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Volumen VI - Número 2/2008

Tratamiento rehabilitador de la artrosis

Arthros

DIRECTOR

A. Rodríguez de la SernaConsultor de Reumatología. Servicio de Reumatología

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau Barcelona

COmITÉ EDITORIAl

Juan majóJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona

Enric Caceres PalouJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital del Mar. Barcelona

luis munueraJefe de Servicio de Cirugía Ortopédica y Traumatología

Hospital La Paz. Madrid

Gabriel Herrero-Beaumont CuencaJefe de Servicio de ReumatologíaFundación Jiménez Díaz. Madrid

Federico Navarro SarabiaJefe de Servicio de Reumatología

Hospital Universitario Virgen Macarena. Sevilla

Pere Benito RuizJefe de Servicio de Reumatología

Hospital del Mar. Barcelona

Francisco Blanco GarcíaJefe Clínico de Reumatología

Hospital Juan Canalejo. La Coruña

Isidro VillanuevaInvestigador Clínico

Universidad de Arizona. Tucson. USA

© 2008 P. PermanyerMallorca, 310 - 08037 BarcelonaTel.: 93 207 59 20 Fax: 93 457 66 42E-mail: permanyer@permanyer.com

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Soporte válidoComunicado al Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya: n.º 0359E/1.664/2008 - 13/02/2008

SumarioTratamiento rehabilitador de la artrosis

Arthros

Artículo de revisión

Tratamiento rehabilitador de la artrosis 5

Bibliografia comentada

Estimación de la probabilidad de la osteoartritis radiológica en población de edad avanzada con dolor de rodilla ArthritisRheum. 17

Efectos de glucosamina y condroitín sulfato en cultivos de cartílago bovino AmJVetRes. 18

Correlación entre los cambios en las lesiones óseas y la pérdida de volumen de cartílago articular en rodillas osteoartríticas evaluadas por RM en un período de 24 meses AnnRheumDis. 19

Influencia de la osteoartritis de rodilla en la capacidad física y la calidad de vida en adultos obesos Obesity(SilverSpring). 20

Osteoartritis: calidad de vida, comorbilidades, medicación y servicios de salud utilizados; parámetros evaluados en una gran muestra en pacientes de atención primaria JOrthopSurg. 21

Efecto de la comorbilidad sobre la asociación del índice de masa corporal y la limitación a la marcha entre hombres y mujeres mayores de 55 años AgingClinExpRes. 22

Marcha en varo-valgo y capacidad funcional en pacientes con osteoartritis de la rodilla AnnRheumDis. 23

La alineación estática de rodilla se asocia a un mayor riesgo de alteraciones unicompartimentales del cartílago de rodilla JOrthopRes. 24

Inexistencia de asociación de los polimorfismos genéticos de la IL1RN, IL1A, e IL1B con la osteoartritis de rodilla en pacientes de origen turco ClinInvestMed. 25

Regulación diferencial de las metaloproteinasas de matriz 2 y 9 por la proteína C activada: relevancia en la inflamación de la artritis reumatoide ArthritisRheum. 26

Osteoartritis de rodilla avanzada: ensayo clínico controlado, aleatorizado con acupuntura, fisioterapia (ejercicio supervisado) y abordaje convencional para pacientes en lista de espera de recambio articular Rheumatology(Oxford). 27

Reproductibilidad y validez del Cuestionario de Actividad Física de Baecke en mujeres adultas con enfermedad de cadera BMCMusculoskeletDisord. 28

Artrodesis de la articulación interfalángica distal: descripción de una nueva técnica y seguimiento clínico a los dos años ArchOrthopTraumaSurg. 29

Tratamiento rehabilitador de la artrosisP. Fenollosa Vázquez y C. d’ors Vilardebó

Resumen

La artrosis es la enfermedad reumática más frecuente, pues representa una de las primeras causas de discapacidad en este país. La rehabilitación del proceso artrósi-co constituye una parte fundamental del tratamiento. Los objetivos de la rehabilita-ción consisten en aliviar el dolor, actuar sobre las deformidades articulares median-te su prevención o su corrección y mejorar la capacidad funcional del paciente. Existen factores favorecedores y agravantes del proceso, como desviaciones del eje articular y sobrecargas agudas o crónicas repetidas, sobre las que debemos actuar siempre de la manera más precoz posible. Los procedimientos de la rehabilitación se pueden clasificar en: la terapia por el ejercicio, los tratamientos locales y el uso de férulas y ayudas para la marcha. El ejercicio constituye la modalidad más efectiva, flexible y económica para conseguir una evolución más favorable. El tratamiento incluye el entrenamiento muscular para aumentar la fuerza y la resistencia, ejercicios en el rango de movilidad y flexibilidad, así como instrucciones adicionales sobre la postura. Caminar es una forma de ejercicio cardiovascular seguro, eficaz y accesible para las personas con artrosis de rodilla, cadera o columna. En el ámbito local, podemos actuar mediante calor o frío, ultrasonidos, hidroterapia, electroterapia analgésica y masoterapia, entre otras modalidades. Las férulas, dispositivos de so-porte u ortesis, mejoran la tolerancia al dolor durante el movimiento, proporcionan un soporte articular, reducen la tensión de la cápsula y contribuyen a reducir la inflamación en fases agudas.

Palabras clave: Artrosis. Dolor articular. Rehabilitación. Fisioterapia. Ejercicio.

Unidad Terapéutica del Dolor Hospital Universitario La Fe Valencia

Artículo de revisión

6 Arthros

La artrosis es la enfermedad reumática más fre-cuente, y representa una de las primeras causas de discapacidad en este país. Su incidencia muestra un claro incremento dependiendo de la edad, pues afecta sintomáticamente al 10% de las per-sonas mayores de 40 años y al 50% a partir de los 65 años; es también más frecuente en las mujeres. Existen factores favorecedores y agra-vantes del proceso, como desviaciones del eje articular y sobrecargas agudas o crónicas repeti-das. Sobre ellas debemos actuar siempre de la manera más precoz posible1.

Las personas con artrosis suelen consultar cuan-do tienen dolor o su función está comprometida. Los déficits provocados por la artrosis progresan a menudo de forma inadvertida hasta que la incapacidad se hace evidente. Está demostrado que el deterioro basal de los miembros inferio-res por el proceso artrósico contribuye significa-tivamente a una futura situación de incapacidad. La artrosis en una sola articulación es un proble-ma que afectará a otras articulaciones, ya que generalmente existe déficit en la movilidad y la fuerza de las articulaciones adyacentes bilateral-mente. Por ejemplo, el tobillo (que es una loca-lización rara de artrosis) presenta una limitación de movilidad y fuerza en pacientes con gonar-trosis. El trastorno de dolor y rigidez articular originará alteraciones en la marcha, entre las que se incluyen la disminución de la movilidad del tobillo, de la carga durante el apoyo del talón y de la fase de despegue. Estas alteraciones de la marcha causan una pérdida de entrenamiento de la musculatura de la pantorrilla. La movilidad, fuerza, resistencia y potencia adecuadas en el tobillo son cruciales para la marcha, el equili-brio, subir y bajar escaleras o levantarse de una silla. Con la aparición de dolor y rigidez en la cadera o la rodilla estos atributos se pierden pro-gresivamente2.

Los objetivos de la rehabilitación del proceso artrósico consisten en aliviar el dolor, actuar so-bre las deformidades articulares mediante su pre-vención o su corrección y mejorar la capacidad funcional del paciente. Está demostrado que la artrosis ocasiona dolor como síntoma principal y también una serie de cambios articulares acom-pañantes que se pueden añadir3 (Tabla 1).

Todos los factores citados, que se muestran en la figura 1, pueden ser combatidos mediante el tra-tamiento de rehabilitación, dentro de la cual po-demos considerar tres grandes apartados: la tera-pia por el ejercicio, los tratamientos locales y el uso de férulas y ayudas para la marcha.

LA TeRAPiA PoR eL ejeRcicio o cinesiTeRAPiA

Debemos considerar que la artrosis es un proce-so crónico, por lo que el paciente debe ser edu-cado en ese sentido. Es decir, el dolor (con mayor o menor intensidad) probablemente le acompa-ñará siempre, podrá sufrir una limitación funcio-nal también variable (desde discreta hasta muy invalidante) y tal vez progresiva y, por todo ello, puede que tenga dificultades para realizar algu-nas actividades habituales en la vida diaria. Si el paciente entiende y acepta su condición de cro-nicidad y progresividad, se mostrará más colabo-rador para luchar activamente contra la evolu-ción del proceso; es decir, su actitud va a ser parte importante del tratamiento.

Existen unas guías de práctica clínica que reco-gen normas generales4,5.

En la tabla 2 se señalan unas consideraciones que se deben tener en cuenta para el ejercicio en general, así como para la artrosis de cadera y rodilla y para la estenosis de canal lumbar.

El ejercicio constituye la modalidad más efectiva, flexible y económica para conseguir una evolu-ción más favorable en los pacientes con artrosis. El tratamiento incluye el entrenamiento muscular para aumentar la fuerza y resistencia, ejercicios en el rango de movilidad y flexibilidad, así como instrucciones adicionales sobre la postura, pro-tección articular y utilización de ayudas externas como bastones u ortesis. El ejercicio impartido por un profesional sanitario podría incluir tam-bién la evaluación y la prescripción de ejercicio cardiovascular o de resistencia.

La colaboración Cochrane ha realizado una re-visión sistemática de las publicaciones de ensa-yos controlados sobre la efectividad del ejercicio en pacientes con artrosis de cadera y rodilla, y ha encontrado evidencia de un efecto beneficio-so a corto plazo en pacientes con artrosis de leve a moderada de rodilla y, en menor medida, en artrosis de cadera6.

Tabla 1. Cambios articulares generados por la artrosis

– Alteración de la carga por trastornos del eje articular– Desequilibrio e inestabilidad articular– Debilidad y contractura muscular– Menor absorción de impactos– Derrame articular

Tratamiento rehabilitador de la artrosis 7

Como norma general, debemos tener presente que la cinesiterapia debe ser cuidadosa y no causar dolor ni crisis inflamatorias.

En la gonartrosis es preferible realizar los ejercicios en descarga, con el paciente en decúbito o en se-destación; debe incluir las movilizaciones de rótula. Es fundamental luchar contra el flexo mediante tra-tamiento postural (Fig. 2), ejercicios activos asistidos, incluso tracciones elásticas si éste supera los 15º. Son necesarios los ejercicios de potenciación de cuádriceps, incluyendo el vasto interno para evitar la inestabilidad de la rodilla (Fig. 3). Se deben emplear isotónicos en fases iniciales de la artrosis e isométricos si la enfermedad está en fases más avanzadas. La potenciación debe ser selectiva en casos de deformidades como flexo, varo o valgo.

En la coxartrosis se pueden aplicar movilizaciones activoasistidas en todos los planos de movimien-to, previniendo y corrigiendo posiciones viciosas antiálgicas como el flexo de cadera, la aducción y la rotación externa. Se debe insistir en la ree-ducación de la marcha. Para luchar contra la inestabilidad articular, es necesario incluir poten-ciación de los músculos estabilizadores de cade-ra de la cintura pelviana7 (Fig. 4).

Podemos clasificar los ejercicios según sus ob-jetivos:

ejercicios para mejorar la fuerza muscular

En presencia de una gonartrosis, la fuerza de ex-tensión de la rodilla disminuye no sólo en la rodi-lla afectada, sino también en la contralateral. Uno de los hallazgos más interesantes en relación con la fuerza de la rodilla y la gonartrosis es que existe

Daño articular

DolorDerrameInestabilidadContractura

ARTROSIS Carga articularalterada

Debilidad, espasmo muscularDesequilibrioMenor absorción de impactos

ReposoEjercicio

EjercicioTermoterapiaHidroterapiaTENS

Ejercicio terapéutico

FérulasBastones

Figura 1. Las flechas azules señalan los trastornos artrósicos. Los cuadros externos, cómo combatirlos.

Tabla 2. Consejos sobre el ejercicio en enfermedades reumáticas

Generales– Mantener un peso corporal adecuado– Mantener el rango de movilidad y la flexibilidad– Entrenar la musculatura del miembro inferior para

fuerza, resistencia y coordinación– Evaluar si se precisa realizar el ejercicio en el agua,

en bicicleta o en máquinas según el dolor– Alternar actividades con carga y sin ella durante el día– Elegir calzado y plantillas que atenúen el impacto– Utilizar ortesis si se precisa una corrección

biomecánica

Artrosis de cadera o rodilla– Utilizar bastón en miembro contralateral y marcha

recíproca– No llevar pesos superiores al 10% del peso corporal y

repartirlo entre ambos brazos– Minimizar el uso de escaleras, los asientos bajos y la

bipedestación mantenida– Seleccionar un ritmo de marcha moderado, que no

exacerbe el dolor– Realizar un período de calentamiento antes de iniciar

la marcha

Estenosis de canal lumbar– Evitar la extensión de la columna– Realizar flexiones de columna lumbar y ejercicios

abdominales– Valorar los déficits de movilidad y fuerza en los

miembros inferiores– Pautar un programa de paseos, comenzando en el agua

si fuera necesario– Considerar que la bicicleta en flexión de columna es

muy bien tolerada por estos pacientes

déficit en la fuerza de la extensión de la rodilla en mujeres con gonartrosis radiológica todavía asinto-

8 Arthros

mática. Se sugiere que dicha debilidad puede atri-buirse a una disfunción muscular asociada con la artrosis y que constituye un factor de riesgo poten-cial para el inicio y desarrollo de una gonartrosis. Este fenómeno se conoce como inhibición mus-cular artrogénica. Se ha documentado que el en-trenamiento de la fuerza es un componente eficaz de la rehabilitación para reducir el deterioro, me-jorar la función y proteger la articulación del es-trés producido por enfermedad y la carga.

Los ejercicios para mejorar la fuerza se basan en el empleo de resistencias. El ejercicio no sólo produce adaptaciones de las partes blandas del aparato locomotor, sino también del sistema óseo. El ejercicio debe implicar a los músculos que deseamos fortalecer, comenzando con los grupos musculares más grandes. Para ganar fuerza se requieren cargas del 60-70% de 1RM (el mayor peso que se puede levantar una sola vez en todo el recorrido articular); se comienza con una serie de cada ejercicio y se progresa hasta 3-6 series; el número de repeticiones y el período de descanso dependerán de la intensidad de la carga. Los in-crementos en la carga no deben ser superiores al 3-5% cada vez. Se pueden considerar las siguien-tes modalidades de ejercicio con resistencias:

– Ejercicio isométrico. Se realiza contracción mus-cular resistida pero sin movimiento articular. Es de gran utilidad en fases agudas, cuando se precisa reposo articular, para mantener el tono muscular y evitar la atrofia. Tiene la ventaja de que se pue-de realizar incluso con un miembro enyesado o con un corsé. Uno de los métodos más empleados es el de Troisier, que alterna contracción y reposo de seis segundos cada uno durante un total de 10 minutos, al 50% de la potencia máxima.

– Ejercicio con resistencia constante, o isotóni-co. En este caso existe movimiento articular contra una carga o peso constante. Se realiza un número de repeticiones y de series muy variable según diferentes escuelas.

– Ejercicio con resistencia variable. Utiliza ban-das elásticas, poleas, palancas, etc., para mo-dificar la resistencia a lo largo del recorrido (Fig. 5). También se pueden emplear diferentes combinaciones de series y repeticiones.

– Ejercicio isocinético. Se utiliza sobre todo en medicina deportiva. Este sistema regula la ve-locidad del movimiento y su recorrido, contro-lando la fuerza máxima en todo momento. Esto se consigue mediante avanzados aparatos que actúan de manera similar a un freno cen-trífugo y regulan la resistencia según la veloci-dad del movimiento. La ventaja de este método reside en la posibilidad de fijar un estímulo óptimo de entrenamiento en todas las posicio-nes del ángulo articular.

– Entrenamiento excéntrico frente a concéntrico. En el primer caso, el trabajo de contracción muscular se produce mientras el músculo interesado va

Figura 2. Postura para luchar contra el flexo de rodilla.

Figura 3. Potenciación isotónica de cuádriceps.

Figura 4. La bicicleta es útil para favorecer la movilidad de la cadera y la rodilla.

Tratamiento rehabilitador de la artrosis 9

aumentando su longitud (p. ej., resistir el bíceps braquial partiendo de la flexión máxima del ante-brazo y mientras éste se va extendiendo; o la fuerza del cuádriceps mientras se bajan unas es-caleras). El trabajo concéntrico se realiza mientras el músculo se acorta (como el cuádriceps al subir escaleras). El trabajo excéntrico es más eficaz para prevenir y tratar una inestabilidad articular o una lesión miotendinosa, pero origina mayor cansan-cio muscular y su realización es más compleja. Ocasiona menor hipertrofia muscular. El ejerci-cio concéntrico genera poca tensión sobre las estructuras pasivas del músculo y es más hiper-trofiante. Precisa alto consumo de energía con desarrollo de poca fuerza relativa y desarrolla menos la propiocepción. Para mejorar la fuerza se deben combinar ambos tipos de trabajo8.

ejercicios para mejorar el rango articular

La movilidad articular tiene funciones condropro-tectoras. El cartílago necesita movimientos regula-res con compresión y descompresión para obtener una nutrición adecuada y estimular su reestructu-ración y reparación. La inmovilización prolongada y la descarga del peso producen una atrofia del cartílago. El ejercicio diario con un rango de mo-vilidad activa completa y períodos de carga y descarga del peso constituye una prescripción óp-tima para mantener la viabilidad del cartílago.

La movilización articular pasiva persigue funda-mentalmente mantener un recorrido articular en

todo su arco fisiológico. Se aplica en fases agu-das de artritis, períodos postoperatorios, secuelas neurológicas, etc., y siempre que se indique reposo articular del paciente reumático. Se de-ben respetar los ejes fisiológicos de movimiento, adoptar la posición de máxima relajación de las articulaciones y no causar dolor (Fig. 6).

También se pueden aplicar sistemas de tracción que favorecen la movilización pasiva al facilitar los desplazamientos entre las superficies articula-res. Las tracciones inciden también sobre los teji-dos periarticulares y pueden favorecer la nutrición del cartílago por imbibición. En el raquis cervical pueden contribuir a la distracción intervertebral, favoreciendo la liberación de una raíz, al mismo tiempo que puede relajar la musculatura (Fig. 7).

Para mejorar el balance articular, así como para iniciar una actividad deportiva o cinesiterápica, se recomienda realizar estiramientos musculares. El estiramiento se debe aplicar lenta y progresi-vamente, manteniéndolo durante 10-20 segun-dos. En caso de dolor miofascial, son una parte esencial del tratamiento, y se recomienda su rea-lización de manera autopasiva (Fig. 8).

En contraposición al ejercicio, nos encontramos con el reposo articular como pauta (ocasional) de tratamiento. Debemos tener presente que el repo-so genera, en el aparato locomotor, disminución de la fuerza y resistencia muscular, osteoporosis, rigideces articulares, mala nutrición de los cartí-lagos, así como trastornos de la coordinación y la propiocepción, especialmente en ancianos, entre otras alteraciones. El reposo sólo se debe emplear en los casos en que resulta imprescindible, duran-te el menor tiempo posible e intercalando perío-dos de actividad. Solamente tiene indicación en

Figura 5. Ejercicios con poleoterapia.

Figura 6. Movilización pasiva del hombro.

10 Arthros

las fases agudas. Es importante movilizar de forma libre las articulaciones no afectas y de forma pa-siva o autoasistida y suave los segmentos corpo-rales afectados por la inflamación y el dolor9.

Caminar como forma de ejercicio para la artrosis

Caminar es una forma de ejercicio cardiovascular seguro, eficaz y accesible para las personas con artrosis de rodilla, cadera o columna. Los estudios de las presiones sobre la cadera han demostrado que la marcha a velocidad libre produce presio-nes mucho menores que las generadas por ejer-cicios isométricos o dinámicos en bipedestación. Los ejercicios en pacientes con derrame de rodi-lla han mostrado que el flujo sanguíneo sinovial aumenta con ejercicios dinámicos, como la mar-cha y el ciclismo. El uso de materiales viscoelásti-cos en las suelas y plantillas de los zapatos puede atenuar fuerzas de impacto durante la marcha y disminuir la carga articular. Las molestias de la rodilla y la cadera asociadas con la marcha pueden disminuir en algunas personas con el simple con-trol de la pronación y la absorción del impacto que proporcionan las plantillas y zapatillas deportivas adecuadas. Debe tenerse en cuenta que caminar a gran velocidad o correr aumenta el estrés biome-cánico en las rodillas, lo que no supone una carga peligrosa en rodillas normales. Sin embargo, en presencia de alteraciones de la alineación, inesta-bilidad articular o trastornos de la propiocepción,

la marcha rápida puede ocasionar fuerzas articu-lares indeseables. En rodillas artrósicas es nece-sario prescribir calzado adecuado y considerar la necesidad de ortesis, plantillas, el uso de un bastón en la mano contralateral y la potenciación de los músculos que controlan la rodilla10.

TRATAmienTos LocALes

Existen diferentes terapias de tipo local que se pueden utilizar para aliviar el dolor y el espasmo muscular asociado a la artrosis. Aunque no exis-te una evidencia científica clara que apoye la utilidad de este tipo de terapias, se emplean y se repiten desde hace muchísimos años, por la po-sitiva experiencia de ellas que se tiene en mu-chos pacientes. Se emplean especialmente.

Termoterapia

El calor y el frío tienen propiedades analgésicas y miorrelajantes. El calor disminuye el espasmo muscular y la rigidez, al aumentar la elasticidad del colágeno y generar una vasodilatación, con lo que se alivia el dolor y se facilita la moviliza-ción articular. Existen dos modalidades de termo-terapia: superficial y profunda, en función de su capacidad de penetración en los tejidos. A nivel superficial se puede aplicar mediante bolsas de agua caliente o de gel de sílice (hydrocollator), almohadilla eléctrica, así como la parafina (espe-cialmente en artrosis de manos) o los infrarrojos. Se suelen utilizar como medio analgésico o como preparación para la cinesiterapia. Se recomienda aplicarlos durante 15-20 minutos dos o tres veces al día, especialmente por la mañana si existe rigidez y antes de los ejercicios.

Figura 7. Tracción cervical.

Figura 8. Autoestiramientos de trapecio y angular de-rechos.

Tratamiento rehabilitador de la artrosis 11

La aplicación de frío, o crioterapia, puede mejo-rar el dolor, la inflamación y la contractura al reducir la excitabilidad del huso muscular al es-tiramiento y elevar el umbral doloroso por blo-queo de la conducción nerviosa. Se utiliza como coadyuvante a otros tratamientos, durante fases agudas de inflamación, o al terminar los ejerci-cios. Se pueden aplicar rociados con cloretilo para facilitar un estiramiento pasivo (Fig. 9).

La termoterapia también se puede aplicar a tejidos más profundos como los músculos, los tendones y los ligamentos mediante aparatos que convier-ten la energía eléctrica en calor. Cada tejido tiene un coeficiente de absorción que es más alto en los tejidos ricos en agua, como el músculo, sien-do el principal efecto el térmico. Podríamos des-tacar la onda corta, que llega a calentar hasta unos 5 cm de profundidad, las microondas (tam-bién llamadas ondas centimétricas o radar (Fig. 10) que calientan a profundidades de 3-4 cm, sobre todo a nivel muscular y los ultrasonidos. Las dos primeras no se deben aplicar sobre implantes me-tálicos (prótesis, artrodesis), ya que pueden oca-sionar un excesivo calentamiento de los tejidos adyacentes, con necrosis por quemadura.

Los ultrasonidos penetran hasta la interfase hueso-tejido blando. Tienen un doble efecto térmico y vibratorio y se aplican localmente mediante un gel conductor (Fig 11). Son útiles para enfermedades de partes blandas y articular. Los efectos de los ultrasonidos son la relajación muscular, el estímulo circulatorio, la sedación del nervio periférico con analgesia secundaria, la permeabilización de la membrana celular y la capacidad regenerativa celular. Estos efectos se deben a un factor mecánico (compresión-descompresión rítmica a distintos ni-veles) y a otro térmico (determinado por la absor-ción, reflexión e interferencia). En los procesos agu-dos se busca el factor mecánico (modo pulsante) por sus efectos antiinflamatorio y miorrelajante, y en los crónicos el térmico (modo continuo), útil en

dolor. Si se busca un efecto superficial, la frecuencia que se debe aplicar es de 3 Mhz, y para tejidos profundos, de 1 Mhz. En general, el tiempo máximo de tratamiento es de 15 minutos, y más breve cuan-to más agudo sea el proceso. El hueso se calienta poco por ser gran conductor térmico. Los tendones y ligamentos se calientan fácilmente por la reflexión, sobre todo en las zonas insercionales (entesis). Con la presencia de prótesis metálicas se pueden calen-tar tejidos adyacentes por la gran reflexión, aunque el calor se disipa por la conducción, siendo acon-sejable entonces el modo pulsante. Los materiales como cemento, silicona y componentes plásticos se calientan mucho dado que absorben mucho y con-

Figura 9. Rociado con cloretilo.

Figura 10. Radar sobre trapecio.

Figura 11. Aplicación de ultrasonidos.

12 Arthros

Hidroterapia

Consiste en la aplicación terapéutica del agua aprovechando sus efectos mecánicos y térmicos. De sus efectos mecánicos destaca la facilitación que produce para la movilidad activa; por ejem-plo, de cadera y rodilla. Los efectos térmicos producen una vasodilatación periférica y un ali-vio del espasmo muscular, que favorece la mo-vilidad articular. Se utilizan con frecuencia los llamados baños de contraste, los maniluvios y pediluvios, así como los chorros (Fig. 13). Los baños alternantes o de contraste favorecen la circulación de retorno.

Un estudio reciente ha demostrado claramente la eficacia y eficiencia de los ejercicios hidrote-rápicos en piscina, en grupos de pacientes con artrosis de cadera y rodilla, para la reducción del dolor y la mejoría funcional17.

masoterapia

Aparte del beneficio psicológico, mejora la cir-culación regional al aumentar el drenaje venoso y linfático, mejora la flexibilidad y proporciona relajación muscular, especialmente en casos de cervicalgia y lumbalgia degenerativas.

FéRuLAs y AyudAs PARA LA mARcHA

Las férulas, dispositivos de soporte u ortesis, mejoran la tolerancia al dolor durante el movi-

ducen mal, por lo que es preferible utilizar en estos casos el modo pulsante. Las principales indicacio-nes en cuanto a enfermedad degenerativa son me-jorar la movilidad del hombro y la cadera en esta-dios artrósicos incipientes. Otras indicaciones más habituales son las retracciones musculotendinosas, capsulitis, así como lesiones ligamentosas y tendi-nosas. La aplicación de calor está contraindicada, en general, en presencia de inflamación aguda11-13. Las precauciones generales y contraindicaciones de la termoterapia se exponen en las tablas 3 y 414.

electroterapia

Aparte del manejo de la corriente eléctrica de alta frecuencia para producir calor profundo, la elec-tricidad, en forma de baja y mediana frecuencia, tiene propiedades analgésicas directas. La analge-sia puede explicarse por un doble mecanismo: segmentario o descendente. El mecanismo seg-mentario (puerta de entrada o gate control) expli-ca el efecto analgésico de muchas formas de elec-troterapia y de otros métodos como el masaje, la compresión o la vibración. Dado que las fibras A-δ tienen menor umbral de excitación que las fibras C, es posible estimularlas de diferentes for-mas como las descritas. De esta manera bloquean la entrada de la información nociceptiva proce-dente de las fibras C, en el asta posterior medular. El mecanismo descendente se basa en la activa-ción de las fibras descendentes moduladoras del dolor (vías serotonérgicas y endorfinérgicas), lo cual origina una inactivación presináptica de las vías nociceptivas, al bloquear la sustancia P15,16.

El sistema de electroterapia analgésica más cono-cido es el TENS, siglas de Transcutaneous Electrical Nerve Stimulation, que tiene la gran ventaja de ser ambulatorio, automanejable y permitir la modifica-ción de ciertos parámetros como la intensidad, la frecuencia y la anchura del impulso (Fig. 12). Se utiliza mediante la aplicación de electrodos cutá-neos sobre la zona dolorosa, que van conectados al aparato generador, que funciona con pilas y el paciente puede regular los parámetros descritos, percibiendo sensaciones parestésicas en la zona.

Tabla 4. Contraindicaciones de la termoterapia

Parafina, infrarrojos Insuficiencia circulatoria, lesión dérmica aguda

Hot Packs Infección o inflamación local, dermatitis, hemorragia

Baños de contraste Arteriopatía obstructiva

Crioterapia Isquemia local de cualquier origen, rigidez articular

Microonda, onda cortaUltrasonido

Embarazo, marcapasos, infecciones, insuficiencia circulatoria, alteraciones sensitivas, dermatitisPresencia de implantes metálicos

Tabla 3. Precauciones generales de la termoterapia

– Riesgo de quemaduras (también por frío) y lesiones oculares

– Evitar aplicación directa de frío sobre la piel– Vigilar posibles cambios circulatorios locales y

generales– Evitar en zonas de injerto cutáneo o radiadas– El frío disminuye la elasticidad tisular. Movilizar con

cautela

Tratamiento rehabilitador de la artrosis 13

miento, proporcionan un soporte articular, re-ducen la tensión de la cápsula y contribuyen a reducir la inflamación. Por el momento no está bien documentada su posible utilidad para pre-venir o revertir una deformidad instaurada. Se-gún la función que desempeñen, las ortesis pueden ser estabilizadoras o de soporte, que sir-ven para estabilizar una articulación (Fig. 14); funcionales, que adoptan un elemento elástico móvil para facilitar una función (Fig. 15); co-rrectoras, que incorporan fuerzas externas para intentar alinear o corregir una deformidad, entre otras.

Existen diferentes ortesis para la mano reumática. Son muy útiles las férulas para mantener la mano en posición funcional en casos de inflamación, otras inmovilizan la muñeca, mejorando la fuer-za de prensión, también se puede prevenir la desviación cubital de los dedos con férulas. Se puede favorecer el reposo de la trapecio-meta-carpiana en rizartrosis (Fig. 16).

Para la enfermedad del pie también se dispone de diferentes plantillas, férulas, taloneras, que se pueden utilizar para una mejor distribución de car-gas y evitar la sobrecarga de articulaciones infla-

Figura 14. Rodillera con rótula abierta y estabilizadores laterales.

Figura 15. Ortesis articulada para estabilización del codo.

Figura 12. TENS de cuatro electrodos. Figura 13. Pediluvios.

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madas o artrósicas, como la descarga de los metatarsianos en caso de metatarsalgia. Está comprobada la utilidad de la cuña lateral (pro-nadora) en casos de artrosis moderada del com-partimento medial de la rodilla18.

Por otra parte, es indiscutible que un gran núme-ro de pacientes con dolor de espalda siente alivio al colocarse una ortesis, aunque se desconoce exactamente su principal mecanismo de acción. Existen diferentes teorías, como el aumento de la presión abdominal, que ejercería un efecto dis-tractor sobre el raquis lumbar; la limitación de la movilidad, que facilitaría la relajación de los músculos erectores; el aumento de temperatura. También se ha considerado un efecto propiocep-tivo, basado en el hallazgo experimental de que en las lumbalgias existe una anomalía de la pro-piocepción corporal de la espalda, que mejora con el corsé. Pero estos sistemas de soporte no están exentos de efectos negativos, como atrofia muscular (aspecto éste controvertido y minimi-zado últimamente), lesiones y alergias dérmicas, dependencia o trastorno psicológico (Fig. 17).

Para la extremidad inferior también existe una amplia disponibilidad de ortesis, como férulas para el control del pie y el tobillo que se utilizan para estabilizar éste después de la cirugía o en inestabilidades crónicas (Fig. 18). Los mismos principios se pueden aplicar en la enfermedad inestable y dolorosa de la rodilla19.

En este mismo apartado de dispositivos de soporte, se pueden considerar las ayudas para la marcha. Su función principal consiste en disminuir la carga soportada por los miembros inferiores (uno o am-bos). También mejoran el equilibrio al aumentar la información sensorial que recibe el paciente por los puntos de contacto con el suelo. Los más utili-zados son los bastones y los andadores.

– Bastón (canadiense o inglés). Permite una deam-bulación más segura y fácil, con una descarga del 30-50% del peso corporal. Se deben llevar en la mano contraria para su apoyo en el suelo al mismo tiempo que la pierna contralateral afec-ta y así aprovecharse del reparto del peso. La abrazadera del antebrazo debe quedar a 3-5 cm del olécranon, el ángulo de flexión del codo a 20-30º y la empuñadura a la altura del trocánter mayor. Para pacientes con poliartritis de la mano, existen bastones con apoyos en el antebrazo.

– Bastón simple. Permite el apoyo manual sim-ple en vez del apoyo manual y antebraquial del bastón inglés, por lo que es menos apara-toso y más ligero. El máximo apoyo manual confortable es del 25% del peso corporal. Está indicado cuando existen trastornos leves del equilibrio y para obtener pequeñas descargas

Figura 16. Férula para rizartrosis. Figura 17. Lumbostato.

Figura 18. Férula estabilizadora del tobillo.

Tratamiento rehabilitador de la artrosis 15

de peso. La empuñadura más recomendable es en forma de T asimétrica de unos 3 cm de diámetro. La contera debe ser plana o cónca-va, antideslizante y con una anchura mínima de 3 cm. En un estudio sobre la utilización de bastones en ancianos, se comprobó que dos de cada tres bastones eran de longitud inade-cuada. La altura ideal es la que mantiene el codo en flexión de 15-20º y la empuñadura a la altura del trocánter mayor. El bastón se debe apoyar unos 10 cm por delante y fuera de la base del quinto dedo del pie20 (Fig. 19).

– Andadores. La principal ventaja de estos siste-mas es que mejoran la seguridad al aumentar la estabilidad. Pueden ser fijos, plegables, con o sin ruedas, con o sin asiento. El paciente puede descargar hasta el 50% del peso corporal o no descargar. Mejoran la autonomía en pa-cientes con dificultades para la marcha, aun-que sólo pueden ser utilizados en superficies lisas y espacios amplios. Los que no disponen de ruedas, requieren de cierta fuerza y mayor equilibrio para su desplazamiento; los de rue-das pueden llevar dos o cuatro; normalmente se utilizan los de dos ruedas delanteras y apo-yos traseros que resbalan por el suelo.

concLusiones

El tratamiento rehabilitador del proceso artrósico está basado especialmente en el ejercicio. La

utilidad de esta forma de terapia en sus diferen-tes variedades está ampliamente documentada. Las recomendaciones actuales difundidas por di-ferentes asociaciones internacionales especiali-zadas abogan por realizar 30 minutos de activi-dad física moderada la mayoría de los días de la semana, lo que está al alcance de la mayoría de las personas con artrosis. El ejercicio desempeña un papel primario (ejercicio aeróbico para man-tener un peso adecuado y la fuerza del cuádri-ceps), secundario (ejercicios de potenciación en el rango de movilidad) y también terciario, me-diante la disminución del riesgo de enfermeda-des asociadas a la inactividad.

BiBLiogRAFíA

1. Fuster A. Rehabilitación de las artropatías degenerativas. En: Miranda Mayordomo JL, ed. Rehabilitación Médica. Madrid: Grupo Aula Médica SL, 2004. p. 139-50.

2. Jesevar DS, Riley PO, Hodge WA, et al. Knee kinematics and kinet-ics during locomotor activities of daily living in subjects with knee arthroplasty and in healthy controls. Phys Ther 1993; 73:229-42.

3. Bálint G, Szebenyi B. Non pharmacological therapies in oste-oarthritis. Baillière’s Clinical Rheumatology 1997;11:795-815.

4. SEMG, SEMERGEN, SER, SERMEF, SECOT. Guía de práctica clínica en artrosis de rodilla. Fundación Instituto UPSA del dolor, 2003.

5. Echevarri C, Flórez MT, Gil E, et al. Recomendaciones en el tratamiento de la artrosis de cadera. Fundación Instituto UPSA del dolor, 2005.

6. Van Vaar ME, Assendelft WJ, Dekker J, et al. Effectiveness of exercise therapy in patients with osteoarthritis of the hip or knee: a systematic review of randomized clinical trials. Arthritis Rheum 1999;42:1361-69.

7. Fransen M, McConnell S, Bell M. Exercise for osteoarthritis of hip or knee. Cochrane Database Syst Rev 2003;(3):CDOO4286.

8. Andrade JA. Ejercicio terapéutico. En: Sánchez I, Ferrero A, Aguilar JJ, et al, eds. Manual SERMEF de Rehabilitación y Me-dicina Física. Madrid: Ed. Panamericana SA, 2006. p. 143-59.

9. Cuello E, Ashi S, Monfort B, Ortuño MA. Terapia física del pa-ciente inmovilizado. Rehabilitación 1995;29:383-90.

10. Tackson SJ, Krebs DE, Harris BA. Acetabular pressures during hip arthritis exercises. Arthritis Care Res 1997;10:308-19.

11. Fenollosa P. Terapéutica física y rehabilitación en el dolor oste-oarticular. En: Rodríguez de la Serna A, ed. Dolor osteoarticular. Badalona: Euromedice, 2002. p. 117-28.

12. Rioja Toro J. Electroterapia y electrodiagnóstico. 2ª ed. Portugal: Ed. Cacém, Sanofi Winthrop, 1996.

13. Plaja Masip J. Artrosis. Artritis reumatoide. En: Analgesia por medios físicos. Madrid: Mc Graw Hill, Interamericana, 2003. p. 490-7.

14. Montull S. Tratamiento fisioterápico del dolor. En: Manresa A, ed. Barcelona: Societat Catalana de Medicina Familiar i Comu-nitària, 2006. p. 67-91.

15. Han JS, Chen XH, Sun SL, et al. The effect of low ad high-fre-quency TENS on Met-enkephalin-Arg-Phe and dinorphin A im-munoreactivity in human lumbar CSF. Pain 1991;47(3):295-8.

16. Rieb L, Pomeranz B. Alterations in electrical pain thresholds by use of acupuncture like transcutaneous electrical nerve stimula-tion in pain free subject. Phys Ther 1992;72:658-67.

17. Cochrane T, Davey RC, Matthes Edwards SM. Randomised con-trolled trial of the cost-effectiveness of water-based therapy for lower limb osteoarthritis. Health Technol Assess 2005 Aug;9(31):iii-iv, ix-xi, 1-114.

18. Shimada S, Kobavashi S, Wada M, Uchida K, Sasani S, Kawaha-ra H, et al. Effects of disease severity on response to lateral wedged shoe insole for medial compartment knee osteoarthritis. Arch Phys Med Rehabil 2006 Nov;87 (11):1436-41.

19. Tan JC. Orthoses. En: Practical Manual of Physical Medicine and Rehabilitation. 1st ed. Mosby Year Book, 1998.

20. Zarco P, Quirós J. Artrosis y su tratamiento no quirúrgico. En: Villa LF, Pérez AJ, eds. Monografías médico-quirúrgicas del apara-to locomotor: La cadera (I). Barcelona: Masson; 2001. p. 51-70.

Figura 19. Marcha con bastón inglés.

Estimating the probability of radiographic osteoarthritis in the older patient with knee painEstimación de la probabilidad de la osteoartritis radiológica en población de edad avanzada con dolor de rodillaPeat G, Thomas E, Duncan R, et al.

ArthritisRheum. 2007;57(5):794-802

Objetivo: Determinar cómo la información clí-nica puede prácticamente dictaminar o no la presencia de osteoartritis radiográfica en adultos ancianos con gonalgia.

métodos: Se realizó un estudio transversal que incluyó a 695 adultos mayores de 50 años que referían dolor en la rodilla en el último año, entre los pacientes atendidos en la consulta. Los potenciales indicadores de osteoartritis radio-gráfica fueron recogidos por cuestionarios au-toaplicables, entrevista clínica y examen físico. A los participantes se les realizó una radiografía anteroposterior, axial y lateral. La osteoartritis radiológica se definió como la presencia de osteo-fitos definidos en al menos un compartimento articular.

Resultados: Los predictores independientes de osteoartritis radiográfica fueron la edad, el sexo, el índice de masa corporal, la ausencia de dolor en la pierna, el derrame palpable, el inicio trau-mático, la dificultad en bajar escaleras, la de-

formidad en flexión, el rango de flexión res-tringido y los crepitantes. Usando este modelo, 245 participantes presentaron una probabilidad de predicción mayor o igual al 80%, de los cuales 231 (94%) tienen actualmente una os-teoartritis radiológica (especificidad 93%). En total, 21 participantes tuvieron una probabili-dad de predicción inferior al 20%, de los que 2 (10%) tenían osteoartritis radiológica (sensi-bilidad 99,6%). La probabilidad de predicción de la osteoartritis radiológica para los 429 par-ticipantes restantes permaneció en una catego-ría intermedia (20-79%).

Conclusiones: La información clínica puede ser utilizada para estimar la probabilidad de presen-tar osteoartritis radiológica en pacientes indivi-duales. De todas formas, para la mayoría de la comunidad de ancianos con dolor de rodilla, este método permite determinar la presencia de osteoartritis radiológica. Deberá realizarse una validación de estos resultados mediante estu-dios prospectivos.

Comentario: Para simplificar el uso de los métodos para el diagnóstico de la osteoartritis de ro-dilla, este estudio demuestra que mediante pruebas sencillas autoaplicables o de exploración física, es posible predecir qué pacientes con gonalgia son susceptibles de presentar una osteoartritis de rodilla. Esto puede ser útil en comunidades con difícil acceso al reumatólogo y, por ende, con pacientes que precisen menos tiempo para ser diagnosticados, a fin de recibir tratamiento especí-fico (condroprotectores) y sintomático (AINE, analgésicos) con mayor precocidad.

Bibliografía comentadaPor el dr. ViCente torrente segarra

HosPital de la santa Creu i sant Pau

barCelona

18 Arthros

Effects of glucosamine and chondroitin sulfate on bovine cartilage explants under long-term culture conditionsEfectos de glucosamina y condroitín sulfato en cultivos de cartílago bovinoChan PS, Caron JP, Orth MW

AmJVetRes. 2007;68(7):709-15

Objetivo: Hay que determinar los efectos de glucosamina (GLC) y condroitín sulfato (CS) en la expresión de genes que codifican posibles mediadores de la osteaortritis en cultivo de car-tílago bovino durante dos semanas.

métodos: Los cultivos procedían de articula-ciones del carpo de reses Holstein sacrificadas. Los discos de cultivo de cartílago fueron tratados con: plasma bovino fetal sólo (tratamiento con-trol), interleucina recombinante humana IL-1β (50 ng/ml; tratamiento IL-1), GLC (5 µg/ml) añadiendo CS (20 µg/ml; tratamiento GLC-CS). El medio fue analizado con óxido nítrico y pros-taglandina E2 (PGE2). Se sometió a los cultivos a análisis cuantitativos de PCR en tiempo real; se evaluó la expresión de mRNA para sintasa del óxido nítrico, metaloproteasa 3 (MMP3) y 13 (MMP13), agrecanasa 1 y 2, inhibidor tisular de la metaloproteasa 3 (TIMP3), colágeno tipo II, agrecanos.

Resultados: La producción de nitritos disminu-yó en los grupos IL1-GLC-CS y GLC-CS, com-parados con el grupo de tratamiento con IL1; el

tratamiento con IL1-GLC-CS disminuyó la pro-ducción de PGE2 inducida por IL1. La expre-sión de la sintasa de óxido nítrico, ciclooxi-genasa 2, y sintasa 1 microsomal de la PG-E fue anulada por los tratamientos con GLC-CS e IL1-GLC-CS. La expresión de mRNA induci-do por IL1 de los enzimas proteolíticos fue dis-minuido por los tratamientos con IL1-GLC-CS. Comparado con el grupo control, el grupo GLC-CS disminuyó la expresión de mRNA de MMP3 y agrecanasa 2. La transcripción de TIMP3 aumen-tó con el tratamiento con IL1-GLC-CS, compa-rado con el grupo tratado con IL1. Los genes codificadores del colágeno tipo II y de agreca-nos se regularon al alza en el día 14.o mediante los tratamientos con GLC-CS e IL1-GLC-CS, comparados con el grupo control.

Conclusiones: La relevancia clínica del trata-miento con GLC y CS demuestra que puede regular a la baja la expresión de mRNA de los mediadores de la inflamación y de los enzimas degradantes de las proteínas de la matriz del cartílago, mientras que aumenta la transcripción de TIMP3.

Comentario: Mediante este trabajo ambicioso, observamos la rapidez de acción de glucosamina y condroitín sulfato en el proceso degenerativo-inflamatorio de la osteoartritis. En cultivos bovinos, que limitan probablemente la extrapolación de resultados en humanos, se demuestra que el uso de estas moléculas puede inhibir la expresión genética que inicia la producción de proteínas degrada-doras del cartílago articular, y además aumenta la expresión de moléculas que inhiben determinadas enzimas proteolíticas, como la TIMP3. Así pues, este trabajo aporta más datos sobre los condro-protectores, apoyando las tesis que sugieren un efecto antiinflamatorio de los mismos y actuando en etapas iniciales del proceso degenerativo.

Bibliografía comentada 19

Objetivo: Evaluar en rodillas de pacientes con osteaortritis el tamaño de los cambios en el edema óseo y los quistes subcondrales tras 24 meses, y contrastarlo con los cambios en cuanto a la pérdida del volumen del cartílago usando métodos cuantitativos por resonancia magnética nuclear (RM).

métodos: 107 rodillas de pacientes con osteoar-tritis, seleccionadas de un ensayo clínico que evaluaba el efecto de un bifosfonato, fueron estudiadas por medio de RM en el momento basal y a los 24 meses. Se realizaron medicio-nes del edema óseo y quistes subcondrales, y del volumen del cartílago.

Resultados: En el momento basal, 86 pacientes mostraron la presencia de al menos un tipo de lesión ósea: 71 presentaban edemas, 61 tenían quistes y 51, ambas lesiones. A los 24 meses, aunque no de forma significativa, el tamaño del edema óseo total aumentó a 2,09 ± 15,03 mm y los quistes a 1,09 ± 8,13 mm; la media de cambio para el edema fue de + 0,38 ± 2,18 mm y –0,10 ± 4,36 mm para los quistes. Cuando se

analizó de acuerdo con subzonas, se encontró un incremento para el tamaño del quiste en la tró-clea (+0,67 ± 2,74 mm, p = 0,02) y en la mese-ta tibial lateral (+0,15 ± 0,83 mm, p = 0,09), y para el edema en la meseta tibial medial (+1,73 ± 8,11 mm, p = 0,05). A los 24 meses, hubo correlaciones significativas entre la pérdi-da del volumen del cartílago y el tamaño del edema en el cóndilo medial (–0,40, p = 0,0001) y en la meseta tibial medial (–0,23, p = 0,03), y en los cambios en el tamaño de los quistes en el cóndilo medial (–0,29, p = 0,01). Un análisis multivariante mostró que los cambios en el ta-maño del edema se asociaron de forma intensa e independiente a la pérdida del volumen del cartílago medial (–0,31, p = 0,0004).

Conclusiones: Estos datos demuestran que las lesiones óseas son prevalentes en la osteoartritis de rodilla. La correlación del edema y el tama-ño de los quistes aumenta en el compartimento medial con el tiempo, con una mayor pérdida del volumen del cartílago en esta área, lo cual subraya la importancia de las lesiones del hueso subcondral en la patofisiología de la osteoartritis.

Correlation between bone lesion changes and cartilage volume loss in knee osteoarthritis patients as assessed by quantitative mRI over a 24 month periodCorrelación entre los cambios en las lesiones óseas y la pérdida de volumen de cartílago articular en rodillas osteoartríticas evaluadas por Rm en un período de 24 mesesRaynauld JP, Martel-Pelletier J, Berthiaume MJ, et al.

AnnRheumDis. 2007 Aug 29

Comentario: Es importante conocer los mecanismos fisiopatológicos de la osteoartritis, y en este estudio se determina que existe más pérdida de cartílago articular en las zonas en las que aparecen mayor número y tamaño de quistes subcondrales y áreas de edema óseo. Esto probablemente no sea más que la traducción radiológica de diferentes mecanismos mucho más complejos a nivel molecular, pero es útil con vistas a focalizar las zonas donde existe un primer cambio detectable que pueda acarrear un proceso degenerativo. En otras palabras, posiblemente la diana que se debe estudiar esté en el hueso subcondral y sea ahí donde empiece realmente el proceso de la osteoartritis.

20 Arthros

Objetivo: El objetivo fue determiner de qué ma-nera la osteoartritis de rodilla reduce la capacidad ambulatoria de realizar ejercicio físico y afecta a la calidad de vida en individuos obesos.

métodos: La muestra del estudio fueron 56 su-jetos, con y sin osteoartritis, que eran obesos. Se evaluaron los distintos individuos mediante medidas antropométricas, composición corpo-ral, prueba cardiopulmonar de máximo ejercicio, test de seis minutos de marcha (6MWT), prueba de esfuerzo, discapacidad subjetiva (Western Ontario and McMaster Universities Osteoarthri-tis Index-WOMAC), y el cuestionario de salud SF-36.

Resultados: El VO2 máximo fue significativa-mente mayor en los controles cuando se com-paró con los pacientes (media 1.584 ± 0,23 l/kg por minuto vs0,986 ± 0,20 l/kg por minuto;

p < 0,001). Los sujetos obesos sin osteoartritis caminaron una distancia significativamente más larga en el 6MWT que los obesos con ella (p < 0,001). También observamos una correla-ción negativa significativa entre la VO2max y la prueba de esfuerzo, dolor en WOMAC, limi-tación física dolor corporal y estado general de salud en los dominios respectivos del SF36.

Conclusiones: La osteoartritis de rodilla reduce la capacidad ambulatoria de ejercicio físico, y afecta a la calidad en individuos obesos. El test de esfuerzo, el dolor medido por WOMAC, y el SF36 pueden aportar información sobre la capa-cidad física en sujetos adultos obesos con osteoar-tritis. Nuestro estudio confirma que la capacidad física y la calidad de vida pueden ser mejoradas mediante tratamiento enérgico e intensivo del dolor resultante de la osteoartritis de rodilla.

Influence of knee osteoarthritis on exercise capacity and quality of life in obese adultsInfluencia de la osteoartritis de rodilla en la capacidad física y la calidad de vida en adultos obesosSutbeyaz ST, Sezer N, Koseoglu BF, Ibrahimoglu F, Tekin D

Obesity(SilverSpring). 2007 Aug;15(8):2071-6

Comentario: La osteoartritis de rodilla es una enfermedad que limita la capacidad física de las personas afectas. La obesidad, por otro lado, afecta la movilidad. Las personas obesas y con os-teoartritis de rodilla ven muy afectada su capacidad física por limitación física propiamente, pero también por el dolor causado por la propia enfermedad, lo que sugiere que, además de ver limita-da su capacidad física, su calidad de vida empeora. Si tratamos correctamente el dolor, puede que mejore esta capacidad física, tal vez exista una reducción de peso y, por consiguiente, una mejora tanto de la movilidad como de la calidad de vida, además de evitar o mejorar así un factor agra-vante de la osteoartritis.

Bibliografía comentada 21

Osteoarthritis: quality of life, comorbidities, medication and health service utilization assessed in a large sample of primary care patientsOsteoartritis: calidad de vida, comorbilidades, medicación y servicios de salud utilizados; parámetros evaluados en una gran muestra en pacientes de atención primariaRosemann T, Laux G, Szecsenyi J

JOrthopSurg. 2007;2(1):12

Objetivo: Evaluar el impacto de la osteoartritis en función del sexo en la calidad de vida y en la utilización de los servicios de salud de aten-ción primaria en Alemania.

métodos: Estudio transversal con 1.250 pacien-tes con osteoartritis atendidos en 75 servicios de atención primaria, entre marzo y mayo de 2005. La calidad de vida fue evaluada usando el cuestionario German-AIMS2-SF. Los datos de comorbilidades, prescripciones, utilización de servicios de salud y actividad física fueron ob-tenidos por medio de preguntas a los pacientes o en los archivos médicos de aquéllos. La de-presión fue evaluada mediante el PatientHealthQuestionnaire(PHQ-9).

Resultados: Un total de 1.021 (81,7%) cuestio-narios fueron completados y devueltos, 347 pa-cientes (34%) eran varones. El impacto de la osteoartritis en la calidad de vida fue diferente en función del sexo: las mujeres alcanzaron puntuaciones más altas en los dominios del

AIMS 2-SF de: hemicuerpo inferior (p < 0,01), síntomas (p < 0,01), afectividad (p < 0,01) y trabajo (p < 0,05). Los principales predictores de dolor y discapacidad fueron una mayor pun-tuación en la escala de hemicuerpo superior del AIMS2-SF (β = 0,280; p < 0,001), una mayor puntuación en el PHQ-9 (β = 0,214; p < 0,001), duración de la osteoartritis (β = 0,097; p = 0,004), edad (β = 0,090; p = 0,023), y el índice de masa corporal (β = 0,069; p = 0,034). Los predictores de dolor y discapacidad no difirieron entre sexos. El 18,8% de los varones y el 19,7% de las mu-jeres presentaban de forma concomitante depre-sión, sin diferencias por sexo. Las mujeres se vi-sitaron en su médico de cabecera más a menudo que los varones (5,61 vs4,08 en seis meses, res-pectivamente; p < 0,01); las visitas con los orto-pedas no difirieron entre sexos.

Conclusiones: La afectación de la osteoartritis en hombres y mujeres difiere en el abordaje en atención primaria. Esto debe ser reflejado en las diferencias de uso de fármacos.

Comentario: Es evidente que una enfermedad puede afectar de forma diferente en función de variables como el sexo (mujer/hombre), pero en este estudio definen en qué influyen estas dife-rencias. La osteoartritis es una de las enfermedades más prevalentes en nuestro medio, y todos los datos relacionados a escala poblacional adquieren una mayor relevancia debido a la alta incidencia, y producen un mayor impacto en la salud pública. Así pues, se deduce un mayor uso de los servi-cios médicos generales debido a la osteoartritis, o sus complicaciones, en las mujeres. En ellas, en las que esta enfermedad es también más frecuente, es en el grupo de población en el que deberían enfocarse la mayoría de recursos dirigidos para este tipo de pacientes.

22 Arthros

Objetivo: La obesidad entre las personas ancianas aumenta de forma rápida; además, afecta a su movilidad de forma negativa. El propósito de este estudio fue examinar la asociación de un alto ín-dice de masa corporal (IMC) con la limitación a la deambulación, y el efecto de las enfermedades relacionadas con la obesidad en esta asociación.

métodos: En una muestra representativa de la población finlandesa mayor de 55 años (2.055 mujeres y 1.337 hombres), se evalua-ron la velocidad máxima a la deambulación, enfermedades crónicas y el IMC. Una limita-ción a la deambulación fue definida como una velocidad a la marcha menor a 1,2 m/s o difi-cultad para caminar 500 metros. Para analizar los efectos de las condiciones crónicas, taba-quismo, estado civil, y educación en los distin-tos estratos de IMC en cuanto a la limitación a la marcha, las covariables se secuenciaron ajus-tadas a un modelo de regresión logística.

Resultados: En las mujeres, se observó un in-cremento en el riesgo ajustado por edad de la limitación a la marcha a mayor IMC: sobrepeso (OR: 1,47; IC 95%: 1,10-1,96), obesidad (OR:

2,77; IC 95%: 2,01-3,82), obesidad mórbida (OR: 5,80, IC 95%: 3,52-9,54). En los hombres, el riesgo fue significativamente mayor entre los obesos (OR: 1;63, IC 95%: 1,04-2,55), y obesos mórbidos (OR: 4,33, IC 95%: 2,20-8,53). Tras ajustar estadísticamente, la asociación permane-cía siendo significativa en las mujeres obesas (OR: 1,99, IC 95%: 1,38-2,86) y obesas mórbi-das (OR: 3,64, IC 95%: 2,12-6,26), así como en los hombres obesos mórbidos (OR: 2,78, IC 95%: 1,30-5,95). La osteoartritis de rodilla en mujeres y la diabetes en hombres fueron los factores que más contribuyeron al exceso de riesgo sobre la limitación a la marcha entre per-sonas obesas, 18 y 32%, respectivamente.

Conclusiones: La obesidad incrementa el ries-go de presentar limitación a la marcha, indepen-dientemente de las enfermedades relacionadas con la obesidad, el tabaquismo, el estado civil y la educación, especialmente en mujeres ancia-nas. Los resultados de este estudio enfatizan la importancia del mantenimiento del peso corpo-ral, con vistas a prevenir problemas de salud relacionados con la obesidad y pérdidas de fun-cionalidad en personas de edad avanzada.

Effect of co-morbidity on the association of high body mass index with walking limitation among men and women aged 55 years and olderEfecto de la comorbilidad sobre la asociación del índice de masa corporal y la limitación a la marcha entre hombres y mujeres mayores de 55 añosStenholm S, Sainio P, Rantanen T, Alanen E, Koskinen S

AgingClinExpRes. 2007 Aug;19(4):277-83

Comentario: Es importante conocer las características basales de la población en la que la osteoar-tritis es más prevalente. Gracias a este estudio observamos la importancia del IMC en la funcio-nalidad y movilidad de los pacientes en los que habrá también una mayor incidencia de osteoar-tritis. Independientemente de la presencia de esta última, el grado de discapacidad debido a un elevado IMC es importante y, en el caso de añadirse una osteoartritis en sus condiciones de salud, debemos ser implacables con el hecho de disminuir este IMC y ayudar así a una mejor funciona-lidad articular. Con todo ello mejoraremos su capacidad funcional, y también evitaremos agravar la degeneración articular.

Bibliografía comentada 23

Varus-valgus motion and functional ability in patients with osteoarthritis of the kneemarcha en varo-valgo y capacidad funcional en pacientes con osteoartritis de la rodillaVan der Esch M, Steultjens M, Harlaar J, Wolterbeek N, Knol D, Dekker J

AnnRheumDis. 2007

Objetivo: Evaluar la relación entre la marcha en varo-valgo y la capacidad funcional, y eva-luar el impacto de la marcha en varo-valgo en la relación entre fuerza muscular y capacidad funcional en pacientes con osteoartritis de ro-dilla.

métodos: Fueron incluidos 63 pacientes con osteoartritis de rodilla. La marcha en varo-valgo fue medida por análisis de marcha en 3D y grabación optoelectrónica. La capacidad funcional fue evaluada por observación, usan-do un test de deambulación de 100 metros, un test de GetupandGo(GUG), y por el cuestio-nario de WesternOntarioandMcMasterUni-versities Osteoarthritis Index (WOMAC). La fuerza muscular fue medida por un dinamó-metro isocinético informatizado. Se realizaron análisis de regresión para evaluar la relación entre ellos.

Resultados: En pacientes con alto rango de mar-cha en varo-valgo, la debilidad muscular fue asociada a una mayor reducción de la capacidad funcional (p. ej., un mayor tiempo en deambular y un mayor tiempo en el GUG) que en pacien-tes con un menor rango de marcha en varo-val-go. Una posición marcada en varo y una dife-rencia en la posición en varo-valgo de la rodilla entre ellas, se relacionaron con una disminución de la capacidad funcional.

Conclusiones: En osteoartritis de rodilla con alto rango de marcha en varo-valgo, la debilidad muscular tiene un mayor impacto en la capaci-dad funcional que en los pacientes con un me-nor rango. Los que presentan una deformidad en varo de las rodillas durante la deambulación muestran una mayor reducción en la capacidad funcional que los pacientes con menor pronun-ciación del varo o con rodillas en valgo.

Comentario: La osteoartritis de rodilla es una enfermedad degenerativa con componente inflama-torio local, que produce importantes deformidades y discapacidades. Estas deformidades, ya sean en valgo o en varo, se asocian a mayor presencia de dolor e incapacidades y, en general, repercu-ten en la vida diaria al no permitir una correcta función articular. Este grupo de trabajo mide estas deformidades y aplica herramientas en las que consigue demostrar que la deformidad en varo re-percute más intensamente en la deambulación, pero también la presencia de valgo y, sobre todo, cuanto mayor sea esta deformidad.

24 Arthros

Objetivo: Aunque una mala alineación de la rodilla es un factor de riesgo para la progresión de una osteoartritis (OA) unicompartimental de rodilla, no está claro cómo se desarrolla esta asociación. Los defectos del cartílago preceden a la pérdida del mismo y el inicio de la osteoar-tritis de rodilla, y puede que esta mala alinea-ción incremente el riesgo de defectos unicom-partimentales del cartílago articular de rodilla.

métodos: Se realizaron radiografías de rodilla y resonancia magnética nuclear (RM) a 202 su-jetos –el 36,6% de los cuales tenía osteoartritis radiológica de rodilla– para determinar la rela-ción entre la alineación estática de la rodilla y los defectos del cartílago de rodilla. El análisis se llevó a cabo para toda la cohorte, así como para el subgrupo de sujetos sanos y el de pa-cientes con osteoartritis.

Resultados: Por cada grado de incremento en la dirección de valgo, hubo una reducción del riesgo de la presencia de alteraciones del cartílago

en el compartimento medial de los sujetos con osteoartritis de rodilla (p = 0,02), sujetos sanos (p = 0,002), y en el grupo combinado (p < 0,001). Además, por cada grado incrementado en la dirección de valgo, hubo un aumento en el ries-go de presentar alteraciones del cartílago a nivel lateral en el grupo con osteoartritis (p = 0,006), aunque la relación entre el cambio hacia genuvalgum y alteraciones del cartílago del compar-timento lateral no persistían en el grupo de su-jetos sanos (p = 0,16).

Conclusiones: Este estudio transversal demos-tró que la alineación de la rodilla se asocia a un riesgo de presentar defectos cartilaginosos tanto en sujetos sanos como en personas con osteoartritis. Dado que la historia natural de la reducción del volumen del cartílago aparece precedida de la presencia de defectos cartila-ginosos, cabría examinar en futuros estudios si el alineamiento de la rodilla afecta a la progre-sión de los defectos del cartílago hacia la pér-dida de éste.

Static knee alignment is associated with the risk of unicompartmental knee cartilage defectsla alineación estática de rodilla se asocia a un mayor riesgo de alteraciones unicompartimentales del cartílago de rodillaJanakiramanan N, Teichtahl AJ, Wluka AE, et al.

JOrthopRes. 2007 Aug 30

Comentario: Encontrar los factores de riesgo de una enfermedad es lo más importante para pre-venir su aparición o frenar su evolución. Por lo demostrado en este estudio, parece que una correc-ta alineación de un genuvalgumpodría prevenir la aparición de defectos histológicos a nivel del car-tílago articular, y evitar así una mayor pérdida de cartílago en pacientes con osteoartritis, así como evitar también un inicio de la misma en personas sanas.

Bibliografía comentada 25

lack of association polymorphisms of the Il1RN, Il1A, and Il1B genes with knee osteoarthritis in Turkish patientsInexistencia de asociación de los polimorfismos genéticos de la Il1RN, Il1A, e Il1B con la osteoartritis de rodilla en pacientes de origen turcoSezgin M, Erdal ME, Altintas ZM, et al.

ClinInvestMed. 2007;30(2):E86-92

Objetivo: Examinar si los polimorfismos del gen del antagonista del receptor de la interleu-cina 1 (IL1RN), interleucina 1 α(IL1A) y la interleucina 1 β(IL1B) son marcadores de una susceptibilidad genética de desarrollar osteoar-tritis de rodilla en pacientes turcos.

métodos: Fueron evaluados 107 pacientes con osteoartritis de rodilla y 67 controles. Se tipifica-ron tres polimorfismos genéticos de ILA, IL1B, e IL1RN del DNA genómico. Se compararon las frecuencias alélicas entre pacientes y controles.

Resultados: No se encontraron diferencias en el genotipo ni en la frecuencia alélica de los

polimorfismos genéticos IL1RN VNTR, IL1A + 4845, IL1B + 3.953 entre pacientes y contro-les. Además, no detectamos ninguna asociación genotípica de los polimorfismos en cuanto a clínica, radiología y perfil biológico de los pa-cientes.

Conclusiones: El presente estudio sugiere que los polimorfismos genéticos IL1RN VNTR, IL1A + 4845, IL1B + 3.953 no son marcadores gené-ticos de susceptibilidad para desarrollar osteoar-tritis de rodilla en pacientes turcos, y no están relacionados con la clínica, la radiología y la biología plasmática de los pacientes con os-teoartritis de rodilla.

Comentario: Es de sobra conocido el papel de la interleucina 1 en la patogenia de la osteoartritis de rodilla. Este estudio nos demuestra que algunos polimorfismos genéticos descritos, tanto del receptor como de la propia IL1, no están asociados a la presencia ni las características de la os-teoartritis de rodilla. Si bien los hallazgos son negativos en cuanto a asociación, podemos descar-tar estos genes como dianas terapéuticas y seguir investigando para encontrar genes asociados directamente con la patogenia de esta enfermedad, y poder así intentar incidir en la enfermedad con terapia génica.

26 Arthros

Differential regulation of matrix metalloproteinase 2 and matrix metalloproteinase 9 by activated protein C: Relevance to inflammation in rheumatoid arthritisRegulación diferencial de las metaloproteinasas de matriz 2 y 9 por la proteína C activada: relevancia en la inflamación de la artritis reumatoideXue M, March L, Sambrook PN, Jackon CJ

ArthritisRheum. 2007 Aug 30;56(9):2864-74

receptor endotelial de la APC (EPCR), mostró que la inhibición de MMP9 por la APC fue EPCR dependiente. Además, la APC suprimió directamente la producción de factor de necro-sis tumoral (TNF) y la activación de NF-K-B y la MAP kinasa p38, y los inhibidores de NF-K-B o p38 redujeron la producción de MMP9, sugi-riendo así que APC inhibe a MMP9 por medio del bloqueo del TNF, NF-K-B, y p38. Además, APC actúa sobre MMP9 uniéndose al EPCR en la superficie celular y, consiguientemente, inhi-biendo la activación intracelular de la señaliza-ción proinflamatoria inhibiendo las moléculas NF-K-B y p38.

Conclusiones: La APC parece ser el primer agente fisiológico que inhibe la producción de moléculas proinflamatorias MMP9, e incrementa también la actividad antiinflamatoria de MMP2. Nuestros resultados proporcionan una evidencia inicial acerca del efecto beneficioso de APC sobre la prevención de la inflamación y la des-trucción en la AR.

Objetivo: Investigar el efecto invitrode la pro-teína C activada (APC), un anticoagulante na-tural y novedoso agente antiinflamatorio, en la regulación de las gelatinazas de matriz: metalo-proteinasa 2 (MMP2) y 9 (MMP9).

métodos: Se aislaron monocitos de sangre pe-riférica y fibroblastos de la sinovial de pacientes con artritis reumatoide (AR) u osteoartritis y se usaron células Mono Mac6 en este estudio. Tras el tratamiento, las células y los cultivos supra-nadantes se recogieron por zimografía, técnica ELISA, técnica PCR y Western-blot.

Resultados: Los fibroblastos y monocitos de pacientes con AR produjeron sustancialmente más MMP9 que los pacientes con OA; de todas for-mas, no hubo diferencia en la producción de MMP2. La adición de APC recombinante redu-jo de forma drástica los niveles de MMP9 a nivel genético y de expresión de proteína. En contras-te, la APC reguló al alza y activó la MMP2. Usando un anticuerpo encargado de bloquear el

Comentario: En este estudio, encaminado a elucidar mecanismos fisiopatogénicos de la AR, vemos que una de las metaloproteasas de matriz cartilaginosa asociadas al proceso de la OA, como es la MMP9, podría no tener tanta importancia en el efecto deletéreo de la OA, y sí en la AR. Asimis-mo, potenciar el efecto de la APC podría ser beneficioso en la OA, y también en la AR, lo que hace plantear un futuro prometedor como diana terapéutica de esta molécula.

Bibliografía comentada 27

Severe knee osteoarthritis: a randomized controlled trial of acupuncture, physiotherapy (supervised exercise) and standard management for patients awaiting knee replacementOsteoartritis de rodilla avanzada: ensayo clínico controlado, aleatorizado con acupuntura, fisioterapia (ejercicio supervisado) y abordaje convencional para pacientes en lista de espera de recambio articularWilliamson L, Wyatt MR, Yein K, Melton JT

Rheumatology (Oxford). 2007;46(9):1445-9

Objetivo: Evaluar los efectos de la acupuntura y la fisioterapia en el dolor y la capacidad fun-cional en pacientes con dolor secundario a os-teoartritis de rodilla que esperan artroplastia de rodilla.

Métodos: Ensayo clínico diseñado con tres bra-zos de actuación, evaluador ciego, aleatorizado. Participaron 181 pacientes que esperaban ciru-gía de recambio de rodilla. Las intervenciones en los distintos grupos fueron: acupuntura du-rante seis semanas, fisioterapia durante seis se-manas y tratamiento convencional. Las princi-pales medidas fueron: el cuestionario de Oxford Knee Score questionnaire (OKS), primario; el tiempo para andar 50 m, y el tiempo de conva-lecencia en el hospital tras la cirugía.

Resultados: No hubo diferencias a nivel basal entre grupos. A las siete semanas, hubo el 10% de reducción en el OKS en el grupo que recibió

acupuntura, con una diferencia significativa res-pecto al grupo control: media 36,8 (grupo de acupuntura, SD 7,20); 39,2 (grupo de fisiote-rapia, SD 8,22), 40,3 (grupo de control, 8,48) (p = 0,0497). Estos hallazgos no perduraron más allá de las 12 semanas. Hubo una tendencia (p = 0,0984) a una estancia más corta (un día) en el grupo de fisioterapia (6,50 días), compa-rado con el grupo de acupuntura (7,77).

Conclusiones: Demostramos que los pacientes con osteoartritis avanzada de rodilla pueden con-seguir reducciones a corto plazo del OKS cuan-do son tratados con acupuntura. De todas for-mas, no conseguimos demostrar otros efectos clínicamente significativos entre estos grupos. Ambas intervenciones pueden ser efectivas en pacientes ambulatorios de un distrito hospitala-rio. Se precisan más trabajos para determinar estos hallazgos.

Comentario: Los reumatólogos asumimos una gran parte de los pacientes con osteoartritis que permanecen en listas de espera para cirugía. Tenemos un abanico de tratamientos ciertamente li-mitado, ya que muchos fármacos utilizados no consiguen controlar completamente el dolor o producen efectos adversos que limitan su uso. En este estudio se demuestra la capacidad de algu-nas técnicas como la acupuntura, que pueden contribuir a mejorar la calidad de vida de estos pa-cientes, y, de forma similar, también la fisioterapia.

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Reliability and validity of the Baecke Physical Activity Questionnaire in adult women with hip disordersReproductibilidad y validez del Cuestionario de Actividad Física de Baecke en mujeres adultas con enfermedad de caderaOno R, Hirata S, Yamada M, Nishiyama T, Kurosaka M, Tamura Y

BMCMusculoskeletDisord. 2007;8(1):61

Objetivo: Aunque el mantenimiento del ejerci-cio físico es importante en el abordaje de la osteoartritis, no está claro qué personas con esta dolencia son más o menos inactivas. Una posi-ble razón es que no existe una herramienta para monitorizar la actividad física a escala clínica. El propósito de este estudio fue determinar la reproductibilidad y la validez del Baecke Phy-sical Activity Questionnaire (BQ) en mujeres adultas con enfermedad de cadera.

métodos: Se reclutó a 64 pacientes con enfer-medad de cadera unilateral o bilateral que se hallaban en la consulta ambulatoria de un hos-pital universitario en Japón. El cuestionario BQ incluye un total de 16 preguntas clasificadas en tres dominios: trabajo, deporte y afición no de-portiva. Para evaluar la reproductibilidad, un BQ se realizó en persona, y un segundo cues-tionario fue enviado a los participantes dos se-manas más tarde. Se evaluó la reproductibilidad mediante método de Bland y Altman de corre-lación intraclase (ICC). Para determinar la va-lidez, se realizó la correlación entre el BQ y la

cuenta de pasos mediante podometría usando correlación de Spearman.

Resultados: Se analizó a 61 pacientes (53,3 ± 11,3 años de edad) que se sometieron al podó-metro por cinco días o más de forma continua-da. De ellos, 28 tenían osteoartritis unilateral de cadera; 17, artroplastia unilateral de cadera, y 16, osteoartritis de cadera y artroplastia. La media de pasos contados fue de 6.309 ± 2.392 pasos/día. En el análisis de reproductibilidad, el valor de ICC fue de 0,84 para trabajo, 0,83 para deporte y 0,78 para afición no deportiva, así como 0,87 para el total. En análisis de validez, hubo una correlación leve-moderada pero significativa en-tre la cuenta de pasos y las tres subescalas del BQ, y una alta correlacion entre la cuenta de pasos y la puntuación total del BQ.

Conclusiones: El BQ es una herramienta útil para la evaluación de múltiples dominios de la actividad física, con una aceptable reproducti-bilidad y validez en mujeres adultas con pato-logía de cadera.

Comentario: En las patologías articulares, y más en las de extremidades inferiores, es importante medir cómo y cuánto afecta a la vida diaria de estos pacientes su problema de salud: calidad de vida, deambulación, desplazamientos, conducción, etc. Para ello no disponemos de herramientas útiles que permitan medir el grado de afectación, ni tampoco la evolución tras un tratamiento o intervención. Este cuestionario puede ser útil con vistas a medir la evolución de nuestros pacientes, y puede añadirse a los datos recopilados en la anamnesis y en la exploración física para evaluar mucho mejor al paciente.

Bibliografía comentada 29

Objetivo: Existe un amplio abanico de técnicas recomendadas, incluyendo los cerclajes, tornillos, alfiler reabsorbible y tornillo en dos tiempos. La fijación en una segunda intervención permanece como uno de los métodos más aceptados de fija-ción. Nosotros describimos una nueva técnica de artrodesis de la IFD que evita estos problemas.

métodos: Se describe la técnica realizada en 17 pacientes, y se realizó un seguimiento de 24 meses.

Resultados: Se realizaron 18 intervenciones de 18 articulaciones interfalángicas distales, con un seguimiento posterior de 24 meses de media (6-44). No hubo casos de desunión; sólo cuatro complicaciones, entre ellas falta de consolida-ción; dos infecciones precisaron una exéresis del material de forma precoz.

Conclusiones: Los resultados de la técnica fue-ron del todo satisfactorios, además de tratarse de una técnica simple y fiable.

Arthrodesis of the distal interphalangeal joint: description of a new technique and clinical follow-up at 2 yearsArtrodesis de la articulación interfalángica distal: descripción de una nueva técnica y seguimiento clínico a los dos añosOlivier LC, Gensigk F, Board TN, Kendoff D, Krehmeier U, Wolfhard U

ArchOrthopTraumaSurg. 2007 Oct 11

Comentario: La artrodesis de la articulación interfalángica distal (IFD) es un procedimiento qui-rúrgico aceptado como tratamiento de la osteoartritis, inestabilidad y deformidad articular. Pueden ocurrir problemas con el hundimiento de la cabeza del tornillo, que desencadena una pérdida de compresión, y una prominencia de la cabeza del tornillo en la punta del dedo, que necesita una extirpación. La técnica propuesta por este grupo parece ser, por lo menos, tan segura como otras técnicas y con un índice elevado de seguridad postoperatoria.

Fisiopatología de la artrosis: del condrocito a la comunicación intercelular 33

El presente estudio busca caracterizar y compa-rar la capacidad funcional y la incapacidad en los pacientes con artrosis de las manos, sinto-máticos, y con afectación diferente entre IF y TPM, ya que habitualmente son valorados de forma diferente en los ensayos clínicos.

Es el primer estudio que realiza esta compara-ción entre estos 2 grupos, ya que existe la im-presión clínica de que la artrosis TPM es más incapacitante que la que afecta a las IF.

Usando los mismos parámetros que en el estu-dio actual, los autores habían observado previa-mente que los pacientes con artritis reumatoide poseen el mismo grado de incapacidad en las manos que los pacientes con artrosis, aunque sí presentaban los primeros un grado mayor de dolor (J Rheumatol 1996;26:1167; Osteoarthri-tis Cart 2001;9:570).

Los resultados presentados y las conclusiones del estudio permiten establecer que no existen diferencias entre ambos grupos de pacientes con artrosis, y, por lo tanto, es un error establecer

comparaciones separadas entre los mismos en los ensayos clínicos.

Asimismo, permite reafirmar la necesidad de realizar estudios comparativos para todas las variables observadas en la clínica, y, como en la mayoría de las ocasiones, las “impresiones” clínicas no se corresponden con la realidad, como es el caso actual de la percepción de que la afectación de la TPM es más incapacitante y sintomática que la de las IF.

Finalmente, y aunque no se deriva directamente de este estudio, sino de otros previos de los mis-mos autores y utilizando las mismas herramien-tas de valoración, es importante señalar la impor-tancia clínica y social de la artrosis cuando afecta a las manos –ya que la mayoría de las veces es tomada sólo como un problema estético, no solamente por médicos generalistas sino tam-bién por los especialistas del aparato locomotor, incluyendo reumatólogos, traumatólogos y reha-bilitadores–, y cómo el grado de incapacidad que produce es similar al de la artritis reumatoide.