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Universidad Autónoma de San Luis Potosí Facultad de Medicina
RfSIJLTADOS FUNOONALES A OORTO PLAZO DEL TRATAMIENTO tONSERVADOR VS TRATAMIENTO tON flRUGIA PEROJTANEA
EN PAOENTES OON IWllfX I'ALGllS DEL HOSPITAL tENTRAL
"DR. IGNAOO MORON~ PRIEfO"
Departamento d. Ortopedia y Traumatologia
Av. Venu8tÍano Carranza 2395 Zona U DÍversitariá C.P. 78210 Col. Loe Filtros San Luis Potosí, SLP TelifoDo: 444 813 2343
Tesis para obtener el diploma de la especialidad en
Ortopedia y Traumatologia
Dra. Mariana Salazar del ViUar
Dr. Eulogio Reyes Soto Coordinador de Posgrado UASLP
Dr. Jorge frnz González Jefe de Servicio y Asesor Oínico
Dr. lorenzo Rodríguez López Asesor cHniro
Dr. Héctor Gerardo Hernández Rodríguez Asesor Metodológico
Su lois POlosi, SLP
Febrero 2009
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SAN LUIS POTOSI
FACULTAD DE MEDICINA
RESULTADOS FUNOONALES A CORTO PUZO
DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR VS TRATAMIENTO CON CIRUGIA PERCUTANEA EN PAOENTES CON lLtLLlIX VALGIlS
DEL HOSPITAL CENTRAL "DR. IGNAOO MORONES PRmrO"
Tesis para obtener el diploma de la especialidad en
Ortopedia y Traumatología
Dra. Mariana Salazar del Villar
Dr. Jorge Cruz González Jefe de Servicio y Asesor Clínico
Dr. Eulogio Reyes Soto Titular del Curso
Dr. Héctor Gerardo Hemández Rodríguez Asesor Metodológico
Dr. Lorenzo Rodríguez López Asesor Clínico
San Luis PotosÍ, SLP Febrero 2009
AGRADECIMIENTOS
A mis padres en primer lugar por haberme dado la vida y con su cariño, guía y apoyo he llegado a realizar uno de los anhelos más grandes de mi vida.
A mi esposo a quien quiero expresar un profundo agradecimiento ya que con su amor, apoyo y comprensión fueron el pilar para haber llevado a cabo esta especialidad y que es una hermosa realidad.
A mis hijos quienes han sabido tener paciencia y porque su presencia ha sido y será siempre el motivo más grande que me ha impulsado para lograr esta meta.
A mis maestros: Dr. Cruz, Dr. Reyes. , Dr. Lorenzo Rodríguez, Dr. Muñoz, Dra. Velarde, Dr. López, al término de esta etapa de mi vida, eterno agradecimiento por mi formación profesional.
A mis amigos y compañeros: Brenda, Emmanuel, Sandra, Martin, Montes, Suárez, Carrillo, Negron, Fernando, González, Guerrero, Morin, Cardoza, García, Heredia, Ortega, Rocha, Vázquez, Zamarripa, por compartir esta etapa en mi vida
INDICE
Datos generales 1
Introducción 3
Justificación 8
Marco teórico 10
Hipótesis 11
Objetivos 11
Material y métodos 12
Variables 14
Co- variables 14
Criterios de inclusión 16
Criterios de exclusión 17
Criterios de eliminación 17
Aspectos éticos 18
Resultados 19
Conclusiones 39
Anexos 41
Bibliografía 46
UNIVERSIDAD AUTONOMA DE SAN LUIS POTOSI FACULTAD DE MEDICINA
HOSPITAL CENTRAL "DR. IGNACIO MORONES PRIETO" DEPARTAMENTO DE ORTOPEDIA
FECHA DE RECEPCION: 28 de febrero del 2008 REGISTRO PROVISIONAL: 16-08
PROTOCOLO DE INVESTIGACION:
1-Datos generales:
1.1 TITULO DEL PROYECTO RESULTADOS FUNCIONALES A CORTO PLAZO DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR VS TRATAMIENTO CON CIRUGIA PERCUTANEA EN PACIENTES CON HALLUX VALGUS DEL HOSPITAL CENTRAL "DR. IGNACIO MORONES PRIETO"
1.2 Área de investigación: Clínico - quirúrgica
1.3. Línea de investigación Quirófanos Consulta externa
1.4 Línea de investigación Mejoría en pacientes con Hallux Valgus operados con cirugía
percutánea.
1.5 Fecha de inicio: Marzo del 2008
1.6 Fecha de terminación Febrero del 2009
1.7 Investigadores principales
Dra. Mariana Salazar del vi llar Residente del tercer año de Ortopedia Hospital Central "Dr. Ignacio morones prieto"
Dr. Jorge Luis Cruz González Jefe del Departamento de Ortopedia Hospital Central "Dr. Ignacio morones prieto"
Dr. Lorenzo Rodríguez Cirujano Ortopedista Invitado Clínica Doctores
Dirección del Investigador principal: Departamento de Ortopedia Av. Venustiano Carranza 2395 ,Zona Universitaria Email: msdv2240hotmail.com
1.8 Departamentos participantes
Unidad donde se desarrollara el estudio: Departamento de Ortopedia. HOSPITAL CENTRAL "DR. IGNACIO MORONES PRIETO"
División de cirugía Jefe del departamento: Francisco Alcocer Gouyonet.
Departamento de Ortopedia y Traumatología Jefe del servicio: Dr. Jorge Luis Cruz González
2
2.-INTRODUCCION
ANTECEDENTES
El Hallux Valgus o Hallux Abducto Valgus (HA V) se define como una desviación del dedo grande del pie (Hallux) hacia la línea media del pie, no constituye una entidad única , sino una compleja deformidad sintomática del resto de los dedos del pie. El ángulo del Hallux de 15 grados o más se considera anormal (como lo describe Laporta (1974) en el libro de Mariano de prado) (1) pero a tal ángulo la falange proximal todavía puede ser congruente con la cabeza metatarsiana desde el punto de vista radiográfico (como lo refiere Piggott (1960) en el libro de Mariano de prado) (1).
El Hallux Valgus es una deformidad de los pies que afecta al primer rayo, el produce un cuadro mucho más complejo que una simple deformidad estética, que Viladot ha definido como un "síndrome de insuficiencia del primer rayo" y que tendrá importantes consecuencias sobre la dinámica, estática, estética y función del pie.(1 )
Esta articulación soporta el 25% del peso de la persona mientras camina en la fase de propulsión del paso y esta función debe realizarla miles de veces a lo largo de su vida, por lo que cualquier alteración de la biomecánica de esta articulación provocara serias repercusiones en la marcha. Por lo cual actualmente quizá el mayor reto en las deformidades del pie con las que se encuentra el cirujano ortopedista hoy en día es el Hallux Abducto Valgus (HAV). Por lo cual no es sorprendente que existan cientos de operaciones las cuales se han practicado en los últimos 100 años para corregir esta patología (1 ,2).
3
Se atribuye a Laforest (1782), cirujano del rey Luis XVI , su descripción inicial, pero Schnepp cita descripciones anteriores las cuales fueron realizadas por Legran (1731) en su obra "La toilette des pies" y por Rouselot (1769) en "L'art de soigner les pieds". La primera ocasión en que se asigna a esta deformidad el nombre de Hallux Valgus se debe a Hueter en 1871. (1) En 1876 y 1881 , Morton y Reverdin, proponen por primera vez su tratamiento quirúrgico.(1,5)
CLASIFICACION DEL HALLUX ABDUCTO VALGUS
LEVE Angulo metatarso-falángico entre 5 y 20 grados y ángulo intermetatarsiano entre 6 y 8, superficie articular es normalmente congruente (17)
MODERADO: Angulo metatarso-falángico entre 20 y 40 grados, ángulo intermetatarsiano de 8 a 15 grados, la posición del MPJ esta normalmente desviada.(17)
SEVERO (AGUDO) Angulo metatarso-falángico mayor a 40 grados o mas, ángulo intermetatarsiano de 15 grados o mas, posición de la articulación esta normalmente luxada.(17)
4
Angula metatarsafalángica Angula interfalángica
Angula PASA Angula DASA
5
Aunque no se conoce la causa exacta del Hallux Valgus a pesar de las muchas teorías que se han propuesto, se considera que el calzado inadecuado es una de las causas extrínsecas principales, en particular teniendo en cuenta la alta prevalencia del trastorno en las mujeres (8).
La causa originaria del Hallux Abducto Valgus es la estructura anormal del pie que dictado por el código genético, expuesta a fuerzas pronadoras anormales resultando una hipermovilidad de las estructuras óseas y un exceso de dependencia de estructuras de los tejidos blandos para la estabilidad en posición de carga y en particular, durante la última fase del estadio de propulsión del paso (8). La severidad del hallux abducto valgus es proporcional a la severidad de las fuerzas pronadoras anormales presentes (1 , 8,17).
Causas intrínsecas:
1-Antepie aducto.
2-Formula digital (pie egipcio) y metatarsiana.
3-Posición redondeada u oblicua de la articulación cuneometatarsiana (Metatarso primovaro).
4-Forma redondeada de la cabeza del metatarsiano lo que provoca una inestabilidad de la articulación metatarsofalángica.
5-Laxitud ligamentosa.
6-Morfotipo de los miembros inferiores: anteversión femoral , extrarrotación tibial, hacen que el primer metatarsiano compense en varo.
6
7 -Otras causas de las deformidades del hallux abducto valgus son enfermedades sistemáticas, tales como gota, artritis reumatoide, alteraciones neurológicas, y traumas provocando daños permanentes en el hueso o tejidos blandos en la articulación de la primera falange metatarsiana. Cuando el paciente presenta más de una causa de las anteriormente citadas el cirujano puede esperar que se incremente la progresión y severidad del Hallux Abducto Valgus.
La incidencia del Hallux Valgus es muy alta, como ponen de manifiesto Coughlin y Thompson, sobre todo en mujeres entre los 40 y los 60 años, que ellos relacionaban con la utilización del calzado, la proporción entre hombres y mujeres está claramente dominada por la incidencia en la mujer (1).
La prevalencia del Hallux Abducto Valgus parece variar entre las diferentes poblaciones, a pesar de que en todos los estudios las mujeres están afectadas más a menudo que los hombres (6,8). En las poblaciones que no usan calzado, la prevalencia es de alrededor del dos por ciento (Lam 1958; MacLennan 1966). (1) En las poblaciones adultas que usan calzado se ha registrado una prevalencia en las mujeres de hasta el 44 por ciento (Elton 1987) y en los hombres la prevalencia es de hasta el 22 por ciento (Craigmile 1953; Hung 1985) (1).
No existe información respecto a la prevalencia del Hallux Valgus en México, solamente encontramos el estudio realizado por la Universidad de Guanajuato, en la que encontraron una prevalencia del 6.8 % en jóvenes preparatorianos, lo cual nos sirve como referencia de la prevalencia en este grupo de edad en la población mexicana. (13)
7
--------- - --------
A pesar de que esta patología se ha registrado en algunas poblaciones que no usan calzado, sólo se torna dolorosa y requiere tratamiento en las poblaciones que usan calzado. Cuando el trastorno se diagnostica por primera vez se pueden intentar tratamientos conservadores. Tales tratamientos procuran reducir el ángulo del primer metatarsiano con el dedo grande del pie o prevenir un mayor deterioro de la deformidad (8,18).
Los tratamientos para el Hallux Valgus incluyen el uso de férulas de uso nocturno para equilibrar la tracción de los ligamentos circundantes, los ejercicios del pie para mejorar la fuerza muscular o las ortesis (plantillas) para corregir la función del pie (14,17). Los procedimientos quirúrgicos se llevan a cabo cuando la deformidad dificulta el uso de calzado o cuando la función del pie está afectada y la articulación se torna dolorosa.
Motivo por el cual nosotros pensamos que la evaluación del tratamiento debería estar basada principalmente en la reducción de la deformidad, el alivio del dolor, la mejoría de la función y la satisfacción del paciente (14,18).
3.-Justificación
El Hallux Valgus es una de las principales afecciones del antepié (1 , 2, 4, 5, 7, 8, 9,13), patología de la cual existen múltiples tratamientos, durante el siglo pasado se han desarrollado alrededor de 150 procedimientos quirúrgicos para reducir la deformidad, y este desarrollo continuo de nuevas técnicas es indicativo de que las técnicas anteriores no eran completamente exitosas (1 ,8 11). Por lo que decidimos evaluar dos de estos tratamientos disponibles.
8
~~~~~~-----------
Dada la prevalencia del Hallux Valgus, los altos costos economlcos del tratamiento, la variedad de tratamientos y las tasas de fracaso, se justifica la realización de una revisión sistemática de los efectos de la intervención por medio de la Cirugía Minina Invasiva (MIS) para el tratamiento de la deformidad. Dado que el tratamiento con microcirugía propone una disminución en la taza de recuperación, disminución en el tiempo de incapacidad, por lo cual disminuye los costos.
No existen estudios publicados en los que se evalué el tratamiento conservador comparándolo con tratamiento con microcirugía. En nuestro hospital no se realiza cirugía percutanea del Hallux Valgus, el cual es un tratamiento efectivo como se ha demostrado en varios estudios (2,7), el cual disminuye el tiempo de recuperación y los costos derivados de esta patología.
Nuestra experiencia en el hospital es que la cantidad de pacientes que aceptan la cirugía abierta convencional para este tipo de padecimientos es mínimo, como se puede comprobar con las estadísticas en las que en nuestro hospital se han realizado solamente 3 cirugías en los últimos 2 años con los métodos convencionales debido a la tardía recuperación , el tiempo que deben permanecer incapacitados, el dolor postoperatorio, lo cual ocasiona un aumento en los costos de la cirugía, y por lo tanto rechazo por parte de los pacientes para aceptar la cirugía. Por lo cual nosotros explicaremos ampliamente a los pacientes que acepten ingresar al estudio en que consiste cada uno de los tratamientos con sus ventajas y desventajas.
9
4.-Marco teórico
En cuanto a evaluaciones obtenidas de la cirugía con técnica percutanea, los resultados que se han obtenido han sido buenos, con seguimientos a corto, mediano y largo plazo (2, 4,7), teniendo un porcentaje de mejoría hasta del 84%.
En cuanto a los tratamientos conservadores hasta el momento no se ha visto que tengan buenos resultados, el éxito en estos pacientes ha sido solo del 14% continuando el paciente con dolor y con progresión de la deformidad (14).
De las técnicas con cirugía percutánea, en cuanto a la osteotomía de Reverdin-Isham existen pocos estudios donde se evalúe este tipo de técnica, aunque refieren buenos resultados de los pacientes tratados (11, 15, 17,18).
Respecto a los dos tratamientos que pretendemos evaluar no existen publicaciones en México en los que se haya evaluado estas dos técnicas (tratamiento conservador contra el tratamiento con microcirugía,) la mayoría de estudios encontrados valoran solo resultados del tratamiento con cirugía percutanea del Hallux Valgus, en forma de revisión de casos, estos estudios también utilizan la escala de AOFAS para evaluar la técnica de cirugía percutanea (11 ).
Como base respecto a que la cirugía tiene una mejor evolución tenemos el estudio de Torkki en 2001 donde mostró indicios de una reducción del dolor en los pacientes sometidos a cirugía convencional en comparación con aquellos pacientes tratados con ortesis del pie o en los pacientes en los que no se les dio tratamiento (14).
10
S-Hipótesis
Ho.- El tratamiento del hallux valgus con cirugía percutanea del pie no ofrece una mejor funcionalidad a corto plazo que el tratamiento conservador con férulas de uso nocturno de tipo rígido.
H1 .- El tratamiento del Hallux Valgus con cirugía percutanea ofrece una mejor funcionalidad a corto plazo que el tratamiento conservador con férulas de uso nocturno de tipo rígido
6.-0BJETIVOS
6.1-Primario
Evaluar si el tratamiento con cirugía percutánea tiene mejores resultados funcionales a corto plazo según la escala de evaluación de la AOFAS (12)
6.2. -Objetivos secu ndarios
1) Conocer el grado de satisfacción del tratamiento en los pacientes de ambos grupos.
2) Conocer la prevalencia de las complicaciones derivadas del tratamiento con cirugía percutánea.
3) Evaluar si existen mejores resultados estéticos y radiológicos en los pacientes sometidos al tratamiento con cirugía percutánea, respecto a los pacientes sometidos a tratamiento conservador.
11
7-MATERIAL Y METODOS
Tipo de estudio a realizar: Prospectivo Comparativo longitudinal.
Se incluirá a los pacientes con hallux valgus mayores de 15 años que acudan al hospital central "Dr. Ignacio Morones Prieto" a la consulta de ortopedia, dentro del periodo comprendido entre en primero de marzo del 2008 y el primero de noviembre del 2008, quienes acepten ingresar al protocolo, los mismo pacientes decidirán cual de los dos tratamientos aceptar, previa explicación amplia de en que consiste cada uno.
Los tiempos en que se las variables serán medidas al inicio del tratamiento (primera visita) y a los 3 meses. Además en estos mismos tiempos de revisión, se les tomara a las pacientes radiografías del pie (dorsoplantar y lateral con apoyo), en las cuales se realizara mediciones radiográficas del ángulo metatarsofalángico, y el ángulo intermetatarsiano, entre otras mediciones.
A los 3 meses también se realizara un cuestionario de satisfacción a todos los pacientes (anexo 1).
El equipo humano necesario para realizar el estudio es un asesor clínico, un ortopedista invitado con la capacitación adecuada par realizar este tipo de cirugías, un residente de cuarto año quien asistirá a las cirugías y realizara las mediciones radiográficas y recabara datos necesarios.
Los insumos requeridos para realizar el procedimiento quirúrgico (gasas, isodine, ropa quirúrgica, guantes) y posterior a la cirugía (gasas, micropore, separadores interdigitales y zapato posquirúrgico) serán pagados por el paciente, ya que forman parte del tratamiento habitual.
12
-- -- - - - - --------
El equipo que se utilizara es el instrumental específico de la cirugía percutánea del pie, el cual se divide en dos apartados:
a) Instrumental base: Bisturí tipo Beaver 64 y Beaver 64 MIS, pinzas de hemostasia, porta agujas, tijeras, pinzas de disección, raspas DPR
b) Instrumental motorizado con fresas de corte lateral, fresas de raspado fino y fresas de raspado grueso
El procedimiento que se realizara en los pacientes sometidos a cirugía es el siguiente:
1) Exostectomía de la cabeza del primer metatarsiano.
2) Osteotomía distal oblicua y con cuña interna del primer metatarsiano tipo Reverdin-Isham
3) Tenotomía del músculo abductor a nivel de su inserción en la primera falange.
4) Capsulotomía infero-Iateral de la articulación metatarso-falángica del primer rayo
5) Osteotomía de la base de la falange proximal del primer dedo con cuña interna tipo Akin.
Además se evaluará la presencia de otras alteraciones en los otros dedos, los cuales tienen que ser corregidos durante el tratamiento quirúrgico ya que el dejar de lado las alteraciones concomitantes provocaría alteraciones los resultados del tratamiento quirúrgico, como por ejemplo que el paciente iniciara con metatarsalgia por transferencia (1, 6,14,18,19).
13
En los pacientes sometidos al tratamiento conservador se les indicara dispositivos correctivos prefabricados de uso nocturno tipo rígido, se establecerá la misma marca para todos los pacientes de este grupo. La cual utilizaran todas las noches durante la duración del estudio.
8.-V ARIABLES
Dependiente: Mejoría (según la escala de evaluación de la AOFAS)
Independiente: Tratamiento
9.- coVariables:
a) Edad b) Sexo c) Presencia de infección d) Angulo HA o metatarsofalángico e) Angulo distal articular (DASA) f) Angulo de la articulación proximal (PASA) o DMAA g) Angulo intermetatarsiano h) Clasificación de Hallux Valgus
14
9.1-DEFINICION OPERACIONAL DE LAS VARIABLES
Escala de funcionalidad: Escala de The American Orthopaedic Foot and Ankle Society (AOFAS), es una escala de 100 puntos, en la que se toma en cuenta el dolor, la función y la alineación .
Angulo de Hallux Valgus o metatarsofalángico: intersección del eje longitudinal del la falange proximal y el eje longitudinal del primer metatarsiano. Normal entre 5 y 10 grados.
Angulo intermetatarsiano: intersección de la línea del eje longitudinal del primer y segundo metatarsianos. Normal entre O y 8 grados.
Angulo PASA: o ángulo de la articulación proximal , esta formado por la intersección del eje longitudinal del primer metatarsiano y el cartílago activo de la cabeza del primer metatarsiano. Normal 0-8 grados
Angulo DASA: o ángulo distal articular, esta formado por la intersección del eje longitudinal de la falange proximal y la línea perpendicular trazada a la superficie articular de la base de la falange proximal. Normal 0-6 grados
Duración del tratamiento: corto plazo a 3 meses, asignando a este tiempo debido a que por lo menos debe pasar este tiempo para evaluar la consolidación de las osteotomías y que el paciente se reintegre a sus actividades de manera habitual.
15
9.2-ESCALAS DE MEDICION Variable Tipo Escala Unidad medición Dependiente Mejoría (AOFAS) Numérica Continua Puntuación escala
AOFAS Independiente
Tratamiento Categórica Nominal/Dicotómica Quirúrgico/Conservador Co-variables Edad Numérica Nominal/Dicotómica Años Enf. Categórica Nominal/Dicotómica Presente/Ausente Concomitantes Sexo Categórica NominallDicotómica Masculino/Femenino Presencia I nf. Categórica Nominal/Dicotómica Presente/Ausente Ang.metarsofalan. Numérica Continua Grados Ang. DASA Numérica Continua Grados Ang . PASA Numérica Continua Grados Ang . Numérica Continua Grados Intermetatarsiano Clasif. HV Categórica Nominal/Dicotómica Leve, moderado,severo
10.-Criterios de inclusión
1) Paciente con hallux valgus atendido en el Departamento de ortopedia en el Hospital Central en el periodo de primero de marzo del 2008 al primero de Noviembre del 2008
2) Aceptar ingresar al protocolo de investigación.
3) Firmar la hoja de consentimiento informado.
4) Pacientes mayores de 15 años de edad.
5) Pacientes con Hallux Valgus sintomático.
16
11.-Criterios de exclusión
1) Pacientes que tengan enfermedad de base la cual les impida la deambulación.
2) Pacientes operados previamente.
3) Pacientes con enfermedades psiquiátricas.
12.-Criterios de eliminación
1) Pacientes que abandonen tratamiento antes del plazo establecido.
2) Pacientes que no acudan a sus revisiones.
3) Pacientes del grupo quirúrgico que se retiren vendaje antes de tiempo o sin la supervisión de los médicos tratantes.
4) Pacientes del grupo conservador que dejen de usar el dispositivo de uso nocturno antes del tiempo establecido.
17
13.-ASPECTOS ÉTICOS:
Se captara a los pacientes en la consulta externa de Ortopedia quienes acudan a recibir tratamiento por esta patología, y posterior a explicarles los tipos de tratamiento, el mismo paciente decidirá el tratamiento que se le va a realizar. Antes del ingreso al estudio se obtendrá la firma de la carta de consentimiento informado a cada paciente, la cual estará redactada de acuerdo a la normatividad institucional y a la Ley General de Salud.
El protocolo se someterá a aprobación por el Comité Local de Investigación del Hospital Central "Or. Ignacio Morones Prieto". Se vigilará estrechamente los resultados de los tratamientos, así como sus complicaciones, por los médicos tratantes y de acuerdo a las normas de cuidado congruentes con el conocimiento médico actual.
18
14.-RESUL TADOS En el periodo comprendido del primero de Marzo del 2008 al 30 de Noviembre del 2008 se revisaron un total de 25 pacientes de primera vez en la consulta externa de Ortopedia en el Hospital Central,los cuales presentaban Hallux Valgus de estos 14 pacientes ingresaron al tratamiento dentro del grupo quirúrgico (24 pies en total) , y 4 pacientes al grupo conservador (7 pies). Se excluyeron 4 pacientes del total de los captados ya que presentaban secuelas que impedian la marcha bipodálica independiente; y se eliminaron 3 pacientes del grupo conservador ya que no acudieron a sus consultas subsecuentes.
De los pacientes del grupo quirúrgico 12 son mujeres (85.71%) y 2 hombres (14.29%) (Fig1),del grupo conservador son 3 mujeres (75%) Y un hombre (25% )(Fig2). En total se operaron 24 pies de los cuales 14 fueron izquierdos (58.33%) y 10 fueron derechos (41.66%)(Fig 3), del grupo conservador se incluyeron en total 7 pies de los cuales 4 fueron izquierdos (57.14%) y 3 derechos (42.85%) (fig4).
GRUPO QUIRURGICO
12
10
4 -
2
o -r
IIOMBR[ MUJER
Fig1.
19
GRUPO CONSERVADOR
3
2.5
2
1.5 • Sen si
1
0 .5
O
MUJER IIOMBR[
Fig 2.
GRUPO QU1BURGICO
14
12
10
8 • S ncs l
6
4
2
O
DER[CHO IZQU I[ RDO
Fig 3.
20
GRUPO CONSERVADOR
4
3.5
3
2.5
2
1.5
0.5
o 1"
Fig 4 .
D[REClIO
• Sen 1
IZQUI[RDO
La edad de los pacientes del grupo quirúrgico varía de 17 años a los 58 años(fig 5.), y la edad en el grupo conservador varia de los 19 a los 58 años(Fig 6).
GRUPO QUIRURGICO
EDAD
60
50
40
30 - '- f- . -
• [DAD
20
I I 10
o
~ 1- -
l - e- f--- -
1 2 3 4 5 6 7 8 ') 10 11 12 13 14
Fig 5
21
GRUPO CONSERVADOR
EDAD
60
50
40
30 ' • [DAD
20
10 ~
Q ~ T
1 2 3 4
Fig 6.
Dentro de los resultados recabados se incluyó la forma del pie y la formula metatarsal,ya que como se comentó la formula metatarsal se asocia con la formación del Hallux Valgus. En El grupo quirúrgico se encontró pie egipcio en 8 pacientes (57.14%) , pie griego en 5 pacientes (35.71 %) Y pie cuadrado en 1 paciente (7.12%) (fig7). En el grupo conservador se encontraron 3 pacientes con pie egipcio (75% )y 1 con pie griego (25%) (fig8). Otro dato recabado de los pacientes fue la formula metatarsalla cual también esta asociada a la presentación tanto de esta patología como a otras patologias del pie; lo que encontramos en los pacientes del grupo quirúrgico fue 8 pacientes con índex minus (57.14%), 6 pacientes con índex minus plus (42.85%) y ningun paciente con índex plus(Fig9.).Del grupo conservador 3 pacientes con índex minus (75%) y uno con índex minus plus (25%)(Fig10.).
22
GRUPO QUIRURGICO
8
7
6
5
4
3
2
1
O
Fig7.
GRI[GO EGIPCIO
GRUPO CONSERVADOR I
3
2.5
1
1.5
1 -
0.5
O
Fig 8.
GRI[GO [GI PClO
TIPO O[ PI[
• Senesl
CUADRADO
• Senesl
CUADRADO
23
GRUPO QUIRURGICO
8
7 -
6
5
4
3
2
1 O ...
Fig 9.
------~.
IND[XMINUS I D[XPLUS INDEXMINUS
PLUS
FORMULA MCTATARSAL
GRUPO CONSERVADOR
3
2.5
2
1.5
1
0 .5
O
Fig10
INO[XMINUS INO[X PLUS INO[X MINUS
PLUS
FORMULAMETATARSAL
• Senes!
24
También se clasificó cada pie para obtener la severidad del Hallux Valgus que presentaban, encontrando inicialmente en el grupo quirúrgico 2 leves (8.33%), 18 moderados (75%) y 4 severos (16.67%) (fig 11.). Dentro del grupo conservador se encontraron 3 pies con Hallux Valgus leve (42.85%) y 4 moderados (57.15%)(Fig12). Al cabo de los 3 meses en la evaluación final el grupo quirúrgico se había modificado a Hallux Valgus leve en los 24 pies (100%) (Fig 13.) Y el grupo conservador permanció sin cambios.
GRUPO QUIRURGICO (INICIAL)
18
16
14
12
10
8
6
4
2
O
Fig11.
LEVE MODERADO
GRUPO QUIRURGICO
25
20
15
10
5
O
LEVE MODERADO
• Senesl
SEVERO
• Senes l
SEVERO
25
Fig 12.
CLASIFICACION TRATAMIENTO CONSERVADOR (INICIAL Y FINAL)
4
3.5
3
2.5
2
1.5
1
0.5
o
Fig13.
LCV[
• S n ~ l
MODCRADO SEVERO
La aplicación de la escala de AOFAS para la evaluación se realizó para cada pie encontrando en la evaluación inicial para el grupo conservador varia una puntuacón de 29 a 65 (fig14.) Para el grupo conservador las puntuaciones varian de 54 a 65 puntos (Fig 15.). Al final del estudio se realizo una nueva medición encontrando una importante variación en el grupo quirugico en el cual ahora la puntución varia de 80 a 100 (fig 16); el grupo conservador al final del estudio se observo una disminución ya que una de las pacientes presento una agudización del cuadro y en la revaloración a los 3 meses la escala disminuyó hasta 34 puntos (Fig17).
26
GRUPO QUIRURGICO
70
60
50
40
30
20
10
o I~
AOFAS
11 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23
Fig 14.
GRUPO CONSERVADOR
I 70
60
so
40
30 1 20
10
o 1 2 3 4 5 6 7
Fig 15.
• Senes1
27
GRUPO QUIRURGICO (FINAL)
AOFAS
100
90
80 70
60
50 40
30
20 1 10 O
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23
Fig 16.
GRUPO CONSERVADOR (FINAL)
AOFAS
70
60
50
40
30
2.0
10
O
1 2. 3 5 6 7
Fig.17
• AOFAS
• AOFA5
28
A los pacientes también se les realizó la valoración radiológica de cada pie, en los cuales se obtuvieron diferentes parámetros como son el ángulo metatarsofalángico (MTF) el ángulo distal articular (DASA), el ángulo de la articulación proximal (PASA) o DMAA y el ángulo intermetatarsiano (1M). Para el grupo quirúrgico al inicio del estudio se encontraron valores para el ángulo MTF que varían de 16 a 48 grados(Fig.18), el 1M con valores entre 9 y 18 grados(Fig. 19), el PASA varia de 2 a 16 grados(Fig. 20), y el DASA de O a 10 grados(Fig. 21).
50
45
40 35 30
2.5
20
15 10
5
o
1
1
Fig 18
MTF
-1- . MTF
-.-.- i i i i
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23
29
GRUPO QUIRURGICO (INICIAL) IF
18
16 -
1- 1- 1-
o 1 2 3 4 5 6 7 8 910111213 14 15161718192021222324
Fig.19
GRUPO QUIRURGICO (INICIAL)
PASA
16
14
12
10
8
6 -
2 I O .....-r ~U LJ -
1--- 1-
1-
- r-1'
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23
Fig. 20
. PASA
30
GRUPO QUIRURGICO (INICIAL)
I DASA 10
9
8
7
6
5
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23
Fig. 21
. DASA
Para el grupo de tratamiento conservador se obtuvieron valores al inicio del estudio para el angula MTF que van de 16 a 36 grados, ángulo IMT valores de 12 a 18 grados, el PASA de 6 a 8 grados y el DASA homogeneo en 2 grados.
GRUPO CONSERVADOR (INICIAL Y FINAL)
MTF
40
35
30
25
20 . MTF
15
10
5
O
1 2 .3 4 5 6 7
Fig. 22
31
GRUPO CONSERVADOR (NINICIAL y FINAL) ¡-
18
16
1
12
10 8
6
4
1
O T T
1 2 3 4 5 6 7
Fig .23
GRUPO CONSERVADOR INICIAL Y FINAL)
PASA
8
7
6
5
4
3
2
1
O
1 2 3 5 6 7
Fig . 24
.IF
•
• PASA
32
GRUPO CONSERVADOR (INICIAL Y FINAL) __
DASA
2 1.8
1.6 1 .4
U.
1 . OASA 0.8
0 .6
0.4 0.2
O
1 2 3 4 5 6 7
Fig. 25
A los 3 meses se volvió a realizar la evaluación radiográfica con lo cual se observaron importantes cambios en las mediciones radiográficas en el grupo quirúrgico, el grupo conservador permaneció sin cambio. El ángulo metatarso-falángico ahora esta en valores de 8 a 20 grados(Fig 26), al ángulo intermetatarsiano de 8 a 17 grados(Fig 27), el ángulo PASA de 2 a 14 grados(Fig 28), y el DASA ahora con valores de O a 6 grados (Fig 29). Comparando estos nuevos valores se puede apreciar una mejoría en las variables medidas en el grupo quirúrgico, y después de realizar el análisis estadístico podemos integrar los resultados obteniendo las siguientes gráficas.
33
Estadísticos
PromQuir
DE Quir
N Quir
PromCons
DE Cons
N Cons
l",.n2·2
1,,1+n2.J
ANALlSIS ESTADISTICO
Anállsi. Estadistico de los Diferentes Án ulo •.
MTF MTF2 DifMTF IMT IMT2 DiflMT
30.75 12.75 18.00 14.42 11 .88 2.54
7.685 2.878 7.199 3.049 2.437 2.484
24 24 24 24 24 24
24.86 24.86 0.00 14.00 14.00 0.00
7.471 7.471 0.00 2.309 2.309 0.00
7 7 7 7 7 7
1.74 -6 .25 6.40 0.32 -1.99 2.62
0.09 8E-07 5E-07 0.75 0.06 0.014
ANGULO METATARSOFALANGICO
I 50
45
40
35
30
25
20
15
10
5 ..¡
O
- -- ,-- r-
I
PASA PASA2
9.50 7.17
4.022 3.384
24 24
7.14 7.14
1.069 1.069
7 7
1.48 0.02
0.15 0.99
~ 1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23
Fig.26
DifPASA DASA DASA2
2.33 3.42 2.17
2.036 2.244 1.007
24 24 24
0.00 2.00 2.00
0.00 0.00 0.00
7 7 7
2.93 1.62 0.42
0.006 0.12 0.68
l
. MTF
. MTF2
El ángulo MTF para el grupo quirúrgico tiene un promedio de 30.75 grados al inicio del estudio , el grupo conservador tiene un promedio de 24.86 grados. Al final el grupo quirúrgico paso a 12.75 grados en promedio para este grupo, es decir una reducción promedio de 18 grados, a diferencia del grupo conservador en el que para este periodo de estudio no hay cambios, manteniéndose en promedio en 24.86 grados. Lo anterior es altamente significativo con una p=0.0000005, es decir la mejoría observada en el grupo quirúrgico esta dada por el tratamiento efectuado.
34
DifDASA
1.25
1.648
24
0.00
0.00
7
1.94
0.06
i~:ULO INTERMETATARSIANO
1 12
1: J . IM
. IM2 6
4
2
O
1 2 3 4 5 6 7 89101112131415161718192021222324
Fig . 27
Para el ángulo intermetatarsiano el grupo qUlrurgico tiene un promedio de 14.42 grados al inicio del tratamiento, el grupo conservador de 14 grados, con lo cual podemos observar homogeneidad en estos pacientes, al final del tiempo de estudio el grupo quirúrgico ahora con un promedio de 11.88 grados y el conservador se mantiene sin cambios, es decir el grupo quirúrgico presenta en promedio una disminución de 2.54 grados, lo cual es estadísticamente significativo con una p=O.014, es decir la corrección que se presentó esta dada por el tratamiento quirúrgico.
ANGULO PASA
16
14
12
10
8 • PASA
6 I ~ • PASA2
4 r- ,-
2 ~Jt I o
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23
35
- - - --_ .. _----~~-------- -
Fig 28
Para el ángulo PASA al inicio del estudio el grupo qUlrurglco presenta un promedio de 9.5 grados, el grupo conservador de 7.14 grados; al final del estudio el promedio en el grupo quirúrgico es de 7.17 grados, y en el conservador se mantiene sin cambios, con lo cual se aprecia una reducción de 2.33 grados para el grupo quirúrgico, lo cual es significativo con una p=O.006, por lo cual podemos decir que la mejoría que se presentó en este periodo esta dada por el tratamiento quirúrgico.
ANGULO DASA
10
')
8
7
6
5
4
3
2
1
o
1
- f-
~
~
.-
--
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23
Fig 29
. DASA
• DASA2
Para el ángulo DASA el grupo quirúrgico al inicio del tratamiento tuvo un promedio de 3.42 grados, el grupo conservador un promedio de 2 grados, al final del tiempo de estudio el grupo quirúrgico ahora con un promedio de 2.17 grados, el grupo conservador se mantiene sin cambios, por lo que en el grupo quirúrgico se presenta una disminución de 1.33 grados en promedio, lo cual es estadísticamente significativo con una p=O.06, es decir la corrección que se dió esta dada por el tratamiento quirúrgico.
36
En relación con el análisis estadístico de AOFAS, se encontró una alta significancia estadística en el puntaje promedio con que aumentó el grupo quirúrgico (Promedio = 47.12; Desv. Estándar = 10.05; Í22 = 22.97; P = 7.2E-17). (Fig. 30)
GRUPO QUIRURGICO
r 100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
o
Fig. 30
". o
, 1-
f- t- ~-
k 1- ~-
1-- 1- 1-
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23
• AOFAS
• AOFAS2
Por lo tanto podemos asegurar que la mejoría que se presento esta dada por el tratamiento quirúrgico que se realizó.
37
------ - - ------------------- -----------.
En cambio el grupo Conservador, si bien tuvo una reducción del puntaje en dos casos, esta no fue estadísticamente significativa (Promedio = -8.86; Desv. Estándar = 15.12; ts = -1.55; P = 0.18 <NS». (Fig. 31)
GRUPO CONSERVADOR
r 70
60
• AOFAS
:: 1 • AOFAS2
10
o 1 2 3 4 5 6 7
Fig . 31
Además durante el tiempo de duración del estudio ninguno de los pacientes del grupo quirúrgico presentó infección.
38
--------------~--
15.-CONCLUSIONES
El tratamiento con cirugía percutánea tiene una estadísticamente significativa en resultados funcionales plazo según la escala de evaluación de la AOFAS
mejoría a corto
Al igual que se reporta el la literatura la mayoría de nuestros pacientes fueron del sexo femenino tanto en el grupo conservador como en el grupo quirúrgico, así como también hay una asociación con la forma del pie Egipcio y la formula metatarsal.
La cirugía mínima invasiva es una opción para el tratamiento del Hallux Valgus en los pacientes que son atendidos en el departamento de Ortopedia de Hospital Central "Dr. Ignacio Morones Prieto".
La cirugía mínima invasiva disminuyo el costo del procedimiento con una cirugía abierta ya que los pacientes presentan poco dolor postquirúrgico, disminuyen la estancia hospitalaria, y se reintegran rápidamente a sus actividades cotidianas a comparación de los pacientes a los cuales se real realiza una intervención quirúrgica convencional.
Los pacientes a los cuales se les realizó tratamiento qUlrurglco presentaron una mejoría importante de su sintomatología además de que se encontraron satisfechos con los resultados al final del estudio, según el cuestionario de satisfacción (Fig. 32). Aunque esto solo en el seguimiento a corto plazo. El grupo al cual se incluyo en el tratamiento conservador no presentaron mejoría, e incluso una de las pacientes presento una agudización del cuadro, aunque esta no es estadísticamente significativa.
39
8
7
6
5
4
3
1
1
o
1
1
m~~,~lJ , ,
r-
~ , , , , , , 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
Fig.32
• QU IRURGICO
• CONSERVADOR
El seguimiento dado a los pacientes es muy corto, aun no sabemos si estos pacientes presenten complicaciones tardías descritas en la literatura como pueden ser el retraso en la consolidación de las osteotomías, recidiva de la deformidad, artrosis de la articulación metatarso falángica, necrosis de la cabeza del metatarsiano; por lo cual lo ideal seria dar seguimiento a un plazo mayor, ya que existe literatura donde han dado seguimiento a 10 años y algunos pacientes continúan asintomáticos y sin deformidad.
La cirugía mínima invasiva en la cual empleamos la osteotomía de Reverdan-Ishan y Akin corrige el ángulo metatarsofalángico, aunque tienen poca modificación del ángulo intermetatarsiano, PASA y DASA; por lo cual se deben explorar otro tipo de técnicas descritas para el tratamiento de esta patología.
40
16.- ANEXOS
ANEXO 1
Cuestionario de satisfacción.
1.) Se encuentra satisfecho con los resultados del tratamiento? (del 1 al 10) ________ _
2.) Nota mejoría en cuanto al dolor posterior al tratamiento? s/n ________ _
3.) Nota mejoría en aspecto estético del pie? ___ s/n _______ _
4 1
ANEXO 2 PROTOCOLO DE INVESTIGACION:
RESULTADOS FUNCIONALES DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR VS TRATAMIENTO CON CIRUGIA
PERCUTANEA EN PACIENTES DEL HOSPITAL CENTRAL "DR. IGNACIO MORONES PRIETO"
HOJA DE RECOLECCION DE DATOS
Nombre del paciente: ___________ _ Numero de expediente: _______ Edad: __ _ No de paciente: ____ _ Enfermedades asociadas: -------------
Tipo de pie:
Egipcio Griego Cuadrado
Formula metatarsal: -------------------Escala visual análoga del dolor
0-------------------------------------------------------------------10 Nada Dolor insoportable (Mínimo) (Máximo)
PREax 3 MESES
Iza DER Iza DER
AOFAS
MTF
IF
PASA
DASA
INFECCION
42
---------- ---------
ANEXO 3 PROTOCOLO DE INVESTIGACION:
RESULTADOS FUNCIONALES DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR VS TRATAMIENTO CON CIRUGIA
PERCUTANEA EN PACIENTES DEL HOSPITAL CENTRAL "DR. IGNACIO MORONES PRIETO"
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Por medio de la presente otorgo al personal de ortopedia del Hospital Central "Dr. Ignacio Morones Prieto" mi consentimiento para ingresar al protocolo de investigación anteriormente mencionado dentro del grupo de tratamiento conservador
Quedo enterado en que el tratamiento consiste en el uso de una férula de uso nocturno rígida, la cual usare en la manera que se me indique, también estoy enterado de las diferentes opciones de tratamiento que existen, y probables complicaciones del tratamiento al que voy a ser sometido y que previamente me han sido explicados, así como otros adicionales que pudieran presentarse en cualquier momento, y que son connaturales a cualquier acto de atención médica, quirúrgico o transfusional.
También se me ha informado que puedo abandonar el tratamiento en el momento que lo decida, sin que esto afecte el seguimiento y posterior tratamiento que se me otorgue.
Nombre y firma del paciente: _____________ _ Domicilio: ----------------------------Edad: ___ _
Testigo 1 Testigo 2
Nombre y firma del familiar responsable: ____________ _ Domicilio: --------------------
Nombre del médico responsable: __________________ _
San Luis Potosí, S. L. P a ________________ del 200
43
ANEXO 4 PROTOCOLO DE INVESTIGACION:
RESULTADOS FUNCIONALES DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR VS TRATAMIENTO CON CIRUGIA
PERCUTANEA EN PACIENTES DEL HOSPITAL CENTRAL "DR. IGNACIO MORONES PRIETO"
CONSENTIMIENTO INFORMADO
Por medio de la presente otorgo al personal de ortopedia del Hospital Central "Dr. Ignacio Morones Prieto" mi consentimiento para ingresar al protocolo de investigación anteriormente mencionado dentro del grupo de tratamiento quirúrgico.
Quedo enterado en que el tratamiento, el cual consiste en la realización de la cirugía mínima invasiva, la cual se me ha explicado ampliamente, también estoy enterado de las diferentes opciones de tratamiento. Estoy enterado (a) de las probables complicaciones del tratamiento al que voy a ser sometido y que previamente me han sido explicados (dolor postquirúrgico, infección, sangrado, dolor neuropático, consolidación viciosa, etc.), así como otros adicionales que pudieran presentarse en cualquier momento, y que son connaturales a cualquier acto de atención médica, quirúrgico o transfusional.
También se me ha informado que puedo abandonar el tratamiento en el momento que lo decida, sin que esto afecte el seguimiento y posterior tratamiento que se me otorgue.
Nombre y firma del paciente: _____________ _ Domicilio: -----------------Edad: ----
Testigo 1 Testigo 2
Nombre y firma del familiar responsable: ________ _ Domicilio: --------------
Nombre del médico responsable: ___________ _
San Luis Potosí, S.L.P a _________ del 200
44
ANEXOS PROTOCOLO DE INVESTIGACION:
RESULTADOS FUNCIONALES DEL TRATAMIENTO CONSERVADOR VS TRATAMIENTO CON CIRUGIA PERCUTANEA EN PACIENTES DEL HOSPITAL CENTRAL "DR. IGNACIO MORONES PRIETO"
ESCALA AOFAS PARA EVALUAR HALLUX VALGUS Nombre del paciente ______________ Regi tro ____ _ Fecha -----
DOLOR (40 PUNTOS) -Nunca ....... ... .. .. . .... . ... . . .. . ....... . ..... .... . . ......... 40pts -Ocasional, ligero no requiere AfN E's ..... .. ........ . ... 30pts -Moderado, diario, cede con AfN E's ..... ....... ......... . 20pts -Severo, siempre no cede con AINE's .. . . .. . ...... .. ... . . . Opts
FUNCION (45 PUNTOS) Limitación de actividades -No limitación ..... .. . .. ..... ...... ... . . . . ...... . ...... ........ .... .. .. 10 pt . -No limita act. Diaria, limita act. Recreativas ........ .... .. ..... ... 7 pts -Limitación leve Act. Diarias ........ .......................... ...... 4pts Impide actividades ... ..... .. ............. ..... ... ........... . .... .. . ... Opts
Calzado -Normal. ............ ....... .. .................................. .. . ... .. .. 1 Opts -Con plantillas .... . . ............. . ............ ... .. .. .... . .. .. .. . ... .... . 5pts -Especial. . .. . ... ..... ......... ............... ...................... ....... Opts
Movilidad ler dedo MTP (dorsiflexión v flexión plantar) -Normal o minima restricción (75 grados o mas) ............... .. . 1 Opts -Restricción moderada(30-74 grados) . . . ... . ... . .... . . . .. .... ..... ... 5pts -Restricción severa« 30 grados) .......... ........ ...... ........ ...... Opts
Movimiento art. IP -Sin restricción .. .... .. .... .. . ... .. . ....... . ........... . ... .... . . .. ... ... ... 5pts -Restricc ión severa « 10 grados) ........ ........ .. .. .... ...... ......... Opts
Estabilidad MTP-IP (Todas direcciones) -Estable . ...... ............... ... ... ............... . .. ...... ............ ..... 5pts -Definitivamente inestable o luxada ..... ..... ....... .................. Opts
Callosidad -No presente o asintomática . ................................. . .......... 5pts -Presente, sintomática . ..... . . .. .. . . ... .............. ......... ............. Opts
ALlNEACION (15 PUNTOS) -Sin deformidad . ......... . ........ . ................... . . ... ........ ..... .. 15 pts -Deformidad sin dolor. . ... ..... .. ... .... . ........... ......... .. . ..... .. .. 8pt -Deformidad con dolor ..... .. . .. ........................ . .. . .............. Opts
45
17.-BIBLIOGRAFIA
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![Apoyos plantares durante la marcha de niños/ adolescentes ... · hallux valgus, metatarsus primus varus, sindactilia y clinodactilia del 5º dedo) [1,2,3,4,5,6,7,8]. De las alteraciones](https://img.pdfslide.es/doc/110x75/5f1b78cbd34b07049f2e35ae/apoyos-plantares-durante-la-marcha-de-nios-adolescentes-hallux-valgus-metatarsus.jpg)
