Transplante RenalDr. Pablo Troncoso C.
HistoriaEl trasplante de rganos est representado en la
literatura mtica de numerosas culturas como un smbolo de renovacin
y cura de enfermedades. El registro histrico ms antiguo est en una
leyenda de la India del siglo XII (a.C.) que relata el poder de
Shiva, un dios hind que trasplant la cabeza de un elefante en su
propio hijo creando a Ganesha, el dios de la sabidura. Ocho siglos
ms tarde en China, Pieu Chiao relata el intercambio de los
corazones de dos pacientes afectados por un desequilibrio de
energas. Segn la leyenda despus del trasplante administr a los
receptores una infusin de poderosas yerbas para promover la
aceptacin de los injertos. En la cultura occidental el primer
"trasplante" est consignado en la Leggenda Aurea de Jacobo de
Varagine que describe el milagro de los santos Cosme y Damin que
reemplazaron la pierna gangrenada de un sacristn por la de un
gladiador etiope muerto en la arena. La era moderna de trasplante
de rganos, sin embargo, comenz a principios del siglo XX gracias al
descubrimiento de nuevas tcnicas de suturas. En particular los
aportes de Ullman (1902) y Carrel (1914) permitieron establecer las
bases de las anastomosis vasculares. En 1933 se efectu el primer
trasplante renal de humano a humano por el cirujano ucraniano Yu Yu
Voronoy. El injerto nunca funcion y el receptor falleci a los pocos
das de la operacin. Desde esa poca varios intentos fracasaron
desalentando el inters por este tipo de operaciones. En 1947 Hume
realiz un trasplante renal ex vivo en una paciente con
insuficiencia renal postparto, anastomosando los vasos de un rin de
cadver a los vasos braquiales del receptor. Este injerto funcion
transitoriamente y la paciente sobrevivi, lo que impuls nuevamente
el trabajo en esta rea por los cirujanos de la poca. El hecho ms
sobresaliente se produce en 1954 en Boston cuando Murray document
la sobrevida permanente de un trasplante renal entre hermanos
gemelos. Despus de esto numerosos centros de trasplante comenzaron
a formarse en todo el mundo. Durante este mismo perodo se introdujo
la azatioprina como inmunosupresor, lo que permiti el desarrollo
del trasplante donante cadavrico. En 1963 se efectu el primer
trasplante de hgado y en 1967 el de corazn. Muy importante en el
perodo posterior fue la introduccin de Ciclosporina en 1980, lo
cual mejor significativamente la sobrevida de los injertos e impuls
decisivamente el trasplante de varios otros rganos. Durante un
siglo de desarrollo la tecnologa de trasplante de rganos permiti
transferir la mitologa a una realidad teraputica efectiva para los
pacientes con insuficiencia orgnica terminal.
Resultados Actuales en Trasplante RenalEl trasplante renal es el
tratamiento de eleccin para la mayora de los pacientes con
insuficiencia renal terminal. La principal indicacin es la
mejora significativa en la calidad de vida, especialmente en los
pacientes jvenes. A diferencia de otros rganos vitales los
pacientes que no se trasplantan pueden permanecer en alguna forma
de dilisis. Evidencia actual ha demostrado que el trasplante renal
se relaciona tambin a un aumento en la sobrevida de estos
pacientes. Una buena referencia para conocer los resultados a largo
plazo de trasplante renal lo constituye el informe peridico de la
red de trasplantes de Estados Unidos (UNOS). En un informe reciente
que incluy a ms de 80.000 pacientes trasplantados la sobrevida
global del injerto a 1 y 5 aos fue de 89 y 60% para receptores de
donante cadavrico y 95 y 80%, respectivamente, para receptores de
donante vivo. En el caso de la sobrevida de los pacientes, sta es
mayor en los receptores de donante vivo de 98 y 90% a 1 y 5 aos,
comparada con 94 y 80%, respectivamente, para receptores de donante
cadavrico (OPTN/SRTR, Reporte anual 2006). Las cifras locales estn
representadas en el informe anual del Instituto de Salud Pblica de
Chile. En el anuario 2006 se registra una sobrevida actuarial del
injerto a 1 y 5 aos de 85 y 77% para receptores de donante
cadavrico y de 92 y 84% para receptores de rin provenientes de
donante vivo.
Evaluacin del Potencial ReceptorTeniendo en cuenta el limitado
nmero de rganos versus el gran nmero de pacientes en dilisis se
recomienda en general considerar activamente como candidatos a
trasplantar a los pacientes con expectativas de vida de al menos
> 5 aos. Estimaciones sealan que alrededor de un 30% de los
pacientes en un programa de dilisis crnica cumplen con estos
requisitos. Las principales contraindicaciones mdicas para
trasplantar son las enfermedades crnicas, la infeccin y el cncer.
La inmunosupresin puede acelerar el crecimiento tumoral y afectar
negativamente la historia natural de la enfermedad. Los pacientes
con una infeccin activa no deben ser trasplantados por el riesgo de
un cuadro sptico postoperatorio. Los pacientes con HIV positivo
continan siendo en la mayora de los centros una contraindicacin
para recibir un trasplante renal. Todos los potenciales candidatos
deben ser evaluados completamente antes de ingresar a la lista de
espera de trasplantes para determinar el estado general del
paciente y tratar potenciales problemas antes de la operacin (Tabla
1). La nefrectoma de riones nativos en general no es un requisito
necesario antes del trasplante. Se considera en casos de: infeccin
crnica del parnquima con o sin reflujo vesicoureteral, clculos
infectados, riones poliqusticos gigantes o complicados, proteinuria
masiva e hipertensin renovascular no controlada.
Tabla 1 Evaluacin de Receptores para Transplante RenalHistoria y
Ex. Fsico: - Dental - Pulmonar - Corazn
- Gastrointestinal
- Genitourinario
- vascular
Evaluacin completa incluyendo desfocaciones y extracciones. Rx
Trax, espirometra si es necesario. ECG, test de esfuerzo y/o
ecocardiograma, angiografa y revascularizacin Ecografa abdominal,
endoscopa, test de sangre oculta en deposiciones, otros estudios si
es necesario. Tratar litiasis biliar previo al transplante.
Cistoscopia o uretrocistografa. Considerar nefrectoma de riones
nativos si est indicado. Examen vascular completo. Eco doppler
extremidades inferiores si est indicado.
Laboratorio: - Calcio - Hemograma - Perfil bioqumico y
nutricional - Pruebas hepticas - Amilasa - Serologa
Hipercalcema grave considerar paratiroidectoma pretrasplante.
Tratar la anemia con eritropoyetina y fierro Tratar deficiencias
encontradas. Eco o TAC hepatobiliar, biopsia si est indicado. TAC
pncreas si est elevada Citomegalovirus, HIV, hepatitis B y C,
Epstein Barr, toxoplasma, chagas. Evaluacin por psiquiatria si est
indicado. Grupo ABO, estudio HLA, PRA. Costos de transplante,
inmunosupresin, etc.
Psicolgico Inmunolgico Previsin
Complejo mayor de histocompatibilidadConstituye un grupo de
antgenos de la superficie celular que definen la naturaleza propia
o alogeneica de las clulas, tejidos u rganos trasplantados. Estos
antgenos son generalmente los responsables de generar la respuesta
inmune en trasplante. La concentracin de estos antgenos es
especialmente alta en los linfocitos y por esta razn se utilizan
estas clulas para identificar las distintas especificidades. Es por
esta razn tambin que se conoce a estos antgenos como el sistema
antignico del linfocito humano (HLA). Este sistema est codificado
por una serie de genes localizados en el brazo corto del cromosoma
6. Estos genes son heredados tpicamente en forma mendeliana como un
bloque o haplotipo desde cada uno de los cromosomas del padre y de
la madre y se expresan en codominancia, constituyendo el perfil HLA
de cada individuo. Por este motivo el estudio del HLA se utiliz
como prueba de paternidad antes del desarrollo de las tcnicas de
DNA. Por definicin, un hijo comparte un haplotipo de cada uno de
sus padres. Los hermanos pueden compartir dos haplotipos, un
haplotipo o ninguno. Los cromosomas de los padres tambin pueden
entregar otros determinantes menores que an no han sido
completamente identificados. En el caso de individuos no
relacionados genticamente como en el donante cadavrico no es
posible identificar haplotipos y se habla de match de determinantes
individuales. En trasplante clnico los ms estudiados e importantes
son los antgenos A, B y DR, pudiendo existir una compatibilidad
perfecta de seis match (raro), diferentes grados de compatibilidad
o nula compatibilidad en el caso de cero match. En trminos
generales, a mejor compatibilidad es mejor tambin la sobrevida
esperada del trasplante. La funcin normal de los antgenos HLA
propios es presentar antgenos extraos al linfocito T e iniciar de
este modo la respuesta inmune.
Crossmatch con linfocitosEl crossmatch sirve para detectar
anticuerpos anti-HLA preformados contra las clulas del donante en
el suero del potencial receptor. Es equivalente a las pruebas
cruzadas para transfusin de sangre. El resultado de un trasplante o
una transfusin con crossmatch positivo es similar: lisis celular o
rechazo hiperagudo con prdida fulminante del injerto. El crossmatch
es un examen de rutina y absolutamente necesario en trasplante
renal. Para esto se puede utilizar el test NHI descrito previamente
donde los linfocitos del donante sirven como blanco para el suero
del receptor potencial. En la actualidad se han desarrollado tambin
mtodos ms sensibles que el crossmatch standard. Estas son las
tcnicas de citometra de flujo y el crossmatch antiglobulina, las
cuales permiten detectar niveles muy bajos de anticuerpos
circulantes, permitiendo seleccionar an ms las mejores
combinaciones de donante y receptor. Aunque son pruebas muy
sensibles su alto costo no permite todava su uso rutinario.
Anticuerpos reactivos a panel de linfocitos (PRA)Este es un
examen que se realiza peridicamente a los pacientes en lista de
espera para trasplante y que monitoriza la presencia de anticuerpos
citotxicos anti-HLA. Utiliza las pruebas serolgicas de
microlinfocitotoxicidad exponiendo suero del receptor a un panel de
linfocitos T y B que expresan HLA representativos de la poblacin.
El resultado de este examen se expresa en porcentaje de reactividad
siendo el mximo de un 100%. En trminos generales mientras mayor es
el porcentaje de PRA, ms sensibilizado se encuentra el paciente y
son menores las probabilidades de tener un crossmatch negativo con
un donante potencial. Las causas ms comunes de sensibilizacin son
las transfusiones de sangre, el embarazo y parto y un trasplante
previo.
Seleccin de DonantesAl xito del trasplante contribuye
decisivamente la identificacin y preparacin apropiada del donante.
Como requisito mnimo necesario para trasplantar en el caso de rin
se requiere compatibilidad de grupo sanguneo ABO y crossmatch
negativo entre receptor y donante. Los donantes pueden ser
cadavricos o donantes vivos. Los donantes vivos son usados en
aproximadamente el 25% de todos los trasplantes renales realizados
en Estados Unidos y un nmero importante de centros de trasplantes
los considera como la modalidad de eleccin a pesar de la morbilidad
potencialmente asociada. Un hecho que contribuye a esto es el
limitado nmero de donantes cadavricos que ha permanecido
relativamente estable en el tiempo. En el Grfico 1 se muestra el
nmero de pacientes trasplantados en Chile en los ltimos aos. Como
se puede apreciar, existe una gran diferencia al compararlos con
los pacientes en hemodilisis crnica, incluso si se considera que un
30% de stos es potencialmente trasplantable. El impacto inevitable
de esta diferencia es un aumento sustancial en los tiempos de
espera para trasplante de donante cadavrico, el cual puede medirse
generalmente en aos.
Donante VivoGeneralmente incluye familiares relacionados
genticamente que se seleccionan por su compatibilidad HLA. El
estudio del donante vivo considera una rigurosa evaluacin general,
excluyndose cualquier persona con riesgo de hipertensin o
enfermedad renal en el futuro. Tambin se incluyen la serologa para
enfermedades infecciosas y un estudio radiolgico para definir la
anatoma vascular renal. El uso de donante vivo ofrece varias
ventajas para el receptor: a) Disminuye el riesgo de insuficiencia
renal aguda postrasplante como consecuencia de un menor tiempo de
isquemia.
b) Mejor compatibilidad HLA, lo que permite usar menos
inmunosupresin y disminuir los riesgos relacionados a sta. c)
Permite iniciar el tratamiento inmunosupresor antes del trasplante,
disminuyendo el riesgo de rechazo. d) Permite disminuir el tiempo
en lista de espera del receptor y convierte el procedimiento en una
operacin electiva. e) Facilita el trasplantar antes del inicio de
dilisis (pre-emptive), lo que es deseable en nios y pacientes
jvenes o diabticos. f) Presenta una excelente sobrevida del injerto
al largo plazo, lo que puede superar los 20 aos. Tambin muy
deseable en nios y pacientes jvenes. Sin embargo, la nefrectoma
expone al donante una persona previamente sana a los riesgos de la
operacin sin ningn beneficio fsico propio y a una mortalidad
reportada de 24 hrs mala perfusin riesgo de NTA donante peditrico
donante lmite nefrotox x CsA Retrasplante PRA>30% 0-match
receptor peditrico esquema biasociado: CsA 8-10mg/kg/da Pred
12-15mg/kg/1a semana (*) Induccin secuencial: ATG 1,25mg/kg/da
(***) Pred 12-15mg/kg/1a semana (*) CsA con Cr
