TRATAMIENTOS COMBINADOS DURANTE EL PERODO CRTICO DE LA PSICOSIS

TRATAMIENTOS COMBINADOS DURANTE EL PERODO CRTICO DE LA PSICOSISAbordajes psicoteraputicos de los trastornos psiquitricos Ignacio Garca CabezaCrdoba, 2009

IntroduccinModelos reduccionistas vsModelos integradores-biopsicosocialComplejidad biolgica y psicolgicaImposibilidad de separar disfunciones biolgicas de aspectos dinmicos y psicosociales

Psicoterapia y medicacinLimitaciones del abordaje farmacolgico:10-60% de los pacientes experimentan sntomas psicticos resistentes a la medicacinLa adherencia al tratamiento antipsictico es baja: altas tasas de recadas y rehospitalizaciones Escasa mejora en el funcionamiento psicosocialPsicoterapia y medicacinLimitaciones del abordaje farmacolgico:Problemas asociados: depresin, desmoralizacin, estigmatizacin, aislamiento social, interrupcin de la formacin acadmica y objetivos vocacionales. Pasividad y fatalismoComorbilidad: abuso de sustanciasEstrs familiarTendencia a regresar a un mundo psictico compensatorio

Estigma, pasividad y fatalismoObstculo para establecer una relacin teraputicaFalta de autoconocimientoAusencia de habilidades para afrontar el trastorno mental y la vidaMs tendencia a regresar al mundo psictico

Medicacin sin psicoterapia

Modelo integrador neurodinmino de vulnerabilidad1= riesgo bajo o ausente; 2= riesgo bajo; 3=riesgo alto

Psicosis. Una perspectiva integradora (Cullberg, 2007)

Factores desencadenantes, de vulnerabilidad y de proteccin

Psicosis. Una perspectiva integradora (Cullberg, 2007)Concepcin interaccionista de la vulnerabilidad individualACONTECIMIENTOSTRAUMTICOSVULNERABILIDAD INDIVIDUALTRASTORNO PSICOPATOLGICOCURSO POSTERIOR Y RESULTADODETERMINANTESBIOLGICOS

PSICOLGICOS

SOCIALESMATRIZ CULTURALDIMENSIN TEMPORALPerris, 1998Perodo prodrmicoDuracin de la psicosis no tratadaIntervenciones en el perodo crticoIntervencin precozEstudios randomizadosOPUS trial (Denmark)Lambeth Early Onset (LEO) trial (UK)Estudios controladosParachute Project (Sweden)Revisiones y metaanlisisCochrane Systematic Review (Marshall y Rathbone, 2007)Meta-analysis de Menezes et al (2006)InvestigacinCognitivo-conductuales (SoCRATES-UK; COPE-Australia) Psicodinmicos/integradores (National Schizophrenia Project Finlands y Dans)Familiares (Linszen-Netherlands)Terapias grupalesModelos de intervencinApoyoApertura / integracinAfrontamientoAutoestima / estigmaCumplimientoConocimiento / autoconocimiento Adaptacin psicolgicaAdaptacin socialPrevencin de recadasAspectos comunesResultadosMejores resultadosReducen la necesidad de medicacinDisminuyen recadas Mejoran adherenciaMejoran aspectos psicolgicos segn intervencin

Intervencin Individual (1-3)Intervencin Grupal (3)Intervencin Familiar (1,3)Intervencin Psicosocial (1,4)Accesibilidad, inmediatez y continuidadIntervencin en crisisIntervencin/actitud psicoteraputicaAtencin a la cronicidad

EvaluacinReevaluacinFarmacoterapiaApoyoInterv. especficasIntervencinPsicoteraputicaBsicaContinuidadde cuidadosRehabilitacinPsicosocialPsicoterapiaFamiliarGrupo MultifamiliarTratamiento Combinado durante el Perodo Crtico de la Psicosis Importancia de la psicoterapia de grupoRelevanciaEficacia (Kanas, 1996)EficienciaUso eficiente de los recursosViable, flexible y adaptable a todos los dispositivos sanitariosPropiedades nicas (desarrollo psicolgico y relaciones interpersonales)ContextoMirroringFactores teraputicosModelo integradorEstabilizacin

PsicodinmicoInterpersonal

All y entoncesCrisis

ApoyoCopingInterpersonal

Aqu y ahoraImportancia de la psicoterapia de grupo en jvenesPrdida del rol social, status y confianza en las relaciones interpersonales.Reduce el aislamiento y favorece la confianza y apoyo entre iguales (Miller & Mason, 1998)Permite hablar, resolver problemas, incorporarse a actividades acordes con la edad. Valor de las relaciones empticas en jvenes (Woodside et al, 2006)

Importancia de la psicoterapia de grupo en jvenesPermite clarificar dificultades emocionales, dar significado a experiencias subjetivas compartidas y establecer relaciones empticas entre iguales (McDonald et al, 2005)Crea un sentido de pertenencia y estimula al paciente a plantearse y alcanzar nuevos desafos (Woodhead, 2008)El grupo previene el deterioro y la aparicin de discapacidad en el perodo crtico de la enfermedad (Albinston et al, 1998)

El paciente puede desinguralizarse desde la primera crisisPuede salir antes del aislamiento defensivo y del mundo psicticoPuede pronto validar de forma consensuada la realidadEl paciente puede as aceptar ms precozmente sus trastornos psicopatolgicos y sus dificultades personales y biogrficas Establece ms rpidamente relaciones teraputicasEl paciente tiene adems un grupo de referenciaImportancia de la psicoterapia de grupo en jvenesGAF

U=61,5p=0.032U=24,5p=0.000Anclaje y objetivos vitales

2=16,975; gl=3 ;p=0,002Factores facilitantesFacilita a los pacientes un contexto realista y especfico de referenciaFacilita las relaciones del paciente con el equipo teraputicoFacilita un mejor conocimiento y autoconocimientoFacilita y acelera el proceso teraputico

Gzlez de Chvez y G-Ords, 1992Combinado la terapia grupal con intervenciones.Individuales

Familiares

PsicofarmacolgicasIntervenciones individualesSeleccin y preparacin (semanales)Fases inicialesReforzar alianza teraputicaClarificacin, apoyo, empataDefinir objetivos y plan teraputico (clarificar, reafirmar, educar)Proceso teraputico, sesiones individuales asimtricas (situaciones de crisis, mayor trabajo psicolgico)TerminacinIntervenciones familiaresPsicoeducacinInformacin: justificacin del programa, adaptacin en el tiempo a las necesidades, explicacin sobre las etapas de recuperacinParticipacin activa durante el procesoEl grupo como factor de reconstruccin familiarIntervenciones especficas (p.e. inicio de la psicois asociada a conflictos familiares)Psicoterapia/psicofrmacosPSICOFRMACOSAlivio rpido de experiencias desagradables: angustia, pnico, miedo, insomnio, alucinacionesAyuda a concentrarse, focalizar la aencinFiltrar estmulos, pensar mejorEvita distorsiones subjetivas en la percepcin de la realidadPermite tranquilidad y distancia para afrontar las dificultades y experiencias que vive

Psicoterapia/psicofrmacosPSICOTERAPIAAyuda a comunicar y revelar las experiencias psicticas A desingularizarse y aceptarseAyuda a contrastar la realidad y salir del egocentrismo perceptivo A socializarse y a tener esperanza, seguridad y confianzaPsicoterapia/psicofrmacosPSICOTERAPIAConocer el TM y comprenderse a s mismoEntender y afrontar las dificultades familiares e interpersonalesConocer las propias vulnerabilidades e intentar corregirlasDesarrollar las capacidades propias y logro de objetivosMayor control sobre la propia vida y prevencin de recadas

PSICOFARMACOLOGADisminucin de la ansiedadTranquilidadPSICOTERAPIAFacilita la accesibilidadDistancia de las experiencias psicticasPermite verbalizarlas y comunicarla

Psicoterapia/psicofrmacosPSICOFARMACOLOGAFiltra estmulosFacilita la atencin y el funcionamiento cognitivoFunciones psicolgicas necesarias en PTPSICOTERAPIAReduce la distraccin Mejora las habilidades verbales Mejora funciones cognitivas (memoria, atencin, concentracin,..)Psicoterapia/psicofrmacosPSICOTERAPIAAceptacin, mejora expectativas y disminuye el estigma EstabilidadOptimismo y confianzaAfrontamiento e insightPSICOFARMACOLOGAReduce sntomasAyuda a salir del mundo psicticoPsicoterapia/psicofrmacosPSICOFARMACOLOGADisminuye la ansiedadTranquilidadAlivio de sntomasPSICOTERAPIAPasividadDesmotivacin para la reflexin, insight y t. psicoteraputicoMiedo a la comunicacin, sealing-overPrdida de autoestima

Psicoterapia/psicofrmacosDistanciamiento des. psicticos

VERBALIZACINFiltra estmulos

ATENCIN YF. COGNITIVOReduce sntomas

ACEPTACINAFRONTAMIENTOINSIGHTDisminuye distraccin

HABILIDADES VERBALESY DE MEMORIApsicofarmacologaPsicoterapiaAdherenciaAlianza teraputicaConocimiento dedificultades y vulnerabilidadesAfrontamiento y control de s. psicticosInsight yAceptacinLo que NO se debe hacer en las terapias combinadasRemitir al paciente a otro tratamiento, sin contar primero con el otro teraputaRemitir al paciente a otro tratamiento con objetivos encubiertos:Pedir segunda opininEludir responsabilidadesTransferir al paciente

Delegar responsabilidades que requieren criterio o formacin especfica en profesionales que no la tienenCrear falsas expectativas o esperanzas sobre los efectos de otros tratamientosSobrevalorar o infravaloraruno de los tratamientos o,a uno de los teraputas

Lo que NO se debe hacer en las terapias combinadasOpinar sobre los efectos adversos de los otros tratamientosRemitir al otro terapeuta las cuestiones mal dirigidas del paciente o sus familiares, sin averiguar y entender antes por qu nos las plantean a nosotros

Lo que NO se debe hacer en las terapias combinadasAceptar una confidencialidad no compartidaComunicarse con el otro terapeuta a travs del enfermo o a travs de sus familiares

Lo que NO se debe hacer en las terapias combinadasEvitar escisiones entre los tratamientos bueno / malo, efectivo / nocivo til / intil, bsico / accesorio sofisticado / elemental

Lo que S se debe hacer en las terapias combinadasEvitar relaciones teraputicas muy distintasEvitar que el paciente o la familia manipulen la relacin entre uno y otro teraputa y el conjunto del tratamiento

Lo que S se debe hacer en las terapias combinadasDiscusinIMPLICAN DIFERENTES:PROFESIONESFORMACIONESCONOCIMIENTOSPARADIGMASHABILIDADES TCNICASPRCTICAS

DiscusinDudasqu modalidades?cmo se organizan y combinan? integrados, combinados, adaptados, diferenciados?independientes, paralelos, concurrentes?se complementan, son sinrgicas, multiplican sus efectos, pueden obstaculizarse?debe existir un tratamiento principal y otros secundarios? equilibrados, secuenciados o subordinados?DiscusinDudasRoles, formacin, actitudes. Visin de trastorno mental y del tratamiento combinadoUna-dos-varias relaciones teraputicas. Tipos de relacionesResponsabilidad /delegacin/ coordinacin /competitividadRiesgos / efectos adversosUrgencias