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Unidad
Didáctica
Implante y Seguimiento
De los Marcapasos
Mª del Pilar Gómez Pérez
Diplomada en Enfermería11
Formación
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Contenido Temático
166
Implante y Seguimiento de los Marcapasos
1. Introducción…………………………………………….
2. ¿Como se elige el modo de estimulación?……………..
1. Implantación de Marcapasos.…………………………..
2. Unidad de Seguimiento de Marcapasos………………..
167
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169
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2. ¿Cómo se elige el modo de
estimulación?
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El primer marcapasos (MP) se
implantó en 1958 a un ingeniero
electrónico de 40 años, este marcapasos
estaba dotado de baterías de níquel-
cadmio, recargables desde el exterior
por inducción. Este paciente 25 años
más tarde fue el invitado de honor del
VII Congreso Mundial de MP en Viena
en 1983. Desde entonces el avance en el
tratamiento de las bradiarritmias ha sido
vertiginoso y eso ha sido gracias al
desarrollo técnico de los marcapasos, la
evolución de las técnicas en el implante
y el avance electrónico de los
dispositivos, a los que se han ido
añadiendo complejos circuitos que
hacen que el marcapasos realice
numerosas funciones llegando a ser
“casi” inteligente.
1. Introducción.
En España el primer marcapasos se
implantó en 1962 y en el mundo se
implantaban muy pocas unidades. En la
actualidad y según los datos recibidos
del Banco Nacional de Marcapasos
(BNDM), en el año 2003 el número de
MP implantados fue de 521,85 por
millón de habitantes siendo 415,4
primoimplantes y 105,8 recambios. El
número total de MP implantados en
España es de 22.098 según las casas
comerciales. La edad media 74,2 años y
por sexo; mujeres 76,2 años y hombres
74,2 años.
Uno de los primeros pacientes con MP
Evolución a través de los años de los
distintos dispositivos
Para que la terapia de estimulación
sea efectiva y no nos de problemas una
vez implantado el marcapasos, es muy
importante elegir bien el modo de
estimulación
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Alterada
Arritmia
Auricular
Paroxística
Alterada Alterada
DDD
DDDR
DDDRP
Alterada
Ausencia de
Arritmias
Auriculares
Normal NormalVDD
AlteradaFA / Flutter
Crónico
FA / Flutter
Crónico
FA / Flutter
Crónico
VVI
VVIR
Normal
Normal
No instauradas
(Síndrome
Bradi - Taqui)
Alterada
Alterada
Normal
Disminuida
AAI
AAIR
Conducción
AV
Arritmias
Auriculares
Función
Sinusal
Respuesta
Cronotrópica
DDD / DDDR Hipersensibilidad del seno carotídeo / síncope vasovagal
Los marcapasos biventriculares se explicarán en el siguiente capítulo.
En España, según los datos
publicados del 2003 por el Banco
Nacional de Marcapasos, el 56,43% de
los implantes que se realizan son con
estimulación fisiológica conservando la
sincronía AV, pero se sigue
estimulando en VVI en el 42,6% de los
casos.
168
Las consecuencias de no ser
meticuloso al indicar el modo de
estimulación puede traer consecuencias
negativas para el paciente. Algunas
complicaciones pueden ser:
Síndrome de Marcapasos en
pacientes con conducción retrógrada
y MP VVI, si el estímulo del
ventrículo es capaz de conducirse a
la aurícula, la contracción auricular
se producirá cuando las válvulas
auriculoventriculares estén cerradas.
El paciente puede sufrir mareos,
síncopes, palpitaciones en el cuello
(ondas “a” cañón), disnea e
insuficiencia cardiaca.
Implante y Seguimiento de los Marcapasos
La implantación de MP se realiza en
cada hospital por equipos médicos
distintos; intensivistas, hemodinamistas,
electriofisiólogos, cirujanos cardiacos y
vasculares, esto hace que el equipo de
enfermería a su vez pertenezca a
distintas especialidades. En el implante
es requisito mínimo 1 facultativo
especialista, 1 ó 2 enfermeras y 1
Auxiliar. Una de las enfermeras se
encargará de ayudar en la intervención,
en el caso que no haya otro facultativo,
y la segunda se encargará de las tareas
de campo, atendiendo al paciente,
vigilando el monitor y midiendo los
parámetros del MP. La auxiliar se
encargará del material. Estas enfermeras
deben ser expertas en el manejo de
programadores, detección de arritmias y
en las maniobras de resucitación
cardiopulmonar.
Los implantes se realizan en más del
90% por vía endocárdica dejando la vía
epicárdica para los pacientes que deben
someterse a una intervención quirúrgica
o aquellos en los que la vía endocárdica
ha fracasado.
Si el paciente tiene un MP VDD
e insuficiencia cronotrópica, el MP
funcionará la mayor parte del tiempo
en VVI, a la frecuencia mínima
programada y con perdida de
sincronía AV pudiendo sufrir
síndrome de MP.
• MP DDD o VDD en los que no se
han valorado las arritmias
auriculares. La frecuencia auricular
será detectada por el MP y si no está
programado el cambio de modo o
las terapias antitaquicardias, los
estímulos serán transmitidos a los
ventrículos hasta la frecuencia
máxima programada, produciendo
un deterioro hemodinámico en el
estado del paciente.
• Los pacientes con MP AAI en los
que no se ha valorado la conducción
AV y progresan a bloqueo
auriculoventricular.
• Los pacientes con síncopes
vasovagales / hipersensibilidad del
seno carotídeo y MP (VVI). Se ha
demostrado que este modo de
estimulación no reduce los síntomas
del síncope. Estos pacientes se
benefician de MP (DDD) con
algoritmos que le permitan
mantenerse en ritmo propio la mayor
parte del tiempo y sólo cuando
detecta bloqueo AV paroxísticos el
MP se reprograma en modo DDD.
La función de Aceleración de
frecuencia está indicada en el
síncope mixto, cardioinhibidor y
vasodepresor, este algoritmo tras
suprimir la pausa cardiaca mantiene
una frecuencia cardiaca alta que irá
disminuyendo gradualmente.
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La indicación del modo de
estimulación no lo hace enfermería, pero
sí se deben conocer y saber las posibles
complicaciones que se derivan de un
modo de estimulación inadecuado, de
ésta manera se podrá detectar en la
consulta de seguimiento de MP.
3. Implantación de Marcapasos.
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Vía Endocárdica:
El abordaje venoso se realiza con
anestesia local de la zona. Se elegirá el
lado contralateral y las vías de elección
son la vena cefálica, subclavia, yugular
externa.
Si se accede por vena cefálica se
hará una incisión en el surco
deltopectoral, transversal y paralela a la
subclavia. Una vez localizada la vena se
procederá a la disección de la cefálica,
se introducirá la sonda y a través de la
vena subclavia, vena cava superior y
aurícula derecha se llevará la sonda
hasta la cavidad cardiaca elegida. Si se
ha de introducir otra sonda o la vena
cefálica no es adecuada, mediante la
técnica de Seldinger, se procederá a
canular la vena subclavia o la vena
yugular externa.
Una vez colocada la sonda se
procede a medir los parámetros, umbral
de estimulación, onda P/R, impedancia,
punto de Wenckebach, en los pacientes
a los que se les va a implantar un AAI, y
registro del electrograma intracavitario.
Si los datos obtenidos son los
adecuados se procede a fijar la sonda y
se hace el bolsillo sin holgura, donde se
va a colocar el generador, que debe
estar en una zona donde no se vea
afectado por los movimientos del brazo
Cuidados de Enfermería:
Presentarse e informar al
paciente y a la familia sobre el
procedimiento que se va a
realizar.
Comprobar que el paciente está
en ayunas, que en la historia está
el consentimiento informado y
que se le ha realizado la analítica
y la radiografía de tórax.
Comprobar que todo el material
está preparado y el correcto
funcionamiento de los aparatos
que vamos a necesitar;
desfibrilador, aspirador, aparato
de rayos, polígrafo, medidor de
umbrales, MP externo, etc.
Monitorizar al paciente,
canalizar una vía en brazo
contrario al que se va a realizar
el implante, pintar la zona de
implante (se habrá rasurado y
pintado la zona una primera vez
en la habitación cubriendo con
paño estéril).
Explicar al paciente los pasos
que vamos realizando para evitar
ansiedad.
Vigilar las posibles arritmias y
cambios en las constantes del
paciente.
Según el centro se realizará
profilaxis con antibióticos.
Rellenar la hoja de quirófano y
la de enfermería con los
cuidados post implante.
Implante y Seguimiento de los Marcapasos
Los pacientes portadores de
marcapasos (MP), precisan un
seguimiento del dispositivo de por vida
y este es el origen de las Consultas de
Seguimiento de MP.
En el Hospital Universitario de
Getafe ésta consulta es llevada por una
enfermera con experiencia en el campo
de los MP que se encarga del cuidado
integral del paciente. Realiza las
programaciones según el protocolo
previamente elaborado y cuenta con el
apoyo de un cardiólogo que es requerido
cuando es necesario.
Las revisiones de los MP se realizan:
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4. Unidad de Seguimiento de
Marcapasos.
24 h. post implante.
1 semana / 10 días.
3 meses.
6 meses.
2 veces al año y siempre que la
situación del paciente lo
requiera.
Cuando en la revisión se detecta
inicio de agotamiento se acortan
las revisiones hasta su recambio.
Objetivos:
1. Valoración y detección de las
necesidades alteradas.
3. Adecuar la programación del
MP a las necesidades
hemodinámicas del paciente.
4. Programar el MP para un
aumento de ahorro de energía,
con el fin de alargar la vida del
MP.
5. Conseguir la adaptación del
enfermo a su MP y la
reincorporación a las actividades
de la vida diaria.
6. Detectar el fin de vida del
generador y programar su
recambio.
2. Comprobar el correcto
funcionamiento del MP.
Protocolo en la consulta:
El paciente es interrogado para
saber si desde la última revisión
ha observado algún problema
relacionado con el MP.
Se revisan con el paciente los
cuidados programados en la
consulta anterior y si no se han
llevado a cabo se analizan las
posibles causas.
Revisión del aspecto físico de la
bolsa del generador. Se puede
producir infección del lugar de
implantación del MP que puede
ser profunda o superficial..
Se comprueba la adaptación a
las actividades de la vida diaria.
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Revisión del MP según su modo de estimulación:
Se interroga el MP.
Se analizan datos de la memoria
de eventos.
Los MP contienen: a) Programa.
b) Memoria de eventos.
El funcionamiento puede
responder al programa o no
dependiendo de:
- Agotamiento de batería.
- Autoprogramación espúrea
accidental.
- Alteración del Electrodo.
• Inhibición el MP para
comprobar el ritmo propio del
paciente. Este dato siempre es
importante y se hace
imprescindible a la hora del
recambio del generador.
• Se introducen los datos en el
ordenador, entregándole el
informe al paciente con la cita de
la próxima revisión y los
cuidados programados.
Monocamerales:
Se realiza un ECG al paciente para comprobar ritmo espontáneo.
Interrogación del generador y se comprueba que los datos son iguales a
los que se dejaron en la última revisión.
Se miden los parámetros y estadísticas del MP.
Medida de umbral de estimulación: El umbral es la mínima cantidad
de energía necesaria para estimular la cavidad cardiaca. Una vez
obtenido este parámetro se programa una salida manteniendo un
margen de seguridad del 100% del voltaje medido..
Perdida de Captura Ventricular
Perdida de Captura Ventricular
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Medida de umbral de detección: Se va haciendo más “sordo” al MP,
disminuyendo la sensibilidad hasta que deja de “oir” (detectar) la señal
de la cavidad que se está midiendo. Para obtener el umbral de detección,
primero disminuiremos la frecuencia hasta obtener el ritmo propio del
paciente, siempre que esto no conlleve resgo para el mismo. Una vez
obtenido este parámetro se deja programado a la sensibilidad adecuada.
Umbral de detección de onda P Umbral de detección de onda R
Inhibición del MP para comprobar el ritmo propio del paciente.
Comprobar medidas:
Impedancia y carga de la batería.
Impedancia del Electrodo.
Lectura de estadísticas.
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Comprobamos la programación:
Frecuencia mínima y máxima (si tiene biosensor).
Frecuencia con imán.
Histéresis.
Ancho de impulso.
Amplitud de impulso.
Periodo refractario.
Sensibilidad.
Parámetros del Biosensor.
Polaridad de detección y estimulación.
Marcapasos AAI / AAIR:
Se debe añadir a lo anterior el punto de Wenckebach para ver si hay
progresión a bloqueo AV, la conducción 1:1 debe estar por encima de 120
ppm.
Pérdida de captura auricular, Wenckebach 150 ppm
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Se implantan a los pacientes en los
que la función sinusal está conservada y
no tienen arritmias auriculares.
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Se realiza un ECG al paciente
para comprobar ritmo
espontáneo.
Se miden los parámetros y
estadísticas del MP.
Se realizan medidas de umbral
de estimulación y de detección.
Inhibición del MP para
comprobar el ritmo propio del
paciente.
Comprobar medidas:
Lectura de Estadísticas.
Comprobamos la programación:
Marcapasos VDD:
Impedancia y carga de la
batería.
Impedancia del Electrodo.
Frecuencia mínima y
máxima. En los MP VDD la
frecuencia mínima
programada debe ser muy
baja (40/50 ppm) para evitar
pérdida de sincronía
auriculoventricular cuando
el paciente tenga bradicardia
fisiológica en las horas de
descanso. Si deja de seguir a
la aurícula el MP estimulará
en VVI a la frecuencia
mínima programada con la
posibilidad de que el
paciente sufra un síndrome
de marcapasos.
Frecuencia con imán.
Histéresis.
Ancho de Impulso.
Amplitud de impulso.
Periodo refractario.
Sensibilidad.
Intervalo AV.
Parámetros del Biosensor.
Polaridad de detección y
estimulación.
Cambio de modo.
Estos MP tienen dos electrodos, uno
en la cavidad auricular y otro en la
ventricular, para mantener la sincronía
AV incluso cuando hay bradicardia
sinusal.
Marcapasos DDD:
Se realiza un ECG al paciente
para comprobar ritmo
espontáneo.
Se miden los parámetros y
estadísticas del MP.
Se realizan medidas de umbral
de estimulación y de detección.
Inhibición del MP para
comprobar el ritmo propio del
paciente.
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• Comprobar medidas:
• Lectura de Estadísticas.
• Comprobamos la programación:
Impedancia y carga de la
batería.
Impedancia del Electrodo.
Frecuencia mínima y
máxima.
Frecuencia con imán.
Histéresis.
Ancho de Impulso.
Amplitud de impulso.
Periodo refractario.
Es importante recordar que estos
pacientes pueden tener una enfermedad
cardiaca asociada y que debe ser
controlado por su cardiólogo de zona ya
que esta consulta sólo se ocupa del
correcto funcionamiento del marcapasos
y de las complicaciones que de ello se
derivan.
Sensibilidad.
Intervalo AV.
Parámetros del Biosensor.
Polaridad de detección y
estimulación.
Cambio de modo.
Implante y Seguimiento de los Marcapasos
