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Tratamiento quirúrgico del trauma avulsivo del pene, escroto y perineo 510

Introducción

De los traumatismos que pueden afectar a los ór-ganos genitales masculinos, incluyendo: contusiones, laceraciones, amputaciones (parciales o totales), frac-turas del pene erecto, quemaduras (térmicas, eléctri-cas o químicas) y otras lesiones, los traumatismos de avulsión son los más frecuentes1.

La avulsión es generalmente consecuencia del arran-camiento mecánico de la piel que cubre el pene, pero también pueden involucrar el escroto y el perineo, pudiendo causar daño del esfínter del recto en los casos más graves.

Sólo en raras ocasiones se presentan pérdidas parciales del pene o de uno o ambos testículos. Si la uretra está dañada, debe ser reparada (con la parti-cipación de un urólogo) para evitar la formación de una estrechez o de una fístula.

Carlos Navarro-Gasparetto

Fig. 510-1. Diagrama de un corte transversal del cuerpo del pene que muestra: 1. Uretra. 2. cuerpo esponjoso. 3. túnica albugínea de cuerpo esponjoso. 4. cuerpo cavernoso. 5. túnica albugínea de cuerpo cavernoso. 6. tabique. 7. arterias y nervios dorsales. 8. vena dorsal profunda. 9. vena dorsal superficial. 10. arteria cavernosa. 11. fascia del pene. 12 dartos. 13. capa celulosa. 14 piel. (Modificada de Candiotti J. 12)

Fig. 510-2. Diagrama de un corte longitudinal del pene que muestra sus estructuras. (Modificada de Candiotti J. 12).

En algunos casos, la pérdida de piel en los ge-nitales es consecuencia de la gangrena escrotal de Fournier, de quemaduras (térmicas, eléctricas o después de radioterapia por cáncer del pene) o gangrena por estrangulación causada por bandas o pelos que cortan la circulación. Las quemaduras químicas no son tan destructivas como las térmi-cas o las eléctricas, porque generalmente son más superficiales y sanan espontáneamente después de ser bien lavadas para eliminar la sustancia química que produce la quemadura2, 3, 5. En todos los casos, es necesario hacer un examen detallado de las he-ridas para determinar cuáles son las partes afecta-das por el traumatismo, la extensión de la pérdida cutánea y la viabilidad de los tejidos remanentes, y es sumamente importante descartar lesiones que afecten la uretra peniana, los cuerpos cavernosos y el cuerpo esponjoso2, 4, 5, 6.

Dartos

Capa celulosa

Prepucio

Glande

Válvula de GuérinMeato urinario

PielFascia penisCuerpo cavernoso

Cuerpo esponjoso

Uretra

109

8

7

6

5

4

32

1

14

13

12

11

5013Capítulo 510. Tratamiento quirúrgico del trauma avulsivo del pene, escroto y perineo

Anatomía

El cirujano que trata traumatismos de la zona ge-nital, debe estar bien familiarizado con la anatomía del pene, el escroto y las estructuras circundantes. (Fig. 510-1) y (Fig. 510-2 y 510-2A). La fascia ab-dominal de Scarpa se extiende inferiormente hasta llegar al pene y en el escroto, donde está represen-tada por la túnica dartos que contiene músculos lisos (responsables de las rugosidades del escroto), siendo una capa similar al SMAS (sistema músculo aponeurótico superficial) de la cara y el cuello. La fascia espermática externa es una extensión de la aponeurosis del músculo oblicuo externo del abdo-men, debajo de la cual se encuentra la fascia del músculo cremastérico del escroto derivada de la fascia y del músculo oblicuo interno del abdomen, mientras que la fascia espermática interna (fascia infundibuliforme) es el equivalente de la fascia ab-dominal transversa.

La túnica vaginal es parecida al peritoneo del abdomen, ya que durante el desarrollo embrionario desciende del abdomen junto con los testículos al escroto, de tal manera que cuando se forma una hernia inguinal indirecta, se produce una conexión de la túnica vaginal con el peritoneo y en el saco se puede formar un hidrocele.

Debido a la disposición anatómica en capas de los tejidos del pene y el escroto, cuando se produce un traumatismo avulsivo la piel arrancada se se-para de las estructuras profundas de los genitales en un plano de tejido conectivo laxo, relativamente avascular, que en el pene es superficial a la fascia peniana (túnica de Buck) y en el escroto, está inme-diatamente por debajo de la túnica dartos. La gran movilidad de la piel que cubre el pene y el escoto, protege las partes profundas de los órganos genitales masculinos4, 5, 12.

Aspectos históricos

Gibbs (1855), fue el primer cirujano en reportar el tratamiento quirúrgico de un traumatismo avulsivo del pene y del escroto. El segundo reporte apareció en la literatura 26 años después y al empezar el siglo XX la incidencia de casos aumentó notablemente, debido al desarrollo industrial. En 1942, Owens reportó trece casos de avulsión pene-escrotal. En 1963, González Ulloa reportó 28 casos. Kubacek publicó 60 casos en 1957, de los cuales 22 presentaron el arrancamiento de la piel escrotal y del pene y, en 1966, Santoni-Rugiu reportó 30 casos similares.

Todos los autores están de acuerdo sobre la ne-cesidad de la reparación primaria de las heridas en los traumas de avulsión; sin embargo, las técnicas descritas para realizarla son diversas: Cottle (1924), colocó los testículos denudados encima de la fascia, en cavidades subcutáneas labradas en las piernas y el pene denudado lo insertó en un túnel subcutá-neo de la zona inguinal. En un caso similar, Owens (1942), aplicó el mismo principio de Cottle para cubrir los testículos, pero cubrió el pene con un injerto de piel. Whelan (1944), en un paciente que sufrió un traumatismo avulsivo del pene y del escroto, primero guardó los testículos en bolsas subcutáneas en las piernas y posteriormente, en tres etapas quirúrgicas, construyó el saco escrotal mediante colgajos pre-viamente diseñados en las piernas sobre las bolsas subcutáneas donde había guardado los testículos. Para evitar la reconstrucción del escroto en etapas múltiples algunos autores recurrieron a colgajos di-señados en las piernas (Douglas 1951) o de la región púbica (Kubacek 1957).

La piel arrancada por la avulsión también ha sido utilizada como un injerto de espesor total para cubrir el escroto denudado, pero los resultados han sido in-consistentes (Gibson, 1954; Alton, 1963). Algunos han

Prepucio

Glande

Meato urinario

Frenillo

Meato urinario

Surco medio

Glande

Corona delglande

Surco balanoprepucial

Prepucio

Frenillo

Cuerpo del pene

Fig. 510-2A. Anatomía de la porción terminal del pene.

5014 Capítulo 510. Tratamiento quirúrgico del trauma avulsivo del pene, escroto y perineo

descrito buenos resultados cubriendo los testículos y el pene denudado con injertos de piel (Balakrishman en 1956, Campbell en 1957, Alton en 1973, y Man-chanda et al, en 1967), mientras que otros han usado la piel del escroto (cuando no está dañada) para cubrir el pene (Banhamen 1948, Borges en 1953, Casson y sus colaboradores en 1971)5, 9, 10.

Principios quirúrgicos

Antes de la reparación quirúrgica definitiva el tra-tamiento inicial del traumatismo avulsivo consiste en implementar una terapia antibiótica, antigangrena gaseosa y antitetánica (cuando está indicada) para luego cubrir las partes afectadas con compresas hu-medecidas con suero fisiológico. Es importante aliviar el dolor que al igual que el sangrado, generalmente no es muy intenso y con frecuencia, el paciente se queja más de dolor en las piernas o en la espalda que en las partes dañadas por la avulsión2.

La cirugía se realiza bajo anestesia general y antes de proceder al desbridamiento conservador de los tejidos traumatizados, las heridas se irrigan copio-samente con suero fisiológico y en algunos casos, es aconsejable derivar la orina mediante una cistotomía suprapúbica cuando el perineo está dañado, dado que no es conveniente insertar un catéter de Foley en la uretra por más de ocho días, porque la presencia del tubo impide el drenaje adecuado de las secreciones que producen las glándulas uretrales de Littre, que se pueden infectar, especialmente cuando la uretra o el perineo están traumatizados, siendo indispensable administrar antibióticos en forma profiláctica durante el tiempo que permanezca la derivación urinaria2. Luego se procede al desbridamiento conservador de los tejidos desvitalizados y es preferible recortar todos

los que no tengan una vascularización adecuada, incluyendo los del prepucio cerca de la corona del pene, para evitar la secuela del edema crónico y la for-mación de cicatrices retractiles6, 9. El pene denudado se cubre con un injerto de piel de espesor parcial, de preferencia dentro de las primeras ocho horas después del accidente. Si han pasado más de ocho horas (o varios días) desde el accidente o si las heridas están infectadas, el tratamiento (además de una terapia antibiótica de amplio espectro cuando hay infección) consiste en iniciar un régimen de compresas húmedas con suero fisiológico que se cambian cada cuatro horas durante varios días, hasta lograr el crecimiento de un tejido de granulación saludable, capaz de aceptar un injerto de piel.

La posición semi erecta del pene que se observa inmediatamente después del traumatismo y que dura varias horas, ayuda a estimar el tamaño del injerto que se necesita (en promedio 10 x 20 cm de tamaño y 18 milésimas de pulgada de espesor (0.457 mm) y tam-bién facilita su aplicación. (Fig. 510-4) y (Fig. 510-6). No es recomendable utilizar los tejidos arrancados por el traumatismo como injerto porque son propensos a la necrosis6, 7, 9.

En algunos casos el paciente presenta un trauma-tismo severo de la pelvis o de otras partes del cuerpo y su condición general no permite efectuar el injerto de piel; en estos pacientes el pene debe cubrirse en forma temporal colocándolo en un bolsillo subcutáneo en la parte inferior del abdomen o en la zona ingui-nal, dejando un ojal en el colgajo por donde emerge el glande del pene, que generalmente queda intacto después de la avulsión. Posteriormente, cuando la condición general del paciente lo permite, el pene se extrae de su alberge temporal y se cubre con un injerto de piel.

Fig. 510-3. La piel avulsionada del pene y el escroto, traída por el paciente, cuatro horas después del accidente, cuando se presentó en la sala de urgencias.

Fig. 510-4. El pene y los testículos denudados por la avulsión; obsérvese que el pene está semierecto.