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Guía para el Tratamiento del Paciente con Diabetes:

UNA CAJA DE HERRAMIENTAS

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Introducción



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Introducción

La prevalencia de la Diabetes mellitus tipo 2 (DM2) se ha incrementado dramáticamente en las últimas cuatro décadas. De 108 millones de individuos con DM2 registrados a nivel mundial en el año de 1980, se ha multiplicado casi cuatro veces para el 2014 a aproximadamente 422 millones de personas, representando una prevalencia de 8,5%. Asimismo, se estima que anualmente, alrededor de 1,5 millones de muertes son directamente producidas por la DM2 y hasta 2,2 millones son atribuibles a alguna forma de hiperglucemia.1,2

Ante este alarmante incremento mundial de la prevalencia de pacientes adultos con Diabetes tipo 2, así como el pobre control glicémico que tienen muchos de estos pacientes, que los hace susceptibles a un aumento en complicaciones sistémicas, incapacidad y/o muerte; destaca la necesidad urgente de generar intervenciones innovadoras y multidisciplinarias que aborden al paciente con diabetes de una manera integral para mejorar su calidad de vida.

Por ello, en el 2011, bajo el liderazgo de la International Community Foundation (ICF) y con el apoyo financiero de Qualcomm® Wireless Reach™, se estructuró un proyecto de investigación binacional y multisectorial que buscaba analizar cómo el modelo de atención crónica, en conjunto con acceso inalámbrico 3G a Internet, se puede utilizar en el manejo de pacientes adultos con Diabetes tipo 2, para mejorar la atención del paciente en comunidades marginadas.

El estudio denominado Dulce Wireless Tijuana (DWT) se condujo en la Unidad Médica Familiar #27 (UMF 27) del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS) ubicada en Tijuana, México, en colaboración con Scripps Whittier Diabetes Institute en San Diego, la Facultad de Medicina y Psicología de la Universidad Autónoma de Baja California (UABC) y Fronteras Unidas Pro Salud, entre otros actores claves. Se sometió y aprobó el proyecto por los Comités de Bioética del IMSS y UABC y se inició la investigación en el 2012. Los resultados finales del estudio se publicaron en el 2016 en la revista científica Diabetes Technology & Therapeutics.

A. Contexto global y nacional

• Las enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), incluyendo la diabetes, son la causa principal de muerte a nivel mundial.3

• En México, la mayoría del gasto en atención y tratamientos médicos se dirige a combatir las ECNT. Dentro de las ECNT, la diabetes tipo 2 es la primera causa de morbilidad-mortalidad en el país y representa una enfermedad de alto costo para los sistemas de salud, con un gasto de 370 billones de dólares al año, que se estima alcanzará los 490 billones de dólares para 2030.4,5

• Dada la magnitud del problema en términos de la cantidad de gente afectada y de su tasa de crecimiento, las ECNT, en especial la Diabetes tipo 2, se consideran una emergencia médica debido a las presiones que ejercen en el sistema de salud del país; ya que se estima que para el año 2035 afectará a casi el 20% de la población adulta mexicana, lo que representará un gasto extraordinario para el sistema de salud del país.6

• Entre todos los países de la Organización para la Cooperación y Desarrollo Económico (OCDE), México posee el porcentaje más alto de la población entre 20 y 79 años de edad con diabetes.7 La Federación Internacional de la Diabetes estima que los casos para este grupo de edad en México aumentarán de 8.7 millones en el 2013 a 15.7 millones en el 2035.8

• Como parte del Plan de Desarrollo Nacional 2013-2018, la Secretaría de Salud de México lanzó una Estrategia Nacional para la Prevención y el Control del Sobrepeso, la Obesidad y la Diabetes.



Introducción



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B. Propuesta de solución

El estudio DWT funcionó al consolidar y centralizar la información de los pacientes con diabetes, así como llevar educación sobre diabetes a las comunidades por medio de tecnologías inalámbricas 3G y sesiones educativas comunitarias. Los pacientes, los promotores (trabajadores de salud comunitarios), los enfermeros y los médicos accedían a un sistema diseñado específicamente para el estudio, a través de dispositivos móviles, tales como teléfonos celulares y computadoras portátiles habilitadas con tarjetas celulares 3G.

DWT utilizó tecnologías inalámbricas para adaptar el modelo de atención crónica del Project Dulce™ y el programa educativo Diabetes Among Friends (Diabetes entre amigos) de Scripps Whittier Diabetes Institute, en el cual los enfermeros trabajan de cerca con un grupo interdisciplinario de médicos en la clínica y con promotores de salud quienes ofrecen asistencia en la comunidad.

La tecnología permitía la operatividad del proyecto mediante:

• La generación del expediente médico electrónico de tratamiento de la diabetes. El personal médico podía localizar y recibir acceso confidencial a la información médica de los pacientes en la base de datos del estudio, a través de una computadora de escritorio o portátil, en cualquier momento y lugar, utilizando tecnologías inalámbricas 3G.

• La administración de recordatorios para los pacientes. El personal médico administraba los datos médicos y los recordatorios a los pacientes utilizando una aplicación web personalizada. El sistema enviaba recordatorios automáticos a los pacientes por SMS.

• El uso del glucómetro MyGlucoHealth. Las lecturas de glucosa en sangre eran ingresadas por los promotores en el sistema del estudio DWT para supervisar el control de los pacientes en el grupo de tecnología e intervenir en caso necesario.

• Acceso a contenido sobre atención de diabetes. Los pacientes utilizaban teléfonos móviles 3G para acceder a vídeos educativos sobre temas importantes de autocontrol de diabetes a través de una aplicación móvil.

• Encuestas interactivas. La aplicación móvil en los teléfonos 3G permitía a los pacientes enviar un cuestionario para supervisar la manera en que estaban controlando su diabetes. Las respuestas de los pacientes se enviaban a través de sus teléfonos móviles 3G y se ingresaban de inmediato en la base de datos, lo que permitía al personal médico consultarlos y revisarlos al instante.

• Sistema de notificaciones y alertas. Los promotores, enfermeros y médicos que participaron en el estudio enviaban mensajes de voz y texto a los pacientes. Las alertas se enviaban al personal médico cuando los pacientes informaban niveles sumamente fuera de rango o cuando el sistema detectaba la falta de asistencia a las citas, pruebas o sesiones educativas. Dichas alertas aparecían en la base de datos del personal médico para su revisión y seguimiento inmediato.

El sistema desarrollado para la implementación del estudio DWT y cuyos resultados se encuentran en esta Caja de Herramientas, cumplió con los requerimientos del estudio en términos de funcionalidad. Sin embargo, no fue diseñado para ser implementado posteriormente en otros sistemas de salud y fue necesario crear una versión nueva que cumpliera con ese requerimiento y algunas otras funciones. El avance de las tecnologías móviles inalámbricas permite el desarrollo de aplicaciones con mejores funcionalidades y gracias a ello, fue posible crear una aplicación en Android que retoma las características de la aplicación móvil utilizada en DWT.

Detalles de la segunda versión del sistema, la aplicación basada en Android y las características generales de implementación tecnológica para replicar el proyecto DWT se encuentran en la sección de “Tecnologías Móviles” de esta Caja de Herramientas.

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El protocolo del estudio clínico fue aprobado por el IMSS y la intervención inició en enero de 2012. Un total de 301 pacientes participaron en el estudio, quienes fueron asignados aleatoriamente a uno de tres grupos: a) 101 pacientes participaron en el grupo de control (GC), b) 99 en la intervención clínica del Proyecto Dulce (PD), y c) 101 participaron en la intervención clínica del Proyecto Dulce más tecnología móvil 3G (PD-T).

Uso de tecnología móvil en el estudio DWT de 2012 (Figura 1)

• Conectividad móvil de banda ancha a través de los servicios 3G BAM de Iusacell (ahora AT&T).

• Teléfonos Celulares 3G.

• Aplicación móvil de Iusacell basada en Brew®, que transmitía los datos de los pacientes en tiempo real.

• Glucómetros de Entra Health para ingresar los niveles de glucosa de los pacientes en el sistema del estudio

Figura 1- Esquema funcional de tecnología móvil creado para DWT en 2012

Socios que participaron en el estudio

• Unidad Médica Familiar #27 del Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Institución pública mexicana de atención médica primaria en Tijuana, que fue sede principal de la implementación y operación del estudio, brindando atención y seguimiento a los pacientes.

• Fronteras Unidas Pro Salud. Organización sin fines de lucro en Tijuana, que coordinó a las promotoras y dirigió las actividades de asistencia comunitaria en las zonas de escasos recursos.

• International Community Foundation (ICF). Fundación pública con sede en San Diego, que fungió como el agente fiscal y coordinó a los socios del estudio, supervisó las evaluaciones, desarrolló y supervisó el plan de sustentabilidad financiera y promovió el financiamiento privado e internacional.

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• Facultad de Medicina y Psicología de la Universidad Autónoma de Baja California (UABC). Institución pública de educación superior en Tijuana, que supervisó los aspectos académicos, de evaluación y análisis estadístico de resultados del estudio DWT y brindó apoyo administrativo.

• Scripps Whittier Diabetes Institute (SWDI). Institución privada de salud ubicada en San Diego, que ofreció capacitación en diabetes siguiendo el exitoso modelo de atención crónica del Project Dulce™ y el programa educativo Diabetes Among Friends (Diabetes entre amigos).

• Entra Health Systems. Empresa privada internacional que suministró los glucómetros MyGlucoHealth y tiras reactivas que los pacientes utilizaron para apoyar las pruebas y el control médico en línea.

• Iusacell (ahora AT&T). Empresa privada internacional, que donó los dispositivos y aplicaciones móviles y proporcionó la conectividad 3G.

• Qualcomm® Wireless Reach™. Iniciativa estratégica de Qualcomm que brinda tecnología inalámbrica a comunidades estructuralmente vulnerables en diferentes sitios del mundo, que fue la principal fuente de financiamiento del estudio.

Resultados principales, trascendencia e impacto

Los resultados finales del estudio DWT se publicaron en abril de 2016 en la revista científica Diabetes Technology & Therapeutics y mostraron una reducción significativamente mayor en los niveles absolutos de hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) desde el inicio hasta los meses 4 y 10 en el grupo PD-T (-3.0%) y en el grupo PD (-2.6%) respecto al grupo de control (GC) (-1.3%). Los grupos PD-T y PD también presentaron una mejora significativa en el conocimiento sobre diabetes comparado con el GC (P < 0.05 para ambos).9 Al inicio del estudio, no se detectaron diferencias entre los pacientes de los tres grupos. Como se puede apreciar en los resultados previamente señalados, el análisis del mes 10, evidenció que tanto los pacientes incluidos en el grupo PD-T como los pacientes que participaron en el grupo PD, registraron mayor descenso de la HbA1c, comparado con el grupo de control (Fig. 3 en el estudio publicado).

Los resultados positivos del estudio sugieren que integrar educación impartida por pares, coordinación de enfermeros y tecnología inalámbrica 3G es un método eficaz para mejorar la evolución clínica de los pacientes con Diabetes tipo 2 en las poblaciones de alto riesgo.

C. ¿Qué es la Caja de Herramientas de Dulce Wireless Tijuana?

Los resultados obtenidos del estudio DWT fueron tan significativos que la empresa Qualcomm decidió apoyar una segunda fase para la elaboración de esta caja de herramientas (CH) como un recurso de consulta amigable disponible en línea.

La CH busca proporcionar información actualizada a todos aquellos profesionales de la salud y promotoras en diabetes, en lo que concierne al abordaje integral de un paciente adulto con Diabetes tipo 2. Tiene como propósito ser una guía dinámica de replicación de las mejores prácticas utilizadas en el estudio DWT y está dirigida a profesionales de la salud, educadores en salud, dietistas, administradores de salud, instancias gubernamentales y organismos de la sociedad civil (OSCs), que deseen o necesiten implementar una estrategia para combatir eficazmente la epidemia de la Diabetes tipo 2 a través de un método o modelo con resultados clínicos satisfactorios y demostrados.

Aquel profesional o entidad de salud que decida seguir esta guía de replicación estará en posibilidades de implementar un modelo de atención a pacientes con Diabetes tipo 2 que integra tecnologías móviles inalámbricas, educación y atención comunitaria y que ha demostrado ser eficaz en la disminución de los niveles de HbA1c.

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La Caja de Herramientas contiene:

• Antecedentes.

• La publicación del estudio clínico del proyecto Dulce Wireless Tijuana que da sustento científico a esta CH.

• Un resumen ejecutivo del análisis cualitativo de la percepción del uso del auto-monitoreo de glucosa sanguínea (AMGS) y herramientas de tecnología móvil en los pacientes del proyecto Dulce Wireless Tijuana, desarrollado paralelamente al estudio cuantitativo ya publicado.

• Un resumen ejecutivo del estudio de Costo-efectividad como resultado del proyecto DWT.

• Necesidades operacionales del modelo DWT.

• El modelo crónico de atención al paciente (Médico-Enfermera-trabajadora social-Promotora), importante para el logro de las metas personales de mejoría en cada paciente con Diabetes tipo 2.

• Descripción del uso de la tecnología móvil y los requerimientos para su instalación y mantenimiento.

• El programa académico de actualización en Diabetes tipo 2 dirigido a los profesionales de la salud y sustentado en las recomendaciones de la Asociación Americana de Diabetes.

• Liga a Scripps Whittier Diabetes Institute para acceder al programa de licencia, para el acceso a capacitaciones al profesional y curriculum para promotoras “Diabetes entre amigos.”

• Videos educativos dirigidos a los pacientes sobre temas como:• Uso de Glucómetro. Su importancia para el control de la glucemia.• Insulina. Aplicación, conservación e indicaciones del uso de la insulina.• Metas de control. Mantener cifras satisfactorias de glucemia, HbA1c y colesterol, así como

el control de la presión arterial.• Nutrición. Identificar alimentos saludables, conteo de carbohidratos y el plato del bien

comer.• Lectura de etiquetas. Identificar porciones, calorías y cantidades de carbohidratos y grasas.• Mensajes motivacionales basados en las teorías conductual y cognitivo emocional, así

como en la psicología del mexicano, que funcionan como recordatorio al paciente de la necesidad del autocuidado y disminución de los factores de riesgo.

1 Cordero,L.C.A.,Vásquez,M.A.,Cordero,G.,Álvarez,R.,Añez,R.,Rojas,J.,&Bermúdez,V.(2017).Prevalenciadeladiabetesmellitustipo2ysusfactoresderiesgoenindividuosadultosdelaciudaddeCuenca-Ecuador.AvancesenBiomedicina,6(1),10-21.

2 WorldHealthOrganization,editor.Globalreportondiabetes.Geneva,Switzerland:WorldHealthOrganization;2016.86p.[GoogleScholar]3 WorldHealthOrganization,editor.Chronicdiseasesandhealthpromotion.http://www.who.int/chp/en/4 Ramírez-Hinojosa,J.P.,Zacarías-Castillo,R.,Torres-Tamayo,M.,Tenorio-Aguirre,E.K.,&Torres-Viloria,A.(2017).Costoseconómicosenel

tratamientofarmacológicodelpacientecondiabetesmellitustipo2.EstudiodepacientesenconsultaexternademedicinainternadeunhospitaldesegundoniveldelaCiudaddeMéxico.Salud Pública de México,59(1),6-7.

5 Olaiz-FernandezG,Rivera-DommarcoJ,Shamah-LevyT,RojasR,Villapando-HernándezS,Hernández-AvilaM,Sepúlveda-AmorJ.(2006).ENSANUT.Cuernavaca,México:INSP.

6 InternationalDiabetesFederation(IDF),2013,“IDFDiabetesAtlas”,disponibleen:https://www.idf.org/sites/default/files/EN_6E_Atlas_Full_0.pdf,y“WorldBankPopulationEstimatesandProjectionsforMexico”,disponibleen:http://datatopics.worldbank.org/hnp/popestimates.

7 OrganizationforEconomicCo-operationandDevelopment(OECD),2011,“HealthataGlance2011”,disponibleen:http://www.oecd-ilibrary.org/social-issues-migration-health/health-at-a-glance-2011_health_glance-2011-en.

8 InternationalDiabetesFederation(IDF),2013,“IDFDiabetesAtlas”,disponibleen:https://www.idf.org/sites/default/files/EN_6E_Atlas_Full_0.pdf9 “DulceWirelessTijuana:ARandomizedControlTrialEvaluatingtheImpactofProjectDulceandShort-TermMobileTechnologyonGlycemic

ControlinaFamilyMedicineClinicinNorthernMexico”.Diabetes Technology and Therapeutics Journal,abrilde2016,disponibleen:http://online.liebertpub.com/doi/pdfplus/10.1089/dia.2015.0283

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