 deobservación y 10 de devolución con el perso-nal observado)

El personal de conducción de

enfermería de cada UCIP

1) Informó al personal de control de infeccio-nes, el nombre y apellido de los pacientes alos que se les había colocado un nuevo CVC. 2) Seleccionó al personal que observó ymidió el grado de adherencia al Bundle – MSIen conjunto con el personal de control de in-fecciones, y realizó los registros del checklistespecífico a todos los CVC colocados en laUCIP el día de la semana definido para reali-zar el Bundle MSI. El día de la semana elegidopara realizar el bundle MSI fue variando demodo de incluir los diferentes turnos de tra-bajo y sábados, domingos y feriados. El bundleMSI inicia el 1º de abril de 2010. También par-ticiparon en los checklist para el bundle MSIpersonal de conducción de la UCIP, directo-res de enfermería, personal de control de in-fecciones, médicos infectólogos y médicosterapistas. 3) Seleccionó al personal de enfermería asis-tencial que brindará apoyo docente para elllenado del cheklist correspondiente al Bun-dle CSI y se encargará de su archivo hasta su

evaluación semanal. 4) Arbitró los medios para asegurar el registrode cada uno de los componentes de los bun-dles a evaluar y que no se correspondan con laobservación directa. Ejemplos: registro escritodel cambio de tubuladuras incluidas las llavesde tres vías y tapones conectores (no antes delas 96 horas pero tampoco después de los 7días), en Hoja de Enfermería; registro escritode la observación y condiciones halladas delsitio de inserción del CVC, también en Hoja deEnfermería o en Evaluación diaria del paciente. 5) Seleccionó el personal que realizó la medi-ción de adherencia a la higiene de manos arazón de un /a enfermero/a por turno de tra-bajo, incluyendo el turno noche y sábados, do-mingos y feriados. Cada enfermero/a estuvoobligado a realizar por lo menos una sesión deobservación y seguimiento diaria a diferentesprofesionales que actúen en la UCIP. 6- Seleccionó a dos enfermeras “Link” en con-trol de infecciones para que interactuaran conlas enfermeras en control de infecciones delhospital y colaboraran en tareas de educaciónincidental y registro de datos para los bundles.

Los checklist correspondientes al Bundle –CVC eran llenados por personal médico y deenfermería; los correspondientes a Bundle -CSI por el personal de enfermería de lasUCIP y los correspondientes a los BundlesMSI y PMI por las enfermeras en control deinfecciones con la participación directa de lasenfermeras Link de cada UCIP y en ocasio-nes, con el personal de conducción de enfer-mería.

2) Educación del personal de las UCIP

Antes del comienzo se realizaron diferentes ac-tividades docentes destinadas a mejorar el co-nocimiento del personal de salud de las UCIPrespecto de los componentes de los bundlesCVC, MSI, CSI y PMI y su impacto para dismi-nuir la ocurrencia de BACT – CVC y el cono-cimiento de Los Cinco Momentos para laHigiene de Manos. Además se llevaron a cabolas siguientes actividades docentes:

• Preparación de presentaciones power pointcon las prácticas incluidas en los bundles paradisminuir la BACT – CVC y “Los Cinco Mo-mentos para la Higiene de Manos” que se uti-lizaron en:1) Charlas breves sobre las prácticas inclui-das en los bundles y adherencia a Los CincoMomentos para la Higiene de Manos, en losdiferentes turnos de trabajo y en forma cen-tral en aulas del segundo piso del hospital2) Red interna del hospital: se ubicaron laspresentaciones power point en lugares prefe-

TABLA 1 OBJETIVO PROGRAMA DE INTERVENCIONBUNDLE - CVC E HIGIENE DE MANOS: DISMINUCION 50%

Período

Mayo 2009 / Abril 2010


Diferencia 48% menosBACT - CVC

No. BACT - CVC

116

56

60 BACT - CVC menos

No. Días de uso CVC

10552

9503

TASA c/1000 díasde uso CVC

10552

9503

DISMINUCION TASA 46.6 %

TABLA 2 OBJETIVO PROGRAMA DE INTERVENCIONBUNDLE - CVC E HIGIENE DE MANOS: DISMINUCION 50%

Período



Diferencia

No. Días de uso CVC

10552

9503

1049Días de uso CVC menos

No. de pacientes - día

16828

16879

TASA %

62.70 %

56.30 &

DISMINUCION TASA 10.2 %


renciales y destacados, manteniéndolas vi-gentes durante todo el período de estudio.3) CD: se grabaron presentaciones powerpoint en CD, incorporándoles el audio expli-cativo de las mismas, de modo que el perso-nal pueda verlas y escucharlas en diferentesámbitos: por ejemplo en el hospital (en lascomputadoras internas de la UCIP) o en suhogar. • Colocación de afiches en las UCIP que re-cuerden al personal los componentes de cadauno de los bundles que se utilizarán paramedir la adherencia a los mismos. • Colocación de afiches que muestren “LosCinco Momentos para la Higiene de Manos”• Retroalimentación: Al comenzar a medir laadherencia de “Los Cinco Momentos”, cadasesión tiene un tiempo programado de devo-lución y discusión del error detectado, lo cuales considerado como estrategia educativacontinua por la OMS. Del mismo modo, losresultados semanales de la adherencia a losbundles y las tasas de BACT – CVC se expu-sieron en carteleras internas de las UCIP yen reuniones de grupo multidisciplinas utili-zando presentaciones power point para mos-trar los resultados obtenidos. En forma diariae incidental, se discutieron con el personal delas UCIP, los resultados que iba arrojando el

desarrollo del Programa de Intervención, in-cluyendo tasas de BACT – CVC, de adheren-cia a los diferentes bundles e higiene demanos. • Las tareas educativas son continuas y se vanir reforzando o modificando según las falen-cias detectadas de las mediciones de adheren-cia a los bundles. Se hizo hincapié en formaconstante en el hecho de que los bundles seaplican para mejorar los errores en la coloca-ción y cuidado de los CVC que determinanla ocurrencia de las bacteriemias relaciona-das.

3) Medidas para evaluar el impacto de

los bundles y la higiene de manos del

personal de las UCIP

Las tareas de medición de adherencia a los di-

ferentes bundles se iniciaron el 1º de abril de2010. En forma mensual y en cartelera in-terna, definida por cada una de las autorida-des de las UCIP y en reunionesmultidisciplinarias mediante presentacionespower point, se ofrecieron las tablas y gráfi-cos que indicaban:• Evolución de las tasas de BACT – CVC yutilización de CVC• Adherencia al Bundle – CVC, Bundle MSI,Bundle CSI y Bundle PMI• Adherencia a Higiene de Manos según pro-fesiones y momentos

Los datos se enviaron en forma inicialmentemensual y luego trimestral, a las direccionesmédicas y de enfermería del hospital. Losdatos se ofrecieron a diferentes comités del

“Los Bundles contienen un paquete de medidas especí-ficas que resultan todas necesarias y suficientes por locual deben ser aplicadas todas juntas o el impacto de-seado no podrá alcanzarse. Los componentes del bun-dle se han establecido como las mejores prácticas y sebasan en estudios científicos controlados”.


hospital (Calidad de atención, Seguridad delpaciente) mediante presentaciones powerpoint y en el marco de reuniones multidisci-plinarias de discusión de resultados y defini-ción de acciones a seguir.

Adherencia a los bundlesLos bundles son una medida acerca de cómoel equipo de trabajo local adhiere a la prácticade los componentes de cada uno de ellos. Esmuy importante medir la adherencia paratodos los componentes de los bundles y nopara algunos de ellos. El bundle es un indica-dor de “todo o nada”. Por ejemplo, si algunode los seis elementos del Bundle CVC no fi-gura documentado, no se cuenta a ninguno delos otros. Para el porcentaje de adherencia, elBundle incompleto no tiene valor.Si se diera el caso de que alguno de los com-ponentes del Bundle estuviera contraindicadopara un paciente en particular, se hace la sal-vedad en el checklist, señalando “I” (inade-cuado) en la casilla correspondiente. EseBundle puede entonces considerarse com-pleto y con valor para el cálculo del porcen-taje de adherencia. Si en alguno de los checklist se observa quehay un componente que no ha sido practi-cado, ese Bundle se anula totalmente y no setiene en cuenta para el cálculo final de la ad-herencia. Por ejemplo, se han seleccionado 17pacientes con CVC, pero en solo 9 de ellos seaplicaron los seis componentes del BundleCVC. En ese caso la adherencia es del 53 porciento (9/17 x 100). Si por ejemplo en los 17pacientes con CVC, se observa que en todoslos registros del Bundle CVC correspondien-tes, hay uno de los cinco elementos que nose ha cumplimentado, el porcentaje de adhe-rencia es de 0 por ciento. Por el contrario, sien todos los pacientes con CVC, se han cum-plimentado los seis componentes, la tasa deadherencia es del ciento por ciento. Solamente se incluirán para el cálculo de laadherencia, los pacientes cuyo bundle tengaregistrado el cumplimiento “SI” en cada unode los componentes que lo integran. La pre-

sencia de un “NO” en cualquiera de los com-ponentes, invalida el bundle para ese paciente.

Análisis de cada uno de los componentes delbundleEl bundle es todo o nada y la adherencia, paraser tenida en cuenta, requiere de la aplicaciónde todos los componentes del bundle. Sinembargo, la adherencia a cada uno de loscomponentes del bundle puede ser usadapara saber qué aspectos deben reforzarse yestudiar en forma separada cuáles pueden serlas dificultades para su implementación.Una vez por mes se tabulan por separado loscomponentes de cada uno de los bundles yse dan a conocer al personal los porcentajesde adherencia acumulados por cada uno deellos.Estos datos se utilizarán para discutir local-mente, con personal de las UCIP, diferentesestrategias de mejora en la adherencia a loscomponentes de los bundles.

Adherencia a Los Cinco Momentos para laHigiene de ManosDinámica: El personal seleccionado para re-alizar las observaciones de higiene de manos(observador), está obligado a realizar una se-sión de observación por turno de trabajo. Serecomienda no realizar más de dos sesionesde observación por turno de trabajo. El personal de salud que será observado eselegido voluntariamente por el observador. Elobservador informará al personal seleccio-nado que será observado durante una sesiónque durará 20 minutos. Por tal razón, el ob-servado no podrá retirarse a descansar du-rante el período en el cual está siendoobservado, deberá trabajar con los pacientesa su cargo. Por tal razón, el observador debeelegir adecuadamente los momentos en loscuales realizará su sesión de observación.Finalizada la sesión de observación, el obser-vador se reunirá con el observado para unanálisis personalizado de errores o aciertosdetectados durante la sesión de observación.El tiempo establecido para ello es de aproxi-

madamente 10 minutos.Se deben realizar observaciones a todo tipode personal: de plantel estable, consultores(cirujanos, médicos de otras especialidades)o asistentes de otras disciplinas (rayos, hemo-terapia, ecografía) que concurran a la UCIP abrindar servicios de atención directa a los pa-cientes allí internados.Señala la OMS que cada uno de “Los CincoMomentos” no debe ser usado de rutina paracalcular el cumplimiento o adherencia a la hi-giene de manos. Su valor es la ayuda quepresta para alcanzar las necesidades educati-vas. El monitoreo de la adherencia a la higienede manos se realiza para medir y con el resul-tado para motivar, educar y alcanzar los re-sultados deseados.

Medición:

Al finalizar la sesión, cada observador saca elporcentaje de adherencia para discutirlo conel observado.

Por ejemplo: Sesión 1:

El personal de control de infecciones recoge enforma diaria las planillas de observación y enforma semanal realizará igual cálculo para todaslas sesiones realizadas en el mes. El resultadose expone luego en la cartera interna de laUCIP destinada para ello.

Tareas realizadasPara tomar de ejemplo, se muestran aquí losresultados de una de las terapias del Hospital.De enero a julio de 2010, se llevó a cabo laprimera etapa del Programa de Intervencióny que consistió en: • Preparación de planillas y formularios parala aplicación de combos para la prevención deBACT – CVC (paquetes de medidas de con-trol de infecciones) y medición de higiene demanos (de acuerdo con las Estrategias Multi-modales de la OMS), diseño y armado de kit,consensos de técnicas con personal de lasUCIP, análisis de elementos necesarios con lasáreas de Farmacia y Esterilización; • Educación general de todo el personal delhospital acerca el Programa de Intervención aaplicarse en las UCIP; importancia e impactode la higiene de manos, técnica adecuada y

Componente del Bundle CVC

Higiene de manos

Antisepsia de la piel previa a la colocación del CVC con clorhexidina

Cobertura total del paciente con una sábana o compresa grande estéril

Uso de gorro, barbijo quirúrgico o máscara y camisolín estéril

Uso de guantes estériles

Aplicación sobre el sitio de inserción de una cobertura estéril

Adherencia

62 %

100 %

85 %

92 %

100 %

100 %

Berenholtz SM, Pronovost PJ, Lipsett PA, et al. Eliminating catéter-related bloostream infections in the intensive care unit. Crit Care Med. Oct2004; 32 (10): 2014-2020.

Nº de acciones realizadas de higiene de manos 3

Nº de oportunidades parapracticar higiene de

manos 7

X 100 = 43%


“Los Cinco Momentos” que debían aplicarseen el entorno del paciente.De junio a agosto, se emprendió la segundaetapa que comprendió:• Educación del personal de las UCIP (entodos los turnos de trabajo) que coloca, cuidalos CVC, mantiene el sistema endovenoso,prepara las infusiones parenterales y las me-dicaciones intravenosas que se administran alos pacientes con un CVC colocado. Se in-cluyó técnica de higiene de manos y aplica-ción de “Los Cinco Momentos” en el entornodel paciente;• Entrenamiento de personal “observador omonitor” tanto para la colocación de CVC,cuidado del sistema endovenoso y prepara-ción de infusiones endovenosas como parahigiene de manos y aplicación de técnica y de“Los Cinco Momentos” en el entorno del pa-ciente.De agosto a diciembre, la tercera etapa quecomprendió:• Aplicación de los combos para la prevención deBACT – CVC e higiene de manos. Medición. Re-troalimentación de los resultados obtenidos.Confección de informes gráficos breves para co-locar en las carteleras internas de la UCIP (men-sual) comparando la adherencia a los combos ya la higiene de manos con la evolución de las

tasas de BACT - CVC En todas las etapas se contó con el apoyo insti-tucional, tanto en el plano administrativo comoen el logístico y económico.

ResultadosEn la Tabla Nº 1, se muestran BACT – CVC,días de uso de CVC y la tasa de BACT –CVC correspondientes los períodos Mayo2009 – Abril 2010 y Mayo 2010 – Abril 2011,pudiéndose observar un descenso considera-ble tanto en el número total de BACT – CVCcomo de las tasas asociadas a partir del inicioefectivo del Programa Multidisciplinario de In-tervención “Optimizando la calidad de aten-ción… disminuyendo las bacteriemiasasociadas a catéter central en las Unidades deCuidados Intensivos”. De igual modo, en laTabla Nº 2, se observa el número de días deuso de CVC, pacientes – día y tasa de utili-zación de CVC comparando iguales perío-dos. La disminución de la tasa de uso de CVCfue de 10,2 por ciento .

ConclusionesA pesar de que no se alcanzó aún la adheren-cia del 95 por ciento fijada como objetivopara cada uno de los bundles o combos apli-cados, la tasa de BACT – CVC disminuyó en

forma considerable a partir de la “interven-ción” realizada. El Programa de Intervenciónse focalizará de ahora en más en el desarro-llo de estrategias para alcanzar mejoras en laadherencia a los componentes de cada unode los bundles o combos, especialmente delos que se ha observado son causa de losbundles negativos. La estrategia más impor-tante a incentivar es la educación del perso-nal del hospital, incidental y programada,tanto del plantel estable de la UCIP como delpersonal del hospital perteneciente a otrasdependencias pero que concurre a prestarsus servicios de atención directa en la UCIP.Sin embargo, la estrategia educativa de mayorvalor en sí misma y al desarrollo de la cualdeben dirigirse todos los esfuerzos, es la re-troalimentación realizada entre observador yobservado, tanto en los bundles como en laaplicación de Los Cinco Momentos para la hi-giene de manos en el entorno del paciente.

Lic. Elena AndiónSupervisora en Control de In-feccionesServicio de Control Epidemioló-gico e InfectologíaHospital de Pediatría “Prof. Dr.Juan P. Garrahan”


¿Cómo surgió la iniciativa de la nueva sedeCongreso?Este proyecto nace con nuestro deseo deampliar la capacidad operativa de los Servi-cios Médicos así como de construir un espa-cio propio, totalmente remodelado, diseñadopara la cómoda atención y accesibilidad delpaciente.

¿Qué Servicios han incorporado en la nuevasede?Incorporamos dos nuevos resonadores. Unequipo de campo alto que permite la realiza-ción de estudios de excelente calidad diag-nóstica y un resonador abierto para pacientesclaustrofóbicos o de gran diámetro corporal. Así, en conjunto con los tres resonadores de

nuestra sede Central, hemos logrado ampliarlas instalaciones del Servicio a un total decinco equipos disponibles.En un principio, se han incorporado, además,los Servicios de Ecografía General, Especiali-zada y Doppler como también el Servicio deNeurofisiología.

IMAT se ha destacado siempre por la calidadde sus imágenes y sus informes médicos. Lanueva sede, ¿compartirá el staff médico con lasede Central?Sí, así es. El cuerpo médico de la nueva sedeestá conformado por los profesionales quetambién se desempeñan en la sede Central.Son destacados especialistas en Diagnósticopor Imágenes, reconocidos por su vasta tra-yectoria profesional.

NUEVO CENTRO DE SALUD

IMAT inaugura nueva sede dediagnóstico por imágenes

IMAT – Instituto Médico de Alta Tecnología inaugura lanueva sede Congreso en un edificio propio ubicado en lacalle Rincón 686, Ciudad de Buenos Aires. El Dr. Ricardo Román, Director Médico y Académico dela Institución, dialogó con Temas Hospitalarios sobre elproyecto de ampliación del tradicional Centro


¿Cuáles son las características del edificio?Es un edificio muy bonito y lo creamos pen-sando, especialmente, en la comodidad y elconfort del paciente. Tiene una excelente ubi-cación geográfica y de muy fácil acceso, con-fortables salas de espera, accesos parapacientes con movilidad reducida, entre otrascualidades.

¿Qué otras ventajas ofrece?La nueva sede cuenta también con el SistemaPacs y el sistema de visualización de imáge-nes on-line, lo que permite archivar y acce-der a ellas desde un lugar remoto. Esto hasido un avance tecnológico muy importanteporque no sólo permite que el profesionalque informa el estudio visualice la totalidaddel procedimiento realizado al paciente, sinoefectuar interconsultas, acceder a los estudiosrealizados en las cuatro sedes, facilitar el ac-ceso al estudio al médico que refiere al pa-ciente y esencialmente, me gustaría destacarla importancia de contar con la historia ima-genológica del paciente.

IMAT ha sido pionero en el Diagnóstico porImágenes. ¿Cuál es hoy la situación de esta es-pecialidad?El Diagnóstico por Imágenes se ha convertidoen el complemento indispensable de muchasespecialidades médicas para la detección pre-coz y control de múltiples patologías. Con elavance tecnológico, cada vez más se requierede técnicas especiales y la actualización e incor-poración continua de equipamiento médico.IMAT ha priorizado siempre el desarrollo tec-nológico de sus equipamientos y la formaciónpermanente de su plantel profesional médicoy técnico, así como el respeto por la normas

internaciones de bioseguridad; es decir, ofre-cer una excelente calidad de imagen y unamayor precisión diagnóstica con la menor ra-diación posible para el paciente y el medioambiente.

Dentro del modelo prestacional que desarro-llarán allí, ¿hay algún segmento de las Instituciones Clientes que requiera unaatención especial?El segmento que requiere una logística espe-cial es el de las Aseguradoras de Riesgo delTrabajo –ART-. IMAT viene desarrollando,desde hace ya muchos años, circuitos y pro-cesos especializados en las necesidades y losrequerimientos de las ART, logrando confor-mar un sólido equipo de trabajo médico-ad-ministrativo.

¿Han efectuado, además, alguna otra actualiza-ción tecnológica?Sí, hemos incorporado –recientemente- tec-nología digital al Servicio de Mamografía, unavance muy significativo en la especialidad. LaMamografía Digital presenta importantes be-

neficios, tales como una mejor calidad de laimagen, mayores herramientas de análisis parael profesional que informa, menor dosis deradiación para la paciente, entre otras cues-tiones.También hemos adquirido una segunda Cá-mara Gamma en el Servicio de Medicina Nu-clear, lo que nos permite ampliar ladisponibilidad de los turnos ofrecidos.

¿La tradicional sede Central continuará brin-dando el resto de los Servicios Médicos?Sí, por supuesto. La sede Central, tradicional-mente ubicada en la calle Viamonte, brinda unamplio espectro de Servicios Médicos. Asi-mismo, IMAT cuenta con los Servicios de To-mografía Computada en el Hospital Centralde San Isidro y Hospital Ciudad de Boulogneen el partido de San Isidro.

Imat concentra su actividad médica en la tra-dicional sede Central, ubicada en el Centro dela Ciudad de Buenos Aires, Viamonte 1742, yen la nueva sede Congreso, recientemente in-augurada. Ambos edificios se destacan por laexcelente ubicación y su fácil accesibilidaddesde cualquier punto de la ciudad y el conur-bano bonaerense

Servicios Médicos IMATResonancia Magnética, Tomografía ComputadaMultislice, Intervencionismo, Medicina Nuclear,PET, Ecografía Radiología Digital, Motilidad Di-gestiva, Radiología Dental Digital, MamografíaDigital, Densitometría Ósea, Videoendoscopía,Cardiología, Neurofisiología, Anatomía Patoló-gica, Laboratorio de Análisis Clínicos, Neumono-logía, Alergia e Inmunología, HepatologíaPediátrica, Anestesiología.

Fundación NIBA / Neuroimágenes Buenos Aires

IMAT auspicia la actividad docente y científica de Fundación NIBA en la formación de médicos especialistasy la realización de actividades académicas y de investigación. La Fundación NIBA es Institución Afiliada a la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires, ha-biendo sido reconocida por ella como Unidad Académica de la Carrera de Posgrado de Médico Especialistaen Diagnóstico por Imágenes.En ese marco, se lleva a cabo en sus sedes la Residencia Universitaria en Diagnóstico por Imágenes, acre-ditada por la Facultad de Medicina de la Universidad de Buenos Aires.A través de este programa científico-asistencial, se forman también en la especialidad becarios programá-ticos por los vínculos que la Fundación posee con diferentes Universidades de nuestro país y UniversidadesHispanoamericanas.


GESTION EN NEONATOLOGIA

Maternidades integradas

De acuerdo a UNICEF Argentina, lamitad de los niños menores de unaño que mueren son prematuros

que pesan menos de 2500g al nacer y la ter-cera parte, prematuros de menos de 1500gque fallecen en la primera semana de vida. Entotal son 4500 bebés prematuros mueren poraño en el país. "En la Argentina, en el 2009 nacieron 745.000niños; y de estos el 8 por ciento , que son máso menos unos 60.000, nacieron prematuros.Eso quiere decir que nacieron antes de 37 se-manas o que pesaron menos de 1500 gra-mos", dice María José Ravalli, encargada delárea de comunicación de Unicef Argentina.Según los especialistas, al no completar elciclo de 40 semanas, son recién nacidos quedejan el útero materno sin haber desarrolladoplenamente el aparato respiratorio, son másvulnerables frente a los virus y suelen tenerbajo peso.La prematurez es un problema de salud pú-blica: es la principal causa de ingreso a las Uni-dades de Cuidados Intensivos Neonatales(UCIN), y una de las principales razones demortalidad infantil. Es una condición en la queintervienen factores biológicos, ambientales ysociales. Gran parte de los nacidos de partoprematuro pasan largos períodos en interna-ción, recuperación y seguimiento, y necesitanequipos humanos y servicios especializadosque den respuesta a las distintas necesidadesen las etapas de la vida que van atravesando.Se sabe que la contención familiar del reciénnacido prematuro forma parte de las necesi-dades vitales para una mejor y más rápida re-cuperación. En la Argentina, a mediados del siglo pasado,el doctor Florencio Escardó impulsó un cam-bio radical en la cultura del cuidado de losniños que requieren internación al lograr pro-gresivamente la garantía de internación pediá-

trica conjunta en todos los hospitales del país.Así, no debería haber diferencia entre el cui-dado pediátrico y el de un recién nacido. Laposibilidad de que la familia acompañe al bebéprematuro todo el tiempo ayuda a construirtempranamente el vínculo y el apego queconstituyen el sostén emocional del bebé, ga-rantizando la maduración afectiva que de-pende de la interacción con otros.Según una encuesta realizada a los equipos desalud que participaron en la primera campañaSemana del Prematuro UNICEF 2010, el de-recho número 9 (“El recién nacido prematurotiene derecho a ser acompañado por su fami-lia todo el tiempo”) es uno de los más vulne-rados. La importancia de su cumplimientoradica en que el cuidado del vínculo entre elprematuro y sus padres es esencial para el fu-turo del niño o niña. La permanencia de lospadres a su lado favorece el crecimiento ydesarrollo, el logro de la lactancia materna,aumenta el apego y da seguridad y confianzapara el cuidado posterior al alta. Por otrolado, la integración del nuevo ser en la familiaes fundamental, puesto que es éste el lugardonde crecerá y se desarrollará, “cada familiatrae consigo la conciencia de que el conceptotradicional de familia debe ser ajustado paraabarcar al grupo de personas interesadas deeste bebé particular”.

Facilitadores para el cumplimiento del dere-cho 9Garantizar el cumplimiento de este derechoes el resultado de una variedad de accionesque sirven para abrir puertas y sobrellevar di-ficultades. Aunque puedan identificarse barre-ras y facilitadores comunes, el cumplimientodel derecho es un proceso o un camino a re-correr único para cada institución. No existeuna fórmula única para mejorar los procesosen todas las instituciones. Los facilitadores noson entendidos únicamente como la contra-cara de las barreras, sino como todas aquellascuestiones que ayudan a garantizar el cumpli-miento del derecho. Los facilitadores identifi-cados por los participantes se clasifican encinco grandes categorías generales, que noson excluyentes:1. Facilitadores relacionados con el apoyo y sosténpsicológico y emocional

La existencia en el equipo neonatal de profe-sionales de salud mental para acompañar albebé y a su familia es señalada como uno delos factores principales para garantizar el de-recho del bebé prematuro a ser acompañadopor su familia todo el tiempo. Las familias ne-cesitan de un espacio para poder compartirlo que están atravesando y trabajar sobre ladiversidad de emociones que genera el tenerun hijo o hija prematura. Prácticamente todoslos padres que tienen a su bebé internado,atraviesan momentos de gran ansiedad ydolor y esto impacta directamente en elacompañamiento del mismo.El apoyo psicológico y de asistencia social nosolo es importante para los padres y las vici-situdes por las que atraviesan, sino tambiénpara el equipo de salud.

2. Facilitadores relacionados con la infraestructuraLa infraestructura puede ser una barrera,pero también puede ser un facilitador cuandocontribuye a dar cumplimiento al derecho.UNICEF está apoyando la creación de resi-dencias para madres en varias maternidadescon más de 1.000 partos. Se sabe que su exis-tencia facilita la permanencia de las madresdurante toda la internación. Muchas madresviajan largas distancias para poder acompañara sus hijos durante los primeros meses devida y poder contar con un espacio para des-cansar y sentirlo su “hogar” las ayuda a tran-sitar este momento.Cuando la maternidad no dispone de residen-cia para madres, la existencia de espacios dedistensión y descanso para los padres es otrofactor facilitador a considerar. Los padres ne-cesitan sentirse cómodos durante la interna-ción de sus hijos e hijas. Las salas deneonatología deberían contar con espaciospreparados para recibir a familias enteras: ma-dres, padres, hermanos y hasta abuelos.Cuando un bebé prematuro está internado,de algún modo también lo están sus familia-res. Su presencia ayuda al proceso de recupe-ración del bebé. Estos espacios deben tenerlugar para que las familias no sólo puedan vera los bebés sino, también, estar con ellos.3. Facilitadores comunicacionalesLas familias son parte del equipo a cargo de lasalud de los bebés. Por eso, necesitan estar al

Está comprobado quepara los bebés prematu-ros, estar junto a su madrey padre aumenta la posibi-lidad de mejora.


tanto y bien informados sobre la atenciónmédica que reciben, así como del diagnósticoy pronóstico de cualquier enfermedad o con-dición que pudieran tener. La comunicaciónfluida con los padres facilita todo el procesoy reduce la probabilidad de que ocurran pro-blemas tanto durante la internación como afuturo.Asimismo, la permanencia de los padres y suparticipación activa en ciertos cuidados querequiere el bebé, como por ejemplo el cam-bio de pañales, la limpieza de las incubadoras,la alimentación por gavage, estrecha el vínculoentre la familia y el equipo de salud y, a suvez, contribuye a la reducción de la sobre-carga a la que está expuesto el personal desalud. En estas circunstancias, los padres sonvistos como personal adicional que contri-buye al monitoreo de la salud de los bebés y,junto a otros familiares como hermanos yabuelos, se suman al cuidado constante queellos necesitan.

4. Facilitadores institucionalesContar con el apoyo y sostén de la direcciónde la institución y la conducción del servicio,ya sea de neonatología como de enfermería osalud mental, constituye un enorme facilita-dor para garantizar el derecho. El convenci-

miento de los jefes de servicio y directoresde instituciones sobre la importancia de estederecho es un paso esencial para su cumpli-miento efectivo a través de diferentes estra-tegias que se adapten y respondan a lasnecesidades propias de cada institución.Una vez que la institución adopta y hace suyala garantía del derecho de los padres deacompañar a sus bebés prematuros, es posi-ble implementar acciones concretas que fa-vorezcan y posibiliten su cumplimiento. Porejemplo, contar con lactarios o bancos deleche disponibles todo el día contribuye a quelas madres permanezcan junto a sus bebésdurante todo el tiempo de internación.Por otro lado, la legitimación de este derechosólo se alcanzará cuando los profesionales desalud comiencen a trabajar en conjunto comoun verdadero equipo.

5. Facilitadores relacionados con las políticas degobiernoLas políticas de gobierno tienen un rol clavecomo facilitadoras del derecho. Nuestra so-ciedad reconoce al niño como un sujeto dederechos y su bienestar es considerado de in-terés superior. Así, el Estado “asegurará lascondiciones para que las instituciones, servi-cios y establecimientos encargados del cui-

dado y la protección de los niños cumplan lasnormas establecidas por autoridades compe-tentes, especialmente en materia de seguri-dad, sanidad, número y competencia de supersonal, así como en relación con la existen-cia de una supervisión adecuada”. En tantoexistan planes y medidas políticas que sirvande apoyo a la causa, así como leyes que ava-len el trabajo en el campo, más fácil resultaimplementar cambios y empoderar a los pa-dres, comunidades y equipos de salud parahacer valer sus derechos.Se cuenta con planes de asistencia a las fami-lias (como por ejemplo, subsidios o pases entransporte) que compensan el severo im-pacto que genera, en muchas de las familiasde nuestro país, la situación de tener durantetanto tiempo un hijo internado. En este sen-tido, la actividad de las y los trabajadores so-ciales de los equipos neonatales puede ser devital importancia.

Fuente: Documento Semana del prematuro 2011(UNICEF)


Dar nanopartículas dirigidas mejoraresultado de la quimioterapia

Una nanopartícula nueva destinada al trans-porte de cantidades relativamente grandes de

agente quimioterapéutico, en una configuraciónestable mientras está en la circulación y que sedisuelve para liberar el fármaco en el microam-biente del tumor, aumentó drásticamente la efica-cia del medicamento oxaliplatino contra el cáncer.Investigadores de la Universidad de Carolina delNorte construyeron las nanopartículas a partir depolisilsesquioxano. Estas partículas se mantuvie-ron estables en un entorno similar al de la circu-lación sanguínea, pero se rompieron al exponerlasa un entorno reductor como el que se encuentra enun tumor. Para este estudio de prueba de con-cepto, las nanopartículas se cargaron con el me-dicamento contra el cáncer oxaliplatino y lasnanopartículas cargadas fueron administradas alos cultivos de cuatro diferentes líneas de célulascancerígenas.Los resultados presentados en la revista Ange-wandte Chemie revelaron que las nanopartículasfueron de dos a tres veces más tóxicas para lascélulas cancerosas que el oxaliplatino solo. Lasnanopartículas modificadas que estaban PEGila-das o dirigidas contra la anisamida mostraronuna eficacia muy superior a la del oxaliplatino,solo, para inhibir el crecimiento de las célulascancerosas.

Fuente: Hospimedica.es

Se redujo un 99% los casos de polioen los últimos dos años

Los casos de polio se han reducido un 99 porciento en las últimas dos décadas, pasando

de los 350.000 afectados que existían en más de125 países endémicos en 1988 a los 1.349 casosde 2010. Este año sólo algunas áreas de Afganis-tán, India, Nigeria y Pakistán presentan polio en-démica y los casos de poliovirus salvaje tipo 3está en las cifras más bajas. Son los logros conseguidos por la Global Polio Era-dication Initiative, liderada por la OMS, Rotary In-ternational, los Centros para el Control y laPrevención de Enfermedades de Estados Unidos(CDC) y UNICEF. Los ha destacado la OMS coinci-diendo con el Día Mundial de la Polio, que se cele-bra este lunes, para recordar que la erradicación deesta enfermedad es posible, pero que se necesita-rán más fondos. Según la OMS, erradicar esta enfer-medad supondría alcanzar "un importante objetivode salud pública global que beneficiaría a toda lapoblación mundial, con independencia del paísdonde vivan". Además, si se logra en los próximoscinco años, podría ahorrar entre 40.000 y 50.000millones de dólares (entre 28.900 y 36.130 millonesde euros), sobre todo a los países de ingresos másbajos.Para frenar la transmisión del poliovirus salvaje y op-timizar los beneficios de la erradicación de la polio, laOMS marca que una de las prioridades globales debeser frenar la transmisión del poliovirus salvaje en lospaíses endémicos, sobre todo en los niños. La vacunaoral bivalente contra la polio y el refuerzo de los sis-temas de salud son sólo dos de las herramientas másútiles para esta tarea.

Fuente: : Diario El Mundo

Planificación virtual simula procedimiento quirúrgico

Un software permite a los médicos planificar eltrauma por fracturas óseas de rutina, así

como la corrección de deformidades en extremida-des inferiores (osteotomía) de forma virtual.La solución de software PreOPlan ayuda al especia-lista a simular el procedimiento previsto sobre unaimagen de rayos X del paciente. El médico puede asíanalizar con precisión la fractura ósea, segmentarlaen la pantalla, medirla y volver a ensamblar el huesoen la posición correcta. Todos los implantes adecua-dos para la región anatómica correspondiente los su-giere automáticamente una base de datos deimplantes integrada y el cirujano puede solicitar in-formación de las piezas (longitud, inclinación, ta-maño o material) directamente en la imagen derayos-X. Una vez que el especialista ha escogido unimplante determinado, el software presenta una se-lección de otros elementos necesarios, como los tor-nillos de fijación.Posteriormente el software genera un informe queayuda al personal a preparar la cirugía con los im-plantes seleccionados. El informe contiene las imá-genes de la planificación y el cirujano las puedeutilizar como orientación durante la cirugía, asícomo una lista de materiales para la preparaciónantes del procedimiento. Las imágenes de la plani-ficación también facilitan al médico de cabeceraexplicar la operación a su paciente. Por otra parte,los documentos de la planificación facilitan obte-ner la opinión de un colega.La solución de software PreOPlan es un proyectoconjunto de Siemens Healthcare y Synthes, lídermundial en implantes óseos.

Fuente: Hospimedica.es

NOVEDADES MEDICAS


El hilo de Ariadna para encontrar la Calidad

SEGURIDAD DEL PACIENTE

La Joint Commission International (JCI)surgió como una necesidad planteadapor muchos organismos de otros paí-

ses y una vez que dicha comisión fue recono-cida por la OMS como ente de acreditaciónse amplió su campo de trabajo. El mundo glo-balizado y con desplazamientos de ciudada-nos, familias y poblaciones por un lado,acompañados de seguros de salud fue lle-vando exigencias de seguridad del paciente ala mayoría de los países del mundo. Los pres-tadores de sistemas de salud de América La-tina necesitan acreditarse y compararestándares para definir su incorporación a losseguros de salud, cobrar prestaciones y lograrreconocimiento como servicio seguro. La mi-sión fundamental de JCI es mejorar la seguri-dad del paciente y la calidad de su atención.La JCI trabaja internacionalmente en tres ni-veles: 1) Con los gobiernos tanto ministerios desalud, agencias gubernamentales en desarrolloe políticas de regulación2) Con los establecimientos en particular uasociaciones representativas de los mismos3) Internacionalmente construyendo consen-sos entre países, compartiendo informacióny colaborando en el desarrollo de políticas

Con respecto al apoyo a las organizacionesde salud individuales también se utiliza lacomparación evolutiva de sus cambios en eltiempo y el benchmark con otras institucio-nes. Los indicadores más utilizados para com-parar son: • Las infecciones de adultos conectados aasistencia respiratoria mecánica, numero deinfecciones en neonatología de cuidados crí-ticos, • Infección hospitalaria general • Infecciones de accesos venosos en generalEn el año 2005, la organización mundial de lasalud designó a la Joint Commission y a laJoint Commission International como cola-borador de la misma trabajando en la seguri-dad del paciente

Hasta el momento, desarrollaron nueve solu-ciones para trabajar sobre seguridad del pa-ciente y están haciendo lo propio en 5proyectos de colaboración con la OMS. El ob-jetivo es ofrecer soluciones proactivas parala seguridad del paciente, basado en eviden-cia empírica, investigación reglada y buenaspracticas, además desarrollan procesos demejora continua en la seguridad del paciente,diseñan sistemas de categorización y recate-gorización, normas sobre seguridad de losservicios y ambientes apropiados para la se-guridad y cuidado.En la actualidad, la JCI ha realizado unas 500acreditaciones en el mundo distribuidas en 47países (ninguno de ellos en la Argentina)

La acreditación debería ser otorgada por losgobiernos u agencias no gubernamentales alas instituciones de salud las cuales cumplanciertos estándares que requiere de evaluacio-

nes permanentes de la estructura, los proce-sos de atención y los resultados. La acreditación es voluntaria. Podríamos pre-guntarnos entonces por qué acreditarse. Esque los prestadores se ven exigidos profesio-nalmente a ofrecer seguridad y calidad de cui-dado a sus pacientes, se crea unacompetencia entre las instituciones para me-jorar la calidad, otros intentan ingresar almercado del turismo médico, en otros casoslos gobiernos o los seguros (públicos o priva-dos) imponen exigencias y generan incenti-vos para la acreditación. Dentro de la filosofía de la JCI podemos in-cluir 4 lineamientos claves: a) Desarrollar niveles de estándares interna-cionales b) Cuidado centrado en el paciente c) Necesidad de adaptar estos estándares ala cultura de cada paísd) Estimular el criterio de cuidados continuos

Lo esencial para el cuidado y seguridad delpacienteExisten elementos esenciales y para ello seidentifican 50 áreas para trabajar en la segu-ridad. Se establecen resultados de 0 a 3 basa-dos en la capacidad de medir funcionamientoa tiempo real

Metas internacionales de seguridad del pacienteIPSG.1: Que los pacientes sean correcta-mente identificadosIPSG.2: Desarrollar un sistema de comuni-cación efectivaIPSG.3: Sistemas de seguridad y alertas demedicaciónIPSG.4: Asegurar que los pacientes se en-cuentren en el sitio correcto, que el procedi-miento sea el correcto al igual que elprocedimiento quirúrgicoIPSG.5: Disminuir el riesgo de infecciónhospitalaria mejorando los cuidadosIPSG.6: Disminuir los riesgos y lesionesproducidas por las caídas de los pacientes

• Europa • 38%• Asia Pacífico • 19%• Medio Oriente • 31%• Centroamérica • 3%• Sudamérica • 9%

Mapa de distribución en elmundo

La importancia de una

acreditación de calidad in-

ternacional otorgada por

una entidad avalada por la

OMS aún no es un tema de

la agenda sanitaria privada

y pública del país.


Por último, la incorporación de nuevas tecno-logías pueden facilitar la disminución de com-plicaciones antes marcadas tales como: lautilización de dosis única preparada, manualo tecnológicamente, la utilización del códigode barras para el control de aplicación de me-dicación a los pacientes adecuados, utilizaciónde bombas de infusión inteligentes, etc.

ConclusionesLa acreditación de los sistemas de salud esuna poderosa herramienta para ofrecer cali-dad de atención y seguridad del paciente y re-quiere de un gran esfuerzo de los queintegran la organización y participan de losprocesos.La inversión requerida suele ser recuperadaen la disminución de los costos ofrecidos porla mejora de los indicadores de calidad. Es unademostración de que calidad es hacer bien lacosas, eficiencia y calidad van de la mano.

En Sudamérica solo el 9 por ciento está tra-bajando en este tema: Brasil está desarro-llando un control gubernamental en conjuntocon la JCI, mientras que en la Argentina eltema no ha ingresado a la agenda de la polí-tica sanitaria. Algunos intentos de generar di-visas a través del “turismo sanitario” podríangenerar incentivos e impulsos para que losprestadores ingresen en la acreditación noobstante e internamente y para no ser consi-derados ciudadanos de segunda, sería conve-niente que las obras sociales y prepagas(financiadores) establezcan algún programaconsensuado de acreditación de tal manerade generar incentivos a los cambios y las me-joras en el funcionamiento. Es importante utilizar criterios nuevos deacreditación y adaptados a cada país pero esclave que quienes lo realicen sean imparcialesy es por ello que el modelo de las agenciasparece ser una figura extendida en tantoreúne conocimiento, especialización y almismo tiempo continuidad no sujeta a losavatares de los gobiernos. Estados Unidos avanzó en la calidad y la segu-

ridad del paciente a partir del rol de los finan-ciadores (Medicare y Medicaid) que exigenestar acreditados para poder ser contratados.Pero en muchos países es solo voluntario,probablemente uno de los desafíos sea ver deque forma se puede premiar, distinguir o condecisiones políticas solicitar cumplimentarestos pasos para poder trabajar con el áreade medicina prepaga, obras sociales incluidaslas provinciales, etc

Carlos VassalloLaboratorio de Gestión enSalud

Daniel FariasConsejo de AdministraciónHospital Posadas

El sistema de salud es inseguro

100.000

10.000

1000

100

10

1

Peligroso (>1/1000)

Sistema de salud

Ascenso Montaña

Bungee jumping

Riesgoso

Conducción

Industria química

Vuelos Chárter

Seguro (<1/100 K)

Tráfico aéreo

Trenes europeos

Energía nuclear

Contacto / 1 muerte

Muertes / año

Por Segundo año consecutivo se organizó el Se-minario Panamericano de Gobierno y Gestiónde la Salud en las Américas en la Universidadde South Florida en la ciudad de Tampa (Flo-rida). Este año se incluyó el tema calidad quecontó con la participación del Dr. Paul Van Os-temberg, DDS, MS, VICE President Acreditation,Standards y Measurent de la Joint ComissionInternational.El Dr. Van Ostemberg realizó una mirada desdela regulación acerca de la calidad y seguridaddel paciente y registros informáticos. Recono-ció la importancia que en USA tiene para cual-quier establecimiento sanitario contar con laacreditación y su comparación con estándarese indicadores que se conforman por consensoentre el ente regulador y los prestadores corres-pondientes.


Análisis de las estrategias aplicadas en un hospital

pediátrico de alta complejidad

GESTION EN CALIDAD

Los errores en la atención de los pacientes pueden derivar en la muerte. Mejorar yprevenir los eventos no solo podría evitar desenlaces indeseables sino incrementarla calidad de atención y generar una cultura educativa en el personal de la institución.

El interés creciente por la posibilidad deocurrencia de errores durante la aten-ción a los pacientes ha propiciado el

desarrollo de la seguridad en la atención mé-dica como un aspecto esencial en el área dela calidad. En el Hospital de Pediatría J.P. Ga-rrahan se llevaron a cabo experiencias, con elobjetivo de brindar un aporte a la seguridadde la atención de los pacientes internados enla institución. El Hospital Garrahan es una institución de re-ferencia como hospital público y en cuanto ala atención en pediatría. Por ser una institu-ción sanitaria de alta complejidad con granproducción clínica, convergen múltiples facto-res que pueden influir directamente en losriesgos de ocurrencia de errores en la aten-ción de los pacientes, con o sin daño. El hos-pital tiene una enorme responsabilidad antela sociedad, por los pacientes y familias queatiende (casi 20.000 egresos anuales, 38.0000consultas anuales), pero además, porque es unhospital donde se forman profesionales médi-cos y enfermeros que posteriormente repli-carán conductas en otros ámbitos sanitarios:La seguridad es por lo tanto una prioridad yuna responsabilidad del hospital.Entre los objetivos específicos de las expe-riencias realizadas en la institución se encuen-tran: • Conocer y analizar el modo de abordaje dela cultura de la seguridad en la Institución.• Analizar los procesos de medicación en lospacientes internados. • Analizar la gestión de identificación de lospacientes.

• Analizar procesos de gestión de errores enla atención de los pacientes. • Analizar estrategias de capacitación basadasen actividades de taller.

Para alcanzar estos objetivos se realizó un es-tudio descriptivo e interpretativo de cada unade las experiencias implementadas en el perí-odo en el periodo 2005- 2009, para contri-buir a la mejora en la seguridad de la atencióndel Hospital Garrahan. Se trabajó en terrenocon fuentes primarias, aplicando técnicas deentrevistas, encuestas y grupos focales , conregistros y fuentes documentales del Hospi-tal Garrahan.

Experiencias para la reducción de errores yla seguridad del paciente1) Cultura de la seguridad institucio-

nal

Esta primera experiencia se fundamentó enla necesidad de indagar en la cultura organi-zacional como elemento clave para la imple-mentación de cualquier intervención. Desdeesta perspectiva y con el objetivo de tener undiagnóstico de cultura de la organización, esteenfoque se implementó mediante la aplica-ción de la encuesta de la Agencia de Investi-gación y Calidad en Salud (AHRQ), la agenciafederal líder encargada de conducir y apoyarla investigación para mejorar la seguridad delos pacientes y la calidad de la atención de loshospitales estadounidenses. El objetivo princi-pal de las encuestas fue conocer las vivencias,opiniones y experiencias del personal frenteal error y favorecer una cultura no punitiva

que promueva la toma de conciencia acercade los problemas de seguridad y riesgos enlos procesos de atención. Para ello se exploraron las experiencias indi-viduales y grupales respecto del error en losprocesos de atención, se indagó sobre las re-presentaciones sociales y prácticas de losprofesionales del equipo de salud acerca dela cultura del error y de la seguridad de lospacientes y se identificaron necesidades de in-formación y capacitación en el equipo desalud respecto a esta problemática. Se aplica-ron como técnicas de recolección de la infor-mación encuestas, entrevistas y gruposfocales. A partir de aplicar estos instrumentos de in-dagación, se relevaron ciertos problemas quelos participantes consideraban relacionadoscon el error en el proceso de atención:

• Sobre-exigencia y excesiva demanda y vo-lumen de trabajo.• Deficiente trabajo en equipo, falta de comu-nicación, conflictos personales. • Desconocimiento de los proyectos que al-gunos servicios (Farmacia, Hemoterapia) lle-van a cabo para abordar el error.• Ocurrencia de errores que perjudican di-rectamente al paciente y sus familiares, a losprofesionales y a la buena administración delos recursos del Hospital.• Errores frecuentes en la prescripción y laadministración de la medicación: dosis, vías,horarios. Relación entre los registros escritosy las prácticas. Olvidos de realización de pro-cedimientos.

• Otros errores frecuentes: Errores de indica-ción, de organización del material descarta-ble, de Laboratorio, errores quirúrgicos,errores de diagnóstico.• Frecuencia de errores en días y horarios crí-ticos: La guardia, la noche, la tarde, los finesde semana y feriados, los días de paro.• Principales facilitadores del error: La sobre-carga de trabajo, cantidad de pacientes ytiempo de atención, el cansancio, la falta deconocimiento, la falta de comunicación y detrabajo en equipo, problemas con las sub-es-pecialidades, escaso personal, cantidad dehoras de trabajo, el multiempleo, la situaciónsalarial, la falta de compromiso y de interés, eltrabajo de los residentes, la “autosuficiencia”de algunos médicos, la complejidad de los pa-cientes, la relación con los familiares de lospacientes. • Barreras que previenen o minimizan la ocu-rrencia de errores: Los filtros o alertas de losdistintos profesionales y servicios (Farmacia)ayudan a evitar o detectar errores, pero noexiste un control general sistematizado.• Reconocimiento y actitudes frente al error:Se reconoce que los errores se cometen fre-cuentemente pero se tiene miedo de divul-garlos (mala praxis, imagen profesional). Setiende a ocultarlos y a culpar al otro.

• Comunicación con los pacientes y familia-res (padres): Las reacciones son diversas, peroen general no se aceptan los errores. Se cues-tiona que a los padres se les comunique todala información. La comunicación de los erro-res se relaciona con el conocimiento, la cul-tura y el nivel socioeconómico de losfamiliares. Las respuestas obtenidas en este trabajo indi-can que: • El 44 por ciento tiene una percepción glo-bal de seguridad positiva cualquiera que sea elcargo que ocupe o la antigüedad en la institu-ción.• El grado de seguridad medido como “exce-

lente /muy bueno, aceptable y pobre /malo” anivel general en toda la institución es acepta-ble en el 44 por ciento de los encuestados.Es diferente si se observa por estrato, en elestrato de enfermería no se observaron dife-rencias entre los que lo consideraban acep-table con los que lo considerabanmalo-pobre.• El 32 por ciento manifestó que “nunca / raravez” reportaba los errores. • Las acciones para la promoción de la segu-ridad y las actividades para el aprendizaje y elmejoramiento son las que tuvieron las fre-cuencias más altas de acuerdo en todos losencuestados de la institución.

CUADRO 1: PROCESO DE MEDICACIÓN FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA

PrescripciónMédico

Validación y trascripción

Farmacéutico

SeguimientoEnfermerosMédicos

Farmacéuticos

PACIENTE

Preparación y DispensaciónTécnico

AdministraciónEnfermero



• Las dimensiones con percepciones negati-vas más frecuentes fueron la falta de comuni-cación acerca del error y el feedback porparte de la dirección de los cambios que serealizan cuando se cometen errores, la exis-tencia de cantidad adecuada de personal y lafalta de apoyo de la dirección hospitalaria.

2) Medicación de los pacientes inter-

nados

Esta segunda experiencia se fundamentó enla necesidad de indagar en el proceso de me-dicación como otro elemento clave para laatención segura de los pacientes. Desde estaperspectiva se analizó el proceso de medica-ción, desglosando cada uno de sus pasos, conel objetivo de tener un diagnóstico aproxi-mado de los errores potenciales que puedenocurrir en la etapa de prescripciónSe utilizó una planilla diseñada para tal finadaptada a las clasificaciones de grupo tera-péutico del vademécum del hospital y biblio-grafía. Se registraron los errores en unaplanilla de cálculo y se ordenaron según:dosis, falta de datos en el chasis, frecuencia,drogas con nombre parecido, vía de adminis-tración, duplicidad terapéutica, paciente equi-vocado, abreviatura, forma farmacéuticainadecuada, error por omisión. Luego se clasificaron los errores según gra-dos de severidad potencial, en tres niveles: • Potencialmente fatal (concerniente a lamortalidad). • Potencialmente serio (concerniente a mor-bilidad).• Potencialmente significativo (mínima o nin-guna morbilidad). De un total de 6.208 indicaciones relevadasse encontró que:

• Total de indicaciones con error: 1701 (27por ciento )• Promedio de indicaciones por paciente: 8,3 • La mayoría de los errores fueron potencial-mente significativos (99.9 por ciento ), el 0.1por ciento potencialmente serio y no se re-gistró ningún error potencialmente fatal .• El porcentaje de indicaciones con error (27por ciento ) fue comparable con la bibliografía. Los errores con poca significancia en cuestio-nes de severidad, pueden resultar peligrosossi son muy repetidos porque tienen mayorprobabilidad de producir daño. Analizados enorden de frecuencia se obtuvieron estos resultados:• La prescripción por nombre comercial (28

por ciento) incumple la ley de medicamentosgenéricos y las normas internas del hospital.• La falta de datos en el chasis (17 por ciento),en especial el peso, dificultó el control de lasdosis indicadas.• Las abreviaturas como por ejemplo DFH (di-fenilhidantoina, difenhidramina) pueden ocasio-nar confusiones entre las distintas drogas.• Los errores en la vía de administración (12por ciento ) y frecuencia de administración (10por ciento ), se relacionaron fundamentalmentecon las formas farmacéuticas locales.• La falta de precauciones en vía de adminis-tración (8 por ciento ) estuvieron mayor-mente asociadas a sulfato ferroso vía oral yranitidina e ibuprofeno inyectables.• En cuanto al error de dosis por defecto (3por ciento ), dosis en exceso (1 por ciento ),unidades incorrectas (2 por ciento ) repre-sentan en conjunto error de dosificación(6por ciento ), y se relacionan con drogas comoel sulfato ferroso, levotiroxina y formas far-macéuticas liquidas de distintas concentracio-nes indicadas en mililitros como cisapride, ofracción de comprimidos.

3) Identificación de los pacientes

La necesidad de identificación de los pacien-tes dentro de las instituciones de salud, es unade las condiciones necesarias para brindaratención segura. En el plan de identificaciónpara todos los pacientes, el proceso de iden-tificación se desglosa en otros 3 subprocesos,que requieren participación interdisciplinaria.

•1er subprocesoADMISIÓN: emisión de pulsera identificatoria quese adjunta a la HC en el momento del trámitede internación

CUADRO 2: DISTRIBUCIÓN DE LOS ERRO-RES DE PRESCRIPCIÓN

FUENTE: ELABORACIÓN PROPIA EN BASE

A DATOS DE ÁREA DE FARMACIA.

COMITÉ DE RIESGO. ÁREA DE CALIDAD.

HOSP. DE PEDIATRÍA

JUAN P GARRAHAN.

• Preparación y/o infusión • 0%

• Omisión • 1%

• Dosis en exceso • 2%

• Dosis en defecto • 3%

• Otras • 3%

• Expresión inadecuada de unidades • 2%

• Precauciones en la vía • 8%

• Frecuencia • 10%

• Vías de administración • 12%

• Datos en chasis • 17%

• Abreviatura • 15%

• Nombre comercial • 27%


ENTREGA: La madre entrega la pulsera junto conla HC a la enfermera en el momento que ingresaa la sala. ENFERMERÍA: Colocación de la pulsera en el mo-mento de tomar los primeros controles

• 2do subproceso: mantenimiento de la identi-ficación durante la internaciónEn caso de que la pulsera deba ser retirada, pordiversos motivos (colocación de vías en ese miem-bro, porque se ha despegado, porque se ha vueltoilegible, etc.), deberá ser nuevamente colocadapor el enfermero del turno.

• 3er subproceso: retiro de la pulsera identificato-ria por el personal de seguridad al egreso del hos-pital.Surge del análisis bibliográfico y existe suficienteevidencia que la identificación correcta de todoslos pacientes en el hospital debe llegar a ser unapráctica de rutina, fundamental para evitar o pre-venir errores durante la atención médica. La iden-tificación de los pacientes debe ser universaldentro de la institución, abarcando no sólo a lospacientes quirúrgicos, sino a la totalidad de lospacientes que ingresan a la institución. La pulseraidentificatoria debe tener información clara y re-levante sobre los pacientes y debiera su diseñoadaptarse a cada Hospital, la utilización de tec-

nología con el objetivo de identificación de los pa-cientes es deseable y posible, actualmente la másaceptable es el sistema de código de barras. Asítambién es necesario evaluar o tener evidenciade otras tecnologías (por ejemplo, de biotecnolo-gía) antes de implementarlas, además de valorarla relación costo beneficio.

4) Gestión de los errores en la aten-

ción: eventos centinelas

En este caso se buscó identificar la ocurren-cia de eventos adversos de la organización

como factor clave para la planificación de ac-ciones preventivas y evitar errores futuros. Se consideró el análisis de eventos centine-las, que se definen como eventos inesperadosque produces muerte, daño físico o psíquicoserio, o “el riesgo de”. Se entiende por dañoserio la pérdida de un miembro, órgano o fun-ción. Estos eventos son llamados “centinela” por-que señalan la necesidad de una investigacióninmediata y una respuesta institucional. Losobjetivos del análisis de estos eventos son:• Generar un impacto positivo en la calidaddel cuidado del paciente, y en la prevenciónde eventos centinela. • Focalizar la atención de la organización queha experimentado un evento centinela en lainvestigación de las causas subyacentes de talevento, con el objetivo de cambiar los siste-mas y mejorar los procesos para evitar la rei-teración del mismo. • Mejorar el conocimiento general sobreeventos centinela, sus causas y estrategias deprevención. • Mantener la confianza del público y de lasorganizaciones de acreditación.De esta clasificación, las muertes evitables ono oportunas constituyen eventos centinela alos que el hospital tiene el deber de realizar

“La necesidad de identifi-cación de los pacientesdentro de las institucionesde salud es una de lascondiciones necesariaspara brindar atención se-gura. El proceso de identi-ficación se desglosa enotros tres subprocesos”.


un análisis de riesgo. A partir de la creacióndel Comité de Seguridad, muchos de estoseventos centinela le son remitidos para seranalizados, y se pretende que esta práctica lle-gue a formalizarse sistemáticamente.

5. Proceso de capacitación del equipo

de salud.

La capacitación de los miembros del equipode salud, desde el punto de vista de los co-nocimientos y lo actitudinal, resulta un ele-

mento esencial para brindar una atención mé-dica segura y con la máxima calidad. Desdeesta perspectiva y con el objetivo de concien-ciar y mejorar la formación del personal enla temática seguridad y calidad en la atención,se diseñaron y desarrollaron talleres de forta-lecimiento de competencias en estos temaspara médicos y enfermeros. Los objetivosprincipales de esta experiencia fueron: • Contribuir a la cultura de la seguridad de lainstitución en el personal de enfermería, y

médicos residentes. • Aumentar el conocimiento de enfermerosy médicos en temas relacionados a la posibi-lidad de error por administración de medica-mentos, complicaciones de los medicamentosy efectos adversos de drogas. En cada taller se tomó una evaluación antesde comenzar y otra al final, para evaluar elaprendizaje de contenidos. El principal resultado (o la mayor dificultad)de esta experiencia, fue la convocatoria y el

TABLA 1: DISTRIBUCIÓN DE LOS ERRORES DE PRESCRIPCIÓN

Estudio de la cultura de laseguridad

institucional

Estudio cualicuantitativo (en-cuestas, entrevistas, grupos fo-

cales) para identificar losvalores de la institución en re-lación a la seguridad de los pa-

cientes.

Proceso de Medicación

Estudio del proceso de medica-ción en los pacientes interna-dos, evaluación comparativacon a las referencias bibliográ-ficas y clasificación por tipo yefecto de errores.

Gestión de identificación de los

pacientes

Estudio de la evolución del pro-ceso de identificación de los pa-

cientes de la institución.

Gestión de errores en laatención

Estudio sobre las técnicas uti-lizadas en la gestión de erroresy la contribución de estrate-gias de eventos centinelas .

Proceso de capacitacióndel equipo de salud

Estrategia centrada en la rea-lización de talleres para la ca-pacitación del equipo de saluden temas de seguridad en laatención.

DESAFIOS

Permitió instalar el tema segu-ridad masivamente en la insti-tución.

Contribuyó a mejorar la inte-gración interdisciplinaria delequipo de salud

Contribuyó a mejorar la inte-gración del equipo de saludcon los procesos administrati-vos

Contribuyó a cambiar el enfo-que punitivo de la organiza-ción por un enfoque analítico ypreventivo con respecto a loserrores y fallas

Contribuyó a mejorar la inte-gración y la comunicación, yencontrar nuevos puntos críti-cos a discutir. Se consolidó unespacio donde poder analizarlos problemas referentes a laseguridad del paciente.

LOGROS

Podría plantearse que el mayor desafío es lograr en el quipo de salud la conciencia de que la atención médica, en todos los niveles, pero especialmente en el marcode un hospital de alta complejidad, es una actividad de riesgo, y por lo tanto cada una de las prestaciones brindadas debe efectuarse en el marco de la calidad totaly tratando de garantizar la seguridad de los pacientes. Es necesario incorporar barreras en los sistemas y procesos que impidan o hagan muy difícil la ocurrencia de errores, y hábitos proactivos que permitan anticipar lasfallas.


ausentismo de los inscriptos. Por tratarse deun hospital con muchos empleados, y muchacarga de trabajo, no fue sencillo que los agen-tes concurrieran a los talleres en forma vo-luntaria. En cuanto a los resultados mediblesde la experiencia, mediante la doble evalua-ción de cada taller, se pudo evidenciar mejortasa de respuesta en la segunda evaluación encomparación con la primera. Sin embargo esmuy prematuro y no es posible con los datospoder afirmar que esta intervención tiene unimpacto medible en la tasa de errores en laatención. En la tabla 1 se muestran de manera sintéticalas experiencias analizadas en los puntos an-teriores. Los logros son resultados que no ha-bían sido definidos como objetivos, pero cuyaimportancia obliga a pensar en nuevas estra-tegias y técnicas de integración.

ConclusionesCada una de las estrategias y experienciasanalizadas contribuye con un aporte particu-

lar y singular a los procesos de seguridad enla atención de los pacientes. Conocer la cul-tura organizacional en torno a la seguridad delos pacientes es fundamental y clave para in-corporar procesos que reviertan los puntoscríticos. Así también es estratégico el estu-dio de los errores, la gestión de riesgos y elanálisis de eventos centinelas como herra-mientas para minimizarlos, revertirlos o erra-dicarlos.La integración interdisciplinaria (sumando alpersonal administrativo), el desarrollo de pro-gramas de fortalecimiento de competenciasdel equipo de salud y las fluidas comunicacio-nes entre servicios contribuyen a mejorar losprocesos de atención. Dos condiciones fundamentales que debencumplir las medidas de seguridad son la factibi-lidad de su implementación, y ser de bajo costo.Las experiencias analizadas reúnen estas con-diciones en tanto no requieren erogaciones es-peciales, ni la compra de materiales específicos.Por último, surge de este trabajo el rol clave de

los actores, por ser quienes ejecutan las accio-nes asistenciales cotidianamente: es fundamen-tal incluir siempre sus perspectivasinvolucrándolos en todas las etapas de los pro-cesos, para facilitar los procesos de internaliza-ción de las buenas prácticas.

“La integración interdisciplinaria (sumado el personal administrativo), el desarrollode programas de fortalecimiento de competencias del equipo de salud y las fluidascomunicaciones entre servicios contribuyen a mejorar los procesos de atención”.

Dra. Nora DackiewiczMédica Pediatra (UBA)Magíster en Economía y Gestiónde la Salud (ISALUD) / Coordinadora del Área de Ges-tión de Calidad (Hospital J. P.Garrahan)

Resumen del trabajo realizadopara la Maestría en Economía yGestión de la Salud de la Univer-sidad ISALUD. Versión completaen la biblioteca de la Universidad.

Directora: Dra. Zulema Bianconi(ISALUD)Co-Directora: Dra. Josefa Rodrí-guez (Hospital J. P. Garrahan)


Cómo superar los malos entendidos en la oferta

de los servicios médicos

NEGOCIACION EN SALUD

Los servicios médicos, cualquiera sea suespecialidad, realizan oferta de serviciostanto antes de la relación con el pa-

ciente como durante la misma. En forma pre-via, al manifestar las ventajas de los serviciosalgunos ofrecen más sesiones de psicología,más armazones de anteojos sin cargo, reinte-gros del costo de medicamentos por encimade los porcentajes normales, ingresos sin pe-ríodos de carencia, etc. Durante la relacióncontractual se ofrecen beneficios extras parapromover el débito automático del pago delas cuotas del servicio, otras ofertas talescomo intervenciones quirúrgicas de embelle-cimiento sea facial o corporal, como así tam-bién oftálmicas para la colocación de lentesintraoculares.Así también se publicitan incorporación deservicios de clínicas de renombre, o especia-listas médicos, o bien aparatología de últimageneración. Estas ofertas generan potenciales situacionesde reclamo cuando han sido realizadas enforma genérica y sin establecer criterios deacceso, lo que genera insatisfacción, enojo y, loque es peor, reclamos que pueden ser desdeverbales hasta judiciales. Las ofertas, en general, están contempladasdesde el artículo 1.147 hasta el 1.159 del Có-digo Civil. En ellos se estipulan criterios jurí-dicos de los cuales se deduce que la ofertaforma parte del contrato que se firmará entrelas partes. De hecho, en algunos casos es de-terminante para que el contrato se firme. Mu-chas veces la oferta fue por vía separada y sustérminos no están fielmente reflejados en los

contratos de servicios médicos. Es ese el mo-mento en que se genera el conflicto entre elcliente y la empresa médica cuya envergadurapuede ser de distintos niveles. Los reclamos que se están evaluando puedenser verbales, por escrito, dentro del ámbitodel servicio médico, en cartas de lectores, porvía judicial, entre otros. Ante ello, los méto-dos de resolución alternativa de conflictostienen como meta salvar la relación entre laspartes cuando la relación es preexistente ysobre todo está reflejada en un contrato vi-gente y escrito, dado que el negocio jurídicode la empresa de servicios es brindar la mejorcalidad en el mismo. Lamentablemente, los creativos publicitariosno son controlados por quienes luego tienenque atender dicho conflicto, entiéndase servi-cios jurídicos. Las áreas de marketing y plani-ficación de servicios no siempre actúan enforma conjunta para llamar lo que hoy sellama co-construcción de la relación con elcliente y la empresa. La co-creación es trabajar junto con el clientecara a cara, crear valores a través de la cola-boración entre la empresa, cliente y todos losinvolucrados para mejorar la transparencia dela oferta de servicios. El conflicto que se produce genera la nego-ciación que es la mejor herramienta parabajar los niveles de enojo, de pérdida de ima-gen, que se crean en los reclamos que involu-cran los pacientes/clientes dentro de losservicios médicos cuando estos no satisfacenlas ofertas previas o las ofertas realizadas du-rante la vigencia contractual.

Es preciso aclarar que la co-construcciónnada tiene que ver con la negociación. La co-construcción surge del trabajo interno de laempresa con sus agentes internos y con suspropios subsistemas para lograr un mejorservicio, con el objetivo en el cliente.En cambio, la negociación surge con el con-flicto, que también podría darse en esa co-construcción si hubiera rispideces entre losagentes que intentan co-construir. Los malos entendidos surgen de textos que,por lo general, son ambiguos y difusos quetiene como fin captar la mayor clientela posi-ble a través de una oferta de servicios. Por lotanto en los mismos no se determina a quié-nes exactamente va a estar dirigida dichaoferta.Por ejemplo, luego de dos años de permanen-cia en el servicio médico el cliente no puedeexigir que se cumpla con una oferta por lacual le ofrecían una cirugía facial para mejorarla belleza del rostro ya que no se puede saberqué condiciones debía tener el paciente paraacceder a ese tipo de beneficios. ¿Cómo tiene que estar físicamente parapoder ser operado?, ¿cuáles son los elemen-tos previos que debe cumplir el paciente parapoder llevar a cabo esa práctica?Cuando estos reclamos aparecen en el ám-bito del sistema médico, la organización y susrepresentantes deben estar alerta para evitarque trascienda a la organización generandouna pérdida de imagen.

Alerta en la alarma del conflicto: ¿Cómo estaralertas ante una situación como la descripta? Toda la organización debe estar instruida endetectar los reclamos verbales de los pacien-tes cuando son manifestados en cualquiernivel del servicio, y darle la escucha necesariay el traslado del mensaje a las áreas que ne-cesariamente debe capturar ese posible con-flicto.

Generar espacios de negociación con el cliente/pa-ciente puede evitar gastos innecesarios, reclamos judi-ciales y lesiones incurables en la imagen de la empresa


Como ya se mencionó en otros artículos re-feridos a la escucha, a la generación de espa-cios de negociación, en la organización debehaber un cuerpo de “atrapadores de conflic-tos”. Estos atrapadores deben estar entrena-dos en los métodos de negociación y decomunicación necesarios para receptar la lla-mada de atención, sobre la alarma detectada,por otros agentes del servicio e informada através de procesos internos previstos a talefecto. Cuando la organización genera revistas parasus pacientes con fines educativos acerca dela salud y propone también nuevos métodosde curación que han aparecido para diferen-tes enfermedades en la actualidad, está gene-rando también una oferta de servicios. Todos los subsistemas de la organización en-tiéndase legales, los atrapadores de conflictos,los servicios médicos involucrados con lasofertas, deben estar alerta de que los servi-cios propuesto o las curas “ofrecidas” puedanser implementadas y estén debidamente pro-badas y en condiciones de ser entregadas alos pacientes en tiempo y forma.Esto ocurre también cuando el servicio mé-dico cuenta con nueva aparatología que incor-pora a su servicio y la promociona a travésde las revistas o volantes que están al accesode los clientes. El cliente se presenta a un ser-vicio donde debería estar esa aparatologíapero todavía no está en funcionamiento pormotivos diversos: no está instalada, no fueronlos técnicos, no tiene todos los elementos ne-cesarios para que funcione, etc. Ello tambiénva a generar reclamos o conflictos de diversaentidad.

¿Cómo generar espacios de negociación? En algún momento hemos hablado sobre este

tema dando pautas específicas para su crea-ción y concreción, repetimos aquí algunas deellas y agregamos otras. • Este espacio debe estar dentro del centromédico en un lugar lejano a los servicios perode cómodo acceso, tener un color diferenteal del servicio médico, inclinándonos hacia lostonos pasteles, entiéndase por tales como ce-lestes, verde claro, azules claros, que permi-ten aquietar los ánimos y generar un buenclima. • Disponer un servicio interno de café, té,agua mineral, caramelos, galletas que permiti-rán generar un espacio de conversaciónamena y distendida. • Es bueno también tener algo de músicasuave, tranquila, baja, que permita una conver-sación en tono normal.• El espacio debe estar adornados con cua-dros que no tengan que ver con un serviciomédico, sino con paisajes, con figuras tambiénen los tonos que concuerden con los coloresdel lugar. • Las personas del sistema médico deberánestar entrenadas en negociación y comunica-ción y serán algunos del equipo de atrapado-res de conflicto y otros del servicioinvolucrado en el reclamo y tal vez sería inte-resante que estuviera presente la personaque escuchó por primera vez ese reclamopara clarificar si éste llegó tal como lo planteoel paciente / reclamante y por supuesto esteúltimo que es quien efectuó el reclamo quepuede estar libremente acompañado por pa-rientes, por amigos, por un abogado, es decir,por aquel a quien él necesita tener cerca,como referente propio. • La convocatoria tienen que ser amable, dis-tendida, positiva, amplia, con generosidad enlos horarios y en los tiempos para reunirse. La

organización está al servicio del paciente y noa la inversa. El paciente es nuestro invitado yno el enemigo. • Los integrantes del servicio médicos debenestar vestidos con ropa de calle. • Tener todos los antecedentes referidos a laoferta y todos los antecedentes del contratoque firmó el paciente como también los refe-ridos a su historia clínica. • Criterios amplios.• Alternativas posibles.• Razonamientos pro-activos al acuerdo y a laescucha permanente.

ConclusionesTrabajemos con el cliente / paciente para cui-dar nuestra imagen como servicio médico ymejorar la credibilidad del mismo expan-diendo en el cliente la convicción de que estáen las mejores manos para tratar su bien máspreciado que es la salud.

Dra. Norah J. Mendías AbellaNegociadora & Mediadora Mediación en Salud HarvardSchool of Public HealthEntrenamiento en NegociaciónHarvard Law School.Coordinadora Escuela Interdis-ciplinaria de Negociación (EIN)

Mediadora Judicial Reg. N°27 M.J.N.Centro Profesional de Mediación - [email protected]


DESFIBRILADOR EXTERNO AUTOMÁTICO

El desfibrilador externo automático Samaritan PAD de Heartsine modelo SAM 003-300P, presentado por Electrotecnia Fio-rino, posee un diseño ultra liviano (1.1 kg, total incluyendo batería), es muy compacto, de dimensiones mínimas (20 x 19x 5 cm) con la innovadora tecnología Scope (onda envolvente de pulso de salida autocompensable) que permite escalona-miento óptimo de energía en forma automática según la impedancia del paciente (Adultos 150/150/200 Joules; Pediátri-cos 50/50/50 Joules). El equipo arroja mensajes de voz y tiene íconos gestuales (retroiluminados) que guían al usuario alo largo de la secuencia operativa.Otras características:• Batería Padpak (cartucho integrado –todo en uno- incluyendo fuente de poder y electrodos de desfibrilación)• Memoria interna incluida de 45 minutos de ECG (muestra completa) y grabación de acontecimientos/incidentes. • Auto prueba semanal c/evaluación de aptitud y funcionamiento. / www.fiorinoelect.com.ar

CAMA PARA HOSPITAL THEOS

La innovadora gama de camas Theos, de Givas, distribuida por Metal Medica, tiene las siguientes carac-terísticas:• Seguridad, funcionalidad, ergonomía, Total Protection• Los paneles de la cabeza / pies han sido diseñados con la intención de respetar la seguridad, la eficien-cia y ergonomía. El estudio y la búsqueda a través de la consideración de las leyes de conducir al des-arrollo de un producto que por primera vez se dedica por completo al paciente con una ayuda eficiente paralos trabajadores de la salud.• Cama eléctrica con el movimiento de altura ajustable a través del sistema telescópico eléctrico Tren-delenburg y Trendelenburg inversa. ABS en las cuatro secciones de aviones con doble rototranslation y ellevantamiento de respaldo.• Cuatro sectores de barandillas con doble control. / www.metalmedica.com.ar


LAPAROSCOPÍA 3D

El Sistema de Viking 3DHD Vision, presentado por Iraola, es la solución de visualización, única de su tipo, que ofrecelos beneficios de la cirugía laparoscópica en 3D: la percepción de profundidad, el incremento de la eficiencia en lasala de operaciones, mejores resultados clínicos, y un importante ahorro económico para el hospital.Visión 3D: Proporciona la percepción de profundidad y preserva la sensibilidad táctil, mejora la coordinación mano-ojo y proporciona orientación espacial precisaIncremento de la eficiencia en el quirófano: Reduce la fatiga del cirujano y los tiempos de procedimiento, la visión3D se extiende a todo el equipo quirúrgico y prácticamente no hay curva de aprendizaje.Ayuda a mejora resultados clínicos: Contribuye a una mayor precisión quirúrgica y mejora la disección, agarrar, su-tura, etc / www.iraola.com

AUTOCLAVE DE ESTERILIZACIÓN A VAPOR

El Autoclave H12L desarrollado por Ficoinox Argentina ofrece, en esterilización a vapor, la elección más económica conla más alta tecnología. Algunas de sus características:• Con ciclo de secado y termómetro digital• Tres ciclos de esterilización predeterminados a elección• Liberación automática de agua y presión• Nuevo sensor de nivel de agua de la cámara. • Capacidad del Modelo H12L: 12 litros equipado con dos bandejas.• Soft touch en el panel de control. Señales auditivas y visuales aseguran su uso.• Interruptores térmicos y eléctricos protegen ante una falla eléctrica o un sobrecalentamiento.• Cámara y accesorios de acero inoxidable de calidad AISI 304. • Diámetro:220 mm. Profundidad:310 mm. Accesorios: 2 Bandejas./ www.ficoinox.com.ar



CAMILLAS CON INNOVADOR SISTEMA DE FRENO

Los pacientes pasan más tiempo en camillas que nunca. La camilla Stryker Primer está dise-ñada para garantizar su seguridad y eficacia al tiempo que mejora de la experiencia del pa-ciente. Puede ser muy útil en la reducción de lesiones médicas durante la atención al paciente.Primer ofrece tres opciones de movilidad y comodidad para el paciente sin precedentes. Lospacientes pueden ajustar sus posiciones sin llamar a un médico para la asistencia. Una granvariedad de superficies de apoyo disponibles y opciones de configuración de dar el primer dela versatilidad que usted necesita.El sistema de freno supera ampliamente al anterior de estas camillas. Es un sistema en el quetrabaja un sistema de engranajes que frenan las cuatro ruedas de la camilla al mismo tiempo.El anterior era un aro de acero que se apoyaba en la rueda generando un desgaste irregularen las mismas y provocaba una desestabilización. Ahora la rueda no se deteriora por lo quedura mayor cantidad de tiempo. La camilla ofrece una diferencia en el colchón de mayor es-pesor para mayor confort del paciente./ www.strykerlatinamerica.com

TERMÓMETRO DIGITAL

La empresa Silfab presentó el nuevo Termómetro Digital Citizen T461 que ofrece las siguientes características:

• Fácil lectira del display LCD.• Memoria automática de la última lectura.• Display de 3 dígitos,• Apagado automático.• Tecnología Japonesa Citizenc / www.silfab.com.ar


ELECTROCARDIÓGRAFOS VERSÁTILES

El electrocardiógrafo RG 401, de Cardio Técnica, presenta las siguientes características generales:• Comandos digitales por teclado de membrana. • Inscripción por matriz térmica de punto de alta definición. • Modos: Manual y Automático. • Pantalla de LCD para visualización de datos. • Dos velocidades de impresión, 25 y 50mm/seg. • Fuente aislada ópticamente. • Gabinete inyectado en plástico de alta rigidez mecánica. • Baterías recargables con cargador incluido. • Menú en tres idiomas. / www.cardiotecnica.com.ar

MÁQUINA DE ANESTESIA DE ÚLTIMA TECNOLOGÍA

La máquina de anestesia WATO EX-65/55, presentada por Centro de Servicios Hospitalarios SA, está dotada de lamás moderna tecnología, garantiza de forma increíble la seguridad del paciente, ofrece una solución de ventila-ción avanzada y pone a su disposición un diseño ergonómico sin precedentes para uso clínico. Este equipo dispone de innovadora tecnología de medición de gas y de un excelente ventilador, de modo que puedeofrecer un volumen tidal de 20 ml. Además, dispone de hasta 7 modos de ventilación: manual, espontáneo, VCV,CVP, VISO, VAP y CVP-VG. Funciones:• Tecnología avanzada de monitorización de pacientes• Hasta 7 modos de ventilación • Diseño compacto adecuado para anestesia de flujo bajo• Sistema de respiración calentado• Diseño modular• Caudalímetro de gas electrónico• Función de derivación de botella de CO2• Pantalla táctil TFT de 12/10 / www.cshsa.com.ar



Simuladores y Analizadores

Reunimos varios líderes mundiales en la fabricación deequipos de control de calidad e instrumentos de preci-

sión para ofrecerles una amplia gama de opciones en si-muladores de señales fisiológicas (ECG, marcapasos,Sp02, presiones, temperatura, respiración, etc.) y pulmo-nes de prueba. Brindamos diferentes soluciones para cada necesidad/pre-supuestos de fabricantes, hospitales, empresas de mante-nimiento y control de equipo médico.

Tel: (+5411) 4814-3677E-mail: [email protected]

Una necesidad entecnología médica

TOMÓGRAFO PARA MONITORIZAR PULMONES

Dräger comprende la necesidad de disponer de un flujo de información continua de la distribución regional de la ventilación en la ca-becera.La búsqueda de una solución adecuada reveló que la técnica de monitorización de tomografía de impedancia eléctrica (TIE) teníala capacidad de satisfacer esta demanda.PulmoVista 500® es un tomógrafo de impedancia eléctrica especialmente diseñado para monitorizar de cerca la condición pulmonardel paciente y evaluar continuamente el efecto del tratamiento respiratorio. Los datos se representan continuamente en forma de imá-genes, curvas y parámetros.Sencillamente, PulmoVista 500® le permite visualizar la distribución regional de la ventilación directamente al lado de la cama, de ma-nera no invasiva y sin efectos secundarios / campaigns.draeger.com/pulmovista500/es/

BOMBAS INYECTORAS

La empresa L´Image presentó la bomba inyectora para sistema de angiografía que tiene las siguientes características:Funciones Principales:• Caudal: 40ml/sec,1ml/sec incremento• Volumen: 1-150ml, 1ml incremento• Límite de presión: 1000PSI• Duración: 1segundo-37.5 segundos• Tiempo de subida/bajada:0-9 segundos• Retraso de escaneo:0-99segundos• Pantalla LCD unidad de control/ www.limagesrl.com.ar



Todo el Sector Salud reunido enExpoMEDICAL

EXPOMEDICAL 2011

La 9º edicion de ExpoMEDICAL, el mayor eventodel Sector Salud del país, convocó del 28 al30 de Septiembre a más de 15.000 visitantes,

principalmente directores y administradores hos-pitalarios, médicos, enfermeros, distribuidores, co-merciantes, proveedores e importadores de todaSudamérica.La Feria Internacional de Productos, Equipos y Servi-cios para la Salud, EXPOMEDICAL 2011 reunió 221expositores, de 14 países, ocupando un area total de12.000 m2 en 4 pabellones del Centro Costa Sal-guero, en la ciudad de Buenos Aires. Durante los 3días de la exposicion, fueron presentados los últi-mos lanzamientos en equipamiento médico-hospi-talario para su utilización en hospitales, clínicas,laboratorios, consultorios, geriátricos, etc.En un contexto de crecimiento económico, EXPOME-DICAL actúa como un centro de actualización de losprofesionales de la salud y en la generación de ne-gocios para la industria proveedora. Hospitales detoda Argentina, públicos y privados, estan invir-tiendo fuertemente en nuevas instalaciones, de-mandando una oferta de equipamiento cada vezmas sofisticados de nuevos equipos y servicios.Por la cantidad y calidad de convocatoria EXPOME-DICAL, se convirtió en un evento ineludible en laagenda de empresarios y profesionales del SectorSalud, ya que promueve los negocios y fomenta las

relaciones entre los proveedores y directores y ad-ministradores hospitalarios. Según el Lic. Francisco Labora, Director de Expo-MEDICAL, dijo que ExpoMEDICAL ya se ha estable-cido como punto de referencia para los proveedores,compradores y referentes del Sector Salud de todoel país. "ExpoMEDICAL 2011 mostró toda la fuerzade este sector industrial y de servicios, quienes seencontraron con un público profesional y con poderde decisión de compra, ávido en conocer los nuevoslanzamientos de las empresas expositoras"

Lo mejor de la salud mundialCon una gran presencia internacional, EXPOMEDI-CAL es una feria totalmente globalizada, funcio-nando como una vitrina hacia el mercado mundialde la salud. Con la participación de empresas expositoras de14 países, procedentes de Alemania, Brasil, Bél-gica, Corea, India, Estados Unidos, Italia, entre mu-chos otros, se pudo apreciar las nuevas tecnologiasni bien comienzan a ser comercializadas a nivelmundial.

Visitantes de toda LatinoaméricaLa presencia de compradores internacionales seafianza año a año en EXPOMEDICAL. Un númerocreciente de visitantes internacionales confirma

también el gran atractivo que tiene la industria ar-gentina de equipos médicos para su comercializa-ción en el resto del continente, que utiliza aExpoMEDICAL como su plataforma de exhibición.

Gran centro de capacitaciónEXPOMEDICAL se convirtió en el mayor centro decapacitación del país, al reunir en el marco de lasJornadas de Capacitación Hospitalaria más de 65eventos, entre congresos, seminarios, charlas, workshops y reuniones sectoriales. Estos eventos se lle-van a cabo mediante acuerdos con las asociacionesy entidades más representativas del país, quienesaportaron todo su conocimiento y trayectoria parala capacitación de más de 4.000 profesionales.

ExpoMEDICAL en números• 230 expositores• 16 países expositores• 12.000 m2 de exposición• 14.484 visitantes de toda Argentina y Sudamérica• 65 eventos simultáneos en 8 auditorios

Crecimiento confirmadoLa edición 2012 de ExpoMEDICAL, que se realizarádel 26 al 28 de Septiembre, se desarrollará en lospabellones 1, 2, 3 y 4 del Centro Costa Salguero.Esta nueva disposición no solamente implica unaampliacion que permitirá incorporar nuevas empre-sas expositoras sino que también le permitirá al vi-sitante recorrer toda la exposición de forma másprolija y sin pasar dejar de recorrer ningún sector.A su vez, al contar con ingresos por los pabellones1 y 4, el ingreso a la expo se realizará de forma máságil.

Mayor informacion:Tel./Fax: 54.11.4791-8001

E-mail: [email protected] : www.expomedical.com.ar

Skype: expomedical


• INDICE DE ANUNCIANTES •• TEMAS HOSPITALARIOS No. 19 • NOVIEMBRE 2011 •

• RETIRACION TAPA • EXPOMEDICALwww.expomedical.com.arTel: 4791-8001

• PAGINA 3 • AGIMEDwww.agimed.com.arTel: 5218-6612

• PAGINA 5 • STRYKERwww.strykerlatinamerica.comTel: 4118-4800

• PAGINA 9 • METALMEDICAwww.metalmedica.com.arTel: 4227-1319

• PAGINA 10 • ETNAwww.tmetna.com.arTel: 4243-2503

• PAGINA 11 • DRÄGERwww.draeger.com.arTel: 4836-8340

• PAGINA 15 • AIR PRODUCTSwww.aire-comprimido.com.arTel: xxxxxx

• PAGINA 17 • TAUSEMwww.tausem.comTel: 4753-5959

• PAGINA 21 • WERNER STRUPPwww.werner-strupp.com.arTel: 4791-4796

• PAGINA 22 • TECNOLOGIA HOSPI-TALARIAwww.panelesdecabecerath.com.arTel: 4763-1554

• PAGINA 23 • GS1www.gs1.org.ar

• PAGINA 25 • SINGULARISwww.singularishealth.comTel: (+54 351) 425 4983

• PAGINA 31 • TECNYPHARMAwww.tecnypharma.com.arTel: 4372-1117

• PAGINA 35 • CARDIOVENTwww.cardiovent.com.arTel: 4567-2716

• PAGINA 37 • TEXTIL ARGENTINOwww.textilargentino.com.arTel: 4912-3994

• PAGINA 39 • DEL VECCHIOwww.delvecchiojj.com.arTel: 4115-918

• PAGINA 41 • SILFABwww.silfab.com.arTel: 4919-0606

• PAGINA 43 • ITURNOSwww.iturnos.comTel: 4119-2061

• PAGINA 47 • MEDIXwww.medix,com.arTel:4754-5555

• PAGINA 48 • ELECTROMEDIKwww.electromedik.com.arTel: 4856-1004

• PAGINA 49 • ROSCHwww.industriasrosch.comTel: 4754-1595

• PAGINA 51 • ISOPHARwww.iosphar.com

• PAGINA 53 • AVALOSwww.avalosequipamientos.comTel: 4766-0020

• PAGINA 54 • SELISwww.selis.comTel:5219-2950

• PAGINA 55 • INELECwww.inelec.bizTel: 4898-4000

• PAGINA 56 • MEYARwww.meyargroup.com.arTel: 4720-9001

• PAGINA 57 • AMCLEANwww.amclean.com.arTel: 0800-888-2625326

• PAGINA 59 • GRUPO COSMOSwww.grupocosmos.com.arTel: 4862-5599

• PAGINA 60 • ENTERPRISETel: 4841-0064

• PAGINA 61 • ARCHIVOS ACTIVOSwww.archivosactivos.comTel: 4138-3055

• PÁGINA 62 • ACLIFEwww.aclife.com.arTel: 4373-4102

• PAGINA 64 • RABERT Y [email protected]: 4361-4086

• PAGINA 65 • BALANZAS CAMwww.balanzas.com

• PAGINA 65 • BRASMEDTel:4814-3677

• PAGINA 66 • ADECRAwww.adecra.org.arTel: 4374-2526

• PAGINA 67 • BHM METALwww.bhmetal.comTel: 4115-8240

• PAGINA 67 • IRAOLAwww.iraola.comTel: 4952-9800

• PAGINA 67 • REDYNETwww.redynet.com.arTel: 4328-7733

• PAGINA 67 • MORMELwww.mormel.com.arTel: 5032-9138

• RETIRACION DE CONTRATAPA • M.DEL GIUDICEwww.delgiudice.com.arTel: 4753-0805

• CONTRATAPA • INSTRUMEDICAwww.instrumedica.comTel: 4433-3420


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TH19