Embed Size (px)
DESCRIPTION
Debido a un nuevo caso de violencia ginecobstétrica que, esta vez, causó la muerte de una paciente de 38 años de edad, la Comisión Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitió la Recomendación 39/2015, dirigida al titular del IMSS, José Antonio González Anaya
Citation preview
Coordinacioacuten General de Comunicacioacuten y Proyectos
Meacutexico DF a 16 de noviembre 2015 Comunicado de Prensa CGCP34515
POR VIOLENCIA OBSTEacuteTRICA QUE DERIVOacute EN LA MUERTE DE UNA MUJER EN EL HOSPITAL GENERAL DE ZONA 3 EN SAN JUAN DEL RIacuteO QUEREacuteTARO
EMITE CNDH RECOMENDACIOacuteN AL IMSS
Este Organismo Nacional halloacute evidencias suficientes para acreditar violaciones al derecho a la proteccioacuten de la salud materna y a la vida en agravio de la mujer atribuibles al personal del nosocomio
La Comisioacuten Nacional de los Derechos Humanos (CNDH) emitioacute la Recomendacioacuten 392015
dirigida al Director General del Instituto Nacional del Seguro Social (IMSS) Joseacute Antonio Gonzaacutelez
Anaya por el caso de violacioacuten a los derechos humanos y violencia obsteacutetrica en agravio de una
mujer de 38 antildeos de edad que cursaba 35 semanas de gestacioacuten y quien perdiera la vida por actos
y omisiones atribuibles a servidores puacuteblicos del Hospital General de Zona No 3 en San Juan del
Riacuteo Quereacutetaro
Luego de examinar las evidencias integradas en los expedientes CNDH520135972Q y
CNDH520136069Q la CNDH encontroacute elementos suficientes para acreditar violencia obsteacutetrica
violaciones al derecho a la proteccioacuten de la salud materna y a la vida en agravio de la mujer
atribuibles al personal del nosocomio Los expedientes se iniciaron tras las quejas presentadas en
diferente tiempo y fecha por el esposo y la hermana de la viacutectima
Por ello este Organismo Nacional recomienda al Director General del IMSS reparar los dantildeos
ocasionados al agraviado y a sus tres hijos que incluya el pago de una compensacioacuten y la atencioacuten
psicoloacutegica que corresponda asiacute como la inscripcioacuten de los mismos en el Registro Nacional de
Viacutectimas a efecto de que en lo conducente tengan acceso al Fondo de Ayuda Asistencia y
Reparacioacuten Integral
Ademaacutes en proteccioacuten de la garantiacutea de no repeticioacuten deberaacute solicitar al personal meacutedico copia de
la certificacioacuten y recertificacioacuten tramitadas ante los Consejos de Especialidades Meacutedicas que
acrediten la actualizacioacuten experiencia y conocimientos suficientes para mantener las habilidades
que le permitan brindar un servicio adecuado y profesional
Asimismo capacitar al personal de ese hospital en materia de derechos humanos con perspe ctiva
de geacutenero y sobre el conocimiento manejo y observancia de las normas oficiales con el fin de que
los servidores puacuteblicos cuenten con los elementos teacutecnicos y cientiacuteficos que les permitan
desempentildear sus funciones de manera correcta y efectiva
Perifeacuterico Sur 3469 Col San Jeroacutenimo Liacutedice Deleg Magdalena Contreras CP 10200 Meacutexico D F Tels (55) 56818125 y (55) 54907400
wwwcndhmx
Tambieacuten dictar medidas para que los servidores puacuteblicos de dicho nosocomio adopten normas
efectivas de prevencioacuten para garantizar que los expedientes cliacutenicos se encuentren debidamente
integrados y protegidos conforme a lo dispuesto en las legislaciones nacional e internacional
ademaacutes de colaborar en las investigaciones de la denuncia que presentaraacute la CNDH ante la
Procuraduriacutea General de la Repuacuteblica contra los servidores puacuteblicos sentildealados como responsables
y cooperar en el procedimiento administrativo de investigacioacuten ante el Oacutergano Interno de Control del
IMSS
El 27 de julio de 2013 la agraviada ingresoacute al Aacuterea de Urgencias del Hospital sentildealado presentoacute un
ligero sangrado y quedoacute internada El personal del hospital le informoacute a su esposo que al diacutea
siguiente le practicariacutean un ultrasonido
En la fecha sentildealada la mujer dijo a su esposo que se encontraba bien y sin sangrado sin
embargo a las 1600 horas cuando eacutel volvioacute de nueva cuenta al hospital le informaron que la mujer
habiacutea fallecido ya que al interrumpirle el embarazo viacutea abdominal para que mediante cesaacuterea
naciera el bebeacute la viacutectima presentoacute hemorragia que por falta de pericia no pudo ser identificada ni
controlada que la llevoacute a sufrir tres paros cardiorrespiratorios que ocasionaron su muerte
La valoracioacuten que se practicoacute a la agraviada el 27 de julio al momento de su ingreso al nosocomio
refiere no hemorragia percibiendo movimientos fetales y placenta previa sin datos de sangrado
sugiriendo la realizacioacuten de un ultrasonido para corroborar la edad gestacional y el lugar donde se
ubica la placenta
Un diacutea despueacutes el meacutedico que la atendiacutea asentoacute en la nota meacutedica que la mujer bajoacute a piso a las
1030 horas para prueba sin estreacutes y que se tomoacute ultrasonido en admisioacuten con lo que se corroboroacute
el diagnoacutestico de placenta previa total Esa misma mantildeana fue valorada por otro meacutedico
encontraacutendola consciente bien hidratada cardiopulmonar sin compromiso frecuencia cardiaca fetal
de 145 latidos por minuto movimientos fetales presentes sangrado transvaginal sin trabajo de
parto
En un nuevo estudio el primer meacutedico anota que el bebeacute presentoacute disminucioacuten de la frecuencia
cardiaca por lo que a las 1250 horas decidioacute interrumpir el embarazo viacutea abdominal sin reportar
que la madre presentaba hipotensioacuten arterial durante la intervencioacuten quiruacutergica
En la nota se establecioacute que la agraviada presentoacute hemorragia profusa al realizar el corte quiruacutergico
y el bebeacute nacioacute con peso y talla normales sin embargo la madre presentoacute disminu cioacuten de latidos
realizaacutendole reanimacioacuten del corazoacuten mediante choques eleacutectricos
Perifeacuterico Sur 3469 Col San Jeroacutenimo Liacutedice Deleg Magdalena Contreras CP 10200 Meacutexico D F Tels (55) 56818125 y (55) 54907400
wwwcndhmx
Con base en los dictaacutemenes meacutedicos esta Comisioacuten Nacional establecioacute que transcurrieron 16
horas desde que la mujer fue hospitalizada hasta el momento que se realizoacute e l ultrasonido por lo
que hubo un retraso en el diagnoacutestico de certeza ademaacutes que los meacutedicos no comprobaron el
sangrado transvaginal que la mujer manifestoacute desde el momento de ingresar al hospital
Los meacutedicos de quienes en algunas notas meacutedicas no existe nombre completo hora revisiones
estudios de laboratorio y de histopatologiacutea subestimaron el manejo meacutedico de la agraviada al no
tomar en consideracioacuten que el ultrasonido evidencioacute la presencia de placenta previa asiacute como que
cursaba su tercer embarazo y previamente habiacutea sido sometida a una cesaacuterea lo que implicaba la
presencia de fibrosis con la formacioacuten de adherencias que dificultaba la diseccioacuten en forma oacuteptima
Perifeacuterico Sur 3469 Col San Jeroacutenimo Liacutedice Deleg Magdalena Contreras CP 10200 Meacutexico D F Tels (55) 56818125 y (55) 54907400
wwwcndhmx
Tambieacuten dictar medidas para que los servidores puacuteblicos de dicho nosocomio adopten normas
efectivas de prevencioacuten para garantizar que los expedientes cliacutenicos se encuentren debidamente
integrados y protegidos conforme a lo dispuesto en las legislaciones nacional e internacional
ademaacutes de colaborar en las investigaciones de la denuncia que presentaraacute la CNDH ante la
Procuraduriacutea General de la Repuacuteblica contra los servidores puacuteblicos sentildealados como responsables
y cooperar en el procedimiento administrativo de investigacioacuten ante el Oacutergano Interno de Control del
IMSS
El 27 de julio de 2013 la agraviada ingresoacute al Aacuterea de Urgencias del Hospital sentildealado presentoacute un
ligero sangrado y quedoacute internada El personal del hospital le informoacute a su esposo que al diacutea
siguiente le practicariacutean un ultrasonido
En la fecha sentildealada la mujer dijo a su esposo que se encontraba bien y sin sangrado sin
embargo a las 1600 horas cuando eacutel volvioacute de nueva cuenta al hospital le informaron que la mujer
habiacutea fallecido ya que al interrumpirle el embarazo viacutea abdominal para que mediante cesaacuterea
naciera el bebeacute la viacutectima presentoacute hemorragia que por falta de pericia no pudo ser identificada ni
controlada que la llevoacute a sufrir tres paros cardiorrespiratorios que ocasionaron su muerte
La valoracioacuten que se practicoacute a la agraviada el 27 de julio al momento de su ingreso al nosocomio
refiere no hemorragia percibiendo movimientos fetales y placenta previa sin datos de sangrado
sugiriendo la realizacioacuten de un ultrasonido para corroborar la edad gestacional y el lugar donde se
ubica la placenta
Un diacutea despueacutes el meacutedico que la atendiacutea asentoacute en la nota meacutedica que la mujer bajoacute a piso a las
1030 horas para prueba sin estreacutes y que se tomoacute ultrasonido en admisioacuten con lo que se corroboroacute
el diagnoacutestico de placenta previa total Esa misma mantildeana fue valorada por otro meacutedico
encontraacutendola consciente bien hidratada cardiopulmonar sin compromiso frecuencia cardiaca fetal
de 145 latidos por minuto movimientos fetales presentes sangrado transvaginal sin trabajo de
parto
En un nuevo estudio el primer meacutedico anota que el bebeacute presentoacute disminucioacuten de la frecuencia
cardiaca por lo que a las 1250 horas decidioacute interrumpir el embarazo viacutea abdominal sin reportar
que la madre presentaba hipotensioacuten arterial durante la intervencioacuten quiruacutergica
En la nota se establecioacute que la agraviada presentoacute hemorragia profusa al realizar el corte quiruacutergico
y el bebeacute nacioacute con peso y talla normales sin embargo la madre presentoacute disminu cioacuten de latidos
realizaacutendole reanimacioacuten del corazoacuten mediante choques eleacutectricos
Perifeacuterico Sur 3469 Col San Jeroacutenimo Liacutedice Deleg Magdalena Contreras CP 10200 Meacutexico D F Tels (55) 56818125 y (55) 54907400
wwwcndhmx
Con base en los dictaacutemenes meacutedicos esta Comisioacuten Nacional establecioacute que transcurrieron 16
horas desde que la mujer fue hospitalizada hasta el momento que se realizoacute e l ultrasonido por lo
que hubo un retraso en el diagnoacutestico de certeza ademaacutes que los meacutedicos no comprobaron el
sangrado transvaginal que la mujer manifestoacute desde el momento de ingresar al hospital
Los meacutedicos de quienes en algunas notas meacutedicas no existe nombre completo hora revisiones
estudios de laboratorio y de histopatologiacutea subestimaron el manejo meacutedico de la agraviada al no
tomar en consideracioacuten que el ultrasonido evidencioacute la presencia de placenta previa asiacute como que
cursaba su tercer embarazo y previamente habiacutea sido sometida a una cesaacuterea lo que implicaba la
presencia de fibrosis con la formacioacuten de adherencias que dificultaba la diseccioacuten en forma oacuteptima
Perifeacuterico Sur 3469 Col San Jeroacutenimo Liacutedice Deleg Magdalena Contreras CP 10200 Meacutexico D F Tels (55) 56818125 y (55) 54907400
wwwcndhmx
Con base en los dictaacutemenes meacutedicos esta Comisioacuten Nacional establecioacute que transcurrieron 16
horas desde que la mujer fue hospitalizada hasta el momento que se realizoacute e l ultrasonido por lo
que hubo un retraso en el diagnoacutestico de certeza ademaacutes que los meacutedicos no comprobaron el
sangrado transvaginal que la mujer manifestoacute desde el momento de ingresar al hospital
Los meacutedicos de quienes en algunas notas meacutedicas no existe nombre completo hora revisiones
estudios de laboratorio y de histopatologiacutea subestimaron el manejo meacutedico de la agraviada al no
tomar en consideracioacuten que el ultrasonido evidencioacute la presencia de placenta previa asiacute como que
cursaba su tercer embarazo y previamente habiacutea sido sometida a una cesaacuterea lo que implicaba la
presencia de fibrosis con la formacioacuten de adherencias que dificultaba la diseccioacuten en forma oacuteptima
Perifeacuterico Sur 3469 Col San Jeroacutenimo Liacutedice Deleg Magdalena Contreras CP 10200 Meacutexico D F Tels (55) 56818125 y (55) 54907400
wwwcndhmx
