Tuberculosis y Sistema de Salud

Gobierno de la Ciudad Autónoma de Buenos Aires

Ministerio de Salud

Dirección de Docencia e Investigación

Residencia de Servicio Social

Tuberculosis y “Sistema” de Salud:

la “multi-resistencia” de usuarios y trabajadores

a las políticas sanitarias en la Ciudad de Buenos Aires

Autora: Lic. Arpini, María Paula. Residente 3º año

Hospital General de Agudos “Dr. Parmenio Piñero”

Coordinadora de la Residencia: Lic. Verónica Moreira

Jefa de Servicio Social: Lic. Olga Garmendia

Jefa de Residentes: Lic. Virginia Marcela Cunzolo

Autora: Lic. Cassinelli, María Agustina. Residente 3º año

Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich”

Coordinadora de la Residencia y Jefa de Servicio Social: Lic. María Inés Scivoli

Jefa de Residentes: Lic. M. Josefina Troiani

Coordinadora General de la Residencia: Lic. Liliana Murdocca

Marzo 2014

Arpini, M. Paula Cassinelli, M. Agustina

Residencia Servicio Social- CABA Marzo 2014

2

Índice

Introducción ................................................................................................................................................. 4

Fundamentación ......................................................................................................................................... 6

Objetivos ........................................................................................................................................................ 8

Capítulo I: Sistema de Salud y Enfermedad. Una perspectiva socio histórica ................... 10

Orígenes y desarrollo del sistema de salud .............................................................................. 11

Capítulo II: Tuberculosis, sistema de salud y política sanitaria en CABA ............................ 16

Características generales del sistema de salud ....................................................................... 19

Tuberculosis y subsistema público de salud. Red de Atención de la Tuberculosis en

CABA ........................................................................................................................................................ 21

Capítulo III: Estrategias de atención de los equipos y efectos en los usuarios del sistema

......................................................................................................................................................................... 27

Sobre la desidia gubernamental, la voluntad artesanal de los equipos y la sobrecarga

de responsabilidades hacia los usuarios .................................................................................... 28

Reflexiones Finales ................................................................................................................................. 39

Bibliografía ................................................................................................................................................. 42

Anexos .......................................................................................................................................................... 46



3



4

Introducción

Este trabajo se constituye como el producto final de tres años de trayectoria por la

Residencia en Salud de Servicio Social.

Las autoras del mismo, provenimos de diferentes hospitales de base, el Hospital General

de Agudos “Dr. Parmenio Piñero” y el Hospital General de Agudos “Dr. Cosme Argerich”. La

elección de realizarlo en conjunto, tiene que ver con haber compartido las dos rotaciones

electivas durante el primer semestre de tercer año: el Área de Salud de la Defensoría del

Pueblo de la CABA y una rotación por diferentes niveles de atención en el sistema de salud

cubano en Santiago de Cuba.

La Lic. M. Paula Arpini, se desempeñó durante la primera mitad del primer año de la

Residencia, en la Sala de Maternidad del Hospital Piñero. Posteriormente, el siguiente año y

medio, lo transitó en el Centro de Salud y Acción Comunitaria Nº 18 en Villa 20 de Lugano.

Luego de las rotaciones electivas, el ámbito de inserción es en la Sala de Internación de Clínica

Médica del Hospital Piñero y una guardia semanal en el Servicio de Urgencias del mismo

hospital

La Lic. M. Agustina Cassinelli, realizó su primer año de la Residencia, en la Sala de

Internación de Pediatría del Hospital Argerich. Transitando su segundo año en el Centro de

Salud y Acción Comunitaria Nº 41. Al regreso de las rotaciones electivas, los ámbitos de

inserción son el Servicio de Neumotisiología del Hospital Argerich, el Centro de Salud y Acción

Comunitaria Nº 41 y una guardia semanal en el Servicio de Urgencias del mismo hospital.

A lo largo de este trabajo intentaremos dar cuenta del proceso de aprendizaje y las

reflexiones surgidas en torno a estos tres años de experiencia en la Residencia.

En el primer capítulo realizaremos un recorrido histórico de la enfermedad y sus

relaciones con el sistema de salud, tomando en cuenta las representaciones en torno a la

tuberculosis a lo largo del tiempo, las instituciones originadas para enfrentarla y vinculado a

ello, el surgimiento y desarrollo del sistema de salud.

En el segundo capítulo identificaremos, en primer lugar, las características generales del

sistema de salud. En segundo lugar analizaremos y caracterizaremos la política de la Red de

Atención de la Tuberculosis en CABA y compartiremos algunas reflexiones surgidas de dicho

análisis.



5

En el tercer capítulo analizaremos, en principio, las estrategias de atención generadas por

los servicios y los equipos de salud. En un segundo momento, consideraremos los efectos de la

política sanitaria y de las prácticas de los equipos, en los usuarios del sistema.

Para finalizar, presentaremos las conclusiones generadas a partir de las reflexiones

desarrolladas en los capítulos anteriores.



6

Fundamentación

El presente trabajo pretende plasmar las reflexiones en torno a la práctica que durante

estos tres años hemos desarrollado en distintos efectores del subsistema público de salud. Es

decir, nos proponemos realizar una síntesis reflexiva de nuestra trayectoria.

El tema que abordaremos ha estado presente en nuestro pasaje por la residencia en

distintos momentos, especialmente por haber participado en los dispositivos de atención que

abordan la tuberculosis desde el primer nivel. Sin embargo, es a partir de la rotación externa

realizada en el Área de Salud de la Defensoría del Pueblo de la Ciudad de Buenos Aires, donde

pudimos conocer el tema en profundidad. Allí realizamos un trabajo de investigación sobre la

situación de la enfermedad en la Ciudad de Buenos Aires, con eje en la vulneración del

derecho a la salud.

Una cuestión principal a destacar es que la tuberculosis es una enfermedad de gran

relevancia epidemiológica a nivel mundial. Según la Organización Mundial de la Salud, se

constituye en la segunda causa mundial de mortalidad, después del SIDA, causada por un

agente infeccioso; en el año 2012, 8.6 millones de personas enfermaron y 1.3 millones

murieron en el mundo. En Argentina, aproximadamente 10.000 personas enferman, y

mueren alrededor de 700 anualmente (INER-CONI, 2010 y 2012). Sin embargo, es una

enfermedad invisibilizada en la agenda pública y, en muchos casos, inclusive en los equipos de

salud, situación que contribuye al ocultamiento de su incidencia en la población y profundiza

la discriminación y el estigma sufrido por las personas que enferman.

Nos preguntamos entonces ¿Qué relevancia tiene este dato para planificar las políticas

sanitarias? ¿Qué respuestas brinda el sistema de salud? ¿Por qué la invisibilización?

Partimos de considerar que el estudio de una enfermedad refleja ciertos aspectos y

dimensiones que dan cuenta de la situación del campo de la salud pública. Es decir pensamos

en la tuberculosis como analizador, como lo que “permite revelar la estructura de la institución,

provocarla, obligarla a hablar” (Lourau, 1988).

Entonces, ¿Qué nos puede decir la TBC del sistema de salud? ¿Que nos puede decir el

sistema de salud de la TBC? Se trata de un ejercicio continuo que desarrollamos a lo largo del

trabajo con la intención de aprehender la realidad a través de aproximaciones sucesivas, en

un ir y venir desde lo singular hacia lo universal. Por lo tanto, este no pretende ser un trabajo

descriptivo de la práctica de estos tres años sino que se propone realizar una reflexión y un

análisis crítico del Sistema de Salud a la luz del estudio de una enfermedad puntual.



7

“La confirmación del diagnóstico de la tuberculosis sacude la vida de las personas, y se sucede como tragedia personal y castigo social…” MUÑOZ SANCHEZ, LAZA VASQUEZ (2011)

“Hay que recuperar el derecho a no morir antes de tiempo…”

CASSINELLI, C. (1992)

“La miseria” (1886) Cristóbal Rojas



8

Objetivos

Objetivo General:

Reflexionar acerca de la situación del subsistema público de salud a partir del estudio

de la Tuberculosis en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, durante el período junio

2013 a marzo 2014.

Objetivos específicos:

Caracterizar la enfermedad y sus relaciones con el sistema de salud desde una

perspectiva socio- histórica.

Identificar y analizar los lineamientos y el funcionamiento de la política sanitaria

destinada a la atención de la tuberculosis en CABA.

Indagar y analizar las estrategias de los efectores en torno a la atención y abordaje de

la problemática de la TBC y sus efectos en los usuarios del sistema



9

“Se parte, por tanto, de la tesis de que las causas

fundamentales de la salud y la enfermedad se encuentran

en la forma en que se organiza la sociedad para producir y

reproducirse, es decir, en el modo de producción

dominante, en este caso, el capitalista.

(…) De acuerdo con este enfoque, la tuberculosis se concibe

como una enfermedad social cuyas verdaderas causas

residen en la estructura misma de la sociedad, ya que el

bacilo de Koch se desarrolla, como se ha demostrado, en

determinados ambientes físicos y sociales que son producto

de la forma en que la sociedad produce y se reproduce, del

tipo de relaciones sociales imperantes; en pocas palabras

de la estructura económica de la sociedad.”

“Capitalismo y enfermedad”,

ROJAS SORIANO, Raúl. México, 1983



10

CAPITULO 1: Sistema de Salud y Enfermedad. Una perspectiva socio- histórica

“(…) casi todos los problemas de la cuestión social, aparecen al tratar la tuberculosis, por lo mismo

ella es una enfermedad social por excelencia” Bullrich (1919) citado en OLIVA, 2007

La tuberculosis (TBC) es una enfermedad infecciosa cuya transmisión se produce

fundamentalmente por vía aérea, por inhalación de una bacteria que en general se aloja en los

pulmones, pero que puede afectar a otros órganos. El agente que la produce se denomina

bacilo de Koch, en referencia a quien fue su descubridor en el año 1882.

Sin embargo, entender una enfermedad sólo desde el agente externo que la produce

resulta inacabado. Para enfermar de tuberculosis son necesarias ciertas condiciones de vida

que hacen posibles contraer el bacilo y enfermar, como la malnutrición y el hacinamiento. Se

trata entonces, de una enfermedad determinada por condiciones materiales de existencia

desiguales en el marco del modo de producción capitalista, que generan desiguales

posibilidades de enfermar y morir. 1

Actualmente podríamos decir que en el

sentido común, la tuberculosis se cree una

enfermedad erradicada, de siglos pasados y

de la cual estamos protegidos mediante la

vacuna BCG. Desde el mismo campo de la

salud pública2, se desconocen las cifras alarmantes de esta enfermedad, y cuando no, se la

asocia a una enfermedad “migrante”, que llega desde países donde la tuberculosis sí sería un

problema de salud3.

A través de la historia fue adquiriendo mayor o menor visibilidad, generando a lo largo de

los diferentes momentos históricos diversos relatos sobre sus orígenes, distintas

representaciones sociales, como también una multiplicidad de formas de “atacarla”.

1 “Se calcula que una tercera parte de la población mundial tiene tuberculosis latente; es decir, están infectadas por el bacilo pero aún no han enfermado ni pueden transmitir la infección. Las personas infectadas con el bacilo tuberculoso tienen un riesgo a lo largo de la vida de enfermar de tuberculosis de un 10%” Sin embargo, esta proporción aumenta para personas cuyo sistema inmunitario está dañado (ej, VIH, desnutrición, etc.). (OMS, 2014) 2 Concepto que desarrolla Hugo Spinelli (2010), quien sostiene que el concepto de campo -tomado de Pierre Bourdieu- se adapta mejor a la realidad que el concepto de Sistema, por ser este último un concepto simplificador e inapropiado para describir y analizar el campo de la salud. 3Debido a las altas tasas de incidencia de la enfermedad en países limítrofes como Bolivia y Perú, profesionales de la salud asocian la enfermedad en Argentina a partir de la migración externa y aseguran la existencia de una “cepa boliviana”, supuesto no comprobado hasta el momento, que opera como un prejuicio de carácter discriminador muy presente en el ámbito sanitario.



11

Durante casi todo el siglo XIX fue una enfermedad signada por el misterio, ya que poco o

nada se sabía acerca de ella. Distintas teorías médicas y científicas buscaron explicarla,

elaborando tesis sobre su contagio y cura, que iban desde interpretaciones hereditarias hasta

el énfasis puesto en sus dimensiones psicosomáticas y sociales (Armus, 2007).

En el periodo que va desde finales del S. XIX hasta mediados del S. XX, la tuberculosis,

constituyó una de las principales causantes de la morbi- mortalidad. Tal es así, que podemos

verla presente en y a través de la literatura, las obras de arte, la pintura, la prensa, la música

de la época. Desde estas distintas expresiones, se elaboraron ideas, metáforas o imágenes

acerca de la enfermedad, que fueron generando una especie de “subcultura de tuberculosis” tal

como lo define Diego Armus. La tuberculosis va adquiriendo distintas representaciones y

significaciones sociales, es vivida como estigma o castigo, se la asocia a la muerte y a

conductas indeseadas, a la debilidad y belleza femenina. “Entre 1870 y 1959, además de

enfermar y matar, la tuberculosis fue (…) un recurso metafórico usado en la literatura y la

política al momento de hacer referencia a muchos temas que holgadamente excedían lo

biomédico (…) una estigmatizante experiencia para los que se habían contagiado la enfermedad

y un motivo de temor para quienes creían que podían contagiarse” (Armus, 2007: 16).

Orígenes y desarrollo del sistema de salud

Galería de reposo, Hospital Tornú

Al igual que las grandes epidemias del cólera

(1867), la fiebre amarrilla (1871) o la viruela, la

tuberculosis, fue una de las enfermedades

infectocontagiosas que se encuentran

relacionadas con los inicios de los sistemas de

salud y la epidemiología, en la búsqueda por

comprender y atacar las enfermedades que afectaban a gran parte de la población. Siguiendo

a Diez Roux, “(…) este vínculo de la epidemiología con las enfermedades infecciosas ha tenido

un impacto profundo en sus conceptos y métodos (…) ha influido decisivamente en la concepción

de causa en epidemiología y ha enfatizado la noción de causa necesaria y suficiente (la presencia

del germen) que caracterizó al pensamiento causal clásico” (2012). Si bien los orígenes de la

epidemiología en la búsqueda causal de las enfermedades infecciosas ha sido un gran aporte a

la salud pública, también, según la autora, ha fomentado un reduccionismo que ha llevado a



12

limitar su capacidad explicativa. Pensando en tuberculosis, podríamos decir que las acciones

planificadas desde esta concepción, apuntan siempre a una misma dimensión: evitar la

propagación del bacilo y el contagio de la enfermedad.

Siguiendo a Carbonetti, “la tuberculosis, a lo largo de la primera mitad del siglo XX, se

transformó en un problema sanitario de difícil solución para la sociedad y el Estado argentino”

(2012). Es así como la cuestión de la tuberculosis comienza a tomar forma como problema

público, al consolidarse como dificultad para el desarrollo de la población y obstáculo para el

sistema productivo. Esto explica su vinculación con el surgimiento de la atención pública de

salud en nuestro país como respuesta organizada del Estado frente a las amenazas de

epidemias que debilitan la mano de obra disponible, frente a la consolidación y desarrollo del

capitalismo en Argentina.

Según Oliva “los servicios de salud son una línea de los valores de uso no fraccionables,

donde la aparición del estado es clave para su desarrollo” (2007: 29). En este sentido, se puede

ubicar como punto inicial en los orígenes del sistema de salud, la creación del Departamento

Nacional de Higiene en 1880, cuyo objetivo fue dar respuestas sanitarias frente a las

epidemias y controlar los puertos, en un contexto de inmigración masiva, urbanización

acelerada e incipiente industrialización. Sin embargo, la finalidad no estaba centrada en curar

a la población enferma, sino en evitar la propagación de las consecuencias negativas de la

enfermedad. Para entonces la gestión de los servicios de salud era “descentralizada y

anárquica, respondía a demandas puntuales y de corto plazo” (Lopez, 2007: 1).

El Higienismo, paradigma que acompaño estas acciones, tuvo como objetivo y método la

educación y moralización de los sujetos para prevenir y combatir enfermedades. Siguiendo a

Oliva, “desde la década de 1860 el higienismo transitaba Buenos Aires junto a las grandes

corrientes inmigratorias (…) Los médicos iban percibiendo que su modalidad de asistencia

individualizada poco modificaba las condiciones generales, y se planteaban otras acciones de

orden colectivo” (2007: 61-62) Los profesionales higienistas “sin ser críticos del orden burgués,

señalaban los lazos inconfundibles que atan los distintos aspectos de la vida cotidiana y que se

manifiestan como refracciones de la cuestión social.” (Oliva, 2007: 64)

En esta línea, el Dr. Aráoz Alfaro -director de la Liga Argentina contra la Tuberculosis- en

1918, proponía la necesidad de un plan de asistencia general a la tuberculosis que incluía

dispensarios, hospitales urbanos, suburbanos, rurales y marítimos. “Si bien estas instituciones

ya existían, Aráoz Alfaro plantea que su acción era muy limitada y se requería que fueran

establecimientos cómodos y agradables para que el enfermo encuentre placer, permanezca



13

voluntariamente y de ningún modo de forma coercitiva” (Oliva, 2007: 63). Además de esto,

planteaba la necesidad de contar con un presupuesto destinado a mejorar progresivamente

las condiciones de vida de la población (Oliva, 2007)

Algunas acciones que materializaron la

visión higienista sobre la enfermedad,

fueron la creación en el año 1904 del

Hospital Tornú (exclusivo para la atención

de tuberculosis y primer hospital en

Latinoamérica de estas características), y

la creación en 1901 de la Liga Argentina

contra la Tuberculosis, esta última con la

finalidad de vincular la asistencia con las

tareas educativas para la prevención

(Oliva, 2007).

Reparto del Desayuno en la Liga Argentina contra la

Tuberculosis (año 1936)

Liga Argentina contra la Tuberculosis, Dispensario gratuito

En la segunda década del siglo, la mortalidad por

TBC tuvo un pico de ascenso desde 1914 hasta 1918,

con una tasa aproximada de 180 muertos por cada

100.000 habitantes. Luego de esta máxima, la curva

comenzó una caída que no tuvo interrupciones. Para 1925 había bajado un 16 % y ya en 1938

había descendido un 36,5 % más. En relación a este descenso, según Carbonetti, “durante la

década de 1920 se fueron creando en distintos puntos del país (…) diversos establecimientos

destinados a internar enfermos, en su mayoría subsidiados por el Estado, que jugaron el papel de

colchón a gran parte de los enfermos, dándoles alimentación y habitaciones higiénicas” (2012:

42).

Si bien mencionamos la intervención estatal en materia de salud pública a fines de siglo

XIX y principios del siglo XX, es recién a mediados de la década de los años cuarenta, cuando el

sector público toma de manera sistemática y comienza a ocupar un papel central, tanto como



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prestador, como en el diseño y desarrollo de políticas específicas para el sector. “Con la

creación del Ministerio de Salud en 1949, se da una expansión de la oferta pública, el desarrollo

de programas de lucha contra enfermedades endémicas y el fortalecimiento de la intervención

del estado en la organización del sector” (PNUD, 2011).

Ramón Carrillo, ministro de salud pública de la época afirmaba que, “la mortalidad por

tuberculosis en todas las edades (…) ya ha descendido a menos de 100 para todo el país, y se

aproxima en la Capital Federal al índice basal de 70, con lo cual nos plantea el problema de que

esa dolencia dejará de ser, si se toman las medidas adecuadas, una enfermedad social para

transformarse en una endemia”.

Sin embargo, esta premisa nunca se cumplió. Podemos decir que a mediados del siglo XX,

luego del descubrimiento de los antibióticos antituberculosos y el descenso de la tasa de

enfermedad, va decayendo la atención pública hacia la misma, hundida en un largo período de

invisivilización que la envuelve hasta la actualidad.

En el camino de explicar o entender este proceso de invisibilización comenzaremos por

tomar algunas conceptualizaciones de Menéndez. El autor describe en el contexto de los años

60-70 hasta la actualidad, un proceso de expansión de la biomedicina -en detrimento de otras

formas alternativas de atención y curación. La continuidad del proceso de expansión está

basado, en “la investigación biomédica, en la producción farmacológica y en la medicalización

no solo de padeceres sino de comportamientos” (Menéndez, 2004: 23).

Este proceso que el autor describe, entra en conflicto con la declaración de la tuberculosis

como “enfermedad olvidada” (Iniciativa para Medicamentos de Enfermedades Olvidadas,

DNDi por sus siglas en inglés). Con esto queremos decir que ciertas enfermedades relevantes

epidemiológicamente, en la creencia popular “erradicadas”, no cuentan con innovaciones

tecnológicas, químico-farmacéuticas que permitan que la población que las sufre pueda contar

con dichos avances para la atención de estos padecimientos. Sin embargo, no es casual debido

a que la población que las sufre es en su mayoría pobre.

En un estudio publicado en octubre de 2013 en la revista científica “The Lancet Global

Health”, “los investigadores de DNDi, Médicos sin Fronteras, el Programa Especial para la

Investigación y Capacitación en Enfermedades Tropicales de la Organización Mundial de la

Salud y tres universidades, identificaron que de los 850 nuevos fármacos y vacunas aprobados

para todas las enfermedades desde 2000 hasta 2011, sólo el 4% (37) fueron destinados para

enfermedades olvidadas, definidas en líneas generales como aquellas prevalecientes

principalmente en países pobres: malaria, tuberculosis, 17 de las denominadas Enfermedades



15

Tropicales Olvidadas por la Organización Mundial de la Salud (OMS), 11 enfermedades

diarreicas y otras 19 enfermedades de la pobreza, sin incluir el VIH/SIDA. A nivel mundial, estas

enfermedades olvidadas representan una carga de enfermedad del 11%, según una evaluación

reciente de años de vida ajustados por discapacidad de 2010.

La mayoría de los productos terapéuticos recientemente desarrollados eran versiones

reformuladas de fármacos existentes. De los 336 nuevos fármacos (nuevas entidades químicas)

aprobados para enfermedades entre 2000 y 2011, sólo cuatro, es decir el 1%, estaban destinados

a tratar las enfermedades olvidadas…”4

En el intento por encontrar una respuesta a la contradicción entre la expansión constante

de la industria farmacéutica y el atraso científico en los fármacos de ciertas enfermedades, es

que nos preguntamos, ¿Qué diferencia a los enfermos de principios del siglo XX de los

enfermos de principios del siglo XXI? ¿Quiénes son los que enferman de tuberculosis hoy?

¿Por qué el estado no da respuestas eficaces?

Consideramos que una de las explicaciones posibles puede encontrarse en las

necesidades del capital, específicamente hablando de la disponibilidad de mano de obra.

Mencionamos al principio del capítulo que esta necesidad de fuerza de trabajo a principios de

siglo XX, fue imprescindible para el desarrollo del sistema de salud en manos del Estado. Sin

embargo, actualmente, podemos afirmar la existencia de una parte de la población como

sobrante para las necesidades del capital.

Coincidimos con Seiffer, quien afirma que “si en un período anterior el Estado, mediante el

avance de la acción política de la clase obrera argentina, había tomado en sus manos la

producción relativamente indiferenciada y masiva de la misma, garantizando educación pública,

salud pública, seguro de desempleo, planes de vivienda, etc, ahora se libera parcialmente de

muchas de estas responsabilidades que vuelven a la órbita de la esfera privada.” (2008)

Si bien en Argentina, la asistencia y el tratamiento son totalmente gratuitos bajo el

Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, esto parece no agotar el problema. Como

desarrollaremos en los próximos capítulos, estas dos características son necesarias pero no

suficientes si no son acompañadas, entre otras cuestiones, de una política sanitaria articulada,

coordinada e intersectorial.

4 http://www.dndi.org/media-centre/press-releases/354-media-centre/press-releases/langues-press-1releases/1673-fatal-imbalance-2-es.html



16

CAPÍTULO 2: Tuberculosis, sistema de salud y política sanitaria en CABA.

Para comenzar a pensar en la tuberculosis y visualizar ciertas características que

adquiere la atención de esta enfermedad, es necesario tener en claro cuál es la dimensión de

la problemática y cómo se comporta esta enfermedad a nivel poblacional. ¿Hay un aumento de

los casos? ¿Es significativa esta variación? ¿A quiénes afecta? ¿Crece la mortalidad por esta

causa? Estas fueron algunas de las preguntas que guiaron la elaboración del diagnóstico de

situación de la tuberculosis en CABA desde el Área de Salud de la Defensoría del Pueblo. Para

ello realizamos la búsqueda y el análisis de las estadísticas sobre la enfermedad, recortando

períodos y comparando jurisdicciones, con el objetivo de obtener datos certeros, que

apoyaran las percepciones construidas desde la práctica concreta.

El Instituto Nacional de Enfermedades Respiratorias “Dr. Emilio Coni”, reporta en el

informe publicado de notificación de casos5, para el año 2009 en Argentina, una tasa de 26,6

por 100.000 habitantes, y una cifra de 10.657 casos notificados en ese mismo año. A partir de

los datos publicados por dicha Institución, pudimos calcular a nivel nacional una variación

descendente en la tasa (período 1999-2009) del 18,15%. Tomando el mismo período, la única

jurisdicción de Argentina que registra una variación en aumento de la tasa es la Ciudad de

Buenos Aires, en un 16,29%. “La tendencia de la notificación de casos de tuberculosis fue

diferente en las 24 jurisdicciones. En la CABA, la tasa de notificación de casos de tuberculosis

(todas las formas) se incrementó... En las 23 provincias la tendencia fue al descenso..." (Bossio y

otros, 2012)

Variación de la tasa de Notificaciones período 1999-2009- Argentina y selección propia de provincias.

Argentina: Disminuye 18.15% Salta: Disminuye 31.13% Jujuy: Disminuye 18.15% Pcia. de Buenos Aires: Disminuye 6% Córdoba: Disminuye 43.5% Santa Fe: Disminuye 14.5% Cdad. de Buenos Aires: Aumenta 16.29%

Fuente: elaboración propia en base al informe INER-CONI “Notificación de casos de tuberculosis en la República Argentina período 1980-2010”

5 En Argentina, desde 1960 (Ley 15.465), la tuberculosis es una enfermedad de notificación obligatoria.



17

En la Ciudad Autónoma de Buenos Aires, la Red de Atención de la Tuberculosis, presenta

en su informe anual del año 2011, el siguiente cuadro de casos notificados por el Sistema de Salud CABA:

PROCEDENCIA NÚMERO PORCENTAJE CAPITAL FEDERAL 1207 48.3 CONURBANO 1240 49.6 SIN DATOS 8 0.3

Sin domicilio 28 1.1

Temporarios 16 0.6

TOTAL 2499 100

Tomamos como periodo a analizar de CABA los años comprendidos entre 2002-2011 y

elaboramos el siguiente cuadro, donde se observa la curva en aumento respecto de la tasa de incidencia.

2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 20110

500

1000

1500

2000

2500

3000

Tendencia casos atendidos CABA (2002-2011)

AÑO

Nu

me

ro d

e c

aso

s

El camino recorrido parte de preguntarnos por qué esta diferencia con respecto al resto

del país, ¿por qué en Ciudad de Buenos Aires la tendencia es en aumento mientras en el resto

de las jurisdicciones la tasa de la enfermedad decrece sustancialmente? ¿Qué factores entran

en juego? ¿Cómo podemos interpretar este dato? ¿Qué puede decirnos acerca del Programa de

Atención a la tuberculosis?

Para comenzar a responder estas preguntas, en primer lugar, entendemos este aumento

en términos de vulneración de derechos, especialmente del Derecho a la Salud. En segundo



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lugar, tal como expresa uno de los médicos entrevistados, coincidimos en que “antes de que

existieran los antibióticos, la TBC bajaba mejorando las condiciones de vida”. Con la afirmación

precedente, queremos dejar en claro nuestro posicionamiento acerca de que los procesos de

salud-enfermedad-atención de la población se encuentran determinados por las condiciones

materiales de vida -como se deja expresado en el epígrafe principal y en el primer capítulo.

Asimismo, su persistencia a través del tiempo y la dimensión de relevancia mundial, nacional

y de CABA de la enfermedad no pueden explicarse solamente a partir del sistema de salud, sin

embargo, esta dimensión de responsabilidad estatal y en la que nos desempeñamos

profesionalmente, es la que recortaremos a los fines de este trabajo6.

En el análisis de la problemática al interior del ámbito sanitario, son múltiples las

hipótesis acerca del aumento en la notificación de casos. Según los entrevistados en el trabajo

de campo, algunas de las causas están relacionadas con que “la Ciudad tiene un mejor sistema

de salud y de notificación de casos”, “que el resto del país miente”, y otras están más

relacionadas a las “oleadas migratorias”, o al crecimiento de las villas y asentamientos en la

ciudad. Existen otras suposiciones -no excluyentes- relacionadas mayormente a las conductas

individuales de los enfermos que interrumpen los tratamientos, volviéndose multi-resistentes

y contagiando nuevas cepas de enfermedad a la población.

En contraposición al enfoque que plantea la responsabilización individual por la

finalización/ adherencia/ abandono del tratamiento, consideramos a lo largo de este trabajo,

que la desarticulación e incomunicación que existe entre actores de diferentes sectores y del

ámbito sanitario en cuestión (jurisdicciones, funcionarios, equipos de salud, etc.), así como la

falta de planificación, se convierten en condicionantes fundamentales de la tendencia en

aumento en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Como primera característica de este problema destacamos la fragmentación existente

entre jurisdicciones del sector público y entre efectores públicos de la propia Ciudad de

Buenos Aires.

Este primer punto que caracteriza las relaciones entre los actores complejiza aún más el

abordaje de la enfermedad, ya complejo de por sí por su carácter infecto contagioso y su

inevitable relación con las condiciones de vida -lo que implica pensar necesariamente en clave

de intersectorialidad.

6 Una reciente investigación llevada adelante desde el ámbito jurídico, focaliza sobre el aspecto laboral de la enfermedad, más específicamente en los regímenes de “esclavitud” a los que se ven sometidos los trabajadores de los talleres textiles. Relacionando este aspecto con el aumento de la tuberculosis en la Ciudad de Buenos Aires. Un resumen de la investigación puede leerse en CARABAJAL (2014), diario Página 12.



19

Con relación a la bibliografía consultada, lo que notamos principalmente es que las

investigaciones en torno al tema focalizan en las características individuales de las personas

que padecen la enfermedad (Cáceres y Orozco, 2007; Heredia-Navarrete y otros, 2012;

Martínez-Medina, Cáceres Manrique, 2004).

Existen disponibles escasos estudios acerca de la atención recibida, de las dificultades en

la atención y de las condiciones estructurales de vida. Coincidimos con Arrosi y otras, quienes

afirman que existe una “tendencia a considerar las acciones educativas hacia los pacientes como

principales medidas para reducir la no adherencia (...) Esto deriva muchas veces en una

indeseada culpabilización de la víctima y una sobreestimación de la capacidad de agencia de los

propios pacientes sobre la enfermedad y el tratamiento(…) Implica visibilizar que la posibilidad

de adherir no se produce al azar ni por la simple voluntad del paciente, sino que la distribución

inequitativa de los recursos reproduce patrones de desigualdad social (...) que se reflejan en

desiguales capacidades de actuar sobre la propia salud y de adherir a los tratamientos”. (2012)

Para continuar profundizando este análisis, nos preguntamos, si esto ocurre en relación a

la tuberculosis, ¿Qué pasa a nivel general en el subsistema público de salud? Y ¿Qué nos puede

devolver el estudio del mismo?

Características generales del sistema de salud

Partiendo de la afirmación de Diez Roux (2012), quien

sostiene que: “a menudo, comprender el efecto de un factor en

particular requiere comprender las reglas básicas que

caracterizan el funcionamiento del sistema en su totalidad”,

caracterizaremos el campo de la salud, específicamente el subsector público.

Sin embargo, si entendemos que el campo de la salud se “piensa” y fue conformado como

un sistema interrelacionado, ¿se puede pensar en el subsistema público sin preguntarse qué

ocurre, que principios rigen y que rol juega el Estado en el subsistema de obras sociales y en el

subsistema privado?

Según Tobar y otros, “el sistema de salud argentino funciona por debajo de su potencial (…)”

y son dos los aspectos que consideran explicativos, en parte, de esa situación: la complejidad

y la fragmentación. Entendiendo por el primer concepto, un sistema que está compuesto por

diversos elementos cuyas partes se encuentran interconectadas entre sí, “para describirlo



20

hace falta no solo conocer el funcionamiento de cada parte, sino también cómo se relacionan

entre sí” (2012).

En torno al segundo concepto, argumentan que a la multiplicidad de roles y actores, se

adiciona la ausencia de principios y criterios integradores. “En el caso particular de un sistema

de salud, la fragmentación debe entenderse como la disolución de las responsabilidades por los

cuidados de la salud, en detrimento del derecho a la salud de la población.” (Tobar y otros,

2012)

El “sistema de salud” argentino, se encuentra fragmentado en 3 subsectores: el público

(universal), el subsector de obras sociales, correspondiente a los trabajadores en relación de

dependencia; y el subsector privado correspondiente a los usuarios- “clientes”- que abonan

por un sistema prepago, y a los pagos directos de bolsillo.

Gráfico 1.

Cobertura poblacional del sector salud. Argentina. 2010 (en porcentajes)

Fuente: INDEC (2011) en TOBAR y otros. “Complejidad y fragmentación: las mayores enfermedades del sistema sanitario argentino”, CIPPEC, 2012

En relación al financiamiento del primer subsector, dicha atención está sustentada vía

impuestos (nacionales, provinciales y municipales), el segundo subsector financiado por los

aportes de los trabajadores (3% del salario) y las contribuciones patronales (6% del salario),

y por último, el tercer subsector se compone de los gastos de bolsillo directos.

En cuanto al gasto gubernamental en salud, está compuesto en un 20% proveniente del

estado nacional, un 66% provisto por el estado provincial y un 14% de recursos municipales.

Sin embargo, el Estado no financia solamente al subsector público, debido a que no todo el

gasto público es asistencial. Una parte de ese financiamiento es destinado a programas de



21

promoción y acciones de regulación e investigación, pudiendo ser considerados como bienes

públicos o bienes sociales (ATE Socio Sanitario; 2013a)

Se conceptualiza el sistema de salud argentino como regresivo, tanto en origen como en

el destino de los fondos, debido a que “la financiación mayor procede de impuestos al consumo

(IVA) y al trabajo (previsión social), con una mayor participación proporcional de los pobres; y

el gasto del sistema en su atención es menor a la proporción de los pobres en la sociedad” (ATE

Socio Sanitario; 2013b)

Es decir, el sistema es desigual en estructura y cubre desigualmente a la población. Según

un Informe de la OMS/PNUD, “la organización de los servicios de atención de la salud en

Argentina padece tres tipos de fragmentaciones que obstaculizan la construcción de un

sistema equitativo: fragmentación de derechos, regulatoria y territorial. En el primero de

los sentidos, cada sector de la población tiene derecho a un nivel diferente de atención en función

de sus capacidades y ubicación en el mercado de trabajo (…) Entendemos que difícilmente

puedan lograrse avances sustantivos en la organización del sector en la medida en que la lógica

de intervención surja de un marco regulatorio que repita la fragmentación del mercado y esté

ausente la visión integradora (fragmentación regulatoria). Adicionalmente, sobre un escenario

caracterizado por serias desigualdades territoriales, donde los indicadores sanitarios son

altamente dependientes del desarrollo económico de cada región (…)” (2011: 56).

Una vez realizada esta primera caracterización nos adentraremos específicamente en el

análisis y descripción del subsistema público de salud.

Tuberculosis y subsistema público de salud. Red de Atención de la Tuberculosis en CABA

Previo al análisis del campo de la salud pública, nos planteamos la

inquietud acerca de las personas que enferman de TBC y poseen cobertura de

obra social o prepaga, considerando la evidente fragmentación del sistema de

salud y la nula articulación entre subsistemas de salud.

Si nos preguntamos qué pasa con las personas que requieren tratamiento

y se atienden en los otros dos subsistemas, lo cierto es que dichas personas no existen en

términos estadísticos, ya que no se declaran. El director de la Red, Dr. Sancineto, manifiesta

que debido a que la medicación para el tratamiento no se consigue en farmacias, las personas



22

son derivadas a los hospitales públicos, sin embargo, refiere que no son muchos los que

enferman con cobertura de obra social o medicina prepaga.

¿Por qué la Red no incluye los otros dos subsistemas? ¿Cuántas personas se pierden en el

camino de las “derivaciones”? ¿Sabemos a ciencia cierta si son pocos? ¿Por qué no se cuenta

con esta medicación en farmacias y/o centros de atención privados o de obras sociales? Si la

hubiera, ¿con qué normas se manejan para el tratamiento y la quimioprofilaxis? Si bien estos

dos subsectores deberían seguir los lineamientos de las Normas Técnicas del INER CONI, no

existe una modalidad de control del cumplimiento de las mismas, responsabilidad del

Ministerio de Salud. Más allá de la tuberculosis, podríamos dejar planteada la inquietud acerca

de la falta de control en torno a otras enfermedades.

En relación al análisis del funcionamiento de la Red de Atención de TBC en la Ciudad de

Buenos Aires, enumeramos una serie de características, las cuales bajo la perspectiva de

vulneración del derecho a la salud, cruzamos con algunos artículos de la Ley 153/99.

En detrimento de la Ley que plantea en su artículo 3º inciso i) que se debe privilegiar "la

organización y desarrollo del área estatal conforme a la estrategia de atención primaria, con la

constitución de redes y niveles de atención, jerarquizando el primer nivel", se visualizan dos

cuestiones. Por un lado, una débil articulación entre efectores locales, hospitales

especializados y generales en la CABA que denotan la falta de coordinación en las acciones y la

inexistencia de una visión estratégica7 . En este sentido, la única instancia formal de

articulación es la reunión bimestral que se realiza en el Hospital Muñiz, que reúne a los

referentes hospitalarios (Jefes médicos de los Servicios de Neumotisiología de los hospitales

de CABA), junto a la coordinación de la Red mencionada.

Por otro lado, si visualizamos a partir de las estadísticas que en el Htal. Muñiz en el año

2011 se atendieron 864 personas8 y que en todos los centros de salud de la CABA se

atendieron en el año 2011 y 2012, 833 personas,9 se puede afirmar que se centraliza la

atención en los hospitales de referencia en Tuberculosis. Apoyando esta aseveración, el

Hospital Tornú10 notificó en el año 2011 a 115 personas, sin embargo, si este dato lo cruzamos

7 Esta afirmación se irá desarrollando con mayor profundidad a lo largo del trabajo. 8 (Red de Atención de la Tuberculosis, 2012) 9 (Royer, 2013) 10 Sin embargo actualmente es un hospital general de agudos, fue creado a principios de siglo para la atención de la tuberculosis.



23

con las estadísticas según área programática de residencia, aparece que en el área

programática de dicho hospital hay sólo 8 casos11.

Otra característica a destacar es que la Red de Atención no está integrada al Programa

Nacional de Control de la Tuberculosis. Podemos deducir entonces, que se encuentra

vulnerando el artículo 3º inciso J) de la Ley 153/99 que toma como principios "(…) la

articulación y complementación con las jurisdicciones del área metropolitana, la concertación

de políticas sanitarias con los gobiernos nacional, provinciales y municipales”.

Según publica el Programa Nacional en uno de sus informes: “la notificación de

tuberculosis se realiza a través de un sistema de plataforma web (Sistema Nacional de Vigilancia

en Salud-SNVS) que permite el reporte individual de los casos por parte de los servicios de salud

a lo largo de todo el país de manera remota y en tiempo real (…) Para el siguiente documento se

utilizó la información (...) con los casos registrados y validados en los servicios de 23

jurisdicciones del país durante el 2010. La Ciudad de Buenos Aires envió la información de los

casos notificados al INER CONI a través de un archivo de base de datos. Estos últimos fueron

unidos a los registros exportados y finalmente se verificó la presencia de registros duplicados.”

(INER CONI, 2012)

El conflicto trae como consecuencia, según Sancineto, que "Ciudad compra con su propio

presupuesto la medicación y los insumos de diagnóstico”. Ambos elementos se cubrirían del

presupuesto nacional, si la Red de CABA utilizara el SNSV. Debido a este conflicto a su vez, las

autoridades de la Red de Ciudad no están participando de la Reunión Confederal de

Tuberculosis, evento anual que reúne a todas las provincias para la discusión, monitoreo y

evaluación de las políticas en torno al tema.

En relación al tema de la medicación, el director del Programa de CABA afirma que cerca del

90% de los medicamentos provienen de los talleres protegidos del Hospital Borda, producidos

bajo el Programa de Producción Pública de Medicamentos. Bajo este Programa, se producen 6

drogas antituberculosas, dos de las cuales no son producidas por la industria privada.12

11 Los datos estadísticos se registran según dos tipos de clasificaciones: N de casos según hospital de atención y N de casos según área programática de residencia. 12 Claudio Capuano, impulsor de la Red Nacional de Laboratorios Públicos, denuncia el veto de la ley 2566/07 por parte del Jefe de Gobierno, que promovía la creación de un Laboratorio Estatal de Creación de Medicamentos y su integración con los talleres protegidos del Borda que requieren actualmente de mejor infraestructura para continuar produciendo. Mayor información se puede consultar en: http://www.pagina12.com.ar/diario/elpais/subnotas/97101-30673-2008-01-06.html y http://www.lafogata.org/08arg/arg8/arg.26.2.htm

http://www.pagina12.com.ar/diario/elpais/subnotas/97101-30673-2008-01-06.html

http://www.lafogata.org/08arg/arg8/arg.26.2.htm



24

A su vez, queremos destacar que la mayoría de los entrevistados coincidieron en que la

provisión de medicamentos se realiza en tiempo y forma, aún así, se registran faltantes en

algunos periodos. En cuanto a la medicación para niños, no se proveen las drogas en jarabe y

se transfiere esta responsabilidad a las farmacias de los efectores. Refirieron también los

entrevistados, la falta de un transporte que garantice la entrega de medicación, quedando esta

función a cargo de los responsables hospitalarios del programa.

Otro problema que detectamos participando en los equipos de atención de TBC es la

cantidad de pastillas que deben consumir por día las personas bajo tratamiento, lo que afecta

a nuestro entender, la construcción de adherencia y la finalización del tratamiento.

En torno a esto, una cuestión que nos llama a la reflexión es que el Programa Nacional cuenta

con pastillas multidrogas. La importancia de estos comprimidos radica en que reducen la

cantidad de pastillas a tomar por día. A partir de este conflicto entre jurisdicciones, el

Programa Nacional que sí cuenta con los comprimidos multidrogas no provee a la Ciudad de

las mismas y según Sancineto, “Drogas combinadas no se hacen [en los talleres protegidos], se

necesitaría una inversión y no se podría darle a todos los que se les da".

No se hacen, no se compran, no las provee el Programa Nacional, por lo que los efectores

de salud de CABA no cuentan con las mismas para el tratamiento de la población. En opinión

de un ex jefe de Neumonología de un hospital de la Provincia de Buenos Aires: "las drogas

combinadas simplifican el tratamiento. Más fácil tomar eso que todas por separado... Podrían

mejorar la adherencia". Sería necesario poder contar con un avance de este tipo en términos

de medicación, especialmente cuando el recurso está disponible y no se accede por una

cuestión de disputa entre poderes nacionales y locales.

En este punto, queremos destacar dos artículos de la Ley 153/99 que se ven específicamente

incumplidos. El que refiere al derecho de la población a acceder a la información vinculada a

la salud colectiva e individual (art. 3, inciso K) y el artículo 12º inciso G), que destaca la

necesidad de implementar “una instancia de información, vigilancia epidemiológica y sanitaria

y planificación estratégica como elemento de gestión de todos los niveles".

Al inicio del trabajo de campo, nos pareció de suma importancia revisar las estadísticas

de la TBC en CABA. Sin embargo, se presentaron varias dificultades relacionadas con el acceso

a dicha información. En primer lugar, no se realizan publicaciones oficiales acerca del tema, ni

se integran los datos a los boletines estadísticos de CABA.



25

Se confirma a través del Área de Epidemiología de CABA que la misma no trabaja con las

estadísticas de Tuberculosis, ni mantiene comunicación por este tema. Se informa que estas

las maneja y publica exclusivamente la propia Red de Atención de la Tuberculosis. A partir de

ello, se logra tener acceso directo a los datos por medio de una entrevista realizada al director

del programa, quien informa que "las planillas de notificaciones se coleccionan acá, dos veces

por año se hace un análisis estadístico... se mandan vía mail al Ministerio de Salud de CABA y a

los referentes de los Hospitales". Estos datos, se registran en un documento de Word como

“Informes Anuales” y se socializan en una Jornada Anual que organiza la Red. Tal como

publicaba el INER CONI, la CABA aportaba sus datos a través de un archivo de base de datos.

De estos informes anuales13, se concluye escasa confiabilidad de los datos, debido a que

poseen:

-Cambio arbitrario en categorías de un año a otro (ej. cambia si el registro es en porcentajes o

en números absolutos).

-Errores de cálculo (totales, porcentajes, tasas, etc.). Un hallazgo importante es que

detectamos un salto significativo en la tasa de incidencia que daba cuenta de un crecimiento

alarmante de la tuberculosis en CABA de un año a otro: mientras que para 2010 la tasa de

incidencia de la enfermedad era de 38,7 por 100 mil habitantes, para el 2011 la misma se

eleva a 50.3 por 100 mil habitantes, siendo esta diferencia cuantitativamente mayor a las

variaciones de la tasa en años precedentes. Corroboramos que este dato -llamativo y a la par

ampliamente difundido entre colegas y en los espacios de trabajo-, se construye

erróneamente en base a que se encuentran calculadas sobre datos de población equivocados.

-Evolución de las notificaciones discriminado por "Tratamiento" y "Alta". Incluyendo en esta

última: tratamiento completo, curaciones, derivaciones, defunciones y abandono. A su vez, no

se presentan números absolutos sino solamente porcentajes entre la categoría de “Alta”.

-No hay tasas de abandono, ni mortalidad, ni tampoco es posible realizar el cálculo.

-No se brindan registros previos al año 2002.

A partir de lo especificado, es que consideramos que sólo es posible una aproximación

diagnóstica. Existe una imposibilidad de realizar un diagnóstico de situación estadístico

debido justamente a la calidad de las mismas.

13 Ver cuadros en el Anexo



26

Otra característica observada tiene que ver con la falta de posicionamiento de la Red en torno

a la estrategia DOT/TAES promovida por la OMS y el Programa Nacional de Control de la

Tuberculosis.

Existen controversias y posicionamientos en torno a dicha modalidad de tratamiento. Lo que

se pudo observar a raíz del análisis de entrevistas y bibliografía es que se reduce esta

estrategia al momento de toma de la medicación, invisibilizando los puntos que conciernen a

las políticas de salud y funcionamiento del sistema de salud.

El enfoque DOTS (nominada de esa forma por sus siglas en ingles: “Tratamiento

Directamente Observado”) se compone de 5 puntos:

“1. Compromiso político para garantizar una financiación aumentada y sostenida. Legislación,

planificación, recursos humanos, gestión, formación.

2. Detección de casos mediante pruebas bacteriológicas de calidad garantizada. Fortalecimiento

de los laboratorios de TB, vigilancia de la farmacorresistencia.

3. Tratamiento normalizado, con supervisión y apoyo al paciente.

4. Sistema eficaz de suministro y gestión de los medicamentos.

5. Sistema de vigilancia y evaluación, y medición del impacto.” (OMS, 2006)

Comenzamos el desarrollo de este capítulo, sosteniendo que la desarticulación e

incomunicación entre actores de diferentes sectores y del ámbito sanitario, se convierten en

condicionantes fundamentales de la tendencia en aumento de la enfermedad en

contraposición a los planteos que ponen el foco en los usuarios. De este modo, la

fragmentación aparece como una de las características principales del sistema de salud y que

explican esa primera afirmación. Analizamos específicamente la política sanitaria para la

enfermedad en CABA, destacando como principales obstáculos, la ausencia de planificación

estratégica, la escasa confiabilidad en cuanto a la vigilancia epidemiológica, la centralización

de la atención en hospitales de referencia y la ausencia de posicionamiento en cuanto a

modalidades de tratamiento. Una política sanitaria que pareciera actuar en contraposición a

los lineamientos de los organismos internacionales de control de la tuberculosis y de manera

aislada al resto del país. Un Programa que no se plantea objetivos y estrategias en función de

la población, y que como veremos en el siguiente capítulo, produce efectos negativos

concretos en los trabajadores de la salud y más concretamente, en los procesos de salud-

enfermedad de los usuarios.

http://www.who.int/entity/tb/dots/political_commitment_financing/es/index.html

http://www.who.int/entity/tb/dots/case_detection/es/index.html

http://www.who.int/entity/tb/dots/treatment/es/index.html

http://www.who.int/entity/tb/dots/drugs/es/index.html

http://www.who.int/entity/tb/dots/monitoring_evaluation/es/index.html



27

CAPITULO 3: Estrategias de atención de los equipos y efectos en los usuarios del sistema.

“Sin duda, si hay un humano fragilizado, es el semejante acometido por una enfermedad, o un dolor, o cualquier síntoma que le produzca un sufrimiento, que estando en el cuerpo, o más allá del cuerpo, siempre le evocará la fantasía de la propia muerte. Por eso defendemos una cierta centralidad en el usuario, centralidad que tiene que ver con el reconocimiento de este hecho…”

ONOCKO CAMPOS,R. “Humano, demasiado humano: Un abordaje del mal-estar en la institución hospitalaria”

“A nadie le gusta atender Tuberculosis”

Trabajadora Social, Servicio de Neumotisiología de Hospital público

Una vez finalizada la primera aproximación a la situación de la Tuberculosis en CABA y

delimitado el problema, durante la rotación en la Defensoría del Pueblo, nos propusimos

conocer las modalidades de atención de seis efectores de CABA (cuatro servicios de

Neumotisiología de hospitales generales de agudos y dos equipos de atención de TBC en

centros de salud), teniendo en cuenta la organización interna del equipo, la modalidad de

trabajo y la articulación entre efectores y niveles de gestión. En este último apartado nos

proponemos compartir el análisis de esos resultados, enriquecido con las percepciones y

vivencias de la práctica durante estos tres años de experiencia de trabajo en Salud.

Lo que intentamos desarrollar es cómo se concretizan los lineamientos y políticas de

salud en la realidad de los espacios de trabajo y qué prácticas y estrategias generan los

equipos para la atención de la población. A su vez, decidimos reflexionar sobre los efectos e

implicancias que la política sanitaria y su materialización en los equipos de trabajo tiene sobre

las personas bajo tratamiento.

Para comenzar, consideramos que es necesario partir de definir la construcción de

accesibilidad, entendida como el vínculo fundamental entre los servicios de salud y los

usuarios (Stolkiner y otros, 2000).

La accesibilidad debe pensarse como un problema de encuentro/ desencuentro entre la

población y los servicios de salud. Sin embargo, considerar que “los sujetos también son

constructores de accesibilidad”, no implica pensar en iguales responsabilidades de uno y otro

lado. “Los servicios son productores de discursos que se entraman en representaciones y



28

prácticas de la población dando como resultado distintos modos de acercamiento y utilización”

(Comes y otros, 2006).

Coincidimos con Zabala (2012), quien afirma que “cada enfermedad constituye un rol

social fundamental en la vida de los sujetos implicados: a partir del diagnóstico de la

enfermedad o de la asunción de un rol específico vinculado a ella, las acciones de la vida

cotidiana de los individuos implicados estarán de una u otra manera afectadas por las

expectativas y los sentidos compartidos de lo que este diagnóstico implica”. A partir de sostener

esta afirmación es que también nos preguntamos de qué manera las prácticas y concepciones

de los equipos repercuten en la vida de los usuarios.

Sobre la desidia gubernamental, la voluntad artesanal de los equipos y la sobrecarga de

responsabilidades hacia los usuarios.

Coincidimos con los principios de la Ley Básica de Salud y las recomendaciones de las

“Normas Técnicas”14 en que la descentralización de los tratamientos mejora la adherencia de

las personas. Sin embargo, lo que se observa, y fue mencionado en el capítulo anterior, es que

por el contrario en la práctica la atención se encuentra centralizada en ciertos hospitales de

referencia, seguido por los hospitales generales de agudos y luego los centros de salud.

Esta situación se complejiza por la falta de planificación estratégica que -podemos

afirmar a partir de lo descripto anteriormente-, caracteriza al Programa y se hace extensivo a

toda la política de salud en la Ciudad Autónoma de Buenos Aires.

Por planificación estratégica, entendemos un procedimiento según el cual se intenta

desencadenar “un proceso permanente de discusión y análisis de los problemas sociales que

lleva a proponer metas necesariamente conflictivas, puesto que se refieren a intereses de grupos

en pugna, cada uno con planes propios (…), el objetivo de la planificación se inscribe en el marco

de la lucha por el poder” (Testa, 2009; 87)

Esta falta de planificación redunda en que cada equipo pone su voluntad y gasta su

energía artesanalmente, para resolver cuestiones estructurales. En los hechos, traducido en

que cada equipo y cada servicio define su propio criterio para: entrega de medicación (diaria,

semanal o autoadministrada), modalidad de entrega (enfermería, farmacia, etc.), modalidad

14

Las Normas Técnicas del Programa Nacional de Control de la Tuberculosis, son “una herramienta básica para todo el personal de salud que participa de las actividades de control de tuberculosis. En él se detallan los procedimientos a seguir para prevenir, diagnosticar y tratar la tuberculosis, así como también los instrumentos necesarios que permiten realizar la vigilancia epidemiológica de la enfermedad” (Normas Técnicas 2008).



29

de trabajo. En este sentido, coincidimos con Cassinelli cuando afirma, “el sistema no construye

equipos de trabajo, no le interesa la respuesta colectiva, entonces generalmente los profesionales

dan la respuesta que pueden, y esa respuesta que pueden generalmente es individual,

descontextualizada desde la institución, porque la institución no apoya ni contiene… Hoy el

sistema público de salud en un enorme porcentaje se sostiene por el enorme esfuerzo y la

voluntad de quienes trabajamos en salud, no porque haya un sistema que controla, que fiscaliza,

que ayuda, que soporta...” (Cassinelli, 1997)

Con esto, no intentamos expresar que todos los efectores debieran trabajar de la misma

manera, sino que coordinadamente se puedan acordar, intercambiar, articular, en torno a las

necesidades de los usuarios.

“Hay obstáculos estructurales edilicios. Uno no puede estar atendiendo, dando medicación en un pasillo donde están los potenciales tuberculosos con los que no (…) Desde ya en clínica no hay sala de aislamiento respiratorio. Con respecto al recurso humano, la ausencia de asistente social. Otro tema estructural es el de las computadoras, contamos con computadoras que nosotros hemos conseguido por donaciones, estas computadoras no fueron dadas por el ministerio de salud, Creo además, y es mi opinión personal que la base de datos debe ser modificada a un sistema mas nuevo, mas fácil de llegar y además donde uno obtenga datos en forma fácil, que yo pueda tener, además de mis datos, los datos de otros hospitales municipales…”

(Jefa, Servicio de Neumotisiología Htal. Gral. de Agudos “B”) “No hay sistema de transporte (…) no hay una sala de espera como

tendría que ser. No hay un extractor, no hay medidas de bioseguridad que son fundamentales, esa es una de las grandes falencias que tiene, que no depende del programa, o que el programa también podría presionar para que estas cosas cambien.

(Jefe, Servicio de Neumotisiologia Htal. Gral. de Agudos “C”)

De esta forma entendemos que es necesaria la lucha por mejores condiciones de trabajo

en defensa de salud pública, es decir más recursos, más profesionales, más administrativos,

mejor infraestructura, etc.

Según el Informe Anual de la Defensoría del año 2012, otro de los problemas

identificados que conlleva obstáculos en la accesibilidad es el de “déficit de organización

institucional: falta de articulación, derivación y trabajo en red entre los efectores”. Si bien, ya

desarrollamos este tema en el capítulo anterior, queremos hacer referencia a una de las

consecuencias de este problema que es la dificultad de realizar derivaciones para tratamiento

a efectores del primer nivel más cercanas al domicilio del usuario. La inexistencia de redes en



30

el ámbito del Área Metropolitana de Buenos Aires (exceptuando la Red de TS en TBC) y la

desorganización institucional obstaculizan las derivaciones.

Sin embargo a la hora de realizar las derivaciones una vez sorteados los obstáculos

institucionales, nos encontramos con que en ocasiones los usuarios no desean ser derivados o

que los equipos tratantes consideran negativo el cambio. Estas situaciones se presentan a

diario en los hospitales y se debe a variadas causas, entre ellas las malas experiencias

(maltrato, diagnósticos errados) en los efectores cercanos al domicilio, los pocos recursos con

que cuentan estos efectores (falta de profesionales, falta de equipo local de atención de la

enfermedad) o una modalidad de tratamiento diferente a la que implementan en la institución

actual.

“Nuestra intención siempre es derivar al paciente fuera del área porque es un potencial abandono, pero no quieren, se niegan porque aducen de que no consiguen la consulta con el médico, no consiguen la medicación, que tienen dificultades, que nadie las ve... vienen acá. Pero te digo casi en el 80% de los casos seguimos tratándolos nosotros. Lógicamente no pueden venir, viven lejos, con lo cual necesariamente el control se hace más esporádico, vienen cada 10 días, pero bueno eso se va arreglando con el paciente y con sus posibilidades económicas de venir a la capital.”

(Jefa, Servicio de Neumotisiología Htal. Gral. de Agudos “B”)

La dificultad en las derivaciones se observa, también, al interior de cada institución

entre los Servicios, a veces primando la lógica del Hospital de referencia en TBC, otras por

conflictos entre las jefaturas. En este sentido coincidimos con Cassinelli al afirmar que “… la

línea de trabajo la sostiene cada servicio a criterio de cada servicio, a la preferencia (…), al

prestigio del profesional que esté a cargo, al jefe de cada servicio, un servicio por ahí tiene una

línea particularmente diferente al servicio de al lado (…) es decir no hay un continente

institucional, cada uno decide como mejor le parece”. (Cassinelli, 1997)

Y de hecho en pediatría (…) muchas veces tienen un caso respiratorio pediátrico y lo derivan, entendes? Y nosotros ni nos llegamos a enterar y después se siguen tratando en el Casa cuna… Pero si nos enteramos si nos hacemos cargo y los tratamos, no tenemos ningún problema. Es una cuestión de la conducción del servicio...

(Jefe Servicio de Neumotisiologia, Htal Gral de Agudos “C”)

Un aspecto que no podemos dejar de mencionar es que ante la tendencia a la

fragmentación existente en el sistema público de salud, existen modalidades que intentan



31

romper con la misma, particularmente destacamos la “Red de Trabajadoras Sociales

trabajando con Tuberculosis” que no solo aglutina a trabajadoras sociales de CABA

mensualmente, sino que se propone incluir trabajadoras sociales del Conurbano. De la misma

participan las Trabajadoras Sociales de hospitales y centros de salud. El trabajo en red

aparece como de fundamental importancia en la tarea de generar acuerdos en cuanto a las

intervenciones y el rol profesional a ocupar en los equipos, por ejemplo.

A partir del trabajo de dicha Red se elabora y presenta un proyecto de ley en la

Legislatura porteña para el establecimiento de un subsidio económico para personas bajo

tratamiento.15 Actualmente la Provincia de Buenos Aires cuenta con un subsidio de estas

características.

Consideramos que sería enriquecedor poder ampliar estos espacios al colectivo médico

con quienes trabajamos en los equipos de tuberculosis.

Particularmente en esta enfermedad -aunque es extensivo a otras-, observamos por sobretodo

que se imponen grandes exigencias a los usuarios, a los cuales se los sobrecarga de

responsabilidades, especialmente en términos de la entrega y toma de la medicación.

Sólo excepcionalmente los horarios de atención de los servicios son ampliados, lo que

acarrea que las personas bajo tratamiento deban adaptar su vida cotidiana a las necesidades

de la Institución. Un ejemplo de esto es:

“La gente de primera fase viene todos los jueves, durante los

dos primeros meses… El horario de entrega de la medicación es de

7.30 a 9.30 hs.”

(Jefa, Servicio de Neumotisiología Htal. Gral. de Agudos “A”)

Esta sobrecarga se da especialmente cuando hablamos de TAES/DOT. Las personas

bajo esta modalidad de tratamiento deben adaptar su cotidianeidad para asistir diariamente

al efector durante el tiempo prologado que dura el tratamiento.

“Les explicamos la importancia de venir a tomar la medicación acá,

obviamente que es una molestia para el paciente, entonces explicarles que

15

En cuanto a normativas, queremos mencionar que Ciudad de Buenos Aires cuenta con una Ley Nº 2596 del año 2007, la cual

establece la gratuidad del transporte público de pasajeros “para personas que padecen cáncer, tuberculosis o SIDA”. Sin embargo, esta ley nunca fue reglamentada a pesar de las múltiples denuncias de usuarios y organismos de protección de derechos.



32

no es que los queremos incomodar, sino que es importante que vengan

porque los podemos ver a diario, controlarlos, ver cómo evolucionan”.

(Jefe Servicio de Neumotisiologia de Htal. Gral de Agudos “C”)

No obstante, rescatamos que en algunos equipos entrevistados se problematiza este

asunto y la modalidad se adecúa a la realidad de los usuarios. En esta línea, en uno de los

efectores que implementa estrictamente el DOT, se logró conseguir extender el horario de

entrega de la medicación de 6 a 18 hs. para garantizar que las personas puedan acudir al

efector generando así mayor accesibilidad.

Con respecto a la aplicación de esta estrategia, queremos dejar planteada una inquietud.

Cuando es aplicada desde los equipos de salud es pensada hacia dentro de los efectores. Es

decir, la persona tiene que asistir al Centro de salud u Hospital diariamente a tomar la

medicación para la supervisión de la misma. Si bien se realizan visitas a domicilio desde los

equipos, no se contempla la posibilidad de que estas salidas al territorio sirvan para la entrega

de medicación. Claro está, que esta imposibilidad se relaciona a las condiciones de abandono y

vaciamiento del subsistema de salud. A pesar de esto, consideramos que podría ser una

estrategia válida y eficaz para aquellas situaciones que lo ameriten cuando la interrupción del

tratamiento aparece como una de las mayores dificultades.

Otro punto fundamental, que acompaña la sobrecarga de responsabilidades, relacionado con

el anterior, es la escasez de trabajadores (enfermeras/os, médicos/as, trabajadores/as

sociales, psicólogas/os entre otros), debido a la falta de recursos, concursos y nombramientos.

Este último punto es esencialmente delicado en el subsistema de salud pública en su conjunto.

La Defensoría del Pueblo de la CABA menciona como una de las temáticas relevantes en los

informes anuales 2012 y 2013 el déficit de recurso humano y físico en hospitales públicos. A

lo que adiciona la falta de respuestas adecuadas en tiempo y forma desde el año 2008 por

parte de las autoridades del Ministerio de Salud porteño a la mayoría de los oficios y

recomendaciones que se emiten por parte de dicho organismo.

Esta problemática afecta a la atención en salud ya que la población debe adaptarse a

condiciones estructurales de (mal) funcionamiento traducido en horarios reducidos, pocos

profesionales atendiendo, demora en los turnos, falta de insumos, incluido el maltrato

institucional. Todos los mencionados, se convierten para los usuarios en obstáculos

institucionales que afectan los tratamientos y la realización de los estudios necesarios para la



33

atención y confirmación de diagnósticos, es decir, vulneran el derecho a la salud de manera

directa. Un claro ejemplo de ello, es la Resolución Nº 1657/13, de octubre de 2013, firmada

por la Ministra de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires Dra. Graciela Reybaud, que

limita las suplencias de guardia a realizar por los profesionales de los distintos efectores

dependientes del Ministerio de Salud. Esta política de desidia y abandono al que se ve

sometido el subsector público va en claro detrimento de la salud de la población, ya que en

promedio se redujeron en un 30% las dotaciones de profesionales de guardia y planta del

conjunto de los hospitales porteños y de los CeSAC. “Con las suplencias se cubren las miles de

vacantes por falta de nombramientos. Los profesionales suplentes ingresan por concurso y se

renuevan cada 2 años, es decir que son cargos precarizados, y el gobierno paga por los mismos

un salario inferior por la realización de las mismas tareas e igual duración de la jornada de

trabajo” (Tribuna de Salud, 2014)

Una cuestión que se observa cotidianamente y referida por los equipos entrevistados, está

relacionada con la detección tardía de la enfermedad, lo que complica el tratamiento,

volviendo necesaria en muchas ocasiones la internación por la avanzada situación de

enfermedad con la que las personas acuden a atenderse.

Consideramos que la detección tardía se encuentra en estricta relación con la escasa

capacitación y sensibilización de los equipos de salud y de la disciplina médica en torno al

tema. Inclusive, uno de los grandes problemas en relación a esto, se da en el ámbito de las

guardias de urgencias. Los usuarios, refieren en reiteradas oportunidades haber acudido a la

guardia donde fueron mal diagnosticados, algunos de ellos tales como cáncer, neumonías y

otras enfermedades respiratorias, en el caso de la TBC pulmonar -mucho más en otros tipos

de TBC donde llegar a dar con el diagnóstico es incluso más complejo. Durante nuestras

rotaciones por los Servicios de Urgencia, pudimos confirmar esta premisa. Desde las

disciplinas médicas que allí trabajan, se suelen desconocer los lineamientos en cuanto al

tratamiento por tuberculosis, dando información errónea a los usuarios (por ejemplo en lo

relacionado al contagio y las medidas de cuidado) siendo esto de suma gravedad,

considerando la importancia que tiene la primera información que recibe el usuario al ser

diagnosticado y mayormente si tenemos en cuenta que esta puede ser la primera puerta de

entrada de una persona con tuberculosis al sistema. Tampoco es claro el circuito que debe

seguir una persona luego de ser diagnosticada de tuberculosis en una Guardia y debe



34

continuar tratamiento ambulatorio. Podríamos suponer que no existe tal circuito ni se

garantiza el comienzo del tratamiento. Queda en la voluntad, disponibilidad, deseos, recursos,

del profesional y/o de la persona diagnosticada el dirigirse al Servicio de Neumonología para

comenzar el tratamiento.

Nos preguntamos si la falta de capacitación y sensibilización se relaciona con la categoría

mencionada anteriormente de “enfermedad olvidada” e invisibilizada, y a su vez, con otro

aspecto, la especialización de la medicina. Esto último, referido a que cuando las personas

acuden directamente a los servicios de Neumotisiología son diagnosticadas por lo general de

manera rápida, no así por guardia -excepto cuando acuden en fases muy avanzadas de la

enfermedad- u otros servicios.

Por supuesto que la detección tardía de la enfermedad no sólo redunda en una

complicación del estado de salud de las personas y el cansancio que implica la múltiple

trayectoria por efectores; sino que además, concluye en una directa culpabilización hacia la

persona, por padecer su enfermedad y por la carga moral de haber podido contagiar a otras.

Aquí aparece nuevamente el fenómeno que mencionábamos al inicio del capítulo dos, en

cuanto a la tendencia a sobreestimar la capacidad de agencia de los usuarios sobre la

enfermedad y el tratamiento, responsabilizándolos de los éxitos o fracasos en cuanto a los

mismos (Arrosi y otros, 2012).

En relación a lo desarrollado, pensamos en el concepto de oportunidades perdidas,

concepto válido para repensar nuestro trabajo en el campo de la salud, buscando transformar

la pérdida y “apostando a incrementar las oportunidades de cuidado de las personas” (Weller y

otros, 2009: 69)

De la indagación por los distintos efectores, encontramos que aplican diferentes

modalidades de tratamiento.

Mientras que algunos son partidarios de implementar el DOT/TAES, otros adecuan esta

estrategia según las situaciones particulares de cada persona o según las condiciones

(recursos humanos y de infraestructura) con las que cuenta cada servicio para poder atender

y entregar la medicación.

“La persona diagnosticada se la cita a la semana, después a los 15 días y después una vez por mes, si todo va bien (…) nosotros hacemos auto-suministrado (…) cuando detectamos que una persona abandono el tto lo que hacemos es citarla, sino tenemos teléfono y es del área nos acercamos al domicilio, lo que tratamos es de que no se llegue al abandono”



35

(Trabajadora Social de Hospital Gral. de Agudos “D”)

“El TDO consiste en que la persona responsable, en este caso la enfermera le administra al paciente la medicación, se la da, observa que la tome, que la ingiera. (…) cuando hay una ausencia rápidamente comunica al resto del equipo, obviamente a las trabajadoras sociales para que pongan en marcha los mecanismos para recuperar al paciente. Y además a diario va controlando si siente algún efecto adverso (…) Cuando detectan un problema ahí enseguida le avisa al médico”

(Jefe Servicio de Neumonolgia de Hospital Gral. de Agudos “C”)

Sin embargo, más allá de la modalidad de tratamiento adoptada, consideramos de suma

importancia que dos servicios que implementan modalidades opuestas (DOT y

Autoadministrado) comparten una característica fundamental y a nuestro entender más

condicionante del resultado de los tratamientos: constituirse en equipo de salud

interdisciplinario.

Siguiendo a Stolkiner, “la interdisciplinareidad es un posicionamiento, no una teoría

unívoca. Ese posicionamiento obliga básicamente a reconocer la incompletud de las

herramientas de cada disciplina (…). La actividad interdisciplinaria, sea de la índole que sea, se

inscribe en la acción cooperativa de los sujetos, requiere de ello.” (2005). Ambos equipos

poseen reuniones planificadas, discusión grupal, compromiso, interés en la temática y por la

población.

Otra característica que se desprende de los puntos mencionados, y que observamos a lo largo

de la trayectoria por la residencia, es la dificultad de los trabajadores de poder hacer una

lectura de los obstáculos estructurales, de política sanitaria y de funcionamiento de los

programas en el plano de las prácticas cotidianas. En esa dificultad propia de la cotidianidad

laboral, es que entendemos reside la importancia que se le otorga desde la Residencia a los

espacios de capacitación continuos y a los ateneos semanales. Consideramos fundamental

poder extender estos espacios a los profesionales de planta y a los equipos de trabajo de los

CeSACs o salas donde nos encontramos rotando.

A nuestro entender una de las consecuencias más directas y perjudiciales de esta falta de

reflexión sobre la práctica es la culpabilización hacia los propios usuarios de los servicios

de salud. Este punto está relacionado a la sobrecarga de responsabilidades, ya que se sobre-

estiman las conductas individuales -que en el momento que no producen los efectos



36

esperados por los equipos de salud-, se explican a partir de las actitudes, hábitos, estilos de

vida de los usuarios, entre otras cuestiones.

Otro fenómeno que se nos presentó durante las entrevistas y que ocurre con otros

programas y dispositivos, tiene que ver con la elección de la modalidad de tratamiento a

partir de observar ciertas características juzgadas como negativas para la sociedad:

“alcohólico”, “drogadicto”, etc.

Nosotras llamamos a esto “DOT como castigo”. Este tipo de DOT se suele aplicar cuando la

persona que enferma presenta “factores de riesgo”. No podemos dejar de lado que hablamos

de una enfermedad caracterizada por una alta carga de control social, debido principalmente

a su carácter infecto contagioso. Si bien es pensado como una forma de tener mayor control

sobre estas personas, consideramos que por el contrario, en lugar de facilitar la adherencia, la

obstaculiza.

“El paciente que va a hacer DOT, ¿sabes cuál es? El paciente abandónico, el paciente que empieza a faltar, el paciente que notas que no tiene una buena conducta. Este paciente lo paso a supervisado, tiene que venir por lo menos 3 veces por semana, cuando no 4... “

(Jefa, Servicio de Neumotisiología Htal Gral de Agudos “A”)

La a-tensión del “por las dudas”

En este último punto queremos desarrollar algo que denominamos la figura del por las

dudas. Aquí incluimos todas aquellas acciones vinculadas a la atención de los usuarios en el

marco de criterios de escasa claridad y dudosas justificaciones. Acciones y decisiones que se

toman respecto a las personas bajo tratamiento por tuberculosis, que transitan distintos

ámbitos del sistema de salud no exclusivamente para la atención dicha enfermedad.

Intervenciones en las que entran en tensión “lo que se hace” con “lo que se debiera

hacer”, cuando las “reglas” son poco específicas, se desconocen o se las ignora por simple

voluntad. Donde se acciona bajo el amparo del Modelo Médico Hegemónico16 -el cual no es

solamente ejercido por los médicos- modelo individualizante, ahistórico, biológisista,

pragmático. Donde la relación médico-paciente se entiende de forma asimétrica.

16 Conceptualizado por Menéndez como el “Conjunto de prácticas, saberes y teorías generadas por el desarrollo de la medicina científica, el cual desde fines del siglo XVIII logró dejar como subalternos al conjunto de prácticas, saberes e ideologías que dominaban en los conjuntos sociales, hasta lograr identificarse como la única forma de atender la enfermedad, legitimada tanto por criterios científicos como por el Estado” (1985)



37

Nos referimos por ejemplo, a cuando se decide indicar más meses de tratamiento “por

las dudas”, cuando se exige la utilización del barbijo “por las dudas”, a pesar de contar con

baciloscopía negativa. El “por las dudas”, suele estar relacionado con la desconfianza y la

culpabilización puesta en el usuario, responsabilizándolo de sus propios padecimientos.

La figura del por las dudas, aparece más visiblemente cuando se trata de otras

especialidades. ¿Qué sucede cuando una mujer con tuberculosis se interna en la sala de

Maternidad para parir a su bebe? Durante nuestro paso por este Servicio observamos que la

tuberculosis y la maternidad parecen no hacer una buena combinación. Se realizan acciones

que culpabilizan a la mujer y vulneran los derechos tanto de la madre como del niño/a. Por

ejemplo se suele suspender “por las dudas” la lactancia, se coloca en aislamiento a la mujer y

al recién nacido en Neonatología, sin importar en qué fase del tratamiento esté y por

supuesto, se desestima la palabra de la mujer. Aquí vuelven a aparecer los efectos en relación

a lo ya mencionado: las dificultades en la articulación, la fragmentación, la escasa capacitación

y sensibilización en torno a la enfermedad. Esto genera que los tiempos de interconsulta a

Neumonología se prolonguen, prolongando aún más el aislamiento, la mayoría de las veces

innecesario. Suele ser más prioritario para los referentes de las salas de maternidad la

interconsulta con Trabajo Social que con el Servicio de Neumonología, buscando “proteger” al

recién nacido. Esto daría cuenta a su vez, de la asociación que hacen los profesionales de la

enfermedad a “conductas indeseadas” y del estigma que aún hoy persiste en cuanto al

padecimiento de la enfermedad.

La guardia aparece como espacio privilegiado del “por las dudas”. Los profesionales

actúan desconociendo, muchas veces, los lineamientos en cuanto al tratamiento de

tuberculosis, como ya mencionamos.

Consideramos que no hay un cuestionamiento por parte de los equipos en cuanto a las

prácticas que se llevan a cabo bajo esta lógica, no se tiene registro de los efectos sobre la vida

cotidiana de los sujetos y sobre los significados que van construyendo en torno a su

enfermedad. Por el contrario, se dan de manera naturalizada y como decíamos, bajo el aval de

la jerarquía y supremacía del saber médico. ¿Es legítimo intervenir desde el “por las dudas”?

Consideramos que estas intervenciones vulneran, aunque de modo no tan perceptible, el

derecho a la salud. Tomando el concepto de Accesibilidad ampliada de Comes, el cual abarca

“todo el proceso de atención en salud. Podría decirse que el concepto de dignidad en la atención

aporta a la accesibilidad ampliada, en tanto cuando se respetan los derechos, se facilita la

construcción y solidificación del vínculo entre población y servicios.” (2006). Entonces



38

podríamos decir, que las intervenciones en el marco del “por las dudas” se alejan de aquella

dignidad en la atención que implica pensar en una accesibilidad ampliada. Se alejan en tanto

prácticas ilegítimas, desde nuestro punto de vista, que hasta traspasan los márgenes de la

legalidad en el momento en que vulneran el derecho a la salud.



39

REFLEXIONES FINALES

“Es imposible humanizar un hospital sin repensar nuestra propia posición institucional, sin recrear nuestra región de experiencia, sin volver a hacer pie en nuestra práctica para transformarla en praxis reflexiva”

ONOCKO CAMPOS, R. “Humano, demasiado humano: Un abordaje del mal-estar en la institución hospitalaria”

Para la realización de este apartado queremos en

primer lugar, retomar el título que le da nombre al

presente trabajo.

A lo largo del mismo, dejamos entrever que no coincidimos con los enfoques

convencionales en torno al estudio de la tuberculosis y a la vez, que no se trata solo de la

tuberculosis, sino de la mirada tradicional que prima cuando se estudia un problema de salud.

Nuestro foco se situó sobre la política sanitaria y sus características, como condicionantes

de la praxis de los profesionales de la salud y de la situación epidemiológica de la

problemática en la CABA. Por supuesto que esta situación no se agota en el sector sanitario,

pero fue el recorte que se utilizó para este análisis por ser el campo donde nos desempeñamos

como trabajadoras de la salud.

En la actualidad la “multi-resistencia” es un concepto médico ampliamente utilizado en

los equipos de abordaje de la tuberculosis. Sostenemos que además de un concepto clínico,

nos sirve para pensar cómo a su vez, sirve de excusa para disciplinar y para profundizar en el

discurso moral frente al paciente “abandónico”, utilizado como una amenaza constante frente

al “paciente incumplidor”. Sin ánimos de que la discusión en términos médicos nos deje por

fuera del debate, quisimos resignificar el concepto en términos políticos, coincidiendo en que

“solo puede haber historia mientras los individuos se rebelen, resistan y reaccionen” (Bourdieu,

Wacquant, 1995: 68).

A lo largo del capítulo uno, pudimos relacionar el desarrollo del capital en Argentina con

el surgimiento del sistema de salud, el cual se proponía hacerle frente a las epidemias que

mermaban la disponibilidad de mano de obra. Expusimos, a su vez, su transformación a lo

largo del tiempo a partir del desarrollo de los medicamentos antituberculosos y el descenso

de la mortalidad por la enfermedad, deviniendo actualmente en una enfermedad olvidada e

invisibilizada -aunque manteniendo el fuerte carácter de control social.



40

En el segundo capítulo nos propusimos analizar el sistema de salud y su negación como

“sistema” -al ser entendido este último como componentes interrelacionados entre sí en

continua interacción. Vislumbramos como característica principal del mismo, la

fragmentación en todos subsectores y niveles, generando una tendencia a la fragmentación

condicionante de todos los procesos de atención. Al analizar específicamente la política

sanitaria de la Tuberculosis en CABA, des-cubrimos características que condicionan a nuestro

entender la situación de la tuberculosis en CABA -única jurisdicción del país cuya incidencia se

encuentra en aumento. Sin embargo, no consideramos estas características como exclusivas

de la tuberculosis. Por el contrario, consideramos que pueden ayudarnos a pensar en otras

problemáticas del ámbito de la salud. Algunas de ellas son: débil articulación entre actores,

falta de planificación estratégica, medicación faltante y sin avances tecnológicos al alcance de

la población, vulneración del derecho a la información, disputas políticas obstaculizadoras del

derecho a la salud y escasa confiabilidad en los datos estadísticos.

En el tercer capítulo, intentamos comprender de qué forma se concretizan estos

lineamientos en los servicios y equipos de trabajo. Así como entender los efectos que ambas

cuestiones -lineamientos y prácticas de trabajo-, conllevan para los usuarios de los efectores.

Para seguir pensando en clave de que no son características exclusivas de la enfermedad,

queremos destacar: deficientes condiciones laborales (escasez de trabajadores, e

infraestructura y recursos deficitarios), la centralización de la atención en hospitales

especializados y agudos, modalidades de tratamiento pensadas en función de los servicios y

no en función de los usuarios, dificultad en las derivaciones, escasa capacitación de los

profesionales -que redunda en acciones iatrogénicas y detección tardía de la enfermedad- y

prácticas ilegítimas bajo una figura que denominamos “por las dudas”. Agregamos, la

culpabilización hacia los propios usuarios de los servicios de salud (del estado de salud

deteriorado con el que generalmente se diagnostica la enfermedad, de las interrupciones de

los tratamientos, etc.) y la sobrecarga de responsabilidades hacia ellos. Por último rescatamos,

la diferencia que se produce cuando todo lo desarrollado anteriormente se resiste con un

trabajo en equipo de manera interdisciplinaria y un posicionamiento ético- político que

plantee: un interés y compromiso en la problemática y en la población afectada, asumir la

responsabilidad que implica la población a cargo y una conceptualización que problematice

los lineamientos de la política pública y sanitaria.



41

Para finalizar, queremos destacar que la realización del presente trabajo estuvo

relacionada principalmente con reflexionar sobre nuestra propia práctica, repensar nuestros

propios pasos y compartir aprendizajes de la trayectoria por el campo de la salud. Caminos y

aprendizajes que se transitan de forma colectiva, especialmente con nuestras compañeras y

compañeros de la residencia, con las personas que nos han acompañado en este tiempo y con

los trabajadores que cotidianamente pelean por mejorar las condiciones de trabajo y

garantizar el Derecho a la Salud.



42

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46

ANEXO

A continuación se presenta una selección de cuadros presentados en los Informes Anuales de la Red de Atención a la Tuberculosis de CABA de los años 2010, 2011 y 2012. AÑO 2010

NUMERO TOTAL DE CASOS SEGÚN HOSPITAL DE ATENCIÓN

HOSPITAL NUMERO DE

CASOS

PORCENTAJE

ALVAREZ 62 2,7

ARGERICH 76 3,3

CLINICAS 64 2,8

DURAND 76 2,3

ELIZALDE 94 4,1

FERNÁNDEZ 59 2,6

FERRER 102 4,4

GUTIERREZ 68 2,9

MUÑIZ 959 41,5

OTROS 48 193

PENNA 102 4,4

PIROVANO 17 0,7

PIÑERO 228 9,9

RAMOS MEJIA 98 4,2

RIVADAVIA 39 1,7

SANTOJANNI 42 1,8

TORNU 128 5,5

VELEZ SARFIELD 28 1,2

ZUBIZARRETA 23 1,0

TOTAL 2308 100,0 NUMERO Y PORCENTAJE DE CASOS RESIDENTES EN LA CIUDAD DE BUENOS

AIRES SEGÚN AREA PROGRAMATICA DE RESIDENCIA.

Porcentajes y Tasas por 100.000 habitantes

Area Programatica

N° de casos

Porcentaje Tasa/100.000 habitantes

Alvarez 76 6,6 34,3

Argerich 62 5,4 38,9

Durand 65 5,7 19,2

Fernández 97 8,4 20,6

Penna 126 11,0 79,2

Piñero 439 38,2 152,9



47

Pirovano 23 2,0 5,4

Ramos Mejia 104 9,1 31,2

Santojanni 74 6,4 37,5

Tornu 10 0,9 9,0

V. Sarsfield 22 1,9 14,3

Zubizarreta 3 0,3 2,7

Sin datos 47 4,1 ------

TOTAL 1148 100,0 38,7

PORCENTAJE SEGÚN TIPO DE ALTA

PORCENTAJE SEGÚN TIPO DE ALTA (corresponde a 2009-notificación posterior al cierre de enero de 2010)

AÑO 2011

NUMERO TOTAL DE CASOS SEGÚN HOSPITAL DE ATENCIÓN

HOSPITAL NUMERO DE CASOS

PORCENTAJE

ALVAREZ 121 4.8

ARGERICH 117 4.7

CLINICAS 97 3.9

DURAND 84 3,4

ELIZALDE 171 6.8

FERNÁNDEZ 63 2.5

FERRER 110 4.4

TIPO DE ALTA PORCENTAJE

CURACION 35,8

COMPLETO TRATAMIENTO 28,4

ABANDONO 14,4

DEFUNCION 5,2

DERIVADOS 16,1

TOTAL 100


CURACION 27,8


ABANDONO 24,8

DEFUNCION 5,4

DERIVADOS 12,9

TOTAL(n=511) 100



48

GARRAHAM 45 1.8

GUTIERREZ 80 3.2

MUÑIZ 864 34.6

OTROS 30 1.2

PENNA 90 3.6

PIROVANO 10 0.4

PIÑERO 268 10.7

RAMOS MEJIA 62 2.5

RIVADAVIA 40 1.6

SANTOJANNI 62 2.5

TORNU 115 4.6

VELEZ SARFIELD 40 1.6

ZUBIZARRETA 30 1.2

TOTAL 2499 100

NUMERO Y PORCENTAJE DE CASOS RESIDENTES EN LA CIUDAD DE BUENOS AIRES SEGÚN AREA PROGRAMATICA DE RESIDENCIA. Porcentajes y Tasas por 100.000 habitantes

Area Programatica

N° de casos


Alvarez 80 6.6 45.1

Argerich 113 9.4 88.2

Durand 42 3.5 15.2

Fernández 91 7.5 23.2

Penna 108 8.9 87.0

Piñero 442 36.6 198.2

Pirovano 26 2.2 7.7

Ramos Mejia 89 7.4 32.1

Santojanni 103 8.5 66.4

Tornu 8 0.7 9.0

V. Sarsfield 22 1.8 17.8

Zubizarreta 10 0.8 11.3

Sin datos 73 6.0

TOTAL 1207 100 50.3



CURACION 12.6

COMPLETO TRATAMIENTO 30.8

ABANDONO 25.3

DEFUNCION 7.5

DERIVADOS 22.7



49

AÑO 2012 NUMERO TOTAL DE CASOS SEGÚN HOSPITAL DE ATENCIÓN

HOSPITAL NUMERO DE CASOS

PORCENTAJE

ALVAREZ 73 3,4

ARGERICH 75 3,5

CLINICAS 76 3,6

DURAND 88 4,1

ELIZALDE 78 3,7

FERNÁNDEZ 52 2,4

FERRER 109 5,1

GARRAHAM 76 3,6

GUTIERREZ 91 4,3

MUÑIZ 599 28,2

OTROS 28 1,3

PENNA 112 5,3

PIROVANO 20 0,9

PIÑERO 284 13,4

RAMOS MEJIA 83 3,9

RIVADAVIA 43 2,0

SANTOJANNI 57 2,7

TORNU 136 6,4

VELEZ SARFIELD 27 1,3

ZUBIZARRETA 19 0,9

CURIE 1 0

TOTAL 2127 100

NUMERO Y PORCENTAJE DE CASOS RESIDENTES EN LA CIUDAD DE BUENOS AIRES SEGÚN AREA PROGRAMATICA DE RESIDENCIA. Porcentajes y Tasas por 100.000 habitantes

Area Programatica

N° de casos


Alvarez 66 6,1 29,0

Argerich 72 6,7 45,2

Durand 45 4,2 13,3

Fernández 86 8,0 18,2

TOTAL 100



50

Penna 96 8,9 60,3

Piñero 412 38,3 143,5

Pirovano 30 2,8 7,0

Ramos Mejia 83 7,7 24,9

Santojanni 97 9,0 49,2

Tornu 36 3,3 32,7

V. Sarsfield 22 2,0 14,3

Zubizarreta 8 0,7 7,3

Sin datos 22 2,0

TOTAL 1075 100,0 36,2



CURACION 7,2


ABANDONO 39,7

DEFUNCION 7,7

DERIVADOS 17,0

TOTAL 100,0

Documents

Tuberculosis y Sistema de Salud