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8/12/2019 Tobillo PDF

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TRATAMIENTOFISIOTERPICO DE

LAS LESIONES DETOBILLO

Autora:

Esther Carrillo Muoz. Diplomada en Fisioterapia por UCLM


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NDICE

1. - ANATOMA DEL TOBILLO.

2. BIOMECNICA DEL TOBILLO.

2.1. Introduccin.2.2. Lmites del movimiento de flexoextensin.2.3. Lmites t ransversales.2.4. Lmites en el movimiento de inversin.2.5. Lmites en el movimiento de eversin.

3.- - PRUEBAS EXPLORATORIAS DEL TOBILLO.

3.1. Pruebas para los ligamentos.3.1.1. Prueba del cajn anterior.3.1.2. Prueba del cajn posterior.3.1.3. Prueba de varo forzado o inversin forzada.3.1.4. Prueba del valgo forzado o eversin forzada (Kleiger).3.1.5. Clunk test o prueba de la rotacin externa forzada.3.1.6. Squeeze test o prueba de la presin.

3.2. Pruebas para el tendn de Aqui les.

3.2.1. Prueba de Thompson o compresin en pinza sobre la pantorrilla.3.2.2. Signo de Hoffa.3.2.3. Prueba de percusin.

3.3. Pruebas para los nervios.3.3.1. Signo de Tinel.3.3.2. Signo del torniquete.

3.4. Pruebas para la movilidad del astrgalo.3.4.1. Deslizamiento posterior.3.4.2. Deslizamiento anterior.

4.- PATOLOGA DE LOS LIGAMENTOS DEL TOBILLO.

4.1. Mecanismo l esional.4.1.1. Lesiones mediales.4.1.2. Lesiones de la sindesmosis.4.1.3. Lesiones laterales.

4.2. Grados de lesin4.2.1. Grado I.


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4.2.2. Grado II.4.2.3. Grado III.

4.3 Tratamiento quirrgico.

4.4. Tratamiento fisioterpico.4.5. Complicaciones del esguince.

5.- PATOLOGA DEL TENDN DE AQUILES.5.1. Tendiniti s aqui lea.5.1.1. Factores predisponentes.5.1.2. Clnica.5.1.3. Tratamiento conservador.5.1.4. Tratamiento quirrgico.

5.2. Rotura del tendn de Aquiles5.2.1. Factores de riesgo .5.2.2. Clnica.5.2.3. Tratamiento.

6.- PATOLOGA SEA DE TOBILLO.6.1. Tipos de fracturas.6.1.1. Fracturas del piln tibial y del extremo distal del peron.6.1.2. Clasificaciones.6.1.3. Fracturas del astrgalo.6.1.4. Clasificaciones.

6.2. Proceso de actuacin general en todas las fracturas.6.2.1. Evaluacin.6.2.2. Tratamiento. A) Ortopdico.

B) Fisioterpico.C) Quirrgico.

6.3. Tratamiento quirrgico especfico.6.4. Tratamiento fi sioterpico en tratamiento conservador y postquirrgico.6.5. Complicaciones de las fracturas de tobillo.

7.- BIBLIOGRAFA


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1 . ANATOMA DEL TOBILLO.

La articulacin del tobillo es una articulacin intermedia entre la pierna y el pie, la formantres huesos: el peron, la tibia y el astrgalo. La tibia y peron forman una bveda en la queencaja el astrgalo (polea astragalina), por lo que encontramos dos articulaciones:

- La sindesmosis tibioperonea o articulacin t ibioperoneo distal reforzada por losligamentos anterior y posterior que parecen continuar la membrana intersea. Es unaarticulacin de gran relevancia funcional. Une las epfisis distales de tibia y peron.Permite en cierto grado la separacin entre la tibia y el peron durante los movimientosde flexoextensin, ms el movimiento de rotacin del peron.

- Articulacin tibioperoneoastragalina. Es una articulacin troclear (garganta o

mortaja tibioperonea y la trclea astragalina). Est formada por las extremidadesdistales de tibia (cara inferior del malolo tibial) y peron (cara interna del malolo), y elcuerpo del astrgalo, unidos por la cpsula articular y reforzados por importantesligamentos en la cara medial y lateral.

Est formada por las siguientes estructuras:

1. Estructuras seas:

Como ya se ha citado la conforman 3 huesos:

- Extremidad distal del peron.

- Extremidad distal de la tibia.

- Astrgalo: presenta 3 superficies articulares; la del tobillo, la subastragalina y laastragaloescafoidea. Por lo que si se fractura es muy importante que su reduccin sea muycuidadosa, ya que sus relaciones han de estar en perfecto equilibrio para no desencadenarproblemas secundarios a la fractura. La irrigacin del astrgalo, al no tener insercionesmusculares y al ser en un 60% su superficie cartlago, es escasa.

2. Estructuras de cohesin:

a) Cpsula articular: envuelve la articulacin, se fija en el contorno de las superficiesarticulares, excepto en su parte anterior, que queda algo ms alejada. Es laxa por su parteanterior y posterior y ms tensa lateralmente. Ayuda a los ligamentos en la estabilizacin.

b) Ligamentos:

- Ligamento lateral externo. Se divide en 3 fascculos: peroneoastragalino anterior,

peroneocalcneo y peroneoastragalino posterior. Todos parten del malolo externo y se anclanen astrgalo y calcneo. Son ms delgados y menos densos que los internos.


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4. Estructuras nerviosas y vasculares:

a) Nervios:

La inervacin la realizan 5 ramas terminales, 4 de ellas del nervio citico:

- N. Musculocutneo o peroneo superficial.

- N. Tibial anterior o peroneo profundo.

- N. Tibial posterior.

- N. Safeno externo o sural.

- N. Safeno interno (rama terminal del nervio femoral).

b) Vasos:

Las arterias que suministran sangre al tobillo son ramas maleolares anterioreslaterales y mediales de la arteria tibial anterior, as como la rama maleolar lateral de la arteriaperonea (que se anastomosa con la rama maleolar anterior lateral) y la rama maleolar medialde la tibial posterior (que se anastomosa con la rama maleolar anterior medial). La irrigacin delastrgalo entra por su cuello.

La irrigacin es escasa, lo que supone un problema grave y mal pronstico cuando seproducen fracturas en esta zona.

2.- BIOMECNICA DEL TOBILLO.

2.1. Introduccin.

En el tobillo destacan dos articulaciones: la tibioperoneoastragalina, que es la principaly la peroneotibial inferior.

Las articulaciones peroneotibiales, tanto superior como inferior, que pertenecen algrupo de las sindesmosis estn unidas por fibras de tejido fibroso dispuestas en oblicuo que

hacen que cuando el peron se aproxima a la tibia ste descienda, y cuando se aleja,ascienda.

La articulacin tibioperoneoastragalina es una troclea reforzada por un sistemacapsuloligamentoso y una contencin sea. Tiene un grado principal de libertad: laflexoextensin, que se realiza en el plano sagital; la inversin y la eversin, al igual que lacircunduccin, se realizan por la participacin de las articulaciones subastragalina ycalcaneoescafoidea.

Es una articulacin bastante resistente y muy estable, con una gran congruencia entrela trclea y la mortaja tibioperonea( que cubre un ngulo de unos 65o) , pero a pesar de ello


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flexin dorsal. Durante la carrera se precisa un aumento del rango de flexin dorsal y para subiry bajar escaleras se necesita un aumento de ambos.

Cuando se realiza una artrodesis de tobillo y tambin en determinados casos deartrosis, se va a ver eliminado el segundo rodillo del ciclo de la marcha, teniendo comoconsecuencia una ineficaz transferencia de peso corporal desde el retropi hacia el antepi,realizndose por tanto con un mayor gasto energtico.

2.2. Estabilidad anteroposterior del tobillo y factores que limitan el movimientode flexoextensin (Segn Kapandji):

La amplitud de los movimientos de flexoextensin est determinada sobre todo por lassuperficies articulares. La superficie tibial tiene un desarrollo de 70 de arco y la poleaastragalina se extiende de 140 a 150, por tanto, la amplitud global de la flexoextensin es de

70 a 80 y al ser mayor el desarrollo de la polea por detrs que por delante el movimiento deextensin (flexin plantar) ser mayor que el de flexin (flexin dorsal).

Los malolos al articularse con el astrgalo en todo el recorrido articular, impidenmovimientos de lateralidad del astrgalo dentro de la mortaja.

Limitacin de la flexin o flexin dorsal:

- Factores seos: en la flexin mxima, la cara superior del cuello del astrgalo impactacontra el margen anterior de la superficie tibial. Si el movimiento es excesivo puede

llegar incluso a fracturarse el cuello del astrgalo. La parte anterior de la cpsula no sepinza porque es desplazada por la tensin de los flexores.

- Factores capsuloligamentosos: la parte posterior de la cpsula y los haces posterioresde los ligamentos laterales se tensan.

- Factor muscular: el trceps sural, por su simple tono muscular, es el primero en ejerceruna resistencia al movimiento, por lo que una retraccin muscular del mismo puedelimitar la flexin e incluso producir un pie en permanente extensin (pie equino).

Limitacin de la extensin o flexin plantar:

- Factores seos: los tubrculos posteriores del astrgalo, sobre todo el externo,contactan con el margen posterior de la superficie tibial. Aunque son raras, tambin sepueden dar fracturas del tubrculo externo por hiperextensin, que al separarse delastrgalo forma el hueso trgono.

- Factores capsuloligamentosos: la parte anterior de la cpsula y los haces anteriores delos ligamentos laterales se tensan.


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- Factor muscular: los msculos flexores son los primeros que resistirn estemovimiento. La hipertona de los flexores puede provocar una flexin permanente (pietalo).

Estabilidad anteroposterior de la tibiotarsiana y su coaptacin:

Estn aseguradas por la accin de la gravedad que ejerce el astrgalo sobre lasuperficie tibial presentando sta una barrera anterior y otra posterior que impiden que la polease vaya hacia delante o, lo que es ms frecuente, hacia atrs cuando el pie extendido contactacon fuerza con el suelo en la fase de contacto del taln de la marcha. Los ligamentos lateralescoaptan pasivamente y los msculos coaptan activamente la articulacin.

Si se realiza una flexoextensin que sobrepasa la amplitud permitida se producirnlesiones de uno o ms elementos:

- La hiperextensin puede provocar una luxacin posterior con rupturacapsuloligamentosa o una fractura del margen posterior o tercer malolo, induciendoas una subluxacin posterior.

- La hiperflexin puede provocar una luxacin anterior o una fractura del margenanterior.

2.3. Estabilidad transversal de la tibiotarsiana (Segn Kapandji):

Si se realiza un movimiento forzado de abduccin (pie hacia fuera), la carilla externadel astrgalo presionar el malolo peroneo y pueden producirse varias lesiones:

- Apertura de la pinza bimaleolar por ruptura de los ligamentos peroneotibiales inferioresapareciendo la distasis intertibioperonea , por lo que el astrgalo deja de estar sujeto yse podr mover lateralmente (vaivn astragalino) o rotar sobre su eje longitudinal(bandazo) o su eje vertical.

- Si el movimiento es mayor: ruptura del LLI, produciendo unesguince grave del LLI msdistasis intertibioperonea.

- Si se fracturan ambos malolos por encima de los ligamentos peroneotibiales inferioresse producir una fractura de Dupuytren alta (cuando la lnea de fractura est en elcuello del peron se le llama fractura de Maisonneuve).

- Si resisten los ligamentos tibioperoneos y la fractura de los malolos se produce pordebajo o a travs de la articulacin peroneotibial inferior sera una fractura deDupuytren baja.

En un movimiento forzado de aduccin o inversin es menos frecuente encontrar fracturasbimaleolares, lo normal es que se produzcan esguinces del ligamento lateral externo. En


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esguinces graves, cuando se rompe el ligamento lateral externo en una radiografa anterior deltobillo en inversin forzada se observa una bscula del astrgalo(las lneas de la interlneasuperior forman un ngulo abierto hacia fuera mayor de 10-12), antes de descartar tobilloshiperlaxos, se compararn siempre ambos tobillos.

2.4. Limitacin del movimiento de inversin de t obillo (Segn Kapandji):

En el movimiento de inversin el calcneo se desplaza hacia abajo y adentro, haciendoque ascienda el astrgalo, el escafoides se desliza hacia abajo y adentro dejando aldescubierto la cabeza del astrgalo, slo encontrando de tope seo al malolo interno quemantiene hacia dentro la polea astragalina. Por lo tanto, son los ligamentos los que limitarn lainversin siguiendo dos lneas de tensin:

1. La lnea de tensin principal que parte del malolo externo:

- Haz anterior del ligamento lateral externo.

- Ligamento interseo.

- Haz calcaneocuboideo del ligamento de Chopart (rama externa).

- Ligamento calcaneocuboideo plantar.

- Haz escafoideo del ligamento de Chopart.

- Ligamento astragaloescafoideo dorsal.

2. La lnea de tensin accesoria que parte del malolo interno:

- Haz posterior del ligamento lateral interno.

- Ligamento calcaneoastragalino posterior

2.5. Limitacin del movimiento de eversin de tobillo (Segn Kapandji):

En el movimiento de eversin la cara inferior del astrgalo desciende impactando con lacara superior del calcneo (en el suelo del seno del tarso), la carilla externa del astrgalo sedesplaza hacia fuera impactando contra el malolo externo, llegando incluso a fracturarlocuando el movimiento sobrepasa los lmites. Por lo tanto, en la eversin s existen topes seos,pero adems nos encontraremos con otras dos lneas de tensin ligamentosas:


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1. Lnea de tensin principal que parte del malolo interno:

- Ligamento deltoideo (plano superficial del haz anterior del ligamento lateral interno).

- Haz tibioastragalino (plano profundo del haz anterior del ligamento lateral interno).

- Ligamento de Chopart (este ligamento asegura la cohesin de los 3 huesos, calcneo,cuboides y escafoides tanto en la eversin como en la inversin).

- Gran ligamento calcaneocuboideo plantar.

2. Lnea de tensin accesoria que parte del malolo externo:

- Haz posterior del ligamento lateral externo.

- Ligamento calcaneoastragalino externo.

- Haz medio del ligamento lateral externo.

En resumen se puede decir que la inversin rompe los ligamentos (en particular el hazanterior del ligamento lateral externo) mientras que la eversin fractura los malolos (el externo

en primer lugar).

3 . PRUEBAS EXPLORATORIAS DEL TOBILLO.

3.1. PRUEBAS PARA LOS LIGAMENTOS:

3.1.1. Prueba del cajn anterior:

Explora la estabilidad de la parte superior de la articulacin del pie (junto con la del cajnposterior).

Paciente en decbito supino con la rodilla en flexin de 90 (tambin puede realizarse conla pierna en extensin) y el pie en 10 de flexin plantar, se tracciona con una mano desde laparte posterior del calcneo hacia delante, mientras con la otra mano se fija la tibia en su terciodistal.

Se compara con el tobillo sano para descartar laxitud; si se percibe mayor recorrido en el

tobillo enfermo, esto sugiere la existencia de laxitud articular, lesin de la cpsula anterior y delligamento peroneoastragalino anterior.


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Ser positivo cuando se desplace ms de 4 mm en sentido anteroposterior.

Para valorar la laxitud del ligamento peroneocalcneo, se hara lo mismo pero colocando el

tobillo del paciente en posicin neutra o ligera flexin dorsal.

3.1.2. Prueba del cajn posterior:

Para explorar el fascculo peroneoastragalino posterior.

Paciente en decbito supino, se sujeta por la parte distal de la pierna con una mano paraque no se desplace, mientras se empuja hacia atrs el pie con la otra mano.

En el caso de distensin o ruptura de este fascculo, se observa el desplazamiento haciaatrs de la cpula del astrgalo.

3.1.3.- Prueba de varo forzado o inversin forzada:

Paciente en decbito supino o en sedestacin con el pie en flexin plantar de 10-20 (pierelajado) y la rodilla en flexin de 90, se realiza muy lentamente la inversin del tobillohaciendo toma en la mitad de la planta del pie y fijando el tercio distal de la tibia.

Cuando se superan los 10 de varo, se nota un tope al movimiento y puede aparecer unsurco (hueco) bajo el talo, como si la piel quedase succionada por la regin infraperonea(Prueba de Succin). Tambin se puede observar una salida brusca del astrgalo por debajodel surco que indicara inestabilidad.

La existencia de estos signos sugiere una lesin en el ligamento peroneoastragalino

anterior y en el peroneocalcneo.

3.1.4.- Prueba del valgo forzado o eversin forzada (Prueba de Kleiger):

El paciente se sita como en la prueba del varo forzado, de igual manera se fijar en eltercio distal de la tibia con una mano y con la otra se coge el calcneo, donde se aplica unafuerza de eversin mxima. Con la mano que fija se palpar por encima del ligamento deltoideoa medida que se aplica la fuerza eversora.


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Se evala as la inestabilidad de la cara medial del tobillo, sobre todo del ligamentodeltoideo.

3.1.5.- Clunk test o Prueba de la rotacin externa forzada:

Esta maniobra explora la sindesmosis.Paciente con la rodilla flexionada 90, se fija la tibia en su tercio distal con una mano y con

la otra se mueve el medio pie en sentido medial y lateral, evitando cualquier movimiento deinversin o eversin.

La aparicin de dolor en la sindesmosis sugiere lesin de la misma (hasta en un 11% delos esguinces de tobillo se afecta la sindesmosis).

3.1.6.- Squeeze test o Prueba de la presin:Esta maniobra igual que la anterior explora la sindesmosis.Se presionar en el tercio medio-proximal de la pierna el peron contra la tibia, si se

produce dolor distal a nivel de la sindesmosis, es indicativo de posible lesin de la misma.Las 6 pruebas descritas hasta ahora, son las que se realizan en la exploracin del esguince

de tobillo.

3.2. PRUEBAS PARA EL TENDN DE AQUILES:

3.2.1 Prueba de Thompson (Prueba de compresin en pinza sobre la pantorrilla):

Paciente en decbito prono con los pies colgando de la camilla, con una mano se realizauna compresin fuerte sobre la musculatura de la pantorrilla afecta, debiendo provocarse unaflexin plantar rpida y pasiva.

Si no se produce la flexin plantar, indica rotura del tendn de Aquiles.La prueba ser ms o menos concluyente dependiendo del grado de rotura del tendn.Si el tendn de Aquiles est roto es imposible el apoyo sobre las puntas de los dedos del

pie afecto y no hay reflejo Aquileo. Otra forma de realizar esta prueba es colocando al paciente en decbito prono con la

rodilla en flexin de 90, aqu,se sujeta la pantorrilla con ambas manos para realizar lacompresin.

3.2.2. Signo de Hoffa:

Paciente en decbito prono con los pies colgando fuera de la camilla, se realiza una flexindorsal de ambos pies.


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Si existe una rotura antigua del tendn de Aquiles, ste va a oponer una menor resistenciapor lo que podremos continuar flexionndole dorsalmente mientras que en el pie contralateralse nota antes un tope al movimiento.

Para corroborar los resultados de esta prueba, se le pide al paciente que ande de puntillas,si no puede: signo positivo.

3.2.3. Prueba de percusin del tendn de Aquiles:

Paciente en decbito prono con la rodilla en flexin de 90, con el martillo de reflejos segolpea en el tercio distal del tendn.

La acentuacin del dolor y la prdida de flexin plantar (reflejo Aquileo) constituyen signosde rotura del tendn de Aquiles.

Cuando haya prdida del reflejo Aquileo, se deben descartar alteraciones neurolgicas.

3.3. PRUEBAS PARA LOS NERVIOS:

3.3.1. Signo de Tinel:

Esta prueba como la que viene a continuacin, son indicativas de sndrome del tneltarsiano.

Paciente en decbito prono con la rodilla en flexin de 90, con el martillo de reflejos se

golpea el nervio tibial por detrs del malolo interno.

Si aparecen dolor y disestesias en la planta del pie se tratara de un sndrome del tneltarsiano; en el que existe una lesin crnica del nervio en el malolo interno y por debajo delretinculo de los msculos flexores. La palpacin del nervio por detrs del malolo internotambin es dolorosa.

Si la lesin del nervio es mayor (perdura ms en el tiempo sin tratarse) pueden apreciarsedficit sensitivos en la zona de inversin plantar, parestesias y atrofia de los msculos de laplanta del pie.

3.3.2. Signo del Torniquete:

Paciente en decbito supino, por encima de los malolos se coloca un manguito de presinque se infla hasta un valor superior al de la presin sistlica.

Si al mantener la presin del manguito ms de 1 minuto el paciente nota dolor y disestesiasen la planta del pie, se trata de una neuropata del nervio tibial en el malolo interno (sndromede atrapamiento del nervio tibial).


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3.4. PRUEBAS DE LA MOVILIDAD DEL ASTRGALO:

3.4.1. Deslizamiento posterior del astrgalo:

Paciente en decbito supino con el taln fuera de la camilla, se coloca la mano que realiza

el movimiento en el espacio membranoso en el dorso del pie, sobre el astrgalo anterior, con laque se realizar una fuerza posterior, mientras con la otra mano se sujeta el calcneo paraproporcionar apoyo y mantener as la posicin de reposo.

Un astrgalo anteriorizado supondr una restriccin de la flexin dorsal.

3.4.2. Deslizamiento anterior del astrgalo:

Paciente en decbito prono con el pie fuera de la camilla (se coloca una cua debajo paraestabilizar), se coloca la mano que realiza el movimiento en el espacio membranoso en la parte

posterior del pie en el tendn de Aquiles, los dedos pulgar e ndice por debajo de losrespectivos malolos en el astrgalo y se aplica una fuerza anterior en la cara posterior delastrgalo, mientras con la otra mano se agarra el pie proximal para proporcionar apoyo ymantener la posicin.

Un astrgalo posteriorizado supone una restriccin de la flexin plantar.

4.- PATOLOGA DE LOS LIGAMENTOS DEL TOBILLO.Los ligamentos estn constituidos por colgeno y estabilizan pasivamente la articulacin,

limitando aquellos movimientos que al ser extremos producen una luxacin o subluxacin de laarticulacin.

Cuando la articulacin es llevada ms all de su amplitud fisiolgica los ligamentos puedenlesionarse sufriendo desde una rotura parcial de sus fibras hasta una rotura total.

La rotura de las fibras del ligamento se ver acompaada de hemorragia por la lesin devasos, que producir equimosis en la piel.

Un diagnstico correcto y un tratamiento adecuado evitarn una inestabilidad crnica que

produzca una discapacidad importante y que pueda conducir a una degeneracin articularprematura.

Es primordial por tanto realizar una evaluacin y exploracin precisas.

Nos podemos encontrar distintos tipos de esguinces dependiendo de la zona lesionada.

4.1.- Mecanismo lesional:

4.1.1. Lesiones Mediales (5%):

- Desgarro del ligamento deltoideo.


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peroneocalcneo el que limitar la inversin (ya que ste estar colocado verticalmente). Esfrecuente que se lesione el malolo externo.

- Desgarro del ligamento peroneoastragalino anterior y del peroneocalcaneo.

Un 25% de las ocasiones se produce lesin combinada de ambos ligamentos.

4.2.- Grados de lesin: cl nica de las lesiones ligamentarias.

4.2.1. Grado I (leve) :

- Distensin de los ligamentos con desgarro microscpico (rotura de fibras mnima).

- Dolor extremo ante el movimiento.

- Inflamacin menor (molestia residual).

- rea sensible al tacto.

- Reduccin de la fuerza en los extremos del arco de movimiento.

- No hay inestabilidad articular.

- Hay cierta prdida de funcin.

- Rx: normal.

Aproximadamente en 15-20 das se puede volver a la actividad normal, incluida ladeportiva.

4.2.2. Grado II (moderado):

- Desgarro parcial del ligamento (rotura de ms fibras ligamentosas).

- Dolor al soportar el peso corporal.

- Inflamacin mayor (edema inmediato con equimosis).

- rea sensible al tacto (ligamentos sensibles a la friccin).

- Sensacin de crujido en el tejido blando.

- Restriccin en el arco de movimiento.

- Prdida de fuerza.

- Discreta laxitud articular (hay cierta inestabilidad articular).

- Rx: bostezo < de 12.- Dificultad para caminar.


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- Funcin muy limitada.

Necesitarn un periodo de reposo entre 3 y 6 semanas.

4.2.3. Grado III (grave):

- Desgarro total del ligamento (rotura total).

- Dolor severo.

- Inflamacin ms severa.

- rea sensible al tacto.

- Decoloracin a los 3-4 das por ruptura de capilares.

- Inestabilidad de la articulacin.

- Rx: bostezo > de 12. Puede verse fisura o fractura.

- Cajn anterior positivo.

- Imposibilidad para caminar.

- Prdida total de la funcin.

Se necesitarn 8 semanas o ms para que los ligamentos cicatricen.

4.3. Tratamiento quirrgico.

Slo se tratarn los de grado III valorando el caso concreto del paciente (recidivas,deportistas de lite) en el resto se realizar inmovilizacin con bota de yeso tradicional omaterial sinttico durante 6 semanas,

Consistir en:- Sutura primaria: se suturan los fascculos lesionados con el fin de mejorar una

cicatrizacin organizada de las fibras de colgeno.

- Sutura primaria reforzada con tejidos locales: Existen diferentes tcnicas, las msutilizadas son la tcnica de Watson Jones y la de Castaing que utilizan el tendn del peroneocorto.

Despus de la intervencin: inmovilizacin con yeso, igual que en el tratamiento ortopdico,seguido del tratamiento fisioterpico igual que en los grados I y II que se vern a continuacin

(aadiendo el tratamiento de la cicatriz para evitar cicatrices retrctiles, adheridas o dolorosas).


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7. Valoracin muscular: comprobar si hay alguna distensin o contractura de los msculos

implicados en la articulacin.

Tratamiento general del esguince agudo(durante las primeras 72h):

Los esguinces de tobillo se tratan segn su grado, los de grado I y II se tratan de formaconservadora mientras que los de grado III se tratan de forma quirrgica, valorando cada casoconcreto.

En las primeras horas tras el esguince se aplicar la tcnica conocida como RICE :

Reposo relativo con uso de muletas. Se pueden realizar ejercicios en descarga como lanatacin o la bicicleta esttica.

La mejor recomendacin es: reposo con sobreelevacin + vendaje elstico compresivo.

- Hielo: 20 minutos cada 2-3 horas durante las 24-48 horas iniciales.

La forma ms usual de aplicacin son los Cold Pack. Tambin se indicar al paciente querealice baos con agua fra (12) para disminuir el metabolismo limitando con ello el daohipxico secundario.

Efecto: reduce la temperatura de la zona lesionada aliviando el dolor y la inflamacin.

- Compresin: en las 24-48 horas iniciales se realizar un vendaje elstico con almohadillaen forma de herradura en el malolo, sin comprimir demasiado.

Efecto: previene o limita la inflamacin y la hemorragia interna.

- Elevacin: Elevar el tobillo con la pierna en extensin por encima del nivel del corazn.

Efectos: drena el lquido en el rea lesionada, evitando el estancamiento/acumulacin dellquido que proviene del proceso inflamatorio y de la hemorragia interna (equimosis), el lquidodrena por la gravedad.

Pasadas estas primeras horas se podr realizar:

- Crioterapia varias veces al da.

- Vendaje funcional (deambulacin en descarga parcial). Hay que tener cuidado si hayedema.


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- Cinesiterapia global tobillo resistida manual y progresiva, una vez que se haya recuperadola movilidad completa:

Trabajo de flexores plantares: se dice al paciente que sujete ambos extremos de

una banda elstica con las manos y que la pase por debajo del pie. Se le pide quea la vez que tracciona de la banda, empuje con el pie lejos de su cuerpo, quemantenga (cuente hasta 3 )y repita 30 veces.

Trabajo de dorsiflexores: atando la banda elstica alrededor de la pata de la mesay pasando el otro extremo alrededor del dorso del pie del paciente. Se le pideahora que tire del pie en direccin a su tronco, mantenga 3 segundos y repita 30veces.

Trabajo de los inversores: con el paciente sentado en una silla apoyando el talnen el suelo, se fija la goma a la pata, se le pide que lleve el pie hacia dentro

contando hasta 3 y que repita 30 veces. Trabajo de los eversores: en la misma posicin que antes pero con la banda

elstica en direccin inversa (sujeta en la pata contralateral), que realicemovimientos del pie hacia fuera contando hasta 3 y repita 30 veces.

- Ejercicios de fortalecimiento de gastrocnemio, sleo, peroneos y musculatura plantar, queprevendrn recadas:

Ejercicio excntrico: Paciente en apoyo unipodal con la rodilla extendida, se le

dice que cargue todo el peso de su cuerpo sobre el antepi con el tobillo enflexin plantar (de puntillas). Desde esta posicin se le pide que baje el talnlentamente hasta que quede por debajo del antepi (pie en el filo de unescaln). Para volver a la posicin de partida, se ayudar de la pierna sana.

Ejercicio excntrico selectivo sleo: Se realiza el mismo ejercicio anterior perocon la rodilla en ligera flexin.

- Propiocepcin (ejercicios en apoyo monopodal, sobre plano inestable, desequilibrios,

juegos de baln). Se utilizan para la prdida de los esquemas motores.

- Actividades Funcionales: Cuando pueda caminar sin dolor ni cojera, se iniciar la carrerapor terreno llano. Se seguir con carrera realizando giros "en forma de ocho", y finalmente, serealizar carrera en zigzag.

Los criterios para volver al entrenamiento en el caso de deportistas sern:

1. Arco de movimiento completo.

2. Desaparicin del dolor.


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6. Neuralgia : por lesin del nervio que inerva alguno de los ligamentos del tobillo. Lainyeccin de anestsico local aliviar el dolor.

7. Sndrome de seno del tarso es el dolor persistente en la zona entre el calcneo y elastrgalo, a causa del traumatismo. Puede estar asociado con el desgarro parcial de losligamentos dentro del pie. Las inyecciones de corticosteroides y los anestsicos locales son amenudo tiles.

Entre las complicaciones asociadas, que pueden conducir a una inestabilidad articular,mencionaremos las ms frecuentes:

1. Fracturas osteocondrales . Aparecen hasta en el 6%-7% de los casos. Puedendiagnosticarse tardamente pasando inadvertidas.

2. Rotura del retinculo de los peroneos . Lo que produce que los tendones de estosmsculos sufran luxaciones recidivantes contribuyendo a la inestabilidad de la articulacin deltobillo.

3. Fractura de la base del quinto metatarsiano . Producida por la traccin del peroneo lateralcorto sobre dicha base.

4. Fractura del Os trigonum . Es un sesamoideo situado en la parte posterolateral delastrgalo, que no est presente en todas las personas.

5.Impactacin de los tejidos blandos (sinovial). Por pinzamiento de la cpsula entre elastrgalo, peron y tibia.

6. Sndrome del tnel tarsiano . Por atrapamiento del nervio tibial posterior entre el malolotibial y el ligamento tarsiano. El paciente tendr dolor, hormigueo, entumecimiento.,con signode Tinel positivo.

7. Rigidez y bloqueo articular . Como consecuencia de inmovilizaciones prolongadas, sertratado tambin con fisioterapia analgsica.

8. Artrosis . Por aparicin de zonas de carga no fisiolgicas.

La inestabilidad articular produce recidivas frecuentes, sta inestabilidad ser menor cuantomejor haya sido el proceso de inmovilizacin y rehabilitacin anteriores. Si persisten lasrecidivas, se optar por el tratamiento quirrgico.


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- Superficies de entrenamiento excesivamente duras y/o resbaladizas.

- Entrenamiento en ambientes fros.

- Marcha y carrera en cuestas hacia arriba que van a estirar continuamente el tendn

forzando sus lmites de elasticidad.

- Errores de entrenamiento: Sobrecargas de repeticin y microtraumatismos. Deportes enlos que se realizan saltos con contracciones excntricas del trceps sural.

Se encuentra ms frecuencia de tendinitis Aquilea en corredores de 100 metros,gimnastas, practicantes de artes marciales y ballet.

5.1.2. Clnica

La clnica que se encuentra es principalmente dolor en el taln y a lo largo del tendn,sobre todo en el extremo inferior del tendn, el paciente describe un dolor insidioso por lamaana, al iniciar la actividad, que puede desaparecer y volver con mayor intensidad durante ydespus de la actividad fsica. A medida que transcurre el tiempo, el dolor se hace msconstante, incluso permanente, impidiendo la prctica deportiva. El dolor es ms acusadocuando se realizan saltos, en especial si se realizan de puntillas. El dolor puede llegar a durarhasta 2 3 meses.

Al explorar, se comprueba cmo la palpacin tambin es dolorosa, se localizar mediantela palpacin el origen de la inflamacin, la presencia de ndulos y crepitaciones.

Tambin se ver mermada la movilidad, vindose ms disminuida la flexin dorsal por lafalta de elasticidad del tendn.

La zona puede estar ms caliente, con equimosis y/o hinchazn.

La confirmacin diagnstica se realizar con una ecografa o RMN.

Se producen modificaciones en las estructuras tanto del tendn como en la zona cercana al:

- En el tendn se producen alteraciones de la estructura como roturas microscpicas, osolucin de continuidad en sus fibras, especialmente en la zona de insercin.

- Pueden producirse calcificaciones y degeneracin del tendn como consecuencia de lainflamacin crnica.

- Alteraciones en el hueso. Una de las causas de aparicin de patologa tendinosa en la

insercin aquilea es el mal de Haglund . Consiste en una protuberancia sea en la regin


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porteroexterna del calcneo que produce la compresin de los tejidos blandos en esta zonacon el contrafuerte del calzado.

- Bursitis retrocalcnea.

5.1.3. Tratamiento conservador

Es el tratamiento de eleccin, optando por el quirrgico cuando el conservador fracasa.

Ante la sospecha de tendinitis se aplicar tratamiento antiinflamatorio (Antiinflamatorios noesteroideos durante 6 semanas para el dolor y la inflamacin) recomendando parar la prcticadeportiva y aplicando fro local.

Habr que investigar el mecanismo o mecanismos que han producido la lesin ycontribuido a la misma para evitar que sta se reproduzca( factores predisponentesanatmicos, deportivos, sistmicos) o agrave. Despus habr que modificar estos factores:calzado, malos gestos tcnicosSe mejorar la amortiguacin del apoyo plantar y se pondrnplantillas si existen defectos anatmicos.

El tratamiento de Fisioterapia consistir en:

- Reposo deportivo relativo entre 3 y 6 semanas, s se podr realizar deportes como lanatacin o montar en bicicleta o actividades que sometan al tendn a una tensin menor.

- Crioterapia: hielo 10-15 minutos, 2-3 veces al da.

- Ultrasonidos pulsados para el dolor y la inflamacin.

- Friccin transversa profunda si se tolera, si no, se pospondr para cuando el dolor y lainflamacin hayan disminuido.

- Electroterapia analgsica (Iontoforesis).

- Masaje.

- Reeducacin de la marcha.

- Tabla de ejercicios excntricos y estiramientos (parte fundamental para la recuperacin).

Pautas para los ejercicios:

se recomienda hacer los ejercicios todos los das de la semana, dos veces al da,durante al menos 12 semanas.

se harn 3 series de 15 repeticiones, dejando un descanso corto entre serie y serie.


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1. Ejercicio excntrico de trceps sural: paciente en apoyo unipodal con la rodilla extendida,cargando el peso de su cuerpo sobre el antepi con el tobillo en flexin plantar (pie al filo de unescaln); y desde esta posicin se le pide que baje lentamente el taln hasta que quede stepor debajo del antepi. Para volver a la posicin inicial que se ayude con la pierna sana.

2. Ejercicio excntrico selectivo sleo: realizar el mismo ejercicio anterior pero partiendoahora con la rodilla en ligera flexin.

3. Estiramiento de trceps sural: paciente en bipedestacin, con una pierna adelantada y laque se va a estirar, detrs con la rodilla en extensin, que desplace el cuerpo hacia delantepoco a poco, sin levantar los talones del suelo, hasta que note tensin en el trceps sural de lapierna atrasada, que mantenga en este punto de tensin 30 segundos y lo repita 2 3 veces.

4. Estiramiento de sleo: paciente en la misma posicin que antes pero con la rodillaatrasada tambin en flexin. Que llegue igualmente hasta el punto en el que empiece a tirar elsleo y que mantenga 30 segundos repitindolo 2 3 veces tambin.

Si no se obtienen resultados con este tratamiento, se pueden realizar infiltraciones, aunqueno suele ser la opcin de eleccin ya que tiene riesgos de ruptura el tendn. Otra opcin quese baraja antes que pasar por una ciruga, es la terapia con ondas de choque con la que seestn obteniendo buenos resultados.

5.1.4. Tratamiento quirrgico

Se realiza en casos recalcitrantes para descomprimir el tendn, se limpia extirpando eltejido inflamado y las reas anormales del tendn.

El abordaje quirrgico del tendn puede realizarse mediante dos incisiones: transversal(perpendicular al eje corporal, por encima del calcneo, en la porcin final del tendn) olongitudinal ( paraaqulea externa).

La ms frecuente es la incisin longitudinal.

Se realizar una reseccin de la bursa y retirada de todo el tejido fibrtico de alrededor yuna reseccin de la tuberosidad posterior del calcneo.

Tras la intervencin se coloca una inmovilizacin en ligero equino para mantener relajadoel tendn y evitar tracciones durante al menos las dos primeras semanas.

Tratamiento fisioterpico postoperatorio:


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- Apoyo progresivo usando una ortesis de inmovilizacin de tobillo durante tres semanas.

- Drenaje linftico para disminuir el edema postoperatorio.

- Movilizaciones pasivas y activas hasta recuperar la movilidad articular, de forma suave yprogresiva.

- Marcha y ejercicios en piscina.

- Ejercicios de propiocepcin, usando sobre todo el plato de Freeman.

5.2. Rotura del tendn de Aquiles.

Es una solucin de continuidad del tendn que se produce con mayor frecuencia en la zona

que va entre los 2 y los 6 centmetros de su insercin en el calcneo.

Se clasifican segn su ubicacin en:

- Proximales o miotendneas .

- Intratendinosas o en zona crtica (son las ms frecuentes) donde la irrigacin del tendnes escasa por lo que los fenmenos de reparacin casi no existen.

- Distales o insercionales.

La rotura puede ser completa o incompleta. No es frecuente en deportistas jvenes, seproduce con mayor frecuencia en adultos mayores de 30 aos (edad a partir de la cual laelasticidad empieza a disminuir) en los que las condiciones de vascularizacin del tendn noson las ms ptimas y slo suelen practicar deporte intenso los fines de semana.

5.2.1. Factores de riesgo

- Desviacin anatmica de los ejes del tobillo, lo que podr provocar una traccin anormalde las fibras del tendn.

- Pie hiperpronado, tambin se producir aqu un desequilibrio de traccin en las fibras deltendn.

- Tendinitis previa mal curada (por ello es tan importante la prevencin mediante elfortalecimiento y flexibilizacin de los msculos de la pantorrilla, junto con los cambios en elestilo de vida).

- Malos gestos tcnicos repetidos, que van produciendo la inflamacin y desgaste del

tendn poco a poco.


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- Aplicacin de corticoides (sobre todo cuando se administran por va oral).

Entre los mecanismos de lesin la causa traumtica ms comn es el estiramientobrusco del tendn. El tendn de Aquiles es un tendn biarticular; une rodilla y tobillo en unmovimiento sincronizado que exige la relajacin en un extremo para contraer el otro. Su misinde impulso durante la marcha o el salto hace que utilice un punto de apoyo en las cabezas delos metatarsianos, una flexin plantar del pie y una extensin de la rodilla. Esta sincronizacinpuede alterarse por una descoordinacin motora que produzca una tensin brusca que causela ruptura del tendn.

El tendn se rompe al realizar una contraccin ms all de sus lmites de elasticidad,realizando una flexin dorsal del pie muy brusca con la rodilla en extensin o extendiendo larodilla cuando el pie est en flexin dorsal.

Esta lesin se puede presentar en deportes que tienen un mayor impacto con el suelo,donde estn involucrados movimientos repetitivos, como correr y saltar, con cambios bruscosde velocidad y direccin.

5.2.2. Clnica.

En el momento de la rotura se produce un chasquido audible, con dolor e impotenciafuncional, tampoco excesiva porque se puede mantener la marcha, con cierta cojera. La faltade gravedad en las manifestaciones clnicas hace que en ocasiones no se diagnostique unarotura completa.

En la exploracin se aprecia a la palpacin una falta de continuidad del tendn (signo delhachazo). En la observacin desde atrs, el tendn roto es ms fino que el contralateral.

El paciente no podr caminar normalmente, lo har cojeando.

Se realizar la prueba de Thompson para comprobar si el tendn est o no roto.

5.2.3. Tratamiento

El tratamiento quirrgico se realiza si hay rotura completa del tendn y no haycontraindicacin para la intervencin, La intervencin precoz conllevar mejor pronstico.

La intervencin puede ser abierta o a travs de mnimas incisiones; consiste en limpiar elfoco de restos de tejidos, juntar los extremos cortados del tendn de Aquiles y suturarlos paramantenerlos unidos mientras se produce la cicatrizacin del tendn.

Se colocar una inmovilizacin fija sin apoyo durante tres semanas y una ortesis con

apoyo del pie otras tres semanas. Al principio se colocan unas taloneras para conservar un


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leve equino. Una vez iniciada la rehabilitacin y obtenidos los 90 de flexin dorsal del pie, seretiran las taloneras.

Tratamiento fisioterpico postoperatorio:

Los objetivos principales sern conseguir la mxima flexibilidad y fuerza del trceps sural.Adems de paliar el dolor postoperatorio. Para ello se realizan:

- Estiramientos.

- Drenaje.

- Movilizacin de la cicatriz.

- Ultrasonidos.

- Ejercicios de propiocepcin.

- Electroterapia analgsica y electroestimulacin.

6. PATOLOGA SEA DE TOBILLO.

6.1. Tipos de fracturas6.1.1. Fracturas del piln tibial y del extremo distal del peron:

Son fracturas de la epfisis distal que afectan a la superficie articular y suelen serconminuta. La articulacin tibioperonea astragalina es la que ms afectada se va a ver porque:soporta mucha carga (el peso del cuerpo en cada paso), tiene mucho movimiento (aunque nosean puros, tiene movimientos en todos los planos), se fuerza mucho en la marcha y en el

deporte. Suelen ser lesiones leves que se diagnostican bien, pero que si no se tratan bienabocarn en artrosis precoces.

Las fracturas del piln tibial son ms frecuentes en varones entorno a los 40 aos y raravez son bilaterales. Son causadas por traumatismos violentos en accidentes de trfico,laborales o deportivos, con un mecanismo de torsin ms compresin vertical que hacenimpactar el astrgalo contra la tibia; pudindose lesionar gravemente el cartlago articular.Tambin pueden lesionarse, en mayor o menor grado, las partes blandas, lo que influir a lahora de aplicar un tratamiento.

6.1.2. Clasificaciones:


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1) La clasificacin de Mller las divide las fracturas del piln tibial en 3 tipos:

- Tipo I : No presenta desplazamiento significativo.

- Tipo II : Fractura con incongruencia articular importante.

- Tipo III : Fractura por compresin con desplazamiento importante del hueso en la zona decarga.

2) La clasificacin de Weber es radiolgica, en ella se tiene en cuenta el nivel de lafractura del peron con relacin al piln tibial. El inconveniente que tiene esta clasificacin esque no tiene en cuenta el compromiso del malolo medial y ligamento deltoideo.

- Weber A : Fractura por debajo del piln tibial sin compromiso de la sindesmosis

tibioperonea, comprometiendo, por tanto, la estabilidad del tobillo. Son fracturas generalmentetransversas.

- Weber B : Fractura que se inicia en el piln tibial y se extiende proximalmente de maneraoblicua o espiroidea. La sindesmosis se rompe parcialmente en su fragmento distal (maloloexterno que se desplaza posterior y proximalmente) quedando ntegra en su fragmentoproximal (difisis peronea).

- Weber C : Fracturas proximales al piln tibial que comprometen la sindesmosis ygeneralmente a la estabilidad del tobillo.

3) La clasificacin de Lauge- Hansen se basa en el mecanismo del trauma que permitesospechar cules son las estructuras lesionadas:

a. Pie en supinacin fuerza deformante: eversin (rotacin externa) Weber B

- Ruptura del Ligamento peroneoastragalino anterior.

- Fractura espiroidea peroneo distal.

- Ruptura del Ligamento peroneoastragalino posterior.

- Fractura malolo interno o ruptura del ligamento deltoideo.

b. Pie en supinacin- fuerza deformante: aduccin Weber A

- Fractura transversa del malolo externo por debajo del nivel de la articulacin.

- Fractura vertical del malolo interno.


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c. Pie en pronacin fuerza deformante: eversin Weber C

- Fractura transversa del malolo interno o ruptura del ligamento deltoideo.

- Ruptura del ligamento peroneotibial anterior.

- Fractura oblicua corta del peron por encima de la articulacin.

- Ruptura del ligamento peroneotibial posterior o fractura avulsiva al mismo nivel.

d. Pie en pronacin fuerza deformante: abduccin Weber C

- Fractura transversa del malolo interno o ruptura del ligamento deltoideo.

- Ruptura de ligamentos de la sindesmosis o fractura avulsiva de sus inserciones.

- Fractura transversa del peron por encima de la articulacin.

4) La clasificacin de Wiles- Adams , es menos utilizada, se basa en los daos anatmicosque se producen en la articulacin:

a. Desgarro de los ligamentos del tobillo secundarios a una subluxacin astragalinamomentnea que se ha reducido espontneamente.

b. Desgarro de los ligamentos del tobillo asociado a fracturas maleolares.

c. Fracturas maleolares sin desplazamiento de fragmentos.

d. Fractura de tobillo con subluxacin externa o posteroexterna.

e. Fractura de tobillo con subluxacin interna o posterointerna.

f. Fractura de tobillo con luxacin anterior de la tibia.

5) La clasificacin de Duparc para las fracturas maleolares, se basa en el concepto

fisiopatolgico de los mecanismos lesionales:

a. Fracturas en aduccin:

Estado 1: se puede producir cualquiera de las siguientes lesiones:

- Ruptura del ligamento lateral externo.

- Avulsin del malolo externo.

- Fractura horizontal infraligamentaria.

Estado 2:


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- Fractura vertical del malolo interno.

b. Fracturas en abduccin:

Estado 1:

- Fractura horizontal del malolo interno.

Estado 2:

- Ruptura de los ligamentos peroneotibiales Distasis tibioperonea

- Ruptura de la membrana intersea.

Estado 3:

- Fractura horizontal del peron.

c. Fracturas en rotacin externa supraligamentarias (supratuberculares en abduccin):

Estado 1:

- Ruptura del ligamento lateral interno o deltoideo.

- Fractura del malolo interno.

Estado 2:

- Ruptura del ligamento peroneotibial anterior Mayor distasis tibioperonea.

Estado 3:

- Fractura oblicua del peron.

Estado 4:

- Ruptura del ligamento peroneotibial posterior y de la membrana intersea Distasis

tibioperonea total.

d. Fracturas en rotacin externa intraligamentarias (intratuberculares en aduccin):

Estado 1:

- Ruptura del ligamento peroneotibial anterior Mnima distasis tibioperonea.


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- Avulsin de la insercin del ligamento peroneotibial anterior.

Estado 2:

- Fractura espiroidea del malolo externo.

- Ruptura del ligamento peroneotibial posterior Mayor distasis tibioperonea.

Estado 3:

- Fractura transversal del malolo interno.

- Ruptura del ligamento lateral interno.

6) En general, podemos clasificarlas segn su loc alizacin en:

- Fracturas aisladas de un malolo:

Fracturas del malolo externo: la lnea de fractura puede ser transversal,espiroidea o conminuta y se clasificarn en supra, intra o infraligamentariassegn se encuentren localizadas respecto de los ligamentos peroneotibiales otubrculos maleolares.

Fracturas del malolo interno: la lnea de fractura puede ser transversal u

oblicua, rara vez son verticales. Suelen comenzar a nivel de la interlnea ycuando se produce en la punta del malolo es debido a una avulsin delligamento lateral interno.

- Fracturas bimaleolares: Fracturas de los dos malolos.

- Fracturas trimaleolares . Fractura de los dos malolos ms la zona posteroinferior de latibia.

7) En los nios, se pueden emplear:

A. Laclasificacin de Salter y Harris : se basa en la relacin de la fractura y la fisis:

- Grado I: epifisiolisis pura, es decir, ocurre slo en la zona de crecimiento cartilaginoso de talmanera que la separacin entre la metfisis y la epfisis es completa, por lo general sindesplazamiento de los fragmentos.

- Grado II: epifisiolisis con un fragmento de la metfisis unido a la fisis, imagen que esconocido como Signo de Thurstand Holland .


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- Grado III: fractura fundamentalmente articular que incluye una porcin de la fisis, es decir,atraviesa toda la epfisis y parte del cartlago de crecimiento.

- Grado IV: la fractura atraviesa toda la epfisis y atraviesa igualmente toda la fisis.

- Grado V: se produce una compresin de la fisis.

B. La clasi ficacin de Das y Tach d ji an : que asocia los principios de Salter y Harris con los deLauge- Hansen, desarrollando un esquema de lesiones mecnicas:

1. Supinacin- rotacin externa: lesin en tibia tipo II Salter-Harris y tipo I en peron.

2. Pronacin-rotacin externa: lesin de la tibia tipo II Salter-Harris y fractura oblicua de lapunta del malolo peroneo.

3. Pronacin- flexin plantar: lesin slo de la tibia tipo II Salter-Harris.

4. Supinacin-inversin: lesin del peron tipo I o II Salter-Harris y en estadios avanzados se lesuma lesin de la tibia tipo III o IV.

5. Compresin axial: el pronstico es malo.

6. Tillaux juvenil: avulsin de la porcin anterolateral de la epfisis distal de la tibia.

7. Fractura triplanar: la lnea de fractura se encuentra en los tres planos: coronal, transverso ysagital. Se producen cuando la fisis est en etapa de cierre.

8. Lesiones del anillo pericondral.

9. Fracturas intrarticulares del peron distales a la fisis.

En los nios lo ms habitual que se encuentra es epifisiolisis distal de la tibia, es decir,desprendimiento de la epfisis distal de la tibia que se produce por un mecanismo indirecto eneversin-rotacin interna o en inversin-rotacin externa. En la mayora de los casos se venafectados los cartlagos de crecimiento.

6.1.3. Fracturas de ast rgalo:

Lo ms frecuente es que se produzcan a consecuencia de accidentes de trfico, cadascasuales y precipitaciones. El mecanismo que produce la fractura suele ser una dorsiflexinextrema en la que el astrgalo choca contra la tibia. Puede aparecer necrosis de la piel sobre el

astrgalo desplazado al igual que necrosis del astrgalo porque ste tiene una irrigacin pobre.


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Es frecuente que aparezca artrosis secundaria y pie doloroso, esto es debido a que tienemuchas superficies articulares.

6.1.4. Clasificacin:

1) Por su l ocalizacin se clasifican en:

- Fracturas perifricas : Se afecta la cabeza, la apfisis externa o la apfisis posterior. Nosuelen presentar problemas de necrosis.

- Fracturas centrales : Fracturas conminuta del cuerpo o del cuello. Es frecuente la aparicinde problemas vasculares.

2) Las fracturas del cuello del astrgalo se pueden clasificar segn el grado dedesplazamiento:

- Fracturas sin desplazamiento.

- Fracturas con subluxacin de la articulacin subastragalina.

- Fracturas con luxacin del tobillo y de la articulacin subastragalina.

- Fracturas con luxacin del tobillo y de la articulacin subastragalina, acompaadas de

desplazamiento de la articulacin astragaloescafoidea.

6.2. Proceso de actuacin general en todas las fracturas:

6.2.1. Evaluacin:

1. Inspeccin : comprobar si hay:

- Edema- Eritema- Hematoma.

2. Palpacin : Se comprueba el pulso en caras interna y externa del tobillo.

3. Valoracin articular : ver qu movimientos se encuentran limitados o disminuidos.

4. Valoracin del dolor : se pueden utilizar para ello alguna de las escalas del dolor.


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5. Valoracin muscular : de los msculos que intervienen en los movimientos de laarticulacin, si hay o no perdida de fuerza o debilidad.

6. Valoracin de la sensibilidad : se puede emplear el simple tacto de las yemas de los

dedos o con una punta roma o algn objeto punzante o un diapasn, para comprobar si hayalteracin de la sensibilidad (hipoestesia, anestesia o hiperestesia) que pudiera ser indicativode lesin nerviosa como consecuencia de la fractura.

7. Valoracin funcional : ver en qu grado se ve limitada la articulacin al sufrir lafractura para desarrollar su funcin normal.

6.2.2. Tratamiento:

A. Tratamiento ort opdico:

Se le colocar un yeso al paciente para que consolide la fractura.

B. Tratamiento fi sioterpico:

A lo que hay que prestar atencin es a los problemas que aparecen en cada fase:

En la fase de inmovilizacin:- Dolor.- Edema.- Alteracin de las estructuras no lesionadas (disminucin del recorrido articular,

contractura muscular y atrofia muscular).

En la fase de movilizacin:- Adherencias.- Limitacin del recorrido articular (ya sea por las adherencias o por topes seos).

- Atrofia muscular.- Prdida de sensibilidad (en especial si se daa el nervio safeno) .- Alteracin de los patrones de ejecucin motora, sobre todo en la marcha y en la

postura.

Por tanto, el objetivo en ambas fases ser la eliminacin de los problemas.

As, el tratamiento a llevar a cabo ser:

1. Fase de inmovilizacin:


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Para eliminar/disminuir el dolor:- Electroterapia (corrientes analgsicas, ultrasonidos..).- Termoterapia en pie contrario (se pretende conseguir con ello una vasodilatacin

refleja).- Crioterapia.- Masoterapia en las estructuras no enyesadas.

Para eliminar/disminuir el edema:- Masaje circulatorio.

2. Fase de movilizacin:

Para eliminar el dolor:- Parafina- Crioterapia- Termoterapia- Baos de contraste- Masoterapia.

Para eliminar el edema:- Drenaje linftico manual- Baos de contraste

- Baos de remolino.

Para quitar las adherencias:- Cyriax- Estiramiento- Masoterapia.

Para ganar recorrido articular:- Masoterapia- Terapias manuales- Estiramientos- Movilizaciones pasivas y activas- Facilitacin neuromuscular propioceptiva.

Para la potenciacin muscular:- Cinesiterapia activa-resistida- Kabat


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- Mecanoterapia.

Para la recuperacin de los esquemas motores:- Tcnicas propioceptivas

- Kabat.

Reentrenar al esfuerzo a cada paciente, como ltimo objetivo del tratamiento.

C. Tratamiento quirrgi co :

Se emplear material de osteosntesis como clavos (fractura malolo externo), tornillos(fractura malolo interno), placas, etc.

Como en todas las fracturas, se realizar una reduccin y seguidamente se inmovilizar yasea con un aparato ortopdico o con yeso.

El tratamiento fisioterpico tras la intervencin quirrgica, ser igual que el descritoanteriormente, solo que se tratar adems la cicatriz quirrgica, evitando que sta se adhiera aplanos subyacentes y pueda limitar la movilidad de la articulacin o ser una cicatriz dolorosa.Las tcnicas a emplear son:

- Movilizacin de la cicatriz en todas direcciones: transversal, en zigzag (es la mejor).- Despegamiento de la cicatriz mediante gancho (cuando sta est adherida a planos

superficiales).- Desensibilizacin de la cicatriz.

Durante el tratamiento se deben tener en cuenta las posibles complicaciones de laosteosntesis (por ello cuando hay mucho riesgo por las complicaciones en las fracturas delastrgalo se opta por tratarlas quirrgicamente prcticamente siempre, siendo la artrodesis unade las opciones quirrgicas).

6.3. Tratamiento quirrgico especfico.

Fracturas aisladas del malolo externo:

El malolo interno y el ligamento deltoideo no se ven afectados por lo que pueden sertratadas de manera conservadora utilizando un yeso durante 6- 8 semanas.

Cuando las fracturas son desplazadas, ya sean del malolo interno o externo se tratanquirrgicamente, independientemente de la edad del paciente, colocando tornillos o placas contornillos para fijar el fragmento suelto.


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Fracturas intraligamentarias en rotacin externa :

Se realizar una osteosntesis del malolo externo, mediante tornillos y reparacin delligamento lateral interno.

Fracturas supraligamentaria en rotacin externa:

Se colocar una placa con tornillos, se reducir la distasis tibioperonea distal con untornillo y se suturar el ligamento lateral externo.

Fracturas Bimaleolares :

Estas fracturas s que van a requerir un tratamiento quirrgico. Se realiza una reduccinabierta y una fijacin interna del malolo externo y del interno. Cuando al realizar la reduccindel malolo externo el astrgalo permanece subluxado lateralmente puede deberse a que elligamento deltoideo est interpuesto aqu impidiendo que el astrgalo ocupe su lugar en lamortaja tibioperonea, por lo que se debe retirar el ligamento de la articulacin.

En la inmovilizacin inicial con frula se debe intentar reducir el astrgalo en la mortajatibioperonea corrigiendo el desplazamiento lateral y la inclinacin en valgo del mismo para lo

que se llevar el tobillo a inversin o varo. Seguidamente se remitir al paciente al centro quele corresponda para poder ser atendido quirrgicamente.

Fracturas trimaleolares :

Son iguales en tratamiento que las bimaleolares. Las que comprometen ms del 25% de laarticulacin pueden producir una subluxacin posterior del astrgalo que llevar a una artrosisde la articulacin por incongruencia de la misma, por lo que deben fijarse mediante tornillos.

La inmovilizacin se realizar igual en las fracturas bimaleolares. La dorsiflexin del piedurante la inmovilizacin de la fractura, al poner en tensin la parte posterior de la cpsula,ayuda a mantener la reduccin del fragmento posterior.

Fractura de Maisonneuve:

Es una fractura del peron proximal asociado a una ruptura de la sindesmosis consubluxacin lateral del talo. Ocasionalmente se encontrarn pacientes con lesiones del tobillo alos cuales no se les observa fractura en las radiografas, por lo que se debe prestar atencin

durante el examen fsico buscando dolor en la parte proximal del peron o en el trayecto delmismo (ya que la fractura puede encontrarse a este nivel).


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Estas fracturas se suelen asociar con lesin del ligamento deltoideo por lo que se van acomportar como fracturas bimaleolares. Van a requerir ciruga para cerrar la sindesmosis conun tornillo a este nivel y tratamiento del ligamento deltoideo cuando est indicado.

Fracturas marginales posteriores :

Se colocar un tornillo directo o uno en oblicuo desde la parte anterior de la tibia.

Fracturas del piln tibial :

Se restablecer la longitud anatmica del peron, mediante placa y tornillos; sereconstruir la superficie articular, mediante clavijas y tornillos; y se colocar una placa contornillos sobre la cara interna de la tibia. En algunos casos, ser necesario colocar un tutorexterno sobre la tibia o entre la tibia y el calcneo.

Fractura conminuta o complicada del astrgalo:

Ante una fractura conminuta (la cual ser muy difcil de reconstruir, como casi la mayorade las fracturas del astrgalo) o fractura complicada del astrgalo se opta por realizar unaartrodesis, ya que, aunque el pie quede rgido, al menos ser funcional; de no realizarla,desembocar en pie doloroso y artrosis precoz.

Se puede realizar de dos formas diferentes:

- Se artrodesa sin ms el astrgalo con los huesos que se articula.

- O se hace una astragalectoma previa (se extirpa el astrgalo) y despus se artrodesael astrgalo.

En ambos casos, la fisioterapia postquirrgica ha de ser intensiva para conseguir lamxima funcionalidad.

6.4. Tratamiento fisioterpico.

Tanto si el tratamiento mdico ha sido conservador (hasta las 6-8 semanas) como si hasido quirrgico (hasta las cuatro semanas), el paciente suele pasar unas semanas inmovilizadomediante una bota de yeso o una frula.

Los objetivos sern:

Disminuir el edema.

Prevenir posibles secuelas de la inmovilizacin.


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El tratamiento ser:

- Con la pierna elevada se pide al paciente que realice movimientos de dedos, rodilla ycadera para favorecer el retorno venoso varias veces al da.

- Ejercicios isomtricos de cudriceps (en los dos miembros inferiores) y de trceps sural ytibial anterior.

- Potenciacin del miembro inferior sano, ya que tendr que soportar todo el peso corporalen la fase de marcha en descarga con muletas; por lo mismo se realizarn potenciacin demiembros superiores (para el uso de las muletas): trceps braquial, pectoral mayor y dorsalancho.

En aquellos casos en que se permita la carga:

Los objetivos sern:

Disminuir el edema

Aumentar el arco articular

Iniciar el apoyo.

El tratamiento ser:

- Crioterapia para disminuir el edema.

- Baos de contraste para activar la circulacin.

- Drenaje linftico para ayudar al retorno venoso.

- Ejercicios isomtricos de la fase anterior y movilizaciones de las articulaciones noinmovilizadas de la extremidad.

- Movilizacin activo-asistida de la articulacin tibioperoneoastragalina.

- Electroterapia (onda corta, ultrasonidos, corrientes interferenciales) para el dolor, siempreque el tratamiento haya sido conservador; si se ha empleado material de osteosntesis, seutilizar la crioterapia como anestsico.

- Deambulacin con carga parcial y ayuda de bastones, realizando marchas cortas paraprevenir la aparicin de algias. Hay que prestar especial atencin a supervisar que el pacienteapoye, aunque de forma parcial, se realice adecuadamente y que no cargue slo en una zonadel pie para prevenir dolores tanto a nivel de extremidades como a nivel lumbar sobre todo.

A partir de las 8 semanas en caso de tratamiento conservador y de 4 en caso detratamiento quirrgico:


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Los objetivos sern:

Eliminar el edema postinmovilizacin.

Ganar arco articular.

Iniciar la potenciacin muscular.

El tratamiento que se realizar ser:

- Despus de la inmovilizacin, se colocar un vendaje elstico desde la raz de los dedoshasta por encima de la rodilla, hasta que remita el edema.

- Ejercicios de potenciacin del tibial anterior, tibial posterior, trceps sural y peroneos.

- Marcha con carga (siempre bajo indicacin mdica) excepto en las fracturas tratadasquirrgicamente y que han necesitado injertos para su reparacin (por ejemplo en algunasfracturas del astrgalo).

- Subida y bajada de escaleras: en los primeros das con carga parcial, es decir, subiendoprimero la extremidad sana y bajando primero la afecta.

En el periodo de recuperacin de la actividad diaria:

Los objetivos sern:

Ganar todo el recorrido articular.

Potenciar la extremidad inferior.

Mejorar la coordinacin.

Mejorar la independencia de la marcha.

El tratamiento a realizar ser:

- Ejercicios de la fase anterior.

- Marcha de talones, de puntillas, apoyando solo el borde interno o solo el borde externodel pie: los primeros das dentro de las paralelas para mayor seguridad del paciente.

- Ejercicios de propiocepcin (para mejorar la coordinacin) con plato de Freeman, tabla deBhler, camas elsticas.

- Ejercicios de facilitacin neuromuscular como los de Kabat.

- Subida y bajada de rampa.

- Marcha rpida y carrera sobre tapiz de marcha.


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Si el paciente hace deporte se recomienda hacer deporte como marcha y carrera sobresuperficies irregulares para ayudar al pie a aprender a responder ante cualquier cambio delestado del terreno (una piedra, barro, cuestas, etc) siempre y cuando el tobillo est bienfuncionalmente, si no, NO, porque esto podra ocasionar de nuevo edema y dolor.

En personas de edad avanzada, se recomienda que den paseos largos por terrenos quecombinen subidas, bajadas y zonas llanas.

6.5. Complicaciones de las fracturas de tobillo.

Dentro de las complicaciones, las ms frecuentes y relevantes son las siguientes:

- Consolidacin viciosa : callo vicioso que puede originar distintos tipos de deformidades:

1. En varo el tratamiento quirrgico va a consistir en osteotoma de apertura interna o de

cierre externo.

2. En valgo, en este caso la osteotoma sera de apertura oblicua con injerto tallado en elfragmento distal.

3. En abduccin y rotacin externa, se realizara artrodesis de tobillo; una alternativa asta sera la colocacin de prtesis de tobillo (tipo Luer).

- Pseudoartrosis.

- Inestabilidad residual al asociarse lesin de ligamentos con las fracturas del tobillo.

- Rigidez articular.

- Trastornos de la esttica por la alteracin de la biomecnica, por ser el tobillo unaarticulacin de carga, ya que es difcil que tras sufrir una fractura sta consolide perfectamentealineada.

- Exposicin al foco de fractura.

- Compresin de la arteria tibial posterior.

- Necrosis avascular : puede aparecer en las lesiones centrales del astrgalo por la escasavascularizacin del hueso en esta zona.

- Sndrome doloroso regional complejo , que aunque no suele ser frecuente, aparece en lospacientes que han permanecido un largo periodo de inmovilizacin absoluta.

Todas estas complicaciones conducen a una artrosis secundaria.


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