Tractamentdelaincontinènciafecal:“Biofeedback”

UnitatdeColo-Proctologia,HospitalUniversitariJoanXXIII

Tarragona

INTRODUCCIÓLa incon;nència fecal és la pèrdua de la capacitat de controlarvoluntàriament l’evacuació del con;ngut rectal, ja sigui a gasos,líquids i/o sòlids, així com aquelles “pèrdues” mínimes peròrepe;des, de forma inconscient, que taquen la roba interior,anomenadessoilingo“enbrutament”.Entre el 0,5% i l’ 10%de la població adulta, i fins un 50% en lapoblació geriàtrica. És 6-8 cops més freqüent en dones que enhomes (13% de les dones que han parit via vaginal), i augmentaproporcionalmentambl’edat(mésfreqüentapar;rdels65anys).

INTRODUCCIÓS’han postulat nombrosos mètodes i fàrmacs per a retornar lafuncionalitatilacon;nènciafecal.1) Educaciódelshàbitsdefecatoris.2) Dietes.3) Medicamentscom:ènemesisupositoris,an;flatulents(dime;cona),an;diarreics(loperamida,coles;ramina),an;depressiustricíclics(amitrip;lina),agonistesalfa-adrenèrgics(fenilefrina,metoxamina)iestrògens(endonespostmenopàusiques).

Tècniques invasives d’alta agressivitat (elèctrodes intrapèlvics,cirurgia)Alterna;va: Nou aprenentatge de la seva funció evacuadora,anomena’tbioretroalimentacióo,méscomunamentconegutambelnomdebiofeedback.

OBJECTIUSL’objec;u fonamental és la recuperació funcional del sistemaesfinteriàanorectal,ésadir,laconDnènciafecal,iaixímillorarlasevaqualitatdevida,tantpersonalcomsocial.3efectesposi;usdelbiofeedback:

1.Augmentdelaforçaiduraciódelacontrac;litatesfinteriana, 2. Millora la sensibilitat de l’ampolla rectal, sobretot a lasensaciód’omplimentrectal 3. Millora la coordinació sensi;vo-motora del mecanismecon;nent.

INDICACIONS

Totpacientambincon;nènciafecal,senseafectacióestructuraldelsesentersanals.

Criterisd’inclusió

Edatentre18i80anys.Incon;nènciaidiopà;ca.Incon;nènciarelacionadaaprocessosneuropà;cs.Estabilitatpsicològicaidisponibilitataltractamentproposat.Signaturadelconsen;mentinformat.

CONTRAINDICACIONS

Incapacitatd’assistènciaalesdependèncieshospitalàries.Nocapacitatdecol·laboraciói/od’entesadelprocediment.Impactaciófecal.Prolapsemucósrectal.Procésinfecciósanorectalac;u.Tumoracióanalorectal.Fissuraanali/oestulaanal.Proc;;sac;va.HemorroidesgrauIII-IVnotractades.Estenosicanalanal.

MATERIALMonitordebiofeedbackBIOSEARCH®(model5)iunasondaanorectal.

LLOCiDURADADELESSESSIONSDETRACTAMENTSaladeCuresdelaterceraplantad’hospitalització,amblapar;cipaciód’unaInfermeraespecialitzadaencolo-proctologia,laqual;ndràcuradelmaterialidel’evoluciódelpacient.Lessessions;ndranunaduradade15minutscadascunaiesrealitzaranambunaperiodicitatsetmanal,finsuntotaldel10sessions.Acadasessió,laInfermeraanotaràelsparàmetresdecontroldelareeducacióesfinterianaalquaderndelpacient.

Núm.Sessió DataVolumd’airequeiniciaresposta

Núm.Contraccions

Forçamàximadecontracció

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Anotacionsencadasessióhospitalàriadebiofeedback,fetesperlaInfermeraespecialistaassignada

PLANIFICACIÓISEGUIMENT

Ø 1aVisitaaCEX

Històriaclínicadetallada.Exploracióesicageneral,anorectal.Provesavaluadoresacomplimentarpelpacient:

• TestdeWexner.• Diaridefecatoridelpacient.• Escaladequalitatdevidadelaincon;nènciaanal(FIQL). • Escalavisualanalògicadelaincon;nènciaanal(EVA).

Provescomplementàriesademanar:• Colonoscòpia• Ecografiaendoanal• Analí;cageneral

PLANIFICACIÓISEGUIMENT

Ø 2aVisitaaCEX.Almesdelaprimeravisita.

Anàlisidelainformaciósol·licitadadurantlaprimeravisitaanterior.Valorarcriterisd’inclusióenelprotocoldebiofeedback.EntregadelConsen;mentinformatespecífic.Entregadeldossierdetractamenticalendaridesessionsiseguiment.Citaciódelaprimerasessiódetractament(màxim15dies).

PLANIFICACIÓISEGUIMENT

Ø Fasedetractament

- Unasessiódecontrolpersetmanaal’Hospital.- 10sessionshospitalàriesentotal.-Encadascunadelessessionshospitalàriesdetractament,s’anotaràenelrespec;uquaderndetractamentdelpacientlesdadesreferentsa:

a.Volummínimd’aireinsuflatquegeneralarespostainicial.b.Nombredecontraccionsefec;ves.c.Forçamàximadecontraccióassolida.

- Elpacientrealitzaràelsexercicisdecon;nènciaadomicilinomésamblasondaanorectalqueselihauràfacilitat,unmínimde10-15minuts,cada24hores.

PLANIFICACIÓISEGUIMENT

Ø Fasedetractament

- Enlasessiódecontrolnúm.10,uncopfinalitzada,subministrarprovesavaluadores:testdeWexner,diaridefecatori,escaladequalitatdevida(FIQL)iescalavisualanalògicadelaincon;nència(EVA).

-ProgramarterceravisitaalesCEXenelterminide21dies(tressetmanes).

PLANIFICACIÓISEGUIMENT

Ø 3aVisitaaCEX.Avaluaciódeltractament.

- Valoracióclínicageneral.

- Examenesic.

- Anàlisidelsresultatsdelesprovescomplimentadesqueaportaelpacient.

-Decisiósieltractamenthaestatefec;usegonslapercepciópersonaldelpacientilavaloraciódelesprovescomplementàriesaportades:

PLANIFICACIÓISEGUIMENT

1. RespostaPOSITIVA

ReduccióeneltestdeWexner≥al50%Reducciómínimadeldiaridefecatori≥al50%

ESPROGRAMARÀUNAVISITADESEGUIMENTALS6MESOS

PLANIFICACIÓISEGUIMENT

2.RespostaNEGATIVA

Lanomillorasignifica;vadelasevaqualitatdevida,confirmadaira;ficadaamblanoreducciómínimadesitjada

enlesprovesavaluadoresdelacon;nènciafecal.

ENTRADAENELPROTOCOLDENEUROMODULACIÓPERCUTÀNIADELNERVITIBIALPOSTERIOR

ValoracióinicialTractament SeguimentPre-Tractament

Durada 10Sessions +21Dies Cada6mesos

Calendari Dia0 1rMes 3rMes 4tMes ±10Mesos

ConsultaExterna 1aVisita 2aVisita 3aVisita 4aVisita

HistòriaClínica

ExploracióFísica

AnalíDca D A D

Colonoscòpia P A

EcoAnal P A

Wexner E A E A E

Diaridefecatori E A E A E

FIQL E A E A E

EVA E A E A E

ConsenDmentInformat E

Dossier E

ESQUEMADEPLANIFICACIÓ

D: Demanar, P: Programar, E: Entregar, A: Avaluar

NEUROMODULACIOPERCUTÀNIA

PacientambIncontinènciaFecal

Història,ExploracióWexner,Diaridefecatori

FIQL,EVA,EcoAnal

Defecteestructural Esfínters esfinterià normals CIRURGIA Biofeedback Reparadora

Resultatsnegatius;NOCONTINÈNCIA

ResultatsPOSITIUS

Seguimentclínic

ResultatsNEGATIUS

ResultatsPOSITIUS

Seguimentclínic

ALGORITMED’ACTUACIÓ

ANNEX1:HISTÒRIACLÍNICAIEXPLORACIÓFÍSICA

DATA: HC: IDPACIENT:

1. Antecedentsgenerals.-Al·lèrgies:No,Si:___________________________________________________-Neurològics:No,Si:_________________________________________________-Cardiopatia:No,Si:_________________________________________________-Diabetis:No,Si:_________________________________________________-Malaltiainflamatòriaintestinal:Crohn;Colitisulcerosa-Quirúrgics:No,Si:_________________________________________________ _________________________________________________ _________________________________________________-Ginecològics:Núm.Parts;Núm.Partsvaginals;Episiotomia?-Urològics:Incontinènciaurinària?-Tabaquisme:No;Si,Núm.Paquets/dia:-Alcohol:No;Si,Grams/dia:-Cafè:No;Si,#/dia:

2. Antecedentsd’incontinènciaanal.-Fàrmacsrelacionats:_______________________________________________________-Cirurgiareparadora:No,Si:_________________________________________

1. Exploracióanorectal;tacterectal Si No Si No-Dolorós -Infeccióactiva -Hipertoniaesfínter -Sangalditexplorador -Rectocel -HemorroidesgrauIII-IV -Massa/tumor -Fissuraanal -Impactaciófecal -Fístulaanal

2. Dadesdeposicionals.-Núm.Deposicions/dia:-Consistènciamésfreqüent:Dura;Tova;Líquida-Hàbitdeposicional:restrenyiment;diarrea-Tipusincontinència:inconscient;urgència;soiling-Necessitatdecompresa:No;Si-Capacitatdediferir15minuts:No;Si-Tempsd’evoluciódelssímptomes:____________________________________________

3. Observacions:______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Incontinènciaafemtasòlida: Mai 0Excepcionalment(menysd’uncopalmes) 1Algunavegada(mésd’uncopalmes,peròmenysd’uncopalasetmana) 2Freqüentment(unoméscopsalasetmana,peròmenysqueuncopaldia) 3Sempre(unoméscopsaldia) 4 Incontinènciaafemtalíquida: Mai 0Excepcionalment(menysd’uncopalmes) 1Algunavegada(mésd’uncopalmes,peròmenysd’uncopalasetmana) 2Freqüentment(unoméscopsalasetmana,peròmenysqueuncopaldia) 3Sempre(unoméscopsaldia) 4 Incontinènciaagasos: Mai 0Excepcionalment(menysd’uncopalmes) 1Algunavegada(mésd’uncopalmes,peròmenysd’uncopalasetmana) 2Freqüentment(unoméscopsalasetmana,peròmenysqueuncopaldia) 3Sempre(unoméscopsaldia) 4 Utilitzaproteccióperevitartacarlarobainterior(compreses,bolquers,...) Mai 0Excepcionalment(menysd’uncopalmes) 1Algunavegada(mésd’uncopalmes,peròmenysd’uncopalasetmana) 2Freqüentment(unoméscopsalasetmana,peròmenysqueuncopaldia) 3Sempre(unoméscopsaldia) 4 Lihamodificatelseuestiloformadevida: Mai 0Excepcionalment(menysd’uncopalmes) 1Algunavegada(mésd’uncopalmes,peròmenysd’uncopalasetmana) 2Freqüentment(unoméscopsalasetmana,peròmenysqueuncopaldia) 3Sempre(unoméscopsaldia) 4 SUMATORI

Durantl’úlDmmes,ambquinafreqüènciahapresentatvostè...?

TESTDEWEXNER

Setmana1 Dia1 Dia2 Dia3 Dia4 Dia5 Dia6 Dia7

P1.Quantscopshadefecatavui(elscopsquehaanatallavabocomelsquehaperdut)?

P2.Hahagutdecórrerallavaboperadefecar? Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No

P3.SihacontestatSI,quantscopshohahagutdefer,inclòssinohihaarribatatemps?

P4.Quantscopsselihaescapatavuipernoarribaratempsallavabo?

P5.Quantscopsseliescapasensetenir-neconsciència?

P6.Hatacatlarobainterioravui? Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No

P7.Hautilitzatalguntipusdeprotecciódelarobainterioravui?

Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No

P8.Hautilitzatlaxantsoènema? Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No

P9.Elseuescapamentfecallihaimpeditferlasevaactivitathabitual?

Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No

P10.Comhaestatlasevadeposicióavui?

SòlidTouLíquidNP

SòlidTouLíquidNP

SòlidTouLíquidNP

SòlidTouLíquidNP

SòlidTouLíquidNP

SòlidTouLíquidNP

SòlidTouLíquidNP

P11.Hahagutd’ajudar-seambelsditsperadefecar,ohatingutlasensacióderetenirfemtasensepoder-laevacuar?

DitsRetenció

NP

DitsRetenció

NP

DitsRetenció

NP

DitsRetenció

NP

DitsRetenció

NP

DitsRetenció

NP

DitsRetenció

NP

P12.Quantélasensaciódedefecar,quanttempspotretenir-ladeformavoluntària?

min

NP

min

NP

min

NP

min

NP

min

NP

min

NP

min

NP

P13.Hatingutpèrduesd’orina? Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No Si/No

DIARIDEFECATORI

HadecontestarlespreguntesdurantTRESSETMANES(21diesconsecuDus).

ANNEX4:ESCALADEQUALITATDEVIDADELAINCONTINÈNCIAANAL(FIQL)

DATA: HC: IDPACIENT:

Aquestqüestionarivaloral’impactedelaincontinènciafecalenlaqualitatdevidapercebuda.ContestiacadapreguntaambUNASOLAresposta.Nodeixidecontestar-necap.Pregunta1:Engeneral,vostèdiriaquelasevasalutés:

Excel·lent 1Moltbona 2Bona 3Regular 4Dolenta 5

Pregunta2:Degutalsepisodisd’incontinènciaanal:

Moltscops

Bastantscops

Alguncop Mai NP

a. Tincporasortirdecasa 1 2 3 4 -b. Evitovisitarelsmeusamics 1 2 3 4 -c. Evitopassarlanitforadecasa 1 2 3 4 -d. Ésmoltdifícilperamisortirdecasaper

anaralcineoaqualsevolaltrelloc 1 2 3 4 -

e. Quanhaigdesortirdecasaredueixolaquantitatdemenjar 1 2 3 4 -

f. Quanesticforadecasaintentoestarelmésproperpossibled’unlavabo 1 2 3 4 -

g. M’organitzolesactivitatsdiàriesenfunciódequantscopsnecessitianarallavabo

1 2 3 4 -

h. Evitoviatjar 1 2 3 4 -i. Empreocupanosercapaçd’arribara

tempsallavabo 1 2 3 4 -

j. Emsemblaquenosoccapaçdecontrolarlamevadefecació 1 2 3 4 -

k. Socincapaçd’aguantarladeposiciófinsarribarallavabo 1 2 3 4 -

l. Sem’escapalafemtasenseadonar-me’n 1 2 3 4 -m. Intentoprevenirelsepisodis

d’incontinènciacol·locant-mesemprealcostatd’unlavabo

1 2 3 4 -

Pregunta3:Degutalsepisodisd’incontinènciaanal:

Moltscops

Bastantscops

Alguncop Mai NP

a. Emsentoavergonyit/da 1 2 3 4 -b. Nofaigmoltesdelescosesque

m’agradariafer 1 2 3 4 -

c. Esticpreocupatperquèsem’escapalafemta 1 2 3 4 -

d. Emsentodeprimit/da 1 2 3 4 -e. Empreocupaquealtrespersonespuguin

sentirl’olordelmeuescapament 1 2 3 4 -

f. Sentoquenosocunapersonasana 1 2 3 4 -g. Disfrutomenysdelavida 1 2 3 4 -h. Tincmenysrelacionssexualsdelesque

desitjaria 1 2 3 4 -

i. Emsentodiferentdelarestadelagent 1 2 3 4 -j. Pensosempreamblapossibilitatde

tenirunepisodid’incontinència 1 2 3 4 -

k. Tincporal’actesexual 1 2 3 4 -l. Evitoferviatgeseneltransportpúblic 1 2 3 4 -m. Evitomenjarforadecasa 1 2 3 4 -n. Quanvaigaunllocnou,semprehaigde

saberonestàellavabo

Pregunta4:Durantl’últimmes,vostès’hasentittanttrist,desanimat,desesperançat,quelavidasemblavaquejanoteniasentit?

Sempre,finselpuntd’abandonar-hotot 1Moltscops 2Pocscops 3Alguncop,peròsuficientperasentir-memolest 4Moltpoc 5Mai 6

L’escalaésdel’1al4;1significapobrequalitatdevida,i4indicaunabonaqualitatdevida.

Estildevida10ítems 2a 2b 2c 2d 2e 2g 2h 3b 3l 3m Stotal =Conducta9ítems 2f 2i 2j 2k 2m 3c 3h 3j 3n =Depressió7ítems 1 3d 3f 3g 3i 3k 4 =Vergonya3ítems 2l 3a 3e =

SUMATORI RESULTATFINAL(Sumatori/29)

ESCALADEQUALITATDEVIDADELAINCONTINÈNCIAANAL(FIQL)

Elresultatfinaléslamitjanadelsítemsqueconfigurenelsapartatssegüents:

0

2 4 6 8 10

Molt

malament

Malament Regular Bé Moltbé Excel·lent

Diversos

escapamentsdiàriament

Diversos

escapamentsalasetmana,perònodiaris

Diversos

escapamentsalmes,però

algunasetmanasense

Algun

escapamentdetantentant,ambalgunmessense

Escapaments

aïllatsiesporàdics

Maihatingutescapaments

ESCALADEVISUALANALÒGICADELAINCONTINÈNCIAFECAL(EVA)