trastornos de la comunicación por tec

71 Rehabilitacin (Madr) 2002;36(6):379-387 379

Resumen.Los autores, tras una breve referencia his-trica sobre la relacin entre los traumatismos craneoen-ceflicos y las alteraciones de la comunicacin, exponen al-gunas consideraciones etiopatognicas, fisiopatolgicas,clnicas, diagnsticas y teraputicas sobre el tema.

Palabras clave: Patologa de la comunicacin. Len-guaje. Habla. Voz. Audicin. Traumatismo craneoence-flico. Disfona. Afasia. Disartria. Hipoacusia.

COMMUNICATION DISORDERS DUE TO CRANIOENCEPHALIC TRAUMATISM

Summary.The authors, after a brief historical refe-rence on the relationship between cranioencephalic trau-matisms and communication disorders, explain some etio-pathogenic, physiopathological, clinical, diagnostic andtherapeutic considerations on the subject.

Key words: Communication pathology. Language.Speech. Voice. Audition. Cranioencephalic traumatism.Dysphonia. Aphasia. Dysarthia. Hypoacusis.

INTRODUCCIN HISTRICA

Los primeros datos, escritos, sobre alteraciones de len-guaje por lesin cerebral traumtica, son probablementelos casos que expone el Papiro de Edwin Smith1. En unode ellos dice uno que tiene una herida en su sien, que per-fora el hueso temporal, mientras pierde sangre por ambosagujeros de la nariz, padece rigidez de nuca y no habla.

En la literatura romana se encuentra una referenciade Valerio Mximo (a.30 d.c.) quin escribe que unhombre muy ilustrado de Atenas, despus de recibir ungolpe en la cabeza, perdi su memoria para las letras, con-servndola para todo lo dems, pudindose considerarcomo el primer caso de alexia2.

En la Edad Media, se encuentran referencias en laHistoria Eclesistica de Veda el Venerable (s. VIII). Ebs-tein (1915) cita un prrafo del Grossen Wundartzney2(1536), en el que Paracelso reconoce que los sntomasfocales, particularmente los trastornos del habla, podanocurrir a consecuencia de las heridas en la cabeza.

Nicolo Massa (1558), conocido por sus obras ana-tmicas y sifilogrficas, describi en su EpistolarumMedicinalium, tomus primus un caso de prdida de len-guaje en un joven artesano, que fue herido por unalanza en la cabeza y tena heridas no slo en el crneosino en las meninges y en la sustancia cerebral2.

En 1578 el cirujano extremeo Francisco Arcel, pu-blic un caso correspondiente a un joven trabajadorque fue golpeado en la cabeza al caerle una piedra,parte de su crneo se hundi comprimiendo el cerebro; eljoven qued inmvil varios das y sin poder hablar. El ci-rujano coloc los huesos en su justo lugar, y al cabo de tresdas el joven volvi a hablar aunque de una manera de-fectuosa como si tuviese la mente alterada.

Baptista Morgagni2, public en 1762 su libro De se-dibus et causis morborum per anatomen indagantis libriquinque, aqu incluye numerosos casos de prdida dellenguaje asociados a apopleja y heridas de cabeza.

Ebstein, Benton y Joint3, 4 han estudiado las descrip-ciones de casos en documentos del pasado e insisten enla aparicin de tres caractersticas comunes a todos ellos:a) El paciente no puede hablar ni entender; b) lesionescerebrales de diferente tipo, y c) coincidencia con hemi-pleja derecha las lesiones cerebrales izquierdas.

Podemos apreciar, por tanto, cmo desde muy an-tiguo se asocian los trastornos del lenguaje a heridaso enfermedades del cerebro.

Con el descubrimiento de Broca (1861) y poste-riormente de Wernicke (1876) y aportaciones de cl-nicos como Lichthein y tantos otros que identificandolas alteraciones del lenguaje no solo con la lesin en el

ORIGINAL

Trastornos de la comunicacin por traumatismocraneoenceflico

E. L. GARCA Y GARCA1, H. BASCUANA AMBRS2 y I. VILLARREAL SALCEDO3

1Departamento de Rehabilitacin. Unidad de Foniatra y Logopedia. Hospital Universitario Miguel Servet, Zaragoza. 2MATTTarragona y GECIP-u-TCE. Barcelona. 3Departamento de Rehabilitacin. Hospital Universitario Miguel Servet. Zaragoza.

GARCA Y GARCA EL, ET AL. TRASTORNOS DE LA COMUNICACIN POR TRAUMATISMO CRANEOENCEFLICO


cerebro en s, como hemos tenido ocasin de com-probar por las referencias escritas del pasado, sino conel lugar de la lesin dentro del cerebro, se desarrolltoda la etapa localizacionista, buscando un sitio paracada funcin, y estableciendo conexiones entre los cen-tros (diagram maker), comenzando por el lenguaje y si-guiendo con otras funciones superiores. A esta pocale sigui una etapa antilocalizacionista, representada porcientficos como Pierre Marie, Goldstein, Head5, etc.

El gran nmero de monografas con que contamos,sobre alteraciones del lenguaje, se origin en pocasblicas. Es necesario sealar las magnficas descripcio-nes de Luria6, 7 sobre la afasia por heridas de guerraen lesionados de la segunda guerra mundial, que hanservido para revolucionar, desde el que ya podemosllamar pasado siglo XX, el conocimiento de las fun-ciones mentales superiores y su representacin cere-bral. Su originalidad consisti en elaborar, a partir deanlisis anatomoclnicos de lesiones cerebrales porarma de fuego, todo un tratado de afasiologa, intro-duciendo conceptos como sistema funcional complejo,lenguaje interior como regulador de la conducta, anali-zadores, y bloques funcionales. Todo ello ha dado unavisin ms amplia de los conceptos clsicos de repre-sentacin cerebral, no slo del lenguaje, sino de lasfunciones mentales en general.

La poca blica tiene su contrapartida, en tiem-po de paz8-10, en el mundo industrializado, a expen-sas de situaciones de la vida cotidiana como son losaccidentes de trfico y laborales. A partir de finales delos 60 y principios de los 70, los traumatismos craneo-enceflicos han constituido una patologa cuya fre-cuencia ha ido aumentando progresivamente. Ello hasupuesto un cambio no slo etiolgico, dentro de lotraumtico, sino tambin de los modelos clnicos le-sionales, debido a la forma de alterarse las estructu-ras cerebrales por la naturaleza de la agresin, su-mndose a ello otro tipo de alteraciones producidasen muchos casos, de forma yatrognica, debido a lasmodernas maniobras de reanimacin11, 12.

APUNTE ANATOMOFUNCIONAL

Los trabajos de Metter13 (1984) mediante las mo-dernas tcnicas de tomografa con emisin de posi-trones (PET) confirman la existencia de dos sistemasen la dinmica del lenguaje: uno frontoparietal y otrotemporoparietal, los cuales refuerzan las tradicionalesdicotomas pre / post-rolndico; supra e infrasilviano;fluente y no fluente, etc. para explicar las diversas co-rrelaciones anatomoclnicas existentes y que han con-ducido histricamente a la creacin de unos modelosbsicos de alteraciones de lenguaje por lesin cerebraly las consiguientes clasificaciones13, 14. Las clasificacio-

nes clsicas16 si bien han sido vlidas en el caso de lasalteraciones vasculares, no lo son tanto en el caso delos modelos de lesiones traumticas actuales, almenos en el mundo llamado civilizado.

El sistema frontoparietal, que estara formado por eloprculo frontal, el rea de Broca, el oprculo parie-tal, la regin asociativa correspondiente, la regin pre-frontal, incluida el rea motora suplementaria, y las co-nexiones crtico-subcorticales con los ncleos de labase. De stos se ha demostrado una repercusin adistancia9 (disquisis) sobre el metabolismo de las re-giones prefrontales del cerebro, esto indica que a me-nudo la lesin anatmica no es suficiente para com-prender el papel de determinadas zonas del cerebroen la normal o anormal funcin del lenguaje. Y porotra parte tenemos un sistema temporoparietal consti-tuido por el rea de Wernicke, el pliegue curvo y lacircunvolucin supramarginal (tabla 1).

El rea de Wernicke constituyendo el verdaderosustrato del polo auditivo-receptivo del lenguaje, enntima relacin con el lbulo parietal a travs de la cir-cunvolucin del pliegue curvo (girus supramarginalis),permite que sea posible la unidad funcional entre elhecho de la decodificacin de la secuencia fonmica yla unin con el significado6, 7, 17, 18. El lbulo parietal,como integrador de informaciones sensitivas y senso-riales que en ltimo grado de complejidad van a darlugar a procesos gnsicos, forma una autntica unidadfuncional con el lbulo temporal, participando activa-mente en la organizacin del lenguaje. Y otra parte, lazona anteroinferior, de este lbulo parietal izquierdo,responsable de la funcin prxica bucolinguofacial, quenos resulta imprescindible para comprender los me-canismos centrales de integracin de los esquemas bu-cofonatorios aprendidos (articulemas)7, 19.

El lbulo occipital aporta necesariamente sus capa-cidades funcionales de integracin visual para el desa-rrollo del sistema grfico. Como sabemos, este siste-ma no es un mero hecho motriz (ejecucin) ni visual(aferencia informativa), sino que lleva consigo unacarga de significante lingstica (estructura) unida deuna manera indeleble al componente de significado y

TABLA 1. Sistemas de la dinmica del lenguaje (Metter, 1984)13.

I. Sistema fronto-parietal:Oprculo frontal y rea de Broca.Oprculo parietal y rea asociativa postcentral.Regin prefrontal / rea motora suplementaria.Conexiones crtico subcorticales y Ncleos de la Base.

II. Sistema temporo-parietal:rea de Wernicke.Pliegue curvo.Circunvolucin supramarginal.



a todas las asociaciones que ste pudiera tener. Deah que la encrucijada temporo-parieto-occipital, seadonde verdaderamente resida el sistema de integra-cin del smbolo grfico, entendiendo como tal al con-junto de asociaciones que conlleva la visin y/o ejecu-cin de la escritura o lenguaje escrito20.

CONSIDERACIONES ETIOPATOGNICAS

Cada ao se producen en el mundo ms de 450.000casos de lesiones cerebrales postraumticas que re-quieren su ingreso en hospitales. De ellas, una terce-ra parte producen algn trastorno de la comunicacin(del lenguaje, del habla, de la voz y de la audicin) yrepresentan la causa ms importante de afasia en eladulto joven21. Las caractersticas de las alteracionesdel lenguaje van a depender, directa o indirectamente,del tipo de traumatismo. El efecto de una bala tiendea producir una herida, en principio, directa, selectivay circunscrita a una zona determinada del cerebro. Enteora dar unas manifestaciones clnicas de lenguaje yde otra ndole, asociadas a la zona lesionada. Sabemosque es preciso tener en cuenta la posibilidad de quese sumen otros signos y sntomas debidos a los des-trozos que produce la trayectoria del proyectil en sucamino as como los debidos al cono de entrada y sa-lida, tales como hemorragia y edema, primero, en lafase aguda y posteriormente las debidas al proceso decicatrizacin9.

Las intervenciones neuroquirrgicas, son a menudocausa de alteraciones de lenguaje muy selectivas. Estoes interesante desde el punto de vista de la investiga-cin, ya que el neurocirujano est en condiciones de in-formar qu territorios afect mientras trabajaba9, 22, 23.Actualmente, antes de intervenir a pacientes con buenafuncin de lenguaje previa, se plantea detenidamente laposibilidad de que se produzcan secuelas en la esferadel lenguaje. Por una parte se realiza una correcta de-limitacin topogrfica basada en datos angiogrficos yradiolgicos (tomografa computarizada, resonanciamagntica, PET) que ayudan al neurocirujano a delimi-tar geogrficamente el trayecto del abordaje quirrgi-co9 y por otra la realizacin preoperatoria de pruebasde valoracin del lenguaje y lateralidad con la finalidadde determinar si el paciente a intervenir es diestro ozurdo, y condicionar una mayor o menor agresividadquirrgica sobre el hemisferio cerebral a intervenir22.

Las lesiones cerebrales traumticas locales, producidaspor mecanismos de golpe y contragolpe, determinarn laproduccin de contusiones en la superficie y hemorragiasen profundidad. Se ha comprobado que afectan, sobretodo en los accidentes de trfico, a los polos frontales,puntas temporales, regin rbito-frontal y superficie in-terna de los lbulos temporales21 (diencfalo).

Por otra parte, los movimientos de aceleracin y de-celeracin sobre la cavidad craneal, que obligan al enc-falo a realizar rotaciones dentro de la misma, parecenser el mecanismo responsable de la creacin de lesionesaxonales difusas en ambos hemisferios y en el tronco delencfalo, pudiendo ir asociadas a posibles complicacio-nes isqumicas y anxicas (hemorragias, hematomas,edema, hidrocefalia, etc.)10 determinantes de signos cl-nicos variados, debido al gran nmero de zonas afecta-das por la posibilidad de innumerables lesiones.

En conjunto, pueden producirse graves secuelas, enlas que se mezclan alteraciones cognitivas, emocionales,de la personalidad y sensoriales que repercutirn en lasalteraciones especficas de la comunicacin resultado dela afectacin, en mayor o menor grado, de las zonasinstrumentales del lenguaje, y conexiones corticosub-corticales subyacentes.

No es infrecuente la complicacin con lesiones aso-ciadas acsticas, como es la hipoacusia neurosensorialgrave; o lesiones del nervio facial, por graves fracturastransversales del hueso temporal y de la base del crneocon la consiguiente repercusin en la comunicacin24,25.

Respecto a la gravedad funcional, en general seacepta una relacin con el grado de severidad inicialen la escala de Glasgow, igual o menor de 8 y de laduracin de la amnesia post-traumtica21, 26.

MECANISMOS FISIOPATOLGICOS YREPERCUSIN CLNICA

La alteracin del lenguaje que aparece en un trau-matismo cerrado, por ejemplo en una conmocin cere-bral, forma parte, ms bien, de un sndrome confusionalo subconfusional que dura pocas horas o algunos das.Se caracterizar por un cuadro unas veces de adina-mia o disfluencia verbal; en otros casos se produce laaparicin de algunas parafasias espordicas27; o bienmutismo o disartria, que van desapareciendo y mejo-rando progresivamente la calidad del lenguaje.

Si los sntomas de lenguaje se prolongan, habr quepensar que el traumatismo ha lesionado el cuadrilte-ro de Pierre Marie, por lo tanto algn analizador9, yestaremos ante una contusin cerebral, con laceracio-nes, focos hemorrgicos, edema, etc. en zonas espe-cficas, respondiendo a lesiones anatmicas del enc-falo, y los sntomas, ms o menos definidos, variarnsegn la zona instrumental afectada.

En el caso de falta de destruccin tisular, exis-tiendo slo una compresin sobre las estructuras dellenguaje, como es el caso del hematoma subdural yel hematoma intraparenquimatoso, al ser evacuadosoportunamente, las manifestaciones patolgicas dellenguaje sern transitorias y regresarn rpidamente



en pocas horas. El hematoma subdural, que aunquepuede ser inmediato, pero por lo general se producems tardamente, separndolo del traumatismo das,semanas y a veces meses, igualmente tiende a com-primir la zona parietotemporal y rara vez los lbulosfrontales, pudiendo tambin dar manifestaciones afsi-cas propias de la zona afectada, que remitiran, comodecimos, tras la evacuacin quirrgica.

El hematoma epidural o extradural, que puede apare-cer en la regin parietotemporal, como resultado dela ruptura de alguna rama de la arteria menngeamedia, por el traumatismo, puede evolucionar rpida-mente en cuestin de horas o pocos das, desde unestado inicial confusional traumtico hasta una afasia.

Un traumatismo craneoenceflico abierto, nos ofrecer,unas veces sntomas focales de alteraciones del lengua-je y del habla en relacin con la zona del traumatismo,as como otros sntomas derivados de las alteracionesneurodinmicas ms profundas a consecuencia de he-morragias, hematomas o edema, que producen unacompresin de las zonas instrumentales9, 21.

Alteraciones del lenguaje

A veces predominarn fenmenos de tipo inhibito-rio (mutismo, y dificultades de comprensin verbal) yotras veces fenmenos irritativos (logorrea, jergafa-sia), o ambos. El mutismo puede estar condicionadopor la frecuente afectacin traumtica prefrontal o poruna inhibicin funcional global de la zona instrumentaldel lenguaje por el edema o simplemente por com-presin local.

En la afasia, que implica la imposibilidad de mani-pular las unidades o signos lingsticos, debida a unalesin cerebral focal en las zonas instrumentales dellenguaje, se produce una incapacidad de pasar de unadecuado sustrato o extraccin semntica a una co-rrecta organizacin semiolgica del lenguaje27, 28.

Luria6, 7, 17, 18 clasific estas alteraciones afsicas dellenguaje en (tabla 2) Afasia acstico-agnsica, debido ala lesin en la primera y segunda circunvoluciones tem-porales izquierdas. Se caracteriza por una alteracin,desorganizacin o inestabilidad de la percepcin fon-mica o escucha fonmica diferenciada, con la consi-guiente repercusin en la comprensin de lenguaje oral(identificaciones verbales, rdenes, proposiciones);comprensin del lenguaje escrito; la expresin oral esfluida aunque parafsica (parafasias fonmicas o litera-les, verbales y morfolgicas, neologismos, disintaxias,jergas)27, 28 lo cual se aprecia en el lenguaje narrativo yconversacional, en las denominaciones, repeticionesetctera. En la expresin escrita se aprecian paragrafasdel mismo tipo que en el lenguaje oral. Afasia acstico-

amnsica, producida por lesin en las estructuras infe-riores y profundas del lbulo temporal, y caracteriza-da por presentar dificultad en retener secuencias depalabras, con la consiguiente repercusin en la inter-pretacin del discurso de los dems y expresivamentelimitados por la dificultad en evocar vocablos (anomia),alteracin, sta ltima, que se reconoce actualmentecomn a todos los trastornos afsicos, y que implicaun disturbio en diferentes zonas cerebrales (temporalmedia e inferior, parietal media y posterior). Afasia se-mntica, cuya alteracin bsica es la dificultad en la in-terpretacin del significado de las relaciones logicogra-maticales de las palabras. Estos pacientes presentandificultades en realizar la abstraccin simultnea de unconjunto de palabras que forman una frase. Este tipode afasia se produce en lesiones de las zonas parieta-les posteriores de asociacin, prximas al plieguecurvo. Afasia motora aprxica, o motora aferente, carac-terizada por la alteracin de las huellas cinestsicas ypropioceptivas de las palabras, que son la base de laejecucin motriz o cintica de las palabras. Se traduceen una dificultad en la expresin verbal para el lengua-je proposicional, manteniendo los automatismos (diso-ciacin automtico-voluntaria), y manteniendo unacomprensin verbal normal. Este modelo est asocia-do a la lesin en las zonas corticales de asociacin pa-rietal postcentral y sustancia blanca subyacente, inme-diatamente posterior al oprculo parietal.

La lesin en el rea premotora inferior 44 deBrodman (rea de Broca) determinar la alteracin delas melodas cinticas del acto motor automatizado. Lacadena de movimientos de los labios, lengua, laringe yvelo del paladar para elaborar una estructura lings-tica hablada, es la base de la afasia motora eferente. Laalteracin de las zonas inmediatamente por delantedel rea de Broca y del rea motora suplementaria,determina alteracin en la dinmica del discurso, difi-cultad de inicio, mutismo, perseveracin y ecolaliaconstituyendo la afasia dinmica frontal7, 9, 29.

La Escuela de Boston (Goodglas y Kaplan, 1972)30, 31unific las principales clasificaciones tomando comoreferencia la nomenclatura de Lichthein (tabla 3) in-corporando y describiendo las afasias subcorticales(talmica, cpsuloputaminal anterior y cpsuloputami-nal posterior)21.

TABLA 2. Clasificacin de la afasia traumtica. Segn Luria7.

Afasia dinmica frontal.Afasia motora eferente.Afasia motora aferente o aprxica.Afasia acstico agnsica.Afasia acstico amnsica.Afasia semntica o amnsica.



Los accidentes de trfico que con toda seguridadson la causa ms comn de traumatismos craneoen-ceflicos dejan unas secuelas de lenguaje y del hablaque son muy difciles de sistematizar, como bien dicenalgunos autores (Boisson et al)29. En el caso de lesio-nes focalizadas del lbulo temporal nos encontramoscon cuadros de tipo sensorial acstico-agnsico yacstico-amnsico de Luria, similares a la afasia deWernicke y a la afasia amnsica clsicas14, 28 e inclusoa la afasia de conduccin, que es lo que aquellas sue-len acabar siendo en la situacin de secuela30, 32, 33. Laslesiones frontales, prefrontales, suelen ir acompaadasdel modelo afasia dinmica frontal o motora trans-cortical, o como mnimo de una alteracin en la flui-dez verbal y en la apetencia por el lenguaje. Muchasveces nos encontramos cuadros mixtos al involucrar-se toda la zona del lenguaje en traumatismos mpliosdel hemisferio izquierdo, producindose afasias mixtascon componentes de lesin temporal, parietal y fron-tal. Los modelos subcorticales, cpsulo-putaminales,anterior y posterior, y talmicos cuando rara vez seencuentran, son debidos a lesiones isqumicas asocia-das al traumatismo21.

Tradicionalmente se sabe que existen diferenciasapreciables entre los cuadros afsicos vasculares ylos traumticos9, 20. Los afsicos vasculares, comobien sabemos, tienen su origen en la isquemia del te-rritorio de la arteria Silviana izquierda, y prctica-mente la mayor parte de las clasificaciones afsicasexistentes se cien al patrn de alteracin vascular,y es muy difcil hacer encajar tal nomenclatura al pa-trn traumtico. Estudios realizados desde el puntode vista evolutivo en la afasia20 demuestran quetranscurrido un ao de evolucin se pueden esperarpocos cambios en los rendimientos verbales de lamayora de los afsicos sean vasculares o traumti-cos, siendo mayor la eficacia comunicativa y rendi-miento verbal en los afsicos traumticos al final deltratamiento, teniendo en cuenta que en los estudioscomparativos quiz haya que considerar que suelentener menor edad y por lo tanto mayor plasticidadcerebral a la hora de la recuperacin.

La afectacin de aspectos cognitivos debida al trau-matismo craneoenceflico influye notablemente sobrelas alteraciones del lenguaje, y en este sentido, el sub-comit de Lenguaje y Cognicin de la AsociacinAmericana de Lenguaje y Audicin26 (ASLHA, 1987)ha descrito una relacin de alteraciones cognitivasque pueden afectar al lenguaje como son (tabla 4): di-ficultades de atencin, percepcin o memoria; infle-xibilidad, impulsividad o pensamiento y manera de ac-tuar desorganizada; procesamiento inadecuado de lainformacin y dificultades de procesar informacinabstracta; dificultades en aprender nueva informaciny procedimientos; proceso inadecuado para recupe-rar la informacin almacenada; conducta social ina-propiada o poco convencional y alteracin en la ve-locidad de procesamiento de la informacin. Es decir,como podemos ver, todo un conjunto de alteracio-nes de funcionamiento prefrontal que influyen en laconducta verbal6.

Alteraciones del habla

Desde el punto de vista del habla nos encontramoscon alteraciones disrtricas, disprosdicas y disprxicas.La disartria se ha entendido como el trmino aplica-do a los trastornos de la articulacin de los fonemas,producido por lesiones de determinadas zonas del sis-tema nervioso, que gobiernan los msculos de los r-ganos responsables del habla. Darley et al34 consideranla disartria como un trmino colectivo para denominara todo un grupo de alteraciones afines del habla, debidasa trastorno del control muscular de su mecanismo, a con-secuencia del deterioro de cualquiera de los procesos mo-tores bsicos que intervienen en su ejecucin. La apraxiaimplica la falta de capacidad para realizar movimientoscon un propsito determinado, siempre que la fuerza y lacoordinacin se hallen intactas, y se tenga conocimientopleno del acto a cumplir28.

Inicialmente en la fase aguda, tanto de un acciden-te cerebrovascular como de un traumatismo craneo-

TABLA 3. Clasificacin de la afasia. (Ms comnmente usadaen neurologa.). Segn Lichtein21, 31.

Afasia de Broca.Afasia de Wernicke.Afasia de conduccin.Afasia amnsica o anmica.Afasia motora transcortical.Afasia sensorial transcortical.Afasia Global.Afasias subcorticales.

TABLA 4. Alteraciones cognitivas que pueden afectar al len-guaje. Segn el Subcomit de Lenguaje y Cognicin de la Aso-ciacin Americana de Lenguaje y Audicin26 (Aslha, 1987).

Dificultades de atencin, percepcin y memoria.Falta de flexibilidad mental.Impulsividad.Desorganizacin del pensamiento y actividad.Procesamiento inadecuado de la informacin.Dificultades de aprendizaje.Dificultades en recuperar la informacin.Alteraciones en la conducta social.



enceflico, nos vamos a encontrar con un bloqueo dela zona instrumental del lenguaje, que va a determinaruna suspensin del habla, que nos obligar en los dassucesivos a diferenciar entre mustismo, anartria, apra-xia del habla e incluso afasia global.

Excluyendo la afectacin de las zonas corticalesasociativas, parietal postcentral y premotora, res-ponsables de los factores prxicos cinestsicos y ci-nticos respectivamente17, el habla suele estar afec-tada a expensas de la lesin de los sistemas motoressubcorticales de una manera mixta o al menos com-binada. Es decir: reas primaria motora y va corti-cobulbar (neurona motora superior), cuya afectacindeterminar un componente de disartria espstica,que se caracteriza desde el punto de vista audiblepor presentar, gran bronquedad, tono bajo de voz,frecuencia lenta, voz forzada y estrangulada e inte-rrupciones del tono vocal (tabla 5). El cerebelo y co-nexiones corticales cerebelosas, producirn una di-sartria atxica, caracterizada por una acentuacinexcesiva y uniforme y una alteracin articulatoria delos fonemas bastante irregular y temblor en la voz.El sistema estriopalidal o ncleos de la base, segnpredomine la afectacin de los sistemas dopaminr-gicos o acetilcolinrgicos, producirn una disartria hi-pocintica (Parkinson), siendo los caracteres msdestacables las alteraciones prosdicas monotonadel tono, monotona de intensidad y acentuacin re-ducida, o disartrias hipercinticas (corea, atetosis, dis-tona, etc.) que se caracterizan por la existencia degrandes intervalos y silencios entre palabras, fre-cuencia variable, excesivas variaciones de intensidady bocanadas de aire en la inspiracin y en la espi-racin; y en funcin de la afectacin que exista deltronco del encfalo, nos encontraremos con afecta-cin de uno o varios ncleos motores de los parescraneales responsables del habla, y hablaremos de di-sartria flcida. En este caso podemos encontrarnoscon una parlisis velopalatina con reflejo nauseosoabolido, determinante de hipernasalidad, que si fuesebilateral se producira una emisin o escape de airenasal; parlisis larngea con disfona o estridor inha-latorio (X par); o atrofia y parlisis lingual con im-precisin articulatoria fonmica (XII par); o dificul-tades en la pronunciacin de vocales /o/ y /u/ yfonemas bilabiales por paresia del VII par. Es eviden-

te que en un traumatismo nos vamos a encontrar,por lo general con disartrias mixtas, en donde se vaa producir una mezcla o supremaca de signos di-versos de tipo espstico, atxico, hipocintico, hiperci-ntico o flcido, afectndose las funciones que concu-rren en el habla, es decir: la respiracin, fonacin,resonancia, articulacin y prosodia.

Alteraciones de la voz

La voz se puede alterar en sus parmetros de in-tensidad, tono y timbre, como una parte ms del po-sible y frecuente cuadro disrtrico, por la repercu-sin que, en mayor o menor grado, o de una formau otra tendr sobre la funcin neuromuscular res-ponsable de la fonacin. La laringe puede sufrir aconsecuencia de las maniobras de reanimacin, a vecesmuy intempestivas, en el afn de producir una respi-racin asistida en el politraumatizado que en muchoscasos incluye el TCE. La disfonas post-intubacinpueden producirse por lesiones en la regin gltica,en la mayor parte de los casos; en la regin subgl-tica a veces, y es raro que habiendo disfona tras unaintubacin, nos encontremos con una exploracinnegativa.

Podemos encontrar signos, sntomas y lesiones va-rias11, 35. Unas veces dolor de garganta, de localizacindifusa, de breve duracin (24 48 horas) por lacera-ciones, escoriaciones, hematomas, inflamaciones de lamucosa larngea. Otras veces hemoptisis por rotura decapilares por la tos persistente, hematomas. En oca-siones dolores localizados en la regin laterocervical, anivel del cartlago tiroideo debido a lesiones aritenoi-deas (hiperemias, edemas, ulceraciones, condritis) ode la articulacin cricoaritenoidea; o en otras regio-nes, epigltis, trquea etc. Disnea creciente, debido aestenosis cicatricial, pseudomembranas, fibrosis, sine-quias de localizacin posterior, condritis, edema, sine-quias, lceras hipertrficas, en regin larngea y tra-queal. La disfona se puede presentar a la visinestroboscpica, con una dinmica muco-ondulatoriade las cuerdas vocales normal o alterada. Las lesionesque provocan un trastorno de la dinmica muco-on-dulatoria son: hematomas, edemas, inyecciones capila-res, sinequias de 1/3 anterior y granuloma, todo elloen la masa de la cuerda vocal. Pero es ms frecuenteque la disfona se asocie a una dinmica muco-ondula-toria normal en el caso de granulomas de aritenoidese inmovilizacin de cuerda vocal. Estudios realizadossobre disfonas postintubacin en politraumatizados(Borragn et al, 1987)11 refieren las lesiones larngeasms frecuentes encontradas en regin gltica, tantoen la cuerda vocal como de los cartlagos aritenoides(tabla 6).

TABLA 5. Clasificacin de las disartrias. Segn Darley et al34.

Disartria espstica.Disartria atxica.Disartria hipocintica.Disartria hipercintica.Disartria flcida.Disartrias mixtas.



SOBRE LA VALORACIN DIAGNSTICA

Desde el punto de vista de lenguaje, valoraremos laactitud del paciente hacia la comunicacin; la polari-dad que adopta su discurso, si es positiva/negativa; r-pida/lenta; tenso/relajado. Nos fijaremos en el nivel deoperatividad de su lenguaje (si predomina lo emocio-nal, automtico, simprxico, narrativo, especulativo),para ello podemos guiarnos por las escalas de valora-cin global de lenguaje como son la Escala de Disca-pacidad de la Comunicacin de Goodglas y Kaplan; la Ba-tera de Afasias Western; o ms pragmticas como elndice de efectividad Comunicativa (CETI)12, 30, 31, 36, 37.

La mayora de las pruebas normalizadas para el exa-men del lenguaje adulto, han sido elaboradas para lasafasias. Entre las ms popularizadas est el Test de Bos-ton31 (BAED), la batera de Luria7, test de Minessota(Schuell)38, Token test20, 32, 39, 40, PICA41 (Porch Indexof Communicative Abylity), Western Aphasia Bat-tery42, TEA de Ducarne43 etc. Una combinacin depruebas de gran aceptacin en el mundo anglosajn,ha sido la asociacin de BAED con el Token test, de-bido a lo que sta complementa respecto a la com-prensin verbal y los aspectos cognitivos del lenguaje.En Espaa, Pea Casanova ha creado una batera TestBarcelona35 que est basada en el test neuropsicol-gico de Luria y en el test de Boston, adoptando delprimero la amplitud de valoracin y del otro la meto-dologa de valoracin cuantitativa, por lo que se per-fila como de bastante utilidad en el contexto de la va-loracin global neuropsicolgica.

En el mbito del traumatizado craneoenceflico in-fantil, son de uso comn, el ITPA o test de Illinois(Kirk y McCarthy); Peabody (Dunn); de vocabulario deGardner36, etc.

En general, todas las pruebas constan de un balan-ce comunicativo por aspectos lingsticos implicadosen el proceso de comunicacin verbal. La expresin ver-bal mediante automatismos; repeticiones de fonemas,de slabas, de palabras y de frases; denominacines;

flujo verbal asociativo; lenguaje espontneo y narrativo.La comprensin verbal, mediante gnosias auditivas gene-rales; discriminacin fonmica; reconocimientos; rde-nes verbales; comprensin de frases y prrafos orales;sealizacin de frases complejas; esquema corporal yrelaciones espaciales; locativos. La expresin escrita laexploraremos mediante automatismos (firma, filiaciny secuencias), dictado de fonemas, slabas, palabras yfrases; denominacin escrita, narracin y descripcingrfica. La comprensin escrita mediante la asociacinverbal grfica; asociacin imagen, palabra escrita. Com-prensin escrita mediante la lectura de slabas, palabrasy frases; el completar frases y prrafos incompletos.

Respecto al habla, realizaremos un anlisis de la fun-cin neuromuscular (fuerza, velocidad, alcance, grado deprecisin en llegar al punto de articulacin, constan-cia en la contraccin, tono muscular y estabilidad mo-triz, diadococinesia, presencia de manifestaciones dedenervacin o fasciculaciones) de los rganos fono-ar-ticulatorios (facial, labios, lengua, regiones palatofarn-gea y laringe), as como de reflejos orales (succin,mordedura, mascado, farngeo) y praxis orofacial (mo-vimientos cinestsicos o posicionales, cinticos y com-plejos automticos), prosodia (meloda, ritmo, ento-nacin, velocidad)34, 44, 45.

De la voz se valorarn todos sus parmetros: in-tensidad, tono, estabilidad, duracin (tiempo de fona-cin), timbre (hiper o hiponasalidad). Mediante laspruebas laringolgicas (laringoscopia indirecta, endos-copia, fibroscopia) podremos detectar la presencia delesiones o neoformaciones post-intubacin. Son degran utilidad la laringoestroboscopia5, que nos permiti-r valorar el comportamiento funcional cordal (ondamucosa, asimetras, etc.), el anlisis acstico de la voz(jitter, shimmer, relacin armnico-ruido, temblor, fre-cuencia fundamental) y la espectrografa5 vocal, que ac-tualmente con los modernos programas informticos,al alcance de cualquier consulta de foniatra, nos per-mite objetivar las cualidades de la voz y su evolucinen el tiempo.

La posibilidad de implicacin traumtica sobre la au-dicin se descartar mediante las correspondientespruebas audiolgicas24, 25.

ALGUNAS GENERALIDADES SOBRE LAREHABILITACIN

El tratamiento logopdico en estos casos se reali-zar en consonancia con las alteraciones de la comu-nicacin encontradas, de manera individualizada deacuerdo con los datos de la valoracin de las funcio-nes neuropsicolingsticas, en el caso de la afasia o ac-tuando sobre los parmetros del habla y de la voz enel caso de la disartria y disfonas.

TABLA 6. Disfonias post-intubacin. (Borragn et al, 1987)11.

Lesiones en cartlago aritenoides: Inmovilizacin paramediana o lateral de C.V. con trofismo

conservado y vibracin simtrica. Limitacin de la movilidad aritenoidea. Asimetra de la morfologa aritenoidea. Masas granulomatosas.

Lesin en cuerdas vocales: Parlisis de cuerda vocal con atrofia. Parlisis bilateral de los abductores. Paresia o hipomovilidad de las cuerdas vocales. Hipotensin de las cuerdas vocales.



Las terapias de grupo se ven de utilidad en el casodel uso del canto Melodic Entonation Terapy o MIT,como mecanismo de liberacin de automatismos ver-bales en afsicos y los ejercicios de relajacin y respi-racin en disrtricos.

Podemos ir desde una reorganizacin del lenguajea partir de las funciones verbales residuales en unoscasos, y una actuacin sobre la articulacin, las pr-xias orofaciales y la prosodia en otros, hasta la utili-zacin de medios de comunicacin alternativa o au-mentativa. En el caso de afasias globales la Visualcommunication system (VAT), Back to the DrawingBoard (BDB). Los programas de estimulacin sintc-tica como el HELPSS (Heml Elicited Program for Syn-tax Stimulation); o para el tratamiento de las perse-veraciones como el TAP (Treatment Program ofAphasic Perseveration) o para la afasia temporal tipoWernicke (TWA.)21.

Desde el punto de vista farmacolgico se utiliza labromocriptina y otros dopaminrgicos en el caso demodelos afsicos de tipo transcortical motor o de afa-sia dinmica, al mostrar caractersticas hipocinticasen el habla similares a los parkinsonianos21.

Respecto al habla, bien se trate de una disartriacomo de una apraxia del habla, estableceremos unprograma formal de rehabilitacin, que deber obe-decer a unos principios fundamentales: compensacin,intencionalidad, autocontrol y precocidad en el inicio deltratamiento34.

En el caso de las disartrias, en general el programacorrectivo fundamental est enfocado sobre la articu-lacin incidiendo sobre el retardo de la frecuencia delhabla, haciendo que sea lenta; atacando slaba por s-laba; exagerando la articulacin de las consonantes; yrealizando la correccin de los fonemas imprecisoscon un tratamiento de correccin fonmica propio delas dislalias45, 46.

Se actuar sobre la intensidad, tono y timbre de lavoz, con las tcnicas tradicionales logopdicas, en fun-cin del estudio fonitrico realizado sobre el aparatorespiratorio, laringe, la movilidad velopalatina y la ar-ticulacin.

Con el mismo criterio se actuar sobre la prosodia(meloda, ritmo y entonacin) as como sobre la apra-xia bucolinguofacial iniciando el conocimiento de las po-siciones bucolinguofaciales bsicas y facilitando actoscomo el de soplar, chasquear la lengua, etc., prepara-torios para el control voluntario del gesto articulatorio.

En el caso de lesiones con repercusin audiolgica yfaciales asociadas o de repliegues vocales debido a ma-niobras de reanimacin, se utilizarn criterios especfi-cos segn el tipo de lesin. En tal caso no se excluyenacciones quirrgicas tales como extirpacin de granu-lomas, tiroplastia, u otras tcnicas fonoquirrgicas5, 28.

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Correspondencia:

Ernesto Garca GarcaDepartamento de RHB. Unidad de Foniatra y Logopedia. Hospital Universitario Miguel ServetPaseo Isabel la Catlica, 1-350009 ZaragozaE-mail: [email protected]

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