Modelo multidimensional de la Tartamudez

Aplicaciones clnicas de un enfoque multidimensional paraLa Evaluacin y Tratamiento de la tartamudezCharles E. HealeyUniversidad de Nebraska- LincolnLisa Scott TrautmanUniversidad del Estado de FloridaMicheal SuscaUniversidad del Pacfico

2.- abstractoEn este artculo se describe un modelo y un proceso que implica un enfoque multidimensional evaluativo y de tratamiento, para las personas que tartamudean . Debido a la complejidad de tartamudeo , la cantidad de informacin que necesita ser considerada en la evaluacin y el tratamiento de la tartamudez puede ser abrumadora . En este artculo se propone un modelo que se centra en cinco componentes que se cree son fundamentales para el mantenimiento de la tartamudez . El modelo incluye los componentes cognitivo, afectivo , lingstico , motor, y sociales ( CALMA ) , que forman una base de evaluacin y planificacin del tratamiento .En concreto , el modelo da cuenta de las diferencias individuales en el rendimiento que cada cliente tiene en los cinco componentes y cmo las demandas cambiantes influyen en las habilidades comunicativas globales de un cliente. Se dan ejemplos que muestran las calificaciones de desempeo, en cada componente gua de evaluacin . Aplicaciones especficas de la informacin derivada de la evaluacin de tratamiento se ilustra con un estudio de caso de un nio en edad escolar que tartamudea .

3.- Un Enfoque Multidimensional de Evaluacin y Tratamiento de la tartamudez en en edad escolar de nios que tartamudean.Durante las ltimas dcadas , ha habido acuerdo general en que la tartamudez es mejor entendida desde una perspectiva multidimensional . Esto contrasta con las vistas previas de la tartamudez como unidimensional y que podra explicarse nicamente como comportamientos fisiolgicos, psicolgicos , lingsticos o aprendida que operaban de forma independiente. En concreto, se pensaba que la razn principal para el desarrollo y mantenimiento de la tartamudez est relacionado con la influencia de un factor y que las personas que tartamudean no son un grupo homogneo. Por el contrario , la visin ms reciente de la tartamudez como un trastorno multifactorial del habla, ha facilitado una amplia perspectiva para la comprensin de las complejidades de la tartamudez . Tal perspectiva abarca la importancia de la variabilidad individual y diferencias nicas entre las personas que tartamudean . De hecho , Starkweather ( 1999 ) sugiri que una de las caractersticas ms destacadas de la tartamudez es su variabilidad.El propsito de este artculo es describir un modelo multidimensional conceptual de la tartamudez que fue desarrollado para mejorar la recopilacin, organizacin e interpretacin de datos clnicos relacionados con la evaluacin y el tratamiento de la tartamudez . Se har un intento para mostrar cmo las diversas formas de informacin y datos obtenidos de un cliente que tartamudea se ajusta en el marco de un modelo de tartamudeo desarrollado por los autores. El modelo descrito en este artculo se deriva perspectivas multidimensionales sobre la tartamudez, del pasado. Por lo tanto, comenzaremos con una discusin de algunos de los modelos multidimensionales ms recientes sobre la tartamudez.

4.-Modelos multidimensionales de la TartamudezHa habido varios modelos que se acercan a la tartamudez desde una perspectiva multidimensional. La intencin de esta breve revisin es proporcionar al lector una comprensin de algunas de las perspectivas multidimensionales ms populares que se han propuesto en los pasados veinte aos. Una discusin detallada de cada modelo est ms all del alcance de este artculo , por lo tanto , slo se expondrn las principales caractersticas de cada modelo. El lector puede obtener una mayor comprensin de cada modelo, de la fuente original . Esta seccin concluye con una breve discusin de las principales similitudes entre los modelos, as como mostrar cmo muchos de estos modelos han dado lugar al desarrollo de nuestro modelo multidimensional de la tartamudez .En 1980 , Zimmermann public un innovador modelo multidimensional de tartamudeo. Su modelo fue el primero en proponer cmo la tartamudez podra ser el resultado de una interrupcin en la coordinacin respiratoria, en la fonacin y en los procesos articulatorios para el habla . Plante la hiptesis que las personas que tartamudean tienen habilidades motrices variables y / o han reducido los umbrales de interrupcin en el control motor del habla. Importante tambin fue su nfasis en la interaccin entre el comportamiento motor del habla y una variedad de condiciones emocionales y ambientales. Este modelo complejo de la tartamudez ha servido de base para los futuros modelos de mulitidimensional tartamudeo.Poco despus de que el modelo de Zimmermann apareci , Wall y Myers ( 1984 ) proporcionaron un modelo multidimensional un poco diverso de la tartamudez . Propusieron que la tartamudez representa un interaccin entre los componentes psicolingsticos (es decir , las cuestiones lingsticas ) , componentes psicosociales (es decir , las cargas de discurso y la interaccin con los padres y los compaeros ) , y los componentes fisiolgicos (la gentica , los niveles de tensin muscular , coordinaciones sensoriomotoras , etc.) Aunque los tres principales componentes o factores interactan de diferentes maneras en las personas que tartamudean , Wall y Myers sealaron que el impacto de un factor puede funcionar de manera independiente o reemplazar el impacto de la otrados factores. Por otra parte , eran uno de los primer grupo de investigadores para enfatizar la la interaccin entre el uso del lenguaje , el discurso social y las emociones relacionadas con la comunicacin y el proceso fisiolgico de hablar . Otro popular modelo multidimensional era las demandas y capacidades Modelo ( DCM ) propuesto por Starkweather , Gotwald , y Halfond ( 1990 ) y Adams ( 1990 ) . El bsico premisa de la DCM es que la aparicin y desarrollo de la tartamudez est relacionada con una falta de coincidencia entre las capacidades de un nio ( motor , lingstico , cognitivo y emocional) y la auto-impuesta o demandas de voz impulsada externamente ( la presin del tiempo , las cuestiones pragmticas , y las influencias situacionales ) . El DCM propuso que cada nio posee un conjunto nico de capacidades y el nivel de expresin actuacin que se desarrolla de esas capacidades . Si la capacidad del nio coincide con el discurso demandas de una situacin de habla en particular , la fluidez resultarn . Por otro lado , si las demandas supera las capacidades del nio , falta de fluidez surgirn . La popularidad de este modelo se deriva de su relativa simplicidad y utilidad en la explicacin de la aparicin y el desarrollo de tartamudeo , especialmente a los padres. Aunque este modelo ha recibido mucha atencin , ha sido criticada por una serie de expertos en la tartamudez como carente de hiptesis comprobables . Sus comentarios sobre la DCM se puede encontrar en un nmero especial de la Revista de trastornos de la fluidez (Manning , 2000 ) .Ms recientemente , los modelos de Smith ( 1999 ) y De Nil ( 1999 ) han propuesto perspectivas multidimensionales sobre la tartamudez , prestando especial atencin a los importante aportes de los procesos fisiolgicos en el habla interrumpida, ya que interactan con problemas emocionales , sociales , y los factores aprendido. Smith ( 1999 ) hace hincapi en su modelo que la tartamudez es un trastorno dinmico, en que los diferentes niveles de los procesos cognitivos, lingsticos y emocionales deben tener ya sea un directo o impacto indirecto sobre la funcin motora del habla de una persona. Tambin sugiri que lo que se observa como el comportamiento tartamudo, es el producto final de una serie de eventos antecedentes que se produjeron as antes de que la falta de fluidez observada. Smith tambin hizo hincapi en que el motor de un hablante disfluente discurso de las funciones del sistema a lo largo de un continuo de la estabilidad , y el nivel de estabilidad en el habla del motor de salida puede verse afectada directamente por un nmero de factores tales como la longitud y la complejidad de la hablasen. Por lo tanto , la dinmica de los procesos motores del habla interactan con un nmero de factores que los determinar el nivel de fluidez que cada persona produce . Estos factores pueden contribuir a averas en una persona de la fluidez y varan para cada persona que tartamudea y dentro individuos a travs del tiempo .De Nil ( 1999 ) ofreci una explicacin similar a de Smith ( 1999 ) en que el tartamudeo se relaciona con dificultades de procesamiento fisiolgicas . El modelo de De Nil se centra en las relaciones entre los tres niveles de procesamiento: ( 1 ) procesamiento neurofisiolgico central, ( 2 ) el comportamiento observable ( es decir , salida) asociado con motor , cognitivo , factores lingsticos , sociales , y emocionales y, ( 3) una nivel contextual asociada con los componentes ambientales. De Nil sugiri la salida componentes no son unidireccionales porque retroalimentacin a travs de diversos mecanismos sensoriales enva informacin a los procesos centrales . Las variables ambientales que la comunicacin impacto influir indirectamente en el procesamiento neurofisiolgico central. Debido a la filtracin de informacin ambiental que se lleva a cabo dentro de un individuo , neurofisiolgicos centro procesamiento ser diferente para cada individuo que tartamudea y va a cambiar con el tiempo.Segn De Ninguna ( 1999 ) , este proceso explica por qu la reaccin a la tensin o a un tratamiento programa variar considerablemente entre las personas que tartamudean .Ms recientemente , Riley y Riley ( 2000 ) publicaron un modelo de componentes de la tartamudez enlos nios , que era una revisin de su modelo mutidimensional antes de la tartamudez . ( Riley &Riley , 1979 ) . El Modelo de Componentes Revisado incluy tres factores principales que contribuyen a la tartamudez y se encuentran de manera generalizada entre los nios que tartamudean . Los componentes fueron: 1 )Los atributos fsicos , que incluyen el trastorno que atiende a un nio y las dificultades en el motor del habla de control , 2 ) Factores de temperamento , incluyendo los niveles excesivos de un nio de la ansiedad , la culpa propia ,perfeccionismo , bajo umbral de frustracin y de ser demasiado sensible , y 3) Listener Las reacciones , que en este componente incluye reacciones oyente perjudicial para el tartamudeo ,ganancias secundarias de la tartamudez , y la posibilidad de burlas y el acoso de los nios , porque de la tartamudez. Riley y Riley ( 2000 ) reconocen las interacciones de otras variables tales como exigencias lingsticas y las expectativas de los padres con los tres componentes principales . Su modelo de tartamudez se utiliza para ayudar al diagnstico y tratamiento de la tartamudez en los nios. Hay varios elementos comunes que surgen de estos modelos multidimensionales . En primer lugar, todo sugiere que las mltiples dimensiones forman la base de este trastorno dinmico. En segundo lugar, un tema comn entre estos modelos es que el tartamudeo se relaciona con una serie de cognitiva , las variables lingsticas del habla , emocionales y neurofisiolgicas que interactan de manera compleja a travs del tiempo ya travs de las personas que tartamudean . Estas variables o capacidades son nicos para cadapersona que tartamudea y estn influenciados por una serie de demandas de intervencin ambiental fluidezdiscurso. Una tercera caracterstica comn de cada modelo es la variable de influencia de cualquier factor de uno ydebido a la naturaleza dinmica del problema, la persona que tartamudea reacciona de manera diferente adiferentes estmulos en diferentes momentos en diferentes maneras .Todos los modelos son explicaciones lgicas sobre cmo tartamudez podra desarrollar y / o es mantenido, y todos ofrecen cuentas razonables de cmo tartamudez desarrolla y se mantiene.A excepcin de la Revisado Modelo de componentes Riley y Riley , todos los modelos descritos anteriormenteestructura suficiente carencia y organizacin dentro de un mismo modelo que un mdico puede aplicar cuandorecopilacin e interpretacin de los datos de evaluacin y tratamiento. El modelo que proponemos enfatiza cmo cinco componentes de la tartamudez interactan de manera compleja e incluyen adicional, as como diferentes componentes que los sugeridos por el modelo de Riley y Riley . CALMA : un modelo multidimensional integrado de la Tartamudez Reconocemos las limitaciones al proponer el modelo interactivo que incluye muchas de los mismos elementos clave de los modelos anteriores. El modelo multidimensional propuesto de la tartamudez tiene componentes especficos que pueden ser definidos y medidos cuantitativamente y / o cualitativamente .Nuestro modelo cuantifica los componentes especficos de rendimiento en lugar de algn desajuste entre demandas y capacidades. Yaruss ( 2000 ) seala que los mdicos tienden a medir un cliente de rendimiento en lugar de las capacidades del individuo . Hemos limitado el nmero de componentes a cinco principalmente porque esto parece un nmero razonable para un mdico para manejarla . Se reconoce que muchos ms componentes o factores podran ser incluidos . Nuestro modelo incluye el desarrollo cognitivo, reas de desempeo afectivas , lingsticas , motrices y sociales ( es decir , los componentes CALMA ) cinco claves componentes que contribuyen a mantener el tartamudeo .La Figura 1 es una ilustracin del modelo de calma y la interaccin de cada uno de los cinco componentes . La interconexin de las lneas es deliberada y una caracterstica importante del modelo como una manera de mostrar cmo cada componente CALMS est directamente influenciada por todos los dems componentes .La compleja interaccin de componentes implica que un componente no funciona y no puede funcionar de manera independiente . En su forma ms simple, el modelo sugiere la siguiente . En primer lugar, tartamudez est influenciada no slo por cuestiones motoras , sino tambin cmo las personas piensan y sienten acerca de ellos mismos y su tartamudez. En segundo lugar, los pensamientos , percepciones , sentimientos y actitudes tienen un impacto directo en lo bien que se formular el mensaje y produce fisiolgicamente mientras est conversando con una variedad de socios comunicativas en una variedad de situaciones comunicativas . En tercer lugar , lo contrario es cierto de manera que lo motor comunicativo, el mensaje lingstica y componentes social de un individuo, influirn en el pensamiento , las percepciones , los sentimientos y las actitudes sobre sus experiencias comunicativas. En cuarto lugar, los cinco componentes se combinan de manera nica en individuos que tienen grados variables de influencia en la frecuencia, el tipo y la duracin de la tartamudez . En quinto lugar, estos cinco componentes forman las "races" subyacentes del desorden y toda evaluacin de la tartamudez deben incluir una medicin exhaustiva de cada componente . Una evalucin posterior de la tartamudez debera demostrar cambios en el nivel de rendimiento de los componentes que se encontraban en el centro de tratamiento, as como en general en su funcionamiento comunicativo.El modelo de la Figura 1 tambin proporciona una breve descripcin de los elementos asociados con cada uno componente. El componente cognitivo incluye cosas tales como pensamientos , percepciones , conciencia y la comprensin de la tartamudez. Pensamientos , que suelen ser negativos para las personas que tartamudean, y percepciones, que estn asocia- dos ya sea con opiniones negativas de su propia tartamudez o reacciones de la gente a su tartamudez, se incluyen en este componente. Los investigadores han demostrado que los clientes que desarrollan un pensamiento que se auto regula, realista, positivo, tenan mejores resultados y resistencia a largo plazo a la recada, que los que no pudieron hacer esto cambios cognitivos ( Craig & Andrews, 1985 ; . Madison, Budd y Itskowitz ( 1986 ). Adems, la auto-percepcin no slo afectan el concepto de uno mismo, sino que menoscaba el funcionamiento social completo ( Roessler y Bolton, 1978 ). Adems, se coloca el conocimiento de la tartamudez dentro de este dominio, pero se podra considerar desde dos perspectivas. Un aspecto de la conciencia de tartamudez podra ser positivo en que un nio o un adulto que tartamudea puede identificar los momentos de tartamudez y la tensin asociada y la retroalimentacin propioceptiva durante un momento disfluente . Por otra parte , la conciencia podra ser problemtica, ya que una mayor conciencia y sensibilidad de la tartamudez podra agravar el problema. En cualquiera de los casos , la conciencia de un cliente se convierte en un importante contribuyente a la tartamudez o la mejora de la fluidez. Otro factor relacionado con el componente cognitivo sera el conocimiento y la comprensin que tienen sobre su tartamudeo. Cuanto mayor sea su conocimiento sobre la tartamudez y su conciencia en lo que respecta a sus capacidades comunicativas, el individuo puede ser, en general, un comunicador ms eficaz. El componente afectivo incluye pensamientos que estn conectados directamente con los sentimientos, emociones y actitudes que acompaan a la tartamudez y la comunicacin en general. Van Riper ( 1982 ) puso mucho nfasis en que la persona que tartamudeba gestionara sus sentimientos negativos, actitudes y reacciones emocionales. Claramente , los pensamientos y sentimientos son difcil , si no imposible , de separar. Por lo tanto , puede parecer artificial para tener cada uno de ellos como un componente separado . Sin embargo , Siegel ( 1999 ) indica que los factores afectivos y cognitivos han sido reconocidos por varias dcadas como factores que precipitan y mantienen la tartamudez , sobre todo en su interaccin con los factores de comportamiento .El componente lingstico dentro del modelo se relaciona con el lenguaje del orador disfluente, con las destrezas y habilidades que afectan la frecuencia de la tartamudez. Una de las cuestiones clave del proceso de este componente, es el impacto que los tipos de demandas en la formulacin lingstica tiene en la tartamudez. Los tipos de demandas en la formulacin idiomatica, han demostrado tener efectos negativos sobre la fluidez. La complejidad de la formulacin lingstica de las personas que tartamudean incluyen el aumento de la longitud y los cambios en demanda que puede precipitar cambios en la frecuencia y la forma de falta de fluidez , as como la integridad del lenguaje que utiliza . El componente motor se asocia con varios factores que influyen en el tartamudeo tales como la frecuencia, el tipo , duracin y gravedad de tartamudeo, as como la presencia de comportamientos secundarios y de control motor del habla en general que se asocia con el afrontamiento de la tartamudez. El soporte terico para la inclusin de un componente motor de nuestro modelo proviene de las obras de Smith ( 1999 ) y De Nil ( 1999 ) .El ltimo componente se refiere al componente social de la comunicacin . Este componente implica la competencia comunicativa de un cliente, en relacin con las reacciones que la persona que tartamudea tienen ante varios socios comunicativas en una variedad de situaciones de hablar. El componente social es tambin utilizado para evitar situaciones de habla , as como bromas entre pares que podran ocurrir como un resultado del tartamudeo . Este componente tambin se centra en la pragmtica de la comunicacin, aislamiento social en las aulas , la participacin en juegos de pares, o las comunicaciones del "mundo real " .Uso del modelo de CALMS de Valoracin y Evaluacin.El reto para cualquier clnico al evaluar y valorar la tartamudez es determinar la medida en que un nmero de estas variables y circunstancias, causan impacto dentro del trastorno . Uno de los principios bsico de evaluacin, es que cada persona que tartamudea es nica y presenta un perfil nico de pensamientos , sentimientos , reacciones , percepciones y habilidades. El nivel de habilidades y actuaciones a travs de los componentes CALMA no es esttica sino que cambian a travs de cada hora , da , semanas , meses y posiblemente aos a causa de la maduracin , el conocimiento y / o experiencia.Por otra parte, el nivel de rendimiento asociado con algunos componentes CALMA puede parecer estar dentro de los lmites normales, mientras que los niveles de rendimiento de otros componentes pueden ser ligeramente inferior o muy por debajo de lo normal . Adems , la tartamudez puede ser exacerbada por deficiencias en la memoria de la palabra , problemas de articulacin, o dificultades sintcticas, adems del trastorno de la fluidez ( Nippold , 1990 ) . Recientemente, Ardnt y Healey ( 2001 ) inform que ms del 40 % de los nios que tartamudean presentan tambin trastorno fonolgico y / o del lenguaje . Por otro lado, las personas que tartamudean pueden tener pensamientos positivos , sentimientos, actitudes y reacciones a la tartamudez, pero tienen un desempeo debajo de normal en trminos de su capacidad para gestionar los procesos motores del habla necesarios para el mantenimiento de la fluidez.Un segundo principio bsico de la evaluacin es que los eventos de tartamudez no son ocurrencias aisladas, sino son parte de un continuo de comportamientos del habla que son influenciados por una variedad de factores. Estamos de acuerdo con Conture ( 2001 ), quien declar: " ...la tartamudez rara vez funciona en un vaco " ( p. 60 ) . Este principio implica que la tartamudez se relaciona con muchos cuestiones cognitivos, afectivos , motor , lingsticas, sociales y medioambientales. Lo que se observa como " tartamudez " es el producto final de varios procesos que interactan de una manera compleja .Teniendo en cuenta estos dos principios bsicos que subyacen en una evaluacin multidimensional de la tartamudez , nos acercamos a la evaluacin dentro del contexto de los componentes CALMA que se describieron y definieron anteriormente . Con el fin de ilustrar la forma en que nos acercamos a evaluacin de la tartamudez mediante el modelo CALMA , limitaremos nuestra discusin a la edad escolar los nios que tartamudean . Este grupo de edad representa a los nios con capacidades variables dentro de cada rea del componente que podra variar de normal a severamente anormal. Lo mismo es cierto para muy nios pequeos ( es decir , los nios preescolares ) y adultos que tartamudean. Sin embargo, limitaremos la discusin a los nios en edad escolar que tartamudean. A travs de ejemplos concretos, esperamos demostrar cmo el CALMA modelo facilita la toma para la evaluacin y tratamiento de la decisin de un mdico.Con el fin de dar cuenta de las diferencias funcionales individuales , el modelo se utiliza para CALMS clasificar las habilidades y destrezas de los nios que tartamudean en tres niveles principales: 1) dos niveles de funcionamiento normal, 2 ) dos niveles de lmite de funcionamiento , y 3) tres niveles de funcionamiento anormal ( es decir, leve, moderada y grave) . La Tabla 1 muestra cmo cada uno de estos siete niveles es definido y cuantificado . El uso de estos siete niveles , las medidas objetivas del desempeo de los nios en un artculo en particular dentro de un componente del Modelo CALMS podra hacerse usando instrumentos estandarizados. O bien, las fortalezas y debilidades de un nio podran ser calificados subjetivamente , utilizando observaciones y datos cualitativos . Por ejemplo , para un elemento del componente afectivo de la modelo, un mdico podra administrar algunas de las tareas de papel y lpiz sugeridos por Chemela y Reardon ( 2001 ) como una forma de proporcionar datos subjetivos , cualitativos relacionados con los sentimientos del nio y las actitudes acerca de su / su tartamudez . Debido a las medidas estandarizadas de los comportamientos afectivos son difciles de obtener , la informacin cualitativa obtenida a partir de estas tareas proporcionara al clnico al menos algunos conocimientos sobre los sentimientos y actitudes acerca de la tartamudez del nio. Por el contrario , utilizando ( 1994 ) Instrumento - 3 Gravedad tartamudeo de Riley ( SSI- 3 ) , un mdico podra recopilar datos objetivos en el componente motor de velocidad de la gravedad de la tartamudez . Si un nio recibi una puntuacin de 16 en el SSI - 3 , esto sera considerado gravedad leve de tartamudeo que se traducira en una puntuacin de " 5 " utilizando CALMA Modelo escala de valoracin (es decir , ligeramente anormal ) . Los temas especficos relacionados con cada componente del Modelo CALMA podra ser clasificado con el apoyo de los datos obtenidos durante el valoracin y evaluacin .La Tabla 2 proporciona una lista de artculos que normalmente utilizamos para evaluar cada componente dentro de la CALMA modelo . Es importante tener en cuenta que cada elemento requerira un clnico para obtener medidas cuantitativas y / o cualitativas de desempeo con el fin de obtener una calificacin. Si es necesario , un mdico podra modificar la redaccin y / o seleccionar elementos adicionales a los enumerados en la Tabla 2 la hora de evaluar a un cliente particular. Una vez que todos los elementos han sido clasificados , una puntuacin media global podra ser generado para cada componente . Tomando todas las calificaciones para cada componente y dividiendo por el nmero de elementos calificados podra generar una puntuacin media que se podra trazar en un grfico. Cada componente se traza un perfil y dara como resultado . Un ejemplo de un perfil de cliente se muestra en la Figura 2 . Por este nio hipottico , tenga en cuenta que la media de puntuacin en el desarrollo cognitivo, afectivo , y componentes sociales alcanzan niveles anormales . Puntuaciones medias del nio de la lingstica y componentes del motor entraban en el nivel lmite de rendimiento.Uso del modelo de CALMS como marco para el tratamiento.Una vez que se ha completado una evaluacin completa y evaluacin del tartamudeo del nio, el modelo CALMA puede ser til en la planificacin y ejecucin del tratamiento. Un clnico puede usar el perfil generado a partir de la evaluacin como una gua en el desarrollo de las metas y objetivos que satisfacen las necesidades nicas de cada nio que tartamudea al considerar la interaccin entre los componentes que contribuyen al tartamudeo . Esto podra ser especialmente til en el desarrollo planes educativos individualizados (IEP ) en el mbito escolar . El Modelo CALMS no debe ser considerado una " forma de tratamiento . " Ms bien, es un modelo que apoya el uso de una combinacin de procedimientos que dan forma a la modificacin de la fluidez y la tartamudez, comnmente utilizados para tratar la tartamudez (Guitar, 1998 ). Guitar ( 1998 ) describe una serie de enfoques integrados , incluso del propio , que centrarse en la creacin de cambios en el habla , junto con una reduccin o eliminacin de los sentimientos negativos, emociones y conductas de evitacin. Dado el carcter multidimensional de la tartamudez en nios en edad escolar mayores, es fcil entender por qu muchos mdicos tratan el tartamudeo de un perspectiva integrada en lugar de procedimientos exclusivamente centrados en la modificacin de la fluidez o el tartamudeo. Starkweather y Givens -Ackerman ( 1997 ) sealan que un sistema integrado para tratar la tartamudez no es slo popular entre los mdicos en ejercicio, sino que ha sido adoptada en las directrices de la Asociacin Americana de Habla, Lenguaje y Audicin en la prcticas de tratamiento de la tartamudez ( Starkweather et al . , 1995 ) En general , una filosofa de tratamiento integrado , lo cual es consistente con el Modelo CALMS, implica la enseanza de personas con nivel intermedio y avanzado tartamudez una combinacin de fluidez y los procedimientos de modificacin de la tartamudez. Estos enfoques combinados se centran en modificar actitudes y sentimientos negativos acerca de la tartamudez a travs de una mayor conciencia y exploracin y la desensibilizacin de la tartamudez. Un enfoque integrado tambin implicara ensear al nio a tartamudear fcilmente y / o hablar con ms fluidez de diversas maneras mediante el uso de unidades lingsticas ms complejas (es decir, palabras sueltas, frases, frases progresivamente mscomplejas en la lectura y en conversacin ) . Como parte de esta formacin, una parte especfica de la terapia podra ser gastada en la reduccin de las emociones y actitudes negativas , as como la reduccin de conductas de evitacin .Un programa integrado por lo general implica tambin ayudar al cliente a mantener las habilidades que tienenhan aprendido, generalizar cambios en el habla a situaciones de habla realistas , y hacer hincapi en automonitoreode rendimiento.Creemos que la estructura general de la mayora de los programas de tratamiento actuales son integrados eficaz , tanto para nios y adultos que tartamudean . Los mdicos que utilizan estos enfoques no son preocupa que el discurso de un cliente despus de la terapia puede contener algo de tartamudeo , afirmando que altavoces normalmente con fluidez en ocasiones producen falta de fluidez ( Starkweather y Givens -Ackerman , (1997 ) . Las mejoras en la tartamudez , junto con la mejora de la auto-percepcin del cliente, no-evitacin, y la reduccin de los temores son metas propuestas comunes de la mayora de los enfoques integrados. La resultado es un aumento en todos los componentes que subyacen a una mayor eficacia comunicativa en general .Aunque los enfoques integrados frente a una serie de factores relacionados con la tartamudez , Healey, Norris , Scott Trautman , y Susca ( 1998 ) sugieren que la estructura de la mayora de los programas de tratamiento integrados limita la verdadera interaccin entre los factores que mantienen la tartamudez. Parece que muchos programas de tratamiento integrados frente a cada factor (por ejemplo, cambios en el habla, la reduccin de emociones negativas, reestructuracin cognitiva , etc) como una serie de actividades , unidimensionales aisladas.Por ejemplo, tiempo considerable del tratamiento podra ser gastado en la enseanza destinada a reducir la velocidad del habla y / o usar el tartamudeo voluntario como un medio para mejorar la fluidez. Factores cognitivos , emocionales y sociales tambin pueden ser abordados durante esta fase del tratamiento, solo tangencialmente . El principal objetivo sigue siendo la creacin de cambios en el habla (es decir , las modificaciones de las habilidades motoras ) y una vez que se logr un mejor desempeo en el discurso, se dirige a otro factor.Por desgracia, despus de este enfoque, ser ms difcil cambiar la dinmica de las interacciones entre todos los factores que mantienen la tartamudez porque el nfasis est en cambios aislados y no los cambios integrados. Por ejemplo , los cambios en las habilidades motoras pueden facilitar una mayor fluidez, pero esas habilidades sern difciles de mantener a menos que, se produzcan cambios simultneos en las capacidades cognitivas , emocionales y lingsticas del cliente . El tratamiento de un componente independiente de otros componentes no es coherente con un enfoque de tratamiento multidimensional de la tartamudez. Con el fin de ilustrar un tratamiento multidimensional en el contexto de nuestro modelo CALMS, el siguiente ejemplo de un caso adaptado de uno presentado por Healey , Scott Trautman y Panico ( 2001 ) se presenta a continuacin .Ejemplo de caso:El caso involucra a un nio de siete aos de edad, que tartamudea llamado Brad. Brad estaba inscrito en tratamiento individual, no tena tratamiento previo, y se estaba desarrollando normalmente en todas las reas de comunicacin y de aprendizaje , excepto en la fluidez del habla. En la evaluacin, Brad estaba al tanto de su tartamudez (es decir , el componente cognitivo ) y se sinti mal de ella (es decir, el componente afectivo) , hasta el punto de ser reacios a hablar en muchas situaciones . Sus emociones y reacciones negativas hacia el tartamudeo era sorprendente, dado que la severidad de su tartamudeo estaba en el rango leve ( es decir , menos de 8 % ) . Falta de fluidez de Brad (es decir , el componente del motor) se caracterizaba por un rpida y parcial repeticion de palabras y algunas breves prolongaciones en el nivel de palabra , y l era ms fluido cuando hablaba de temas contextualizados (es decir , los relacionados con objetos , fotografas , dibujos, impresos materiales ) que cuando se hablaba de temas descontextualizados. Cuando se produca falta de fluidez, un aumento en el tono de la voz a menudo los acompaa . Los padres de Brad le describieron como amoroso y extremadamente sensible . El padre de Brad una vez lo rega por la tartamudez , lo que hizo Brad se mostrara reacio a interactuar con su padre. Cuando le preguntamos qu le interesaba a Brad, me dijo que le gustaba el ftbol profesional, sabiendo muchos de los equipos y los jugadores. Con frecuencia miraba ftbol en la televisin con su familia y jugaba en una liga de ftbol menor una vez por semana . El perfil evaluativo CALMA de Brad se presenta en la Figura 2 .Basado en el patrn disfluencia de Brad, modificar las habilidades del habla como objetivo incluyeron lograr un fcil inicio de la fonacin, transiciones suaves o fonacin continua y con pausas . El ftbol era seleccionado como el tema ( componente social ) para la terapia debido a Brad le interesaba y saba mucho de ese deporte. Brad exhibi mayor fluidez cuando se contextualizan los temas , por lo que el se tom la decisin de mantener las actividades de terapia inicial altamente contextualizados. Esto redujo las exigencias en sus habilidades lingsticas, que fue facilitado por el uso de objetos reales , juguetes , libros, o imgenes , jugar partidos de ftbol imaginarios , y contar historias y volver a crear juegos con juguetes.Tarjetas de nombres / posiciones / listado estadstico de jugadores , nombres de los equipos , posiciones u obras de teatro en ftbol y reglas para el juego han sido obtenidos o realizados durante la terapia.Debido a que Brad nunca haba tenido ningn tipo de intervencin en su fluidez, los objetivos iniciales del habla incluan inicios fciles, habla prolongada y gavetas en la palabra y los niveles de expresin. Una actividad que se utiliz para ayudar a Brad a aprender a utilizar las nuevas habilidades de fluidez del habla, as como para cambiar sus sentimientos negativos acerca de hablar con su padre. Esto se logr por tener que desarrollar una lista de todas las razones por las que alguien puede ser un fan de un equipo de ftbol en particular. Como Brad aparece razones por las que alguien es un fan (por ejemplo , el gusto los colores del equipo , ganan mucho , son buenos deportistas ) , el mdico escribi las palabras o frases que gener. En primer lugar, Brad se le pidi para practicar una de las tres habilidades de modificacin del habla mediante la lectura de la lista de palabras y frases.El uso del campo de ftbol del juguete , jugadores de ftbol de juguete, y fichas de obras escritas en ellos, Brad y su mdico a robar una carta y leer el juego con uno de los discurso dirigido habilidades de modificacin ( por ejemplo , el uso prolongado discurso en la frase " El mariscal de campo lanza un patio de 30 pasar " ) . Si se ha utilizado la tcnica de modificacin del habla correctamente , el jugador juguete se avanz en consecuencia. Si no se utiliza la tcnica de modificacin del habla ( Brad tuvo que auto- controlar su propia produccin, as como del clnico ) , el jugador juguete se mantuvo en su lugar . Cuando un jugador juguete lleg a la zona final del campo de ftbol , el jugador gan 7 puntos y al final de la terapia perodo de sesiones, se determin el ganador del juego .En segundo lugar, la prctica del motor se conecta entonces a los componentes cognitivos y afectivos . Brad le pidi que pensar en las razones por las que alguien podra ser su fan . Enumer : "Estoy bien, estoy til , soy educado, soy gracioso , soy un trabajador. "Como tarea, pedimos a Brad " entrevista " su padre y averiguar por qu l era un fan de Brad de . Brad se encarg de tomar la lista de casa y decirle a su padre por qu alguien podra ser su fan, utilizando la habilidad modificacin discurso dirigido practicado en la terapia . Se le pidi a su padre que aadir a la lista de razones y hablar de ellos con Brad . Cuando Brad regres a la prxima sesin de terapia , inform que su padre " es una de mis mayores fans " , lo que lo motiv a hablar ms sobre el ftbol y practicar su discurso habilidades de modificacin con su padre . Como el uso de Brad de habilidades de modificacin del habla mejor y se hizo ms consistente, actividades en la terapia incluyen temas descontextualizados . Dado su gran inters en el ftbol , fue entusiasmados con la terapia y interesado en ver lo bien que le vendra bien " suaves palabras , " para hablar de ftbol con su familia y amigos. El tema del ftbol se continu hasta que Brad indic que quera desarrollar otro tema para la terapia.En este breve ejemplo de una actividad en la terapia , se han utilizado los cinco dominios delCALMA modelo al tiempo que abordan la relacin emocional de Brad con su padre . Observe cmo aspectos especficos de los componentes cognitivos, afectivos , lingsticos y motor del nio fueron tratados alrededor del tema de la comunicacin social del ftbol . El uso de la temtica, centrada en el tema del habla contextos de terapia tartamudez es una forma eficaz de crear realistas interacciones cliente clnico en el tratamiento de los trastornos del lenguaje en los nios y la mejora de las habilidades de alfabetizacin de adultos ( Calvin & Raz , 1987 ; Norris , 1997 ) . Contextos del habla Tema - centrados estn en contraste directo con el uso de listas nicas de palabras , frases , oraciones cortas portadoras o cualquier tipo de estmulos materiales aislados que tener un propsito social mnima y consecuencias. El uso de palabras (* ) Listas / frases no relacionadas puede resultar en los intercambios verbales que son artificiales , las interacciones del hablante oyente no significativas. Por el contrario , mediante contextos del habla temticos, centrados en temas durante todo el programa har que las interacciones socialmente ms adecuada y significativa y por lo tanto mejorar la capacidad de comunicacin pragmticas.Por otra parte , creemos que la bsqueda de un tema relevante para los intereses de los clientes se incrementar su motivacin para el tratamiento y hacer que el programa de tratamiento ms agradable. Cualquier tema puede servir de bases para un dilogo significativo durante la sesin , siempre y cuando el cliente y el clnico conjuntamente construir el conocimiento sobre el tema en cada sesin y ampliar el tema a travs de la programa de tratamiento . Todas las metas y objetivos del programa de terapia de Brad se enter , practicado , y generalizadas . Otra ventaja de la utilizacin de temas temticas es que otra socios comunicativas (padres de Brad , familiares , amigos, etc ) pueden participar en eldebate en curso sobre el tema , que podra actuar como un puente para generalizar las estrategias ytcnicas ms all de la clnica .resumenEn este artculo, hemos intentado demostrar que el modelo es consistente CALMA con las perspectivas actuales de la tartamudez como un trastorno multidimensional. Como tal , el modelo de ayudas el clnico en la evaluacin de las contribuciones de integracin y relacin de cognitivas, afectivas , lingstica , el motor y los componentes sociales en el trastorno de la comunicacin reconocidos como tartamudeo. Adems , el modelo de ayuda al mdico a determinar cmo los distintos componentes influyen y son influidos por otros componentes . As, los objetivos significativos con un amplio impacto en el trastorno de la comunicacin puede ser dirigida y el tratamiento puede ser manipulada para adaptarse flexible a las necesidades cambiantes. Las mejoras resultantes son propensos a ser generalizado debido a su alto valor funcional y probada solvencia demostrada a lo largo del proceso de tratamiento .Esta perspectiva no significa que el mdico tiene que aprender nuevas tcnicas. Ms bien , el clnico podra utilizar las tcnicas disponibles de una manera ms integral y global. Por el tratamiento de la tartamudez problema en varios frentes simultneamente en contextos significativos funcionalmente , el caractersticas de la superficie de la tartamudez pueden ser modificados hasta cierto punto , pero la integracin global caractersticas comunicativas son susceptibles de modificacin en un grado mucho mayor . Adems , una perspectiva integrada tratamiento componente toma en cuenta las caractersticas multidimensionales de perfil nico de cada persona de las habilidades en cualquier punto dado en el tiempo .