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TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD
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CAPITULO I: TRASTORNO POR DEFICIT DE ATENCIÓN CON
HIPERACTIVIDAD
1.1 Definición
El trastorno por déficit de atención/hiperactividad (TDAH) es el
problema de conducta más habitual en los niños de edad escolar.
Se define como una entidad nosológica independiente,
probablemente asociada con una alteración sutil del neurodesarrollo,
caracterizada por presentar un patrón persistente de síntomas de
inatención y/o hiperactividad-impulsividad, que son más frecuentes y
graves que los observados habitualmente en las personas con un grado
de desarrollo similar, y que causan un impacto significativo en las
actividades académicas, laborales, familiares o sociales de los afectados,
(APA, 2002).
Los problemas básicos que configuran el TDAH son: labilidad
atencional, impulsividad, hiperactividad, psicomotricidad torpe y fragilidad
de los mecanismos adaptativos al entorno, (López, Gómez, Aguirre,
Puerta, y Pineda, 2005).
El TDAH supone un problema cuyo interés científico y social se
fundamenta en tres pilares esenciales: en primer lugar, por las
repercusiones que acarrea a largo plazo en el ajuste social y personal ya
que persiste en tasas significativas en la adolescencia y la vida adulta y,
1
por ultimo, por constituir una fuente creciente de gasto sanitario,
Mourante (2008).
Las diferencias en el número de síntomas en las dimensiones de
inatención e hiperactividad/impulsividad permiten distinguir tres subtipos
diagnósticos, Bará, Vicuña, Pineda y Henao (2003):
1. Predominantemente inatento (TDAH), en el cual los niños tienen seis o
más síntomas de inatención y cuatro o menos síntomas de
hiperactividad/impulsividad.
2. Predominantemente hiperactivo/impulsivo, con seis o más síntomas de
hiperactividad/impulsividad y cuatro o menos de inatención;
3. El combinado, con seis o más síntomas en ambas dimensiones
Los autores que han trabajado sobre el tema han propuesto sus
propias definiciones de hiperactividad. En un intento por sintetizar los
aspectos comunes de los diferentes conceptos y definiciones planteadas,
Barkley (1982; véase en Moreno, 2001) señala que: En general se
acentúa lo inapropiado de la falta de control, el déficit de atención por falta
de concentración y distracción, la inquietud y sobreactividad, tomando
siempre como referencia la edad del niño.
Se hace hincapié en las dificultades del niño para controlar su conducta
y adaptarlas a la demanda de la situación.
La aparición de estos problemas se sitúa en los primeros años de vida.
2
Se destaca la persistencia de las conductas problemáticas durante un
tiempo más o menos variables.
Se alude a la permanencia de los comportamientos característicos en
distintas situaciones y ambientes.
Se plantea la dificultad existente para explicar los problemas en base a
causas orgánicas, neurológicas o trastornos del desarrollo.
Los niños y niñas con TDAH muestran una actividad motora elevada en
diferentes ámbitos, tienen dificultades para permanecer sentados cuando
lo requieren las situaciones estructuradas, son inquietos, constantemente
se mueven en las sillas, hacen ruidos y molestan a otras personas, inician
numerosas actividades pero no las finalizan, tienen dificultades a la hora
de prestar atención, no se concentran y son incapaces de modular su
atención en respuesta a las demandas del medio externo, afectando
múltiples actividades de su vida diaria como el autocuidado, la realización
de tareas y demandas generales en su hogar y escuela, la interacción
social, el juego y uso del tiempo libre, entre otras. El TDAH se constituye
entonces en una condición de salud, que debe ser valorada desde
diversas perspectivas, biológicas, funcionales y psicoemocionales
(Salamanca, 2010).
1.2. Criterios diagnósticos
Debido a que los niños hiperactivos constituyen un grupo muy amplio,
diverso y heterogéneo respecto a las conductas que manifiestan, los
ambientes en los que aparecen y las causas que parecen justificarlas,
3
resulta imprescindible adoptar pautas comunes para identificar y
diferenciar a estos niños de otros niños con diferentes problemas. Cada
vez es más frecuente el uso de criterios diagnósticos consensuados y
comúnmente aceptados, Moreno (2001).
A continuación mencionaremos los criterios diagnósticos propuestos por
la DSM IV (APA, 2002):
Debe cumplir 6 o más de los síntomas siguientes para el déficit de
atención y/o hiperactividad, síntomas que debe haber estado presentes
durante más de 6 meses.
Déficit de atención
1. No pone atención a los detalles y comete errores frecuentes por
descuido
2. Tiene dificultad para mantener la atención en las tareas y los juegos
3. No parece escuchar lo que se le dice cuando se le habla directamente
4. No sigue las instrucciones, no termina las tareas en la escuela, no
termina los “recados”, a pesar de entenderlos
5. Dificultades para organizar sus tareas y actividades
6. Evita o rechaza realizar tareas que le demanden esfuerzo
7. Pierde sus útiles o cosas necesarias para hacer sus actividades
obligatorias (lapiceros, libros...)
4
8. Se distrae fácilmente con estímulos irrelevantes
9. Olvidadizo en las actividades de la vida diaria
Hiperactividad-impulsividad
1. Molesta moviendo las manos y los pies mientras está sentado
2. Se levanta del puesto en la clase o en otras situaciones donde debe
estar sentado
3. Corretea, trepa... en situaciones inadecuadas
4. Dificultad para relajarse o practicar juegos donde debe permanecer
quieto
5. Está continuamente en marcha como si tuviera un motor por dentro
6. Habla excesivamente
7. Contesta o actúa antes de que se terminen de formular las preguntas
8. Tiene dificultad para esperar turnos en los juegos
9. Interrumpe las conversaciones o los juegos de los demás
B. Algunos síntomas presentes antes de los 7 años
C. Síntomas presentes en dos o más lugares (escuela, casa...)
D. Clara evidencia de afectación social, académica u ocupacional
5
E. Exclusión previa de otros trastornos del desarrollo que puedan estar
justificando la sintomatología a estudio.
Así mismo la CIE-10 (Organización Mundial de la Salud, 1992) consideran
las siguientes pautas para el diagnostico del trastorno al que ellos llaman
hipercinéticos.
F90. Trastornos hipercinéticos.
Grupo de trastornos caracterizados por su comienzo temprano
(habitualmente, durante los primeros cinco años de vida), por falta de
constancia en las actividades que requieren de la participación de
funciones intelectuales y por una tendencia a cambiar de una actividad a
otra, sin completar ninguna, junto con una actividad desorganizada, mal
regulada y excesiva. Pueden hallarse asociadas varas otras
anormalidades. Los niños hipercinéticos son a menudo imprudentes e
impulsivos, propensos a los accidentes y a verse en dificultades
disciplinarias, más que por una actitud desafiante deliberada por incurrir
en la violación irreflexiva de normas. Sus relaciones con los adultos son a
menudo socialmente desinhibidas, carentes de la reserva y la precaución
normales. Son impopulares entre los demás niños, y pueden quedar
socialmente aislados. Es común el deterioro intelectual, mientras los
retrasos específicos del desarrollo motriz y del lenguaje son
desproporcionadamente frecuentes. Entre las complicaciones secundarias
se cuentan el comportamiento asocial y la baja autoestima.
• Excluye: esquizofrenia, trastornos de ansiedad, generalizados del
desarrollo y humor (afectivos).
6
F90.0. Perturbación de la actividad y de la atención.
• Trastorno o síndrome deficitario de la atención con hiperactividad
• Trastorno hipercinético con déficit de la atención
• Excluye: trastorno hipercinético asociado con trastorno de la conducta.
F90.1. Trastorno hipercinético de la conducta
• Trastorno hipercinético asociado con trastorno de la conducta
F90.8 Otros trastornos hipercinéticos.
F90.9. Trastorno hipercinético, no especificado
• Reacción hipercinética de la niñez o de la adolescencia SAI.
• Síndrome hipercinético SAI
1.3. Diagnostico diferencial
Los criterios clínicos diagnósticos del DSM-IV-TR se asemejan o
se comparten con los de otros trastornos que deben tenerse siempre
presentes. El diagnóstico diferencial con estos trastornos debe
establecerse siempre antes de apuntar finalmente el diagnóstico,
especialmente en niños de menor edad. En otras ocasiones, el propio
TDAH se va a asociar con trastornos neuropsiquiátricos concretos que
dificultan el diagnóstico definitivo, Fernández, (2002).
Trastornos psiquiátricos más comunes:
o Trastornos de conducta
7
o Trastorno negativista desafiante
o Depresión mayor
o Ansiedad. Tr. de ansiedad por separación
o Trastorno de angustia
o Trastorno bipolar
o Trastorno fóbico y obsesivo-compulsivo
o Trastorno por consumo de sustancias
o Trastornos médicos no estrictamente neurológicos
o Trastornos tiroideos
o Intoxicación-efecto de fármacos: estimulantes, broncodilatadores,
antiepilépticos...
o Dolor crónico. Estreñimiento. Hambre. Malnutrición.
o Trastornos genéticos: Turner, síndrome X frágil, fenilcetonuria...
o Tóxicos exógenos no médicos: plomo, alcohol, tabaco...
o Trastornos médicos con afectación característica o predominante
neurológica
o Trastornos neurocutáneos: neurofibromatosis, Ito, esclerosis
tuberosa...
o Epilepsias generalizadas
8
o Hidrocefalia
o Procesos infecciosos: encefalitis, meningitis bacterianas...
o Encefalopatía hipóxico-isquémica
o Encefalopatía postraumática...
o Trastornos de origen ambiental o psicosocial
o Sobreestimulación
o Abandono
o Privación socio-cultural
o Abuso físico o sexual.
Aproximadamente la mitad de los pacientes diagnosticados de TDAH
presenta al menos un trastorno psiquiátrico comórbido. El 40%-60% de
los pacientes con TDAH presenta al menos un trastorno comórbido,
aunque otros autores han observado una comorbilidad de hasta el 60%-
80%. (Campos, 2007).
La importancia de estudiar la comorbilidad, es decir, la presencia de
más de un diagnóstico, en el TDAH, puede permitir entender mejor las
características clínicas del padecimiento, su evolución, y las opciones
terapéuticas para el mismo. Los artículos de revisión más recientes
mencionan que la Comorbilidad ha sido reportada preferentemente
relacionada con otros padecimientos externalizados, Trastornos de
Conducta y Trastorno Negativista Desafiante, y más tarde con
9
problemas de agresión y violencia e inclusive tiene una relación muy
estrecha con el consumo de drogas y alcohol y algunos componentes
psicosociales, especialmente familiares. Existe un grupo de niños y
adolescentes con TDAH asociado a problemas internalizados y sería el
de TDAH-Ansiedad-Depresión. Igualmente se reconoce un subgrupo de
niños y adolescentes con TDAH asociado al trastorno bipolar (TB), de
depresión-hipomanía o euforia, en que se puede demostrar una
participación genética fundamental que lo comienza a identificar como
un subgrupo independiente (Peña, 2000).
Las pautas para el diagnóstico diferencial son (Sell, 2003):
– El niño con TDAH no tiene hostilidad a los padres. Puede que no siga
las reglas, pero por inatención o distracción, al contrario de los
pacientes con oposición desafiante, que lo hacen con intención.
– El trastorno de conducta se distingue a edades más tempranas.
Tienen comportamientos destructivos y realizan infracciones
legales, como encender fuego, vandalismo, crueldad a los animales o
robo. Los pacientes con TDAH pueden violar las reglas de la casa y la
escuela, pero no son destructivos. Los niños con trastorno de conducta
es más probable que no muestren distracción e inatención.
– En el trastorno de oposición desafiante y de conducta se puede
encontrar, muchas veces, un ambiente de disfunción familiar, que
puede
10
incluir un hogar caótico, inconsistente y desestructurado.
Los padres, asimismo, pueden presentar un comportamiento antisocial.
– La desorganización y el estrés en las familias de los niños con
TDAH puede ser causada por la reacción al comportamiento del niño.
1.4. Etiología
Resulta un reto considerar todos los fenómenos que se cree que
contribuyen al desarrollo del trastorno, principalmente porque se sabe
que las vías hacia el TDAH son heterogéneas. Para algunas personas,
el desarrollo del trastorno parece ser hereditario. Para otras, los factores
externos o los factores ambientales específicos, pueden contribuir al
fenotipo de los síntomas presentes en el trastorno. Las siguientes
descripciones sugieren que es posible que el TDAH se desarrolle a partir
de una combinación de factores genéticos y ambientales. Rickel y Brown
(2007)
1.4.1. Factores neurológicos:
Es posible identificar las diferencias neurofisiológicas entre las
personas con y sin TDAH. Los descubrimientos electroencefálicos (EEG)
nos han dado algunas ideas sobre los correlatos neuroanatómicos del
TDAH (Loo y Barkely, 2005, véase en Rickel y Brown, 2007)
Los estudios neuroanatómicos y neurofisiológicos han encontrado
diferencias, tanto en la estructura como en el funcionamiento del cerebro
11
de personas con y sin TDAH. En cuanto a la estructura se ha encontrado
que los individuos con TDAH tienen menor volumen que los controles en
regiones frontales, temporales y parietales del córtex y en los ganglios
basales (estriado, núcleo caudado y globo pálido). Sin embargo, un
trabajo de María Mataró y colaboradores, de la Facultad de Psicología
de la universidad de Barcelona en 1997, encontró un mayor volumen en
el núcleo caudado en los probandos con TDAH que en los controles, en
algunas áreas del cuerpo calloso y en el vérmix del cerebelo. También
se ha encontrado que las áreas que controlan la atención son más
pequeñas y menos activas en personas con TDAH que en los controles
(Amador, Forns y Gonzales, 2010).
Se describe una alteración de la neurotransmisión
fundamentalmente dopaminérgica que explica la falta de control para
suprimir respuestas inhibitorias y el déficit de determinadas funciones
cognitivas o ejecutivas: la memoria de trabajo, la interiorización del
lenguaje, la autorregulación y la planificación (Campos, 2007).
El apoyo más contundente de una base neurológica para el TDAH
proviene de los estudios de imágenes por resonancia magnética (MRI,
por sus siglas en ingles). Específicamente, se han demostrado
diferencias en las regiones cerebrales de los niños y los adolescentes
con TDAH en relación con los grupos control de comparación.
Cualquier alteración lesiva de las vías frontoestriatales puede
justificar una situación clínica similar. La alteración de base infecciosa,
traumática o isquémico-hemorrágica de las vías dopaminérgicas,
12
especialmente de los lóbulos frontales, se han asociado históricamente
al TDAH. Igualmente, las lesiones pre o perinatales pueden lesionar
selectivamente las neuronas de las vías frontoestriatales. Esta
circunstancia puede justificar la presencia de hiperactividad y déficit de
atención en pretérminos, niños con antecedente de anoxia o con bajo
peso al nacer. Del mismo modo, la exposición mantenida toxinas
cerebrales como el tabaco, el plomo, el alcohol o la cocaína pueden
favorecer, e incluso justificar, la sintomatología a estudio (Fernández,
2002).
Hallazgos recientes parecen indicar un trastorno neuroquímico en
la etiología del TDAH, al encontrarse alteraciones en el flujo sanguíneo
cerebral y en su metabolismo (Teeter et al. 1995, véase en Calderón,
2003). Estas alteraciones producen una menor activación en zonas de la
región frontal, temporal, talámica y límbica.
Diversas investigaciones han conjeturado una predisposición
genética subyacente a la etiología del TDAH, que conlleva una
hipofuncionalidad de las vías dopaminérgicas en la región prefrontal y el
sistema límbico, implicados en el mecanismo responsable de la
manifestación de los síntomas del TDAH (Barkley, Grodzinsky y Dupaul,
1992, véase en Calderón, 2003). En la corteza prefrontal se encuentran
buena parte de las terminaciones dopaminérgicas; esta zona es la
encargada de recibir e integrar la información de muchas otras zonas del
cerebro y posee numerosas conexiones tanto con la corteza motora
como con los sistemas sensoriales y con el sistema límbico. La función
13
de la dopamina en la zona prefrontal parece ser la responsable de
mantener la información en la memoria de trabajo, y ésta ha demostrado
ser un componente básico de las funciones ejecutivas.
Desde el punto de vista conductual, la deficiencia de la dopamina
en la región prefrontal se traduce en una incapacidad para controlar los
impulsos y una dificultad para planificar y llevar a cabo una secuencia de
acciones dirigidas a conseguir una meta, la dificultad en postergar la
gratificación, y una actividad motora excesiva, características principales
del trastorno por déficit de atención con hiperactividad. (Calderón, 2003).
Una de las hipótesis más apoyada actualmente en el estudio
neuroanatómico del TDAH es la que implica al lóbulo prefrontal en la
explicación de los síntomas de este trastorno (Colby, 1991; Castellanos,
Giedd, Eckburg, Marsh, Vaituzis, Kaysen, Hamburger y Rapoport, 1994;
Castellanos, 1996; véase en Calderón 2003). Esta zona y, en particular,
la región frontal, es la encargada de planificar, dirigir, tomar decisiones y
evaluar los resultados obtenidos de nuestras acciones; lo que ha venido
denominándose el sistema general de autorregulación del
comportamiento (Barkley, Grodzinsky y DuPaul, 1992; véase en
Calderón, 2003).
1.4.2. Factores genéticos:
Los estudios y las investigaciones de genética molecular que
estudian gemelos y niños adaptados sugieren que los genes
predisponen a que las personas presenten TDAH. Los parientes
consanguíneos de quienes tiene TDAH tienen más probabilidades de
14
desarrollar el trastorno si se les compara con parientes no
consanguíneos. Además, los parientes consanguíneos de los afectados
por el TDAH tienen mas posibilidades de presentar síntomas del
trastorno que los estudiados en las muestras psiquiatritas o en la
población general (Cook, 2000, véase en Rickel y Brown, 2007)
Los estudios sugieren que hasta un 50% de los niños y
adolescentes con un TDAH heredan este patrón de funcionamiento
cerebral. El código genético hace que en determinadas áreas del
cerebro las conexiones se lleven a cabo de una manera inadecuada. La
discapacidad tiene un patrón familiar, de manera que los hermanos, los
padres y otros parientes pueden padecer de un problema similar. Esta
estadística del 50% también se aplica a los trastornos del aprendizaje
(Silver, 2010).
En los últimos años, los adelantos en el campo de la genética
molecular han permitido que los investigadores avancen en la
identificación de los genes que están asociados con el fenotipo del
TDAH. Los avances teóricos, los modelos animales y la eficacia del
tratamiento con fármacos estimulantes, implicados en la disfunción
dopaminergica, han llevado al estudio de unos 20 genes, relacionados
con el metabolismo, el sistema de transporte y de recepción de la
dopamina, de la norepinefrina y de la serotonina (Amador et al. 2010).
Partiendo del beneficio terapéutico obtenido con sustancias
dopaminérgicas como los psicoestimulantes, las primeras
investigaciones en la genética molecular se dirigieron hacia los genes
15
relacionados con la transmisión dopaminérgica. El defecto podría
situarse en el gen para el transportador de la dopamina (DAT1) en el
cromosoma 5p15.3, el cual inactivaría al neurotransmisor posiblemente
por la elevada afinidad por el mismo y una menor recaptación de
dopamina por la neurona presináptica. Otra posibilidad se situaría a nivel
del gen para el receptor de la dopamina (DRD4) en el cromosoma
11p15.5, que codificaría un receptor postsináptico disfuncional, con
menor sensibilidad a la dopamina del espacio sináptico. Esta teoría
explicaría desde el punto de vista terapéutico el beneficio de estos
pacientes con agonistas dopaminérgicos como los estimulantes. Por otro
lado, desde un punto de vista diagnóstico y neurorradiológico justificaría
claramente las diferencias observadas entre los niños con TDAH y la
población general (Fernández, 2002).
Aun así, las revisiones de las bases genéticas del TDAH han
puesto de manifiesto que no es posible explicar todos los datos por una
alteración genética simple, sino por la contribución de un conjunto de
genes que tienen efectos aditivos. El modelo de herencia poligénica
explica, de manera más parsimoniosa, los síntomas centrales del TDAH,
tanto desde la rama materna como paterna (Amador et al. 2010).
1.4.3. Factores ambientales y variables psicológicos:
Teniendo en cuenta que la hiperactividad tiene un marcado
carácter situacional, se ha estudiado la influencia que en la aparición del
trastorno desempeñan ciertas variables familiares y determinados
16
factores sociales, como el nivel socioeconómico, las condiciones de vida
y de trabajo de los padres, sus recursos materiales, así como los estilos
educativos que los adultos adoptan, en los hallazgos de Hastsough y
Lambert (1928 véase en Rickel y Brown, 2007)
La vulnerabilidad a la hiperactividad se incrementa por varias
circunstancias relacionadas en particular por aquellas relacionadas con
la vida familiar, como por ejemplo una ausencia de control razonable en
el hogar, estrategias inconscientes de disciplina, tensión emocional, etc.
Por el contrario, esta predisposición puede verse atenuada por factores
que actúen en dirección positiva, entre los que destacan especialmente
el afecto y el apoyo maternal, (Soriano, 1999).
Aunque se plantea que los factores neurobiológicos y
psicosociales están en continua interacción, la realidad es que no existe
una relación clara entre la experiencia que vive el niño en el hogar y su
medio ambiente y el déficit de atención e hiperactividad. Por lo tanto, no
todos los niños que provienen de hogares disfuncionales o inestables
presentan las características del déficit (Bauermeister, 1997; véase en
Gonzales, 2006).
Lo biológico no es un destino inevitable; no obstante, el ambiente,
el cual es un elemento circunstancial, puede moldear y formar la
naturaleza e incidir sobre la severidad de una condición, de manera tal
que alcance un nivel patológico. El supuesto de que la condición tiene
una base neurológica ha sido apoyado por los resultados basados en
medidas electrofisiológicas, flujo sanguíneo cerebral, estudios de
17
emisores de positrones y estudios de imágenes de resonancia
magnética (Bauermeister, 1997; véase en Gonzales, 2006).
Las teorías que sostienen que el entorno es la causa más
importante del TDAH no han recibido mucho apoyo científico (Barkley,
1999 véase en Gargallo, 2005). Los datos del doctor Barkley, con
multitud de familias de niños hiperactivos son concluyentes. No hay
pruebas que la pertenencia a una familia humilde, las desventajas
sociales, la clase social baja y otras variables sociológicas, psicológicas
y culturales, sean agentes causales primarios de la hiperactividad.
Tampoco ello nos debe llevar a pensar que las condiciones sociales,
económicas o culturales de la familia, no tengan nada que ver con las
manifestaciones de la hiperactividad. Cuando la situación familiar es muy
problemática, con hogares rotos, malos tratos a los niños, problemas de
subsistencia, exceso numero de miembros o trastornos mentales del
padre o la madre, si que pueden aparecer relaciones significativas entre
determinadas conductas, fundamentalmente agresividad y conducta
desafiante que en ocasiones, acompañan a la hiperactividad y estas
deficiencias sociales. Está demostrado que la estabilidad familiar y un
ambiente de cariño y acogedor influyen positivamente en la evolución a
largo plazo de los niños con TDAH en línea positiva y al contrario cuando
el hogar no funciona (Gargallo, 2005).
18
1.5. Causas del TDAH a través de modelos explicativos
1.5.1. Modelo atencional de Douglas:
Servera (2005), nos presenta el modelo de Douglas Virginia que
se gestó en aproximadamente veinte años y pasó por diferentes etapas;
pero, en síntesis, lo más relevante desde el principio es que se relegaba
a un segundo plano a la sobreactividad motora, por aparecer como una
variable inespecífica y muy afectada por variables madurativas y
situacionales. En cambio, y muy especialmente para los niños conocidos
como ‘hiperactivos’, la variable que resultó crítica frente a otros
trastornos y muestras normales fueron los problemas atencionales.
Estas tareas miden fundamentalmente dos aspectos: la capacidad de
atención sostenida
–Detectar los estímulos que constituyen los objetivos durante largos
períodos de tiempo– y la impulsividad o control motor –responder sólo
ante los estímulos objetivos–. Esta variable, la atención
sostenida/vigilancia, ocupará siempre un lugar central en el modelo de
Douglas, pero existen otros elementos destacados.
En conclusión, la autora atribuye el origen del TDAH a la presencia de
cuatro predisposiciones básicas en el niño (en principio de naturaleza
constitucional, pero moduladas por factores ambientales):
– Un rechazo o muy poco interés por dedicar atención y esfuerzo a
tareas complejas.
19
– Una tendencia hacia la búsqueda de estimulación y/o gratificación
inmediata.
– Poca capacidad para inhibir respuestas impulsivas.
– Poca capacidad para regular la activación en la resolución de
problemas.
La estrecha interrelación entre estas predisposiciones de los niños
hiperactivos genera otras deficiencias que harán aún más difícil su
adaptación escolar y social.
Entre estas deficiencias se pueden mencionar las siguientes (Ramos,
2007):
- No llegan a establecer estrategias consistentes para la resolución de
problemas.
Las estrategias de pensamiento de estos niños serán casi siempre
demasiado rígidas y poco adaptativas.
- No suelen mostrar la necesaria motivación cuando se les presentan
tareas que conllevan una cierta dificultad. Esto provoca bajos niveles de
desempeño en la resolución de problemas.
- Muestran falta de orden y estructuración en la ejecución de tareas.
- Presentan un desarrollo cognitivo por debajo de la media del resto de
los niños.
20
1.5.2. Modelo de desinhibición conductual de Barkley
Barkley considera el TDAH como un trastorno del desarrollo del
autocontrol y de la inhibición conductual; es la incapacidad para inhibir
una respuesta frente a un estimulo atractivo e irresistible, al que hay
asociado un refuerzo inmediato (Amador et al. 2010).
Se puede afirmar, según Ramos (2007), que el modelo de Russell
Barkley tiene como hilo conductor y fundamento el concepto de
inhibición conductual o autorregulación. La autorregulación se define
como la capacidad del individuo para inhibir o frenar las respuestas
motoras y, tal vez, las emocionales, que se producen de forma
inmediata a un estimulo, suceso o evento, con el fin de sustituirlas por
otras más adecuadas. En ese proceso de inhibición conductual, el
individuo debe, de forma simultanea, inhibir por un lado, la ejecución de
una respuesta inmediata, y evitar por otro, los estímulos internos o
externos que puedan interferir en dicho proceso (resistencia a la
distracción).
Para tal fin, durante estos momentos de demora de la respuesta,
se ponen en marcha lo que Barkley denomina las funciones ejecutivas,
es decir, todas aquellas actividades mentales autodirigidas que ayudan
al individuo resistir la distracción, a fijarse unas metas nuevas mas
adecuadas que la respuesta inhibida inicial y a dar los pasos necesarios
para alcanzarlas.
21
Barkley parte de este concepto para distinguir cuatro funciones
ejecutivas interrelacionadas y con base neurofisiológica. La alteración
disfuncional de estas funciones ejecutivas sería la responsable del
TDAH en todas sus manifestaciones. Estas funciones son:
La memoria de trabajo no verbal
La memoria de trabajo verbal o habla encubierta
El control emocional
El proceso de reconstitución
La memoria de trabajo (no verbal) puede entenderse como la
capacidad para representarse la información y usarla para controlar una
respuesta. Permite mantener una información en el sistema cognitivo,
analizarla y manipularla, para dar lugar a una serie de secuencias de
acontecimientos, imitar conductas complejas, representar información o
acontecimientos pasados y utilizarlos para prever el futuro,
anticipándose a él de forma hipotética. También proporciona una base
para regular la conducta actual, para el conocimiento de sí mismo, y es
el sustrato del sentido del tiempo (Amador et al. 2010).
La internalización del lenguaje o memoria de trabajo (MT) verbal es el
diálogo interno que el niño mantiene consigo mismo a partir de las
primeras edades. Es una reflexión, mediatizada por el lenguaje, que
facilita el razonamiento consciente. El lenguaje interno dirige la
conducta, se implica en situaciones que requieren manipular
mentalmente la información e interviene decisivamente en el aprendizaje
(Artigas, 2009).
22
La autorregulación de las emociones y la motivación se refieren a la
capacidad para dirigir la conducta en ausencia de una gratificación
inmediata. Es la capacidad de actuar con el fin de alcanzar un objetivo
movilizando el esfuerzo dirigido y eficaz.
Los eventos externos generan emociones, más allá de la
interpretación consciente y el razonamiento verbal. Las emociones no
controladas promueven conductas desajustadas, muchas veces
generadoras de conflictos. Las reacciones pierden su objetividad si está
comprometida la capacidad para actuar prescindiendo de la presión
emocional del momento o de la situación (Artigas, 2009).
La última función ejecutiva del modelo de Barkley es la
reconstitución. Esta función está compuesta por dos capacidades
relacionadas; el análisis y la síntesis de la conducta. El análisis es la
capacidad para descomponer las secuencias de conductas en sus
partes o elementos. La síntesis es la capacidad para recombinar estas
secuencias de comportamiento y crear otras unidades o secuencias de
conductas nuevas. La reconstitución permite a la persona analizar las
experiencias, sintetizar nuevas respuestas, ensayarlas y aceptarlas o
rechazarlas, según la probabilidad que tengan de contribuir a conseguir
las metas (Amador et al. 2010).
La ineficiencia de los citados mecanismos conduce a una conducta
descontrolada, falta de persistencia, interrumpida por esfuerzos fugaces
y estériles, de baja eficiencia, generadora de frustración, y, por todo ello,
que genera un incremento de la desmotivación (Artigas, 2009).
23
1.5.3. Modelo de Brown
Según Brown, las estructuras cerebrales que soportan las
funciones ejecutivas no están totalmente desarrolladas al nacer y
continúan desarrollándose durante la infancia, adolescencia y edad
adulta. Brown concibe el TDAH como un trastorno del desarrollo y del
funcionamiento de las funciones ejecutivas. A medida que la persona
crece, se incrementan la demandas de regulación sustentadas por las
funciones ejecutivas; es probable que los síntomas relacionados con el
TDAH aparezcan entonces, o produzcan mas deterioro en el
funcionamiento. Sin embargo hay personas que viven en ambientes que
proporcionan estrategias y recursos que pueden compensar los efectos
de las disfunciones ejecutivas, por lo que su impacto sobre el
funcionamiento de la persona será menor. Según este autor, no son las
conductas hiperactivas e irruptivas, o la incapacidad para inhibir las
conductas, los problemas mas importantes son el deterioro en la
actuación conjunta y coordinada de las funciones ejecutivas.
Brown propone seis funciones ejecutivas:
Organizar, activar y establecer prioridades para las tareas
(activación).
Mantener la atención y concentración (concentración).
Regular el estado de alerta, mantener la energía y el esfuerzo
(esfuerzo).
Controlar la interferencia afectiva y modular las emociones
(emoción).
24
Utilizar la memoria de trabajo y acceder a los recuerdos
(memoria).
Observación y autorregulación (acción).
1.5.4. Modelo de la regulación del estado
El modelo de la regulación del estado, desarrollado por Sergeant,
(Artigas, 2009), propone que para alcanzar cualquier objetivo se requiere
la activación y movilización de ‘energía mental’, con el fin de adecuar las
energías cognitivas a las demandas y, de este modo, optimizar la
respuesta. Es un concepto muy similar al de esfuerzo mental o
motivación. La regulación del estado se puede considerar como una
función ejecutiva, dependiente del lóbulo frontal y sus conexiones con el
sistema límbico. La hipótesis de la regulación del estado, al igual que la
teoría de Barkley, acepta la disfunción ejecutiva como aspecto nuclear
del TDAH; sin embargo, sustituye el déficit en el control inhibitorio por un
déficit en la capacidad de regulación del esfuerzo y la motivación, que
funcionan como mecanismos habilitadores o limitadores de las funciones
ejecutivas. En las pruebas neuropsicológicas sobre todo en pruebas
computarizadas, el déficit en la regulación del estado se refleja en la
alteración en el tiempo de reacción. Las respuestas están desajustadas,
tanto por su lentitud como por su irregularidad. El paradigma
neuropsicológico del déficit básico se manifiesta en las pruebas tipo
go/no-go. La presentación rápida de estímulos induce una
sobreestimulación que, a su vez, origina respuestas rápidas, imprecisas
e inadecuadas.
25
Por el contrario, la presentación lenta de estímulos induce una
hipoactivación y, en consecuencia, respuestas lentas, variables e
ineficientes. Lo que se pone de manifiesto es, en realidad, una baja
capacidad para generar el ajuste energético necesario para responder a
las demandas del entorno. La relación entre los síntomas de TDAH y la
variabilidad en el tiempo de respuesta, valorada mediante los test
computarizados de ejecución continua, ha podido demostrarse en
estudios, tanto con muestras clínicas (Johnson et al. 2007) como con
muestras poblacionales.
1.5.5. Modelo de aversión a la demora
Sonuga-Barke han sugerido una propuesta alternativa, basada en
la aversión a la demora. Dicha teoría ha adquirido relevancia en los
últimos años, en la medida que han surgido dudas acerca de la
explicación basada exclusivamente en la disfunción ejecutiva. La
aversión a la demora sostiene que los individuos con TDAH se decantan
preferentemente por la obtención de una gratificación inmediata, aunque
sea pequeña, por encima de una gratificación de mayor magnitud y de
largo alcance, pero demorada. Dentro de este modelo, la impulsividad
tendría como objetivo reducir el tiempo de demora para obtener la
gratificación cuando el niño con TDAH controla su entorno (Artigas,
2009).
Cuando no tiene ningún control sobre el entorno, opta por desconectarse
y dejar que el tiempo vaya pasando, es decir, trata de ignorar la demora.
Dicho modelo se basa en los circuitos cerebrales de recompensa,
26
modulados por catecolaminas que conectan regiones frontales
(cingulado anterior y córtex orbitofrontal) con el núcleo accumbens. La
amígdala está igualmente implicada en este sistema, posiblemente
desempeñando un papel en la definición del significado motivacional de
los incentivos. La dopamina tiene un papel clave como neuromodulador
de la recompensa (Artigas, 2009).
1.6. Evaluación
La evaluación de la hiperactividad es participe de los aspectos
que en general caracterizan a la evaluación psicológica infantil, que tiene
como eje de referencia el contexto familiar y social en el que los niños
están inmersos.
La familia, el marco escolar y el grupo de amigos y compañeros
constituyen ámbitos específicos en cuanto a las pautas educativas que
transmiten y a las normas de conducta que defienden. Por tanto, el
análisis del medio familiar, escolar y social adquiere gran importancia en
la evaluación de niños y adolescentes y resulta imprescindible para que
el psicólogo pueda explicar la conducta infantil en si misma y sus
alteraciones. (Fons, 1993 véase en Moreno 2001).
Muchos estudiosos del TDAH sostienen que es necesaria la
intervención temprana en relación con el pronóstico de niños con el
diagnóstico. Los estudios más recientes han demostrado que sin
tratamiento el déficit de atención con o sin hiperactividad perdura
después de la adolescencia, y que aunque podría haber un descenso en
la hiperactividad, muchos de los déficit cognoscitivos que se derivan de
27
la impulsividad y la falta de estrategias adecuadas mantienen hasta la
edad adulta. En términos de la edad apropiada para diagnosticar la
condición, muchos profesionales que trabajan con la misma prefieren los
tres años de edad, otros, para mayor seguridad, optan por esperar la
edad en que el niño comienza con su intervención escolar obligatoria (5
a 6 años), (Orjales, 2002).
Una evaluación de TDAH incluye los siguientes componentes: una
entrevista, escalas de medición o listas de control completadas por
muchos informantes con el propósito de capturar una perspectiva amplia
en relación con las conductas que puedan asociarse con el TDAH en
todos los entornos, una evaluación de los diagnósticos psiquiátricos
concurrentes, un historial conductual y médico del niño y una prueba
neuropsicológica. (Rickel y Brown, 2007)
El abordaje clínico adecuado se consigue a través de una larga
entrevista con los padres que debe incluir algún cuestionario
estructurado y las escalas apropiadas; un registro observacional en
clínica y, si fuera posible, en el aula o el propio domicilio del escolar; una
evaluación neuropsicológica y del neurodesarrollo y, por supuesto, una
exploración física y de la coordinación Motora (Vaquerizo y Caceres,
2006).
El diagnóstico del TDAH exige una aproximación especialmente
clínica, y que se debe hacer uso de diferentes procedimientos de
evaluación. Podemos así mencionar la evaluación del TDAH, a través de
diferentes procedimientos:
28
1.6.1. Evaluación Psicológica
o La historia clínica completa:
Es la fuente más importante de datos cuya correcta
valoración permite un diagnóstico de presunción y con frecuencia
una definición completa. Averiguamos desde el embarazo, parto,
desarrollo psicomotor, enfermedades que tuvo o tiene el niño y
sus familiares. Si alguno de ellos tiene o ha tenido conductas
similares.
Esto permitirá visualizar si los primeros síntomas
aparecieron desde el nacimiento o no, cuánto tiempo duraron, en
que consistieron, en qué contextos y circunstancias se
presentaron y si se fueron exacerbando con el correr del tiempo o
no (Gratch, 2001).
Esta historia evolutiva debe ser minuciosa y, de ser posible,
durante las entrevistas que se realizan, siempre es útil contar con
la presencia de ambos padres (Gratch, 2001).
Lo ideal es recabar esta información en entrevista con
ambos padres. Cada equipo puede elaborar su propio modelo
para realizar la anamnesis, pero existen en el mercado modelos
bastante integrales, como por ejemplo el de Barkley para niños.
(Gratch,2005; véase Gonzales, 2008).
Asimismo, es interesante conocer la historia escolar del
niño. Desde la educación infantil (adaptación, relaciones
29
interpersonales, si hubo excesivo movimiento, desapego de los
padres, etc.). Respecto a la Educación Primaria, nos interesa
conocer cómo adquirió la lectoescritura, cómo es su nivel de
atención dentro del aula, si hay que estar constantemente
supervisando su trabajo, si hay que llamarle muchas veces la
atención para que esté sentado, si hay que aplicar correctivos,
cuáles y con qué frecuencia, cómo es la relación con sus
compañeros/as de clase, etc. (Vicente, 2006).
La historia clínica es fundamental en el diagnostico del
TDAH. Si los comportamientos observados y confirmados se
iniciaron en un momento concreto u ocurrieron en determinadas
situaciones, el clínico debe considerar un trastorno de ansiedad,
depresión, u otro trastorno neurológico (Silver, 2010).
o Observación:
Las observaciones del comportamiento se suelen utilizar
para confirmar un diagnóstico de TDAH, pero también suministran
datos sobre conductas específicas y permiten objetivamente
conocer las variaciones situacionales y temporales en la
expresión de los síntomas de los niños con hiperactividad ante
diferentes actividades que se desarrollan en el aula o el hogar.
Por consiguiente, aportan datos inestimables de cara a planificar
las adaptaciones instruccionales, los cambios ambientales físicos
y las modificaciones necesarias a realizar en las interacciones
padres-hijo o profesor alumno. Por otra parte, también permiten
30
contrastar la eficacia de una intervención mediante la
comparación de los datos obtenidos en las observaciones de la
línea base en el pre-tratamiento con los datos provenientes de las
observaciones del post-tratamiento. No obstante, este
procedimiento no está exento de problemas, entre los que
podemos destacar el considerable tiempo que requiere la
recogida de datos y la reacción que puede producirse en el sujeto
observado. El profesional puede optar por la utilización de
distintos tipos de registro, elección que va a depender de la
disponibilidad del observador y de las características propias de la
conducta a observar. Posiblemente, el registro más significativo,
aunque también el más costoso en cuanto a tiempo de
observación, sea el registro continúo de frecuencias, que informa
sobre el número de veces que se produce un comportamiento en
un periodo amplio de tiempo. Otras variables de registros serían el
registro de intervalo temporal y el registro de análisis de tareas
(Presentación, Miranda y Amado, 1999).
Para Inmaculada Moreno, se realizan las observaciones de
la conducta infantil en el medio natural, sobre todo en la escuela.
La evaluación se ve facilitada por el empleo de códigos de
observación, que consisten en asignar las diferentes conductas
observadas en categorías conductuales distintas. Así, una
categoría conductual incluye varias conductas definidas
objetivamente y, por tanto, los códigos conductuales se refieren a
dos o más categorías (Moreno, 2001).
31
Uno de los instrumentos mas destacados es el código de
Observación de conducta en el Aula que ha sido adaptado a la
población española por Ávila y Polaino – Lorente (1991; véase en
Moreno 2001).
o Entrevista:
Las entrevistas con los padres tienen una doble utilidad,
por un lado nos permiten conocer la forma como se inició y cual
ha sido la evolución del trastorno; así como también visualizar el
tipo de relación e interacción parental y familiar; para ello es
necesario que la persona que realiza la entrevista desarrolle
excelentes habilidades de observación activa. Conjuntamente se
pueden entregar cuestionarios estandarizados que los padres
respondan en casa y luego sean discutidos en consulta. La
entrevista de los padres conjuntamente con los niños puede
brindarnos información interesante de la forma como se maneja la
situación del niño. Es importante aclarar que en muchas
ocasiones otros problemas de la familia se solapan detrás del
paciente identificado con TDAH y es éste el depositario o
responsable de todos los “males” que ocurren en casa. De allí que
cuando se comienza la intervención sea necesario definir la
pertinencia de la terapia familiar y evitar que de alguna forma los
padres se resistan (quizá en forma inconsciente) a los progresos
del niño y saboteen la terapia para evitar afrontar otras
“problemáticas” existentes en la familia. Hay que recordar que el
32
niño o adolescente no es solo con su trastorno, él pertenece y se
relaciona con un ecosistema que lo afecta a la vez que se
transforma por su actuación (Gonzales, 2008).
Entrevista con los padres:
Barkley (2002), señala que la entrevista con los padres es
indispensable. Siempre que sea posible, ambos padres deberán
asistir, ya que cada uno tiene una perspectiva propia. La
entrevista con los padres es útil para diversos propósitos:
Establece la comunicación necesaria entre el examinador y
el niño.
Proporciona al profesional su punto de vista sobre los
problemas del niño y delimita el centro de atención en
fases posteriores de la evaluación.
Pone de manifiesto como los problemas del niño afectan a
la familia y proporciona al profesional una idea de su propia
integridad psicológica.
Puede revelar información sobre el tipo de relación que
tienen con el niño, que podría ser importante para
identificar factores que potencialmente contribuyen al
problema de éste.
Determinar el diagnostico que se corresponde con los
problemas del niño y ofrecerles recomendaciones
coherentes para el tratamiento.
33
Entrevista con el niño:
Hay que establecer una buena relación en la que el niño
pueda expresar su opinión respecto a los motivos de los padres
para realizar la consulta, respecto a cómo y porqué se producen
las dificultades, que debería hacer el y sus padres o maestra para
solucionarlos, en que circunstancias no se presenta el problema y
de qué manera podría el profesional contribuir a la solución
(Heydl, 2000).
El profesional entrevistará al niño durante la visita y hará
algunas observaciones informales sobre su aspecto, conducta y
habilidades. El tiempo que dedique, dependerá de la edad y la
inteligencia del niño. Las preguntas generales al niño serán
relativas a (Barkley, 2002):
- Conciencia sobre el motivo por el que están en la consulta,
qué siente y qué le han dicho sus padres;
- Sus aficiones favoritas, espectáculos de televisión,
deportes, animales.
- A que colegio va, quienes son sus profesores, que cursos
tiene y cuales le gusta más, y las razones de cualquier
dificultad especifica.
- Si reconoce tener algún problema de conducta en clase y
que tipo de disciplina recibe cuando se comporta mal.
- Si cree ser aceptado por los compañeros de colegio.
34
- Su percepción de cualquiera de los problemas
mencionados por los padres.
- Que le gustaría cambiar o mejorar en casa o en la escuela.
- Si percibe tener los síntomas del TDAH
Con niños mayores o adolescentes se puede revisar
formularios de autoevaluación que hayan completado o pasar lista
a una serie de situaciones de conflicto que suelen ocurrir en la
relación con los padres (Heydl, 2000).
Entrevista con los profesores:
Siendo los profesores quienes suelen pasar mucho tiempo
con los niños, son los que no darán información valiosa, para el
adecuado diagnostico y posterior tratamiento.
Para Heydl (2000) en la entrevista se debe preguntar sobre
las conductas en el aula, los recreos, la entrada y salida del
colegio, aspectos que se consideren relevantes para diagnosticar
el síndrome. En caso de que la maestra conozca al niño desde
años anteriores, se indagará respecto a la historia escolar, los
comentarios sobre la conducta en el año que transcurre y durante
los anteriores, los problemas que se presenta en cada materia y la
actitud del niño que pueda orientar acerca de las dificultades
especificas del aprendizaje que pudieran producir conductas
similares al TDAH o bien presentarse en forma concomitante con
él.
35
Aunque existen diversos tipos y técnicas, que responden a
diferentes modelos psicológicos, en la actualidad se dispone de
un conjunto importante de entrevistas estructuradas y
semiestructuradas que adaptan sus apartados a los contenidos de
los sistemas diagnósticos tipo DSM.
Entre las entrevistas destinadas a evaluar el TDAH en
niños y adolescentes se destacan dos: la entrevista clínica para
niños y adolescentes con TDAH de Barkley y la evaluación de los
síntomas infantiles por los padres de Taylor, Schachar, Thorley y
Wieselberg (Amador et al. 2010)
Entrevista clínica para niños y adolescentes con TDAH
(Clinical Interview form for Child and Adolescent ADHD
Patiens):
Esta entrevista se utiliza para recoger información de
padres de niños o de adolescentes con TDAH. Contiene
nueve secciones que recogen aspectos del desarrollo,
historial médico, tratamientos anteriores, historial escolar,
relaciones sociales, problemas de conducta y estrategias
utilizadas para remediarlos, criterios diagnósticos para
diferentes trastornos de aparición en la infancia y
adolescencia, otros trastornos e historia familiar. En el
historial familiar se investigan los antecedentes de los
padres y de los hermanos, sobre todo en problemas
relacionados con el TDAH y los trastornos del
36
comportamiento. Existe una versión castellana de esta
entrevista, adaptada a los criterios del DSM-IV por Amador
y Calderón en 1997 (Amador et al. 2010)
La evaluación de los síntomas infantiles por medio de los
padres (Parental Account of Childhood Symptoms; Taylor,
Schachar, Thorley y Wieselberg):
Es una entrevista semiestructurada y estandarizada
que se aplica a los padres y evalúa los problemas de
comportamiento que aparecen en el contexto familiar. Un
entrevistador experimentado pide a los padres una
descripción detallada de la conducta de sus hijos durante la
última semana, en situaciones diversas (por ejemplo
mientras mira la TV, lee un libro, juega solo, juega con
amigos, etc). A partir de la información que le proporcionan
los padres, enjuicia la frecuencia y la gravedad de las
conductas descritas en una escala de cero a tres puntos.
La frecuencia e intensidad de las conductas manifestadas
en la última semana sirve como punto de partida para
valorar la conducta durante el año anterior (Amador et al.
2010).
La entrevista semiestructurada para adultos con TDAH
(Semistructured Interview for Adult ADHH.
Recoge información del propio sujeto sobre la
frecuencia e intensidad de los síntomas, en el momento
37
actual y en el pasado, la edad aproximada de inicio, los
tratamientos recibidos, historial del desarrollo, familiar,
escolar, social y médico (Amador et al. 2010).
o Escalas de medición
Las escalas de medición o valoración son las más usadas
en el proceso de evaluación del TDAH y nos permitirán un
adecuado diagnostico y seguimiento de la eficacia de tratamiento.
Existen escalas de evaluación, cuestionarios e inventarios para
ayudar a los profesionales de la salud, maestros y padres en el
proceso de una detección temprana del trastorno (Gonzales,
2006).
Existen diversos motivos que explican su amplia
popularidad, entre los que destaca su enorme utilidad para
establecer el grado de desviación estadística y evolutiva de las
conductas alteradas en el niño. Los cuestionarios de valoración de
conducta permiten realizar un diagnóstico estadístico dimensional
de la conducta alterada. Los instrumentos que han utilizado este
acercamiento dimensional en la clasificación de la conducta
alterada se basan en datos empíricos y en la utilización de
grandes muestras de población, y ofrecen datos normativos y
estandarizados. (Forns, 1993; véase en Calderón, 2003).
A pesar de que existen críticas a estos instrumentos, su
uso es muy común en la práctica clínica, así mismo encontramos
38
escalas de valoración de conducta para profesores y padres que
ofrecen información valiosa y presentan una buena validez y
fiabilidad en la valoración de la conducta infantil. Una descripción
clara de algunas de estas se verán en el Capitulo III.
o Evaluación psicopedagógica:
Ningún proceso podría considerarse completo sin la
evaluación psicopedagógica, la cual incluye una cantidad de
aspectos relacionados con los estilos de aprendizaje, dificultades
generales y específicas, hábitos de estudio, rendimiento. Esta
evaluación tiene una importancia fundamental ya que el área
académica es una de las afectadas en el caso del niño(a) con
TDAH y el (la) docente necesita conocer cuales son los procesos
cognitivos más comprometidos para planificar la acción educativa
de acuerdo a las necesidades del niño(a) o adolescentes
(Gonzales, 2008).
Para ella es necesaria la coordinación con los colegios y
Equipos de Orientación Escolar. Se debe recoger:
- Información general sobre la escolarización.
- Información sobre rendimiento académico:
- Habilidades de lectura/prelectura.
- Habilidades de pre/escritura.
- Habilidades de cálculo.
39
- Habilidades de lenguaje.
- Valoración del profesor sobre el problema.
- Soluciones a juicio del profesor
1.6.2. El examen médico:
Es recomendable que al niño(a) se le practique un examen
médico general que permita evaluar su salud, descartar
enfermedades, problemas auditivos, visuales, de desarrollo o
alguna condición que pudiera interferir con una medicación futura.
Esta evaluación debe incluir el conocimiento de accidentes y
consecuencias de los mismos que haya sufrido el niño durante su
desarrollo, p.e intoxicación con kerosene, pérdida de
conocimiento o eventos similares (Gonzales, 2008).
También cabe la posibilidad de que, para explorar
problemas neurológicos evidentes, se realice un examen
neurológico básico. Se obtendrán datos sobre la estatura, peso y
perímetro craneal y se compararán con datos normativos.
Además se explorará la vista, el oído y la presión sanguínea
(Barkley, 2002).
No existe en la actualidad marcadores biológicos (test
genético, análisis bioquímicos, exploraciones neurológicas, etc.)
que determinen si un niño presenta o no TDAH. Es cierto que si
comparamos un grupo importante de niños con TDAH con otro de
niños sin TDAH existen diferencias entre ellos en algunas
40
pruebas neurológicas, pero no podemos utilizar ninguna de estas
pruebas más que como información complementaria. Para que un
test o prueba pueda ser utilizada como elemento único de
diagnostico debería ser capaz de distinguir entre los niños con
TDAH y los niños que padecen otro tipo de problema sin ningún
tipo de duda. La investigación avanza pero todavía no se ha
conseguido un marcador de este tipo.
La revisión médica y neuropediátrica resulta clave para el
diagnóstico en TDAH, tanto porque permite descartar la presencia
de otros trastorno o factores que podrían estar explicando la
presencia de los síntomas, como por la ayuda que supone para
confirmar la presencia del trastorno, corroborando los aspectos
que han podido destacarse en la entrevista inicial y en la
anamnesis y, específicamente, analizando la posible inmadurez
en el desarrollo psicomotor del niño (Servera, 2008).
1.6.3. Evaluación neuropsicológica:
El propósito de la evaluación neuropsicológica es la
medición amplia y precisa de la cognición y el comportamiento
tanto cuantitativa como cualitativamente. La evaluación
neuropsicológica de un niño que se sospecha presenta el
diagnostico de TDAH, es tan exhaustiva como lo seria la
evaluación de un sujeto con cualquier otro diagnostico. Debe
incluir la evaluación de la habilidad cognitiva general, la atención,
la memoria, las gnosias, las praxias, el lenguaje y la función
41
ejecutiva. Siempre deben incluirse tareas que evalúen la
capacidad de planeación, iniciación y organización, la habilidad
para mantener la atención y la concentración, así como la
flexibilidad cognitiva y la inhibición (Álvarez, Rodríguez y Moreno,
2003).
Para definir el perfil específico de los niños a la vez que
detectar posibles alteraciones psicológicas o neurológicas. Para
realizar esta evaluación lo recomendable es hacer uso de una
batería de pruebas estandarizadas que miden diferentes
funciones psicológicas; p.e Escala de Inteligencia Weschler, Test
de Percepción Visual y motriz, de ejecución verbal, de atención,
etc. Además del uso de estas baterías que siempre deben ser
administradas y evaluadas por profesionales capacitados para tal
fin, preferiblemente psicólogos y/o neurólogos infantiles, se
pueden utilizar escalas comportamentales. La evaluación
psicológica incluye además el desarrollo emocional del niño(a),
cuadros ansiosos, depresivos, de baja autoestima, autolesivos
que pudieran estar asociados al TDAH. El Psicólogo(a) contribuye
con su evaluación a realizar el diagnóstico diferencial y
comorbilidad del trastorno, es decir, establecer con claridad si el
niño padece algún otro síndrome que pudiera confundirse con
TDAH, como podrían ser oposicionismo desafiante, asperger,
autismo, trastornos de conducta, trastorno bipolar.
42
Existen numerosos instrumentos de evaluación que permiten
explorar todas las áreas de desarrollo adaptadas a cada nivel
étareo con el que se esté trabajando, sin embargo son los
profesionales que atiendan al niño quienes deciden cuáles
mecanismos son los apropiados para utilizar en cada caso
(Gonzales, 2008).
o La evaluación de la atención y de las funciones ejecutivas:
La exploración del sistema prefrontal incluye
necesariamente el estudio de las funciones ejecutivas. Estas son
un conjunto de habilidades cognitivas necesarias para realizar
tareas como la planificación secuencial de actividades, la
programación, la corrección de acuerdo a un plan, la anticipación
de eventos, la autorregulación a través de los mecanismos de
monitorización pre, per y posfuncionales, la flexibilidad cognitiva y
la ponderación del tiempo y el espacio, entre otros
(Etchepareborda, 2004).
Es por ello que dentro de la evaluación neuropsicológica
existen diferentes tareas que permiten la evaluación de dichas
funciones, por ende Tests que nos darán esta valoración. Por
ejemplo el Wisconsin Card Sorting Test (WCST) estará dirigido a
la evaluación de la flexibilidad cognitiva.
Por otro lado la evaluación de la atención es parte de la
evaluación neuropsicológica; debido a que la atención no es una
función unitaria, tiene varios componentes que pueden afectarse
43
selectivamente. Atención focalizada, selectiva, sostenida, dividida,
capacidad de codificar y cambiar de foco, son todos aspectos que
deben evaluarse separadamente. Así mismo en muchos
exámenes psicológicos la evaluación de la atención se realiza de
manera indirecta, informal o simplemente no se evalúa.
1.7. Tratamiento
El tratamiento del TDAH exige una aproximación plurisituacional,
es decir, estructurar el plan terapéutico teniendo en cuenta los diversos
entornos en los que inciden los síntomas; una intervención multimodal,
es decir, la puesta en marcha combinada de todos aquellos tratamientos
necesarios de eficacia probada en el trastorno; y una participación
multidisciplinar, es decir, la participación coordinada por el clínico, de
todos y cada uno de los profesionales competentes en cada área de
tratamiento de forma complementaria (Sances, 2009).
El tratamiento para el TDAH podría aplicarse a tres niveles:
farmacológico, psicosocial y combinado. A continuación describiré cada
una de ellas:
1.7.1. Tratamiento farmacológico
Hay que considerar que el diagnostico TDAH no es motivo
suficiente para aplicar fármacos, es importante que se dé un
adecuado diagnostico y ver en qué casos es realmente necesario
este tipo de tratamiento. Así mismo recordar que no a todos los
44
niños les será totalmente beneficioso, ya que la medicación no
soluciona todos los problemas que conlleva el TDAH.
En cuanto a la actuación de los fármacos estimulantes
(tratamiento farmacológico de primera elección), podemos decir
que reciben este nombre por su capacidad para incrementar el
nivel de actividad o estado de alerta del cerebro. El área del
cerebro que activan dichos fármacos es la responsable de inhibir
la conducta y mantener el esfuerzo y la atención. Los estimulantes
actúan incrementando la acción de ciertas sustancias químicas en
el cerebro, siendo dos de ellas la dopamina y la norepinefrina
(sustancias que se encuentran sobre todo en la región frontal).
Entonces al aumentar la cantidad disponible de esas sustancias
químicas en el cerebro, los estimulantes incrementan la acción de
las células del cerebro, que son las responsables de inhibir
nuestra conducta y ayudarnos a persistir en lo que estamos
haciendo (Sances, 2009).
El metilfenidato (MFD) es, entre estos, el tratamiento de
primera elección. Se ha demostrado su eficacia tanto en
preescolares, escolares, adolescentes como adultos. Bloquea la
recaptación de la noradrenalina y la dopamina en la neurona
presináptica e incrementa la actividad neuronal que permite, entre
otros aspectos, el mantenimiento de la atención (Vaquerizo y
Cáceres, 2006).
45
El tratamiento con medicación estimulante a corto plazo es
eficaz para mejorar la conducta y el rendimiento de los niños con
TDAH. Los estudios realizados sobre la eficacia de los
psicoestimulantes apoyan el uso de éstos para mejorar los
síntomas principales de dicho trastorno, incrementar la atención y
el rendimiento en tareas escolares que requieren concentración y
atención sostenida, y disminuir la hiperactividad y la impulsividad.
De acuerdo con Amador Campos, (véase en Calderón
2003), los efectos a corto plazo de la medicación psicoestimulante
son:
1. Incrementa la atención, la concentración y el esfuerzo
2. Incrementa la habilidad del niño para controlarse y regular su
conducta
3. Incrementa el rendimiento en tareas que requieren atención y
concentración
4. Incrementa el tiempo dedicado al trabajo académico, así como
mejora la precisión y eficacia en su trabajo
5. Disminuye la hiperactividad y la impusividad
6. Disminuye la conducta desobediente y la conducta agresiva
tanto física como verbal
7. Aumenta el cumplimiento de normas y reglas
8. Mejora sus interacciones sociales
46
9. Aparecen efectos secundarios
Por otro lado, a largo plazo, los efectos beneficiosos sobre
la conducta y el aprendizaje no se mantienen. Las mejoras en la
interacción y la relación social tampoco se mantienen, en especial
si el TDAH se acompaña de trastorno negativista-desafiante y/o
trastorno de conducta. Tampoco se aprecian mejoras
significativas en las habilidades académicas, sobre todo si el
TDAH se acompaña de un trastorno de aprendizaje.
Particularmente, en aquellos niños que viven en ambientes
familiares desestructurados o en medios socio-económicos
desfavorecidos, el tratamiento sólo con psicoestimulantes produce
poco o ningún efecto beneficioso a largo plazo (Calderón, 2003).
1.7.2. Tratamiento psicosocial
1.7.2.1 Intervención psicoeducativa:
El primer escalón terapéutico debe proporcionar a la familia la
información apropiada sobre la naturaleza neurobiológica y el
curso evolutivo del trastorno, así como sobre las particularidades
del tratamiento farmacológico empíricamente demostrado. Es
importante trabajar y acompañar a los padres y educadores en un
entrenamiento que les permita manejar las conductas disruptivas
en el hogar o el aula.
Para Russell A. Barkley el esquema terapéutico denominado
parent training es un modelo eficaz para reducir los conflictos
47
entre padres e hijos, las actitudes desafiantes infantiles y sus
comportamientos disruptivos; este método mejora las expectativas
del tratamiento médico, reduce el estrés de los padres y mejora
los conocimientos que tiene la familia a cerca del TDAH
(Vaquerizo y Cáceres, 2006).
Las orientaciones psicoeducativas, que incluirían
consideraciones sobre el concepto de TDAH, comorbilidad,
etiología, pronóstico, así como la necesidad de tratamiento
multidimensional y multiprofesional integrado, son importantes
para comprender el problema y a quien lo padece, evitar las
consecuencias multidimensionales de esta comprensión, disminuir
el sentimiento de culpa y responsabilizar a la familia en la
intervención terapéutica, favoreciendo la adherencia al tratamiento
(López, Rodríguez, Sacristán, Garrido y Martínez; 2006).
La psicoeducación entonces consiste en enseñar a los padres,
profesores y en caso que se pueda al niño en que consiste el
TDHA y que se puede hacer para mejorarlo.
1.7.2.2. Terapia conductual:
De acuerdo con Loro et al. (2009), la terapia de conducta
trabaja con la hipótesis de que el comportamiento de los niños y
de los adultos se puede modificar trabajando directamente sobre
él mediante asociaciones adecuadas.
48
La idea que justifica este enfoque es que hacemos las cosas en
función de las consecuencias que recibimos. La idea básica es
que se pueden manejar las consecuencias de la conducta para
aprender cómo se han de hacer las cosas. Los pacientes que
reciben este tipo de terapia obtienen los siguientes efectos
positivos:
– Aumento de atención y mejora del rendimiento académico.
– Mejor autocontrol de la actividad motora excesiva.
– Mejora de la interacción social, como consecuencia del control
de la impulsividad.
Respecto a los padres y educadores que han sido entrenados en
este tipo de técnicas, se obtienen los siguientes resultados:
– Mejora de la percepción del comportamiento general del niño.
– Mayor control del comportamiento infantil en el entorno natural,
a través de la generalización de los métodos aprendidos en el
tratamiento.
– Cambios positivos en la interacción padres-hijos.
– Reducción del estrés familiar y mejoría del ambiente en clase.
La estrategia conductual tiene como primer paso el enseñar
a los padres la recogida de datos a través de las observaciones
que ellos hacen de sus hijos. Cabe recalcar que cada uno de los
padres debería recoger los datos por separado, ya que aquellas
49
diferencias entre sus observaciones, permitirán obtener más
datos.
El entrenamiento de padres en técnicas de manejo
conducta, es fundamental ya que ellos son quienes pueden
ayudar más a sus hijos, siendo esta la mejor manera de ayudar a
los niños con TDAH.
Las técnicas de modificación de conducta intentan
manipular las contingencias ambientales y/o optimizar los
procedimientos de disciplina en la familia y en la escuela. Es
posible delimitar grandes bloques de intervenciones: Técnicas
operantes dirigidas a incrementar la aparición de conductas
deseables (refuerzo social y/o material, moldeamiento,
modelado…); técnicas operantes de extinción que pretenden
eliminar o reducir los comportamientos negativos (castigo, la
extinción, el coste de respuesta, aislamiento…) y técnicas
operantes de mantenimiento de la conducta; estos procedimientos
pueden agruparse en programas de economía de fichas o
contrato de contingencias (López et al. 2006).
Técnicas para la adquisición de conductas adecuadas
(reforzadores), Loro et al. 2009:
– Alabanza. Requisitos de aplicación: debe ser descriptiva y
específica, debe ser sincera, con un tono de voz agradable, incluir
comentarios positivos y evitar reticencias, sarcasmos y
50
comparaciones con situaciones anteriores. Es importante ser
oportuno en su aplicación.
– Atención. Es un reforzador muy poderoso y no requiere gran
esfuerzo, ya que, a veces, es suficiente con mirar al niño a los
ojos, sonreírle, hacerle un comentario personal o realizar una
actividad con él.
– Contacto físico. En especial con los niños pequeños.
– Recompensas y privilegios. Las recompensas tangibles y los
privilegios son específicos para cada niño en función de sus
gustos.
En esencia estos niños, inducen a sus padres a que no los
elogien o animen porque son muy agotadores en el día a día. Esta
critica de los padres lleva a que desarrollen una baja autoestima y
a una falta de confianza. Por lo tanto precisamente ellos, incluso
más que otros niños, necesitan recibir elogios (Soutello y Diaz,
2007).
Cualquiera que sea el refuerzo que apliquemos, es importante
que siempre tenga las siguientes características:
– Dar el refuerzo de inmediato, nunca antes de emitido el
comportamiento.
– Ser consistente en su aplicación, al menos al principio.
51
– Cambiarlo con frecuencia para evitar el aburrimiento o la
saturación.
Técnicas para reducir o eliminar los comportamientos no
deseados
Estas técnicas consisten en aplicar consecuencias
negativas o desagradables para el niño, ante la presencia de la
conducta detectada como disfuncional. La secuencia de
aplicación debe ser: a) ignorar la mala conducta, cuando sea
posible; b) alejarse del niño para conseguir no hacerle caso; c)
alabar las conductas adecuadas; d) si la mala conducta continúa,
utilizar señales de aviso; y e) castigo.
– Coste de respuestas. De acuerdo con Gonzales (2006), el
proceso consiste en entregar al niño por adelantado un número de
fichas de recompensa y explicarle que éstas pueden perderse
cuando muestra conductas negativas, da respuestas erróneas o
impulsivas, o por el uso inadecuado de las autoinstrucciones.
Finalizada la sesión (o clase), el niño puede cambiar sus
fichas por un premio o regalo como recompensa (siempre que
cumpla con los acuerdos y luego de haber demostrado un
comportamiento adecuado). El costo de respuesta está diseñado
para ayudar al niño a recordar, detenerse y pensar antes de
actuar.
52
– Tiempo de aislamiento o tiempo fuera. Retirada de todo
refuerzo social al niño. Se utiliza cuando la conducta del niño es
inadecuada, pero no hemos identificado los refuerzos positivos
que mantienen esa conducta, cuando obtiene refuerzos que no
podemos controlar. En estos casos se aísla al niño, se trata de
llevarlo a un rincón aburrido, sin estimulación. Los tiempos de
aislamiento deben ser cortos, de unos pocos minutos y en un sitio
apropiado. Esta técnica cumple varios objetivos: detiene el
conflicto, suprime la atención que puede estar manteniendo el mal
comportamiento, y da la oportunidad de tranquilizarse y de
reflexionar (Loro et al. 2009).
– Sobrecorrección. Implica la corrección de la mala conducta y la
realización de otra buena relacionada, en mayor cantidad. Cuando
se trata de privilegios u obligaciones, deberá devolverlos
añadiendo algo.
– Extinción. Consiste en suprimir todos los refuerzos positivos
(consecuencias positivas y recompensas) que mantienen una
conducta inadecuada, identificados en el análisis funcional.
Otras técnicas:
Programa de economía de fichas:
La economía de fichas es un procedimiento dirigido a
establecer un control sobre un determinado ambiente. Su
característica fundamental es la introducción de refuerzos
53
artificiales intercambiables por otros refuerzos tangibles. La
emisión de refuerzos está controlada por el terapeuta y es
contingente a la emisión, por parte del niño, de aquellas
conductas que se desea incrementar o mantener. Sirve para
eliminar conductas desadaptativas y controlar las conductas de
una persona o grupo. Este sistema ha sido ampliamente utilizado
en la clínica y forma parte de multitud de programas de
intervención, ya sea con niños, adolescentes o adultos, etc.
(Calderón, 2003).
Contratos de contingencias.
Son acuerdos negociados que se establecen entre profesor
y alumnos, padres e hijos, paciente y terapeuta, en que ambos se
comprometen con su firma. Los contratos tienen el gran valor de
conceder un papel activo al niño, haciéndole responsable de su
desarrollo personal. Son muy útiles en niños mayores de seis
años, ya que anteriormente no tienen suficientes competencias
verbales ni capacidad para demorar la adquisición de la
recompensa. Otra ventaja es que los padres desempeñan un
papel diferente al que tenían hasta el momento, ya que se les
asocia con una postura más dialogante y con la fuente de
refuerzos positivos (Loro et al. 2009).
A pesar de que el objetivo final de la aplicación de estas
normas de modificación de la conducta es conseguir que los niños
obedezcan más y manejar mejor su mal comportamiento, la
54
mayoría de recomendaciones van dirigidas a reforzar las
conductas positivas.
De acuerdo con Soutello y Diaz (2007), las principales
técnicas que se pueden aplicar en los programas de modificación
de conducta son:
Definir reglas claras
Dividir las tareas en pasos menores
Aumentar la estructura y el orden de la casa.
Establecer rutinas estables y predecibles para estructurar
el tiempo.
Eliminar rudos y distracciones.
Modificar la conducta del niño.
Reforzar los comportamientos apropiados: atención
positiva y sistemas de recompensa.
Aumentar la disciplina.
Utilizar “tiempo fuera”.
Aprender a manejar al niño en lugares públicos.
Prevenir las explosiones del niño.
1.7.2.3. Terapia cognitiva:
Los métodos cognitivos centran la atención en trabajar con los
procesos cognitivos y los procesos mentales que regulan la
conducta para ayudar al niño a ser autónomo e incrementar su
autocontrol. En esta área es esencial el papel del lenguaje interno
para regular la propia conducta (Loro et al. 2009).
55
Las intervenciones cognitivas potencian habilidades de
solución de problemas y autocontrol; apreciándose una incidencia
potencial en disfunciones ejecutivas y déficit en el control
inhibitorio conductual que muchos autores consideran
dimensiones incluidas en la base del TDAH. La perspectiva
teórica hace pensar que procedimientos cognitivos como
autoinstrucciones, auto observación, autoevaluación reforzada y
entrenamiento en solución de problemas parecen “ideales” y
prometedores para abordar los síntomas claves de los niños con
TDAH en el control de los impulsos, la solución de problemas y la
autorregulación (López et al. 2006).
En este tipo de técnicas es el niño quien ejerce el control a
diferencia de las técnicas conductuales; a continuación
mencionare algunas de ellas:
Autoinstrucciones:
Se utiliza el lenguaje para controlar la conducta y organizar
el pensamiento.
Para López et al. (2006) los niños con hiperactividad suelen
pensar de forma impulsiva omitiendo fases del proceso que son
necesarias para resolver una situación con eficacia y que pueden
ser enseñadas/modeladas en un proceso secuencial (observar,
recoger toda la información, analizar la información, desechar
información innecesaria, trazar un plan de acción, tantear todas
las posibilidades de respuesta, predecir las posibles
56
consecuencias de cada respuesta, tomar una decisión, comprobar
el resultado y felicitarse si ha sido positivo, preguntarse en qué
momento se ha fallado, reanalizar la situación, reanalizar las
posibilidades de respuesta, etc.).
Así mismo señalan que el entrenamiento en
autoinstrucciones consta de cinco fases:
1. Modelado cognitivo: el profesional (frente a coterapeuta), como
modelo, realiza la tarea dándose instrucciones a sí mismo en voz
alta.
2. Instrucción externa: el niño desarrolla la misma tarea siguiendo
las instrucciones del profesional.
3. Autoinstrucción observable: el niño efectúa la tarea dándose
instrucciones en voz alta.
4. Autoinstrucción observable atenuada: el niño ejecuta el trabajo
musitando autoinstrucciones.
5. Autoinstrucción encubierta: el niño utiliza el lenguaje interno
para guiar su conducta. El entrenamiento debe ser aplicado a
situaciones diversas (personales, sociales, académicas…),
abordando no sólo el “qué hacer” y “cómo hacerlo”, sino también
el “cuándo” y el “dónde”.
Entrenamiento en autocontrol
57
Esta técnica implica anticipar consecuencias, análisis y
evaluación de la conducta y elección de modos de actuar
adecuados para el sujeto y para los demás. Se debe aplicar a
niños a partir de los 12 años, aproximadamente, y sigue esta
secuencia (Loro et al. 2009):
– Autoevaluación: comparación entre los objetivos que uno se
propone conseguir y los autoobservados en la conducta
registrada.
– Plan de acción, intervención: fijarse qué debe hacer y cómo.
– Autorrefuerzo: la técnica más útil es el autocontrato, en el que
el propio sujeto pauta sus recompensas si consigue las metas
propuestas en éste.
Solución de problemas
Tiene como objetivo aumentar el grado de autonomía del
sujeto y el desarrollo de habilidades para la autodirección y el
autocontrol, que es uno de los factores deficitarios en los niños
con TDAH, como consecuencia de la impulsividad. Como señala
López et al. (2006) esta técnica es una serie de habilidades
generales secuenciales que le ayuden a definir y concretar el
problema, seleccionar las estrategias que faciliten su resolución,
explorar las posibles respuestas alternativas y sus consecuencias
y planificar los pasos para lograr la meta deseada. El
procedimiento debe ser aplicado a situaciones diversas,
58
abordando no sólo el “qué hacer” y “cómo hacerlo”, sino también
el “cuándo” y el “dónde” (entrenamiento metacognitivo).
1.7.2.4. Intervención Familiar Grupal:
De acuerdo con Sances (2009), el tratamiento óptimo para el
niño con TDAH requiere atención al sufrimiento de su familia. Si
se aumenta la capacidad de la familia para enfrentar el trastorno y
los cambios que se relacionan con el mismo, mediante reducir su
ansiedad y desamparo, y se le ayuda a obtener un sentido de
dominio, tendrá un efecto positivo inmediato en el hijo con TDAH.
Es muy importante no ver a los miembros de la familia como algo
periférico al tratamiento del paciente. Este tratamiento familiar
implicaría las siguientes metas:
Aprender más acerca de la enfermedad y las
transformaciones del rol que se vinculan con ésta, dentro
de la familia.
Reducir la ansiedad y del desamparo y permitir que se
expresen y se valoren las emociones.
Mejorar la comunicación entre el paciente y su familia y
entre ésta y el equipo médico.
Aumentar las habilidades de enfrentamiento existentes y
adquirir nuevas.
Incrementar el apoyo familiar y social.
Disminuir las secuelas negativas a largo plazo, entre otras.
59
El modelo de grupo familiar se basa en el grupo interaccional
en el que la comunicación fluye hacia y desde cada miembro y el
terapeuta.
La terapia de comportamiento que el psicólogo debe facilitar a
los padres consiste en: normas para la obediencia; técnicas para
aumentar conductas positivas. Refuerzo positivo y negativo; y
técnicas para reducir o eliminar comportamiento no deseados. La
extinción y tiempo fuera. Todas estas técnicas tienen la finalidad
de moldear el comportamiento perturbador del niño y conseguir
que los padres aprendan a fijarse en las conductas positivas de su
hijo, lo que a la larga deberá mejorar la autoestima del niño y la de
los padres al comprobar que son capaces de realizar con mayor
eficiencia sus funciones de crianza (Sances, 2009).
Conviene recordar a los padres la necesidad de (Eddy, 2006):
- Ser coherentes a lo largo del tiempo y entre sí, o sea, trabajar en
equipo y de una forma consistente.
- Expresar sus sentimientos para que el hijo sepa que no disfrutan
castigando.
- No poner castigos desproporcionados ni castigos que luego no
se vayan a cumplir.
- Elogiar al hijo cuando haga algo bien.
- Evitar los sarcasmos, por ejemplo, en vez de decir “¡ya era hora 60
de que recogieras tu cuarto!”, deben decir “¡estupendo!, has
recogido tu cuarto”.
- No atacar o rechazar al hijo como persona, sino a la conducta, o
sea, dejar claro que lo que les molesta no es su hijo sino su
forma de comportarse.
- No olvidar que el hijo tiene una disfunción cognitiva.
- Cuando se noten muy tensos es mejor que se aíslen para
tranquilizarse, evitando así descontrolarse con el hijo.
- Planificar con antelación las posibles situaciones conflictivas
dando explicaciones claras y concretas de cómo esperan que se
comporte.
- No guardar rencor, saber perdonar.
- No olvidarse de ellos mismos, de la necesidad de cuidarse tanto
ellos como su relación de pareja.
De acuerdo con Gonzales (2008), hay que recordar que la
terapia familiar es igualmente imprescindible en este tipo de
intervención, pues en la mayoría de los casos, los padres se
sienten desorientados, deprimidos y exhaustos por el
comportamiento de su hijo (a) con trastorno por déficit de atención
e hiperactividad y se forma una especie de círculo destructivo
61
entre ellos y el niño o entre la pareja y en ocasiones con la familia
extendida y/o docentes.
1.7.2.5. Entrenamiento en Habilidades Sociales:
Debido a las características de estos niños es muy usual que
presenten dificultades en sus habilidades sociales, siendo por ello
de importancia la intervención a este nivel.
De acuerdo con López et al. (2006) el objetivo del
entrenamiento en habilidades sociales consiste en incrementar el
reconocimiento de las conductas sociales adecuadas e
inadecuadas y dotarles de las habilidades suficientes para
ejecutarlas correctamente.
Este entrenamiento se suele llevar a cabo en cuatro pasos:
1. El profesional describe oralmente cómo realizar correctamente
una habilidad.
2. Demostración modelada de la habilidad social.
3. Ensayo verbal y/o conductual, y práctica de los pasos en
secuencia de una determinada habilidad.
4. Retroalimentación o información al niño de los pasos que
realizó bien y qué conducta necesita mejorarse.
El aprendizaje de habilidades sociales suele hacerse en
grupos pequeños de niños de edades similares, y se emplean
técnicas como juego simbólico o role – play. Algunos de los
62
aspectos que se les pueden enseñar son: entender y aplicar las
reglas del juego, aceptar las consecuencias, no culpar a los
demás, no abandonar el juego, resolver problemas e identificar los
propios sentimientos y los de los demás.
1.7.3. Tratamiento combinado:
La máxima evidencia actual, a través de ensayo clínico
controlado aleatorizado, indica que cuando utilizamos como
criterios índices de resultados compuestos factoriales o globales,
la combinación de medicación y terapia conductual se muestra
más efectiva que ambos procedimientos aislados y que los
cuidados comunitarios normalizados (López et al. 2006).
Las ventajas de la combinación de los tratamientos
farmacológicos con los cognitivo – conductuales son la
potenciación de los efectos obtenidos por separado en cada uno
de estos tratamientos, el mantenimiento de los resultados
obtenidos a largo plazo y las ganancias terapéuticas, la reducción
de costes, etc. (Calderón, 2003).
La elección de este tipo de intervenciones se debe hacer
teniendo en cuenta los costes y beneficios de la aplicación de
distintos métodos terapéuticos conocidos, valorando la actitud de
los padres y del niño hacia los distintos tratamientos propuestos, y
teniendo en cuenta la severidad del trastorno, las características
individuales y el ambiente implicado La tabla 1 presenta un
63
resumen de los resultados de algunos estudios de los programas
integrados en el tratamiento de niños con TDAH.
Veremos un Resumen de los resultados de algunos
estudios de los programas integrados en el tratamiento de niños
con TDAH (Tomado de Calderón, 2003) en el anexo 1.
64
CAPITULO II: EVALUACIÓN PSICOMÉTRiCA
2.1. Definición de Psicometría:
Una de las tareas fundamentales de la psicología es la
psicometría, que se ocupa de la teoría y de los procedimientos de
medición del comportamiento humano, incluyendo a los denominados
tests psicológicos que intentan dar una medida objetiva de múltiples
aspectos de la conducta humana.
Es una disciplina de la psicología cuya finalidad intrínseca es la de
aportar soluciones al problema de la medida en cualquier proceso de
investigación psicológica. También es un campo metodológico que
incluye teorías, métodos y usos de la medición psicológica, en que se
incluyen aspectos meramente teóricos y otros de carácter más práctico.
La perspectiva teórica incluye las teorías que tratan de las medidas en
psicología, encargándose de describirlas, categorizarlas, evaluar su
utilidad y precisión, así como la búsqueda de nuevos métodos, teorías y
modelos matemáticos que permitan mejores instrumentos de medida. La
perspectiva práctica se ocupa tanto de aportar instrumentos adecuados
para conseguir buenas medidas como de los usos que de los mismos se
puedan realizar. Estos instrumentos son los Tests psicométricos.
Finalmente, la psicometría se distingue por el uso del lenguaje formal y
estructurado de las matemáticas (Aliaga, 2006).
De acuerdo con Cortada de Kohan, el área que ha contribuido
más para que la psicología sea una ciencia es la psicometría, que
65
empezó a tratar de medir los constructos psicológicos y sigue en la lucha
de la matematización de nuestra ciencia (Cortada, 2002).
El termino Psicometría aglutina todo el conjunto de modelos
formales que posibilitan la medición de variables psicológicas,
centrándose en las condiciones que permiten llevar a cabo todo proceso
de medición en Psicología y en establecer las bases para que estos
procesos se realicen de forma adecuada (Martínez, 1996)
2.2. Características de los Test Psicométricos
Los Tests psicométricos son medidas estandarizadas de aspectos
del desempeño mental, administrados bajo cuidadosas condiciones por
individuos capacitados.
De acuerdo con Anastasi y Urbina (1998), un test es un
instrumento de medición del comportamiento de un individuo, a partir del
cual pueden inferirse otros comportamientos relevantes.
Se entiende por Test psicométrico un procedimiento
estandarizado, que se compone por ítems, seleccionados y organizados,
a partir de la posibilidad de evaluar ciertas actividades cognitivas en los
individuos y hacer de estos elementos registrables a partir del constructo
con el que se le relaciona (Wilde 2010).
Los Tests psicométricos se han desarrollado básicamente para
clasificar personas, inicialmente por sus capacidades, y más tarde por su
personalidad. Lo que se pretende con estos instrumentos es registrar un
estado de cosas en un momento determinado y dejar constancia de él.
66
Con esta finalidad, se construyen para maximizar las diferencias entre
personas (Villadrich y Doval 2005).
Las características de un test psicométrico de acuerdo con Martínez
(1996) son:
a) Medida objetiva, que implica la de seguridad y precisión de la medida.
b) A partir de una muestra de conductas: dado un rasgo o una
característica del sujeto que se pretende medir, se elegirán para formar
el test elementos que constituyan una muestra representativa del
conjunto de aspectos de dicho rasgo o conducta. Las respuestas
concretas al test representan únicamente una pequeña proporción de la
población de conductas posibles.
c) Técnica sistemática: situación problemática previamente dispuesta y
estudiada a la que el sujeto ha de responder siguiendo ciertas
instrucciones fijadas de antemano. A la misma propiedad hace
referencia la noción de estandarizada; las observaciones se recogen de
forma prescrita, de tal modo que las diferencias encontradas puedan
atribuirse únicamente a diferencias de los sujetos en el test y no a
variaciones en la forma en la que se recogen las observaciones.
d) Comparar conductas: De la respuesta del sujeto se estima por
comparación con un grupo normativo la calidad o grado del rasgo o
aspecto a medir (esto es así en los que llamaremos Tests Normativos;
en otro tipo de Tests, denominados Tests referidos al criterio, la
comparación se hace con algún criterio u objetivo externo).
67
e) Predicción o inferencia. Un test implica normalmente predicción o
inferencia acerca de conductas más importantes que las observadas
durante la ejecución del test.
En relación a los elementos necesarios para que un test sea
considerado como tal se puede mencionar (Wilde 2010):
En la construcción del test, debe ejercer un control sistemático
tanto en el contenido como en la dificultad de los ítems.
La administración del test debe estar bien definida para que
puede ser universal.
El registro de lo que se observe debe ser evaluado
estadísticamente respecto al grupo que se desee estandarizar.
La clasificación de los sujetos examinados se la realiza en función
del grupo control o de referencia, lo que permite que se realice la
distribución estadística respectiva.
La validez será dada por la medida de las respuestas a las
cuestiones planteadas, en función de lo que el test quiere medir.
En su labor cotidiana el psicólogo debe tomar variadas decisiones, el
test psicométrico puede auxiliarle para hacer una mejor para toma de
decisiones en los siguientes campos (Aliaga, 2006):
- En la selección, la decisión consiste, por ejemplo, en aceptar o
rechazar a un postulante o solicitante.
- En la clasificación, la decisión es tomar el curso alternativo de acción
que se debe instigar.
68
- En el diagnóstico, la decisión se hace respecto al tipo de tratamiento
pedagógico, psicopedagógico o psicológico a seguir.
- En la investigación, se utilizan para tomar decisiones acerca de la
elaboración de hipótesis, exactitud en la formulación teórica, recolección
de la información necesaria.
- En la evaluación, ayudan en la decisión de otorgar, por ejemplo, la
calificación que se merece un alumno o el punto hasta el cual un
determinado procedimiento es o no eficiente .
Entre las cualidades que debe tener un test psicométrico, hay que tener
en cuenta: la confiabilidad, la validez y los baremos.
2.2.1. Confiabilidad:
Ningún instrumento de evaluación puede tener valor a
menos que mida algo en forma consistente o confiable. Como
consecuencia uno de los primeros aspectos que deben
determinarse en un instrumento de evaluación de elaboración
reciente es si es lo suficientemente confiable o no para medir
aquello para lo que se creó. Al determinar la confiabilidad de un
instrumento de medida, se supone que éste mide una
característica relativamente estable. A diferencia de la estabilidad,
la falta de confiabilidad es el resultado de los errores en la medida
que se producen por estados internos temporales, como baja
motivación o indisposición, o condiciones externas, como un
69
entorno incomodo o con distracciones para una prueba, Aiken
(1996).
Un procedimiento de medición es confiable en la medida en
que la repetición de la medición produce resultados coherentes
para el individuo, en el sentido de que su puntaje o resultado
permanece sustancialmente el mismo cuando se repite la
aplicación o en que su posición dentro del tiempo indica poca
variación (Cortada 2002).
Bajo la denominación genérica de confiabilidad se agrupan
todo un conjunto de métodos y técnicas utilizadas por los
psicólogos para estimar el grado de precisión con el que están
midiendo sus variables. Cuando un psicólogo aplica un test, una
escala o cualquier otro instrumento de medida a una persona,
obtiene una cierta puntuación, que por razones obvias se
denomina puntuación empírica. ¿Cómo estar seguros de que esa
puntuación obtenida es la que verdaderamente le corresponde a
esa persona en esa prueba? En otras palabras, ¿Cuánto error
afecta a esa puntuación empirica? Responder a estas preguntas
es el objetivo de la fiabilidad (Muñiz, 1998).
Tipos de confiablidad según Gregory (2001):
Confiabilidad Test-retest:
El método más sencillo para determinar la confiabilidad de
las puntuaciones de una prueba consiste en aplicar dos veces la
70
misma prueba al mismo grupo de sujetos heterogéneos y
representativos. Si la prueba es del todo confiable la segunda
puntuación de cada persona se podrá pronosticar perfectamente
a partir de la primera.
Confiabilidad de formas alternas:
Los estimados de la confiabilidad de las formas alternas se
obtienen de aplicar dos formas de la misma prueba al mismo
grupo y correlacionar los dos conjuntos de puntuaciones. Esto es
similar a la confiabilidad tes-retest, aunque la de formas alternas
introduce diferencias en la muestra de reactivos que representan
una fuente adicional de varianza de error.
Confiabilidad por mitades:
Se obtiene un estimado de la confiabilidad por mitades al
correlacionar los pares de puntuaciones obtenidas de mitades
equivalentes de una prueba aplicada sólo una vez a una muestra
representativa de examinados. La lógica de la confiabilidad por
mitades es sencilla: si las puntuaciones de las dos mitades de
prueba, obtenidas de una sola aplicación, muestran una fuerte
correlación, entonces las puntuaciones de las dos pruebas
completas, obtenidas en dos aplicaciones independientes,
también deberían revelar una fuerte correlación.
71
Coeficiente α:
El coeficiente α es un índice de la consistencia interna de
los reactivos; es decir, de su tendencia a correlacionarse en
sentido positivo entre sí. Dado que una prueba o escala con alta
consistencia interna también tenderá a mostrar estabilidad en sus
puntuaciones en un enfoque test-retest, el coeficiente α es, por
tanto, un estimado útil de la confiabilidad.
Intercalificadores:
Dos o más examinadores califican de manera
independiente una muestra de las pruebas y entonces se
correlacionan las puntuaciones por pares de examinadores. La
confiabilidad intercalificadores complementa otros estimados de
confiabilidad, pero no lo sustituye.
2.2.2. Validez
La validez del test se refiere a lo que este mide y a cómo lo
mide. Solamente es posible definir el rasgo que mide un
determinado test mediante el examen de los criterios específicos y
otras fuentes objetivas de información, utilizadas para establecer
su validez, así esta debe determinarse respecto al uso particular
para el que lo consideramos, Anastasi (1980).
La validación es un proceso continuo, que incluye
procedimientos diferentes para comprobar si el cuestionario mide
realmente lo que dice medir. Dicho de otro modo, tiene que ver
72
con el tipo de conclusiones o inferencias que pueden realizarse a
partir de las puntuaciones obtenidas en el test (Abad, Garrido,
Olea y Ponsoda, 2006).
Las puntuaciones evidencian propiedades de validez
cuando se verifica que el test realmente mide el constructo que
pretende medir, justificando adecuadamente las inferencias
realizadas en función de sus resultados (Nunnally, 1991 véase en
Tornimbeni, Pérez y Olaz, 2008)
En realidad una prueba puede tener muchos tipos de
validez, dependiendo de los propósitos específicos con los que se
diseño, la población a la que se dirige y el método para determinar
la validez, Aiken (1996).
Tipos de validez
Entre estos métodos tenemos a:
a) Validez de contenido
Aiken (1996) refiere que la validez de contenido se refiere a, si
el contenido de la prueba produce un rango de respuestas que
representa un área o universo completo de habilidades,
comprensiones y otros comportamientos que se supone la prueba
debe medir. Así si la prueba está bien diseñada, las repuestas
que dan los sujetos a los reactivos serán representativas de las
que serían sus respuestas al universo de situaciones de las que la
prueba es una muestra.
73
b) Validez De Constructo
Un constructo es un concepto elaborado por los teóricos de la
Psicología para explicar el comportamiento humano. Inteligencia
fluida, extroversión, autoconcepto, asertividad, motivación
intrínseca... son constructos que forman parte de teorías
psicológicas y que precisan de indicadores observables para su
estudio. En muchas ocasiones, estos indicadores son los ítems de
un test, y debe comprobarse empíricamente que resultan
adecuados para reflejar el constructo de referencia (Abad et al.
2006).
c) Validez de criterio:
Esta se limita a los procedimientos de validación en los cuales
las calificaciones en la prueba de un grupo de sujetos se
comparan con las calificaciones, clasificaciones u otras medidas
conductuales o mentales. (Aiken, 1996)
d) Validez concurrente:
Los procedimientos de validez concurrente se utilizan
siempre que una prueba se aplica a personas en distintas
categorías, como grupos de diagnostico o niveles
socioeconómicos, con el propósito de determinar si las
calificaciones promedio de distintos tipos de personas son
diferentes de manera significativa. Si la calificación promedio varía
74
de modo sustancial en cada categoría, entonces la prueba puede
utilizarse como otro medio, quizá más eficiente, de clasificar a las
personas en distintas categorías.
Una evaluación de la validez concurrente indica el grado en
que las puntuaciones de una prueba estiman de manera precisa
la posición actual de un individuo en el criterio relacionado
(Gregory, 2001).
e) Validez predictiva:
Se refiere al grado de precisión con que las calificaciones de la
prueba predicen las calificaciones de criterio, como lo indica la
correlación entre la prueba (indicador) y un criterio del desempeño
futuro.
f) Validez convergente y discriminante:
Un instrumento de evaluación con validez de constructo debe
tener correlaciones altas con otras medidas (ó métodos para
medir) del mismo constructo (validez convergente) y correlaciones
bajas con las medidas de constructos diferentes (validez
discriminante). Algunas evidencias con respecto de la validez
convergente y discriminante de un instrumento pueden obtenerse
de manera mas convincente al comparar las correlaciones entre
las medidas de 1) el mismo constructo utilizando el mismo
método, 2) distintos constructos utilizando el mismo método, 3) el
75
mismo constructo utilizando distintos métodos y 4) diferentes
constructos utilizando distintos métodos.
2.2.3. Baremos
La puntuación directa de una persona en un test no es
directamente interpretable si no la referimos a los contenidos
incluidos en el test o al rendimiento de las restantes personas que
comparten el grupo normativo. Nosotros centramos en este
segundo sentido el tema de la interpretación de una puntuación
directa en un cuestionario, para lo cual es necesario tratar el tema
de la obtención de baremos para comparar esta puntuación con
las que obtienen las personas que han formado el grupo
normativo. De una u otra forma, los baremos consisten en asignar
a cada posible puntuación directa un valor numérico (en una
determinada escala) que informa sobre la posición que ocupa la
puntuación directa (y por tanto la persona que la obtiene) en
relación con los que obtienen las personas que integran el grupo
normativo donde se bareman las pruebas (Abad et al. 2006).
Los números que arrojan la medición de un atributo
psicológico realizada con un test psicométrico se denominan
puntajes o calificaciones directas. Estos puntajes en sí mismos no
tienen un significado preciso, adquieren un significado
psicométrico cuando se les compara con una tabla de normas o
baremo, que ha sido previamente construida con las puntuaciones
que en el test han obtenido un grupo de sujetos llamado grupo
76
normativo. Al realizar esta comparación se puede hacer la
clasificación de los sujetos examinados con lo cual se llega a
cumplir la finalidad del test, que es clasificar a los sujetos
examinados.
Los puntajes directos se transforman en varios tipos de
puntajes derivados o unidades de medición que se presentan en
las tablas de normas o baremos (Aliaga, 2006).
La obtención de los baremos consiste en la sistematización
del desempeño de un grupo denominado normativo y cuya
función es la de convertir los puntajes directos en puntajes
susceptibles de ser interpretados (Wilde 2010).
2.3. La evaluación psicométrica
Sabemos que la evaluación es el uso sistemático de una variedad
de técnicas especiales para el mejor conocimiento de un sujeto, grupo o
ecosistema.
El modelo psicométrico, conocido también como modelo del atributo,
del rasgo, diferencial o tradicional, constituye uno de los primeros
modelos psicológicos de evaluación. Es un modelo desarrollado en
categorías, cuantitativamente descriptivas, de la capacidad o aptitud
intelectual de las personas (Cardona, Chiner y Lattur, 2006). Tiene como
objetivos fundamentales la descripción de los rasgos personales, la
clasificación según unas determinadas características (e.g., inteligencia,
aptitudes, rasgos de personalidad) y la predicción del comportamiento
77
futuro. Los supuestos conceptuales de los que parte este modelo
(Dueñas, 2002; véase en Cardona et al. 2006) son:
La conducta del sujeto se explica y viene determinada por
variables del organismo intrapsiquicas como la inteligencia, las
aptitudes, los rasgos de personalidad, etc., variables todas ellas
en las que las personas difieren.
Las variables intrapsiquicas solo pueden ser diagnosticadas
mediante las manifestaciones externas (las conductas) indirectas
de estos constructos.
Los constructos internos o variables intrapsiquicas dan estabilidad
y consistencia al comportamiento o a lo largo del tiempo y de las
situaciones.
Las unidades de análisis son la medición de los rasgos,
dimensiones o factores que conforman la personalidad. Estos
rasgos tienen un carácter genético y se apoyan en el supuesto
de la estabilidad y consistencia de la conducta.
Los cambios en la conducta de un sujeto pueden ser debidos a la
evolución madurativa o a un proceso patológico.
Las variables ambientales interesan sólo en la medida en que
pueden explicar la formación o constitución de los rasgos y los
factores de la personalidad.
El modelo psicométrico para la evaluación psicológica, surge por la
influencia de la psicología diferencial dada la necesidad de realizar el
trabajo de diagnostico o diferenciación de unas personas con relación a
78
otras. Es decir, la valoración de las diferencias individuales se obtiene
mediante la ejecución, por parte de los sujetos, en diferentes test o
instrumentos de evaluación.
El fundamento teórico que explica el modelo psicométrico considera
que la conducta está determinada por atributos intrapsiquicos estables,
por lo que la tarea evaluadora consiste en la búsqueda de las
manifestaciones externas de la conducta, que nos sirven de indicadores
del estado interno de dichos atributos no evaluables directamente. La
relación entre los atributos internos y las manifestaciones externas (que
son respuestas a los Tests) están basadas en las técnicas
correlaciónales que aporta la estadística; una vez conocida esa relación,
y dado que los atributos internos son estables, se puede predecir como
será el comportamiento futuro de una persona. A esos atributos internos,
en función de los cuales se explica la conducta, se les denomina rasgos.
Los rasgos son constructos hipotéticos, teóricos, inferidos de la
observación de la covariación de conductas simples (Gonzales 2007).
Entre los objetivos de evaluación psicométrica se encuentran: a)
describir que es explicitar las características más sobresalientes del
comportamiento de un sujeto a partir de los datos obtenidos a través de
las diferentes técnicas de análisis; b) clasificar que implica la
organización de la información en función de criterios previamente
fijados; y c) predecir que es establecer una previsión probabilística de
una conducta futura a partir de una conducta actual.
79
2.3.1. Proceso de evaluación psicométrica:
De acuerdo con Fernández (2008), a la hora de plantear el
proceso de evaluación, este dependerá de si los objetivos son de
diagnostico, orientación o predicción o si se requiere una
intervención para llegar al deseado cambio Comportamental y su
valoración. Por ello se proponen dos secuenciados procesos: uno
de ellos cuyas operaciones básicas son las de descripción y
predicción y que denominamos “descriptivo – predictivo”
(anteriormente llamado correlacional, debido a su base metódica
esencial) y aquel que exige de la intervención y su valoración que
se denomina “interventivo – valorativo”.
Cuando el objetivo es de diagnostico, orientación o
selección, la contrastación de hipótesis se realiza mediante la
administración de técnicas u otros instrumentos de evaluación.
En este trabajo describiremos el método descriptivo –
predictivo debido a que los objetivos coinciden con los de la
evaluación psicométrica.
De acuerdo con Fernández, Oliva, Vizcarro y Dolores
(2011) el proceso de evaluación conllevara cuatro esenciales
etapas: recogida de información, formulación de hipótesis,
contrastación y comunicación de resultados
80
Fase 1: Primera recogida de información:
En esta primera etapa se requieren unas técnicas de
evaluación de amplio espectro que permitan establecer dos
grades áreas de indagación: 1) el establecimiento de la demanda
y de los objetivos y 2) la especificación de las condiciones
históricas y actuales relevantes al caso (Fernández et al. 2011)
La primera toma de contacto con el cliente se realiza
generalmente a través de la entrevista psicológica inicial con el fin
de averiguar el motivo de la consulta, las conductas-problema
principales y cuáles son los objetivos o expectativas del cliente.
Se trata de realizar un análisis de las demandas, quejas y metas.
1) El establecimiento de la demanda y de los objetivos:
El primer objetivo que persigue un psicólogo al iniciar una
evaluación psicológica es el de la clarificación de la demanda, en
donde existe una petición más o menos precisa del sujeto/cliente
que el evaluador debe clarificar formulando con ayuda del
sujeto/cliente unos objetivos concretos (Fernández, 2008).
2) La especificación de las condiciones históricas y actuales
relevantes al caso:
En segundo lugar, puede resultar necesario indagar aquellos
aspectos ambientales y personales que forman parte de la historia
del sujeto, cuyo interés va a depender tanto de la demanda como
de su edad y otras condiciones del caso. Por otra parte, será
81
necesario indagar también sobre las condiciones actuales del
sujeto tanto comportamentales como socioambientales y, en su
caso, biológicas (Fernández, 2008).
Mientras que en la evaluación adulta se realiza una
autobiografía, en la evaluación psicológica infantil son los padres
quienes informan de la mayor parte de los datos del niño desde su
nacimiento hasta la actualidad. La recogida de información debe
incluir todos los aspectos del desarrollo del niño tanto físicos,
biológicos, neurológicos, comportamentales, psíquicos, cognitivos,
familiares, sociales, etc.
Resulta imprescindible la información de los padres, pero
también de otras fuentes como el maestro u otras personas que
estén en contacto diario con el niño, con el fin de saber si se
generaliza a otros ambientes. También se utilizará la información
que da el niño, y dependiendo de su edad se podrá obtener
información. Cuanto más pequeño, más dificultades pueden
aparecer en el primer contacto con el mismo, por lo que se deberá
crear un ambiente agradable y escoger el mejor momento del día
para realizar la evaluación.
Fase 2: Primera formulación de hipótesis y deducción de
enunciados verificables
Una vez recogida la información sobre el sujeto y su contexto
procedente de las fuentes que se consideran pertinentes y
realizado el necesario análisis el psicólogo reflexionara sobre el
82
material recogido. Los objetivos son: 1) plantear
supuestos (momento inductivo) y plantear deducciones
verificables sobre el caso (momento deductivo).
1. Formular hipótesis (momento inductivo):
En este momento del proceso serán esenciales dos
aspectos: la fiabilidad y validez de los datos recogidos sobre el
sujeto y sus circunstancias, y la amplitud de los conocimientos
que el evaluador tenga sobre las funciones psicológicas, las
covaraciones bien establecidas entre clase de respuesta, los
fundamentos fisiológicos y neurológicos de la conducta, las
variables ambientales que mantienen o controlan la conducta
anormal, etc. (Fernández, 2008).
2. Deducción de enunciados verificables:
La hipótesis suelen presentar un carácter general y para
ser verificadas, deberán ser transformadas en formulaciones
contrastables. De este modo el evaluador debe conocer las
técnicas de evaluación más adecuadas, con garantías de rigor,
a través de las cuales va aceptar cada una de las hipótesis,
así como llegar a formulaciones cuantitativas esperables
(Fernández, 2008).
Para Fernández et al (2011), la deducción de enunciados
verificables permitirá establecer conclusiones contrastables, lo
cual conlleva que las hipótesis y (las variables que contienen)
estén debidamente operacionalizadas según instrumentos de
evaluación. Ello conlleva dos pasos:
83
Realizar el listado de las variables implicadas
Seleccionar los Tests y técnicas concretas (utilizando
criterios psicométricos para su selección, con los que se
van a evaluar, así como el procedimiento a seguir en la
evaluación.
En la evaluación psicológica infantil, una vez formulados los
supuestos del caso, las variables que se deberán escoger deben
estar claramente especificadas y referirse a distintos aspectos del
funcionamiento general del niño y en distintos ambientes. Los
instrumentos con los que se evaluarán las variables
seleccionadas, deben ser susceptibles de cuantificación y por lo
tanto serán más específicos que los utilizados en la fase anterior.
Se deberán elegir instrumentos que evalúen específicamente el
problema y otros relativos a aspectos que puedan estar
relacionados directa o indirectamente con el problema. En la
elección de instrumentos de evaluación psicológica infantil, se
debe tener en cuenta los procesos evolutivos, el propósito de la
evaluación, las características del niño, la familia, el contexto, las
características del evaluador y el método elegido. Además es
imprescindible utilizar distintos informadores.
En la evaluación psicológica infantil se deber realizar una
evaluación multicomponente, que analice distintas variables a
través de distintos instrumentos y varias fuentes de información.
84
Fase 3: Contrastación: administración de Tests y otras
técnicas de evaluación.
Una vez establecidas las hipótesis y operacionalizadas
éstas, a base de deducir de ellas enunciados evaluables, procede
la fase en el que el evaluador, esencialmente, administra Tests y
otras técnicas de medida (previamente ha de presentar los
materiales necesarios) y analiza e interpreta sus resultados con el
objetivo esencial de verificar o no si las hipótesis se cumple
(Fernández et al. 2011).
Cuatro son las subfases que se integran en esta fase de
contrastación:
Preparación de las técnicas de evaluación a administrar
Su administración
La corrección de los protocolos recogidos
La interpretación de los resultados obtenidos.
Las técnicas escogidas habrán de ser aplicadas tanto a través
de la metodología prevista, especifica al caso, como mediantes
las condiciones estándar que requieren algunos Tests o técnicas.
En todo ello influirán decisivamente los conocimientos,
habilidades y experiencia del evaluador sobre esos instrumentos.
Posteriormente, una vez realizada la aplicación y comprobada la
calidad de los datos obtenidos, éstos habrán de ser debidamente
ponderados y, en algunos casos, convertidos en puntuaciones
normalizadas (Fernández, 2008).
85
Fase 4: Resultados
Todo proceso de evaluación concluye con la integración de los
resultados obtenidos y su comunicación al cliente sujeto. Ellos es
una condición científica, así como un requisito ético que el
psicólogo debe cumplir. Esta fase tiene a su vez dos subfases: 1)
integración de los resultados obtenidos y 2) comunicación al
cliente 7 sujeto, que será oral y/o escrita (Fernández, 2008).
1) Integración de resultados:
La preparación de toda comunicación y la organización del
informe requieren una serie de conocimientos relativos a las
características que este debe tener (Fernández et al. 2011).
En este punto el evaluador debe integrar los datos obtenidos
de tal forma que:
El conjunto permita responder a la demanda y los
objetivos de la evaluación.
Tendrá en cuenta cualquier potencial incongruencia de
los resultados.
Formulará las recomendaciones pertinentes.
2) Comunicación de resultados: el informe oral y/o escrito:
Para Fernández (2008), el proceso en evaluación
psicológica termina con la comunicación oral y/o escrita de sus
resultados, en la que se dará, además, respuesta a la
demanda del cliente/sujeto y a los objetivos de la evaluación:
diagnostico, descripción, orientación, selección o tratamiento y,
86
en el caso del proceso valorativo – interventivo, se expondrá
también la valoración de los tratamientos aplicados.
a) Comunicación oral:
Los objetivos conseguir en la sesión de
comunicación de resultados son esencialmente dos: que el
sujeto y/o cliente quede bien informado de los resultados
obtenidos, esencialmente aquellos referidos a su demanda
inicial, que ello le sirva para tomar las decisiones
pertinentes
b) Comunicación escrita: el informe
El informe es la expresión del trabajo realizado
durante el proceso que parte de la demanda efectuada por
el sujeto y/o el cliente. El informe presenta ciertas
características como el de ser un documento científico, que
sirve de vehículo de comunicación y de que es útil. El
informe supone un testimonio archivable sobre la tarea
realizada por el evaluador, el testimonio de un acto
profesional del cual se podrán rescatar, en cualquier
comento, los resultados de la evaluación debidamente
sintetizados y analizados.
El informe psicológico escrito sobre la evaluación infantil
debe expresar claramente el problema que presenta el niño/a y al
mismo tiempo conviene poner el máximo cuidado y cautela en no
emitir, según los casos, conclusiones definitivas e inamovibles.
Con el informe oral se pueden subsanar algunas de las
87
dificultades que a veces puede presentar el escrito, sin embargo
las expectativas de cambio de los padres pueden generar
posibles sesgos en la recepción de la información.
88
CAPITULO III: PRUEBAS PSICOMETRICAS Y TDAH
3.1. Pruebas psicométricas en el TDAH
En la estrategia psicométrica la base son las escalas de
comportamiento y generalmente se trabaja con puntos de corte
preestablecidos. El objetivo es comprobar si las puntuaciones que se
dan sobre el comportamiento del niño por parte de padres, maestros y/o
otros cuidadores exceden puntos de corte de normalidad. Así mismo
existen otros instrumentos que cumplen los requisitos psicométricos y
que nos permiten realizar una adecuada evaluación del TDAH.
3.1.1. Área psicológica
1) Escalas de valoración para padres y maestros:
Son pruebas fáciles y rápidas de cumplimentar, requieren breves
instrucciones del especialista y su posterior corrección e interpretación
no exige mucho tiempo o esfuerzo.
Algunas de las escalas más usadas son:
INVENTARIO PARA DÉFICIT DE ATENCIÓN (IDDA)
Versión Original: Creado por Pineda, Henao, Puerta, Mejía,
Gómez, Miranda, Rosselli, Ardila, Restrepo, Murrelle. en 1999,
Colombia.
Edición Adaptada: No tiene
Forma de Aplicación: La aplicación es Individual. La prueba es
contestada por los padres.
Edad: 4 a 17 años
89
Objetivo: Calificar los síntomas del criterio A del DSM IV para el
diagnostico del Desorden de Déficit de Atención con
Hiperactividad.
Número de ítems: 18 ítems
Dimensiones: La prueba consta de dos dimensiones: Una escala
para Inatención y la otra para Hiperactividad e Impulsividad.
Propiedades psicométricas: En su versión original la presente
prueba, presenta en el análisis factorial que la primera dimensión
de inatención explica el 36.9 % de la varianza; la segunda
dimensión de hiperactividad e impulsividad explica el 14.1 % de la
varianza, (Pineda et al. 1999).
La consistencia interna del instrumento fue muy solida para
ambos sexos y para todas las edades con un coeficiente de alfa
de Cronbach 0,85 a 0,92. Para la subescala de inatención con
nueve síntomas el coeficiente alfa varió entre 0,81 (niños de 4 a
5años) y 0,90 (niños de 6 a 11 años). La subescala de
hiperactividad con seis preguntas tuvo una consistencia que varió
entre 0,71 (niños de 12 a 17) y 0,87 (niños y niñas de 6 a 11). La
subescala de impulsividad con tres ítems fue menos consistente,
variando entre 0,47 (niños de 12 a 17) y 0,79 (niños y niñas de 6 a
11). Una subescala mixta de nueve preguntas de hiperactividad-
impulsividad mostró una consistencia alta entre 0,78 (niños de 12
a 17) y 0,90 (niñas 6 a 11), (Pineda et al. 1999).
90
ESCALA DE EVALUACIÓN DEL DEFICIT DE ATENCIÓN CON
HIPERACTIVIDAD (EDAH)
Versión Original: Creado por Anna Farré i Riba y Juan Narbona
García, en 1997, España.
Edición Adaptada: No tiene. Hay hasta la 5º Edición.
Forma de Aplicación: La aplicación es Individual. La prueba es
contestada por los profesores.
Edad: 6 a 12 años
Objetivo: Medida de los principales rasgos del TDAH (Trastorno
por Déficit de Atención con Hiperactividad) y de los trastornos de
conducta que puedan coexistir con el síndrome.
Número de ítems: 20 ítems
Dimensiones: La prueba consta de tres dimensiones: Una escala
para Hiperactividad/impulsividad, otra para Déficit de Atención y
una ultima para Trastorno de conductas. Existe una subescala
extra para la medida conjunta de Hiperactividad/ impulsividad/
inatención que es la suma de las mismas.
Propiedades psicométricas: La prueba presenta altos
indicadores de Validez; los índices de Validez convergente
hallados mediante la correlación con los criterios del DSMIV
fueron 0,768 para la escala Hiperactividad, 0,745 para la escala
Déficit de Atención y 0,769 para la escala Hiperactividad + Déficit
de Atención. (Farre y Narbona, 1997).
91
La consistencia interna del instrumento se halla con el coeficiente
de alfa de cronbach, presentando todas las subescalas
coeficientes de fiabilidad iguales o superiores a 0,90. Obteniendo
así la escala Hiperactividad/Impulsividad un coeficiente de
fiabilidad de 0,9049, para el Déficit de atención un coeficiente de
0,9073, Trastornos de conducta un 0,9378 y para la Escala HDA
un coeficiente de 0,9097. (Farre y Narbona, 1997).
Baremos en centiles para las cuatro subescalas por cursos de 1º
de Primaria a 6º de Primaria. Mediante puntos de corte se
establecen niveles de riesgo de padecer el trastorno.
ESCALA PARA LA GRADACIÓN DEL DEFICIT DE ATENCIÓN
CON HIPERACTIVIDAD IV (EGDAH IV)
Version Original: Creado por DuPaul , Power , Anastopoulos ,
Reid, en 1998.
Edición Adaptada: Adaptación española de la prueba, realizada
por Servera y Cardo en el 2007 en una muestra escolar española.
Forma de Aplicación: La aplicación es Individual. La prueba es
contestada por los padres.
Edad: 6 a 12 años
Objetivo: Evaluación del trastorno por déficit de
atención/hiperactividad (TDAH)
Número de ítems: 18 ítems
92
Dimensiones: La prueba consta de una subescala de inatención
(IN, 9 ítems), otra de hiperactividad/impulsividad (H/I, 9 ítems) y la
total (TOT, 18 ítems).
Propiedades psicometricas: La prueba original (en la población
estadounidense) presenta altos indicadores de Validez;
obteniendo asi que la escala de inatención y la de Hiperactividad/
impulsividad explican el 37% y 66% respectivamente de la
varianza. Por otro lado los índices de Validez convergente
hallados mediante la correlación con la CPRS-48 Problemas de
conducta, t (56) = 2.19, p < .05, Hiperactividad/impulsividad, t (56)
= 4.65, p < .001, e Inatención, t (56) = 2.99, p < .01 (DuPaul,
Power, McGoey , Ikeda , Anastopoulos , 1998).
Por otro lado la adaptación española también tiene altos criterios
de validez según se observa en el estudio realizado por Urzua
(2010) en donde la EGDAH IV, tiene en las correlaciones de las
dimensiones entre si resultados significativos (p < 0,001). Según
el análisis factorial esta prueba mostro un índice comparativo y de
ajuste relativo superiores a 0,90. Así también con los padres se
logro explicar el 55,4% de la varianza.
La consistencia interna del instrumento (EGDAH IV) se halla con
el coeficiente α de Cronbach para IN ha sido de 0,95 para los
maestros y 0,90 tanto para los padres como para las madres. En
el caso de la medida de H/I, ha sido de 0,94 para los maestros, de
0,85 para los padres y de 0,86 para las madres. (Servera y Cardo
2007)
93
Baremos en centiles (cuatro Percentiles: 80, 90, 93 y 98).para las
tres subescalas para cada evaluador, para cada género y para
cada grupo de edad.
ESCALA DE CONNERS (CONNERS) PARA PADRES
Versión Original: Creado por Conners en Australia en 1969.
Edición Adaptada: Adaptación brasileña de la prueba realizada
por Barbosa y Gouvea en 1993, a partir de la versión original
abreviada inglesa, por Goyette en 1978, (Alves, Rique, y Andrade,
1997).
Forma de Aplicación: La aplicación es Individual. La prueba es
contestada por los padres.
Edad: 6 a 12 años
Objetivo: Evaluación del trastorno por déficit de
atención/hiperactividad (TDAH)
Número de ítems: 13 ítems
Dimensiones: La prueba constan de un factor: Hiperactividad
Propiedades psicométricas:
La adaptación brasilera tiene altos criterios de validez, en donde
los resultados del análisis exploratorio revelo la existencia de dos
dimensiones, explicando alrededor de 44,7% de la varianza del
constructo Hiperactividad. Medidas de la factoralidad de la matriz
de correlación R (Test de Esfericidad de Barlet = 3104, 3371, P<
0,0001) y de la buena adecuación de la muestra (Kaiser-Meyer-
94
Olkin = 0,87829) han indicado que la solución factorial podría ser
aplicada a los datos.
La consistencia interna del instrumento halla un coeficiente α de
Cronbach para el factor Hiperactividad de 0,82. Las Normas
Diagnosticas fueron confeccionadas en tres modalidades: La
norma Bruta, la Percentilica y la Reducida Transformada (Alves,
Rique, y Andrade, 1997).
ESCALA DE CONNERS (CONNERS) PARA MAESTROS
Version Original: Creado por Conners en Australia en 1969.
Edición Adaptada: Adaptación peruana de la prueba realizada
por Silva (1997), en una muestra de 1283 estudiantes de primaria
de 88 colegios de Lima Metropolitana.
Forma de Aplicación: La aplicación es Individual. La prueba es
contestada por los maestros.
Edad: 3 a 17 años
Objetivo: Identificar los principales indicadores de problemas de
conducta, hiperactividad, problemas de atención e índice de
hiperactividad.
Número de ítems: 28 ítems
Dimensiones: La prueba constan de cuatro índices: Problemas
de conducta, Hiperactividad, desatento – pasivo e índice de
hiperactividad.
Propiedades psicométricas:
La adaptación peruana tiene altos índices de validez y
confiabilidad, en donde los resultados arrojaron niveles de
95
significancia que van desde p< 0.05 hasta el nivel de p< 0.01.
(Silva, 1997).
2) Escalas de contenido más amplio:
Aquí presentaremos instrumentos que miden también
impulsividad, actividad motora, problemas de conducta en general, así
como aquellos que permitan evaluar de forma rápida la presencia de
síntomas de otras alteraciones psicopatológicas.
ESCALA DE AUTOCONTROL DE KENDALL Y WILCOX (1979)
Versión Original: Creado por Kendall y Wilcox en 1979
Edición Adaptada: Adaptada por Ambrosio Tomas en 1996
(Silva, 1997) en Lima.
Forma de Aplicación: La aplicación es Individual. La prueba es
contestada por los profesores.
Edad: 6 a 12 años
Objetivo: Medida de conductas de autocontrol infantil,
impulsividad y conductas hiperactivas.
Número de ítems: 33 ítems
Dimensiones: 10 elementos descriptivos de autocontrol
13 elementos indicativos de la impulsividad
10 elementos redactados para referirse a las dos posibilidades
Validez: La prueba original presenta altos indicadores de Validez.
Confiabilidad: La prueba original presenta:
Fiabilidad interna - alfa de Cronbach = 0,98.
96
Test-retest fiabilidad a lo largo de 3-4 semanas para una muestra
(n = 24), fue 0,84.
INVENTARIO DE PROBLEMAS CONDUCTUALES Y
DESTREZAS SOCIALES DE ACHENBACH
Versión Original: Creado por Achenbach en 1978
Edición Adaptada: Adaptado y estandarizado por Livia y Ortiz en
1993 (Silva, 1997).
Forma de Aplicación: La aplicación es Individual. La prueba es
contestada por los padres y profesores.
Edad: 6 a 11 años
Objetivo: El instrumento evalúa los problemas emocionales y de
conducta, así como las competencias sociales
Número de ítems: 140 ítems
Dimensiones: Las dimensiones son: destrezas sociales y
problemas conductuales.
Validez:
En la estandarización en Lima se hizo en niños escolares de 6 a
11 años de una zona urbano marginal. La validez de contenido se
determinó por criterio de jueces, calculado por el Coeficiente V de
Aiken, donde 118 ítems de problemas conductuales logran
valores significativos entre .80 a 1.00. La validez de criterio
establece una discriminación entre la muestra normal y clínica no
hallándose diferencias respecto a destrezas sociales (Livia y Ortiz,
1993).
97
Confiabilidad:
Los resultados del análisis de ítems señalan que 115 ítems de
problemas conductuales y todos los de destrezas sociales logran
niveles significativos (p= .05 a .001). La confiabilidad indica para
test-retest r= 0.95 en problemas conductuales y r= 0.94 en
destrezas sociales; la consistencia interna está dada por:
Spearman-Brown de .95 y Alfa de Crombach de .88 (Livia y Ortiz,
1993).
CUESTIONARIO DE SITUACIONES EN CASA DE BARKLEY
Versión Original: Creado por Barkley en 1987
Edición Adaptada: Adaptación japonesa y portuguesa.
Forma de Aplicación: La aplicación es Individual. El informador
debe señalar en cada una de las situaciones si es o no un
problema, y en el caso de serlo, el grado de severidad de la
misma (que oscila de 0: poco severo a 9: muy severo). En el caso
de aquellas situaciones que no representen un problema, se
responderá No y la respuesta no será contabilizada.
Edad: 4 a 17 años
Objetivo: Para evaluar la presencia y severidad de los problemas
de comportamiento en niños y adolescentes con sospecha o
diagnóstico de TDAH. No es una medida de diagnóstico.
Número de ítems: 16 ítems
Dimensiones: no tiene, solo describe situaciones diferentes que
acontecen tanto en lugares públicos como en el hogar (Presencia
y severidad de los problemas de comportamiento).
98
Propiedades psicométricas: Los autores informan de
una consistencia interna (alfa) de 0,93, y el test-retest fiabilidad
de 0.77-0.91. Los estudios han aportado pruebas de validez
discriminativa y una validez convergente moderada.
SISTEMA DE EVALUACIÓN DE LA CONDUCTA DE NIÑOS Y
ADOLESCENTES (BEHAVIOR ASSESMENT SYSTEM FOR
CHILDREN, BASC).
Versión Original: Creado por Reynolds y Kamphaus en 1992. El
sistema incluye tres cuestionarios, uno para padres, otro para
maestros y otro que es un autoinforme, además de estos una
historia del desarrollo y un sistema de observación del estudiante
(Anastopoulos y Shelton 2001).
Edición Adaptada: Adaptación española.
Forma de Aplicación: es un sistema de evaluación multimetodo
y multiinformante que es aplicada a padres y profesores.
Edad: 3 a 18 años
Objetivo: Recoge información sobre una amplia gama de
conductas y síntomas psicopatológicos (agresividad,
hiperactividad, ansiedad, depresión, somatizaciones, problemas
de atención y de aprendizaje, retraimiento).
Número de ítems: 130 ítems
Dimensiones: Los cuestionarios para padres y profesores
cuentan con tres formas que cubren los siguientes rangos de
edad: 3 – 6 años, 6 – 12 años y 12 – 18 años. Sus cinco
99
componentes son: síntomas de comportamiento, problemas de
externalización, problemas internos, problemas en la escuela y las
habilidades de adaptación. El autoinforme presenta 5
componentes: inadaptación escolar, desajustes clínicos,
adaptación personal e índice de síntomas emocionales.
Propiedades psicométricas: las tres escalas de calificación,
fueron estandarizadas en muestras estadounidenses,
siendo refinadas a través de un análisis a nivel de ítem de la
estructura de la covarianza, con cada ítem que contribuye a una
escala única. Los autores informan una alta consistencia
interna de las escalas (0.70 – 0.90), así como de una moderada a
alta confiabilidad test-retest, la validez de constructo fue
establecida a través del análisis factorial. La escala para padres
correlaciono con: el cuestionario para maestros de Achenbach y la
lista de chequeo revisada de problemas conductuales. Asi mismo
la escala para maestros correlaciono altamente con la escala
Conners y la Child Behavior List (Anastopoulos y Shelton, 2001).
3) Instrumentos aplicados al niño:
a) Instrumentos para evaluar atención:
TESTS DE EJECUCIÓN CONTINUA O CPT (CONTINUOUS
PERFORMANCE TEST):
Versión original: Creada por Rosvold, Mirsky, Sara-son,
Bransome, y Beck en 1956.
100
Edición Adaptada: Se han desarrollado muchas versiones del
CPT, pero la estructura básica de la tarea es similar a la original.
Conners (1995) presentó una versión del CPT estandarizada con
670 pacientes
Forma de Aplicación: Se presentan una serie de estímulos en
una pantalla de ordenador, en una sucesión muy rápida, y se
pide, a la persona que se evalúa, que responda (que pulse una
tecla o un botón del ratón) cuando aparezca un estímulo
determinado.
Edad: esto variara de acuerdo a la versión. Por ejemplo la CPT
de Conners tiene una muestra de estandarización que incluía
niños (4-13 años), adolescentes (14-17 años) y adultos (18-70
años).
Objetivo: Evaluar problemas de atención
Dimensiones: La prueba proporciona las siguientes medidas:
respuestas correctas, errores de omisión (no responder cuando
aparece la letra estímulo) y errores de comisión (responder sin
que aparezca la letra estímulo). No se divide en dimensiones.
Propiedades psicométricas: El CPT de Conners es la única
versión que ofrece baremos para niños, adolescentes y adultos
con y sin problemas de atención. Las tasas de errores son bajas,
los falsos negativos y falsos positivos promedian entre 10 - 15% o
menos (Anastopoulos y Shelton 2001). Correlaciones significativa
entre las puntuaciones del CPT y las clasificaciones
del profesor de la inatención, impulsividad e hiperactividad se han
101
obtenido, por lo tanto esto nos proporciona alguna evidencia de la
validez ecológica de estas medidas (DuPaul, Anastopoulos,
Shelton, Guevremont y Metevia, 1992).
TOULOUSE-PIÉRON
Versión Original: Creada por Toulouse y Piéron en 1904
Versión Adaptada: una versión echa por Tolouse Pieron en
1992.
Forma de Aplicación: La tarea consiste en tachar, durante 10
minutos, todos los cuadrados que tengan el guión en la misma
posición que los modelos presentados. El ejemplar del test es una
página que contiene 460 cuadraditos (23 filas de 20 elementos),
de los cuales sólo la cuarta parte, tres o dos en cada fila, son
iguales a uno de los cuatro modelos presentados al principio de la
página, a mayor escala, con un guión adosado
perpendicularmente a uno de sus lados o en uno de sus vértices.
Edad: a partir de los 9 años.
Objetivo: evaluación de aptitudes perceptivas y atencionales
Dimensiones: El test proporciona tres indicadores de la eficacia
con la que se ha realizado la tarea: aciertos, errores y omisiones.
No hay dimensiones.
Propiedades Psicométricas: Para la validez y confiabilidad del
test, Montes y Navas en 1962, compararon los resultados con
2218 sujetos andaluces con los existentes en aquella época en el
Instituto Nacional de Psicología Aplicada y Psicotécnica de
Madrid, donde señala algunas diferencias y observa el progresivo
102
aumento de los resultados en el test de Toulouse Pieron con el
paso de los años, en su comunicación presenta los resultados de
escolares entre 12 y 16 años; además del citado progresivo
aumento, se observa un fuerte crecimiento a los 13 años tanto en
la muestra madrileña como en la andaluza (Rodríguez y Montoya,
2006).
EL TEST DE VARIABLES DE ATENCIÓN (TEST OF
VARIABLES OF ATTENTION: TOVA):
Versión original: Creada por Greenberg y Waldman en 1993.
Versión Adaptada: No presenta.
Forma de Aplicación: Se presentan, en la pantalla de un
ordenador, dos figuras: un cuadrado coloreado que contiene otro
cuadrado adyacente, situado junto al lado superior o inferior. La
persona debe responder cada vez que aparece el estímulo diana,
que es el cuadrado adyacente al lado superior. Los estímulos se
presentan durante 100 milisegundos, con una tasa de
presentación de 30 estímulos por minuto.
Edad: de 6 a 16 años
Objetivo: Evaluar problemas de atención
Dimensiones: El TOVA proporciona diferentes índices: errores
de omisión, errores de comisión, media del tiempo de reacción
para las respuestas correctas, media de las desviaciones
estándar del tiempo de reacción, número de respuestas múltiples,
media del tiempo de reacción después de los errores de comisión
y respuestas de anticipación. No presenta dimensiones.
103
Propiedades psicométricas: Greenberg y Waldman han
realizado una baremación de esta prueba con 775 sujetos (377
varones y 398 mujeres), entre los 6 y los 16 años de edad.
Encontraron que el porcentaje de errores de omisión, de
comisión, y la media y la desviación típica de los tiempos de
reacción, mostraban un decremento curvilíneo con la edad.
También hallaron que los varones tenían más errores de omisión,
de comisión, de anticipación y menores tiempos de reacción que
las mujeres. Los autores reportaron que el TOVA tiene buena
sensibilidad en distinguir niños con TDAH de aquellos que no
tienen, así mismo que es sensible a los efectos de la medicación,
aunque el numero de sujetos estudiados fue pequeño
(Anastopoulos y Shelton 2001).
TEST DE PERCEPCIÓN DE DIFERENCIAS (CARAS)
Versión original: L. L. Thurstone.
Versión Adaptada: Adaptación española por M. Yela
Forma de Aplicación: Aplicación: Colectiva o Individual en un
tiempo de 3 minutos, integrada por 60 elementos gráficos que
representan dibujos esquemáticos con trazos elementales
Edad: De 6 a 7 años en adelante.
Objetivo: Evaluación de las aptitudes perceptivas y de atención,
Dimensiones: No hay dimensiones, la puntuación directa es el
número total de aciertos. La cual se interpretara en la tabla de
104
centiles y se obtendrá las categorías de muy superior, alto,
promedio, bajo y muy bajo.
Propiedades psicométricas:
La prueba tiene una fiabilidad casi perfecta, cuando se calcula
ésta por el método de las dos mitades, tanto en poblaciones
escolares como profesionales, así mismo se observa vna alta
correlación con pruebas que miden aspectos perceptivos y
espaciales de la inteligencia técnica. (Thurstone y Yela, 1997).
b) Instrumentos para evaluar impulsividad:
ESCALAS MAGALLANES DE IMPULSIVIDAD
COMPUTARIZADAS (EMIC):
Versión original: Creada por Servera y Llabrés en el 2000.
Versión Adaptada: No presenta.
Forma de Aplicación: el niño observa en la parte alta y central
de la pantalla del ordenador una figura modelo (objetos familiares
en blanco y negro) y a continuación, debajo, separadas por una
línea horizontal, aparecen seis figuras similares. El niño mueve el
cursor con el ratón del ordenador y cuando cree haber encontrado
la figura idéntica se coloca encima y la selecciona con el botón
izquierdo.
Edad: de 6 a 11 años
Objetivo: Evaluar el estilo cognitivo Reflexividad-Impulsividad
Dimensiones: Para cada reactivo el ordenador registra el número
total de errores y la latencia a la primera respuesta en segundos
(sea o no acertada), y en función del grupo de baremación de
105
cada sujeto, permite obtener la puntuación en impulsividad y la
puntuación en eficacia. Proporciona dos índices con los que se
identifica a sujetos con estilo reflexivo o impulsivo.
.Propiedades psicométricas: De acuerdo con los autores
(Servera, Cardo, Tortella, y Buela, 2009), la fiabilidad por
consistencia interna de los errores y las latencias presentan
valores elevados (entre .79 y .92), para todos los cursos y en el
total de la prueba, si bien son más destacados en el caso de las
latencias. La fiabilidad por el método test-retest es algo menor en
general pero conserva valores moderadamente elevados
(entre .64 y .77) para los tres cursos y el total. Además, la EMIC
presenta una buena validez de constructo a partir de la
correlación negativa elevada entre los errores y las latencias, una
buena validez concurrente a partir de la correlación entre la EMIC
y el MFF20 y una moderada validez de criterio al relacionarse
más con medidas cognitivas que de comportamiento
TEST DE EMPAREJAMIENTO DE FIGURAS FAMILIARES- 20
(MFFT-20)
Versión original: Prueba desarrollada, con la finalidad de
mejorar la fiabilidad del Matching Familiar Figures Test (MFFT)
por Cairns y Cammock en 1978 (Soprano, 2003).
Versión Adaptada: La adaptación española fue hecha por Buela-
Casal y de los Santos. Existen además baremos norteamericanos
y norirlandeses.
106
Forma de Aplicación: Es éste un test de emparejamiento
perceptivo que presenta simultáneamente una figura conocida: un
barco, unas tijeras, un osito, etc. (modelo) y varias copias (seis en
la versión para escolares), que son casi idénticas al modelo, pero
que difieren de él en uno o más pequeños detalles. La tarea del
sujeto evaluado consiste en buscar la opción que es igual al
modelo. Se analiza la latencia o el tiempo que tarda la persona en
dar la primera respuesta y el número de errores cometidos o
precisión en las respuestas.
Edad: entre los 6 y 12 años
Objetivo: analiza el estilo cognitivo reflexivo-impulsivo.
Dimensiones: Una vez realizada la prueba, el sujeto es
catalogado como reflexivo e impulsivo por el procedimiento de la
división por la media de su grupo: el sujeto que está por encima
de la media en latencia (o tiempo empleado) y por debajo de la
media en errores es considerado reflexivo o lento-exacto. El
sujeto que está por debajo de la media en latencia y por encima
de la media en errores es considerado impulsivo o rápido-
inexacto. El sujeto que presenta latencias por encima de la media
del grupo y comete errores por encima de la media es catalogado
como lento-inexacto, y el que emplea menos tiempo que la media
del grupo y comete errores por debajo de la media es
considerado rápido-exacto.
Propiedades psicométricas: El MFFT-20 presenta valores de
consistencia interna (alfa de Cronbach) entre 0,92 y 0,98 para las
107
latencias (M = 0,95), así como entre 0,68 y 0,82 para los errores
(M = 0,76). La validez teórica de la prueba refleja elevadas
correlaciones negativas entre latencia y errores (r = -0,65). El
estudio de la consistencia temporal con niños entre 6 y 9 años
(estudiados en un periodo de dos años), presentó valores de
coeficientes de consistencia longitudinal para niños entre 0,42 y
0,61 en latencias, así como entre 0,72 y 0,92 para errores. En el
caso de las niñas presentaron coeficientes entre 0,17 y 0,44 para
latencias, así como entre 0,61 y 0,97 para errores. El MFFT-20
presentó coeficientes de consistencia longitudinal para la
impulsividad entre 0,46 y 0,61 para los niños, así como entre
0,46 y 0,56 para niñas (López et al. 2010).
c) Exploración del funcionamiento cognitivo en general:
La información sobre la inteligencia y las pruebas de rendimiento
son casi siempre consideradas centrales para el diagnostico
diferencial. La mayoría de clínicos rutinariamente requieren
evaluaciones anteriores del colegio para que esta información
pueda ser incorporada dentro de la evaluación del TDAH. La
información del cociente intelectual ayudara al clínico determinar
factores cognitivos que podrían ser consecuencias de otros
problemas, como los problemas de aprendizaje (Barkley, 2005).
En el Perú uno de los Tests más conocidos y utilizados son las
Escalas Weschler.
ESCALA DE INTELIGENCIA DE WESCHLER PARA NIÑOS
(WISC-IV)
108
Versión original: Fue publicado por la Psychological Corporation
en el 2001, siendo la cuarta edición de la escala original WISC.
Versión Adaptada: La adaptación en español fue hecha por la
editorial TEA. Además ha sido adaptado y estandarizado en
Canadá, Francia, Australia, Germania entre otros.
Forma de Aplicación: La aplicación es individual, en donde al
niño se le van presentando los diferentes ítems.
Edad: Desde los 6 años 0 meses hasta los 16 años 11 meses.
Objetivo: Medir las capacidades cognitivas
Dimensiones: Cuenta con 4 índices los cuales comprenden 15
subtests en total, con la suma de los 4 índices se obtiene el CI de
la escala total (Kaplan y Saccuzzo, 2004).
1. Índice de comprensión verbal (CV).
Comprende subtests que miden habilidades verbales a tarves
del uso de razonamiento, comprensión y conceptualización.
Las subpruebas son:
o Semejanzas
o Vocabulario
o Comprensión
o Información (suplementaria)
o Razonamiento Verbal (suplementaria)
2. Índice de razonamiento perceptual (RP).
Integrado por los subtests de:
o Cubos
o Conceptos pictóricos
109
o Matriz de Razonamiento
o Figuras incompletas (suplementaria).
3. Índice de memoria de trabajo (MT):
Compuesto por losubtests de:
o Digitos
o Secuencias letra – numero
o Aritmética (suplementaria).
4. Índice de velocidad de procesamiento (VP).
Son subtests que miden velocidad en el procesamiento mental
y grafomotor, estos son:
o Códigos
o Búsqueda de símbolos
o Correlación (suplementario)
Propiedades Psicométricas: en la prueba original, la muestra de
estandarización estuvo compuesta por 2200 niños, esta fue
estratificada usando como variables la edad, el género, la raza,
región geográfica, ocupación de los padres y localización
geográfica. Por otro lado, la confiabilidad de división por mitades
para los componentes del WISC-IV oscilaron entre 0.88 en
velocidad de procesamiento y 0.97 para el CI de la escala total,
las confiablidades de las subpruebas individuales son inferiores,
al igual que en todos los formatos de pruebas (Kaplan y
Saccuzzo, 2004).
110
ESCALA DE INTELIGENCIA WESCHLER PARA NIÑOS EN
EDAD PRE-ESCOLAR Y PRIMARIA (WPPSI III)
Versión original: Fue publicado por la Psychological Corporation
en el 2003, siendo la tercera edición de la escala original WPSSI-
R.
Versión Adaptada: La adaptación en español fue hecha por la
editorial TEA en el 2009. Además ha sido adaptado y
estandarizado en Canadá, Australia, entre otros.
Forma de Aplicación: La aplicación es individual, en donde al
niño se le van presentando los diferentes ítems.
Edad: de 2 años 6 meses hasta 7 años 3 meses
Objetivo: Medir las capacidades cognitivas
Dimensiones: Consta de 2 áreas el área verbal y el área
ejecutiva ofreciendo un C.I. Verbal (CIV), un C.I. Manipulativo
(CIM) y una puntuación global o general C.I. Total (CIT).
1. Área Verbal: Formado por los siguientes subtests:
o Información
o Vocabulario
o Razonamiento de palabras
o Comprensión
o Semejanzas (suplementario)
2. Área Ejecutiva: formado por los siguientes subtests:
o Cubos
o Rompecabezas
o Razonamiento de Matrices
111
o Conceptos Pictóricos
o Figuras Incompletas
Además presenta dos escalas generales, estas son:
1. Velocidad de procesamiento:
Esta escala general que se evalúa a partir de los test de:
o Búsqueda de Símbolos
o Claves
2. Lenguaje general:
Esta escala general a pesar de ser opcional nos aporta
información relevante acerca del nivel de lenguaje del niño, los
subtests que la componen son:
o Vocabulario receptivo
o Denominación de las palabras
Propiedades Psicométricas:
La normalización de los EE.UU. de la WPPSI-III se incluyo 1.700
niños de 2 años y 6 meses - 7 años 3 meses. Los coeficientes de
fiabilidad de las escalas WPPSI-III, fueron desde 0.89 a 0.95.
demostrando así una fiabilidad general muy alta. Por otro lado las
correlaciones entre el WPPS III y el WPPS-R en el cociente
intelectual del área ejecutiva, del área verbal y de la escala total,
encontrando valores de 0.70, 0.86 y 0.85, respectivamente. Estas
correlaciones indican que los mismos constructos se miden por
las pruebas (Reynolds y Kamphaus, 2003).
112
3.1.2. Evaluación neuropsicológica
1. Evaluación de las funciones ejecutivas:
LA TORRE DE LONDRES (TL)
Versión original: La TL es una adaptación y simplificación del
tipo de problema que se presenta en la torre de Hanoi (Portella,
Marcos, Rami, Navarro, Gastó, y Salamero, 2003). Fue
desarrollada por T. Shallice en 1982.
Versión Adaptada: Existen muchas versiones y adaptaciones en
población española, mexicana entre otras.
Forma de Aplicación: El material lo constituye una base de
madera con tres varillas de distinta longitud y tres esferas de
colores (rojo, azul y verde) para insertar en ellas. Los modelos a
copiar (un ejemplo y 12 ítems) aparecen en tarjetas coloreadas,
que se colocan de a una en una enfrente del niño. El niño tiene
que mover unas piezas insertadas en una varilla hasta conseguir
que las piezas queden en una determinada posición.
Edad: la versión para niños es de 7 a 15 años.
Objetivo: identificar el deterioro de los procesos de planificación
Dimensiones: Se califica el número de respuestas correctas,
numero de ensayos requeridos y perseveraciones, encontrando
así una adecuada o inadecuada capacidad de planificación.
Propiedades psicométricas: Se ha encontrado que el test
original (Torre de Hanoi) y la torre de Londres han demostrado
113
ser sensibles a la lesión frontal, aunque la Torre de Londres
parece ser una prueba más pura de las funciones de planificación
(Kolb y Whishaw, 2006).
EL TEST DE DESARROLLO DE LA PERCEPCIÓN VISUAL DE
M. FROSTIG
Versión original: Creada por M. Frostig en 1969
Versión Adaptada: Tiene adaptación española hecha por la
editorial TEA.
Forma de Aplicación:
Edad: De 4 a 8 años.
Objetivo: evalúa el grado de madurez de la percepción visual.
Dimensiones: Explora cinco aspectos de la percepción visual
que son relativamente independientes: Coordinación visomotora,
Discriminación figura-fondo, Constancia de formas. Percepción de
posiciones en el espacio y Relaciones espaciales.
Propiedades psicométricas: Los coeficientes de fiabilidad para
el total de la prueba (PQ= cociente perceptval) variaron desde
0.69 hasta 0.98. Los coeficientes Test-retest de fiabilidad de las
subpruebas fueron más bajos, que van
desde 0,29 (Subtest 1) a 0,80 (subtest 3), los coeficientes de
fiabilidad para el total de la prueba osciló entre 0,78 (8-9
años) a 0,89 (5-6 años). Se sugiere que el PQ es una medida
válida en general de la percepción visual, pero la capacidad de la
114
prueba para evaluar diferencialmente áreas específicas de la
percepción visual es cuestionable.
EL TEST DE COPIA DE UNA FIGURA COMPLEJA DE REY
(REY, 1987):
Versión original: Diseñada por el Psicologo Suizo Andre Rey en
1941 y elaborado por Paul Alejandro Osterrieth en 1944.
Versión Adaptada: Fue adaptada al castellano en 1987 por TEA,
desde la fecha hasta la actualidad se viene dando sucesivas
ediciones.
Forma de Aplicación: la aplicación es individual y dura
aproximadamente 10 minutos (variable). Consta de dos fases:
copia de la figura y reproducción de Memoria de la misma.
Se le solicita al sujeto examinado que copie una figura compleja a
mano y sin tiempo limite.
Posteriormente, sin previo aviso y sin la ayuda del modelo, el
examinado debe reproducir inmediatamente y a los 30 minutos de
nuevo la misma figura, con el fin de evaluar su capacidad de
recuerdo material no verbal.
Edad: De 4 a 15 años y adultos con deficiencias.
Objetivo: Investigar la organización perceptual y la memoria
visual en individuos con lesión cerebral.
Dimensiones: No hay dimensiones. Se evalúa la exactitud y
riqueza de la copia.
Propiedades psicométricas:
115
De acuerdo con la octava edición (Rey, 2003), se encontró que
los criterios seguidos para calificar las diferentes dimensiones
estudiadas en la adaptación de la prueba eran criterios fiables,
usando el coeficiente de concordancia de Kendall. La mayoría de
los coeficientes de Kendall (W) obtenidos se concentran entre los
valores 0.95 y 1. Por otro lado los resultados del análisis factorial
muestra una estructura factorial consistente compuesta por cuatro
factores que explican el 72.1% de la varianza. El primero tiene un
porcentaje del 40.2 % y los tres restantes explican partes más
pequeñas (13.6&, 9.4% y 8.9%).
TEST DE STROOP DE COLORES Y PALABRAS:
Versión original: Diseñada originalmente por Stroop hacia 1935.
Versión Adaptada: En la práctica clínica neuropsicológica,
habitualmente se utiliza el test de Stroop en la versión
normalizada de papel y lápiz, de Golden en 1978. Existen
variantes que han sido introducidas en las versiones
computarizadas. Así mismo se ha adaptado a diferentes
poblaciones como la portuguesa y la española.
Forma de Aplicación: El test de Stroop consta de tres pruebas.
En la primera prueba de lectura de palabras (Stroop-P), la
persona deberá leer durante 45 segundos los nombres de los
colores ‘rojo’, ‘verde’ y ‘azul’, impresos en negro. Se puntúa el
número de aciertos. La segunda prueba es la denominación de
116
colores (Stroop-C) y está formada por filas de ‘x’ impresas en
colores diferentes. Se pide a la persona, durante 45 segundos,
que denomine los colores impresos en cada fila de ‘x’, y se
puntúa el número de aciertos. La tercera prueba de color-palabra
(Stroop-PC) contiene los colores rojo, verde y azul, impresos con
un color distinto al que corresponde la palabra escrita. La
persona, durante 45 segundos, debe nombrar el color de la tinta
con la que está impresa la palabra ignorando el significado. Se
puntúa el número de aciertos (Soprano, 2003).
Edad: de 7 a 80 años
Objetivo: Indaga la capacidad del sujeto para clasificar
información de su entorno y para reaccionar selectivamente a esa
información. El objetivo de este test es medir la fluidez verbal y
eficacia cognitiva. Evalúa el llamado “efecto stroop” que consiste
en la inhibición de respuestas automáticas en favor de otras
respuestas más inusuales.
Dimensiones: Se evalúa funciones tales como flexibilidad, la
capacidad de inhibición de respuestas automáticas, capacidad
propia y velocidad de procesamiento de la información.
Propiedades psicométricas: La mayoría de las versiones han
mostrado de moderada a alta confiabilidad y validez. Por ejemplo
en la adaptación española se observa que la fiabilidad de la
prueba con el empleo del método test-retest es de 0,89 para
Stroop-P, 0,84 para Stroop-C y 0,73 para Stroop-PC. Así mismo
en un estudio realizado por López, Serrano, Andrés, Sánchez,
117
Alberola, y Sánchez, (2010), el Stroop-PC presenta utilidad y
validez de criterio complementaria para el diagnóstico de TDAH.
TEST DE CLASIFICACIÓN DE TARJETAS DE WISCONSIN
(WCST)
Versión original: por David Grant y Esta Berg en el año 1948
Versión Adaptada: Además de la forma tradicional, existen
versiones abreviadas que usan sólo 64 cartas (WCST-64) en
formato manual, y también programas computarizados, tanto para
la modalidad de 128 cartas (WCST: CV3) como la de 64 (WCST-
64: CV). Existe una adaptación española (Periáñez, y Barceló,
2001) y portuguesa (Ramos y Sánchez, 2007).
Forma de Aplicación: Aplicación individual. La tarea del sujeto
consiste en descubrir una regla o criterio de clasificación
subyacente a través del emparejamiento de una serie de tarjetas
que varían en función de tres categorías básicas (forma, color y
número). Además, debe adaptar la respuesta a los cambios en el
criterio de clasificación que se producen cada vez que el
examinado da una serie de respuestas consecutivas correctas. El
procedimiento de administración consiste en colocar frente al
sujeto cuatro tarjetas alineadas horizontalmente. Luego se le dan
dos mazos de 64 cartas cada uno, y se le pide que empareje
cada carta con las imágenes clave. El examinador proporciona
una retroalimentación verbal cada vez que la persona responde,
118
pero no revela la estrategia de clasificación necesaria ni ofrece
aclaraciones adicionales.
El criterio de emparejamiento (forma, color, número) cambia
cuando el examinado da 10 respuestas consecutivas correctas, y
así sucesivamente. En ese momento, la estrategia de
clasificación previa comienza a recibir retroalimentación negativa.
Entonces, se espera que las respuestas del sujeto cambien y se
adapten al nuevo principio de categorización. La prueba finaliza
una vez completadas las seis categorías o cuando las cartas se
agotan.
Edad: Desde los 6 años y medio hasta los 80 años.
Objetivo: Evaluar el razonamiento abstracto y la habilidad para
cambiar las estrategias cognitivas como respuesta a eventuales
modificaciones ambientales. Es en este sentido que el WCST
puede considerarse como una medida de la función ejecutiva, que
requiere habilidad para desarrollar y mantener las estrategias de
solución de problemas que resultan adecuadas para conseguir un
objetivo a través de condiciones que implican cambios de
estímulos (Soprano, 2003).
Dimensiones: No presenta. Se obtiene puntuaciones respecto al
número de respuestas correctas, numero de errores, respuestas
perseverativas, errores perseverativos, errores no-perseverativos
y nivel conceptual de las respuestas con sus respectivos
porcentajes.
119
Propiedades psicométricas: Es uno de los test que miden mejor
la generación de hipó-tesis y el cambio de categoría y que es
sensible a la disfunción del lóbulo frontal y al deterioro cortical
difuso. El WCST revela una gran sensibilidad en relación a
lesiones cerebrales que afectan el lóbulo frontal. Tanto la
adaptación española como la portuguesa revelan resultados que
refuerzan la validez interna de este test para la evaluación de las
funciones ejecutivas (Periáñez, y Barceló, 2001) (Ramos y
Sánchez, 2007).
TEST DE SENDEROS (DEL INGLÉS, TRAIL MAKING TEST)
Versión original: El TMT, conocido en español como test de
construcción de secuencias o test de senderos, originariamente
formó parte de los Tests de habilidades mentales generales de la
Armada de los EE.UU. Luego, desde 1955, lo usó Reitan como
parte de su batería neuropsicológica.
Versión Adaptada:
Forma de Aplicación: La tarea consta de dos partes. En la
Forma A, se le da al sujeto una hoja con números colocados de
forma aleatoria y se le pide que dibuje líneas consecutivas para
conectar números consecutivos tan rápida y precisamente como
pueda, sin levantar su lápiz (ej, dibujar una línea del 1 al 2, del 2
al 3, etc.). En la Forma B, se le da al sujeto una hoja con números
y letras aleatorizados. Se pide al sujeto que conecte los números
consecutivos y las letras, alternado números y letras, sin levantar
120
el lápiz del papel (ej. que dibuje una línea de A a 1, de B a 2,
etc.).
Edad: de 6 a 15 años
Objetivo: Mide flexibilidad cognitiva, porque el niño debe inhibir
una tarea automática (la secuencia de cifras) que había ya
practicado en la parte A, para alternar con una secuencia de
letras (parte B).
Dimensiones:
Propiedades psicométricas: Los coeficientes de validez son
generalmente aceptables (Lezak, 1995). El test es rápido y fácil
de administrar, y los baremos están disponibles para edades
entre los 6-15 años (Spreen y Strauss, 1991).
2. Baterías neuropsicológicas:
NEUROPSI ATENCIÓN Y MEMORIA:
Versión original: Fue creado por Ostrosky, Gómez, Rosselli,
Ardila, Matute, Pineda en el 2003
Versión adaptada: Adaptada para Niños con Necesidades
Especiales por Ostrosky, Gómez y Ramírez, (Ramírez y Ostrosky,
2009)
Forma de Aplicación: La aplicación es individual
Edad: Desde los 6 a los 85 años
Objetivo: Evaluar los procesos de atención, memoria y funciones
ejecutivas.
Dimensiones: Abarca las áreas de:
121
o Orientación: tiempo, espacio y persona.
o Atención y Concentración: Retención de Dígitos en
Progresión, Cubos de Corsi en Progresión, y Detección de
Dígitos.
o Memoria: Memoria de Trabajo, Codificación y Evocación
de: Memoria Verbal-Visual, Memoria de Pares Asociados,
Memoria Lógica, Figura Semicompleja, Memoria de Caras,
así como Retención de Dígitos en Regresión y Cubos de
Corsi en Regresión.
o Funciones Ejecutivas: Formación de Categorías.
Cada una de estas áreas incluye varias subpruebas que
cubren distintos aspectos de ese dominio cognitivo. De
este modo, la evaluación de la atención incluye el nivel de
alerta, la eficiencia de la vigilancia y concentración y
atención selectiva. La evaluación de las funciones
ejecutivas comprende la formación de conceptos,
flexibilidad, inhibición y programación de pruebas motoras.
La memoria por su parte, abarca la evocación inmediata y
demorada de información verbal (por ejemplo, aprendizaje
de listas de palabras que contienen 12 ítems
pertenecientes a 3 categorías semánticas de alta
frecuencia en el español; animales, frutas y partes del
cuerpo) y no verbal. El recuerdo demorado de la
información verbal incluye la evocación libre de la
122
información y el recuerdo por claves semánticas y
reconocimiento.
El desempeño alcanzado se clasifica en categorías:
Normal, leve, moderada o severa para dicha función.
Propiedades Psicométricas: La batería Neuropsicológica
Atención y Memoria, es un instrumento confiable y objetivo,
diseñado a partir de solidas bases teóricas y experimentales de la
neuropsicología. Esta batería se estandarizó y validó en población
mexicana de 6 a 85 años de edad y la puntuación fue corregida
de acuerdo a la edad y nivel de escolaridad de los sujetos. Los
subtests fueron organizados en un perfil de ejecución que
permiten observar los índices del Total de Atención y Memoria,
así como puntuaciones separadas de los procesos de Atención y
Memoria. Las puntuaciones normales son convertidas a
puntuaciones estandarizadas con una media=100 y una
desviación estándar=15 (Ramírez y Ostrosky, 2009)
BATERÍA DE FUNCIONES FRONTALES Y EJECUTIVAS
Versión Original: Fue desarrollado por Flores, Ostrosky y Lozano
en el 2008
Forma de Aplicación: La aplicación es individual.
Edad: de 6 a 85 años
Objetivo: Evaluar diversas funciones frontales y ejecutivas
relacionadas con áreas frontales: fronto-orbital y fronto-medial,
prefrontal-dorsoltateral y prefrontal anterior.
123
Dimensiones: Las pruebas que conforman esta batería son
(Flores, Ostrosky y Lozano, 2008):
1. Stroop. Evalúa la capacidad de control inhibitorio.
2. Prueba de cartas “Iowa”. Evalúa la capacidad para detectar y
evitar selecciones de riesgo, así como para detectar y mantener
selecciones de beneficio.
3. Laberintos. Evalúa la capacidad para respetar límites y seguir
reglas.
4. Señalamiento autodirigido. Evalúa la capacidad para utilizar la
memoria de trabajo viso-espacial para señalar de forma
autodirigida una serie de figuras.
5. Memoria de trabajo visoespacial secuencial. Evalúa la
capacidad para retener y reproducir activamente el orden
secuencial visoespacial de una serie de figuras.
6. Memoria de trabajo verbal, ordenamiento. Evalúa la capacidad
para manipular mentalmente la información verbal contenida en la
memoria de trabajo.
7. Prueba de clasificación de cartas. Evalúa la capacidad para
generar una hipótesis de clasificación y sobre todo para cambiar
de forma flexible (flexibilidad mental) el criterio de clasificación.
8. Laberintos. También permite evaluar la capacidad de anticipar
de forma sistemática (planear) la conducta visoespacial.
9. Torre de Hanoi. Evalúa la capacidad para anticipar de forma
secuenciada acciones tanto en orden progresivo como regresivo
(planeación secuencial).
124
10. Resta consecutiva. Evalúa la capacidad para desarrollar
secuencias en orden inverso (secuenciación inversa).
11. Generación de verbos. Evalúa la capacidad de producir de
forma fluida y dentro de un margen reducido de tiempo la mayor
cantidad de verbos (fluidez verbal).
12. Generación de clasificaciones semánticas. Evalúa la
capacidad de productividad: producir la mayor cantidad de grupos
semánticos y la capacidad de actitud abstracta: el número de
categorías abstractas espontáneamente producidas
13. Comprensión y selección de refranes. Evalúa la capacidad
para comprender, comparar y seleccionar respuestas con sentido
figurado.
14. Curva de metamemoria. Evalúa la capacidad para desarrollar
una estrategia de memoria (control metacognitivo), así como para
realizar juicios de predicción de desempeño (juicios
metacognitivos) y ajustes entre los juicios de desempeño y el
desempeño real (monitoreo metacognitivo).
Propiedades psicométricas: Cuenta con datos normativos
obtenidos al evaluar a 300 participantes sanos de entre 6 y 85
años de edad (Flores, Ostrosky y Lozano, 2008).
EVALUACIÓN NEUROPSICOLÓGICA DE LAS FUNCIONES
EJECUTIVAS EN NIÑOS: ENFEN
Versión Original: Fue desarrollado por Portellano, Martínez-Arias
y Zumárraga en el 2009.
125
Forma de Aplicación: La aplicación es individual
Edad: de 6 a 12 años
Objetivo: Evaluación del nivel de madurez y del rendimiento
cognitivo en actividades relacionadas con las Funciones
Ejecutivas en niños.
Dimensiones: La batería está compuesta por cuatro pruebas:
o Fluidez Verbal: fluidez fonológica y semántica muy
relacionada con la memoria operativa de trabajo.
o Construcción de Senderos: permite valorar flexibilidad
cognitiva, habilidades grafomotoras y visoespaciales
o Construcción con Anillas: Permite evaluar capacidad de
abstracción, capacidad para programar el comportamiento.
o Resistencia a la Interferencia: Permite evaluar el control
atencional.
Propiedades Psicométricas: Adaptada y baremada en población
española
CUESTIONARIO DE MADUREZ NEUROPSICOLÓGICA
INFANTIL: CUMANIN
Versión Original: Fue creado por José Portellano, Roció Mateo y
Rosario Martínez
Forma de Aplicación: La aplicación es individual, conteniendo
cada una de las áreas distintas tareas para su evaluación.
Edad: niños entre 3 años y 6 años
126
Objetivo: Permite evaluar, diversas áreas que son de gran
importancia para detectar posibles dificultades de desarrollo en
unas edades que por coincidir con el inicio de la etapa escolar son
esenciales en la evolución de los niños.
Dimensiones: Las 8 escalas principales son: Psicomotricidad,
Lenguaje articulatorio, Lenguaje comprensivo, Lenguaje
expresivo, Estructuración espacial, Viso percepción, Memoria y
Ritmo. El instrumento consta además de 5 escalas adicionales,
las cuales no forman parte del conjunto destinado a medir
desarrollo neuropsicológico. Dos de ellas evalúan las áreas de
Atención y Fluidez verbal, y a partir de los 5 años (60 meses), se
pueden aplicar dos escalas de lenguaje escrito: Lectura y
Escritura (Urzúa, Ramos, Alday y Alquinta, 2009).
Propiedades Psicométricas: La validación del instrumento
español se realizó con 803 niños, el análisis estadístico incluyó
análisis de ítems en el enfoque de la teoría clásica de los Test y
dentro de la Teoría de Respuesta al Ítem, cálculos de análisis
factorial exploratorio y correlaciones tetracóricas, que apoyaron la
unidimensionalidad de la escala. Los valores del coeficiente α de
Cronbach obtenido por los autores del instrumento fluctuaron
entre 0.71 y 0.92. (Urzúa, Ramos, Alday y Alquinta, 2009).
BATERÍA NEUROPSICOLÓGICA LURIA DNI:
Versión original: Fue creado por Manga y Ramos en 1991
127
Forma de Aplicación: La aplicación es individual. La batería
consta de 195 ítems agrupados en 19 subtests, incluidos en 9
pruebas que se ajustan al “diagnóstico neuropsicológico de Luria’
Edad: Desde los 7 a los 10 años
Objetivo: Brindar un diagnostico neuropsicológico. Ayudara al
diagnostico diferencial en la evaluación del TDAH.
Dimensiones: Abarca las Áreas y subtests de la Batería Luria-
DNI (Manga y Ramos, 1991):
1) Motricidad:
o Manual
o Regulación verbal
2) Audición
o Estructuras rítmicas.
3) Tacto Cinestesia
Tacto
Cinestesia y estereognosia
4) Visión
o Percepción visual.
o Orientación espacial.
5) Habla receptiva
o Audición fonémica
o Comprensión simple
o Comprensión gramática
6) Habla expresiva
o Articulación y repetición128
o Denominación y narración
7) Lecto-escritura
o Análisis fonético
o Escritura
o Lectura
8) Aritmética
o Estructura numérica.
o Operaciones aritméticas
9) Memoria.
o Memoria inmediata.
o Memoria lógica.
Nos permite obtener perfiles en cuatro ámbitos o áreas de
exploración: Funciones Motoras y Sensoriales, Lenguaje Hablado,
Lenguaje Escrito y Aritmética, y Memoria (Álvarez y Conde,
2009).
Propiedades Psicométricas: En la prueba original las
puntuaciones obtenidas en los subtests de la Luria DNI por los 96
niños de la muestra fueron analizadas mediante el análisis
factorial. Se extrajeron así cuatro factores que explican el 61% de
la varianza total, estos fueron denominados: logro escolar,
actividad secuencial, discriminación espacial y síntesis
simultánea. Así también el coeficiente de fiabilidad test-retest de
las diferentes escalas de la batería Luria-DNI oscila entre 0,52 y
0,85 (Manga, y Ramos, 1991)
129
CONCLUSIONES
El Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad, debe ser
evaluado y tratado por un enfoque multidisciplinar.
Las escalas de comportamiento son de suma importancia para la
evaluación y tratamiento del TDAH pero a la vez no son
suficientes para identificar el diagnostico.
El enfoque psicométrico nos brinda de instrumentos validos y
confiables para el diagnostico del TDAH.
La variedad de pruebas psicológicas no se encuentran
estandarizadas para la población de nuestra realidad.
130
RECOMENDACIONES
Brindar en la práctica una evaluación desde un enfoque multidisciplinar,
que permita abarcar todas las áreas involucradas en este trastorno.
Se recomienda la utilización de instrumentos adaptados a nuestra
realidad y que estén demostrados su validez y confiabilidad.
Realizar investigaciones para estandarizar pruebas que permiten un
diagnostico adecuado del TDAH.
131
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144
ANEXOS:
Anexo 1: Resumen de los resultados de algunos estudios de los
programas integrados en el tratamiento de niños con TDAH
Autores Muestra Tratamientos Dirigido Resultados
Hinshaw et al.
1984ª
Hinshaw et al
1989
21 chicos
con TDAH
de entre
los 8 y los
13 años.
24 chicos
con TDAH
de entre 6
Tratamiento
cognitivo-
conductual y
con
metilfenidato.
Tratamiento
cognitivo-
conductual y
Niño
Niño
Los resultados indican que el
metilfenidato reduce la
intensidad de la conducta en
los niños con TDAH, pero no
incrementa significativamente
las conductas de
autocontrol.El tratamiento
cognitivo-conductual fue más
útil para incrementar las
estrategias de autocontrol de
los niños y en el uso de
estrategias especificas de
afrontamiento.
Los resultados indican que
una dosis moderada de
145
Hom et al 1991
Carlson et al
1991
y 12 años
117 chicos
con TDAH
de entre 7
y 11 años.
24 chicos
con TDAH
de entre 6
y 12 años.
con
metilfenidato.
Tratamiento
cognitivo-
conductual y
con
metilfenidato.
Tratamiento
cognitivo-
conductual y
MPH.
Niños y
padres
Niño
metilfenidato 0.6 mg/kg
aumenta el autocontrol y
disminuye las represalias
físicas. Los autores
concluyen que la
combinación de medicación
con tratamiento cognitivo-
conductual puede ser
beneficiosa en el tratamiento
de la hiperactividad.
La hipótesis de dicho estudio
era comprobar que la
medicación con tratamiento
cognitivo-conductual
producía mayor efecto que la
medicación ola. Los datos
apoyan parcialmente dicha
hipótesis.
Los resultados indican que
tanto el metilfenidato como el
tratamiento cognitivo-
conductual producen mejoras
en la conducta de clase de los
niños tratados. Ambos
tratamientos producen
mejoras más que el
tratamiento farmacológico
solo. La utilización de ambos
146
Abikoff et al
1991
Ialongo et al.
1993
27 niños
con TDAH
de entre 6
y 12 años.
117 chicos
con TDAH
de entre 7
y 11 años.
4 niñas con
TDAH de
entre 6 y 10
Tratamiento
cognitivo-
conductual y
con
metilfenidato.
Tratamiento
cognitivo-
conductual y
MPH.
Tratamiento
cognitivo-
Niño
Niños y
padres
hizo mejorar la conducta en la
tarea, el seguimiento de
normas y disminuyo la
conducta desobediente en
clase.
Los resultados apoyan el uso
de la combinación de la
medicación activadora con el
tratamiento cognitivo-
conductual para mejorar la
conducta de los niños con
TDAH.
Los resultados indican que la
combinación de tartamiento
cognitivo-conductual y la
medicación produce mejoras
significativas en la conducta
en los niños tratados. Aunque
dichas mejoras no se
mantienen en el seguimiento.
Los resultados indican que
tanto la medicación como el
entrenamiento en atención
147
Rapport et al.
1996.
años. conductual y
con
metilfenidato.
Niño producen mejoras
significativas en la conducta
de los niños y una mejora en
la ejecuión en diversas tareas
cognoscitivas aplicadas a los
sujetos.
Anexo 2: INVENTARIO PARA DEFICIT DE ATENCIÓN (IDDA)
Sexo: ................. Edad: ...................................................
Rellenado por: ......................
Fecha: ................................... Escolaridad del informante: ................
Nunca (0)
Algunas veces (1)
Muchas veces (2)
Casi siempre (3)
N° Frase Nunca Algunas
veces
Muchas
veces
Casi
siempre
No pone atención a los
detalles y comete errores
por descuido en sus tareas
0 1 2 3
Tiene dificultades para
mantener la atención en las
0 1 2 3
148
tareas y en los juegos
No parece escuchar lo que
se le dice
0 1 2 3
No sigue las instrucciones
o no termina las tareas en
la escuela o los oficios en
la casa a pesar de
comprender las órdenes
0 1 2 3
Tiene dificultades para
organizar sus actividades
0 1 2 3
Evita hacer tareas o cosas
que le demanden esfuerzos
0 1 2 3
Pierde sus útiles o las
cosas necesarias para
hacer sus actividades
0 1 2 3
Se distrae fácilmente con
estímulos irrelevantes
0 1 2 3
Olvidadizo en las
actividades de la vida diaria
Hiperactividad impulsividad
0 1 2 3
Molesta moviendo las
manos y los pies mientras
0 1 2 3
149
está sentado
Se levanta del puesto en la
clase o en otras situaciones
donde debe estar sentado
0 1 2 3
Corretea y trepa en
situaciones inadecuadas
0 1 2 3
Dificultades para relajarse o
practicar juegos donde
deba permanecer quieto
0 1 2 3
Está permanentemente en
marcha, como si tuviera un
motor por dentro
0 1 2 3
Habla demasiado 0 1 2 3
Contesta o actúa antes de
que se le terminen de
formular las preguntas
0 1 2 3
Tiene dificultades para
hacer filas o esperar turnos
en los juegos
0 1 2 3
Interrumpe las
conversaciones o los
0 1 2 3
150
juegos de los demás
Anexo 3: ESCALA PARA LA GRADACIÓN DEL DEFICIT DE
ATENCIÓN CON HIPERACTIVIDAD IV (EGDAH IV)
Encierre la letra N en un círculo si la conducta: NUNCA OCURRE
Encierre la letra V en un círculo si la conducta: OCURRE A VECES
Encierre la letra F en un círculo si la conducta: OCURRE
FRECUENTEMENTE
Encierre la letra S en un círculo si la conducta: OCURRE CASI
SIEMPRE
N
°
Frase N V F S
No pone cuidadosa
atención a los detalles o
comete errores por
descuido, por ejemplo, la
tarea escolar.
N V F S
151
Tiene dificultad en
mantener la atención en
lo que se necesita hacer.
N V F S
Parece no escuchar
cuando se le habla
directamente.
N V F S
No sigue las
instrucciones que se le
dan y no termina el
trabajo de la escuela.
N V F S
Tiene dificultad en
organizar tareas y
actividades.
N V F S
Evita hacer tareas o
trabajos, no le gusta
hacerlos, o no quiere
comenzarlos.
N V F S
Pierde cosas necesarias
para hacer trabajos o
para llevar a cabo
actividades.
N V F S
Se distrae fácilmente con N V F S
152
ruidos u otras cosas.
Es olvidadizo(a) en las
actividades diarias.
N V F S
Mueve nerviosamente
las manos o los pies, o
se retuerce o revuelve
en el asiento.
N V F S
Deja el asiento cuando
se supone que debe
permanecer sentado(a).
N V F S
Corre por el lugar o trepa
demasiado, cuando se
supone que debe
permanecer sentado(a).
N V F S
Tiene dificultad en jugar
o en comenzar juegos
tranquilos sin hacer
ruido.
N V F S
Está constantemente
“deprisa”, o actúa como
si estuviera “movido(a)
por un motor.”
N V F S
153
Habla demasiado. N V F S
Suelta las respuestas
antes de que hayan
terminado de preguntar.
N V F S
Tiene dificultad en
esperar su turno.
N V F S
Interrumpe o estorba a
los demás cuando están
hablando o jugando.
N V F S
154
Anexo 4: ESCALA DE EVALUACIÓN DEL DEFICIT DE ATENCIÓN
CON HIPERACTIVIDAD (EDAH)
Responda a cada pregunta rodeando con un circulo el grado en que su
hijo presenta cada una de las conductas descritas: Nada = 0, Poco = 1,
Bastante= 2 y Mucho= 3.
N
°
Frase Nada Poco Bastante Mucho
Tiene inquietud motora 0 1 2 3
Tiene dificultades de
aprendizaje escolar
0 1 2 3
Molesta frecuentemente a
otros niños
0 1 2 3
Se distrae fácilmente,
muestra escasa atención
0 1 2 3
Exige inmediata
satisfacción a sus
0 1 2 3
155
demandas
Tiene dificultad para las
actividades cooperativas
0 1 2 3
Está en las nubes,
ensimismado
0 1 2 3
Deja por terminar tareas
que empieza
0 1 2 3
Es mal aceptado por el
grupo
0 1 2 3
Niega sus errores o echa
la culpa a otros
0 1 2 3
A menudo grita en
situaciones inadecuadas
0 1 2 3
Contesta con facilidad. Es
irrespetuoso y arrogante
0 1 2 3
Se mueve
constantemente, es
intranquilo
0 1 2 3
Discute y pelea por
cualquier cosa
0 1 2 3
Tiene explosiones 0 1 2 3
156
impredecibles de mal
genio
Le falta sentido de la
regla, de ‘juego limpio
0 1 2 3
Es impulsivo e irritable 0 1 2 3
Se lleva mal con la
mayoría de sus
compañeros
0 1 2 3
Sus esfuerzos se frustran
fácilmente, es inconstante
0 1 2 3
Acepta mal las
indicaciones del profesor
0 1 2 3
157
Anexo 5: ESCALA DE CONNERS
Marca cada pregunta rodeando en que su hijo presenta cada una de las
conductas descritas: Nunca = 0, A veces = 1, Frecuentemente= 2 y
Siempre= 3.
N° Frase Nunca A
veces
Frecuentemente Siempre
Es fanfarrón e
insolente.
0 1 2 3
Desafía, Intimida a
los demás.
0 1 2 3
Es descarado con
los adultos
0 1 2 3
Tiene peleas
constantemente
0 1 2 3
158
Es malicioso con sus
hermanos
0 1 2 3
Sus actos parecen
como si estuvieran
movidos por un
motor.
0 1 2 3
No puede quedarse
quieto.
0 1 2 3
Critica mucho a los
demás niños.
0 1 2 3
Miente culpando a
los demás de sus
errores.
0 1 2 3
Se sube por todas
las partes.
0 1 2 3
Se muestra nervioso
e inquieto.
0 1 2 3
Si empieza algo
repetitivamente le es
imposible parar.
0 1 2 3
Desobedece las
normas de la
0 1 2 3
159
escuela
160
