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REVISIÓN

Traumatismosnasales

Lanariz es la estructura más prominente y frágilde la cara y, por lo tanto, la más expuesta a trau-matismos. Esasí que ocupa el primer lugar en fre-cuencia de fracturas y los constituyentes de suarmazón, formada en la parte superior por huesosyen laparte inferiorpor cartílagos, tienen una com-pleja relación entre sí.

Lapielde lanarizes muyfinay deslizableen lapartesuperior, lo que explica la equimosis y hematomascircundantes al área traumatizada. Encambio, en laparte inferior la fijaciónde la piel a las estructurascartilaginosa subyacente es muy fuerte por lo quelos traumatismos a este nivel pueden causar asi-metrías y retracciones sino reciben un tratamientooportuno y adecuado.

Los traumatismos nasales no tratados o incomple-tamente tratados son los responsables de proble-mas estéticos y funcionales,y causan, por ejemplo,obstrucción de lavíaaérea, formacióncrónicade ca-tarros, ronqueras, sinusitis, problemas de garganta,otitis media serosa, desarrollo anormal de la nariz,del encuentro medio facialy malaposicióndentaria.

Laexcelente irrigación de la nariz favorece el san-grado, de grado variable, frente a un traumatismoy la formación de hematomas septales.

ALTERACIONESESTÉTICASy FUNCIONALES

Las principales alteraciones estéticas son las desvia-

ciones, las asimetrías y las retracciones y las princi-pales alteraciones funcionales, la obstrucción nasal,

Medicosasistentesdel Serviciode Otorrinolaringologíadel

Hospital EdgardoRebagliatl.Lima, Perú

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Drs.Javier Sánchez, Roger Álvarez,Mariella Pacheco

la formaciónde costras, la ronquera, la sinusitis, lafaringitisa repetición y la otitis media serosa.

Las desviaciones nasales (septales) del adultousualmente han tenido origen en el período fetal yen el momento del parto, especialmente cuandose usa fórceps.

Cabedestacar que lamitad inferiorde lanarizes muyflexibley,por lo general, no es dañada por los trau-matismos y por heridas más penetrantes o contu-siones. Pero, las fracturas nasales pueden producirsu desplazamiento, lo que se debe -en parte- a lafijación de los cartílagos a las estructuras óseas.Empero,cuando las fracturas son reducidas, las es-tructuras cartilaginosas seguirán a las óseas, demodo que no requieren de una atención especial.

Laarmazón del tabique nasal está revestida a cadalado por una membrana mucosa dotada de una ricaprovisión de vasos sanguíneos y nervios. Demodoque, todas las fracturas y otros traumatismos dela nariz se acompañan de hemorragia nasal.

FRACTURAS

Ladirección del golpe y la intensidad de la fuerzadeterminan el tipo de fractura nasal, la que puedeser: abierta o cerrada y simple o compleja.

La nariz es más resistente a los golpes frontalesdirectos que a las agresiones laterales. Pero, lostraumatismos laterales son los más frecuentes.

Lostraumatismos directos fracturan laporción in-ferior de los huesos nasales, por lo que la separande la porción sólida o bien los huesos nasales en-tre sí y, por tanto, causan una nariz aplastada.

REPORL AñoXXVI - 2003- N°I .

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Traumatismos nasales

Traumatismos severos

Hacen que toda la nariz se vuelva conminuta o sesepare de la porción frontal. Estas fracturas usual-mente comprometen a:

. Huesos lagrimales

. Laberinto etmoidal

. Lámina cribosa

. Lámina orbitaria

. Sistema nasolagrimal

. Duramadre (desgarro con escape de líquidocefalorraquídeo)

. Ligamentos palpebrables internos (ruptura)

Fracturas leves

Por lo general, son pequeñas fracturas astilladasen el borde de la apertura piriforme, la mayoríacura fácilmente.

Fracturas por fuerzas laterales

Son las más comunes y en todas se puede afectarel septum nasal. Si se compara la pirámide nasalcon una carpa, en la que el tabique es el puntal, esevidente que una fractura desplazará el tabiquede su posición correcta. Eltabique desempeña unpapel importante para determinar la eventualposición de los huesos nasales y de toda la pirá-mide nasal. Por lo que se dice: "donde va el tabi-CJue,va al nariz".

En los traumatismos, el cartílago se rompe y losfragmentos pueden exteriorizarse, loque determi-na una duplicación y engrosamiento del septum.Por ello, puede verse un acortamiento de la narizy la retracción de la columela.

Entodo traumatismo se debe considerar la poten-cialidad de un hematoma septal.

DIAGNÓSTICO

La nariz es la región más expuesta a los traumatis-mas. Sin embargo, la mayoría de fracturas no reci-be la restauración apropiada bajo el doble crite-rio de preservar la función y la estética nasales.

A veces, el paciente subestima los efectos del trau-matismo y no se preocupa de solicitar atenciónmédica. En otras ocasiones, el paciente es examina-do superficialmente y no se encuentra la fractura.. SOCiedadPeruanadeOtorrinolaringologíay CirugíaFacial

Confrecuencia se subestima el grado de severidadreal y se hace muy poco o nada. Los problemas dedeformación de los pacientes que acuden a lacon-sulta tienen su origen en una mala atención deltraumatismo. Para un diagnóstico ad€cuado sedebe tomar en cuenta:

. Antecedentes, historia clínica

. Examen nasal externo

. Examen endonasal

. Examen del tabique nasal

. Estudios adicionales especiales (radiografías,tomografía axial, resonancia magnética, endos-copianasal)

Condiciones para el examen. Buena iluminación

. Equipo de aspiración

. Instrumental adecuado

. Administraciónde vasoconstrictores yanestesia

. Distancia de los cantos

Hallazgos al examen. Desviación externa

. Nariz aplanada

. A la palpación, crujido y crepitaciones

. Hematoma septal, laceraciones y desgarros

. Luxaciones

. Fracturas deprimidas: de un solo lado o de todala pirámide ósea y el septum nasal.

TRATAMIENTO

Es fundamental la evaluación preoperatoria y eldiagnóstico preciso. Elcirujano, durante la inter-vención y para estimar si ha efectuado una reduc-ción adecuada, se guiará en lo que pueda palpar.

Si la equimosis y el edema son muy amplios, el ci-rujano verá obstaculizada la evaluación y, por lotanto, será incapaz de hacer un diagnóstico co-rrecto y realizar una reducción controlada adecua-da. Si el edema es severo debe considerarse elaplazamiento del procedimiento, por una o dos se-manas.

Las fracturas simples pueden ser tratadas ambu-latoriamente. Por lo general, el otorrinolaringólo

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Figura l. Fracturasdeprimidas:Enelprimercasodeunlado,enelsegundodetodala pirámideóseay elseptumnasal.

go es llamado a una hora inconveniente e intentala reducción insertando un instrumento romo enla ventana nasal bajo el hueso deprimido y procu-ra elevado, a menudo sin anestesia alguna y congran molestia para el paciente; muy pronto ema-na sangre. Esevidente que no se tiene más que unaoportunidad en este tipo de corrección. Consuer-te podrá obtener una reducción adecuada y tantoel médico como el paciente quedarán satisfechos.Noobstante, por la presencia del edema, el ciruja-no no podrá estar seguro si ha realizado una re-ducción completa.

~ ~Figura i. Fracturasconminuta de nariz y etmoides

A menudo, el estado del tabique nasal y la situa-ción de la vía aérea antes de la reducción, y des-pués de ella, no ayudan. Como es de suponer, entales circunstancias, el paciente no permitirá nue-vos intentos de reducción. Por tanto, se recomien-da que la mayoría de las fracturas debería ser.re-ducida en una sala de operaciones, a finde que elprocedimiento sea realizado en condiciones ade-cuadas. Por lo menos, se requiere:. Buena iluminación

. Aspiración. Instrumentos necesarios

. Anestesia conveniente

. Intubación orotraqueal, en caso que haya san-grado posterior.

Losobjetivos del tratamiento son restablecer elas-pecto estético y la función respiratoria de acondi-cionamiento del aire.

CirugíaEs preferible aplicar una estrategia gradual.

l. Reducción cerrada: Si un lado está fracturado

y deprimido sin compromiso del hueso nasalopuesto o del tabique, se inserta un instrumen-to romo y se aplica una presión controlada.Luego, se evalúa con observación y palpación.

REPORLAñoXXVI - 2003- N° I .

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Traumatismos nasal es

Figura l. CasoClínico:Pacientevarónde38 añospolitraumatizado

con fracturasconminutaabierta,y estallamientode pirámidenasal. SociedadPeruanade Otorrinolaringologíay CirugíaFacial

Figura 2. Se realizó reducción de fractura abierta con abordaje por

herida contusa con reposición de elementos óseos en pirámide nasal

2. Reducción abierta del tabique nasal: "Segúncomo levaya al tabique le irá ala nariz". Serea-liza una septumplastia. Si hay hematoma seprocede al drenaje. Si hay pequeños fragmen-

J. Sánchez, R. Álvarez, M. Pacheco~{~

tos de cartílagos, pueden ser extraídos y losmás grandes pueden ser reinsertados. Sedeberealizar una reconstrucción septal más que unaresección.

3. Reducción abierta de pirámide: Requiere cono-cimiento de rinoplastia. No se debe confiar enla ferulización e inmovilización para obtenerbuenos resultados.

4. Taponamiento y ferulización: Taponamiento muysuave solo para dar soporte al dorso nasal.

Nariz con fractura conminutaSe seguirá una secuencia gradual. En algunos ca-sos, se puede prescindir de algunos filamentosmuy astillados. Debeconsiderarse que en caso defractura conminuta también puede haber fractu-ras de etmoides y de huesos lagrimales, desgarrodel ligamento palpebral con pérdida de la funciónde la órbita o del aparato nasolagrimal.

Fracturas nasalescompuestasLas laceraciones extensas de las mucosas deben

ser aproximadas con mucho cuidado, de estemodo se evitarán futuras sinequias. Las fracturascompuestas pueden acompañarse de lesiones enla piel, la que se debe reparar por planos y por su-turas adecuadas. Además, corregir huesos, cartí-lagos y otras estructuras alteradas.

REFERENCIASBIBLIOGRÁFICAS1. Grijalba-UcheM.Traumatismosnasales.Estudioretrospectivo sobre

123 casos.Acta Otorrinolaring Esp1996; 47 (6):456-60.2. WeimertTA, Yoder MG.Antibiaticsandnasalsurgery.Laryngascope

1980; 90667.

3. Ortiz-Monasterio F,Olmedo A. Carrective rhinoplasty before pu-

berty: a long term follow up. Plast Reconstr Surg 1981; 68:381.4. Gahhos F,Ariyan S. Facial fractures: H ippocratic management.

Head Neck Surg 1984;6: 1007.5. Moran WS. Nasal trauma in children. Otolaryngol Clin North Am

1984; 15: 513.

6. IlIum P,KristensenS,JorgensenK,PedersenCS. Role af fixatianin the treatment af nasal fractures. Clin Otolaryngol1983; 8: 191.

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