Unidad de Cuidados Intensivos PediátricosUnidad de Cuidados Intensivos PediátricosHospital Universitario AustralHospital Universitario Austral

Manejo Post-Operatorio de Manejo Post-Operatorio de Cirugía CardiovascularCirugía CardiovascularBajo Gasto CardíacoBajo Gasto Cardíaco

IC o Bajo DébitoIC o Bajo Débito

Definición:Definición: disminución del débito

cardíaco a niveles inadecuados para

las necesidades metabólicas de

organismo.

Signos ClínicosSignos Clínicos• Taquicardia• Cianosis y reticulado periférico.• Extremidades frías con retardo del relleno

capilar.• Ausencia o disminución severa de pulsos

periféricos.• Oliguria o anuria, • Hipotensión arterial con vasoconstricción

periférica• Congestión venosa pulmonar con edema de

pulmón, • Hepatomegalia, ascitis y derrame pleural.• Hipertermia rectal con hipotermia periférica

(diferencial > a 1ºC).

• Alteración residual quirúrgica - Ej. CIV residual, estenosis de tractos de salida, etc.

• Alteración residual anatómica o intrínseca - Ej. Ventrículo hipoplásico o miocardiopático, vasoespasmos coronarios, arritmias, hipertensión pulmonar, etc.

• Inadecuada sedación o analgesia y aumento del consumo de Oxigeno.

EtiologíaEtiología

Objetivos del TratamientoObjetivos del Tratamiento

– Aumento del débito cardíaco.

– Disminución del metabolismo y consumo de oxígeno.

TratamientoTratamiento• Mecánico:

–ECMO.• Farmacológico:

– catecolaminas: aunque aumentan el consumo de oxígeno miocárdico. –Inhibidores de la fosfodiesterasa: Milrinona. – Vasodilatadores vasculares – NPS.–Diuréticos de asa. –Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (crónico).

Disfunción de ventrículo izquierdoDisfunción de ventrículo izquierdo

• Es menos frecuente que la disfunción ventricular derecha. • Los factores que la precipitan son múltiples:

– hipertrofia del VI con disfunción sistólica o diastólica previa a la cirugía, hipotermia, ventriculotomía, isquemia-reperfusión post CEC, etc.

• Examen físico: – Signos de BCO.– En la Rx de tórax se observará cardiomegalia y congestión

pulmonar. – La eco cardiografía mostrará aumento de los volúmenes de fin de

diástole y disminución de la fracción de acortamiento del VI.• Tratamiento:

– mantener una presión adecuada de llenado ventricular izquierdo, aumentando la contractilidad o disminuyendo la poscarga.

– Vent. Mecánica – mejora disponibilidad de oxígeno.

Disfunción ventricular derechaDisfunción ventricular derecha• Forma de falla ventricular más frecuentemente reconocida durante el PO.  • Factores predisponentes:

– Hipertrofia y dilatación del VD previas a la cirugía,– Ventriculotomía derecha con o sin colocación de parche transanular

(Tetralogía de Fallot) – Crisis de hipertensión pulmonar (defectos con shunt de izquierda-derecha).

• Examen clínico:– Signos de BCO– Hepatomegalia– ingurgitación yugular– edemas. – PVC >12 mmHg. – Eco cardiografía doppler: disminución del acortamiento sistólico, aumento de

los volúmenes de fin de diástole e hipertensión pulmonar.

Disfunción Ventricular DerechaDisfunción Ventricular Derecha• Tratamiento No farmacológico: Tratamiento No farmacológico:

– La PIM y la PEEP deben ser bajas para evitar una disminución de la precarga del VD (el retorno venoso a la AD) y un aumento de las RVP respectivamente.

– Diferir el cierre de la esternotomía. – ECMO (más efectivo que en pacientes con falla de VI)

• Tratamiento Farmacológico:Tratamiento Farmacológico: – Aumentar la precarga, (pueden ser necesarias PVC entre 12-16 mmHg)

o disminuir las RVP.– El aumento de la contractilidad con inotrópicos es menos exitoso que

en la disfunción del VI. El soporte inotrópico tendrá como objetivo aumentar el flujo coronario al VD.

– Se buscarán presiones sistólicas elevadas para mejorar la disponibilidad de oxígeno.

– Inotrópico de elección: dopamina. Si la respuesta es baja: adrenalina a bajas dosis.

– Levosimendan???????– En HTP, agregar Milrinona.

FINFIN