Tratamiento quirúrgico de la Tratamiento quirúrgico de la obesidad.obesidad.

Julio Alberto García B. MD.Julio Alberto García B. MD.MSCC.SAGES.ACGMSCC.SAGES.ACG

Criterios de Criterios de IFSOIFSO para selección de para selección de pacientes.pacientes.

IMC de 40kg/m2 o másIMC de 40kg/m2 o más Tener más de 45 Kg. sobre su peso ideal.Tener más de 45 Kg. sobre su peso ideal. IMC entre 35 y 40kg/m2 con problemas médicos asociados IMC entre 35 y 40kg/m2 con problemas médicos asociados

que requieran reducción del peso y permitan asumir los que requieran reducción del peso y permitan asumir los riesgos quirúrgicos.(Comorbidad).riesgos quirúrgicos.(Comorbidad).

El paciente debe ser capaz de cuidarse a si mismo, o tener El paciente debe ser capaz de cuidarse a si mismo, o tener adecuado cuidado para asistir al seguimiento.adecuado cuidado para asistir al seguimiento.

Su pronóstico una vez pierda peso, debe garantizar el Su pronóstico una vez pierda peso, debe garantizar el riesgo del tratamiento.riesgo del tratamiento.

Debe demostrar que todos los intentos no quirúrgicos Debe demostrar que todos los intentos no quirúrgicos fueron fallidos.(ASBS. SAGES)fueron fallidos.(ASBS. SAGES)

Mi médico me dijo que solo podía tomar Mi médico me dijo que solo podía tomar una copa de alcohol al día.una copa de alcohol al día.

COMORBIDAD.??COMORBIDAD.??

•INDICACIONES PARA CIRUGIA

•CUBRIMIENTO EN SALUD

•MORBI-MORTALIDAD.

•PROBLEMA DE SALUD PUBLICA.

•EFECTO SOCIOECONOMICO.

•TABLA DE SALVACION.

•EQUIPO MULTIDISCIPLINARIO.

•ALTA TECNOLOGIA Y COSTOS.

•CAPACIDAD, NO GUSTO.

EV

IDE

NC

IA

EV

IDE

NC

IA

PROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOSPROCEDIMIENTOS RESTRICTIVOS.

VBGVBG

•Más fácil, menos riesgos.Más fácil, menos riesgos.

•Reversible fácilmente(???).Reversible fácilmente(???).

•Preserva la anatomía del TGI.Preserva la anatomía del TGI.

•Absorción normal.Absorción normal.

•Menos perdida de peso.Menos perdida de peso.

•Re-ganancia de peso a largo Re-ganancia de peso a largo plazo.plazo.

•Contraindicado en comedores de Contraindicado en comedores de dulce o líquidos ricos en calorías.dulce o líquidos ricos en calorías.

•Alta tasa de revisión.Alta tasa de revisión.

•Promueve alimentación mal-Promueve alimentación mal-adaptativa.adaptativa.

LAGB.LAGB.•Vía laparoscòpica.

•Fácil.(???).

•Baja morbilidad y mortalidad operatoria.

•Preserva integridad del tracto gastrointestinal.

•Reversible.

•Dinámica.

•+/- 50%EWL.

•Cuerpo extraño.Cuerpo extraño.•10 a 22 % revisión.10 a 22 % revisión.•Deslizamiento, erosiones, problemas Deslizamiento, erosiones, problemas con el puerto.(1,6 a 4%)con el puerto.(1,6 a 4%)•No permanente.No permanente.•Alteraciones esofágicas??.Alteraciones esofágicas??.•No ha superado la prueba del tiempo.No ha superado la prueba del tiempo.•Requiere mucho médico y mucho Requiere mucho médico y mucho paciente.paciente.

Rubin M. Surg Endosc(2003)17:857-860Rubin M. Surg Endosc(2003)17:857-860

Resultados de Lap-band.Resultados de Lap-band.

35% de reintervención (15% removidas,20% 35% de reintervención (15% removidas,20% reposicionadas).reposicionadas).

Am J Surg 182(2001)10-14

•32% reintervención en 73 Pacientes32% reintervención en 73 Pacientes.

J Gastrointest Surg 5(2001)401-7

Pero; como se te ocurre salirPero; como se te ocurre saliren esa facha josefina.en esa facha josefina.

RYGBPRYGBP•Abierto o laparoscòpico.

•70% de los procedimientos realizados en USA.

•Combina los beneficios de la restricción con la malabsorción parcial.

•%EWL entre 55 y 70% a 5 años.

•Perdida en 1er año: restricción.(BROLIN).

•Perdida subsiguiente: malabsorción.(Marceau)

•Complicaciones propias.

•15% de re-ganancia a 15 años.

•Deficiencia de vitamina B12

•Deficiencia de Hierro.

Gagner. Surg Endosc(2003)17:1055-1060

LRYGBPLRYGBP.(Wittgrove y Clark 1994).(Wittgrove y Clark 1994) Incremento en Grelina y PPYIncremento en Grelina y PPY Ventajas de la laparoscopia.Ventajas de la laparoscopia. Posiblemente más riesgo dePosiblemente más riesgo de Complicaciones.Complicaciones. Requiere amplia experiencia.Requiere amplia experiencia. Curva de aprendizaje 100 Curva de aprendizaje 100

casos.casos. Similares resultados que Similares resultados que

abierto.abierto.

Suter. Surg Endosc(2003)17:603-609

Caushaj F. Surg Endosc(2003)17.610-14

BPD-SD.BPD-SD.•Más efectivo.Más efectivo.

•Paciente con IMC >50 Kg/m2.Paciente con IMC >50 Kg/m2.

•Morbi-Mortalidad 13%/1,4%.Morbi-Mortalidad 13%/1,4%.

•EWL 78% a 18 Años.EWL 78% a 18 Años.

•Realizable en uno o dos Realizable en uno o dos tiempostiempos

•Menos tasa de malnutrición y Menos tasa de malnutrición y ulceración.ulceración.

•Cirugía de revisión para otros Cirugía de revisión para otros procedimientos fallidos.procedimientos fallidos.

•Complicaciones inherentes a Complicaciones inherentes a cirugía gastrointestinal.cirugía gastrointestinal.

•Esteatorrea.Esteatorrea.

ResultadosResultados

Según el tipo de Según el tipo de cirugía.cirugía.

Según el tiempo Según el tiempo de seguimientode seguimiento

Según el % de Según el % de cirugía de cirugía de revisión.revisión.

Según Según reproducibilidad reproducibilidad de la técnicade la técnica

Según FOBI, un procedimiento Bariàtrico debe ser:

a.a. SEGURO. Mortalidad inferior a 1% y morbilidad inferior SEGURO. Mortalidad inferior a 1% y morbilidad inferior a 10%a 10%

b.b. EFECTIVO. Perdida de exceso de peso a 5 años de 50 a EFECTIVO. Perdida de exceso de peso a 5 años de 50 a 75% .75% .

c.c. REPRODUCIBLE.REPRODUCIBLE.

d.d. TASA DE REVISION Menor a 2 % por año.TASA DE REVISION Menor a 2 % por año.

Surg.Endosc.(2003)16:1506-1572

Atributos de la operación ideal.Atributos de la operación ideal.

Paul O’brien. ASBS Advanced Bariatric Course. Paul O’brien. ASBS Advanced Bariatric Course. BOSTON MA. Junio 2003:BOSTON MA. Junio 2003:1.1. Minimamente invasivo.Minimamente invasivo.2.2. Seguro.Seguro.3.3. Efectivo.Efectivo.4.4. Durable.Durable.5.5. Bajos efectos secundarios.Bajos efectos secundarios.6.6. Técnicamente realizable en cualquier parte.Técnicamente realizable en cualquier parte.7.7. Reversible.Reversible.

“No hay duda que el Bypass gàstrico enY No hay duda que el Bypass gàstrico enY de ROUX por laparoscòpia(LRYGBP), no de ROUX por laparoscòpia(LRYGBP), no es el futuro de la cirugìa de la obesidad es el futuro de la cirugìa de la obesidad morbida pero es el mejor presente, con morbida pero es el mejor presente, con

iguales excelentes resultados; iguales excelentes resultados; comparado con el procedimiento comparado con el procedimiento

tradicional abierto. “tradicional abierto. “

COHEN. SAGES 2003.

CONCLUSIONES.CONCLUSIONES.

La cirugía es la forma mas difícil de bajar de peso, La cirugía es la forma mas difícil de bajar de peso, pero es la que da mejores resultados en términos pero es la que da mejores resultados en términos de %EWL y sostenimiento a largo plazo.de %EWL y sostenimiento a largo plazo.

El paciente candidato a cirugía para obesidad El paciente candidato a cirugía para obesidad clínicamente severa es el paradigma del paciente clínicamente severa es el paradigma del paciente de alto riesgo.de alto riesgo.

Los resultados dependen directamente del Los resultados dependen directamente del cirujano y su entorno.cirujano y su entorno.

Falta concretar criterios en adolescentes.Falta concretar criterios en adolescentes.