Tratamiento de la parálisis de las cuerdas vocales

Dr. Homero Oswaldo Mayoral FloresResidente del segundo año de Otorrinolaringología y

cirugía de cabeza cuello

Tiene un impacto sobre la vida del px

Incluso puede comprometer la vida

En algunos pacientes conduce a perdida de ingresos

Es dividida en:

Parálisis cordal unilateral Parálisis cordal bilateral

Introducción

Paralisis de cuerdas vocales Unilateral

Disfunción del Disfunción del Afección al Nervionucleo del tallo cerebral nervio vago Laringeo recurrente

Etiología

Nervio Vago

Nervio laringe superior: Laringe supraglótica Laringe glótica Entrada motora del músculo cricotiroideo

Etiología

Nervio laringeo recurrente: Inerva los músculos Cricoaritenoideo posterior Interaritenoideo Cricoaritenoideo lateral Tiroaritenoideo Excepto: Músculo cricotiroideo

Etiología

Etiología

Neoplasia malignas no laringeas son la causa mas común de parálisis cordal unilateral

Lesión iatrógena representa la causa mas común referida al ORL:

TIROIDECTOMIA Procedimientos de Esofagectomia Timectomia

columna cervical anterior

Disección de cuello Cirugia cardiotorácica Cirugía de revascularizacion

coronaria

Intubación endotraqueal

Etiología

Neoplasias no laringeas:

CARCINOMA BRONCOGÉNICO Afección al nervio laringeo recurrente izquierdo

Invasión mediastínica por el tumor

Otros tumores no laringeos:

Tumores en tiroides Tumores en esófago Tumores en base de craneo

Etiología

Evento neurológico:

EVC del tallo cerebral

En estos px hay síntoma adicionales:

-Paraplejia -Involucro de otros nervios craneales (es la regla) -Mucho de estos pacientes tienen disfagia severa y aspiración

Etiología

Causas idiopáticas o miscelaneas:

Son diagnóstico de exclusión

Infección por herpes simple

Enfermedades sistémicas: Sarcoidosis, Tuberculosis, AR, Gota, Hipotiroidismo

Etiología

Se inicia con la historia clinica y E.F. Los síntomas relacionados con la insuficiencia glótica

Sintoma principal Disfonia

Otros: Fatiga vocal Voz entrecortada Voz debil Dificultad para respirar Con el tiempo la mayoria de los px´s progresan a un tono de voz no

normal mas fuerte utilizando estructuras compensadoras

Voz aspera de tono bloqueado y de baja frecuencia

Historia

Dificultades para la deglución:

Aspiración a líquidos y/o sólidos

Perdida de reflejos

Denervación de los constrictores faringeos

Historia

Examinar cuello buscando:

Masas o adenopatias Movilidad del paladar

Paralisis del paladar + Lesión vagal alta Paralisis de cuerdas vocales

Exploración de pares craneales especialmente X-XI-XII

Examen físico

La evaluación inicial comienza con el reconocimiento de la inmovilidad de la cuerda vocal Laringoscopia con fibra optica

Importante pedir al paciente decir “eeee”…… o “eeeeaaa”…….

Con esto se logra aducción y abducción máxima

Moviliad de los aritenoides (signo de jostle)

Laringe

Diferencia de altura de las cuerdas vocales

En algunos casos, las contracciones supraglóticas compensatorias oscurece el movimiento de las cuerdas vocales

Laringe

-Muestra un cierre incompleto o brecha glotal

-Limitada vibración de la cuerda vocal

-Amplitud de vibración umentada

-Diferencia de altura de las cuerdas vocales

Videoestroboscopia

Se debe realizar 1-6 meses despues del inicio de la parálisis cordal

Sirve para pronóstico

Diferencia entre parálisis cordal y patología de articulación cricoaritenoidea

Electromiografia

Tiempo de fonación máxima (MPT)

Incapacidad vocal Incompetencia glótica

MPT normal 25 segundos MPT reducido a 10 seg. o menos Típico de parálisis cordal

MPT de menos de 5 seg. Parálisis cordal no compensada severa

Puede necesitar aducción aritenoidea ademas de laringoplastia de medialización

Laringe

BHC EGO VDRL No necesarios Pruebas de función tiroidea Paneles utoinmunes USG

Terris y cols. Estudiaron a 84px´s el 0% de estos estudios determino la causa

Serología

Tomografia con contraste o RM que abarque de base de crano a la parte superior del pecho

Solicitar al radiólogo el informar el curso completo del nervio vago

Tele de torax

Estudios de imagen

Se divide en 3 categorias:

1.-Observación por 6-12 meses, reservando el tratamiento para pacientes con disfonia continua

2.-Envio al foniatra y terapia de deglución

3.-Intervención quirúrgica temprana

Tratamiento

-Aspiración clara demostrada

-Evidencia de lesión severa de denervación

-Paralisis cordal secundaria a carcinoma pulmonar por lesion de una cirugía torácica

-Considerar en px profesionales de la voz

Determinación de la necesidad de una intervención quirúrgica

La enseñanza clásica para el tratamiento de la parálisis cordal aboga por un periodo de espera de vigilancia de 9-12 meses antes de que la intervención quirúrgica sea considerada

Tratamiento

Tratamiento quirúrgico

1.-Inyección percutanea

2.-Inyección transoral

3.-Inyección laringoscópica

Inyección de aumento

Inyección de aumento

Se puede realizar bajo anestesia local con abordaje trascutaneo

Inyeccion de aumento

Figure 61.10 A: Fiberoptic laryngoscopy view from a right vocal fold injection augmentation. The injection is being performed via a per-oral approach, under local anesthesia in a clinic setting. The initial injection is made at the posterior aspect of the vocal fold, just lateral to the vocal process. B: The final step involves an

additional injection at the mid-vocal fold. A 30% overinjection of the vocal fold is recommended.

Abordaje percutaneo lateral

Inyección de aumento

Considerado por muchos como el procedimiento de elección para parálisis vocal

El procedimiento se puede realizar solo o en conjunto con aducción aritenoidea

Tambien considerada como Tioplastia tipo I

La operación es reversible

Se aplica 8mg dexametasona IV preoperatoriamente y posterior a las 8 y 16hr

Tiroplastia de medialización

Técnica quirúrgica

Técnica quirúrgica

Aducción aritenoidea

Parálisis cordal bilateral

Considerablemente diferente de los px´s con paralisis unilateral

Sintoma principal:

Falta de aliento o Estridor a menudo acompañada de voz normal

Las cuerdas vocales tipicamente se desvian a la linea media despues de la lesión del nervio

Cuadro clinico

Compromiso de la via aérea

1.-Desde estridor con el esfuerzo

a

2.-Obstruccion de la vía aérea potencialmente mortal

Lo mas importante en estos pacientes es el historial quirúrgico

Prodecimientos Procedimientos de Procedmientos de Neuroquirúrgicos cuello torax

TIROIDECTOMIA

En la mayoría de los casos, el paciente desarrolla estridor inmediatamente despues de la extubación o muchas horas despues del procedimiento

Historia clínica

Muy importante:

Preguntar al cirujano: -Si los nervios fueron identificados y preservados???? -Nunca fueron identificados los nervios???? -Si seccionó el nervio ????

En los casos donde no esta claro si hubo sección del nervio se tienen que hacer 3 preguntas:

1.-Historia de Artritis Reumatoide 2.-Historia de trauma de cuello cerrado o penetrante 3.-Intubción endotraqueal con dependencia ventilatoria prolongada Si una de las 3 es positiva

Alta posibilidad de -Fijación cricoaritenoidea -Estenosis glótica posterior

Causa de inmovilidad bilateral de las cuerdas vocales

Historia clínica

Si por el contrario ni una de las tres preguntas es positiva

Paralisis cordal bilateral represente una manifestación de:

Enfermedad neurológica progresiva Enfermedad congénita Enfermedad endócrina Enfermedad metabólica Enfermedad neoplásica Condición inflamatoria Toxicos

Historia clínica

-Examen completo de cabeza y cuello

-Valoración neurológica y exploración de pares craneales

La parte mas importante:

Laringoscopia con fibra óptica

Exploración física

Ninguna justificación para ordenar las pruebas de suero de laboratorio de detección de rutina para la investigación de BVFI inexplicable .

RM Evaluar base de craneo Tallo cerebral Patología mediastinal

Siempre enviar a los px´s a valoración por neurologia

Diagnóstico

El determinante principal de la intervención es el estado de la vía aerea del paciente

Intubación endotrqueal manejo inicial preferido

Traqueotomia

La EMG es un metodo eficaz para determinar trataminto precoz VS observación

Tratamiento temporales

Sutura de lateralización endo –extralaringea

Tratamientos temporales

Inyección laringea de Botox

Obstrucción laringea no grave

Sintomas respiratorios relacionados con los esfuerzos

Duración de 2-4 meses

Tratamientos temporales

Todos los procedimientos dan lugar a algun grado de disfonia

Las cuerdas vocales se pueden aproximar más estrechamente para mejorar la voz , pero la vía respiratoria se estrecha . Del mismo modo , las cuerdas vocales se pueden separar para abrir las vías respiratorias , pero la voz sufre

EXPLICARLE AL PX

Tratamiento quirúrgicos a largo plazo

Cordotomia transversa endoscópica con laser

Es el tratamiento mas utilizado Agrandamiento de la via aerea La calidad vocal de los px´s no empeora mucho El procedimiento consisten en una cordotomia anterior al proceso

vocal La cordotomia debe extenderse lateralmente hasta la cuerda

vocal falsa

Tratamientos quirúrgicos a largo plazo

Aritenoidectomia total endoscópica con laser

Mejora hemostasia que con técnicas frias utilizadas anteriormente

-Todo el cartílago aritenoides es destruido o retirado -Una pequeña cuña de las cuerdas vocales es retirada

Tratamientos quirúrgicos a largo plazo