TV y prevención de muerte súbita: aspectos … Novas guias ESC 2015 TV y prevención de muerte súbita: aspectos novedosos 2006-2015 Óscar Alcalde Unidad de arritmias Servicio de

Cardioactualidad Novas guias ESC 2015

TV y prevención de

muerte súbita: aspectos novedosos 2006-2015

Óscar Alcalde

Unidad de arritmias

Servicio de Cardiología

Hospital del Mar

2006 - 2015 sí,… pero no

•Casi 9 años para una nuevas guías de TV (pese al whatsapp)

•2009 y 2014 documento de consenso TV

•2012 recomendaciones de DAI, CRT y MCP

•Guías de MCP y CRT 2013

•Registros y estudios de ablación TV

•Comparada con guías de FA (2009-10-13-14)…….

•87 pag, 810 ref, intentare que no sea un Coñazo IIa Evidencia

C

Índice • Epidemiologia –etiología

• Estudio autópsico-genético-familiar

• Manejo TV

• TV C isq: aguda/subaguda/crónica manejo y estratificación

• Disfunción ventricular: Prof 1ª-2ª y CRT

• Miocardiopatias: MCD, MHO, DAVD, Miocarditis

• Canalopatias: QT-Brugada, catecolaminergica

• TV idiopáticas: Tractos de salida-Fascicular



• Manejo TV






Epidemiologia-etiologia

• Ms 25% de las muertes cardiovasc

• Causas

• Jovenes <40 a :

»canalopatias, miocardiopatias, miocarditis,

drogas

• Adultos:

» isquemia, insf cardiaca

–Desconocidas

Riesgo de MS

• 50% MS sin cardiopatia

previa conocida, – de esos mayoría son isq

silente/oculta

• Fact riesgo + predisposición

genética

• Valorado muuuuuchas

cosas, pero solo FE<30%

en isq

• Fact de riesgo específicos

de cada patología

Screening con

sospecha o

TV

documentada

s • ECG/Holter/ILR/ergo/Eco

I

• KT si riesgo

moderado/alto CIsq IIA

• EEF: IM previo o alt

estructural y síntomas

• EEF: displasia vs TV

TSVD

EEF en estudio TV y MS

• Inducción TV en 42% casos de sincope + Bloq rama +

FE<45%

• Útil sobre todo en isq, cierto papel en DAVD y M dilatada

• No papel en MHO, canalopatias

• Pero el VPN no es alto , hay abundantes falsos

negativos



• Manejo TV






Autopsia

• Recomendando en MS

• Examen

histologico/sangre y

tóxicos

• Analisis génetico si se

sospecha canalopatia o

cardiomiopatia , explica

15-25% MS IIa

• Autopsia blanca 2-54%,

estandarizar protocolos

Familiares de MS

• Estudio general

• Estudio genético si sospecha de algo especifico

• Derecho a saber



• Manejo TV






Fármacos

en TV

TTO F en TV

• Bbloq: reduce EEVV, TVNS y MS

–Pero en C Isq con edad >70 a, Fc >110 lpm, PAs < 120

mmHg los Bbloq aumentan la mortalidad

• Amiodarona

–No beneficio en FE<35%, pero tampoco riesgo

SCD.HeFT

–Por cada 1000 ttos amio: previene 5 muertes globales,

24 muertes cardiovasculares y 26 M súbitas. RAR 1.5%

• Sotalol: efectivo en TV y C isq pero no en IC, no aumenta

superv y aumenta riesgo

• Evitar Clase Ic

Dispositivos en pac con TV

• DAI beneficio indudable, pero poco uso por COSTES… y

• A 12 años:

–20% Descargas inapropiadas

–6% infecciones

–17% fallo electrodo

Prev 2ª • FV/TV no

tolerada de

causa no

reversible – 28% M global

– 50% M arritm

– Beneficio FE 20-

34%

• TVMS

recurrente pese

a FE normal

• Amiodarona si

DAI no

disponible o

contraindicado

DAI subcutáneo

• Alternativa si

–No MCP, TRC

o ATP

–Si acceso

dificil,

extracción por

infección o

jóvenes

Chaleco

Desfi

Público

Manejo agudo TV: F

• 1ª línea CVE ( sea bien tolerada o no )

–2 Proca o fleca considerar si no hay IC o Isq aguda

• 3 Amiodarona si IC o Isq aguda

–4 Lidocaina efecto moderado

• 50-70% eficacia

• + efectiva en

Cisq

• No demostrado q

reduce

mortalidad

• Curativo en TV

idiopática 90-

99%

• Sube mucho la

indicación

ablación

Manejo agudo TV : Abla



• Sospecha o TV documentada






TV en C isq aguda

• KT precoz, abrir todo

• Asistencias

• Bbloq, amiodarona,

CVE, electrolitos, KT,

ajustar DAI previo

• Chaleco si Fact riesgo

TV en C isq

aguda

TV en C isq aguda • Ablación en TV

recurrente pese a

revasc y tto

• Sobre estimulación

• Lidocaina IIb

• NO Antiarritmico profiláctico

• No DAI < 40d IAM

• EEVV o salvas TVNS no tratar a no ser que sean

• HMCAmente comprometedoras o

• TV o FV de repeticion,

• en ese caso amiodarona, bbloq , sedación y revisar

isquemia/KT

TV en C isq aguda

Estratificación riesgo precoz post IAM

• EEF ??

• Repetir Eco y

estratificar riesgo

• Test no invasivos

no útiles

• Si riesgo Chaleco

?

C Isq crónica y FE

conservada

–prev 1ª en estudio PRESERVE-EF ( valor del EEF??,

…)

–Prev 2ª: TVNS/ sincope/tolerancia /MS

• Amiodarona IIb alivia síntomas pero no cambio

mortalidad

• EEF estratifica riesgo

• Ablación alivia , pero guías recomiendan DAI









DAI FE & Prof 1ª

• No evidencia en CF I ni en FE >40%

• Valorar en pre TX

FE & Prof 1ª y CRT CF III-

IV • FA

–Si se necesita pacing o

cumple otros criterios TRC

–FALTA BRIHH

• BRIHH > 130

ms

• No BRIHH

>150

FE & Prof 1ª y CRT CF I

FE & TVMS

• Eficacia ablación

50%

• Si ablación por

TVMS con sustrato:

DAI

• Si FE <45%

• Aunq sea 1º ep

• Equipara Amio y

Ablac









MC Dilatada • Prof 2 reduc 31% xe no signif

Prof 1 Metanalisis favorable

• LMNA + 2 (FE<45% , TVNS,

men)

• Ablación 20% eficacia (TVRR)

IIb

• RM realce tiene valor pero …??

• QRS fragmentado o alter T ??

• F y dilatada o EEF ?

M Hipertrófica • Usar la calculadora , pero ….??

• Amio + bbloq

• Qx o alcohol no reduce riesgo de

MS

• NO EEF aunque sincope ( no

ayuda )

DAVD poco

cambio • No deporte

• Bbloq clase I, amio Clase II

• EEVV con morfologia BRIHH (OJO)

• Terapia Dai

–Apropiada 9.5% /año

–Inapropiada 3.7%/año

• Dificultades electrodo 18%

• Fact riesgo: TV, sincope, AF, enf

difusa de VD, realce gadolinio,

afectación VI, EEF+

• Prof 1ª : sincope , valorar otros FR

Miocarditis

Otras miocardiopatias

• Restrictiva, no compactada, amiloidosis,…

• SE tratan como M dilatada

–DAI en prof 2ª tras TV con inestabilidad y

supervivencia esperada > 1 a

–DAI prof 1ªFE deprimida

• Escasos datos y mal pronóstico global

• Chagas DAI si FE <40% clase IIa







• Canalopatias: QT, Brugada, catecolaminergica


Sd QT largo

• Cambio criterios DX

Previamente QTc>500 q es

el criterio de riesgo de MS

• Evitar triggers

• Bbloq a todos ( Fleca

LQT3)

• DAI si MS o si sincope

pese Bbloq o alto riesgo

especifico

QT corto

Brugada

• DX con patron en 1 deriv

suficiente para DX

• Triggers: Fiebre, alcohol,

comidas copiosa, post

esfuerzo

• TTO F : Isop o quinidina

• EEF indeterminado ??

TV catecolaminérgica

• Evitar ejercicio y stress

• BBLoq a todos (incluso portadores asint

IIA)

• Dai si MS, sincope o TV bid pese a Bbloq

• Flecainida: tto adyuvante

• Simpatectomia Iib

• EEF no indicado







• Canalopatias: QT, Brugada, catecolaminergica


TV tracto

salida • TSVD ablación si

sintomas o disfunción

con o sin F previos

• TSVI ablación si

sintomas o disfunción

TRAS haber probado F

• F : Bbloq o Fleca/Propa

TV

idiopática • Fasciculares

• 1º Abla/F

• Musc papilar o anillos Mi o Tri

• 1ºF 2º Ablación

Novedades

“Mis novedades” 1. Estudio genético o familiar si hay una sospecha

2. F: Bbloq/amiodarona, pero OJO

3. Indicación de DAI si TVMS y cardiopatía estructural pese a

FE N

4. Introducción DAI subcutaneo/Chaleco/Desfi público

5. Manejo agudo: CVE, Proca/Fleca, Amio,…..Lido ; Revasc y

Ablac

6. Ablación en C isq, en dilatada dudoso

7. Cambio DX QT largo

8. Flecainida sube de nivel ( QT 3, TSV, TV fase aguda sin IC

ni isq, TV catecolaminergica,…)

9. TV TSVD o fascicular ablación precoz sin F previos

Muchas gracias

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