Trastornos del Metaboismo del Sodio.GENERALIDADESEl sodio, es el catin ms abundante del organismo. El 70% del sodio corporal total existe en forma libre. De este porcentaje el 97% se encuentra en el lquido extracelular (LEC) y 3% en el lquido intracelular (LIC). El 30% restante se encuentra en forma fija, no intercambiable en el hueso, cartlago y tejido conectivo. La concentracin srica de sodio, es mantenida por mecanismos que involucran la sed, hormona antidiurtica (ADH) y funcin renal. La natremia se normal se define por valores comprendidos entre 135-145 mEq/litro

HIPONATREMIA

Es definida por valores de sodio plasmtico menor a 135 meq/ litro. La incidencia de hiponatremia es de aproximadamente 1% en pacientes hospitalizados. Se describe igual tasa de presentacin en hombres que en mujeres y es ms frecuente en edades extremas de la vida. Las modificaciones de la concentracin de sodio plasmtico se acompaan de mecanismos de adaptacin y compensacin celular, fundamentalmente en el tejido cerebral. Estos mecanismos se ponen en marcha en forma paulatina, requiriendo como mnimo 48 hs para su funcionamiento efectivo. Cuando el descenso es paulatino (das o semanas) el tejido cerebral reduce el ingreso de agua a la clula, modulando de esta manera el edema cerebral. Cuando los niveles de sodio caen rpidamente (2448 horas), no se instala el mecanismo compensatorio, originando edema cerebral, con la consiguiente hipertensin endocraneana, cuya principal complicacin es la compresin mecnica de las estructuras cerebrales y la herniacin.

La osmolaridad es la concentracin de solutos de un lquido. La osmolaridad plasmtica se calcula en base a la siguiente formula: Osm p: (Na + K) x 2 + Glucemia/18 + urea/6 Los valores normales van de 275-290 mosm/l

Osm u: ( Na + K ) x 2 + urea/6 Los valores normales son variables El sodio libre es responsable de ms de 90% de la osmolaridad plasmtica y su concentracin esta ntimamente relacionada con el balance hdrico. El agua corporal total ACT corresponde al 60% en hombres y 50% en mujeres del peso corporal. En situaciones de hipovolemia y mayores de 70 aos corresponde al 50% hombres y 40% mujeres. El ACT se distribuye

CLASIFICACION

Segn la natremia:Leve: > 120 Moderada: 120-110 Severa: 290 mosm/lPseudohipernatremia (asociado a aumente de lpidos y/o protenas plasmticas) Hiperglucemia Manitol. Infusiones de glicina Procedimientos urolgico

2-Hiponatremia con osmolaridad disminuida < a 270 mosm/llibros virtuales intramed a-Hiponatremia con disminucin del LEC Prdida renal de sodio (Na U> 20) Diurticos Diuresis osmtica (urea, glucosa, manitol) Insuficiencia adrenal Nefropata perdedora de sal Sndrome de sal cerebral Prdida extrarrenal de sodio (Na U 20

< 20

100

> 20

< 20

Diurticos Insuficiencia Adrenal

Prdida trarrenal

Ex-

Polidipsia Sicgena

SIHAD

Insuficiencia Renal

ICC SAE

HIPERNATREMIA

A nivel del sistema nervioso central, la contraccin del espacio

Es definida por valores de sodio plasmtico > a 145 meq/l. La incidencia internacional de hipernatremia, vara del 1,5 al 20%, sin predileccin por raza o genero. La mortalidad atribuida a este trastorno es de aproximadamente 10%. Los pacientes con riesgo de presentar hipernatremia son aquellos con alteraciones mentales, edades extremas y pacientes hospitalizados debido a iatrognica. El incremento de sodio, aumenta la tonicidad del plasma promoviendo la salida de agua de la clula al LEC con el fin de mantener la osmolaridad entre los compartimientos con la a consiguiente deshidratacin celular. El SNC se adapta bien a la hipernatremia si la misma ocurre de manera crnica, apareciendo sustancias osmticas (molculas idiognicas) en las neuronas. Hay controversia en cuanto al origen de estas, se ha postulado que stas se mueven hacia la clula, y otra hiptesis seala, que son producidas por la propia clula. La funcin de estas sustancias osmticas es prevenir la deshidratacin neuronal, sin embargo pueden originar problemas durante la rehidratacin cuando se realiza de manera rpida pudiendo causar edema cerebral.

celular origina trombosis de pequeas arterias y venas con ruptura de los mismos y por consiguiente sangrado intracerebral, hemorragia subaracnoidea.

ETIOLOGIA

* La hipernatremia, representa un dficit de agua en relacin a las concentraciones corporales de sodio y puede originarse por la prdida de agua o por la ganancia de sodio.

1. Prdida de aguaPerdidas insensibles Hipodipsia Diabetes inspida Post-traumtica Tumores, histiocitosis, tuberculosis, sarcoidosis Idiopticas Causas renales Diurticos de asa Diuresis osmtica (glucosa, urea, manitol) Fase polirica de la necrosis tubular aguda

5

Prdidas gastrointestinales Vmito Drenajes gstricos Fstulas enterocutneas Diarrea Agentes catrticos (lactulosa) Perdidas cutneas Quemaduras Sudoracin excesiva

2. Hipernatremia hipervolmica (ganancia de sodio > ganancia de agua)Uso de Soluciones hipertnica Infusin de bicarbonato de sodio Sndrome de Cushing.

3. Hipernatremia isovolmicaPrdidas extrarrenales: prdidas insensibles por hiperventilacin Diabetes inspida nefrognica o central

2. Ganancia de sodioInfusin de bicarbonato de sodio Ingestin de alimentos hipertnicos Ingestin de agua de mar Enemas hipertnicos Hiperaldosteronismo primario Sndrome de Cushing Dilisis con soluciones hipertnicas * Teniendo en cuenta la osmolaridad urinaria, clasificamos el Sme hiperosmolar en :

CLINICA

Los signos y sntomas asociados con hipernatremia, son en esencia reflejo de la alteracin neuronal, principalmente cuando el incremento de sodio ocurre de manera rpida (horas). En adultos los sntomas son raros a menos que los niveles de sodio se incrementen por encima de 160 mEq/L.

1.Osm u > 280 (causas extra-renales) libros virtuales intramed Perdidas insensibles por piel y aparato respiratorio (ejercicio, fiebre, quemaduras y ARM) Perdidas Digestivas por diarrea osmtica, SNG. 2.Osm ur < 280 (causas renales) LEC bajo Diuresis osmtica: hiperglucemia, manitol, etc Diurticos Post-obstructiva LEC normal DBT inspida LEC alto Hiperaldosteronismo Iatrognica: ClNa o HCO3Na Dilisis hipertnica *Teniendo en cuenta el ACT, especficamente LEC

La sed intensa puede estar presente solo en estados iniciales, el nivel de conciencia se relaciona con los niveles plasmticos del ion, encontrndose irritabilidad y debilidad muscular, fatiga, insomnio, letargia, y coma. Las convulsiones son raras y por lo general se asocian a una agresiva rehidratacin. Sndrome hiperosmolar: Tonicidad > 310 y Osmolaridad > 320 Representantes: Sndrome hiperosmolar no cetocico en diabticos Hipernatremia Presentan sntomas neurolgicos similares a hiponatremia mas sntomas de hipovolemia Alto riesgo de hemorragias subaracnoideas e intracerebrales

TRATAMIENTO

El apropiado tratamiento de la hipernatremia, requiere de-

1. Hipernatremia hipovolmica (dficit agua > dficit de sodio)Disminucin de ingesta Prdidas extrarrenales (quemaduras, diarrea, vmito, fstulas) Perdidas renales (diuresis osmtica, diurticos, diuresis posobstructiva, enfermedad renal).

terminar la causa para establecer la adecuada correccin del trastorno. En la hipernatremia aguda, la rpida correccin, mejora el pronstico sin incrementar el riesgo de edema cerebral, recomendndose la disminucin de 1 mEq/L/hora. En pacientes con hipernatremia crnica, se recomienda una

6

disminucin del sodio srico a razn de 0,5 mEq/L/hora, para prevenir el edema cerebral y las convulsiones. Se recomiendan no disminuir la concentracin de sodio ms de 10 Eq/L/da tanto en hipernatremia aguda como crnica. Realizar monograma control mnimo cada 3 hs. La va preferida para administrar fluidos es la oral, sin embargo si la misma no esta disponible debe ser utilizada la va intravenosa, administrando soluciones hipotnicas, como dextrosa al 5% o solucin salina 0,45%. Usar soluciones isotnicas solo si hay compromiso hemodinmico severo. Sabiendo que el agua corporal total normal (ACT), corresponde al 60% del peso corporal en el hombre y al 50% en la mujer, multiplicando el peso ideal por el factor 0,6 0,5 respectivamente, se obtendr este este valor. 2: Administro desmopresina y dopaje de Osm urinaria. Si aumento con respecto a la Osm u previa es central, si no, es nefrogenica. Hay respuestas parciales que complican el diagnostico. Tratamiento ACT: 0.6 X PESO Si la hipernatremia es secundaria a diabetes inspida central, se administra vasopresina a razn El clculo de agua corporal actual se realiza mediante la siguiente frmula: 1 Restriccin hdrica: normal aumento progresivo de Osm urinaria. Diagnostico: Central: asociad a destruccin de neurohipofisis o idiopatica. Nefrogenica: por litio, hiperCa++, hipoK+, necrosis papilar.

DBT INSIPIDA

ACT actual litros = ACT x (Na ideal / Na actual)

El dficit de agua, se calcula mediante la siguiente frmula

ACT dficit = ACT ACTa = X Litros

Luego se selecciona la infusin a utilizar, la velocidad de infusin debe calcularse segn la formula que estima los cambios en el sodio srico dados por la administracin de un litro

( Na solucin + K solucin) Na del paciente ACT + 1

7