Trastorno Dismorfico Corporal

REVISTA CHILENA DE DERMATOLOGA

VOL. 25 NO3 / 2009

Revista Chilena de

DERMATOLOGIAISSN 0717-2273

Organo oficial de la Sociedad Chilena de Dermatologa y Venereologa.

Auspiciado por el Colegio IberoLatinoamericano de Dermatologa (CILAD)

Vol. 25 N 3/2009

Fragilidad Ungueal

Caractersticas del Cuerno Cutneo

Caracterizacin del Tricograma en Pacientes Chilenos

Experiencia Clnica de un Tratamiento a Base de Vitamina C Glicosilada, cido Saliclico y Zincadone ATM

Trastorno Dismrfico Corporal

200

Sumario

EDITORIALESEstudio del Nmero y de la Distribucin Geogrfica de los Dermatlogos en ChileEmilio Sudy M., Miguel Espinoza P., Irene Araya V.

El Estado del Arte en DermatoscopiaRal Cabrera M., Mara Paz Pinto, Francisca Daza, Denis Tom,

Rodrigo Seplveda

EDUCACIN MDICA CONTINUAFragilidad Ungueal, Cmo Interpretarla y TratarlaMiguel Allevato

TRABAJOS ORIGINALESCaracterizacin del Tricograma en Pacientes ChilenosMariana Kahn Ch.,

Rbinson Guerrero A., Mara Cristina Csped C.

Caractersticas del Cuerno Cutneo: Revisin de 26 AosHilda Rojas P., Daniela Faivovich K., Ximena Barrios J.

Experiencia Clnica de un Tratamiento a Base de Vitamina C Glicosilada, cido Saliclico y Zinca-done ATM en Hombres Chilenos con Piel Mixta a Grasa hasta Acn Inflamatorio LeveNelson Navarrete N., Michelle Robles S., Sylvia Baeza A., Alejandro Peailillo A.

Trastorno Dismrfico CorporalMauricio Sandoval O., Isidora Garca-Huidobro R., Mara Luisa Prez-Cotapos S.

REVISIONESDermatomiositis y NeoplasiasWilliam Romero G., Mirtha Cifuentes M.

Angiosarcoma de Cuero Cabelludo: Revisin de la Literatura a Propsito de un CasoDaniela Merino L., Javier Arellano L., Vernica Cataln Z., Claudia Ramis Z.

SECCIONESDERMATOPATOLOGAInmunoperoxidasa (inmunohistoqumica) en Tumores Cutneos Neurales y EndocrinosJuan Vargas C.

PEDIATRASndrome de PHACE: Presentacin de un Caso y Revisin de la LiteraturaMauricio Sandoval O., Andrea Beckhaus F., Mara Soledad Zegpi T.

CASOS CLNICOS

ACN Y ENFERMEDADES AFINESTratamiento de Acn Severo con Terapia Fotodinmica:Caso Clnico y Revisin de la LiteraturaJaime Prez W.

CUL ES SU DIAGNSTICO?

PLEC (Pelo - Lser - Esttica - Ciruga)Queilitis Actnica y su Tratamiento con Queiloplastia de Avance YugalHctor Ruiz A.

REVISIN DE REVISTASCoordinadora: Vicky Roizen

Publicaciones Cientficas Chilenas en la Literatura Mundial

COMENTARIOS DEL EDITORJuan Honeyman M.

CALENDARIO DE ACTIVIDADES CIENTFICAS

INFORMACIN A COLABORADORES

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312

251

278

Rev. Chilena Dermatol. 2009; 25(3):200

244

272

202

EditorialEstudio del Nmero y de la Distribucin Geogrfica de los Dermatlogos en Chile

Segn la proyeccin censal del Instituto Nacional de Estadsticas (INE) a diciembre del 2007, la poblacin chi-lena era de 16.683.649 habitantes, de los cuales 6.711.642 vivan en la Regin Metropolitana, lo cual representa un 40,22%, y 9.972.007 vivan en regiones, lo que representa un 59,77% de la poblacin total de Chile.

La Sociedad Chilena de Dermatologa (Sochiderm) tena inscritos 260 dermatlogos al momento del estudio, de los cuales 258 tienen una ciudad de residencia regis-trada, y al parecer 2 estaban fuera de Chile realizando estadas de perfeccionamiento. Tomando en cuenta el valor de 258 dermatlogos como el 100% para una pobla-cin de 16.683.649 chilenos, obtenemos una tasa de 1,54 dermatlogo/100.000 habitantes.

De los 258 dermatlogos asociados a Sochiderm, a principios de 2009, 188 viven en la Regin Metropolitana, lo que representa un 72,86% de los dermatlogos inscri-tos, los cuales atienden a 6.711.642 habitantes de la Regin Metropolitana, que representan un 40,22% de la poblacin de Chile, dando una tasa de 2,80 dermatlogos/100.000 habitantes en la Regin Metropolitana.

Correspondencia: Dr. Emilio Sudy M.E-mail:[email protected]

Setenta(70) dermatlogos socios de Sochiderm viven en regiones, lo que representa un 27,13% de dermat-logos que tienen que atender a 9.972.007 que viven en regiones, que representan un 59,77% de la poblacin total de Chile, lo que da una tasa de 0,70 dermatlogo/100.000 habitantes en regiones (Tabla 1) (Grco 1).

Debemos hacer notar que consideramos como grupo de referencia de la especialidad a aquellos dermatlogos asociados a Sochiderm, ya que esta entidad acepta como socio titular, segn sus Estatutos, slo a aquellos mdicos que han obtenido su especialidad de manera regular, o sea, a travs de la formacin en un Centro Universitario acre-ditado para la especialidad, o a travs de un examen formal ante Conacem. No considera a aquellos dermatlogos que cumplen estos requisitos, pero no son socios de Sochiderm (lo que constituye un nmero muy inferior de profesiona-les, dado el alto poder de convocatoria de la Sochiderm en la especialidad), y tampoco incluye a aquellos mdicos que se desempean realizando consultas y procedimientos dermatolgicos sin contar con la acreditacin formal de la especialidad.

Emilio Sudy M.,1 Miguel Espinoza P.,2 Irene Araya V.3 1Miembro del Directorio Asociacin Gremial de Dermatlogos de Chile2Residente de Dermatologa, Universidad de Chile3Secretaria de la Sociedad Chilena de Dermatologa y de la Asociacin Gremial de Dermatlogos de Chile

N habitantes N dermatlogos Dermatlogos/100.000 habitantes (% del total) (% del total)

Chile 16.683.649 (100%) 258 (100%) 1,54

Regin Metropolitana 6.711.642 (40,22%) 188 (72,86%) 2,80

Otras regiones 9.972.007 (59,77%) 70 (27,13%) 0,70de Chile

TABLA 1Nmero de habitantes y dermatlogos y su distribucin en Chile entre Regin Metropolitana y otras regiones:

Rev. Chilena Dermatol. 2009; 25(3):202-205

203

A continuacin se muestran en la Tabla 2 las diferen-tes regiones de Chile con la nueva clasicacin poltico-ad-ministrativa, el nmero de habitantes por regin, el nmero de dermatlogos y la tasa de dermatlogos /100.000 habi-tantes segn regin (Grco 2).

En la Tabla 3, que se muestra a continuacin, se pre-sentan las regiones con sus principales ciudades y comu-nas, su nmero de habitantes, nmero de dermatlogos de las principales ciudades y su tasa por 100.000 habitantes (Grcos 3a y 3b).

En el caso de la Regin Metropolitana no tenemos el dato del nmero de dermatlogos que trabajan en una determinada comuna, por lo que slo se exponen los datos de toda la regin. Adems debemos hacer notar que en la Regin Metropolitana, dadas sus caractersticas geopolti-cas, podemos encontrar que un dermatlogo puede aten-der en ms de una comuna.

A continuacin daremos algunos ejemplos de la dis-tancia que debe recorrer un paciente que vive en alguna ciudad sin dermatlogo para ser atendido en la ciudad ms cercana que s cuenta con dicho profesional.

Cabe destacar especialmente a Coyhaique, porque esta ciudad, que no cuenta con dermatlogo, es la ms alejada de otros centros urbanos, encontrndose a 617 kilmetros de Puerto Montt.

Calama se encuentra a 215 kilmetros de Antofagasta. Dentro de Chilo, Castro se encuentra a 164 kilmetros de Puerto Montt y Ancud, a 90 kilmetros, debindose atravesar en un trasbordador el Canal de Chacao, travesa que demora 25 minutos.

San Antonio se encuentra a 108 kilmetros de Santiago; Ovalle, a 86 kilmetros de La Serena; San Fernando, a 56 kil-metros de Rancagua, y Linares, a 54 kilmetros de Talca.

Grfico 1.

TABLA 2.

XV (Arica y 187.964 2 1,06Parinacota) I (Tarapac) 296.807 2 0,67II (Antofagasta) 558.258 2 0,35III (Atacama) 275.536 1 0,36IV (Coquimbo) 692.967 6 0,86V (Valparaso) 1.711.269 16 0,93VI (OHiggins) 862.229 4 0,46VII (Maule) 987.727 5 0,50VIII (BoBo) 2.003.288 13 0,64IX (Araucana) 949.949 9 0,94X (Los Lagos) 810.448 5 0,61XIV (Los Ros) 376.038 3 0,79XI (Aysn) 102.158 0 0XII (Magallanes) 157.369 2 1,27Regin 6.711.642 188 2,80Metropolitana Total 16.683.649 258 1,54

Regin Habitantes N de Tasa de dermatlogos dermatlogos/ 100.000 habitantes

Grfico 2.

XV (Arica y Parinacota)

I (Tarapac)

II (Antofagasta)

III (Atacama)

IV (Coquimbo)

V (Valparaso)

VI (OHiggins)

VII (Maule)

VIII (BoBo)

IX (Araucana)

X (Los Lagos)

XIV (Los Ros)

XI (Aysn)

XII (Magallanes)

Regin Metropolitana

Total

Editorial


204

XV (Arica y Parinacota) Arica (183.711) 2 1,08 Total (187.964) 2 1,06I (Tarapac) Iquique (183.194) 2 1,09 Alto Hospicio (78.911) 0 0 Total (296.807) 2 0,67II (Antofagasta) Antofagasta (351.337) 2 0,56 Calama (147.371) 0 0 Total (558.258) 2 0,35III (Atacama) Copiap (153.767) 1 0,65 Total (275.536) 1 0,36IV (Coquimbo) Coquimbo (199.384) 2 1,00 La Serena (197.868) 4 2,02 Ovalle (108.607) 0 0 Total (692.967) 6 0,86V (Valparaso) Los Andes (70.829) 0 0 San Felipe (73.793) 1 1,35 San Antonio (96.133) 0 0 Valparaso (274.954) 3 1,09 Olmu (15.570) 1 6,42 Quillota (84.731) 2 2,36 Quilpu (151.026) 0 0 Villa Alemana (120.437) 0 0 Via del Mar (291.988) 9 3,08 Total (1.711.269) 16 0,93VI (OHiggins) Rancagua (238.795) 4 1,67 San Fernando (70.605) 0 0 Total (862.229) 4 0,46VII (Maule) Curic (134.992) 2 1,48 Linares (89.243) 0 0 Talca (233.242) 3 1,28 Total (987.727) 5 0,50VIII (Bo Bo) Los ngeles (191.546) 1 0,52 Chiguayante (109.541) 0 0 Concepcin (226.463) 9 3,97 Coronel (105.894) 0 0 San Pedro de la Paz (92.725) 0 0 Chilln (173.909) 3 1,72 Talcahuano (171.541) 0 0 Hualpn (86.890) 0 0 Total (2.003.288) 13 0,64IX (Araucana) Temuco (290.449) 9 3,09 Total (949.949) 9 0,94X (Los Lagos) Ancud (41.824) 0 0 Castro (49.066) 0 0 Puerto Montt (222.097) 2 0,90 Puerto Varas (38.475) 1 2,59 Osorno (159.761) 2 1,25 Total (810.448) 5 0,61XIV (Los Ros) Valdivia (156.101) 3 1,92 Total (376.038) 3 0,79XI (Aysn) Coyhaique (56.351) 0 0 Total (102.158 0 0XII (Magallanes) Punta Arenas (124.111) 2 1,61Regin Metropolitana Total (6.711.649) 188 2,80

Total Chile 16.683.649 258 1,54

TABLA 3.

Grfico 3a.

Grfico 3b.

N derma-tlogos

Principales ciudades y comunas (N habitantes)

Regin Tasa dermatlogos/

100.000 habitantes

Emilio Sudy M. y cols.


205

DISCUSINEste estudio busca aclarar la situacin de los derma-

tlogos en el pas en relacin a su distribucin geogrca. Como en muchas otras especialidades, los dermat-

logos se concentran en la Regin Metropolitana, existiendo cuatro veces ms dermatlogos por 100.000 habitantes en la Regin Metropolitana en comparacin con las otras regiones del pas.

Existen muchas causas que explican esta situacin: en Santiago se concentran la mayora de los Centros Univer-sitarios y de formacin de especialistas, as como clnicas especializadas, las cuales imparten una serie de cursos y otras actividades de perfeccionamiento de la especialidad, lo cual es un estmulo debido a que permite mantenerse al da con los conocimientos cientcos. Por otro lado, muchas veces no existen estmulos sucientes en las regiones que puedan inducir a que estos especialistas se trasladen a estos centros. En general existen pocos o ningn cargo en el Sistema Pblico, los cuales desgraciadamente no estn bien remunerados, y tampoco existen otros estmulos como una forma para desarrollarse profesionalmente, por ejemplo, la incorporacin de tecnologa nueva de la espe-cialidad.

En la Tabla 4 se detalla el sueldo bruto de los mdicos del Sistema Pblico, en Santiago, a noviembre de 2008.

El estudio de la tabla anterior nos muestra que el ingreso bruto mensual por hora de un mdico con 0 trie-nio va desde alrededor de $5.097 la hora hasta $10.260 de un mdico con el mximo de trienios, es decir, de 15 a 18 aos de trabajo en el Sistema Pblico, independientemente si trabaja 11 o 44 horas semanales.

Los anteriores valores por hora son fcilmente supe-rables por el trabajo particular de los mdicos, desincenti-vando el trabajo en el Sistema Pblico.

La mayor parte de la poblacin en Chile es usuaria de Fonasa (Fondo Nacional de Salud). Traducido en cifras, el 70,4% de los chilenos es usuario de este sistema, lo que representa11.470.688 habitantes. De stos, un 23,8%, es decir, 3.963.163 habitantes, estn catalogados en el grupo A de Fonasa, es decir, son pacientes indigentes que slo pueden acceder a los sistemas pblicos de Salud y no pueden comprar un bono para acceder al sistema de libre eleccin.

Los pacientes que s se pueden atender en el sistema de libre eleccin de Fonasa, y que pueden comprar un bono de consulta, son aquellos catalogados en los grupos B, C y D de Fonasa, los cuales representan un 46,6% de la poblacin, es decir, 7.777.525 beneciarios.

Debemos considerar tambin que Fonasa, al jar los valores de la consulta mdica, desincentiva a que los mdi-cos vayan a lugares ms alejados, ya que el arancel es el

mismo en una consulta central, de fcil acceso, a aquella en la cual los tiempos de desplazamiento pueden ser mayo-res. Adems, a los nicos profesionales a los cuales se les ja el precio en el ejercicio privado de la profesin es a los mdicos y otros profesionales del rea de la Salud. En otros mbitos laborales, el profesional no tiene una res-triccin en este mbito, e incluso en el mismo contexto de la atencin de la Salud, una Clnica o Centro de Salud, pueden cobrar una diferencia en el arancel impuesto por Fonasa, por ejemplo, en el da/cama de un paciente hospi-talizado, o en los valores de un derecho de pabelln, lo cual evidentemente no puede realizar el mdico en su rea de atencin de pacientes, considerndose una prctica ilegal. En ese sentido urge una modicacin en los aspectos lega-les en que se desenvuelve esta entidad.

CONCLUSIONESEn resumen, vemos que la especialidad de Dermato-

loga en Chile est especialmente concentrada en Santiago, siendo inadecuada en la mayor parte de las regiones del pas. Se requieren algunos cambios para satisfacer en forma apropiada la necesidad de dermatlogos en las reas en que se encuentren en dcit, lo cual requiere de un mayor nmero de incentivos para que los especialistas se instalen a trabajar en estas comunas, y a la vez, una mayor voluntad poltica por ambas partes: del Estado y de los dermatlo-gos, para revertir estas cifras y asegurar una oportunidad de atencin a todos los habitantes del pas.

Trienios 11 hrs 22 hrs 33 hrs 44 hrs

0 a 3 aos 224.253 448.507 672.760 897.013

3 a 6 aos 279.512 559.024 838.536 1.118.048

6 a 9 aos 295.765 591.529 887.294 1.183.059

9 a 12 aos 441.713 883.427 1.325.140 1.766.852

12 a 15 aos 446.589 893.178 1.335.767 1.786.356

15 a 18 aos 451.464 902.930 1.354.394 1.805.859

TABLA 4. Sueldo bruto mdicos Sistema Pblico.

Tabla sueldos 2008 - 2009 noviembre 2008.

Editorial


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Editorial CientficoEl Estado del Arte en Dermatoscopia

Desde sus comienzos, la dermatoscopia ha buscado mejorar el diagnstico clnico de las lesiones cutneas.(1-4)

En promedio mejora en un 25% la capacidad diagns-tica.(5-7) En algunos casos, el solo hallazgo de una pequea rueda de carreta o de hojas de arce permite de inme-diato el diagnstico de un carcinoma basocelular.(8-12) Es esta impresin a primera vista la que nalmente debe quedar en nuestros registros de memoria, permaneciendo los algoritmos(13-18) diagnsticos como una herramienta didctica y transitoria para el estudio de las lesiones der-matoscpicas.

A los algoritmos creados anteriormente para el reconocimiento dermatoscpico, tales como la regla del ABCD,(13) el mtodo de Menzies(14) y la lista de 7 puntos,(15) se han agregado mtodos ms simplicados, como el de los 3 puntos(17) y el de CASH.(18) Ninguno ha demostrado ser superior en forma signicativa con respecto a los otros, siendo el anlisis de los patrones dermatoscpicos an la mejor manera de diagnosticar una lesin por dermatos-copia.(7)

La dermatoscopia a veces es compleja de interpre-tar. En algunas oportunidades, una lesin muy polipodea e intensamente pigmentada como un carcinoma basocelular hiperpigmentado puede ser muy difcil de diagnosticar der-matoscpicamente, debido a que las estructuras para su estudio no se pueden denir bien por las complicaciones pticas que enfrenta esta tcnica.(19)

Los instrumentos pticos usados en la dermatoscopia tambin han sufrido un fuerte desarrollo. Los dermatos-copios de luz no polarizada y de inmersin an permiten un mejor reconocimiento de estructuras ms superciales (ej.: quiste de milio) que los dermatoscopios de luz pola-rizada. Estos ltimos, de ms reciente desarrollo, permiten visualizar de mejor manera estructuras ms profundas (ej.: vasos sanguneos).(7)

Ral Cabrera M.,1-2 Mara Paz Pinto,2 Francisca Daza,2-3 Denis Tom,3 Rodrigo Seplveda 1-21Servicio de Dermatologa, Clnica Alemana, Santiago, Chile, 2Facultad de Medicina, Clnica Alemana-Universidad del Desarrollo, 3Servicio de Dermatologa, Hospital Clnico, Universidad de Chile

Correspondencia: Dr. Ral Cabrera M.Av. Vitacura 5951- Vitacura, [email protected]

Es necesario contar para la prctica diaria dermato-lgica con ambos sistemas de aparataje dermatoscpico para as ampliar y discriminar de mejor forma las estructu-ras dermatoscpicas.

En general, la utilidad de la dermatoscopia es buena para el estudio de lesiones planas, con pigmentacin o estructuras vasculares denidas. Lo anterior est demos-trado por la alta capacidad diagnstica que han alcanzado diversas mquinas para estudios dermoscpicos que com-binan programas computacionales e imgenes digitaliza-das. La capacidad diagnstica de estos instrumentos es comparable a la de un dermatlogo con alta preparacin diagnstica en lesiones pigmentadas.(20) Estas mquinas han sido alimentadas con mltiples imgenes dermatoscpicas y algoritmos diagnsticos predenidos especcos que han sido especialmente diseados para trabajar en sus progra-mas computacionales.

Con el tiempo estos algoritmos se han ido perfec-cionando y tambin la capacidad de amplicacin de im-genes de estos instrumentos. Amplicaciones altas (40-60 veces) han permitido reconocer estructuras antes imposi-bles de hacerlo con amplicaciones menores.(21-23) El mejor ejemplo de esto son los hallazgos de Saida et al. en el melanoma acral.(24) La especicidad del signo del patrn paralelo de la cresta lo lleva casi a ser un signo derma-toscpico patognomnico de melanoma acral. Este signo tiene una especicidad del 99% en los casos de melanomas malignos acrolentiginosos y slo puede ser visto con alta amplicacin.(25)

Cuando creamos conocer clnicamente la biologa completa de las lesiones pigmentarias, la dermatoscopia nos sorprende nuevamente al revelarnos nuevos hallaz-gos clnicos. En la actualidad se sabe que ante una lesin potencialmente sospechosa de melanoma maligno se debe realizar una nueva dermatoscopia en slo tres meses.(26, 27) Los sutiles cambios dermatoscpicos de la red pigmentaria y de los colores en caso de microinvasin han permitido hacer diagnsticos muy precisos y precoces de melanoma maligno en sus etapas iniciales.(28-31)


207

Editorial Cientfico

Los nevos de Spitz pueden cambiar dermatoscpi-camente en poco tiempo, e incluso, transformarse clni-camente en lesiones de aspecto totalmente benigno en cuestin de meses.(32-35) Esta nueva cintica, reconocida por la dermatoscopia en la evolucin temporal de las lesiones pigmentarias, alcanza su mayor notoriedad en la infancia. Algunos nevos infantiles pueden presentar temporalmente el signo del eclipse, el que en adultos es altamente indi-cativo de una lesin potencialmente maligna. Sin embargo, en los nios este signo es mucho ms frecuente y corres-ponde a una etapa evolutiva de algunos nevos en etapa de maduracin, desapareciendo posteriormente y dando paso a un nuevo nevo con patrn en empedrado que carece de todo signicado potencialmente maligno.(36)

La dermatoscopia nos ha permitido almacenar im-genes para luego poder enviarlas a centros en los cuales pueden ser analizadas y estudiadas de mejor forma. Esto ha sido posible por la teledermatoscopia. La capacidad diagnstica de mdicos generales y dermatlogos sin entrenamiento dermoscpico se ha visto fuertemente incrementada mediante la asistencia externa desde centros especializados en el estudio de lesiones pigmentarias que cuentan con dermatlogos entrenados en el anlisis de lesiones enviadas a travs de la teledermatoscopia.(37-40)

Una reciente publicacin de la Sociedad Dermos-cpica Internacional sobre cmo realizar un informe dermatoscpico(41) llev a la dermatoscopia a un nivel de objetividad comparable a otros informes mdicos, tales como informes ecogrcos y radiolgicos, en los cuales se deben describir los hallazgos y adjuntar las imgenes. Sin duda esto consolida a la dermatoscopia como una tc-nica objetiva y de gran ayuda clnica, pero al mismo tiempo obliga al mdico dermatoscopista a tener un gran entrena-miento, ya que lo expone como en cualquier otra tcnica mdica a que su informe pueda ser revisado e incluso objetado. Lo anterior lleva implcito que un informe pueda quedar expuesto a un peritaje judicial por mal praxis.

Ejemplo de lo anterior son publicaciones que han mostrado cambios en la interpretacin de una lesin. En algunos casos el anlisis primario de las estructuras de un melanoma inicial ha sido muy difcil de interpretar dermoscpicamente, confundindose con una querato-sis seborreica.(42) Sin embargo, el reanlisis posterior de las primeras imgenes y la evolucin clnica de la lesin han demostrado luego que esta lesin era un melanoma maligno desde el inicio. Lo anterior rearma que el manejo de las imgenes dermatoscpicas requiere de un fuerte entrenamiento, ya que est demostrado que el uso de la dermatoscopia por manos inexpertas es capaz incluso de disminuir la capacidad diagnstica clnica.(43)

En su bsqueda por denir nuevas lesiones, la derma-

toscopia se ha adentrado en numerosas reas nuevas de la dermatologa. Patologas relacionadas al pelo han sido ampliamente redenidas por esta tcnica, que obviamente por su capacidad de amplicacin permite ver cosas que a ojo desnudo son imposibles de ver.(44-54) En la alopecia areata el hallazgo de puntos amarillos es especco de esta condicin.(55) Su existencia supone la presencia de que-ratinocitos foliculares degenerados y la existencia de sebo dentro de los mismos folculos. La tricostasis espinulosa tambin puede ser fcilmente reconocida por esta tcnica, como muchas otras patologas del cuero cabelludo.(56)

El diagnstico de la tungiasis mediante el estudio de sus huevos y sus caractersticas dermatoscpicas espec-cas fue recientemente descrito por nosotros(57) y corro-borado posteriormente por otros autores.(58) Un simple raspado de la lesin, la extrusin de su contenido y su anlisis dermatoscpico tan especco convirtieron a esta tcnica en algo comparable al caro test.

Diversos patrones tambin han sido descritos para los dermatobromas,(59-62) los angioqueratomas(63) y muchas otras enfermedades.

En el campo de las lesiones pigmentarias, nuevos hallazgos han permitido desmiticar algunos signos que eran considerados muy importantes, como el signo del eclipse,(36) y en otros casos, corroborar que la derma-toscopia es de gran ayuda ante el diagnstico de lesiones pigmentarias de muy difcil diagnstico. Ejemplo de esto ltimo es nuestra reciente contribucin al reconocimiento dermatoscpico del melanoma intradrmico primario.(64)

La dermatoscopia es una tcnica que ha demostrado retardar muy poco un examen rutinario de la piel. Un estudio reciente demuestra que el tiempo extra utilizado en el empleo de esta tcnica en el examen cutneo ruti-nario es irrelevante cuando los pacientes presentan menos de 10 nevos.(65)

Est claro que esta tcnica se ha ganado un sitial pre-ponderante en nuestra prctica diaria y debe estar siempre en nuestra sala de examen. Su contribucin al progreso del conocimiento en nuestra especialidad es inobjetable, y su extensa literatura especializada la ha convertido en una nueva y valiosa subespecialidad dentro de la dermatologa.

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208

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Editorial Cientfico


210

Fragilidad Ungueal, Cmo Interpretarla y TratarlaEducacin Mdica Continua

Miguel AllevatoJefe de Divisin del Hospital de Clnicas UBAProfesor Titular de Dermatologa, Universidad de Ciencias de la Salud Fundacin BarcelProfesor Adjunto de Dermatologa, Universidad de Buenos Aires, UBAEditor de Actualizaciones Teraputicas Dermatolgicas y Estticas

Resumen Cada vez ms, las uas estn llamadas a ser protago-

nistas; la onicologa es un rea fundamental en Dermatologa que estudia el desarrollo y patologas de las uas, unas veces propias y otras el reejo de enfermedades de rganos inter-nos.

El desorden conocido como uas frgiles (Lat fragilis: quebradizo, que se rompe con facilidad) es uno de los que con mayor frecuencia afectan a este anexo cutneo queratinizado, motivando la consulta al dermatlogo, quien debe valorar este trastorno de la unidad ungueal como elemento diagnstico de enfermedades locales o sistmicas.

Palabras clave: Uas, unidad ungueal, fragilidad ungueal, onicorrexis, onicosquizia, hapaloniquia, coiloniquia.

Correspondencia: Miguel AllevatoE-mail:[email protected]

SummaryThere is no doubt that nails are bound to be protago-

nists. Onychology is a key dermatological eld that studies the development of nails and their pathologies; sometimes these pathologies are specic, and sometimes the reection of inter-nal organ diseases.

Fragile nails (Latin fragilis: weak, easily broken) is one of the most frequent disorders that affects these keratinized cutaneous attachments and leads to consult the dermatolo-gist, who should evaluate this disorder of the ungual unit as a diagnostic element for local and systemic diseases.

Key words: Nails, ungual unit, ungual fragility, onychor-rhexis, onychoschizia, hapalonychia, koilonychia.

INTRODUCCINLa ua es un anexo cutneo localizado en la porcin

distal del dorso de la ltima falange del dedo. Las funciones principales de las uas son las de proteccin y potencia-cin de la sensibilidad de la yema del dedo. La ua nace de una invaginacin de la epidermis del dorso digital y forma una unidad funcional con el tejido circundante de la falange, en la cual se integran el tacto y la aprehensin.

El sndrome de uas frgiles es una condicin hetero-gnea caracterizada por disminucin de la exibilidad de la lmina que puede acompaarse de suras, despegamiento, descamacin y fcil rotura.

Tiene una prevalencia del 20% a 30% de la poblacin, y predomina en el sexo femenino en proporcin 2:1 y en varones mayores de 50 aos. La predominancia en mujeres (30% en mayores de 50 aos) se atribuye a su piel ms na, mayor trauma mecnico y qumico relacionado con tareas

domsticas y deciencias nutricionales por dieta o prdida menstrual. Su etiologa es multifactorial. Las condiciones cl-nicas con mayor frecuencia asociadas a uas frgiles son la atopia y la edad avanzada.(1)

En general, los pacientes consultan por motivos cos-mticos, dolor o impacto negativo en el aspecto esttico y las habilidades ocupacionales. En cuanto al abordaje tera-putico, slo el 25% reeren mejora.

ANATOMA Y COMPOSICIN QUMICA DE LA UA NORMAL

La ua es una placa crnea ligeramente convexa, coherente, dura y exible. Se diferencia de la epidermis en que no sufre un proceso de descamacin y del pelo, en que no tiene actividad cclica en su formacin. Tiene un espesor de 0,5 a 1 mm y una supercie suave. El cre-cimiento de las uas requiere proliferacin epidrmica de la matriz y diferenciacin con formacin de corneocitos. La tasa de crecimiento de la ua, en condiciones normales,


211

Educacin Mdica Continua

es de 0,5 mm a 1,2 mm por semana; factores sistmicos como la oxigenacin, endocrinos, metablicos e infeccio-sos pueden afectarla, prolongando la exposicin de la ua al dao producido por factores exgenos.(2)

Qumicamente la ua est formada por queratina, calcio (+/-0,2% del peso), agua (18%), lpidos (5%), azufre (+/-10% peso) y mucopolisacridos.

Los queratinocitos de la lmina ungueal estn confor-mados por un 80% a 90% de lamentos de queratina dura y 10% a 20% de lamentos de queratina blanda.(1, 3) Estas bras de queratina se disponen paralelas a la supercie de la ua, perpendiculares a la direccin de crecimiento de la lmina. Anormalidades en la produccin y diferenciacin de los corneocitos pueden causar alteraciones de la con-sistencia de las uas y predisponerlas a sufrir agresiones de factores externos.(2)

La disposicin de las bras de queratina, protenas asociadas, la bicapa lipdica y los desmosomas garantizan las caracte-rsticas principales de consistencia, brillo y resistencia de las uas.

La lmina ungular contiene aproximadamente un 18% de agua, pero escasos lpidos, por lo cual la capacidad de retener agua es pobre, hacindola ms susceptible a la deshidratacin y daos mecnicos. Los lpidos contribuyen tambin a la adhesin entre clulas.(1, 3, 4)

La resistencia de la ua no se debe al calcio, sino a la estabilizacin de las protenas relacionada con los puentes disulfuro de la cistena y los entrecruzamientos de los puentes de queratina.(1, 4, 5)

EXPRESIN CLNICALos pacientes reeren que sus uas no crecen, estn

dbiles y se quiebran fcilmente, se ven opacas.(6) La fragi-lidad puede afectar una o ms uas, y manifestarse como compromiso focal o difuso con prdida del grosor de la lmina.

Clnicamente se observa la aparicin de: onicorrexis suras longitudinales distales, nicas o

mltiples, de disposicin paralela, que se extienden desde el borde libre al borde proximal y pueden cubrir hasta el 70% de la supercie. Tambin se observan fragmentos de piezas triangulares del borde libre que pueden des-prenderse fcilmente. Es causada por alteraciones de la matriz con disregulacin del crecimiento y queratinizacin (Figura 1).

onicosquizia despegamiento laminar horizontal del borde libre y la porcin distal de lmina. Puede incluso comprometer los bordes laterales, causando despegamiento horizontal con hasta prdida de un tercio de la porcin distal

de la lmina. Es causada por alteracin de la adhesin inter-celular de los corneocitos (Figura 2).

Asimismo, la supercie de la ua aparece rugosa y pierde exibilidad.

Sin embargo, estos signos clnicos son subjetivos y difciles de cuanticar, por lo cual Van de Kerkhof y cols.(2)

han desarrollado un sistema de gradacin que se resume en las Tablas 1 y 2.

0 = ausente, sin signos clnicos de grietas longitudinales1 = leve, una grieta longitudinal supercial2 = moderado, una grieta longitudinal profunda en toda

la lmina3 = severo, mltiples grietas longitudinales profundas y

superciales de la lmina distal.

(Van de Kerkhof et al. J Am Acad Dermatol 2005; ref 2)

TABLA 1. ONICORREXIS: SURCOS LONGITUDINALES POR

COMPROMISO MATRICIAL

Figura 1. Onicorrexis: Estriaciones longitudinales leves a severas.

Figura 2. Onicosquizia: despegamiento laminar.


212

Una forma particular de uas frgiles llamada uas en bidet ha sido descrita en mujeres obsesionadas por la higiene. Estas pacientes presentan compromiso de las uas de los dedos ndice, mayor y anular, como consecuencia del trauma reiterado contra una supercie dura y lisa. Cl-nicamente se nota un rea triangular con base en el borde libre con marcado anamiento, y una incisin en forma de cua. (7)

En los pacientes atpicos las uas son constitucio-nalmente delgadas, pues sus procesos de reparacin son lentos.(1) En estos pacientes la onicosquizia es la caracters-tica ms frecuente y una de las expresiones de la xerosis. Se observa en las manos de mujeres y varones y en las uas de los pies de los nios. Este despegamiento lamelar de la lmina ungueal forma parte de lo que se conoce como Sndrome de Desgaste Atpico de Queratina (AKWS), que rene onicosquizia, suras de los pulpejos de los dedos y de los bordes laterales de los pliegues ungueales, grietas en nudillos y labios, cabello orecido, y en ocasiones, seque-dad generalizada de la piel.(1)

Las uas frgiles en personas de edad avanzada son la segunda forma ms frecuente de presentacin. En estos pacientes el trastorno se maniesta con suras longitu-dinales que se inician en el borde libre y avanzan proxi-malmente (onicorrexis). Esta condicin suele iniciarse alrededor de los 30 aos con rugosidad de la supercie de la lmina y manifestarse clnicamente hacia los 40 o 50 aos de edad.(1)

FISIOPATOGENIALa fragilidad ungueal es una condicin multifactorial

en la cual ms de un factor puede actuar simultneamente o en forma sucesiva y hasta, en ocasiones, no es posible identicar ningn factor. Las principales causas se resumen en la Tabla 3.

Uas frgiles de causa primaria Su incidencia es superior en las uas de las manos y

afecta primordialmente al sexo femenino. La deshidratacin, denida como el contenido de

agua inferior al 16%, es el mecanismo siopatognico prin-cipal de las uas frgiles de causa primaria.(1, 3, 4) Parece una paradoja, pero los ciclos de hidratacin/desecacin secan la epidermis; circunstancias como el lavado frecuente oca-sionan expansin y contraccin permanente de la lmina y daan la estructura de las uniones proteicas (Esquema 1). En personas de piel na las uas tambin son delgadas y ms sensibles a la prdida de agua. Factores ambientales que deshumidican el aire, como la calefaccin central y el fro exterior, tambin secan la piel, mucosas y uas.

El 77% de los pacientes con uas frgiles tienen dismi-nucin del azufre, lo cual implica menos puentes disulfuro entre las protenas que forman las bras de queratina. La microscopia electrnica de las uas frgiles revela defectos del cemento intercelular y desorganizacin de las estructu-ras proteica y lipdica con orientacin heterognea de los lamentos de queratina.

En las mujeres y personas de edad avanzada los puen-tes intercelulares de queratinocitos son naturalmente ms dbiles.(3, 8, 9) Los lpidos de las uas estn organizados en una estructura bicapa paralela a la supercie ungueal, y su disminucin reduce la capacidad de retener agua. En este grupo etario se nota una disminucin del sulfato de colesterol en la lmina ungueal y la disminucin de lpidos reduce la capacidad de retencin de agua(3, 4) (Tabla 4).

Otros autores(10) han establecido una asociacin sig-nicativa con los antecedentes familiares de uas frgiles. Enfermedades como la disqueratosis congnita se asocian a uas adelgazadas con remanentes distrcos o ausencia total de ua. La tricotiodistroa es una condicin asociada con nivel reducido de azufre y, por ende, afectacin de los

0 = ausencia1 = leve, lneas distales paralelas a la supercie de la lmina,

compromiso parcial del borde libre2 = moderado, arrugas distales, paralelas a la supercie,

comprometen todo el borde libre de la lmina3 = severa, despegamiento laminar distal de todo el borde

libre y compromiso de al menos 1/3 de la lmina.

(Van de Kerkhof et al. J Am Acad Dermatol 2005; ref 2)

TABLA 2. ONICOSQUIZIA: DESPEGAMIENTO LAMINAR

Enfermedades sistmicas

Enfermedades dermatolgicas Inamatoria Infecciosa Tumoral

Accin local de agentes fsicos y qumicos Medicamentosa Envejecimiento Sexo femenino

Traumas mecnico-repetitivos Idioptico Estrs.

TABLA 3. CAUSAS DE FRAGILIDAD UNGUEAL

Miguel Allevato


213


puentes disulfuro que unen a las protenas necesarias para la estabilizacin de las bras de queratina.(4)

El embarazo constituye una condicin clnica en la cual las uas frgiles suelen aparecer alrededor de la sexta semana de gestacin.(3)

Las uas frgiles presentan defectos del cemento intercelular, desorganizacin de las

estructuras proteica y lipdica con orientacin heterognea de los lamentos de queratina.

En las mujeres y personas de edad avanzada los puentes intercelulares de queratinocitos son ms dbiles; y se nota

una disminucin de lpidos.

ESQUEMA 1. Fragilidad ungueal, hidratacin /deshidratacin.

Reiteracin de agresiones externas Uso prolongado de cosmticos Contacto con irritantes Envejecimiento siolgico Vascular Neurolgico Osteoarticular Hormonal Nutricional Qumico Cronoenvejecimiento (retraso de la velocidad de creci-

miento ungueal) Alteraciones patolgicas Alteraciones biomecnicas: trastornos de la marcha Enfermedades dermatolgicas: onicomicosis Sistmicas Polifarmacia.

TABLA 5. CAUSAS DE UAS FRGILES EN EL PACIENTE DE EDAD

AVANZADA

Uas frgiles en pacientes de edad avanzada En los pacientes de edad avanzada se suman a los

cambios producidos por el envejecimiento siolgico los ocasionados tambin por enfermedades subyacentes y los frmacos empleados para su tratamiento, que intereren con el normal crecimiento y desarrollo de la ua (Tabla 5).

Es importante recalcar que los cambios afectan de modo distinto a las uas de las manos y de los pies. En las manos predomina el adelgazamiento (coiloniquia) y en los pies, el engrosamiento de la lmina.

Las uas de las manos presentan disminucin de espe-sor y consistencia de la lmina con fragilidad, distroa lamelar distal, rugosidad o traquioniquia. Se observan lneas longi-tudinales en la supercie, canas de las uas (Figura 3), y rupturas longitudinales de lminas superpuestas;(5) tambin aparecen cambios en el contorno: aumento de la curva-tura trasversal y disminucin de la longitudinal (Figura 4), hapaloniquia (Figura 5) y coiloniquia (Figura 6) (11) y altera-ciones del color desde blanquecino a amarillento. Se nota aumento de las estras longitudinales, onicorrexis, suras, traquioniquia, lneas de Beau y punteado (Esquema 2).

Figura 3. Rasgo

clsico de las

alteraciones

de las uas,

estriaciones

longitudinales

(canas de las

uas).

TABLA 4. FRAGILIDAD UNGUEAL: FISIOPATOGENIA

Alteracin de la queratinaRuptura de uniones de puentes disulfuroRuptura de protenasDisminucin de la retencin de agua*

Hidratacin Deshidratacin

Puente de los onicocitos**: mayor esfuerzoDebilitacin y/o ruptura de puentes disulfuro intercelulares Disminucin de cistina.

*18% ua normal; 25% ua blanda; menos 16% en ua frgil** los puentes de los onicocitos son probablemente ms ojos en la mujer que en el hombre.


214

En los pies se nota aumento de espesor y consistencia de la lmina, hiperqueratosis subungueal, ua encarnada, paquioniquia.

La tasa de crecimiento ungueal disminuye a razn de un 0,5% por ao a partir de los 30 aos, lo que representa una disminucin del 40% entre la tercera y novena dcada de la vida, alcanza un crecimiento mnimo en la mujer alre-dedor de los 60 aos y en el varn, aproximadamente a los 90 aos. Esto est relacionado con factores circulato-rios, nutricionales, hormonales y con el dao actnico de la matriz.(12)

La composicin qumica de la ua se altera, dismi-nuye el contenido de lpidos y por ende la capacidad de retener agua, siendo estos cambios independientes del perl lipdico srico. Aumenta el contenido de calcio y en las mujeres disminuye el hierro, todo lo cual se asocia a una lmina gruesa, opaca y spera.

Tambin se compromete el aporte sanguneo an en ausencia de manifestaciones clnicas de obliteracin vas-cular. Hay engrosamiento de los vasos y degeneracin del tejido elstico de la dermis del lecho ungueal.

Uas frgiles, rol de los factores mecnicos y qumicosSobre uas con tendencia a la fragilidad (mujeres,

varones mayores de 50 aos) o pacientes con enfermeda-des dermatolgicas o sistmicas predisponentes la accin

ESQUEMA 2. En el aspecto ondulado el rasgo patol-gico son las depresiones consecuencia de la fragilidad (onicorrexis).

Figura 4. Aumento de la curvatura trasversal y disminucin de la

longitudinal.

Figura 5. Hapaloniquia, aplanamiento y afinamiento de la ua.

Figura 6. Coiloniquia, ua cncava, tambien conocida como ua

en cuchara.

Miguel Allevato


215


deletrea de agentes qumicos y trauma mecnico con-tribuye a empeorar el cuadro (Figura 7). La exposicin ocupacional/ambiental a sustancias qumicas como tio-glicolatos, cementantes, solventes, soluciones azucaradas, detergentes, cidos, lcalis, removedores de cutcula, geles acrlicos, daan la cohesin intercelular y causan fracturas de la lmina. Estas sustancias actan por deshidratacin, extraccin de componentes de la matriz proteica respon-sables de la cohesin de los corneocitos. El trauma mec-nico reiterado, como tipear, tocar instrumentos musicales, procedimientos incorrectos de corte y manicura, tambin daa la lmina.

Uas frgiles secundarias a condiciones sistmicas Los procesos sistmicos afectan primordialmente la

matriz ungueal y, menos frecuentemente, la lmina (Tabla 6). Los daos en la porcin proximal de la matriz causan adelgazamiento de la lmina en su total extensin y defec-tos en la supercie.(27, 28) Las agresiones de la parte distal de la matriz alteran la forma del borde libre de las uas, pero no su aspecto supercial. De modo caracterstico las enfer-medades sistmicas afectan ms de una ua, en general de las manos, ya que su ms alta velocidad de crecimiento permite evidenciar los cambios ms rpidamente (30) (Figura 8).

Las alteraciones de la vascularizacin y oxigenacin son fundamentales en los procesos de deterioro de cre-cimiento epidrmico y queratinizacin de la matriz; por ende, las arteriopatas o neuropatas tienen un impacto importante en la siopatogenia de las uas frgiles. Es as como la fragilidad ungueal puede verse en fenmeno de Raynaud, policitemia, microangiopata diabtica y enferme-dades pulmonares que afectan el contenido de oxgeno en sangre, como bronquiectasias o EPOC.

Las uas frgiles tambin forman parte del cuadro clnico de enfermedades hormonales como el hipertiroi-dismo (5%) o hipotiroidismo (90%).

Las deciencias nutricionales (vitaminas A, B6, B12 y C, biotina, oligoelementos, aminocidos) tambin constitu-yen un motivo de fragilidad ungueal.(3, 13)

Las agresiones ungueales son revertidas por los pro-cesos de reparacin, que en circunstancias normales son rpidos en estructuras como la epidermis. Pero deciencias nutricionales con carencia de hierro retrasan la reparacin de las uas, y se cuentan entre los motivos ms frecuentes de uas frgiles en mujeres en edad frtil, personas con dispepsia, hemorroides o que consumen antiinamatorios con frecuencia(1) (Figura 9).

La acroqueratosis paraneoplsica de Basex asociada a cncer respiratorio o digestivo, ms frecuente en varones en la edad media de la vida, se maniesta como fragilidad ungueal con estras longitudinales, traquioniquia y lesiones

descamativas del pliegue. Se acompaa de manifestacio-nes cutneas en nariz, orejas, palmas y plantas. La fragilidad ungueal tambin aparece en el contexto del glucagonoma y en la acantosis nigricans maligna.

Anemia hipocrmicaInsuciencia renalDiabetesEnfermedad injerto vs huspedAnorexia nerviosaColagenopatas (artritis reumatodea, sndrome de Sjgren, esclerodermia, LES, DM, PAN) Infeccin por VIHVasculopata perifrica (ateroesclerosis, fenmeno de Rayn-aud, anemia)Neuropata perifricaOsteoporosisDeciencias nutricionales (hierro, zinc, selenio, vitaminas)Endocrinopatas (hipo o hipertiroidismo, acromegalia, hipopi-tuitarismo)Infecciosas (VIH, TBC, slis)Intoxicacin por arsnicoOtras: amiloidosis, hemocromatosis, glucagonoma, osteomala-cia, gota, histiocitosis X, tetraplejias-paraplejia, porria, EPOC).

TABLA 6. UAS FRGILES SECUNDARIAS A ENFERMEDADES

SISTMICAS

Figura 7. Onicodistrofia general secundaria a hiperhidrosis, con

predomino distal.


216

Uas frgiles secundarias a efectos adversos farmacolgicos

En cuanto a los medicamentos, stos pueden actuar por mltiples mecanismos (Tablas 7 y 8). En general afectan a las 20 uas y aparecen simultneamente con la ingesta de la droga. Algunos son asintomticos y meramente cosmti-cos, en tanto otros causan dolor e intereren con las acti-vidades del paciente. La mayora son reversibles, aunque pueden persistir cambios en la pigmentacin. Los efectos adversos ms severos pueden requerir desde reseccin quirrgica de la ua hasta suspensin de la droga.(14)

Los antimetabolitos afectan los ciclos de proliferacin y diferenciacin celular.

La onicosquizia lamelar es un efecto secundario carac-terstico de los antirretrovirales, con formacin secundaria de granulomas piognicos.

Retinoides como la acitretina pueden causar dao de la matriz ungueal con adelgazamiento de la lmina y estras longitudinales en la supercie, y propensin a la for-macin de punteado distal. Suele identicarse a este pro-ceso como envejecimiento prematuro. Tambin pueden asociarse a leuconiquia, granuloma pseudopiognico y paroniquia(15) (Figuras 10, 11).

AINE Antimetabolitos, citostticosAntipaldicosAntirretrovirales Beta bloqueantesClorpromazinaHeparinaHipolipemiantes

Accin txica directaAlmacenamiento y acumulacin de droga en la uaDepsito de la droga en la dermis con compromiso de piel y mucosaEfecto indirecto por compromiso de la irrigacin distal.

TABLA 7. MECANISMO DE ACCIN DE LOS FRMACOS SOBRE

LAS UAS

TABLA 8. CAUSAS DE UAS FRGILES SECUNDARIAS A

TRATAMIENTOS FARMACOLGICOS

Figura 8. Hapaloniquia secundaria a insuficiencia renal.

Figura 9. Hapaloniquia secundaria a deficiencia de hierro.

Figura 10. Onicorrexis por retinoides.

InmunosupresoresPsoralenosRetinoides, Vitamina A (dosis elevadas)Sales de oroTalidomidaTetraciclinasTiazidas.

Figura 11. Fragilidad ungueal por hipocolesterolemiantes y beta bloqueantes. Esta asociacin medicamentosa es frecuen-temente indicada por la elevada incidencia de hipertensin y alteraciones del perfil lipdico. Las alteraciones aumentan con la duracin del tratamiento.

Miguel Allevato


217


Uas frgiles secundarias a enfermedades dermatolgicas

En general se trata de afecciones que comprometen la queratinizacin, que pueden diagnosticarse como enti-dades separadas, pero suelen compartir caractersticas de las uas frgiles (Tabla 9).

Las uas frgiles afectan a ms del 50% de los pacien-tes con psoriasis, en algn momento de sus vidas, en espe-cial en aquellos con compromiso articular. Las uas frgiles en estos pacientes deterioran signicativamente la calidad de vida, causan dolor, interrieren en las actividades dia-rias y alteran el aspecto cosmtico.(15, 16) Principalmente se comprometen el lecho, la matriz y el paroniquio.

El manejo consiste en educar al paciente sobre la condicin crnica de su enfermedad y la importancia de la adherencia al tratamiento a largo plazo, dado que la baja tasa de crecimiento de las uas hace que se demore mucho tiempo en ver los resultados positivos de la tera-putica implantada. Las medidas de cuidados generales se aplican tambin a estos pacientes. Los corticoides tpicos aplicados diariamente continan siendo la primera elec-cin; tambin se han obtenido resultados favorables con la aplicacin intermitente de esmalte de clobetasol al 8%. Las inyecciones intralesionales de acetnido de triamcinolona 10 mg/ml bimensuales son otra opcin, con tasas de res-puesta del 20% al 55%. El calcipotriol aplicado dos veces al da por tres a seis meses ha resultado efectivo contra la hiperqueratosis; resultados similares se han observado

PsoriasisLiquen planoAlopecia areataHiperhidrosisEccemasOnicomicosisTumores de la unidad unguealOnicotilomana-OnicofagiaCandidiasis mucocutnea crnica Liquen estriadoEsclerodermiaEnfermedad de DarierDisplasia ectodrmicaSndrome de ua-rtulaAcrodermatitis enteropticaAcroqueratosis paraneoplsica.

TABLA 9. UAS FRGILES SECUNDARIAS A ENFERMEDADES

DERMATOLGICAS

con la solucin de ciclosporina al 70%. El tazaroteno en gel o crema al 0,1% gel una vez al da por 12 a 24 semanas mejora el compromiso de matriz y lecho ungueal, pero puede causar irritacin y descamacin del rea del paro-niquio. La onicolisis tambin ha mejorado con aplicaciones tpicas de 5-Fluorouracilo (5-FU) solo o asociado a urea al 20% y antralina al 0,4% y 2%. En cuanto a los retinoides orales, si bien se han reportado mejoras del compromiso ungueal, vale recordar que las uas frgiles son un efecto adverso asociado a su uso. Se han reportado mejoras con agentes biolgicos como iniximab y alefacept.

Tambin este sndrome afecta entre un 10% y 66% de las personas con alopecia areata. Estas alteraciones pueden ser concomitantes con la cada del cabello, pero pueden diferir en meses o aos, precediendo o presen-tndose despus del inicio del cuadro capilar. La severi-dad del compromiso ungueal se correlaciona con el capilar. Clnicamente se maniesta como onicorrexis, uas frgiles, onicomadesis, onicolisis, coiloniquia y punteado irregular, adelgazamiento de la lmina y, a veces, hipertroa com-pensatoria de la raz de la ua, con destruccin total de la lmina y desprendimiento de la ua. Puede afectar una o varias uas.

Tambin se observa en el 10% de aquellos con liquen plano, siendo uno de los signos distintivos la sura longi-tudinal nica de toda la lmina atribuible a compromiso focal de la matriz. Ocurre ms frecuentemente durante la quinta y sexta dcada de la vida y afecta al 10% de aquellos con liquen plano diseminado. Compromete en especial los dedos de las manos. Se maniesta por decoloracin, pun-teado, onicorrexis, hiperqueratosis subungueal, traquioni-quia y pterigium. Eventualmente puede causar desaparicin progresiva de la lmina y sustitucin por tejido atrco cicatrizal que hace desaparecer la zona central de la lmina (pterigin) y luego su totalidad reemplazndola por epite-lio rosado o violceo. En esta zona el paciente suele referir prurito.(17) Contribuyen al diagnstico el despegamiento, el compromiso de mucosas, pterigium y las caractersticas lesiones papulosas. Si bien se trata de una onicodistroa inamatoria destructiva de difcil tratamiento, ste debe iniciarse inmediatamente para intentar detener el avance de la enfermedad. Se ha empleado la triamcinolona intra-lesional con resultados controvertidos. El fosfato de clo-roquina 250 mg dos veces al da, por 10 semanas, mostr buena respuesta, pero con recurrencias. Otros autores han probado retinoides orales, prednisona oral, PUVA tpica, y hasta medicamentos no probados como biotina, una solu-cion de alfa-hidroxicidos y emolientes. La asociacin de clobetasol propionato 0,05% ms tazaroteno tpico en gel al 0,1% result efectiva como un tratamiento sintomtico paliativo.(17)


218

La pitiriasis rubra pilaris causa coloracin amarillenta de las uas, hiperqueratosis subungueal, suras longitudina-les y espesamiento de la lmina con hemorragias en astilla.

En la onicomicosis blanca supercial son caractersti-cas la decoloracin blanquecina o blanco-amarillenta de la lmina y la friabilidad supercial. Afecta con preferencia la ua del primer ortejo del pie y con frecuencia se diagnos-tica en pacientes VIH(+) con onicomicosis.(3, 4)

Las infecciones fngicas tienen actividad proteoltica y causan fracturas inter e intracelulares en la lmina.(2)

Las uas frgiles constituyen, adems, una caracters-tica del eccema atpico.(1) Asimismo, la fragilidad ungueal se observa en melanomas, tumores de clulas escamosas y verrugas (Figuras 12-18).

La tasa de desgaste, la velocidad de los procesos de repara-cin y las caractersticas genticas de la ua determinan la

salud y fuerza de las uas.(1)

Los factores etiopatognicos suelen actuar en forma simultnea o sucesiva.

En ocasiones no es posible denir causa alguna.

Figura 12. Alopecia areata.

Figura 13. Alopecia areata, onicodistrofias varias con predominio de traquioniquia.

Figura 14. Tumor glmico.

Figura 15. Perionixis crnica.

Figura 16. Psoriasis.

Miguel Allevato


219

DIAGNSTICONo existe un patrn histolgico caracterstico que

permita establecer el diagnstico de ua frgil (Tablas 10 y 11). Dado el origen multifactorial de la condicin de fragilidad ungueal, es fundamental realizar, adems de una exploracin dermatolgica, un examen clnico general y evaluar la necesidad de solicitar exmenes complementa-rios (biopsia).

Es importante solicitar un test de saturacin de hierro (hierro/transferrina) cuando hubiere sospecha de deciencia; un valor inferior al 20% es positivo.(1) Tambin es importante descartar trastornos de la alimentacin, en particular en adolescentes.

Entre los diagnsticos diferenciales de fragilidad ungueal, los ms relevantes son psoriasis, liquen plano, oni-comicosis, eccema y onicofagia.

Identicar tipo de fragilidad unguealFisuras: onicosquiziaTraquioniquia-adelgazamientoFragilidad-friabilidadIdenticar etiologaEnfermedad sistmica-dermatolgicaOcupacional-idioptica.

TABLA 11. SECUENCIA DE DIAGNSTICO

AnamnesisExploracin dermatolgicaExploracin clnica generalMtodos auxiliares de diagnstico (biopsia, otros).

TABLA 10. EVALUACIN CLNICA DE FRAGILIDAD UNGUEAL

TRATAMIENTOSi es posible, se debe identicar la etiologa del tras-

torno para dirigir el tratamiento directamente contra la causa y el tipo de fragilidad ungueal con el objetivo de indicar el tratamiento apropiado.

Cuidados localesEs fundamental eliminar o al menos reducir al mximo

los factores ambientales que pudieran causar o exacerbar la enfermedad (Tabla 12). En este contexto es fundamen-tal informar a los pacientes de su potencial predisposicin constitucional, lo cual optimizar el seguimiento de las recomendaciones de cuidados.

Fundamentalmente se debe hacer hincapi en evitar los ciclos de hidratacin/deshidratacin consecuencia del lavado reiterado de las manos y reducir al mnimo la inmer-sin en agua usando guantes. Tambin se debe instruir sobre los benecios del corte frecuente (las uas cortas reducen la evaporacin) y el limado unidireccional.

La correccin de la hiperhidrosis es esencial. Se ha detectado, en un estudio realizado en 500 trabajadores manuales, que esta condicin est presente en el 50% de las mujeres con uas frgiles versus el 30% de los contro-les. En contraste, en varones no se registr una diferencia signicativa.(18)

Luego se debe tratar la enfermedad subyacente si la hubiere.

La administracin oral de suplementos de hierro podra no resolver el problema y se recomienda mejorar las condi-ciones nutricionales a travs de la incorporacin a la dieta de carnes rojas, verduras y legumbres ricas en hierro.(1)

Figura 17. Traumatismo autoprovocado.

Figura 18. Hiperhidrosis con compromiso de la lmina ungueal.



220

Tratamiento tpicoSe indica la aplicacin de emolientes sobre la ua

y el pliegue proximal, en especial aquellos que contienen alfa hidroxicidos y preparaciones con sustancias hidrofli-cas (fosfolpidos) y urea que incrementan la capacidad de retencin de agua.(6, 3) Aquellos que contienen parana se pueden aplicar por la noche.

Tambin estn indicados los humectantes con glice-rina y propilenglicol, y oclusivos como lanolina o petro-lato. Luego la hidratacin con un producto oleoso (aceite de oliva o de jojoba) capaz de penetrar en la supercie y sellarla para minimizar la evaporacin de agua.

En cuanto a los esmaltes, se preeren aquellos con bras; stos protegen contra la evaporacin de 1,4 a 0,6 mg/cm2/h, pero el abuso puede causar dao en la quera-tina.

En lo que respecta a los tratamientos cosmticos, la mayora de estos productos son modicaciones de los esmaltes convencionales, con diferente concentracin de resinas y solventes y adicin de sustancias como queratina, vitaminas, calcio, protenas hidrolizadas, aceites naturales, polister, acrlicos, poliamidas y bras de nylon. En general actan formando una capa adherente que protege a las uas del contacto con qumicos y reduce la evaporacin de agua. Pueden emplearse solos o como base previa a los esmaltes convencionales.(3, 4) (Figura 19) (Esquema 3).

Los fortalecedores y endurecedores ungueales con formaldehdo alteran la estructura de la queratina y pueden empeorar la enfermedad. En Estados Unidos su concentracin es en general menor al 1% y nunca excede el 5%, y slo se aplican sobre el borde libre. El uso conti-nuo o regular o la aplicacin de preparados con concen-traciones altas, en unas pocas semanas, pueden empeorar la enfermedad, ya que la ua muy dura pierde exibilidad y se hace ms propensa a la ruptura. Las uas aparecen opacas y speras al tacto. Adems pueden causar onicolisis,

paroniquia y coloracin azulada, rojiza o amarillenta de las uas e inducir hiperqueratosis subungueal. Se han repor-tado casos de dermatitis por contacto en los dedos, uas y el rostro.(4)

En los ltimos aos se ha incorporado la dimetilurea al 2%, cuyo alto peso molecular e hidrofobicidad evitan la penetracin en profundidad; adems no es sensibilizante. Una alternativa es el cloruro de aluminio al 5% en propi-lenglicol-agua.(4)

Tambin se usan acrlicos que reparan transitoria-mente la supercie de la lmina en casos de fracturas o suras longitudinales extensas. Se aplica una capa delgada de cianoacrilato y luego una de esmalte con bras. Des-pus se cubre la ua con una pequea pieza de papel o tela, y se aplican sucesivas capas de esmalte. Tambin puede cubrirse la ua inicialmente con el papel o tela u sellarla con cianoacrilato adhesivo.(4)

En casos muy severos de fragilidad limitada al borde libre de las uas, si el borde libre es lo sucientemente largo se puede recurrir a uas esculpidas.(3, 4) Esta tcnica de vendajes consiste en aplicar papel, seda, lino o bra de vidrio y jar el borde a la lmina mediante cianoacrila-tos que polimerizan rpidamente al contacto con el aire. El catalizador ms importante en estas preparaciones es la toluidina, cuya ingestin es causa de metahemoglobinemia. Tambin se han detectado casos de sensibilizacin a los adhesivos entre las manicuras y usuarias.(19)

Los masajes que el mismo paciente realiza mejoran la circulacin locorregional (Esquema 4).

En la Tabla 13 se resumen las instrucciones que deben indicarse al paciente para un adecuado cuidado de las uas.

Correccin de factores localesEvitar hidratacin/DeshidratacinCorregir deshidratacinMejorar el estado de la lminaCorte adecuado: Previa humectacin Limado unidireccional Ua corta reduce evaporacinCorregir hiperhidrosis (aumenta la fragilidad, pero no es la causa).

TABLA 12. TRATAMIENTO LOCAL DE LA UA FRGIL

Figura 19. Uas distrficas recubiertas con laca, mejora est-tica y proteccin contra factores fisicoqumicos ambientales.

Miguel Allevato


221

Tratamiento sistmicoLos estudios clnicos demuestran la ecacia de la bio-

tina a razn de 2,5 mg/da durante seis a 12 meses.(3, 20-23) La deciencia de esta vitamina es frecuente en pacientes que toman anticonvulsivantes, sulfonamidas o antibiticos o tienen alteraciones intestinales. Esta vitamina tendra un rol en la queratinizacin al mejorar la sntesis de molculas lipdicas. Los trabajos realizados revelaron un aumento del 25% en el espesor de la ua, uas ms fuertes y de mejor calidad comparadas con las tratadas con placebo.

La suplementacin con hierro por va oral sera efec-tiva en pacientes con valores de ferritina inferiores a 10 nanog/ml.(3)

Tambin se han ensayado, con resultados variables, la administracin oral de piridoxina, pantenol, vitamina C, complejos de vitamina B, cistina y cidos grasos esencia-les.(24, 25, 29)

Entre los tratamientos naturales se ha propuesto la administracin oral de 10 mg diarios de un suplemento de silicio.(26) El estudio, randomizado, doble ciego, controlado, incluy 50 mujeres a quienes se administr cido ortosa-liclico estabilizado con colina por 20 semanas, con buenos resultados.

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ESQUEMA 4. Masaje de la unidad ungueal.

ESQUEMA 3. La laca brinda aislamiento contra la

hiperhidrosis.

El uso de removedores de esmalte debe limitarse a una vez a la semana

Se deben evitar maniobras instrumentales agresivas El corte debe practicarse peridicamente y, de ser posi-

ble, despus del bao cuando la ua est ms hidratada y blanda y el trauma es menor

Usar la lima para suavizar los bordes Emplear proteccin (guantes de algodn debajo de los de

goma) Lubricacin de la ua y el rea periungueal despus de

cada exposicin al agua Usar emolientes despus de cada exposicin al jabn Sumergir las uas por 15 a 20 minutos en agua tibia antes

de ir a dormir.

TABLA 13. INSTRUCCIONES PARA EL PACIENTE EN EL CUIDADO

DE LAS UAS



222

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Agradecimientos:Dra. Lucila B. Donatti, Mdica Dermatloga del Hospital de Clnicas

Jos de San Martn; Editora Asociada de Actualizaciones Teraputicas Dermatolgicas y Estticas.


Conceptos clave La fragilidad ungueal tiene una prevalencia entre un

20% a 30%; si bien el principal motivo de consulta es esttico, el especialista est obligado a investigar causas locales y/o sistmicas

La disposicin de las bras de queratina, protenas asociadas, la bicapa lipdica y los desmosomas garanti-zan las caractersticas principales de consistencia, brillo y resistencia de las uas

Los signos clnicos destacados de uas frgiles son oni-correxis suras longitudinales distales, nicas o mlti-ples, paralelas, desde el borde libre al borde proximal y onicosquizia despegamiento laminar horizontal del borde libre y la porcin distal de la lmina

Los ciclos de hidratacin/desecacin secan la epider-mis, ocasionan expansin y contraccin permanente de la lmina y daan la estructura de las uniones pro-teicas

En pacientes de edad avanzada se suman a los cam-bios producidos por el envejecimiento siolgico los ocasionados tambin por enfermedades subyacentes y los frmacos empleados para su tratamiento, que inter-eren con el normal crecimiento y desarrollo de la ua

De modo caracterstico las enfermedades sistmicas afectan ms de una ua. En general se expresan ms en las manos, ya que su mayor velocidad de creci-miento permite evidenciar los cambios ms rpida-mente.

PREGUNTAS EMC

1. Las caractersticas de consistencia, brillo y resistencia de las uas son conferidas pora. la disposicin de las bras de queratinab. protenas c. bicapa lipdicad. desmosomas e. todas son correctas

2. Conforman signos clnicos destacados de fragilidad ungueal a. estriaciones longitudinales (onicorrexis)b. despegamiento laminar distal (onicosquizia) c. supercie de la ua rugosad. Todas son correctas menos Ce. Todas son correctas

3. Cules de los siguientes factores intervienen en la siopatogenia de la fragilidad ungueala. ciclos de hidratacin/desecacin b. deciencias nutricionalesc. deciencias de irrigacin sangunead. ingesta de calcio e. todas son correctas menos Df. todas son correctas

4. Cules son las causas de fragilidad ungueal en pacientes de edad avanzada a. cambios propios del envejecimiento siolgicob. alteraciones asociadas a Alzheimer c. frmacos d. todas con correctase. todas son correctas menos B

Miguel Allevato


223

5. Cules de los siguientes signos son caractersticos de las uas frgiles de los dedos de las manos en pacientes de edad avanzadaa. Disminucin de espesor y consistencia de la lmina b. Lneas longitudinales en la supercie canas de las uas c. Onicausisd. Todas son correctase. Todas son correctas menos C

6. Cules de los siguientes signos son caractersticos de las uas frgiles de los dedos de los pies en pacientes de edad avanzada?a. Aumento de espesor de la lminab. Hiperqueratosis subungueal c. Ua encarnadad. Paquioniquia e. Todas son correctas

7. Cules de las siguientes patologias sistmicas se aso-cian a fragilidad ungueala. Insuciencia renal b. Fenmeno de Raynaudc. microangiopata diabticad. EPOC.e. Todas son correctas

8. Cules de los siguientes frmacos pueden causar fragilidad ungueala. retinoidesb. beta bloqueantesc. antirretroviralesd. antimetabolitose. hipolipemiantesf. todos los anteriores son correctos

9. La fragilidad ungueal se presenta en el contexto de las siguientes enfermedades dermatolgicas excepto:a. psoriasisb. alopecia areatac. liquen planod. pitiriasis rubra pilarise. melasma

10. Las siguientes constituyen recomendaciones fundamentales para el manejo adecuado de esta entidada. Correccin de factores localesb. Evitar hidratacin/Deshidratacinc. Corte adecuado: d. Corregir hiperhidrosise. Todas son correctas

Respuestas en pgina 309



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ResumenIntroduccin: El tricograma consiste en extraer pelos

del cuero cabelludo que luego son examinados mediante un microscopio para determinar qu porcentaje de stos se encuentra en telgeno, angeno o catgeno. Objetivos: Carac-terizar el tricograma en pacientes chilenos y determinar las diferencias existentes entre los porcentajes de angeno y telgeno entre cuero cabelludo normal y la zona de menor densidad. Material y Mtodos: Estudio observacional descrip-tivo y retrospectivo de anlisis de tricogramas diferenciales de cuero cabelludo. Resultados: Las diferencias del porcentaje de angeno y telgeno entre cuero cabelludo normal y la zona de menor densidad fueron estadsticamente signicativas.

Palabras clave: Tricograma, angeno, telgeno.

Mariana Kahn Ch.,1 Rbinson Guerrero A.,2 Mara Cristina Csped C.3

1 Servicio de Salud Metropolitano Norte. 2 Docente de Dermatologa, Universidad de los Andes, Santiago, Chile.3 Tecnlogo mdico, Hospital del Salvador y CEREDE (Centro de Enfermedades Respiratorias y Dermatolgicas), Santiago, Chile

TRABAJO ORIGINAL


Correspondencia: Dra. Mariana Kahn Chernilo Correo electrnico: [email protected]

SummaryIntroduction: Trichogram consists in removing hair follicles

from the scalp and examining them under a microscope to determine the percentage of them that are in telogen, anagen or catagen. Aim: To characterize trichogram in chilean patients and determine the differences in anagen and telogen percent-ages between normal scalp and a lower density zone. Mate-rial and Methods: Observational, descriptive and retrospective study of the analysis of differential trichograms of the scalp. Results: The differences in anagen and telogen percentages between normal scalp and the lower density zone were sta-tistically signicant.

Key words: Trichogram, anagen, telogen.

INTRODUCCIN

El nmero de pelos que se desprende normalmente del cuero cabelludo es de aproximadamente 100 por da, y esta tasa aumenta al nal del verano y principios de otoo, quizs debido a efectos de la mayor radiacin solar y tem-peratura.(1, 2)

Las variaciones de densidad varan segn diferentes autores, pero la media estimada en el cuero cabelludo es de 615 pelos/cm2 en el tercer decenio y 485 pelos/cm2 en el quinto decenio.(3, 4)

El tricograma es un estudio que consiste en extraer 50 a 100 pelos de distintas partes del cuero cabelludo. Los pelos luego son examinados mediante un microscopio para determinar qu porcentaje de stos se encuentra en cada una de las tres fases del ciclo del folculo piloso: tel-geno (reposo), angeno (crecimiento) o catgeno (regre-sin mediada por apoptosis) (Figuras 1, 2). Los porcentajes normales son de 85% de pelos en angeno y 15% en tel-geno. En general, se utiliza el tricograma diferencial, que consiste en dos muestras: una correspondiente a cuero

cabelludo normal y otra correspondiente a una zona de menor densidad. Es posible seguir en el tiempo los distin-tos tipos de alopecia (Figuras 3, 4) mediante la repeticin de este examen. El anlisis cuantitativo del cambio de tri-cograma es un buen mtodo para evaluar formulaciones capilares y para denir el tratamiento y prevencin de la cada del cabello.(5, 6)

El objetivo de este estudio es caracterizar el tricograma en pacientes chilenos y determinar las diferencias existentes entre los porcentajes de angeno y telgeno entre cuero cabelludo normal y la zona de menor densidad.

Figura 1. Folculo piloso en fase de telgeno. Preparacin de microscopia ptica al fresco sin tincin (10x).


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MATERIAL Y MTODOS

Consisti en un estudio observacional descriptivo y retrospectivo de anlisis de los tricogramas diferenciales de cuero cabelludo realizados en pacientes estudiados en CEREDE (Centro de Enfermedades Respiratorias y Der-matolgicas, Santiago de Chile) desde enero a diciembre de los aos 1998 a 2008. Las variables estudiadas fueron edad, sexo, porcentaje de telgeno y porcentaje de an-geno.

Se utiliz la informacin contenida en los tricogramas diferenciales con respecto al cuero cabelludo normal y a una zona de menor densidad. Se dividi la muestra en dos grupos: el primer grupo correspondi a aquellos tricogra-mas con informacin sobre cuero cabelludo normal y el segundo grupo correspondi a aquellos tricogramas con informacin sobre alguna zona de menor densidad.

Para comprobar la distribucin normal de los porcen-tajes de telgeno y angeno se utiliz la prueba de Sha-piro-Wilk. Para el anlisis de las diferencias de telgeno y angeno entre cuero cabelludo normal y la zona de menor densidad se utiliz la prueba t de Student para diferencia de medias de dos muestras independientes. Para el anlisis estadstico se utiliz el programa Stata IC 10.0. El nivel de signicacin utilizado fue de 0,05.

RESULTADOS

Se analizaron 514 tricogramas entre enero y diciem-bre de los aos 1998 a 2008. De stos, la totalidad con-tena informacin con respecto a cuero cabelludo normal, pero slo 480 tricogramas incluan datos sobre una zona de menor densidad. El promedio de edad de los tricogra-mas con informacin sobre cuero cabelludo normal fue de 35,5 13,5 aos. El promedio de edad de los tricogramas con informacin sobre una zona de menor densidad fue de 36,0 13,9 aos. Con respecto a los tricogramas con infor-macin sobre cuero cabelludo normal, el 38,5% correspon-den a pacientes de sexo masculino (198 tricogramas) y el 61,5% corresponden a pacientes de sexo femenino (316 tricogramas). Con respecto a los tricogramas con informa-cin sobre una zona de menor densidad, 39,2% corres-ponden a pacientes de sexo masculino (188 tricogramas) y 60,8% corresponden a pacientes de sexo femenino (292 tricogramas). Lo anterior se resume en la Tabla 1.

Con respecto a los tricogramas con informacin sobre cuero cabelludo normal, el porcentaje de angeno fue de 81,7 10,5 y el porcentaje de telgeno fue de 17,8 10,3. Con respecto a los tricogramas con informacin sobre una zona de menor densidad, el porcentaje de an-geno fue de 71,7 15,0 y el porcentaje de telgeno fue de 27,9 15,0. Lo anterior se resume en la Tabla 2.Figura 4. Alopecia de patrn femenino.

Figura 3. Alopecia androgentica.

Figura 2. Folculo piloso en fase de angeno. Preparacin de microscopia ptica al fresco sin tincin (10x).



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Al realizar el anlisis estadstico se vio que los porcen-tajes de angeno y telgeno se distribuan normalmente tanto en cuero cabelludo normal como en la zona de menor densidad. La diferencia del porcentaje de angeno entre cuero cabelludo normal y la zona de menor densidad fue signicativa (valor p

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pecia por euvio telgeno o asociada a patologas sistmi-cas como lupus, hipotiroidismo y enfermedades malignas, puede verse un aumento del porcentaje de telgeno tanto en el cuero cabelludo normal como en la zona de menor densidad. Debe considerarse, adems, que este proceso

Cuero cabelludo normal Zona de menor densidad

Edad (aos) 35,5 13,5 (7-79) 36,0 13,9 (7-77)

Sexo masculino 198/514 (38,5%) 188/480 (39,2%)

Sexo femenino 316/514 (61,5%) 292/480 (60,8%)

TABLA 1. CARACTERSTICAS DEMOGRFICA

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Trastorno Dismorfico Corporal