TRABAJO EN FAMILIAS EN LA ESQUIZOFRENIA: Proyecto de aplicación y evaluación multicéntrica del modelo “family work” en el ámbito catalán

Cristina Domènech i Abella

Psiquiatra. Servei de Salut Mental. Corporació Parc Taulí

• Esquizofrenia dentro del modelo vulnerabilidad-estrés

• Evidencia sobre impacto del clima familiar en la evolución

de la enfermedad.– Variable predictora de recaidas de más peso (9-12m): Emoción Expresada

cuidador principal. (Brown, Birley & Wing, 1972; Vaughn & Leff, 1976)

– Replicación del hallazgo en múltiples estudios posteriores en todo el

mundo (Cochrane Database System, 2003)

Intervenciones familiares en esquizofrenia

Marco conceptual

• Evidencia sobre eficacia intervenciones familiares en:

– disminución de recaidas e ingresos hospitalarios

– mejoría del clima familiar, funcionamiento social y coste económico (Cochrane Database System, 2006)

• Recomendadas en guías de tratamiento y protocolos de consenso de expertos (APA 1997; NICE 2002; AATRM 2003)

• Reto actual: – Pendiente demostrar efectividad en el contexto catalán.

– Inclusión de los programas de intervención en la práctica clínica habitual.

Intervenciones familiares en esquizofrenia

Evidencia científica

Subvenciones recibidas:

II Convocatòria de col·laboracions en Iniciatives Socials

de Fundació “la Caixa”

Convocatòria de subvencions per a la realització de

projectes de recerca clínica i en serveis sanitaris de

l’AATRM (DOGC núm. 4214 del 8-set-2004)

Proyecto de investigación:SALUD FAMILIAR Y ESQUIZOFRENIA

Objectivo:

Valorar la efectividad de la intervención familiar

basada en el modelo “Family Work”, en el ámbito de

Catalunya, respecto:

-el funcionamiento social y la evolución de la

enfermedad del paciente

-en la carga familiar.

Hipótesis principal: La intervención familiar:

Reduce las recaídas del paciente con

esquizofrenia y mejora su funcionamiento social.

Disminuye la carga del familiar.

Hipótesis secundarias: La intervención familiar:

Mejora la calidad de vida de los familiares.

Mejora el cumplimiento terapéutico del

paciente.

Hipótesis

Estudio multicéntrico, experimental, no

aleatorizado, longitudinal y restrospectivo-

prospectivo.

Muestra: 23 pacientes y 35 familiares.

Características del estudio

Criterios de inclusión y exclusión

• Edad: 18-65 años

• Diagnóstico: Esquizofrenia

• Evolución enfermedad >5 años

• Régimen ambulatorio

Pacientes

• Conviven con el paciente

• Con alta EE y/o criterios de estrés familiar:

•Más de 1 recaída al año a pesar de

buen cumplimiento tratamiento

•Frecuentes demandas profesionales

•Peleas o avisos a la policía

•Un único familiar a cargo del paciente

Familiares

Otras enfermedades mentales

Retraso mental

Enfermedad neurológica o somática

Recaída

Retraso mental

Enfermedad neurológica o somática

TMS

Instrumentos de evaluación de resultados

•Datos sociodemográficos

•Nº de ingresos / días de

hospitalización en el último año

•BPRS (evaluación de recaídas)

•EEAG (evaluación del

funcionamiento global)

•EFS (evaluación del

funcionamiento social)

•DAI (actitud acerca de la

medicación)

•Cumplimiento del tratamiento

farmacológico

Pacientes

• Datos sociodemográficos

• Evaluación de la emoción expresada

(valoración clínica)

• ECFOS-II (evaluación de la carga

familiar)

• WHOQOL y Euroqol (evaluación de la

calidad de vida)

• SCL-90-R (evaluación psicopatológica)

Familiares

Intervención

Mínimo 11 sesiones de intervención durante un

período de 9 meses

Primeras 4 sesiones quincenales, resto mensuales

Sesiones de 2h de duración, unifamiliares

incluyendo paciente, co-terapia

Mínimo una visita al domicilio dentro de las 5

primeras sesiones

Cronograma

Muestra basal Post-tratamiento Seguimiento

t0 t1 t29 meses 6 meses

Resultados (I)

Pacientes

•Edad media: 32.3 años

•Sexo: 5 mujeres (21’74%)

•Hábitat: 3 rural (13.07%)

•Nivel de estudios: 16

(69.56%) básicos/primarios;

5 (21.73%)FP; 2 (8.69%)

universitarios

•Estado civil: 3 (13.07%)

casados (resto solteros)

•Trabajo: 2 trabajadores

activo

Familiares

•Edad media 55.9 años

•Sexo: 25 mujeres (71.4%)

•Hábitat: 4 rural (11.42%)

•Nivel de estudios: 20 (57.1%)

primarios; 4 (11.42%) secundarios; 4

(11.42%) superiores

•Composición: 19 (54.28%) madres,

9 (25.71%) padres, 3 (8.57%)

cónjugues, 2 (5.71%) hermanos.

•Personas en el hogar: 2-4 (94.9%)

Resultados (II)

Efectividad: A) Evolución enfermedad - EEAG

Aumento de la puntuación EEAG de forma significativa entre

inicio-final del tratamiento y al seguimiento.

Medidas descriptivas básicas n Mediana Desviación

Muestra basal

Muestra post-tratamiento

Muestra seguimiento

23

18

12

45.48

59.61

68.92

12.94

14.39

14.93

Muestra basal con attrition S

Muestra basal post con attrition S

11

6

47.64

65.17

14.93

17.67

Test Wilcoxon Post tratamiento Seguimiento

Basal -3.538 (0.00) -2.947 (0.00)

Post tratamiento ---- -2.328 (0.02)

Resultados (III)Efectividad: A) Evolución enfermedad - BPRS

Se produce una reducción estadísticamente significativa de la

puntuación BPRS después de la intervención. No se observa

empeoramiento durante el seguimiento.

Medidas descriptivas básicas n Mediana Desviació

Muestra Basal

Muestra Post-tratamiento

Muestra Seguimiento

20

18

13

35.9

27.33

28.15

8.79

6.68

10.20

Muestra Basal con attrition en S

Muestra Post con attrition en S

7

5

35.71

29

8.83

7.11

Test Wilcoxon Post-tratamiento Seguimiento

Basal

Post-tratamiento

3.103 (0.00)

---

2.170 (0.03)

0.455 (0.65)

Resultados (IV)Efectividad: B) Funcionamiento Social - SFS

Existen cambios significativos entre la muestra basal y la del

seguimiento en todos los ítems, a excepción de los ítems ocio y

prosocial. No obstante, estos dos ítems sí que presentan diferencias

entre la Basal y la de Post-tratamiento.

Test de Wilcoxon Basal- Post Basal- Seguimiento Post- Seguimiento

Aislamiento/Integraciacion

Comunicación personal

Autonomía

Ocio

Prosocial

Competencia

Trabajo

Total

-2.720 (0.00)

-1.942 (0.05)

-1.681 (0.09)

-2.191 (0.03)

-2.080 (0.04)

-1.340 (0.18)

0.328 (0.74)

-2.397 (0.02)

-2.323 (0.02)

-1.931 (0.05)

-2.311 (0.02)

-0.700 (0.48)

-0.598 (0.55)

-2.429 (0.02)

2.318 (0.02)

-1.678 (0.09)

0.106 (0.92)

-0.318 (0.75)

-1.124 (0.26)

0.597 (0.55)

0.877 (0.38)

-1.841 (0.07)

2.282 (0.02)

0.105 (0.92)

Resultados (V)Efectividad: B) Funcionamiento Social - SFS

Muestra Basal n Mediana Desviación

Aislamiento/Integración

Comunicación personal

Autonomía

Ocio

Prosocial

Competencia

Trabajo

Total

23

23

23

23

23

23

23

23

9.696

16.087

20.565

16.130

15.609

32.043

5.545

114.227

3.007

5.485

7.507

5.715

9.866

6.812

6.857

24.464

Resultados (VI)

Efectividad: B) Funcionamiento Social - SFS

Muestra Post-tratamiento n Mediana Desviación

Aislamiento/Integraciacion

Comunicación personal

Autonomía

Ocio

Prosocial

Competencia

Trabajo

Total

18

18

18

18

18

18

18

18

12.006

19.389

23.167

19.167

19.056

34.278

5.222

131.778

3.226

8.060

7.618

6.715

12.959

4.824

4.066

34.266

Resultados (VII)

Efectividad: B) Funcionamiento Social - SFS

Muestra Seguimiento n Mediana Desviación

Aislamiento/Integración

Comunicación personal

Autonomía

Ocio

Prosocial

Competencia

Trabajo

Total

13

13

13

13

13

13

13

13

11.538

20.154

25.231

18.462

15.538

35.769

3.154

129.846

2.665

10.527

6.340

5.995

7.043

2.555

2.512

20.760

Resultados (VIII)

Efectividad: C) Carga Familiar – ECFOS-II

Se produce una mejoría de la carga familiar después de la

intervención (observado en 4 de los 7 ítems de la escala).

Test de Wilcoxon Basal-Post Basal-Seguimiento Post-Seguimiento

AQ Carga objetiva

AQ Carga subjetiva

CA Carga objetiva

CA Carga subjetiva

Cambios rutina I

Cambios rutina II

Motivos preocupación

5.774 (0.08)

1.305 (0.19)

0.196 (0.84)

0.800 (0.42)

0.590 (0.56)

1.877 (0.06)

1.360 (0.17)

3.448 (0.00)

1.150 (0.25)

1.993 (0.05)

2.213 (0.03)

2.331 (0.02)

1.694 (0.09)

2.705 (0.01)

1.352 (0.18)

0.102 (0.92)

1.996 (0.05)

2.437 (0.01)

0.468 (0.64)

1.018 (0.31)

0.806 (0.42)

Resultados (XI)

Efectividad: C) Carga Familiar – ECFOS-II

Muestra Basal n Mediana Desviación

AQ Carga objetiva

AQ Carga subjetiva

CA Carga objetiva

CA Carga subjetiva

Cambios rutina I

Cambios rutina II

Motivos preocupación

35

35

35

35

35

35

35

11.40

7.11

2.66

3.31

4.20

2.20

19.51

4.39

4.49

3.24

3.28

3.75

1.61

4.30

Resultados (X)

Efectividad: C) Carga Familiar – ECFOS-II

Muestra Post-tratamiento n Mediana Desviación

AQ Carga objetiva

AQ Carga subjetiva

CA Carga objetiva

CA Carga subjetiva

Cambios rutina I

Cambios rutina II

Motivos preocupación

24

24

24

24

23

23

24

8.21

5.38

2.33

2.75

2.83

1.78

17.71

8.67

6.32

3.77

4.13

3.21

1.57

7.73

Resultados (XI)

Efectividad: C) Carga Familiar – ECFOS-II

Muestra Seguimiento n Mediana Desviación

AQ Carga objetiva

AQ Carga subjetiva

CA Carga objetiva

CA Carga subjetiva

Cambios rutina I

Cambios rutina II

Motivos preocupación

19

19

19

19

19

19

19

5.26

3.74

0.42

0.53

2.05

1.47

16.58

5.03

3.54

1.07

1.35

2.41

1.68

4.48

Discusión (I)

• Nuestros resultados demuestran que este tipo de intervención

familiar es eficaz en mejorar la evolución clínica de la enfermedad y

el funcionamiento social de los pacientes, así como en reducir la

carga de los familiares. Estos resultados concuerdan con evidencia

científica (Cohrane Database System, 2006).

• Relevancia de estos resultados:

* Clínica: Reducción en BPRS /EEAG se relaciona con

reducción en nº de ingresos y recaídas (Falloon, et al., 1985).

*Investigación: primer estudio de efectividad de la terapia en

nuestro ámbito. Recomendaciones clínicas. Posibilidad de

profundizar en el conocimiento sobre los efectos de la terapia.

Discusión (II)

Limitaciones:

• Criterios de inclusión / exclusión pueden comprometer

generalización resultados.

• Seguimiento de 6 meses puede ser insuficiente para valorar

mantenimiento de los efectos de la intervención.

• El número de ingresos como medida clínica post-tratamiento

está sujeto a un seguimiento superior al realizado (1-2 años)

•Las hipótesis secundarias no han sido testadas por el momento.

Conclusiones (I)

La intervención familiar FW resulta eficaz en :

1. mejorar la evolución de la enfermedad y el funcionamiento

global del paciente (BPRS/EEAG)

2. mejorar el funcionamiento social de familiares (SFS)

Los resultados muestran diferencias estadísticamente significativas a

pesar de disponer de una muestra reducida: gran magnitud del efecto

observado.

Limitaciones

Conclusiones (II)

Recomendaciones:

• Investigación (mayor seguimiento, otras variables, evaluar

coste-efectividad, estudios 3ª generación)

• Política (financiación, organización)

• Formación

Bibliografía (I)

- Agència d´Avaluació de Tecnología i Recerca Mèdiques. Guía de

Práctica Clínica para la atención al paciente con esquizofrenia.

Barcelona, 2003.

-American Psychiatric Association. Practice Guideline for the

Treatment of Patients with Schizophrenia. Am J Psychiatry 154: 4,

April 1997 Supplement

-Brown, G. W., Birley, J. L. T. & Wing, J. K. (1972). Influence of family

life on the course of schizophrenia disorders: replication. Bristish

Journal of Psychiatry; 121:241-258.

- Kuipers E, Leff J, Lam D. Family work for schizophrenia: a practical

guide. 2002, 2nd edition. Gaskell. Glasgow.

Bibliografía (II)

-Falloon, I. R. H., Boyd, J. L., McGill, C. W., Williamson, M., Ranzani,

J., Moss, H. B., Gilderman, A. M. & Simpson, G. M. (1985). Family

management in the prevention of morbidity of schizophrenia. Clinical

outcome of a two-year longitudinal study. Archives of General

Psychiatry;42:887-896.

- National Institute for Clinician Excellence. Schizophrenia: core

interventions in the treatment and management of schizophrenia in

primary and secondary care (NICE guideline). London:NICE; 2002.

-Pharoah FM, Rathbone J, Mari JJ, Streiner D. Family intervention for

schizophrenia. Cochrane Database System, 2006.

- Vaughn CE, Leff J. The influence of family and social factors on the

course of psichiatric illness. British J Psychiatry, 1976 129:125-137.