Upload
phungkien
View
220
Download
0
Embed Size (px)
Citation preview
Tratamiento Escalonado del Asma
Alejandro TeperCentro Respiratorio “Dr. A. Álvarez”
Hospital de Niños “R. Gutiérrez”[email protected]
6º Congreso Argentino de Neumonología Pediátrica 21 al 24 de Noviembre de 2012 – Buenos Aires, Argentina
Guías GINA y del NIH
La clasificación según Niveles de Severidad se recomienda para iniciar el tratamiento
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2006 National Institutes of Health. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. 2007
Síntomas diariosExacerbaciones frecuentesSíntomas nocturnos frecuentesLimitación de la actividad y el sueñoVEF1 PEF ≤ 60 % y una variabilidad > 30%
Persistente severo
Síntomas diariosExacerbaciones pueden afectar actividad y sueñoSíntomas nocturnos > 1 vez por semanaVEF1 PEF entre 60 - 80% y una variabilidad > 30%
Persistente moderado
Síntomas > 1 vez por semana pero < 1 vez por díaExacerbaciones pueden afectar actividad y sueñoSíntomas nocturnos > 2 veces al mesVEF1 PEF ≥ 80% y una variabilidad < 20%- 30%
Persistente leve
Síntomas <1 vez por semanaExacerbaciones levesSíntomas nocturnos no menos a 2 veces por mesVEF1 PEF ≥ 80% y una variabilidad < 20%
Intermitente
Clasificación del Asma según Niveles de Severidad
GINA, 2006
Guías GINA y del NIH
La clasificación según Niveles de Severidad se recomienda para iniciar el tratamiento
La evaluación según Niveles de Control se utiliza para el seguimiento y ajuste de la medicación
Global Initiative for Asthma (GINA). Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2006 National Institutes of Health. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. 2007
Niveles de Control del Asma (GINA 2006)
Total Parcial No Control
Síntomas diurnosNo
(1-2 por semana)+2 por semana
+3 por semana
Limitación de actividades No Alguna
Síntomas nocturnos/ despertares No Alguna
Req. Medicación de rescate
No (1-2 por semana)
+2 por semana
Función pulmonar Normal< 80%
valor teórico
Exacerbaciones No 1 o + por año 1 en alguna semana
Ausencia de síntomas diurnos
Ausencia de síntomas nocturnos y despertares
Ausencia de limitación de las actividades, incluyendo el ejercicio
Mínimo o no necesidad de uso de ß2 de rescate
Mínimas o infrecuentes exacerbaciones
Ausencia de visitas de emergencia
Función pulmonar normal o cercana a lo normal
Optimo Control del Asma
National Institutes of Health. Expert Panel Report 3: Guidelines for the Diagnosis and Management of Asthma. 2007Global Initiative for Asthma. Global Strategy for Asthma Management and Prevention. 2006
• Los CI son el tratamiento más efectivo en la mayoría de los pacientes
• Los CI reducen la mortalidad y los eventos adversos causados por la enfermedad
Uso de CI en Niños
El Asma mata:El Asma mata: 18 niños por año en Victoria, Australia
El Asma produce hospitalizaciones:El Asma produce hospitalizaciones: 3 -10 por año por
cada 1000 niños
El Asma produce exacerbacionesEl Asma produce exacerbaciones: 4 - 50% por año,
según la definición
Efectos adversos del Asma
• Los CI son el tratamiento mas efectivo en la mayoría de los pacientes
• Los CI reducen la mortalidad y los eventos adversos causados por la enfermedad
• Los CI son seguros para el tratamiento del asma pediátricaLas dosis que controlan la enfermedad en la mayoría de los pacientes no evidencian efectos adversos a largo plazo
La mayor parte de los efectos sistémicos hallados en estudios de corto plazo no tienen relevancia clínica a largo plazo
Uso de CI en Niños
Manejo del Asma (GINA/NIH)
Controlado Encontrar y mantener el mínimo tratamiento útil
Parcialmente controlado
Aumentar el nivel de tratamiento para alcanzar el control
No controlado Aumentar el nivel de tratamiento para alcanzar el control
Exacerbación Tratar como exacerbación
Aumentar
NIVEL DE CONTROL ACCION TERAPEUTICA
Asma Intermitente Asma Persistente
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Paso 5
Paso 6
Preferentementeelegir:
CI (dosis baja) +BDAP o ARLT
OCI (dosis moderada)
Manejo del Asma (GINA/NIH)
BADGER: Pregunta del Estudio
En pacientes que reciben tratamiento diario con dosis bajas de CI y no logran controlar sus síntomas, ¿cuáles son las mejores opciones de tratamiento?
BADGERBest Add-on Therapy Giving
Effective Responses
BADGERBest Add-on Therapy Giving
Effective Responses
Lemanske RF et al. NEJM 362:975, 2010
BADGER: Pregunta del Estudio
En niños que no controlan sus síntomas con dosis bajas de CI (fluticasona 100 mcg BID), ¿cuál es la mejor opción de tratamiento?
Aumentar la dosis de CI (fluticasona 250 mcg BID)?Agregar un BDAP (combinación salmeterol/fluticasona)?Agregar ARLT (montelukast/fluticasona)?
Lemanske RF et al. NEJM 362:975, 2010
BADGER: Diseño del Estudio
Período 1 Período 2 Período 3Período Run-in 1xCI para
demostrar falta de control
16 semanas 16 semanas 16 semanas
Período Run-in 2-8 semanas
Randomización
Tres Períodos de Tratamiento, Doble ciego, cruzado
2.5 x CI= fluticasona DPI 250 µg BID1xCI+BDAP= fluticasona/salmeterol DPI 100/50 µg BID1xCI+MK= fluticasona DPI 100 µg BID + montelukast
1xCI = fluticasona DPI 100 µg BID
2.5 x CI o
1x CI + BDAP o
1 x CI + MK
2.5 x CI o
1x CI + BDAP o
1 x CI + MK
2.5 x CI o
1x CI + BDAP o
1 x CI + MK
2.5 x CI o
1x CI + BDAP o
1 x CI + MK
2.5 x CI o
1x CI + BDAP o
1 x CI + MK
2.5 x CI o
1x CI + BDAP o
1 x CI + MK
Período de evaluación Período de evaluación Período de evaluación
BADGER: Respuesta Diferencial
Al final del estudio, cada niño se identificó como un respondedor diferencial o no diferencial a cada tratamiento
Una respuesta diferencial era alguien que evidenciósignificativamente mejores resultados con un tratamiento respecto a otro
Una respuesta eficaz al tratamiento se basó en (por orden de importancia):1. N°Exacerbaciones2. Días de Control del Asma (DCA)3. Cambios del FEV1
Exacerbaciones: más de 180 mg de prednisona
Días de Control del Asma: más de 31 días anuales
Cambios del FEV1: más del 5%
BADGER: Definiciones de Respuesta Diferencial
BADGER: Criterios de Inclusión
Edad: 6-18 añosSer capaz de realizar una espirometría reproducible de acuerdo a los criterios de la ATS Reversibilidad del FEV1 ≥ 12% óPC20 Metacolina ≤ 12.5 mg/ml
Variable PrimariaPaso 1
Pudo observarse una respuesta diferencial ≥25%
en los niños incluidos?
BADGER: Resultados
Resultados: Respuesta Diferencial
Una respuesta diferencial ocurrió en
161/165 de los participantes (98%)
(p<0.0001)
Variable PrimariaPaso 2
Cuál estrategia de tratamiento evidenció la
mejor respuesta?
BADGER: Resultados
Variable Primaria: Probabilidad de la MEJORRespuesta Basado en la Variable Compuesta
La estrategia CI/BDAP evidenció 1,5 veces más de probabilidades de producir la mejor respuesta
CICI
MKMK
(p= 0.002)
(p= 0.004)
BDAPBDAP
BADGER: Conclusiones
Asma Intermitente Asma Persistente
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Paso 5
Paso 6
Una respuesta diferencial se demostró en casi todos los pacientes (≥95%) utilizando una variable compuesta
BADGER: Conclusiones
Asma Intermitente Asma Persistente
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Paso 5
Paso 6
La combinación CI/BDAP fue la estrategia de mayor probabilidad de experimentar la mejor respuesta en general (1,5 veces más)
BADGER: Conclusiones
Asma Intermitente Asma Persistente
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Paso 5
Paso 6
Muchos niños demostraron una mejor respuesta tanto a >CI o CI/MK, poniendo de relieve la necesidad de vigilar con regularidad y ajustar adecuadamente la terapia del asma de cada niño
Lemanske RF et al. NEJM 362:975, 2010
Manejo del Asma (GINA/NIH)
Controlado Encontrar y mantener el mínimo tratamiento útil
Parcialmente controlado
Aumentar el nivel de tratamiento para alcanzar el control
No controlado Aumentar el nivel de tratamiento para alcanzar el control
Exacerbación Tratar como exacerbación
ReducirNIVEL DE CONTROL ACCION TERAPEUTICA
The American Lung Association Asthma Clinical Research Centers. N Engl J Med 2007;356:2027-39.
Objetivo: Evaluar la estrategia de reducir el tratamiento en pacientes asmáticos controlados con PF (100 mcg bid). Edad: > 6años. Duración: 16 semanas. Variable Primaria: falla del tratamiento.
(n= 500 )
(n= 169)
(n= 166 )
(n= 165)
Comparación de Estrategias para Reducir el Tratamiento en Asma Persistente Leve
The American Lung Association Asthma Clinical Research Centers. N Engl J Med 2007;356:2027-39.
Conclusiones: Pacientes con asma, controlada con PF (100 mcg bid), pueden cambiar a un esquema de PF/S una vez por día. Los pacientes que recibieron MK estuvieron libres de síntomas el 79% de los días (vs. PF/S: 86%)
Comparación de Estrategias para Reducir el Tratamiento en Asma Persistente Leve
Comparación del P. Fluticasona + Salmeterol una vez por día vs. Montelukast en Asma Leve
S Zaragoza y cols. Congreso Argentino de Neumonología Pediátrica. 2008
CRITERIOS DE INCLUSION:• 6 a 14 años. Asma persistente leve• Hiperreactividad bronquial (PC20 metacolina < 2 mg/ml).
TRATAMIENTO:• Grupo Montelukast (MK): 5 mg/día n = 33• Grupo Fluticasona + Salmeterol (PF+S): 125 mcg + 25 mcg/día n = 28MDI + AerochamberMR. 52 semanas
VARIABLES DE ESTUDIO:• Cambio de la reactividad bronquial• Cambio de la función pulmonar• Síntomas y uso de medicación de rescate
Cambio de la Reactividad Bronquial
Variables Clínicas
PF + S MK p
% Días de control total del asma 88.4 ± 8.2 89.0 ± 9.3 0.58
% Días libres de Broncodilatadores
90.4 ± 7.4 90.8 ± 7.7 0.88
Nº Exacerbaciones 3.3 ± 3.2 3.1 ± 2.6 0.98
Nº Cursos de corticoides sistémicos 0.5 ± 0.8 0.6 ± 0.9 0.63
Valores expresados en media ± DS
-12
-6
0
6
12
18
V0 V1 V2 V4 V6 V8 V10 V12
PF+S MK
p = 0.081
% cambio FEV1 (mediana; cuartilos)
-12-606
1218243036
V0 V1 V2 V4 V6 V8 V10 V12
PF+S MK
p = 0.003
% cambio FMF (mediana; cuartilos)
Cambios de la Función Pulmonar
-12
-6
0
6
12
18
24
V0 V1 V2 V4 V6 V8 V10 V12
PF+S MK
p = 0.02
% cambio FPEm (mediana; cuartilos)
-12-606
12182430
V0 V1 V2 V4 V6 V8 V10 V12
PF+S MK
p = 0.001
% cambio FPEv (mediana; cuartilos)
Cambios de la Función Pulmonar
CONCLUSIONES
En niños con asma persistente leve la combinación de
PF+S y MK (ambos, una vez al día):
disminuyeron la RB en forma similar
controlaron adecuadamente los síntomas clínicos
El cambio de la función pulmonar fue mayor en los
pacientes tratados con PF+S
S Zaragoza y cols. Congreso Argentino de Neumonología Pediátrica. 2008
Comparación del P. Fluticasona + Salmeterol vs. Montelukast en Asma Leve
Duración del Efecto BD de la Combinación del PF+S
M Masoli y cols. Respiratory Medicine 2005; 99:545–552
Conclusiones: La administración de una dosis única de PF+S por la tarde, proporciona una duración del efecto BD de al menos 24 hs y bloquea la variación circadiana del tono broncomotor, característico del asma.
En pacientes que reciben tratamiento diario con dosis bajas de CI y que están bien controlados, las dosis de CI puede ser reducida y, si es posible, ¿cuál es la mejor estrategia para hacerlo?
TREXATReating Children to Prevent
EXacerbations of Asthma
TREXATReating Children to Prevent
EXacerbations of Asthma
TREXA: Pregunta del Estudio
F Martínez et.al. Lancet 2011; 377: 650–57
TREXA: Variable Primaria
Primera exacerbación que requirió CS
Prescripción de CS en:
Uso de más de 6 actuaciones de salbutamol en 24 hs por presentar síntomas (cartilla diaria) o caída del FPE <70% del valor de referencia, o
Aumento de los síntomas durante 2 días consecutivos, o
Caída del FPE <50% del valor de referencia aún luego del tratamiento de rescate, o
Requerir una visita de emergencia debido a un empeoramiento de los síntomas
Pacientes de 6 a 18 años con historia de Asma Persistente Leve en los últimos 2 años
Con al menos 1 de los siguientes:
Sin antecedentes de haber recibido una terapia controladora y haber presentado 1-2 exacerbaciones en el ultimo año
Haber sido tratado con un antiasmático, no CI, en las últimas 8 semanas
Haber sido tratado con un CI en dosis bajas (beclometasona/equivalente ≤160 mcg/día) en las últimas 8 semanas
Mantenerse controlado y sin exacerbaciones durante el Run-in
TREXA: Criterios de Inclusión
TREXA: Diseño del Estudio
Ramas del Tratamiento
Run‐In:Beclometasona HFA
(40 mcg bid) Salbutamol (prn)
Rescate (2puff* prn)Diario (1puff* bid)
Beclometasona
Beclometasona
Placebo
Placebo
Beclometasona + salbutamol
Beclometasona + salbutamol
Placebo + salbutamol
Placebo + salbutamol
Combinada
Diario
Rescate
Placebo
0 4 8 16 24 32 40 48
*1puff= 40 mcg Beclometasona HFA
(p= 0.066)
(p= 0.033)
(p= 0.073)
TREXA: Primera Exacerbación
p values adjusted for multiple comparisons (Hochberg‐Bonferroni)
Combinada: 5.6%*
Diaria: 2.8%*
Rescate: 8.5%*
Placebo: 23.0%
*p<0.05 compared to placebo
TREXA: Falla del Tratamiento
TREXA: Crecimiento lineal
p< 0.0001
TREXA: Variables Secundarias
Durante el estudio, no hubo diferencias entre los grupos en los días de control del asma, función pulmonar e índices de calidad de vida
Los participantes asignados a las ramas placebo y rescate evidenciaron niveles de óxido nítrico exhalado mas elevados en comparación con las ramas diario y combinado
Los niños con asma leve persistente no deben ser tratados solo con salbutamol de rescate, y el tratamiento más eficaz son los corticoides inhalados de uso diario.
Los corticoides inhalados + salbutamol, como medicación de rescate, puede ser una eficaz estrategia para niños con asma leve bien controlada, ya que es más eficaz que el uso de salbutamol de rescate solo.
TREXA: Conclusiones
Tratamiento Escalonado del AsmaConclusiones
Los CI en dosis bajas son el tratamiento más eficaz.
La falta de adherencia y los errores de técnica son las causas más frecuentes de falla del tratamiento.
La combinación CI/BDAP es la estrategia más efectiva de incremento del tratamiento.
La combinación CI/BDAP, una vez por día, puede ser útil para disminuir el tratamiento.
La combinación CI/BD es más eficaz que el salbutamol como medicación de rescate.
Step-up and Step Down Care in Childhood Asthma
Step-up and Step Down Care in Childhood Asthma
Intermittent Asthma Persistent Asthma
Step 1
Step 2
Step 3
Step 4
Step 5
Step 6
BADGER
Step-up long term
AIMS
Step-up short term
TREXA
Step-up intermittent
Recientes Avances Terapéuticos: Estudios Clínicos: Red CARE
AsmaIntermitente Asma Persistente
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Paso 5
Paso 6
AIMS
BADGER
TREXA
Step-up Care in Asthma
Thomas A et al. JACI 128:915, 2011
Incremento del Tratamiento
AsmaIntermitente
Asma Persistente
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Paso 5
Paso 6
Ajuste terapéutico basado en el Control del Asma
Disminución Incremento
BADGERBADGER
Recomendaciones Paso 3
Asma Intermitente Asma Persistente
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Paso 5
Paso 6
BADGERBADGER
En niños, existe una mejor opción del Paso 3?
BADGER: Conclusiones
Asma Intermitente Asma Persistente
Paso 1
Paso 2
Paso 3
Paso 4
Paso 5
Paso 6Pacientes No Controlados con CI (dosis bajas)
?
Step-up Short Term TherapyStep-up Short Term Therapy
Intermittent Asthma Persistent Asthma
Step 1
Step 2
Step 3
Step 4
Step 5
Step 6
Adjusting therapy based on asthma CONTROL
Stepping down Stepping up
AIMSAIMS
Research Question: ChildrenResearch Question: ChildrenResearch Question: Children
What is the best approach for treating children at the start of a URI to prevent the symptoms from worsening?
AIMSAcute Intermittent
Management Strategies
AIMSAcute Intermittent
Management Strategies
Acute Intermittent Management Acute Intermittent Management Strategies (AIMS)Strategies (AIMS)
Placebo LTRA + Placebo ICS + b-agonist
Montelukast 4 mg daily + Placebo ICS + b-agonist
At first sign of RTI symptoms x 7 days
Study Overview
Budesonide 1 mg bid + Placebo LTRA + b-agonist
RandomizationRun in
• Randomized, multicenter, double-blind, placebo-controlled trial• 238 children 12-59 months w/ recurrent episodes of intermittent wheezing
-2 episodes in the previous year -2 urgent care visits, 2 oral steroid courses, or 1 of each
• Primary outcome = episode free days• Secondary outcomes = symptoms scores during illnesses & OCS use
Bacharier L. et al. JACI 122:1127, 2009
AIMS ResultsAIMS Results
~3.5 respiratory tract illnesses per child in the year long studyNo difference in primary outcome (EFDs) or in oral corticosteroid use
EFDs (95% CI) OCS courses (95% CI)
Conventional Therapy 74% (65% to 81%) 0.9 (0.6-1.4)
Montelukast 73% (66% to 79%) 1.0 (0.7-1.3)
Budesonide 76% (70% to 81%) 0.7 (0.5-1.0)
Bacharier L. et al. JACI 122:1127, 2009
Differences in SymptomsDifferences in Symptoms
•Significant differences seen in API+ but not API-children
•Greater differences seen in children with a history of OCS use in the past year
•No growth effects of intermittent high-dose ICS
Bacharier L. et al. JACI 122:1127, 2009
Step-up Intermittent TherapyStep-up Intermittent Therapy
Intermittent Asthma Persistent Asthma
Step 1
Step 2
Step 3
Step 4
Step 5
Step 6
Adjusting therapy based on asthma CONTROL
Stepping down Stepping up
TREXATREXA
p= 0.03
p= 0.07
p= 0.07
p values adjusted for multiple comparisons (Hochberg‐Bonferroni)
TREXA: Primer Exacerbación
p<0.0001
PlaceboRescueDailyCombined
TREXA: Crecimiento lineal
Definiciones de Respuesta Diferencial: Exacerbaciones de Asma
Respuesta diferencial con respecto a las exacerbaciones de asma ocurrió cuando la cantidad total de prednisona prescripta para controlar los síntomas de asma fue de al menos 180 miligramos mayor sobre un tratamiento que en cualquiera de los otros dos tratamientos
Respuesta diferencial con respecto a DCA ocurriócuando el número anual de DCA (ADCA) alcanzado por un tratamiento fue de al menos 31 días más que en cualquiera de los otros dos tratamientos
Definiciones de Respuesta Diferencial: Días de Control del Asma (DCA)
Días de Control del Asma (DCA)
Un DCA se definió como un día sin:
Uso de BD de rescate Uso de otros medicamentos antiasmáticos Despertares nocturnosSíntomas diurnosVisitas no programadas por asmaFPE en zona amarilla o roja
Respuesta diferencial con respecto al FEV1 ocurriócuando el cambio del FEV1 en un tratamiento fue al menos 5% mayor que en cualquiera de los otros dos tratamientosEl cambio del FEV1 para cada tratamiento se definió como la diferencia porcentual entre el FEV1al final del run-in y al final del período de tratamiento
FEVFEVFEV
inrun-
inrun-treatment −
Definiciones de Respuesta Diferencial: Cambios del FEV1