UNIDAD IMANEJO DE TEJIDOS BLANDOS

TIEMPOS OPERATORIOS1) Incisión o Diéresis 2) Despegamiento mucoperiostico3) Osteotomía4) Maniobra quirúrgica especializada5) Restauración, limpieza y Tx del área Qx 6) Colocación de puntos y suturas 7) Extracción d los puntos d sutura

Planear procedimientos Qx Modificación ante cualquier eventualidad No improvisar

1. INCISIÓN maniobra d abrir x medios mecánicos

(bisturí) o térmicos (láser, electrobisturí) los tej más superficiales para tener acceso a los planos más profundos

Colgajo: segmento de tej q permanece unido mediante un pedículo, no se abre, no hay contractura

Injerto: esta totalmente seccionado y pierde toda su vascularidad (autógenos o de bovinos)

LASERVentajas Desventajas

cortes mas nítidos mayor control de los

cortes menores reacciones

2° mejor recuperación menor riesgo de

infección destrucción menor de

tej no hay sangrado

costo inicial mas difícil de

controlar los cortes rectos

preparación especial

ELECTRO-BISTURÍ Ventajas Desventajas

menor costo no hay sangrado alternativa al bisturí

mayor lesión térmica mayor riesgo de

infección cicatrización mas tardía posibilidad de cicatrices

hipertróficas

BISTURÍVentajas Desventajas

mas accesible no requiere equipo

especial

mayor sangrado, trauma y edema

Para hacer un colgajo hay q respetar ciertas normas:

1) conocer anatomía de la región (iatrogénicas)

2) respetar los vasos sanguíneos d la zona (no comprometer irrigación)

3) se efectúa verticalmente y d un solo trazo (desgarros, tej blando en tensión, línea limpia, rectilínea y traumática sin cortes 2°)

4) adecuado diseño del colgajo (para q al suturar repose sobre hueso sano y este alejado d la zona ósea perilesional)

5) la base del colgajo (fondo vestibular) debe ser mayor q su vértice (base ancha q provee d irrigación adecuada y evitar necrosis)

6) tomar el bisturí con firmeza y manejar con suavidad

7) nunca debe quedar sobre el defecto (trastornos d cicatrización, dehiscencia d la herida)

8) hacer un diseño q permita visibilidad (desgarre de tej formación d esfacelos y necrosis)

9) despegamiento y tracción del colgajo suave pero firme (evitar necrosis)

el espesor del colgajo es d espesor completo (mucoperióstico) o parcial (no incluye periostio)

en el diseño del colgajo hay q tomar en cuenta:

- dejar un diente a cada lado de donde se vaya a trabajar

- aporte vascular adecuado - corte divergente

Factores adversos en el aporte sanguíneo del colgajo:

- Tensión mecánica: si es excesivo dificulta flujo arterial y venoso (desencadenante)

- Torsión del colgajo: el aporte vascular se pierde

- Edema local: x manipular mucho el tej

- Inflamación local TIPOS DE INCISIÓN:

a) Lineal b) Semi-circulo o

arciforme c) Triangular o

Angular d) Trapezoidal o Poligonal

TIPOS DE COLGAJO:1. INCISIONES A TRAVÉS DEL

SURCO GINGIVAL: » libera el tej subgingival y la

papila interdentaria » puede completarse con 1 o

2 descargas verticales

a)Colgajo Gingival en Sobre o Contorneante incisión horizontal amplia a

lo largo de la cresta gingival

no tiene liberatrices

1

sigue los surcos gingivales, festoneando los cuellos dentarios y seccionando las papilas interdentarias

se extiende hasta 4 o 5 dientes del área a tratar

en paladar y zona lingual no se hacen descargas verticales (x arterias palatinas y nervio lingual)

Ventajas.- fácil reposición- es posible modificar los niveles gingivales

- puede realizarse una gingivectomia al mismo tiempo

Desventajas: - difícil levantar el colgajo - tensión del colgajo excesiva - se producen desgarros gingivales al no existir incisiones d descarga o con prótesis fija d ajuste marginal delicado

- contraindicado en Px con enf periodontal- sutura laboriosa (entre los dientes) - mientras mas alta la zona a tratar, mayor es su extensión, y es necesario anestesiar una zona mas amplia

- la visión y el acceso a la zona radicular es nula

- difícil higiene bucal

b)Colgajo Triangular: se realiza incisión horizontal a nivel d cresta

gingival, unida a una incisión vertical de descarga:

- oblicua a la horizontal- va desde el surco gingival al

fondo del vestíbulo - se realiza x lo menos un

diente delante del área quirúrgica (sutura sobre hueso sano)

- x mesial o distal d la papila dentro del espacio interradicular

- nunca hacer la incisión en la parte media de la papila (la incisión se desgarra)

- evitar en reg d frenillos labiales, d la tuberosidad, área retromolar, zonas lingual y palatina

- alejadas, si es posible, d inserciones musculares

- x lo general solo se necesita 1 x mesial d la inserción horizontal

debe mantenerse la integridad de las papilas interdentarias

no trazar incisiones verticales ni oblicuas sobre eminencia radicular (mucosa y encia adherida más gruesa, mejor circulación

sanguínea, mejor tej para la sutura, distensible al edema postoperatorio)

la liberatris va hacia mesial y es divergente Ventajas:

- no existe riesgo de q la incisión cruce la lesión

- fácil recolocación del colgajo

- se conserva al máximo la irrigación Desventajas:

- difícil iniciar la elevación del colgajo- no recomendado en Px con enf

periodontal (fibras insertadas)- posibles alteraciones en encía marginal

alrededor d las coronas protésicas (zonas no estéticas)

- las incisiones vertical y horizontal deben ser largas para facilitar acceso a los ápices d raíces largas

- la tensión del colgajo es mayor (desgarros gingivales en extremo fino del colgajo)

- sutura laboriosa (entre los dientes) - difícil higiene oral

c) Colgajo Trapezoidal o de Neumann se realiza una incisión gingival horizontal

con 2 incisiones verticales oblicuas dirigidas a distal - se efectúan a cada lado del campo

quirúrgico 1 o 2 dientes fuera de la lesión - deben estar orientadas hacia distal

(buena irrigación)

- evitar prominencias óseas y estruc mucosas (frenillos labiales)

es el q más da visibilidad se usa para exponer superficies amplias del

hueso maxilar y axceder a dientes incluidos x vestibular

incisión derivada d la triangular x si esta no da un campo operatorio adecuado

Ventajas:- excelente visión del campo- no hay tensión del colgajo- útil para exponer lesiones extensas- reposición fácil- facilita la visión de toda la raíz

Desventajas:- disminución del aporte sanguíneo

(isquemia y necrosis) - alteración de las inserciones gingivales

dando lugar a retracción de encía (coronas)

- se puede provocar hendiduras en

2

tej blandos o bolsas periodontales (arrancamiento d fibras insertadas)

- sutura más complicada (entre los dientes)

- difícil higiene las incisiones de descarga se hacen de

arriba abajo con un solo movimiento en los colgajos triangular y horizontal la

incisión horizontal puede hacerse x la base d las papilas dentarias

en zonas edéntulas, se efectúa a lo largo d la cresta del proceso alveolar

2. INCISIÓN DE LA ENCÍA ADHERIDA » descrito x Vreeland en 1982

» incisión horizontal a 1-2 mm del reborde gingival (se deja un fragmento d encia adherida incluidas las papilas dentarias)

» incisión lineal q sigue las ondulaciones del margen gingival

» se complementa con 1 o 2 descargas verticales (colgajo triangular o trapezoidal)

» Ventajas: la reposición no necesita ser tan precisa

menos problemas de dehiscencia (apertura) y fenestración

buena opción en casos de existir dientes con corona o en relación con PPF

fácil higiene oral» Desventajas: el tej gingival remanente es fino y es fácil desgarrarlo

no se efectúa en enf periodontal indicaciones muy especificas

3. INCISIÓN SEMILUNAR-MODIFICADO» colgajo de Luebke-Ochsenbein (1974)

» indicado cuando hay problemas periodontales o en Px con coronas (la retracción gingival podría dejar al descubierto la raíz)

» para Qx de max sup en ápices de los dientes

» es un colgajo trapezoidal» incisión horizontal ondulada o rectilínea en la encía adherida (3-5mm del reborde gingival) cerca del límite con mucosa libre alveolar

» se une a 2 incisiones verticales lineales o arciformes

» Ventajas: incisión y elevación sencillos buen acceso a los ápices no altera la encia marginal (se evita recesión gingival en Px con problemas periodontales o con coronas)

buena visibilidad del campo y accesibilidad excelente

fuerza minima para retraer el colgajo fácil d volver a colocar incisión muy estética (cicatriz en encia adherida es poco visible)

buena higiene oral» Desventajas: un mal diseño puede ocasionar q la incisión cruce el defecto

en la unión de las incisiones verticales con las horizontales puede haber necrosis o desprendimiento

las inserciones musc y los frenillos son un obstáculo para el buen diseño del colgajo (obligan a modificar incisión horizontal)

si se hace la incisión cerca del margen gingival libre, puede producirse hendiduras u otras alteraciones periodontales

con las 2 incisiones verticales la irrigación es menor

sutura complicada (aguja pasa desde colgajo hasta encia adherida)

4. INCISIÓN SEMILUNAR, EN OJAL O DE PARTSH » colgajo antiguo, uno d los mas conservadores

» incisión horizontal curvilínea con la porción convexa orientada hacia la zona gingival

» a cualquier nivel d la mucosa cerca d la zona operatoria

» se hace en la mucosa libre de vestibular y rara vez en la fibromucosa palatina

» corte limpio, único y firme con la mucosa en tensión y la profundidad adecuada

» sus rebordes redondeados facilitan reposición y sutura

» proponen modificaciones en diseño (descargas con ángulo agudo para facilitar reposición exacta)

» indicada en Cx periapical

3

extracción d restos radicuales profundos

exéresis d quistes u otras lesiones en el fondo del vestíbulo

» Ventajas: incisión y elevación del colgajo sencillo

reduce el área a anestesiar no se altera la encia marginal ni la inserción epitelial (tej periodontales)

acceso directo a la zona patológica se mantiene una buena higiene

» Desventajas: la poca extensión da visibilidad reducida del campo operatorio

un mal diseño ocasiona q la incisión pase x el defecto óseo

hemorragia mayor x encontrarse en mucosa alveolar libre

las inserciones musc y el frenillo son obstáculos anatómicos q modifican el diseño (desplaza con mov del labio)

difícil recolocación del colgajo alteraciones en la cicatrización

5. INCISIÓN LINEAL » incisión recta en la mucosa vestibular o lingual, fibromucosa palatina, mucosa gingival, etc, cerca d la zona a tratar » paralelas al eje longitudinal del diente» se usa principalmente para

desbridamiento de abscesos » proporciona un campo operatorio muy

pobre» descalificado en Qx periapical (incisión

pasa x el defecto óseo)

2. DESPEGAMIENTO MUCOPERIOSTICO debe ejecutarse d forma atraumática para no

producir necrosis y alteración en la cicatrización

en el colgajo d grosor completo, el periostótomo se apoya en el hueso y lo levanta d su inserción ósea

en ocasiones se legran las inserciones musc d la zona y despegarse del hueso para liberar adecuadamente el colgajo

la disección se inicia en el margen gingival desprendiendo 1ª la encía adherida

los frenillos e inserciones musc deben d elevarse formando parte del colgajo

Forma d tomar el periostótomo: entre mucoperiostio y hueso, empezando

en la encía adherida y el ángulo formado x las incisiones horizontal y vertical

concavidad hacia el hueso, convexidad contra el colgajo

Movimientos:» empujar » levantar» retirar

el desprendimiento del colgajo se hace en toda la extensión necesaria

si la incisión es insuficiente el periostio quedara adherido al hueso (retrasa proceso d cicatrización)

problemas anatómicos x paquetes vàsculo-nerviosos (agujero mentoniano, conducto nasopalatino, foramen palatino post)

Colgajo d Grosor Parcial: separa mucosa d periostio desorganiza la irrigación y la inervación del tej

campo operatorio más sangrante aporte sanguíneo del colgajo es pobre curación lenta y dolorosa

liberado el colgajo se mantiene con un separador para no traumatizarlo, evitar tirones y desgarros (firme, estable, no ejercer tracción excesiva)

Separadores: mantiene los labios d la herida apartados para proteger los colgajos

su extremo en contacto firme con la sup ósea x debajo del periostio

nunca apoyado sobre tej blandos su mango separa labios y carrillos

colgajo gingival: no tiene elasticidad x lo q no se deforma y su reposición es exacta

mucosa libre alveolar: se puede tirar, contraer y deformar

3. OSTEOTOMÍA corte, eliminación o exèresis del hueso q

cubre el objeto d la intervención Qx osteotomía: corte o sección del hueso ostectomìa: eliminación del hueso se realiza mediante:

instrumentos rotatorios pinza gubia lima para hueso

inst rotatorio (-) irrigación = necrosis del hueso x calentamiento

4. MANIOBRA QUIRÚRGICA ESPECIALIZADA

intervención Qx propiamente dicha consistirá lo q el proceso nosológico exija

(extracción, quiste) sección d vasos grandes:

presión digital (5-10 min) pinza hemostática (mosquito sin dientes) y

ligamos el vaso con seda o poliglactina hemorragias capilares:

presión local o taponamiento con gasas

4

material hemostático reabsorbible en cav ósea usar cera d hueso una buena hemostasia evita tensión excesiva

del colgajo y formación d hematomas

5. RESTAURACIÓN, LIMPIEZA Y Tx DE LA ZONA OPERATORIA

eliminar restos d tej patológico (cucharilla d legrado)

retirar cuerpos extraños d la herida (fragmentos d diente, hueso) con curetas

regularizar las crestas rugosas y los bordes afilados con material rotatorio o lima d hueso (para q colgajo descanse sobre un lecho no irritante)

realizar una hemostasia cuidadosa y eficaz eliminar el tej blando cuya vascularización se

encuentra comprometida irrigación abundante del campo qx con agua

destilada o suero fisiológico, para arrastrar y expulsar virutas, espículas d hueso y cuerpos extraños q interfieran con la cicatrización

al final se cierra la herida x 1ª intención mediante sutura, evitando q se cierre x la formación d tej d granulación

6. SUTURA reposición d los tej blandos separados x un

traumatismo o acción quirúrgica debe efectuarse ante cualquier herida

operatoria, incluso en algunos casos d exodoncia convencional

Objetivos: reposición d los colgajos en su lugar d

origen conseguir coaptación d los bordes d

la herida precisa y atraumática eliminar espacios muertos donde

podrían acumularse líquidos o sangre proteger el coagulo en la zona

cicatricial y los bordes gingivales papel hemostático y cicatricial los puntos se colocan d la parte móvil

(colgajo) a la parte fija 1° punto: ángulos d la incisión últimos puntos: descargas verticales los puntos deben coger más tej d la zona

profunda (inversión d los bordes d la herida y aparecen espacios muertos)

la sutura debe incluir todo el grosor d la mucosa bucal

Instrumental: portaagujas pinza d disección: inmoviliza el tej

cuando la aguja pasa atreves del colgajo, procurando q el traumatismo sea el menor posible, q no lo deforme o desgarre

tijeras cuervas d punta roma la aguja se pasa a unos 2-5mm d

los bordes d la incisión Pasos d la Sutura:

1° se suturan los ángulos del colgajo

sutura d la incisión horizontal yendo desde distal a mesial

se suturan las descargas verticales d coronal a apical

0.5mm es la distancia entre las suturas los hilos d sutura deben asegurarse con

nudos simples (una sola vuelta) o dobles (1° doble, 2° simple)

el nudo debe quedar x la parte vestíbular ya q no molesta al Px y es más fácil retirar la sutura

la sutura se corta dejando cuando menos 4mm más allá del nudo, procurando q el extremo sobrante sea d 0.5-1cm

después d suturar se forma un ligero edema q debe tomarse encuentra al anudar los puntos

si está muy tensa, corta los tej y dejara marcas

Técnicas de Sutura: 1. SUTURA DISCONTINUA, INTERRUMPIDA

O D PUNTOS SUELTOS puntos independientes uno d otro, fijados

cada uno con un nudo a una distancia media d 0.5-1cm entre ellos

lleva más tiempo q la continua Ventajas:

si se desata un punto o se arranca del tej, sólo se perderá el soporte d ese punto

ejerce tención en una sola dirección a) Punto Simple

con pinzas d disección se sujeta

un borde cruento d la

herida, introducimos la aguja a 4-8mm del borde

se toma más tej d la profundidad q d la zona más superficial

5

el Punto en 8 es una modificación: la aguja pasa d vestíbular a palatino cogiendo la encía vestíbular, se cambia la dirección d la aguja pasando d palatino a vestíbular cogiendo solo la encía palatina

b) Colchonero Vertical O Punto De Blair-Donati punto simple pero con un

doble recorrido en el mismo plano transversal pero en distinta profundidad uno d otro

recorrido: cerca-cerca y lejos-lejos

(2° recorrido es más profundo q el 1°)

lejos-lejos y cerca-cerca lejos-cerca y cerca-

lejos (Punto d Ebahi)

se usa cuando se necesita cierta

tención en los bordes d la herida aguantan más q los

simples útil cuando el tej

cercano a la herida es débil y delgado

al soportar mayor tensión y colocar

mayor superficie d hilo sobre la piel dejan más cicatriz q los simples

c) Punto de Colchonero Horizontal o Punto en “U”

punto d doble recorrido a distinto plano transversal pero en el mismo plano horizontal

consiste en hacer un punto simple y a continuación hacer otro en sentido contrario a 3 o 5mm más arriba o abajo

evita q los borde d la herida se invaginen hacia su interior

al aumenta la superficie d contacto entre los labios d la herida favorece la cicatrización

2. SUTURA CONTINUA se usa en grandes incisiones o desgarros d la

mucosa bucal y en sutura d incisiones sobre la mucosa alveolar en técnicas quirúrgicas preprotèsicas e implantológicas

más indicada en piel (x dimensión d incisión y tiempo)

se recomienda cuando hay tensión en una herida

puede estrangular los bordes d la herida si está muy apretada

inconveniente: si falla la sutura en algún punto, se pierde la efectividad y acción d la sutura

a) Sutura Continua Simple se coloca 1° un punto simple, se anuda y

se secciona el extremo libre se colocan puntos simples separados

entre sí unos 5-10mm se coloca el último punto con los bordes d

la incisión bien afrontados y se anudan los 2 extremos del hilo

tiende a elevar la herida los puntos pueden perpendicularse a la

incisión o con cierta inclinación

b) Sutura Continua Entrelazada o en

Ojal se coloca un punto suelto,

después se introduce la sutura x los 2 bordes d la herida y al sacarla x el 2° d ellos se pasa la aguja x

detrás del hilo q entra x el 1° borde, se tensa y se inicia otra vez a 5-6mm

al final se anuda como un punto suelto simple

Ventajas: no eleva la herida una doble vuelta en cada punto la convierte en una sutura reforzada

disminuye el tiempo operatorio en el cierre d incisiones largas

3. OTROS TIPOS DE SUTURA

a) Sutura de 3 Puntos se usa cuando se

sutura el ángulo d un colgajo triangular

evita su necrosis consigue su reposición correcta

b) Punto en X soporta mayor tensión útil para retención d coágulos o material

hemostático en los alvéolos

6

c) Punto Capitonè se usa para mantener unido un colgajo o

injerto al plano profundo d) Puntos de Pliegue se usa para conseguir un pliegue natural

(surco nasogeniano) se realiza un punto en U horizontal q

invagina los bordes d la herida e) Oreja de Perro en heridas oval o circular la cicatriz es mayor a la lesión original aparece en sus extremos al suturar se sutura d la línea media a los extremos,

cerca d ellas se forma una elevación (exceso d tej) q se corta x la base d uno d sus extremos obteniendo un colgajo

se elimina el tej suficiente hasta tener un correcto afrontamiento d los bordes

COLGAJOS no todos pueden recolocarse en su lugar d

origen pueden ser de:

rotación transportación d aplicación directa

clasificación según características vasculares: pediculados libres

pueden implicar desplazamientos d tej d lugares cercanos, dividiéndose en: locales (rotación o transposición) a distancia

si hay perdida d sust no hay una perfecta coaptación borde a borde, a menos q se realicen colgajos d distancia o d rotación

las áreas q no puedan suturarse y q deben curar x 2ª intención son dolorosas hasta q se produzca granulación d la herida

7. EXTRACCIÓN DE LOS PUNTOS DE SUTURA

en cav bucal se retiran d los 5-7 días después d la intervención quirúrgica

cortar al ras d la sup d la piel o mucosa (no llevar desechos al int d los tej)

Pasos limpiar extremos con antiséptico se traccionan los cabos con pinzas y

se corta x debajo del nudo nos llevamos el punto d sutura al

lado seccionado el hilo se retira siempre en dirección hacia

la herida

7