Tumores-Periampulares

TUMORES PERIAMPULARES

Tutor: Dr. Carlos Cárcamo

Residente: Dr. Jorge Lavanderos

INTRODUCCIÓN

• Grupo heterogéneo de tumores que se ubican en la región anatómica que les da su nombre.

Tumores Periampulares. Manual de Patología Quirúrgica. escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones.

INTRODUCCIÓN

• Comprenden cerca del 2% de las neoplasias malignas

• Incidencia aproximada en 10 por 100.000 hab. en USA.

• Clínica similar, pero difieren en comportamiento, frecuencia y pronóstico.

• ♂1,3/♀1

• 6ª y 7ª década de la vida


INTRODUCCIÓN

• Frecuencia:

• Ca. C. Páncreas 70 %

• Ca. Ampolla 15 %

• Ca. Colédoco distal 12. %

• Ca. Duodeno 3.0 %


CLÍNICA

• Ictericia • Prurito • Coluria • Acolia • Baja de peso • Náuseas y vómitos • Dolor • Signo de Courvoisier-Terrier • Diabetes • Pancreatitis Aguda • Anemia • Depresión • Hemorragia digestiva alta


CLÍNICA

Tumores Periampulares. Hallazgos y resultados en 21 casos resecados. Cuad. Cir. 2006; 20: 21-27.

Ca Cabeza de Páncreas

• 70 - 80% neoplasias pancreáticas • 4ª causa de muerte por cáncer en los

países occidentales • FR:

• Raza negra • Herencia • Diabetes • Tóxicos • Tabaquismo, ¿OH y café? • Dieta rica en grasa y proteínas • Grupo sanguíneo (A) • Oncogen K-ras, supresor de tu p53

• Histopatología: 90% adenocarcinoma ductales

Cáncer de Páncreas. Artículos de Actualización. Martínez, López, Martin. Medicine 2009; 10(26): 1737-1743.

Ca Cabeza de Páncreas

• Síntomas:

• Dolor 80-85% de los pacientes con enfermedad localmente avanzada o diseminada

• Anorexia y saciedad precoz

• Diarrea y esteatorrea

• Dg diferencial: pancreatitis crónica

• Resecabilidad 15 – 20%


Ca ampolla

• FR: • Síndrome de Gardner

• Poliposis múltiple familiar: 80% pólipos ampollares

• Histología: • Benignos: Adenoma tubulares, tubulo-vellosos y vellosos

• Malignos: Adenocarcinomas, Tu carcinoides, neuroendocrinos, lipomas y neuromas

• Mutación genes: k-ras y p53

• “Carcinoma más curable del tracto GI superior“

• Ictericia progresiva v/s intermitente

• Resecabilidad: 50 – 88%

Ampulectomía transduodenal como tratamiento del Adenoma de Ampolla de Vater. Cirugía Española 141. 2009.

Ca ampolla

Ampullary Tumors: Radiologic – Pathologic Correlation. 1993; 13: 193-212.

Ca ampolla


Ca ampolla


Ca Colédoco distal

• 25% de los colangiocarcinomas

• Histopatología: > 95% adenocarcinomas: acinar, ductal (+ frec), trabecular, alveolar y papilar (mejor pronóstico)

• Patrón de crecimiento: exofítico, polipoideo o infiltrativo

• CA 19-9 (85%), CA-125 (40-50%) y CEA (30%)

• La diseminación a distancia no es habitual

Colangiocarcinoma. Actualización, Diagnóstico y Terapia. Luis Burgos San Juan. Rev.Med.Chil 2008; 136:240-248.

Ca Colédoco distal

• FR:

• Coledocolitiasiss

• Ingesta de alimentos contaminados con aflatoxinas

• Colitis ulcerosa idiopática

• Colangitis esclerosante primaria

• Enfermedad de Caroli

• Parasitosis (clonorchis sinensis y opisthorchis viverrin)

• Infección crónica por Salmonella typhi

• Sustancias tóxicas (radón, nitrosaminas, asbesto, caucho y el dióxido de torio)


Ca Colédoco distal


Ca duodeno periampular

• FR: • Adenomas duodenales • Poliposis adenomatosa familiar • Síndrome de Lynch tipo II • Fibrosis quística • Úlcera péptica • Sind. de Gardner • Enf. celíaca • Enf. de Crohn

• Tumor poco frecuente • 40 - 50% de los adenocarcinomas de ID • Tu crecimiento: exofíticos, polipoideos o ulcerativo • Tu tendencia a la invasión local

Adenocarcinoma Primario de Intestino Delgado. Cirugía Española. 2009; 1000-1016.

Ca duodeno periampular


DIAGNÓSTICO

• Clínica

• Laboratorio

• Imagenología

• Histopatología


DIAGNÓSTICO

• Laboratorio: • Bili T / Dir

• Transaminasas

• Fosfatasas alcalinas

• Marcadores tumorales • CAE 83% ca páncreas (S 44%- E 89%)

• CA19-9 90% ca páncreas (S 79%- E 98,5%)

• Amilasemia

• Anemia ferropénica


DIAGNÓSTICO

• Imagenología


DIAGNÓSTICO

• Ecotomografía abdominal: • Determina naturaleza

obstructiva de la ictericia • Dilatación marcada e

indolora vesicular • Otorga información sobre la

presencia de lesiones hepáticas focales y/o líquido libre intraabdominal


DIAGNÓSTICO • TC:

• Logra una mejor visualización de las estructuras retroperitoneales y adenopatías regionales

• Permite una buena evaluación de las metástasis hepáticas y del compromiso vascular local

• Etapificación


DIAGNÓSTICO • TAC:


DIAGNÓSTICO • CP-RMN:

• Precisión anatómica

• Sensibilidad 95%: dilatación VB

• Rendimiento = ERCP

• Indicada en casos de ictericia obstructiva distal, sin masa visible en TAC y/o ECO, en casos con hallazgos atípicos o cuando se sospeche presencia de enfermedad benigna

Aplicaciones clínicas de la Colangiopancreatografía por Resonancia Magnética. Radiología. 2007; 49(6): 389-396.

DIAGNÓSTICO

Aplicaciones clínicas de la Colangiopancreatografía por Resonancia Magnética. Radiología. 2007; 49(6): 389-396.

DIAGNÓSTICO

• Endoscopía digestiva alta:

• Tumores primarios de duodeno y ampolla

• Compromiso de duodeno 2º a tumores de cabeza de páncreas y vía biliar distal

• Permite obtener muestras histológicas en forma rápida y con baja morbilidad asociada

Adenocarcinoma Primario de Intestino Delgado. Cirugía Española. 2009; 1000-1016.

DIAGNÓSTICO

• ERCP:

• Dudas diagnósticas con ECO y/o TAC, especialmente en VB no dilatada

• Diagnóstico diferencial: • pancreatitis crónica

• tumores papilares intraductales del páncreas

• Terapéutico


DIAGNÓSTICO • ERCP:

Multiple imaging techniques in the diagnosis of ampullary carcinoma.

Hepatobiliary Pancreat Dis Int，Vol 7，No 6 • December 15，2008

DIAGNÓSTICO

• Ecoendoscopía: • Permite diagnosticar

lesiones pequeñas (< 2 cm), no diagnosticadas por otros métodos

• Etapificación (80%) • Altamente sensible en

visualizar estructuras de la región ampular

• 100% de especificidad para descartar infiltración de los vasos porto-esplénicos

• Guía PAF


DIAGNÓSTICO

• Biopsia percutánea con aguja fina:

• Pacientes irresecables para certificar el diagnóstico. Ej: linfoma pancreático

• Diagnóstico diferencial

• S 80-90% - E 98 -100%

• Biopsia por Ecoendoscopía

• S 85-90% - E 100%


DIAGNÓSTICO

• Laparoscopía:

• Detecta metástasis pequeñas en la superficie hepática, peritoneal y en el omento


TRATAMIENTO

• Curativo

• Paliativo

• Criterios de irresecabilidad:

• Ascitis

• Enfermedad metastásica

• Obstrucción completa de los vasos mesentéricos superiores, vena porta y tronco celíaco


TRATAMIENTO CURATIVO

• 1ª duodenopancreatectomía: Kausch, (1912)

• Operación Whipple (1935) • Cabeza de páncreas

• Duodeno

• Antro gástrico

• Colédoco

• Vesícula biliar

• Resección ganglionar

• Mortalidad: 3 - 5% / Morbilidad 30- 40%

Classic v/s pylorus preserving Whipple prodecure. Vol. 4, N°5. 2000.

Operación Whipple • Técnica quirúrgica:

• Lap. subcostal bilateral

• Exéresis en bloque

• Anastomosis

• La preservación de píloro (Traverso y Longmire, 1978) • No cambia la sobrevida.

• Reduce el tiempo operatorio

• Reduce pérdida sanguínea

• Retardo en el vaciamiento gástrico

Duodenopancreatectomía cefálica en tumores periampulares. Cir.Esp.2008;83(4): 186-93.





Pancreatoyeyunal (T-T /T-L) v/s

Pancreatogástrica (T-L)




Pancreatogástrica (T-L) Hepáticoyeyunal (T-L)




Pancreatogástrica (T-L) Hepáticoyeyunal (T-L)

Gastro-duodenoyeyunal (T-L)


• Lap. subcostal bilateral

• Exéresis en bloque

• Anastomosis

• La preservación de píloro (Traverso y Longmire, 1978) • No cambia la sobrevida.

• Reduce el tiempo operatorio

• Reduce pérdida sanguínea

• Retardo en el vaciamiento gástrico


Operación Whipple

• Complicaciones:

• No Qx: • Cardiovasculares

• Pulmonares

• Renales

• Qx: • Fístulas (pancreáticas, biliar, intestinal)

• Retardo vaciamiento gástrico

• Hemoperitoneo

• Colecciones intrabdominales

• Pancreatitis

Pancreatico yeyunostomía ducto-seromuscular. Vol 61, N°2. 2008.

Operación Whipple

Tumores Periampulares. Hallazgos y resultados en 21 casos resecados. Cuad. Cir. 2006; 20: 21-27.


• Operación Whipple → Laparoscópica

• 1994 Gagner y Pomp,

Pancreatoduodenectomía totalmente laparoscópica: técnica quirúrgica y experiencia inicial.

Rev.Chi.Cir. Vol. 61. Nº1. 2009; 33-38.


• Operación Whipple → Laparoscópica

Pancreatoduodenectomía totalmente laparoscópica: técnica quirúrgica y experiencia inicial.

Rev.Chi.Cir. Vol. 61. Nº1. 2009; 33-38.


• Ampulectomía T-D (Halsted 1899)

• Mortalidad: <1% / Morbilidad: 0-25%

• Complicaciones < Whipple

• Recidiva: 5 - 30%

• Problema: obtener margen suficiente

• Requiere seguimiento endoscópico



• Ampulectomía Endoscópica (1988)

• Adenomas ampulares y Ca ampolla Tis

• Mortalidad: 0-1% / Morbilidad: 12%

• Recurrencia: 30%

• Requiere seguimiento endoscópico

• Complicaciones: pancreatitis, sangrado, perforación, colangitis.

Tumores ampulares. Comunicación de un caso y revisión de la literatura. Cuad.Cir. 2008; 22:30-35.


• Ampulectomía Endoscópica

The managment of Tumors of the Ampolla of Vater by local resection. Annals of Surgery. Vol 224. Nº5, 621-627.

TRATAMIENTO CURATIVO • Tratamiento adyuvante:

• Radioquimioterapia no ha demostrado ventaja

clara

• Qt 5-fluoracilo en Tu resecados con ganglios (+) a

demostrado un mejor control regional, pero no

cambia la sobrevida a largo plazo

• Gencitabina: mejores resultados que el 5-Flu en

adenocarcinoma avanzado de páncreas

Arch. Surgery. 2007. March; 142(3); 285-288.

TRATAMIENTO PALIATIVO

1. Manejo de la ictericia

2. Obstrucción duodenal

3. Manejo del dolor

• Opciones

Qx agresivo Qx conservador

Resectivo y/o derivativo Endoscópico o percutáneo


MANEJO DE LA ICTERICIA • Resectivo: pancreatoduodenectomía

• Derivativo: • Externo: sonda T

• Interno: • anastomosis colecistoentéricas

• anastomosis coledocoentéricas

• anastomosis hepaticoentéricas

• Indicaciones: • Sobrevida proyectada > 6 meses

• Pacientes con bajo riesgo Qx

• Irresecabilidad por extensión local


MANEJO DE LA ICTERICIA

Palliative surgical by-pass for unresectable periampullary carcinoma.

Hepatobiliary Pancreat Dis IntVol 7. Nº 3 • June 15. 2008


• Endoscópico → ERCP

• Indicaciones:

• Sobrevida proyectada < 6 meses

• Pacientes añosos o de alto riesgo Qx


ERCP: stent


ERCP: papilotomía



• ERCP → Complicaciones:

Precoces Tardías

colangitis colecistitis

pancreatitis perforación duodenal

perforación VB migración

fractura

oclusión


MANEJO DE LA O. DUODENAL

• Qx: Gastroyeyuno anastomosis

• Tratamiento endoscópico:

• Ablativo con láser

• Prótesis autoexpandibles


MANEJO DE LA O. DUODENAL


MANEJO DEL DOLOR

• Aines u opiáceos

• Vía de administración

• Ablación quirúrgica o química del plexo celiaco

• Radioterapia externa en el control del dolor por invasión tumoral

• Antidepresivos, psicoterapia


PRONÓSTICO

• Sobrevida a 5 años • Ca. Ampolla 50 %

• Ca. Duodeno 40 %

• Ca. Colédoco distal 30 %

• Ca. Cabeza < 5 %

• Variables pronósticas • Tamaño del tumor (< 3 cm)

• Compromiso regional linfonodal

• Márgenes positivos

• Grado de diferenciación

Cameron: Current Surgical Therapy. 8th ed Copyright © 2004 Mosby, Inc.

FIN..

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