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Una contribución de la
medicina de familia al
mantenimiento de la
continuidad asistencial de
los pacientes complejos
José Ramón Vázquez Dí[email protected]
Unidad de Medicina de Familia y Comunitaria“La Laguna Tenerife – Norte”
Servicio Canario de la Salud
Consejería de Sanidad
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
ComplejidadContinuidad
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
Complejidad
Comorbilidad Estadío de
la enfermedad Dificultad
diagnóstica
Polimedicación
Las intervencionesterapéuticas
El nº de médicos implicados
La capacidad del paciente
Incapacidad ydependencia
Apoyo sociofamiliar
Afrontamiento
Cumplimiento
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
Fumadora activa
Insomnio
Trastorno dela conductaalimentaria
PoliartralgiasNeuropatía
pacientecrítico
Desnutrición
Claudicación intermitente
Hipotiroidismo
EPOC
Mujer 69 añosIR grave
UVINeumonía
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
Fumador activo
Epoc
Hiperuricemiaaisntomática
Vive solo
Probable hepatopatía
Riesgo de Incumplimiento
Tto.
Etilismo
TBC
Varón de 54 años
ingresado en pisq por
esquizofrenia
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
Hipoglucemias frecuentes
AlteraciónPáncreas exocrino
Controles enNeumo
EndocrinoDigestivo
Curas: retirada puntos
reservorio
Manejo de reservorio vía
central
Medicación Iv
DM Tipo 1
Mujer 21 añosFibrosisQuística
Inf. Resp.
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
Riesgo de incumplimiento
Tto.
Necesidad de tto
directamenteobservado
Bajos recursos económicos
Necesidad de estudio de contactos
Hacinamiento en vivienda
No médico asignado
Extranjero:No trabajoPide en lossemáforos
Varón de 34TBC pulmonarMulti-resistente
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
Geriatric assessment in frail elderly people
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
Continuidad: La relación entre niveles
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
Una respuesta
local a un
problema global
AtenciónPrimaria
RedSociosanitaria
Familias
Hospital
¿Cómo lo hace?
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
Mejorar las condiciones para la reinserción
social/familiar de los pacientes ingresados, y
Garantizar la continuidad de los cuidados a
los pacientes tras el alta.
¿Cuales son sus objetivos?
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
ActividadActividad clínicaclínica Forma parte del proceso de Forma parte del proceso de
hospitalización del HUC hospitalización del HUC AAyyudauda: Integra y Coordina lo : Integra y Coordina lo
asistencialasistencial
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
Sub-proceso Spica
Atención domiciliaria
Atención al anciano
Atención a terminales
Proceso de hospitalización:Planificación del alta
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
ActividadActividad clínicaclínica Forma parte del proceso de Forma parte del proceso de
hospitalización del HUC hospitalización del HUC AAyyudauda: Integra y Coordina lo : Integra y Coordina lo
asistencialasistencial
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
• ¿Cómo trabaja Spica?– Identificando precozmente a los
“pacientes problema”
– Valorando globalmente al paciente
– Gestionando toda la información disponible sobre él
– Colaborando con los agentes implicados
¿A qué pacientes atendemos en Spica?: A los más necesitados ‘(·¿·)’
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
¿A qué pacientes ve Spica?:1. A los que los médicos del hospital o de AP nos señalen:
InterconsultaInterconsulta, 2. A los que la literatura ha identificado como de mayor necesidad:
– Con pluripatolgía – Enfermedad terminal– Malnutridos – Dependientes y/o de atención domiciliaria– Con deterioro cognitivo (moderado o severo)– Que reingresan y/o ya han sido Spica– Con depresión y/o con mala autopercepción de salud– Con déficit auditivo o visual severo– Con antecedentes de caídas en los últimos 3 meses – Que viven solos / deficiente apoyo familiar
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
Coordinación
Interdisciplinar
Intersectorial
Integración
Vertical
Horizontal
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
Servicio deAdmisiones
Solicitud deInterconsulta
¿Cumplecriterios?
1ª visita:Valoración
Integral
SiSi
No entra en programasalvo cambio de
situación
Cambio enla situación de
riesgo
NoNo
Selección:Entra en programa
NoNo
SiSi
Informar a su médicoy/o enfermero de su
situación de INGRESO Y RIESGO
Anotación en historia en hoja específica la situación de RIESGO einclusión en programa
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
Exploración sociofamiliar
1956
AsunAV-1
56
1931
Demenciamixta
81
1921 - 2005
84
1956
Antonio
56
1992
Diego
20
1996
Irineo
16
1957
55
1961
51
2ª Visita Prealta:(72 hrs. previas al alta)BiomédicaValoración funcionalValoración nutricionalValoración cognitivaValoración emocionalValoración sensorialSalud autopercibida
¿Procede alta a domicilio?
Reevaluar propuestao derivación a
centro de crónicos
NoNo
Intervención:Planificación del
Alta
SiSi
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
• Tipos de actuaciones que se realizan:– Se fomenta e instruye para el autocuidado o
los cuidados en el medio familiar.– Se diseña, se inicia y se transfiere a AP un
plan de cuidados sanitarios en el ámbito familiar
– Se recaba la actuación de la red sociosanitaria cuando es necesaria.
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
InformaciónInformación InformaciónInformación CapacitaciónCapacitación CapacitaciónCapacitación Apoyo emocionalApoyo emocional Apoyo emocionalApoyo emocional FacilitaciónFacilitación FacilitaciónFacilitación CoordinaciónCoordinación CoordinaciónCoordinación
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
Efectos medidos:– Disminuye la estancia (ensayo pre/post)– Mejora la satisfacción de pacientes y
cuidadores (encuesta)– Bien valorado por los médicos de
atención primaria (grupo focal)
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
Ventaja de obtención de alta
Estancia (días)
2001751501251007550250
Venta
ja a
cum
ula
da d
e a
lta
6
5
4
3
2
1
0
Grupo
Intervención
Control
Efectos del Spica en la estanciaEfectos del Spica en la estancia
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
Efectos medidos:– Disminuye la estancia (ensayo pre/post)– Mejora la satisfacción de pacientes y
cuidadores (encuesta)– Bien valorado por los médicos de
atención primaria (grupo focal)
Subproceso de Integración y Coordinación AsistencialSubproceso de Integración y Coordinación Asistencial
